Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán xuất huyết não do tai biến mạch máu não

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) bệnh lý cấp cứu thường gặp nước ta,có tỷ lệ tử vong cao để lại di chứng nặng nề,khó hồi phục,là gánh nặng cho gia đình xã hội Theo thống kê tổ chức y tế giới nam 1990 tỷ lệ tử vong tai biến mạch máu não đứng hàng thứ ba nguyên nhân gây tử vong,sau ung thư tim mạch Tai biến mạch máu não gồm hai thể chính: Chảy máu não nhồi máu não,trong thể cháy máu não chiếm tỷ lệ khoảng 15% (Theo R.hart (1994)) Tuy số tai biến mạch máu não song có tầm quan trọng lớn thường bệnh nhân nặng gây tử vong cao.TRong nguyên nhân gây chảy máu não hàng đầu phải kể đến tăng huyết áp Ở Việt nam nhiều cơng trình nghiên cứu tai biến mạch máu não nói chung chảy máu não nói riêng.Theo Lê Đức Hinh (1993 – 1994) nghiên cứu tình hình tử vong tai biến mạch máu não Bênh viện Bạch Mai thơng báo tình hình tử vong chảy máu não 67,3% Còn Đài Loan tử vong xuất huyết não chiếm 60 – 70% trường hợp đột quỵ [9] Chiếc máy chụp cắt lớp vi tính đời năm 1971,Từ đến có nhiều hệ máy từ dãy đầu dò đến đa dãy đầu dị có phần mềm đại cho phép cắt lớp mỏng tái tạo nhiều mặt phẳng để làm rõ cấu trúc thương tổn Đó cách mạng chẩn đốn bệnh nói chung chẩn đốn tai biến mạch máu não nói riêng.Trước có máy chụp cắt lớp vi tính vơ khó khăn để chẩn đốn phân biệt xuất huyết não với nhồi máu não lâm sàng hồn tồn giống nhau.Nay điều đơn giản nhiều có kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính,khơng cịn giúp chẩn đốn sớm,chính xác,điều trị kịp thời, đồng thời cịn có giá trị theo dõi tiên lượng bệnh Xuất phát từ thực tế trên,chúng tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn xuất huyết não tai biến mạch máu não.” Nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh xuất huyết não tai biến mạch máu não Giá trị chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn xuất huyết não Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu chức hệ mạch máu não Hình 1.1 Hệ thống động mạch nuôi não Não nuôi dưỡng hệ thống mạch não,hình thành từ hai cuống mạch là: Hai động mạch cảnh hai động mạch đốt sống.Chúng tạo nên vịng động mạch đáy não,chính đa giác willis Từ xuất phát động mạch não Hình 1.2 Đa giác Willis * Đa giác willis gồm có: + Hai động mạch não tiếp tục hướng động mạch cảnh + Hai động mạch não trước nối với động mạch thông trước + Hai động mạch thông sau nối từ động mạch cảnh với hai động mạch não sau thuộc hệ sống 1.1.2 Các động mạch não: 11.2.1 Các nghành nông: (Gồm động mạch sau) * Động mạch não trước: Hình 1.3 Tách từ động mạch cảnh chạy vào bắt chéo giao thao thị giác tới đường vào khe liên bán cầu trước lên cong vòng quanh gối thân thể trai,cung cấp máu cho 4/5 mặt não,cực trán,bờ bán cầu não,7/8 trước thể trai * Động mạch não giữa: Hình 1.4 Là nhánh thứ hai động mạch cảnh trong, để vào thung lũng sylvius,chạy cho nhiều nhánh để ni mặt bên bán cầu,tưới máu cho toàn mặt bán cầu não (trừ cực trán cực chẩm) dải chạy dọc bờ bán cầu não,phần thuỳ trán thái dương * Động mạch não sau: Được nối với động mạch thông sau tạo lưu thơng cảnh - phía sau,tưới máu cho mặt ,mặt thuỳ thái dương,thuỳ chẩm,phần eo não phần sau vùng đồi Ba động mạch nối với mặt vỏ não tạo thành màng lưới mạch nuôi não 1.1.2.2 Các nghành sâu: Đó động mạch xuyên,sinh từ gốc ba động mạch lớn đa giác willis sâu vào đáy não.Các mạch tưới máu cho đồi thị , vùng đồi,các nhân bèo , nhân đuôi,bao cho màng mạch.TRong động mạch , động mạch bèo vân chạy mặt nhân bèo hay chảy máu gọi động mạch chảy máu đại não (Charcot) 1.1.3 Các khu vực tưới máu động mạch não Các nghành nông cho nhánh tưới máu khu vực ngoại vi,chúng nối với thành mạng lưới lên khắp vỏ não Động mạch khu vực có áp lực thấp hạ huyết áp dễ gây nhũn não Khu vực trung tâm tưới máu mạch xuyên thường chịu áp lực cao.Vì khu vực hay xảy xuất huyết não tăng huyết áp Hai khu vực nói chung khơng lệ thuộc Động mạch não cung cấp máu cho vùng rộng so với động mạch não khác,chính hay xảy xuất huyết não di dạng mạch 1.1.4 Tưới máu thân não Thân não nuôi nhánh động mạch đốt sống, động mạch thân động mạch não sau,hệ thống thành ba khu vực:trước giữa,bên sau.Ba khu vực tạo thành lớp lót khoang não tuỷ não thất IV Cấp máu ĐM não trước Cấp máu ĐM não Cấp máu ĐM xiên Cấp máu ĐM não sau Hình 1.5 Sơ đồ cấp máu não 1.2 Bệnh sinh xuất huyết não: 1.2.1 Thuyết học CHARCOT (1968) - Theo thuyết này,xuất huyết não vỡ túi phồng động mạch nhỏ có đường kính khoảng 20 – 30 micron.Các động mạch thường xuyên bị áp lực cao,dễ thoái hoá fibrin hyaline làm giảm tính đàn hồi thành mạch,có nơi tạo phình mạch có kích thước nhỏ khoảng 0,2 1mm Khi huyết áp tăng cao đột ngột,các túi phồng bị vỡ gây xuất huyết não - Các túi phồng hay gặp động mạch bèo vân hay gọi động mạch chảy máu não charcot 1.2.2 Thuyết thoát mạch Rouchoux (1984) - Theo thuyết này,giải thích chế xuất huyết não hồng cầu qua thành mạch.Thơng thường,trước xuất huyết,mạch máu bị tắc nghẽn,gây nhồi máu não.Thành mạch vùng bị hư hoại thiếu nuôi dưỡng,sẽ gây tượng hồng cầu raq ngồi mạch máu tuần hoàn tái lập Bản thân tổ chức não xung quanh bị nhũn,khơng cịn vai trị làm vững thêm cho thành mạch 1.3 Sinh lý học khối máu tụ Sự hình thành cục máu đơng khối máu tụ q trình động.Trong thành phần cục máu đông thay đổi theo thời gian.Các tiến trình như:Sự co cục máu đơng,sự xâm nhập tế bào,tiêu sợi huyết,sự thoái biến hemoglobin, ảnh hưởng đến hình ảnh cộng hưởng từ Trong giai đoạn đầu: Khối máu tụ não dịch chứa hemoglobin bão hoà 95-98% oxy,vài phút sau mạch máu bị tổn thương,sự ngưng kết tiểu cầu hồng cầu hình thành,tạo thành khối máu tụ đồng - Giai đoạn xuất huyết tối cấp: Sau 4-6 phù ngoại vi bắt đầu hình thành.Trong suốt giai đoạn này,hồng cầu mạch có hình lõm hai mặt với hemoglobin có nhiều oxy.Sau vài tế bào hồng cầu dần hình lõm hai mặt trở thành hình cầu nguồn lượng chúng giảm Giai đoạn xuất huyết: Từ – 72 giờ:  Từ 12 đến 48 sau hình thành khối máu tụ (cục máu đơng), hồng cầu bị nước, chúng co lại trở thành hình gai khơng  Từ 48 – 72 hầu hết khối máu tụ não co lại chứa hồng cầu có tập trung cao hemoglobin nội bào oxy.Giai đoạn phù quanh khối máu tụ rõ nét Xuất huyết bán cấp: Từ ngày đến tháng  Giai đoạn bán cấp sớm diễn vài ngày sau khởi phát Deoxyhemoglobin bién đổi thành Methemoglobin,quá trình ngoại vi vào trung tâm  Giai đoan bán cấp muộn từ khoảng ngày thứ 7: Oxy hoá hemoglobin phân huỷ tế bào từ ngoại vi cục máu đông, hồng cầu bị tiêu huỷ giải phóng methemoglobin vào khoang ngoại bào.Phù não giảm chậm giảm dần hiệu ứng choán chỗ, xung quanh khối máu tụ có tăng sinh mạch máu tập trung nhiều đại thực bào Các thay đổi phản ứng thứ phát tạo nên vòng xung quanh khối máu tụ ngấm thuốc cản quang Giai đoạn mãn tính sớm : vài tháng  Phù chất trắng xung quanh khối máu tụ biến trình viêm thối hố tiến triển.kích thước khối máu tụ giảm dần có tăng sinh mạch máu xâm lấn vào.Thành khối máu tụ chứa đại thực bào có hai thành phần feritin hemosiderin Giai đoạn mãn tính muộn  Khối máu tụ mãn tính sẹo xơ dạng khe hẹp dạng nang bao quanh vỏ chất tạo keo.Cùng với mạch máu tăng sinh thành khối máu tụ rỗng thay đại thực bào chứa nhiều feritin hemosiderin Đối với trẻ em,các đại thực bào biến hoàn toàn.Trong người lớn sẹo tồn nhiều năm 1.4 Phân loại xuất huyết não chi tiết ( ICD-X ) 161.0 : Chảy máu bán cầu đại não vỏ 161.1 : Chảy máu bán cầu đại não vỏ não 161.2 : chảy máu thân não 161.3 : Chảy máu tiểu não 161.4 : chảy máu não thất 161.5 : Chảy máu não nhiều ổ 161.6 : Chảy máu não khác 161.7 : Chảy máu não không phân biệt rõ 1.5 Nguyên nhân chảy máu não 1.5.1 Các nguyên nhân thường gặp:  Tăng huyết áp động mạch  Dị dạng mạch: Phồng động mạch,dị dạng động – tĩnh mạch, u mạch  Bệnh động mạch dạng tinh bột  Điều trị với thuốc chống đông 1.5.2 Các nguyên nhân gặp - Các bệnh lý máu : bệnh rối loạn đơng máu,bệnh hồng cầu hình liềm - Các bệnh lý làm giảm đông máu: H/C tăng sinh tuỷ,suy gan, đông máu nội mạch rải rác - U não - Viêm nội tâm mạc - Bệnh tạo keo - Bệnh mạch nhiễm độc : Như hêoin ,amphetamin,cocain… 1.6 Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh chảy máu não 1.6.1 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính 1.6.1.1 Nguyên lý kỹ thuật: Dùng kỹ thuật số để tạo hình ảnh sở tạo ảnh tia X xuyên qua thể người bệnh.Người ta gọi suy giảm tuyến tính chùm tia X sau xuyên qua thể.Sự suy giảm tuỳ thuộc vào cấu trúc phận thể, ghi nhận xử lý máy tính nhờ loạt biện pháp kỹ thuật số.Kết xử lý hình ảnh hiển thị hình in film tuỳ thuộc vào yêu cầu Bác sĩ 1.6.1.2 Đậm độ cấu trúc-tỷ trọng Trong chụp cắt lớp vi tính, số đo tỷ trọng tổ chức thể tỷ lệ thuận với hấp thu tia X cấu trúc thể tính theo cơng thức sau: (x) (H2O) N(H) = - x K (H2O) KHOA CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐƠNG MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (Xuất huyết não) I Thủ tục hành Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: Ngày chụp CT scanner: II Hỏi bệnh A Tiền sử Lý viện: Giờ khởi bệnh: Lần thứ bị xuất huyết: Các yếu tố thuận lợi: - Uống bia rượu - Tắm đêm - Lạnh - Gắng sức B Tiền sử Tiền sử thân: - Bệnh tăng huyết áp: + Có điều trị thường xuyên + Không điều trị thường xuyên - Nghiện rượu - Nghiện thuốc - Tiền sử thiếu máu cục - Các bệnh khác Tiền sử gia đình Có bị xuất huyết không III Phần khám bệnh A Khám nội khoa Mạch: Nhiệt độ: Nhịp thở: Huyết áp: Các dấu hiệu khác: B Khám thần kinh, tâm thần Tâm thần - Tỉnh tháo - Đánh giá điểm glasgow Đánh giá điểm glasgow Điểm Mở mắt: - Tự nhiên - Khi nói to - Khi kích thích - Khơng đáp ứng Vận động: - Đáp ứng theo lời nói - Từng phần - Chỉ co lại kích thích - Co cứng não - Duỗi cứng não - Không đáp ứng - Trả lời - Lẫn lộn lung tung - Nói khơng rõ lời - Khơng hiểu lời nói - Không đáp ứng Trả lời: - Nặng, GCS  - Trung bình, với GCS từ đến 12 - Nhẹ, GCS  13 Điểm đánh giá chụp CLVT sọ não vào viện Khám thần kinh - Các dây thần kinh sọ - Vận động + Liệt 1/2 người: Trái Phải + Babinski Trái Phải - Dấu hiệu màng não + Cứng gáy + Kerning + Vạch màng não C Kết chụp CLVT - Chụp lần thứ - Hình ảnh + Số lượng khối máu tụ + Vị trí khối máu tụ + Kích thước khối máu tụ + Thể tích khối máu tụ + Di lệch cấu trúc đường Độ Độ Độ + Máu tụ não thất Mức Mức Mức + Đẩy não thất + Xoá rãnh não + Máu rãnh não + Giãn não thất Hai bên + Xoá bể đáy + Thoát vị não D Các xét nghiệm khác Công thức máu - Hồng cầu - Bạch cầu Kết chọc dịch não tuỷ (nếu có) - Máu - Hồng cầu - Bạch cầu - Protein Điện não (nếu có) IV Tóm tắt bệnh án (những vấn đề quan trọng) V Chẩn đoán xác định Ngày……… tháng…… năm 2009 Người làm bệnh án DANH SÁCH BỆNH NHÂN TT Họ tên Tuổi Nam Nữ Ngày chụp Địa Bùi Văn Khang 47 5/1/08 Hà Đơng Trần Đức Bình 65 5/12/08 Phú Xun Ngô Thị Lưu 81 8/12/08 Hà Đông Trịnh Thị Tỵ 86 13/1/09 Thanh Oai Cao Van Trác 80 13/12/08 Mỹ Đức Phạm Xuân Dũng 64 22/12/08 Hà Đông Nguyễn Văn Khá 44 24/12/08 Hà Đông Tạ Văn Lung 51 25/12/08 Quốc Oai Đàm Xuân Tịnh 82 25/12/08 Hà Đông 10 Nguyễn Xuân thực 82 1/1/09 Hoài Đức 11 Nguyễn Văn Xưởng 58 13/1/09 Mỹ Đức 12 Nguyễn T Tuyết Chanh 57 14/4/09 Hà Đơng 13 Nguyễn Thị Hồi 68 14/1/09 Thanh Oai 14 Vũ Đình Sỹ 80 14/1/09 Chương Mỹ 15 Nguyễn Bá Cát 78 16/1/09 Thanh Oai 19/1/09 Hà Đông 19/1/09 Chương Mỹ 16 Nguyễn Thị Tư 17 Nguyễn Văn Lộc 47 84 18 Nguyễn Thị Teo 76 13/2/09 Hà Đông 19 Nguyễn Thị Hột 78 13/2/09 Chương Mỹ 20 Nguyễn Thị Sáo 69 13/2/09 Thanh Oai 21 Mai Thị Lan 62 1/3/09 Thanh Oai 22 Nguyễn Thị Tỵ 81 3/309 Hoài Đức 4/3/09 Ứng Hoà 23 Đặng Văn Dũng 43 24 Nguyễn Thị Dậu 60 6/3/09 Chương Mỹ 25 Nguyễn Thị An 72 8/3/09 Quốc Oai 8/3/09 Mỹ Đức 26 Nguyễn Như Mão 63 27 Trần Văn Cách 75 28 Hoàng Thị Đoài 29 Nguyễn Xuân Hậu 62 76 9/3/09 Chương Mỹ 9/3/09 Hoài Đức 10/3/09 Chương Mỹ 30 Nguyễn Thị Đông 45 10/3/09 Chương Mỹ 31 Nguyễn Thị Hịch 81 12/3/09 Hoài Đức 32 Nguyễn Bá Mão 73 16/3/09 Hoài Đức 33 Nguyễn Ngọc Hưng 64 3/4/09 Chương Mỹ 8/4/09 Chương Mỹ 13/4/09 Hoài Đức 34 Đỗ Thị Miêu 65 35 Cao Khắc Oanh 57 36 Đỗ Hữu Vụ 63 20/5/09 Quốc Oai 37 Nguyễn Thị Biểu 74 20/5/09 Ứng Hồ 38 Tơ Thị Khánh 66 21/5/09 Hà Đơng 39 Bùi Văn Hiển 17 22/5/09 Chương Mỹ 40 Lê Văn Phóng 55 24/5/09 Thanh Oai 41 Nguyễn Văn Kế 74 31/5/09 Mỹ Đức 42 Nguyễn Thị Giáp 78 31/5/09 Thanh Oai 43 Lê Kiên 54 03/6/09 Thanh Oai 44 Nguyễn Quang Cơ 68 9/6/09 Quốc Oai 45 Nguyễn Đắc Lợi 62 11/6/09 Hà Đơng MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ Não thấ thất III Não thấ thất IV H× nh ảnh minh họ a Chảy máu nhu mô vỡ dịdạ ng Đ TM nà o (AVM) - Hì nh ảnh minh họ a Hì nh minh a Chảy máuảnh d­ í i nhƯ n hä P§ MN Chảy máu dư i nhện vỡ PĐ MN NHỮNG HIÌNH ẢNH CHỤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG KHOA CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH BS DƯƠNG VĂN VĨNH BÁO CÁO KHOA HỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐỐN XUẤT HUYẾT NÃO DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Ở BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG (TỪ THÁNG 12/2008 - 6/2009) HÀ NỘI - 2009 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu chức hệ mạch máu não 1.1.2 Các động mạch não: 1.1.3 Các khu vực tưới máu động mạch não .6 1.1.4 Tưới máu thân não 1.2 Bệnh sinh xuất huyết não: 1.2.1 Thuyết học CHARCOT 1.2.2 Thuyết thoát mạch Rouchoux .7 1.3 Sinh lý học khối máu tụ 1.4 Phân loại xuất huyết não chi tiết 1.5 Nguyên nhân chảy máu não 1.5.1 Các nguyên nhân thường gặp: 1.5.2 Các nguyên nhân gặp 10 1.6 Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh chảy máu não 10 1.6.1 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính 10 1.6.2 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ 13 1.6.3 K ỹ thuật siêu âm xuyên sọ 14 1.6.4 Chụp nhấp nháy đồ não: 14 1.6.5 Chụp động mạch não .14 1.7 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chảy máu não 14 7.1 Kỹ thuật: 14 1.7.2 Tiến triển khối máu tụ .18 1.7.3 Đánh giá hình ảnh chảy máu não cắt lớp vi tính .19 1.7.4 Xuất huyết não thất 20 1.7.5 Phù quanh khối máu tụ .21 1.7.6 Di lệch cấu trúc đường .21 1.7.7 Thoát vị não 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu .23 2.1.1 Tiêu chuẩn cho bệnh nhân .23 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 23 2.2.1 Lâm sàng: 23 2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính 24 2.3 Đọc kết Film chụp CLVT sọ não 24 2.3.1 Khối máu tụ .24 2.3.2 Rãnh cuộn não 25 2.3.3 Ở não thất 25 2.3.4 Đè đẩy cấu trúc đường 25 2.3.5 Thoát vị não .25 2.4 Mối tương quan khối máu tụ cắt lớp vi tính nhóm điểm Glasgow 25 2.5 Rút ý nghĩa thực tiễn chụp CLVT xuất huyết não có ý nghĩa tiên lượng bệnh .25 2.6 Phương pháp thống kê xử lý số liệu: 25 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng .26 3.1.1 Tuổi giới 26 3.2 Tiền sử tăng huyết áp không tăng huyết áp 27 3.3 Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính xuất huyết não 27 3.3.1 Thời điểm chụp cắt lớp vi tính từ bị đột qụy 27 3.2.2 Số lương khối máu tụ .28 3.2.3 Kích thước trung bình khối máu tụ 29 3.2.4 Thể tích khối máu tụ 30 3.2.5 Vị trí khối máu tụ .31 3.2.6 Di lệch cấu trúc đường .32 3.2.7 Tràn máu não thất .33 3.2.8 Liên quan thang điểm Glasgow với dấu hiệu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 34 Chương 4: BÀN LUẬN .35 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng chung 35 4.1.1 Tuổi giới 35 4.1.2 Tiền sử tăng huyết áp khơng có tiền sử tăng huyết áp (bệnh khác) 35 4.2 Đặc điểm hình ảnh CLVT xuất huyết não .36 4.2.1 Thời gian xảy tai biến đến lúc chụp CLVT 36 4.2.2 Số lượng khối máu tụ .36 4.2.3 Kích thước khối máu tụ 37 4.2.4 Thể tích khối máu tụ 37 4.2.5 Vị trí khối máu tụ .38 4.2.6 Di lệch cấu trúc đường .39 4.2.7 Tràn máu não thất .39 4.28 Sự liên quan thang điểm Glasgow với dấu hiệu hình ảnh cắt lớp vi tính 40 KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CHỮ VIẾT TẮT TBMMN : Tai biến mạch máu não CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hưởng từ NXTW : Nhân xám trung ương XHN : Xuất huyết não ... đặc điểm hình ảnh xuất huyết não tai biến mạch máu não Giá trị chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán xuất huyết não 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu chức hệ mạch máu não Hình 1.1 Hệ thống động mạch. ..2 Xuất phát từ thực tế trên,chúng tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn xuất huyết não tai biến mạch máu não. ” Nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc. .. (2001), "Nghiên cứu đặc điểm cắt lớp vi tính xuất huyết não người trưởng thành yếu tố tiên lượng qua hình ảnh 10 Vũ Đình Triển (2004), "Góp phần nghiên cứu lâm sàng với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính