Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u sọ hầu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U sọ hầu u biểu mô vảy phát triển dọc theo phần tuyến hầu họng, u có tớnh chất lành tính, ngồi trục phát triển chậm, mà phần lớn vựng yờn trờn yờn Chúng thường xuất trẻ em người trưởng thành, bệnh nhân có triệu chứng trầm trọng thường phải phẫu thuật tia xạ, u thường tái phát chỗ dọc theo đường phẫu thuật Zenker người mô tả USH năm 1857 U chiếm khoảng 3-4 % u nội sọ; 15% khối u lều, khoảng 50% khối u yên trẻ em [19, 39, 50, 64] U thường có cấu tạo cấu trúc đặc, có mảnh calci nang dịch, có đầy dịch Đơi khi, u sọ hầu hồn tồn dịch, toàn cấu trúc đặc Các khối u thường có nhiều dịch nhày dính chặt vào tổ chức xung quanh khó khăn việc phẫu thuật cắt bỏ, mà làm tổn thương tổ chức lành lân cận, đặc biệt vùng đồi Thậm chí phẫu thuật cắt bỏ, u sọ hầu tái phát chỗ, cần phẫu thuật lần sau Nội dung khối dịch, màu xanh đậm, chứa tinh thể cholesterol U sọ hầu khối u gặp tồn khối u nguyờn phỏt sọ nóo Nú phát trẻ em người trẻ sau 60 tuổi Khối u phát triển chậm, biểu suy tuyến yên với trẻ suy giảm thể trạng Điều trị khối u phẫu thuật ngoại khoa toàn cần thiết khơng thể cắt hết vỡ cú dính khối u với sàn não thất III đường vào khó khăn nguy hiểm phương diện chức năng, cắt không hết dễ tái phát Xạ trị điều trị phối hợp, độ nhạy cảm khối u với xạ trị Chụp cắt lớp vi tính bước tiến dài để chẩn đoán u vùng tuyến yên - trờn yờn u sọ hầu nói riêng, cho phép thấy khối u phần đánh giá chất khối u, nhiên đõy kỹ thuật gây nhiễm xạ cho bệnh nhân hình ảnh có nhiều nhiễu xương nên gây khó khăn chẩn đốn xác khối u có kích thước nhỏ Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ áp dụng lần Việt Nam năm 1996 Trung tõm Medic Sài Gũn Từ đến độ xác chẩn đoán bệnh lý vựng yờn trờn yờn nâng cao nhiều, nhờ vào độ đối quang mô mềm kỹ thuật cao so với chụp cắt lớp vi tính, cắt nhiều bình diện không bị nhiều xương chụp cắt lớp vi tính Ở Việt Nam chưa có nhiều đề tài nghiên cứu sõu lĩnh vực cộng hưởng từ u sọ hầu, chúng tơi mạnh dạn đặt vấn đề nghiên cứu đề tài : “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán u sọ hầu” với hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh u sọ hầu CHT Nhận xét giá trị CHT chẩn đoán u sọ hầu Chương TỔNG QUAN Giải phẫu liên quan vựng yên trờn yờn 1.1 Hố yên Hố n có hình n ngựa, nằm mặt xương bướm thuộc tầng sọ giữa, giới hạn phía trước sau mỏm yên trước mỏm yên sau Hố yên chia thành phần: lưng yên, củ yên, hố tuyến yên, mỏm yên trước mỏm yên sau - Lưng yên xương phẳng hình vng nằm mặt sau hố yên vạch giới hạn cho hai mỏm yên sau, mỏm yên hướng lên sang sau - Phần lưng yên thường có chiều dày khoảng 1mm film chụp sọ nghiêng lõm bình diện trước sau hồ lẫn vào mặt dốc lưng yên lõm phía sau - Hình ảnh lưng n bị ăn mịn dấu hiệu bất thường có ý nghĩa bệnh lý - Củ yên chỗ lồi lên thành trước hố yên, phần lồi uốn lượn bờ xương bướm - Rãnh thị giác nằm trước củ yên, rãnh thị giác có giao thoa thị giác Nằm hai bên rãnh thị giác, mỏm yên trước hai ống thị giác cho động mạch mắt thần kinh thị giác qua - Hố tuyến yên mặt lõm chủ yếu hố yên, chứa tuyến yên Trên film chụp sọ tư thẳng nghiêng, hố n có hình đường cong đậm nằm xoang bướm Ở trẻ nhỏ, hố tuyến n nơng dài theo đường kính trước sau hình thành cốt hoá chưa đầy đủ cấu trúc lân cận củ n Khi sàn hố n có hình hai bờ bị mỏng thỡ đú dấu hiệu gợi ý bệnh lý Các mỏm yên trước phần kéo dài bờ sau cánh nhỏ xương bướm Giữa mỏm yên trước củ yờn cú khe nơi kết thúc rãnh động mạch cảnh, rãnh lỗ rách kết thúc phần mỏm yên trước, có động mạch cảnh xoang tĩnh mạch hang Khoảng cách ngang hai mỏm yên trước lớn đáng kể so với khoảng cách ngang hai mỏm yên sau, mỏm yên sau nhô trước nằm hai mỏm yên trước - Các mỏm n sau góc trước mảnh vng xương bướm Kích thước bình thường hố n: Đường kính trước sau khoảng cách lớn thành trước thành sau hố yên, đường kẻ từ điểm củ yên bờ trước lưng yên Đường kính trước sau: nhỏ 5mm, lớn 16mm, trung bình 10,5mm Chiều sâu hố yên khoảng cách lớn sàn hố yên đường kẻ củ yên điểm cao lưng yên (hoành yên) Chiều sâu nhỏ 4mm, lớn 12mm, trung bình 8.3mm 1.2 Liên quan hố yên Hố yên giới hạn phía lều tuyến yên khép lại màng cứng (hoành yên) Khoang nhện trờn yờn nằm hoành yên bao quanh đa giác Willis Vòng động mạch não tạo thành tiếp nối nhánh tận động mạch thân với cỏc nhỏnh động mạch cảnh Vịng động mạch não nằm não, phía sau giao thoa thị giác, bể gian cuống não, hình thành sau: - Phía trước: hai động mạch não trước tiếp nối với qua động mạch thơng trước - Phía sau: động mạch thân chia thành hai động mạch não sau, động mạch não sau tiếp nối với động mạch cảnh cựng bờn qua động mạch thông sau Các bể dịch não tuỷ trờn yờn khoang dịch não tuỷ nhện hình thành vỏ não sát sọ trờn yờn Cỏc thành bể dịch não tuỷ bao gồm phần cao thõn nóo phía sau, mặt sau thuỳ trán phía trước, mặt thuỳ thái dương ngoài, sàn não thất III củ núm vú phía trên, lều yên phía Chúng chia thành: bể cuống não, bể giao thoa thị giác bể tận Bể cuống não góc hình thành mở cuống não Bể giao thoa thị giác chứa giao thoa thị giác cuống tuyến yên Bể tận phần kéo dài trước não thất III - Thành bên hố yên bao bọc màng cứng xoang tĩnh mạch hang, xoang máng tĩnh mạch có nhiều vách, có đoạn xoang hang động mạch cảnh trong, dây thần kinh III, IV, VI, nhánh mắt (V1), nhánh hàm (V2) dây thần kinh V - Xoang bướm nằm hố yên Mặt cắt coronal vựng yờn trờn yờn A= thuỳ trước tuyến yên, B= thuỳ sau tuyến yên, C= cuống tuyến yên, D=giao thoa thị giác, E= não thất ba, F= động mạch cảnh đoạn chia nhánh, G=dõy vận nhón, H=dõy rịng rọc, I=động mạch cảnh đoạn xoang hang, J= dây thần kinh dạng, K = dây thần kinh mắt, L= dây hàm trên, N=xoang cảnh, M=thuỳ thái dương, O=xoang bướm [28] Giải phẫu sinh lý học tuyến n Tuyến n có kích thước ngang 10mm, chiều cao 8mm, trọng lượng khoảng 1gram, bao gồm thuỳ có chức sinh lý giải phẫu khác Thuỳ trước tuyến yên phần tuyến thực sự, chiếm tới 3/4 tồn thể tích tuyến Quan điểm phôi thai học trước cho thuỳ trước có nguồn gốc từ khoang miệng nguyên thuỷ Những nghiên cứu thuỳ trước tuyến n có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh Thuỳ trước gồm: phần phễu, phần trung gian phần xa Phần trung gian nhỏ phần xa chiếm hầu hết tuyến yên tuyến yên cấu tạo tế bào biểu mô tuyến mạch máu Thuỳ trước khơng có cấp máu động mạch trực tiếp, nhận máu chủ yếu từ hệ thống cửa yên Thuỳ trước cấu tạo tế bào chế tiết Những tế bào gồm nhiều loại tế bào, loại tổng hợp chế tiết loại hormon Khoảng 3040% tế bào tuyến yên tiết hormon GH Những tế bào nhuộm bắt màu axớt mạnh nờn cũn gọi tế bào ưa axớt Khoảng 20% tế bào tuyến yên tổng hợp tiết ACTH Loại tế bào nhuộm bắt màu bazơ nờn cũn gọi tế bào ưa bazơ Các tế bào tổng hợp chế tiết hormon khác thuỳ trước tuyến yên loại chiếm từ 3-5% tổng số tế bào thuỳ trước song chúng có khả tiết hormon mạnh đề điều hoà chức tuyến giáp, tuyến sinh dục tuyến vú Thuỳ sau thuỳ thần kinh, cấu tạo từ tế bào thần kinh đệm hình có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh não trung gian Những tế bào khả chế tiết hormon mà làm chức cấu trúc hỗ trợ cho lượng lớn sợi trục cúc tận sợi trục khu trú thuỳ sau tuyến yên mà thân nằm nhõn trờn thị nhân cạnh não thất Trong cỏc cỳc tận sợi thần kinh cú cỏc tỳi chứa hai hormon ADH oxytocin Thuỳ sau cấp máu động mạch tuyến yên [1, 5, 8, 15] Não thất ba Não thất ba thông sau với cống Sylvius hai bên với cỏc rónh não thất bên lỗ Monro Não thất ba có hình phễu hay tháp bốn cạnh, đỉnh phía Hai thành bên đồi thị vùng đồi thị Thành trước phẳng, thành sau chếch xuống trước Mộp xám chạy ngang qua não thất ba, nối liền hai đồi thị với + Thành mặt đồi thị (vùng lưng) vùng đồi thị (vùng bụng) Có rãnh Monro chia cách hai vùng + Thành hay mái có hình tam giác đỉnh phía trước, gồm có ba phần: phần hai phần bên Phần mỏng mỏng mỏi não thất ba Phần tam giác cuống Tam giác cuống tuyến tùng Tam giác có bờ ngồi rãnh cuống xẻ bên cạnh đồi thị, bờ cuống trước tuyến tùng bờ sau liên tiếp với củ não sinh tư + Thành sau hay gọi Nhỡn thiết đồ đứng dọc từ sau trước gồm: - Một rãnh chất trắng nối liền hai cuống đại não - Một mảnh chất xám tạo thành khoảng thủng sau hay hố liên cuống - Hai củ núm vú: củ phần nhõn xỏm xung quanh có chất trắng bao bọc, có liên quan đến đường khứu giác - Củ phễu: phía rỗng, hợp thành ngách não thất gọi ngách phễu, phía đầu có cuống tuyến yên gọi cánh khứu + Cực sau hai cuống đại não, cực có lỗ thông não thất ba với cống Sylvius + Thành trước có ba phần: - Phần mảnh hay mảnh thị giác - Ở mảnh mép trắng trước - Ở mảnh cựng cú giao thoa thị giác mảnh chất trắng nối liền với củ phễu Ở hai góc sau có hai dải thị giác Hai dải phát sinh gai rễ từ thể gối thể gối Ở giao thoa thị giác mảnh cựng cú ngách não thất ba 10 Thiết đồ cắt đứng dọc qua vùng yên yên: A=Thuỳ trước tuyến yên, B= thuỳ sau tuyến yên, C= cuống tuyến yên, D= giao thoa thị giác, E= củ xám, F= ngách thị giác, G= củ vú, H= bể gian cuống, J= mặt dốc, K= xoang bướm [28] Một số đặc điểm lưu thông dịch não tuỷ Dịch não tuỷ tiết từ cỏc đỏm rối mạch mạc não thất DNT choán đầy hệ thống não thất, khoang nhện đổi lần 24 Từ đám rối mạc mạc não thất bên, dịch qua lỗ gian não thất (lỗ Monro) tới não thất ba qua cống não tới não thất bốn Sau hoà lẫn với dịch não thất này, DNT từ ngăn ngăn qua trần não thất bốn Lỗ lỗ bên trần não thất bốn mở bể nhện hành -tiểu não xuống bể nhện quanh tuỷ gai DNT chứa hai ngăn thông nhau: ngăn hệ thống não thất, gọi hệ thống tạo thành lót nội mơ, ngăn hay hệ thống hấp thu gồm khoang nhện với