Giảm tỉ lệ thoát mạch cho người bệnh tiêm thuốc cản quang tại phòng chụp cắt lớp vi tính - khoa Chẩn đoán hình ảnh –bệnh viện Bãi Cháy năm 2024

Giảm tỉ lệ thoát mạch cho người bệnh tiêm thuốc cản quang tại phòng chụp cắt lớp vi tính - khoa Chẩn đoán hình ảnh –bệnh viện Bãi Cháy năm 2024

GIẢM TỈ LỆ THOÁT MẠCH CHO NGƯỜI BỆNH TIÊM THUỐC CẢN QUANG TẠI PHÒNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH - KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH –

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY NĂM 2024

NHIỆM VỤ KH&CN CẤP CƠ SỞ Chủ nhiệm:

Nguyễn Thị Bích Thảo

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

GIẢM TỈ LỆ THOÁT MẠCH CHO NGƯỜI BỆNH TIÊM THUỐC CẢN QUANG TẠI PHÒNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH - KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH –

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY NĂM 2024

NHIỆM VỤ KH&CN CẤP CƠ SỞ Chủ nhiệm:

Thư ký:

Cộng sự:

Nguyễn Thị Bích Thảo Nguyễn Thị Huyền Bùi Thái Ngọc - Nguyễn Thành Đạt

- Đồng Thị Trang - Nguyễn Thị Chang - Nguyễn Thị Oanh – Trần

Thúy Linh

Quảng Ninh, năm 2024

LỜI CAM ĐOAN

Thay mặt nhóm nghiên cứu, tôi xin cam đoan đây là sáng kiến cải tiến

kỹ thuật do chúng tôi thực hiện Các số liệu, kết quả trong sáng kiến là trung thực, khách quan, chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào khác./

Quảng Ninh, ngày 18 tháng 02 năm 2024

Thay mặt nhóm thực hiện

Nguyễn Thị Bích Thảo

LỜI CẢM ƠN

Trước hết chúng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Hội đồng Khoa Học kỹ thuật Bệnh viện Bãi Cháy, Hội đồng nghiệm thu đề cương, Hội đồng nghiệm thu kết quả thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ năm 2024 đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện sáng kiến

Chúng tôi xin gửi lời cảm ơn tới ban lãnh đạo khoa Chẩn đoán hình ảnh

đã giúp đỡ, hỗ trợ chúng tôi trong quá trình thu thập số liệu và triển khai sáng kiến tại bệnh viện

Chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, các đồng nghiệp

đã dành thời gian, công sức và tình cảm, động viên, giúp đỡ chúng tôi trong quá trình thực hiện sáng kiến này

Xin chân thành cảm ơn./

Quảng Ninh, ngày 18 tháng 02 năm 2024

Thay mặt nhóm thực hiện

Nguyễn Thị Bích Thảo

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Cơ sở lý thuyết 3

1.2 Cơ sở thực tiễn 11

1.2.1 Tình hình thoát mạch thuốc cản quang trong chụp CLVT trên thế giới 11

1.2.2 Tình hình thoát mạch thuốc cản quang trong chụp CLVT trong nước12 1.2.3 Thực trạng tại Bệnh viện Bãi Cháy 12

1.3 Cơ sở pháp l 14

Chương 2 15

NỘ DUN N H N CỨU 15

2.1 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2 Phân tích nguyên nhân 16

2.3 ựa chọn giải pháp 17

2.4 Kế hoạch can thiệp 20

Chương 3 23

KẾT UẢ 23

3.1 Kiến thức về CMEX của ĐD, KTV trước và sau tập huấn 23

3.2 Hình ảnh thực tế triển khai đề án 24

3.3 Tỉ lệ thoát mạch cản quang qua các tháng 25

3.4 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 26

Chương 4 28

4.1 Bàn luận về kết quả đạt được/nghiên cứu 28

4.2 Thuận lợi trong quá trình triển khai đề án 29

4.3 Kh khăn trong quá trình triển khai đề án 29

4.4 Khả năng ứng dụng của đề án 30 KẾT U N 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO 32 PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phản ứng có hại liên quan đến thuốc cản quang có chứa iod 4

Bảng 3.1 Kiến thức về CMEX của ĐD, KTV trước và sau tập huấn 23

Bảng 3.2 Tỉ lệ thoát mạch cản quang qua các tháng 25

Bảng 3.3 Tỉ lệ giới tính của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.4 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.5 Nhóm bệnh của đối tượng nghiên cứu 27

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Độ nhớt của thuốc cản quang và độ nhớt của máu 5

Hình 1.2 Diễn biến nhẹ thoát mạch thuốc cản quang 10

Hình 1.3 Diễn biến nặng thoát mạch thuốc cản quang 11

Hình 1.4 Bệnh nhân bị thoát mạch thuốc cản quang tại bệnh viện Bãi Cháy 13 Hình 3.1 Tập huấn kiến thức về CMEX cho ĐD, KTV 23

Hình 3.2 Toàn bộ thuốc cản quang được ủ ấm trong tủ 24

Hình 3.3 Điều dưỡng đặt kim luồn theo đúng quy định 24

Hình 3.4 KTV hướng dẫn BN tư thế chụp đúng kĩ thuật 24

Hình 3.5 KTV theo dõi màn hình máy bơm và bệnh nhân 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chụp cắt lớp vi tính (C VT) là thăm dò cận lâm sàng được sử dụng rộng rãi trong khám và điều trị tại bệnh viện Trong đ chụp C VT tiêm thuốc cản quang chiếm tỉ lệ lớn, là kỹ thuật trong quá trình chụp CLVT bệnh nhân được tiêm một loại thuốc c tính chất cản quang Thuốc cản quang là thuốc gây tăng hấp thu tia X khi chiếu qua cơ thể, do đ thuốc làm hiện rõ các cấu trúc của các cơ quan tập trung nhiều thuốc, có tác dụng hỗ trợ cho việc chẩn đoán, không c tác dụng chữa bệnh.[1, 2]

Hiện nay, chủ yếu phải sử dụng tĩnh mạch ngoại vi để tiêm thuốc cho bệnh nhân c chỉ định chụp C VT tiêm thuốc cản quang Trong khi tiêm thuốc cản quang do nhiều yếu tố: chủ quan, khách quan, do đặc điểm tính chất của tĩnh mạch, vị trí cắm kim, tư thế khi tiêm, cử động, vận động của người bệnh dẫn đến thoát mạch.[3],[4]

Thoát mạch thuốc cản quang (CMEX) là một biến chứng có thể gặp trong chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch với thể tích lớn

Tỉ lệ thoát thuốc cao hơn ở nh m tiêm b ng máy so với nh m tiêm b ng tay hoặc với kỹ thuật truyền nhỏ giọt (tỷ lệ <1%) Theo báo cáo của Ủy ban An toàn Thuốc cản quang ESUR năm 2022 một nghiên cứu quan s át gần đây cho thấy tỷ lệ mắc CMEX là 0,63% Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp như đau, viêm loét, hoại tử mô và hội chứng do chèn ép khoang….là do hậu quả về áp lực thẩm thấu, nhiễm độc tế bào, thể tích thuốc.[3],[5],[6]

Tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bãi Cháy, trong năm 2023 chúng tôi chụp C VT c tiêm thuốc cản quang là 15114 ca, từ tháng 06 đến tháng 12 năm 2023 tỷ lệ thoát mạch thuốc cản quang là 0,8% và đã c bệnh nhân có biến chứng hoại tử Vì vậy việc giảm tỉ lệ thoát mạch và nhận biết, phát hiện sớm, xử trí kịp thời thoát mạch cản quang là cần thiết Nh m

chuẩn hóa quy trình, hạn chế tối đa các tổn thương, biến chứng cho người bệnh; nâng cao chăm s c sức khỏe, chất lượng chẩn đoán và điều trị cho người bệnh tại bệnh viện Bãi Cháy, chúng tôi tiến hành xây dựng đề án cải

tiến “Giảm tỉ lệ thoát mạch cho người bệnh tiêm thuốc cản quang tại phòng chụp cắt lớp vi tính – Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bãi Cháy năm 2024” với mục tiêu: Giảm tỉ lệ thoát mạch cho người bệnh tiêm

thuốc cản quang tại phòng chụp Cắt lớp vi tính – Khoa Chẩn đoán hình ảnh

từ 0,8% xuống còn 0,5% từ tháng 03 đến tháng 9 năm 2024

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Trong chẩn đoán hình ảnh, thuốc cản quang có thể được dùng qua đường uống (qua đường miệng), bơm thụt (qua trực tràng), tiêm vào mạch máu (qua tĩnh mạch hoặc động mạch), tiêm vào khoang cơ thể (tử cung, khớp, hay tủy sống…).[2],[7]

C 02 loại chất cản quang chính được sử dụng trong chụp X-quang

và chụp cắt lớp vi tính (C VT, CT) là Bari-sulfat và chất cản quang c chứa iod[6]:

- Barium-sulfate là chất cản quang phổ biến nhất được dùng b ng đường uống hoặc bơm vào trực tràng

- Chất cản quang c chứa iod thường được sử dụng tiêm vào tĩnh mạch

1.1.1.2 Thuốc cản quang chứa iod dùng cho đường tĩnh mạch:

Thuốc cản quang chứa iod thường được sử dụng tiêm vào tĩnh mạch

để tăng cường hình ảnh X-quang và C VT trong đánh giá các cơ quan nội tạng, bao gồm: tim, phổi, gan, tuyến thượng thận, thận, tuyến tụy, túi mật,

lá lách, tử cung và bàng quang; đánh giá đường tiêu hóa bao gồm dạ dày, ruột non và ruột già; khảo sát các động mạch và tĩnh mạch của cơ thể bao

gồm các mạch trong não, cổ, ngực, bụng, chậu, chi trên, chi dưới, đánh giá

sọ não, cổ, ngực, mô mềm của cơ thể.[7]

Thuốc cản quang Iod gồm 02 loại: có ion và không ion Thuốc cản quang ion gây nhiễm độc tế bào mạnh hơn các chất cản quang không

ion.[7, 8]

1.1.1.3 Tác dụng phụ thuốc cản quang chứa Iod

Bảng 1.1 Phản ứng có hại liên quan đến thuốc cản quang có chứa Iod

Nóng bừng/ớn lạnh

Bồn chồn/lo lắngPhản ứng thần kinh phế vị tự hồi phục

- Trẻ em, người cao tuổi

- Bệnh nhân có tiền sử

dị ứng với thuốc cản quang, hen phế quản, viêm da atopy, bệnh tự miễn, bệnh lý thận/tim mạch, bệnh huyết học/chuyển hóa

- Sử dụng thuốc cản quang dạng ion hóa có

áp suất thẩm thấu cao

- Thuốc sử dụng đồng thời: thuốc ức chế men chuyển, chẹn beta, ức chế bơm proton,…

Về xử trí dự phòng ADR, khuyến cáo sử dụng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp và không ion hóa

Ngoài ra việc làm ấm thuốc cản quang chứa iod trước khi sử dụng cũng khiến cho bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn, làm giảm độ nhớt của thuốc sẽ giảm nguy cơ thoát mạch, giảm tỉ lệ phản ứng phụ của thuốc

Hình 1.1 Độ nhớt của thuốc cản quang và độ nhớt của máu

1.1.2 Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang

1.1.2.1 Khái niệm

Chụp cắt lớp vi tính (computerized tomography) hay chụp CT, CT Scan là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh sử dụng tia X và máy tính để tạo ra hình ảnh lát cắt ngang các vị trí trong cơ thể Hình ảnh trên máy tính có thể dưới dạng 2D hoặc 3D Hình ảnh chụp b ng CT chi tiết hơn nhiều so với chụp X-quang thông thường CT scan có thể chụp được gần như tất cả các

bộ phận của cơ thể như sọ não, lồng ngực, ổ bụng, vùng chậu, xương khớp

CT Scan được ứng dụng rộng rãi và c nghĩa quan trọng trong lĩnh vực y

tế, dùng để chẩn đoán gần như tất cả các bệnh lý của cơ thể giúp cho các bác sỹ lâm sàng đưa ra phương pháp điều trị bệnh thích hợp.[1],[3]

Chụp CLVT tiêm thuốc cản quang là kỹ thuật trong quá trình chụp bệnh nhân được tiêm thuốc có tính chất cản quang, gây tăng hấp thu tia X khi chiếu qua cơ thể, do đ thuốc làm hiện rõ cấu trúc của các cơ quan tập trung nhiều thuốc, có tác dụng hỗ trợ cho việc chẩn đoán.[1]

1.1.2.2 Quy trình chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang tại bệnh viện Bãi

Cháy

A MỤC ĐÍCH

Giúp cho các kỹ thuật viên, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh tiến hành kỹ thuật khảo sát tiêm thuốc cản quang đúng quy trình kỹ thuật, đảm bảo an toàn bệnh nhân

- Đối chiếu bệnh nhân

- Hướng dẫn, giải thích tác dụng phụ của thuốc cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân Sau đ cho bệnh nhân và người nhà làm giấy cam đoan

- Đo huyết áp đối với bệnh nhân tiền sử cao huyết áp

- Chọn thuốc phù hợp xem hạn sử dụng, liều lượng, kiểm tra bơm tiêm

- Cán bộ y tế đội mũ, đeo khẩu trang, sát khuẩn tay nhanh

- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ

- Tiến hành lấy thuốc vào bơm tiêm điện, đuổi khí, nối với dây dẫn thuốc, đậy nắp dây dẫn

- Cán bộ y tế mang găng (nếu cần)

- Để bệnh nhân n m tư thế thoải mái, xác định vị trí tiêm

- Lót gối kê tay, buộc garô trên chỗ tiêm 3-5cm

- Sát khuẩn vùng tiêm 2 thì từ trong ra ngoài nơi đâm kim cho bệnh nhân

- Sát khuẩn ngoài găng (Sát khuẩn ngoài tay)

- Sử dụng kim luồn phù hợp tùy theo bệnh nhân, tay trái căng da, tay phải đâm kim chếch qua da 300 rồi hạ thấp kim xuống 150, luồn kim theo dọc tĩnh mạch, rút lòng ống tiêm, kiểm tra xem c đúng tĩnh mạch chưa, tháo garo, nối với dây dẫn bơm tiêm điện

- Kiểm tra kỹ đường truyền xem có phồng lệch vent không, có thể test nước muối

- Dặn bệnh nhân trong quá trình tiêm thuốc sẽ nóng toàn thân, nếu thấy chóng mặt, buồn nôn báo luôn bác sĩ

- Tiến hành bơm thuốc cản quang, vừa bơm vừa quan sát sắc mặt người bệnh

- Chụp xong vào hỏi bệnh nhân có triệu chứng gì khác thường không

- Chụp xong lưu kim luồn trong dõi bệnh nhân trong vòng 30 phút, sau đ rút kim luồn

- ưu :

Trong trường hợp bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang cần chống sốc theo phác đồ chống sốc, báo bác sĩ xử trí,đưa về phòng cấp cứu theo dõi cho đến khi bệnh nhân ổn định

Trường hợp bệnh nhân dị ứng kháng sinh, có thể test thuốc cản quang trước khi tiêm thuốc

Tỉ lệ tăng cao hơn khi sử dụng bơm tiêm điện tự động so với kĩ thuật tiêm thuốc b ng tay và truyền nhỏ giọt

1.1.3.2 Dấu hiệu và biến chứng của thoát mạch thuốc cản quang

- Thay đổi màu sắc da

Phần lớn các trường hợp thoát thuốc tiêu tự nhiên trong 2 đến 4 ngày

Hình 1.2 Diễn biến nhẹ thoát mạch thuốc cản quang

b) Diễn biến nặng:

Với thể tích lớn thuốc cản đối quang c độ thẩm thấu cao khi gây thoát mạch có thể gây tổn thương mô đáng kể nhưng hiếm gặp với các biểu hiện như là:

- Hội chứng chèn ép khoang: sẽ thấy phần xa chi căng, thay đổi màu sắc thành thâm, sưng phồng, mạch đập yếu

- Viêm và Loét da, hoại tử mô: hiếm gặp hơn, xảy ra sau thoát thuốc

0,63%, trong khi đánh giá c hệ thống của Behzadi et al chiếm 17 nghiên cứu trên 1.104.872 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ CMEX là 0,6%.[10]

CMEX được cho là một trong những tác dụng phụ thường gặp nhất trong chụp CT nhưng ít được nghiên cứu hơn nhiều so với các tác dụng phụ khác như chấn thương thận cấp tính liên quan đến thuốc cản quang Mặc dù CMEX thường không dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh đáng kể nhưng các biến chứng nghiêm trọng, hiếm gặp của hội chứng khoang, loét da và hoại tử mô

là điều quan trọng cần nhận biết Hơn nữa, ngay cả những gì có thể được coi là CMEX nhỏ về mặt lâm sàng cũng sẽ được bệnh nhân coi là quan trọng và góp phần gây ra cảm giác không hài lòng trong quá trình chăm s c sức khỏe của họ.[9]

Không có dữ liệu về trải nghiệm của bệnh nhân với CMEX và đây là tác động quan trọng cần khám phá Việc theo dõi lâu dài bệnh nhân sau CMEX và các thử nghiệm tiến cứu với các biện pháp can thiệp CMEX cũng chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng

1.2.2 Tình hình thoát mạch thuốc cản quang trong chụp CLVT trong nước

Hiện nay ở Việt Nam chưa c nhiều nghiên cứu đề cập đến vấn đề thoát mạch thuốc cản quang; mới chỉ có các bài báo, các báo cáo về vấn đề này trên trang wed hay tại các cuộc hội thảo khoa học Áp dụng thành tựu khoa học đã c trên thế giới, nhiều cơ sở y tế lớn trong cả nước đã áp dụng các giải pháp nh m làm giảm tỉ lệ thoát mạch thuốc cản quang, tuy nhiên tai biến này vẫn xảy ra và để lại các biến chứng nặng.[3]

1.2.3 Thực trạng tại Bệnh viện Bãi Cháy

1.2.3.1 Tình hình thoát mạch thuốc cản quang trong chụp CLVT

Tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bãi Cháy, bệnh nhân chụp CLVT có tiêm thuốc đa số là bệnh nhân mắc các bệnh l ung thư, các bệnh

mạn tính, người cao tuổi thành mạch kém rất kh đặt được kim luồn cỡ

18 , 20 như mong muốn Kiến thức về CMEX của ĐD, KTV còn thấp; trong khi lượng bệnh nhân chụp CLVT tiêm thuốc chiếm tỉ lệ lớn nên không thể tránh khỏi xảy ra tai biến thoát mạch thuốc cản quang Từ tháng

06 đến tháng 12 năm 2023 tỷ lệ thoát mạch thuốc cản quang là 0,8% Đa số

là các tổn thương nhẹ và có thể tự khỏi Tuy nhiên đã c trường hợp phù nề rộng, gây ra biến chứng hoại tử phải phẫu thuật

Hình 1.4 Bệnh nhân bị thoát mạch thuốc cản quang tại bệnh viện

Bãi Cháy

1.2.3.2 Vị trí khoa chẩn đoán hình ảnh

Khoa Chẩn đoán hình ảnh vị trí chính tầng 1 nhà D, c 02 bộ phận (Xquang, Siêu âm) và một đơn nguyên Điện quang can thiệp mạch

1.2.3.3 Trang thiết bị khoa chẩn đoán hình ảnh

Khoa hiện có 2 máy chụp cắt lớp là máy CLVT 32 và 128 lát cắt đang hoạt động đủ để triển khai kĩ thuật chụp CLVT

1.2.3.4 Nhân lực khoa chẩn đoán hình ảnh

Khoa CĐHA hiện c 45 nhân viên (Bác sĩ: 17; ĐD-KTV: 28) trong

đ c 01 bác sĩ CK , 06 bác sĩ CK và 10 định hướng về Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, 04 cử nhân đại học hình ảnh, 02 điều dưỡng đại học, còn lại là các Điều dưỡng – Kỹ thuật viên cao đẳng

lớp vi tính, lượng bệnh nhân đủ để chúng tôi thực hiện đề án cải tiến

- Tài liệu đào tạo liên tục về An toàn người bệnh Ban hành k m theo uyết định số 56/BYT- K2ĐT ngày 16/5/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế

- Hướng dẫn sử dụng an toàn thuốc tương phản và quy trình của Hội niệu dục Châu u (ESUR) tái bản lần thứ 3, năm 2014