Ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp đa dãy phổi liều thấp tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bãi Cháy năm 2023

Bệnh lý lồng ngực là bệnh lý hết sức phổ biến trong y học, trong đó có mặt các bệnh chính là bệnh lý về các khối u, bệnh lý về chấn thương lồng ngực, một số bệnh lý khác như viêm phổi, lao phổi, tràn dịch, tràn khí, giãn phế quản…. Trước đây hầu hết để tầm soát chẩn đoán phát hiện các bệnh lý về phổi, chấn thương ngực thì đều chụp bằng cắt lớp vi tính đa dãy liều tiêu chuẩn với cường độ liều tia X lớn gây nhiễm xạ cho bệnh nhân. Đối với người mắc bệnh phổi mạn tính và người bệnh thường xuyên sử dụng trong việc tầm soát để phát hiện bệnh lý phổi và chấn thương, tiến hành thủ thuật sinh thiết các khối u phổi làm xét nghiệm mô bệnh học thì gây ảnh hưởng không tốt trực tiếp đến sức khỏe người bệnh và gián tiếp cho nhân viên y tế Với sự tiến bộ khoa học kỹ thuật, ngày nay trên thế giới đã phát triển chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều thấp sử dụng liều tia X chỉ bằng 1/3 đến 1/5 so với chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều tiêu chuẩn, mà vẫn đảm bảo chất lượng hình ảnh có giá trị tương đương chụp phổi liều tiêu chuẩn trong việc chẩn đoán các trường hợp bệnh nhân chấn thương lồng ngực, tầm soát tổn thương trong khám sức khỏe khi mà chưa có kết luận ung thư, hay sinh thiết các khối u bệnh phổi trung thất…. Tại bệnh viện Bãi Cháy trước đây hoàn toàn sử dụng chụp cắt lớp vi tính đa dãy lồng ngực không tiêm liều tiêu chuẩn để chẩn đoán, phát hiện tầm soát bệnh lý mạn tính, u phổi, sinh thiết phổi nhưng cường độ tia X lớn bệnh nhân bị nhiễm xạ nếu chụp nhiều lần. Nhằm nâng cao chăm sóc sức khỏe, chất lượng chẩn đoán và điều trị cho người bệnh tại bệnh viện Bãi Cháy, chúng tôi tiến hành xây dựng đề án cải tiến kỹ thuật“Ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp đa dãy phổi liều thấp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bãi Cháy từ tháng 03 đến tháng 09 năm 2023” với mục tiêu: 1. Xây dựng được protcol chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều thấp với thông số giảm liều nhiễm xạ cho người bệnh2 2. Nhận xét một số đặc điểm hình ảnh của bệnh nhân chụp kỹ thuật cắt lớp vi tính phổi liều thấp từ tháng 03 đến tháng 09 năm 2023 tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bãi Cháy.

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP ĐA DÃY

PHỔI LIỀU THẤP TẠI KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY NĂM 2023

ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm: Bùi Thái Ngọc Thư ký: Nguyễn Văn Đông Cộng sự: Nguyễn Mạnh Cường - Nguyễn Hải Phong

Quảng Ninh, năm 2023

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Cơ sở lý thuyết 3

1.1.1 Định nghĩa chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều thấp 3

1.1.2 Kỹ thuật thực hiện chụp CLVT đa dãy ngực liều thấp 3

1.1.3 Chỉ định và chống chỉ định chụp CLVT phổi liều thấp 4

1.1.4 Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật 4

1.1.5 Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của máy chụp cắt lớp 5

1.1.6 Liều chiếu xạ 7

1.1.7 Kết quả một số nghiên cứu tác giả trong và nước ngoài 8

2.2 Cơ sở thực tiễn 10

2.2.1 Tình hình thực hiện chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều thấp nước ngoài 10

2.2.2 Tình hình thực hiện chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều thấp trong nước 11

2.2.3 Thực trạng tại Bệnh viện Bãi Cháy 12

2.3 Cơ sở pháp lý 13

2.4 Cơ sở pháp lý chấm điểm chất lương hình ảnh: Theo tiêu chuẩn chất lượng CLVT lồng ngực của Châu Âu đưa ra (European guidelines on quality criteria for CT), dựa trên 5 đặc điểm sau: 13

Chương II 14

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 14

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 14

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 14

2.1.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 14

2.2 Phương pháp nghiên cứu 14

2.3 Phương tiện nghiên cứu 14

2.4 Thu thập và xử lý số liệu 15

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 15

2.6 Các bước thực hiện 15

2.7 Kế hoạch can thiệp: Can thiệp bằng cách so sánh thay đổi các thông số cho phép 17

2.8 Kế hoạch hoạt động chi tiết 17

2.9 Kế hoạch thực hiện theo thời gian 19

2.10 Kế hoạch theo dõi và đánh giá 19

2.11 Tiêu chuẩn đánh giá 20

Chương III……… ……… 21

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 21

3.2: Chỉ số liều nhiễm xạ CTDI vol(mGy), DLP(mGy.cm), Effective Dose(mSv) giữa hai nhóm kĩ thuật SDCT và LDCT 22

3.3: Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng hình ảnh CT phổi liều thấp 24

3.4 : HÌNH ẢNH THỰC TẾ TRIỂN KHAI KỸ THUẬT 27

3.5 : HÌNH ẢNH THỰC TẾ NHU MÔ PHỔI GIỮA HAI KỸ THUẬT 29

Chương IV 32

BÀN LUẬN KẾT QUẢ 32

4.1 Bàn luận về kết quả đạt được của đề án 32

4.1.1 Đặc điểm chung 32

4.1.2 Chỉ số liều nhiễm xạ 32

4.1.3 Đánh giá chất lượng ảnh CLVT lồng ngực liều thấp qua hình ảnh nhu mô phổi 33

4.1.4 Đặc điểm bệnh lý người bệnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực liêu thấp 35

4.2 Thuận lợi trong quá trình triển khai đề án 35

4.3 Khó khăn trong quá trình triển khai đề án 36

4.4 Đề xuất 36

KẾT LUẬN 37

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY 39

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN ĐỀ ÁN 39

TÀI LIỆU THAM KHẢO 40

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU 42

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Cấu tạo phần cứng của máy cắt lớp 32 dãy 5

Hình 2: Nguyên lý chụp CLVT 32 lát cắt 7

Hình 3: Biên bản thực hiện đề án và danh sách KTV khoa CĐHA học thực hành LDCT 27

Hình 4: KTV trưởng khoa hướng dẫn thực hiện kĩ thuật chụp CT phổi liều thấp 27

Hình 5: Quy trình kỹ thuật thực hiện chụp CT phổi liều thấp 28

Hình 6: Bảng kiểm kỹ thuật thực hiện chụp CT phổi liều thấp 28

Hình 7: So sánh hình ảnh và thông số chụp, liều nhiễm xạ thực tế giữa chụp( LDCT) BN Nguyễn T Nga 58T và Bn Phạm thị Mầu 58T (SDCT) 29

Hình 8: So sánh hình ảnh nhu mô phổi bn Phạm Thị Mến 56T chụp phổi liều thường quy chụp 7/2/2023(1) và hình nhu mô phổi liều thấp chụp 17/4/2023(2) 29

Hình 9: Kết quả chụp CT phổi liều thấp bn Phạm thị Thanh 87T chụp 17/4/2023(1) và bn Lý Thị Kỳ 61T chụp 10/4/2023(2) 30

Hình 10: So sánh hình ảnh nhu mô phổi bn Phạm thị Thanh 87T, chup liều thấp ngày 17/4/2023(1) và chụp liều thường quy ngày 2/3/2023(2) 30

Hình 11: Kết quả chụp CT phổi liều thấp bn Nềnh A san 81T ngày 19/4/2023(1) và bn Trần Xuân khang 73T chụp 10/4/2023(2) 31

Hình 12: Sinh thiết phổi bn Trần Văn Duân 70T ngày 20/5/2023(1) và kết quả chấn thương phổi bn Hoàng Văn Lâm 59T chụp 7/4/2023 31

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 21Bảng 3.2 Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu 22Bảng 3.3: Số liều trung bình của 80 bệnh nhân được chụp CLVT liều thấp so với mức liều khi thực hiện 1 bênh nhân tiêu chuẩn với CLVT thường quy 23Bảng 3.4 Đánh giá chất lượng ảnh CLVT lồng ngực liều thấp qua hình ảnh nhu mô phổi: 24Bảng 3.5 Tổng điểm trung bình đánh giá chất lượng ảnh CLVT lồng ngực liều thấp qua hình ảnh nhu mô phổi: 25Bảng 3.6: Đặc điểm bệnh lý người bệnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực liêu thấp 26

DANH MỤC BIỀU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 21Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 22Biểu đồ 3.3: So sánh tỉ lệ % số liều trung bình của 80 bệnh nhân được chụp CLVT liều thấp so với mức liều khi thực hiện 1 bệnh nhân tiêu chuẩn với CLVT thường quy 24Biểu đồ 3.4: Đặc điểm bệnh lý người bệnh chụp LDCT 26

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT LDCT: Chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều thấp

SDCT: Cắt lớp vi tính liều tiều chuẩn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý lồng ngực là bệnh lý hết sức phổ biến trong y học, trong đó có mặt các bệnh chính là bệnh lý về các khối u, bệnh lý về chấn thương lồng ngực, một số bệnh lý khác như viêm phổi, lao phổi, tràn dịch, tràn khí, giãn phế quản…

Trước đây hầu hết để tầm soát chẩn đoán phát hiện các bệnh lý về phổi, chấn thương ngực thì đều chụp bằng cắt lớp vi tính đa dãy liều tiêu chuẩn với cường độ liều tia X lớn gây nhiễm xạ cho bệnh nhân Đối với người mắc bệnh phổi mạn tính và người bệnh thường xuyên sử dụng trong việc tầm soát để phát hiện bệnh lý phổi và chấn thương, tiến hành thủ thuật sinh thiết các khối u phổi làm xét nghiệm mô bệnh học thì gây ảnh hưởng không tốt trực tiếp đến sức khỏe người bệnh và gián tiếp cho nhân viên y tế

Với sự tiến bộ khoa học kỹ thuật, ngày nay trên thế giới đã phát triển chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều thấp sử dụng liều tia X chỉ bằng 1/3 đến 1/5 so với chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều tiêu chuẩn, mà vẫn đảm bảo chất lượng hình ảnh có giá trị tương đương chụp phổi liều tiêu chuẩn trong việc chẩn đoán các trường hợp bệnh nhân chấn thương lồng ngực, tầm soát tổn thương trong khám sức khỏe khi mà chưa có kết luận ung thư, hay sinh thiết các khối u bệnh phổi trung thất…

Tại bệnh viện Bãi Cháy trước đây hoàn toàn sử dụng chụp cắt lớp vi tính

đa dãy lồng ngực không tiêm liều tiêu chuẩn để chẩn đoán, phát hiện tầm soát bệnh lý mạn tính, u phổi, sinh thiết phổi nhưng cường độ tia X lớn bệnh nhân

bị nhiễm xạ nếu chụp nhiều lần Nhằm nâng cao chăm sóc sức khỏe, chất lượng chẩn đoán và điều trị cho người bệnh tại bệnh viện Bãi Cháy, chúng tôi

tiến hành xây dựng đề án cải tiến kỹ thuật“Ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp đa

dãy phổi liều thấp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bãi Cháy từ tháng

03 đến tháng 09 năm 2023” với mục tiêu:

1 Xây dựng được protcol chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều thấp với thông số giảm liều nhiễm xạ cho người bệnh

2 Nhận xét một số đặc điểm hình ảnh của bệnh nhân chụp kỹ thuật cắt lớp vi tính phổi liều thấp từ tháng 03 đến tháng 09 năm 2023 tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bãi Cháy

Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cơ sở lý thuyết

1.1.1 Định nghĩa chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều thấp

- Chụp Cắt lớp vi tính phổi liều thấp là kỹ thuật đặc biệt, kết hợp giữa trang thiết bị hiện đại, thuật toán vi tính phức tạp, tạo ra nhiều lát cắt ngang mỏng thu ảnh chất lượng nhu mô phổi và lồng ngực với liều sử dụng cường độ tia X <25% so với chụp cắt lớp ngực liều tiêu chuẩn, từ đó giảm nhiễm xạ cho bệnh nhân khi chụp lồng ngực LDCT tạo ra hình ảnh chụp chính xác giúp chẩn đoán nghi ngờ chấn thương lồng ngực, bệnh lý phế quản, chẩn đoán nguyên nhân gây ho không giải thích được, khó thở, đau ngực hoặc sốt Chụp CLVT phổi liều thấp là nhanh chóng, không đau, không xâm lấn Có thể phát hiện dấu hiệu bất thường trong phổi dù là tổn thương rất nhỏ

1.1.2 Kỹ thuật thực hiện chụp CLVT đa dãy ngực liều thấp

Chuẩn bị

➢ Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh

- Kỹ thuật viên điện quang

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: Cần cho thuốc an thần

➢ Hồ sơ

Có phiếu chỉ định chụp CLVT lồng ngực không tiêm thuốc cản quang

Các bước tiến hành

➢ Bước 1: Đặt người bệnh nằm ngửa, 2 tay giơ cao qua đầu, kỹ thuật viên sẽ hướng dẫn người bệnh hít vào, nín thở nhiều lần với mức độ giống nhau để có được các lớp cắt liên tiếp, hình ảnh đẹp để chẩn đoán

➢ Bước 2: Nhập thông tin bệnh nhân vào máy chụp CLVT Nhấn vào chương trình chụp protocol phổi liều thấp đã cài đặt sẵn trên máy Tiến hành chụp định vị (scout view) lấy toàn bộ lồng ngực từ nền cổ đến hết cơ hoành

➢ Bước 3: Chụp các lớp cắt liên tiếp, xoắn ốc từ đỉnh phổi đến hết góc sườn hoành, độ dày lớp cắt tuỳ thuộc vào kích thước tổn thương, từ 3-10mm Trong trường hợp ung thư phế quản phổi cần cắt hết đến tuyến thượng thận để tìm di căn

- FOV : tuỳ thuộc vào kích thước, độ dày của người bệnh, 32-40

- Đặt cửa sô trung thất: WL = 35, WW = 400

- Đặt cửa sổ nhu mô : WL = - 600 đến - 800, WW = 1200

- Hằng số chụp : Images 1-49, Interval 5.000, Kv 80, MA 12,87

1.1.3 Chỉ định và chống chỉ định chụp CLVT phổi liều thấp

➢ Chỉ định

- Các bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương thành ngực, phổi, trung thất

- Tiền sử gia đình có người bị ung thư phổi;

- Khám sức khỏe định kỳ

- Các trường hợp có nhu cầu

➢ Chống chỉ định

- Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Một số chống chỉ định tương đối: phụ nữ có thai, đặc biệt trong ba tháng đầu Khi phải chụp cấp cứu để chẩn đoán bắt buộc có thể sử dụng áo chì che vùng bụng

1.1.4 Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật

➢ Ưu điểm:

Phát hiện khối u sớm

Cho biết khối ung thư phổi ở giai đoạn đầu khi kích thước còn rất nhỏ

Các tế bào ung thư càng ít có khả năng di căn sang các bộ phận khác của

cơ thể.Điều này có nghĩa là nhiều lựa chọn điều trị hơn và cơ hội sống sót cao hơn

Thời gian chụp nhanh

+ Chụp cắt lớp vi tính phổi liều thấp là chụp cắt lớp ngực, với việc chụp nhanh, trong một lần hít vào tối đa, kéo dài không quá 25 giây

+ Quá trình quét thực tế chỉ mất chưa đầy một phút để hoàn thành và từ khi bắt đầu đến khi kết thúc, toàn bộ cuộc thăm khám mất khoảng 30 phút

An toàn

+ Kỹ thuật tiếp cận nhanh chóng, không đau và không xâm lấn

+ Liều bức xạ chụp thấp giảm nguy cơ tiếp xúc tia xạ

➢ Nhược điểm:

• Dương tính giả có thể xảy ra khi kết quả cuối cùng là bất thường, nhưng thực tế không có ung thư nên gây tâm lý cho người bệnh

• Âm tính giả, tức là kết quả cuối cùng hoàn toàn bình thường, nhưng thực

tế bệnh nhân đã bị ung thư

1.1.5 Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của máy chụp cắt lớp

➢ Cấu tạo

Hình 1: Cấu tạo phần cứng của máy cắt lớp 32 dãy

Phần cứng tổng quát của hầu hết các máy chụp cắt lớp đều có chung cấu tạo gồm:

– T (Tube): Bóng X-quang Bóng này có chức năng phát ra tia X Khác với các bóng Xquang thông thường khe phát tia X này cho ra chùm tia mỏng

và cường độ tia chuẩn hơn nhiều so với bóng thông thường

– D (Detectors): Cảm biến nhạy tia X Tác dụng của bộ phận này là cảm nhận mức độ hấp thụ của chùm tia X-quang phát ra từ bóng Tùy số lượng và chất lượng của các cảm biến mà hình ảnh của máy chụp cắt lớp sẽ có sự khác nhau

– R: Hệ thống gồm động cơ, ray, khung… Đây là bộ phận giữ vai trò tạo chuyển động quay cho detectors và bóng X-quang

– Hệ thống bàn : Hệ thống bàn bao gồm: bàn cho bệnh nhân nằm, động

cơ bước, mạch điều khiển Chức năng của bộ phận này là lui tiến, dịch chuyển cao thấp theo chế độ điều khiển của trung tâm xử lý

– Hệ thống hiển thị hình ảnh và điều khiển: Nhìn bề ngoài hệ thống này tương đối giống với hệ thống máy tính thông thường nhưng nó là nơi chứa lệnh điều khiển cho máy chụp Đây cũng là nơi quản lý mọi tín hiệu hình ảnh

và quản lý thông tin của người bệnh

– Cảm biến trên dãy Detector định lượng được sự hấp thụ đó

– Tín hiệu từ cảm biến được chuyển về bộ xử lý ảnh sau đó được số hóa bằng một số thuật toán phức tạp để cho ra hình ảnh hiển thị trên màn hình máy tính

Hình 2: Nguyên lý chụp CLVT 32 lát cắt

1.1.6 Liều chiếu xạ

1.1.6.1 Liều tiêu chuẩn để chẩn đoán :

Liều cao, không tối ưu hóa, là liều chiếu xạ khi chụp một phim tiêu chuẩn

Nó cung cấp chất lượng hình ảnh cao nhưng chưa được tối ưu hóa liều chiếu xạ Liều tiêu chuẩn của một phim CLVT ngực là khoảng 5-12mSv

1.1.6.2 Liều thấp:

Là liều chiếu xạ được giảm đi khoảng từ 1/3 đến 1/5 so với liều tiêu chuẩn Với mức liều này, chất lượng hình ảnh bị giảm xuống nhưng vẫn có thể chẩn đoán được Liều thấp được sử dụng có tổng liều cao gấp 3-5 lần so với phim X quang phổi thẳng, nghiêng và vào khoảng 10-30% liều thường quy

1.1.6.3 Liều hiệu dụng( Effective Dose)

Liều hiệu dụng: là một khái niệm phản ánh các rủi ro ngẫu nhiên do tiếp xúc với bức xạ ion hóa gây ra, được tính bằng milli- Sleverts(mSv) Liều hiệu dụng phản ánh bức xạ gây thiệt hại trung bình lên một cơ thể nói chung

- Các thông số về nhiễm xạ trên máy cắt lớp : CTDIvol, DLP

+ CTDI vol: là liều xạ đưa vào bệnh nhân trong một vòng quét Đơn vị sử dụng là mGy

+DLP: là tổng độ dài liều hấp thụ bức xạ cho một lần chụp cắt lớp vùng bộ phận bệnh nhân hoàn chỉnh Đơn vị sử dụng là mGy.cm

- Cách tính liều hiệu dụng cho vùng cơ thể bị chiếu xạ là lồng ngực theo

công thức: Effective Dose= DLP x k(mSv) (k=0,014)

Tóm lại với máy CLVT hiện đại, một lần chụp CLVT ngực tiêu chuẩn nếu được thực hiện đầy đủ thì liều bức xạ phát ra khoảng 5-12mSv, trong khi đó, quy trình chụp CLVL ngực liều thấp chỉ sử dụng khoảng 1-4mSv

1.1.7 Kết quả một số nghiên cứu tác giả trong và nước ngoài

Sự ra đời của cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò đã làm gia tăng chỉ định lâm sàng chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, từ đó gây nguy cơ nhiễm xạ cho bệnh nhân nếu được chụp nhiều lần gây tích tụ liều nhiễm xạ trong cơ thể Để khắc phục vấn đề nhiễm xạ tia X cho bênh nhân, thế giới đã ứng dụng kĩ thuật chụp CLVT

đa dãy ngực liều thấp Một số nghiên cứu của các tác giả trong và nước ngoài đã cho kết quả đánh giá giảm liều nhiễm xạ cho bệnh nhân của chụp cắt lớp lồng ngực liều thấp so với cắt lớp lồng ngực liều tiêu chuẩn

Trong nước: Nhóm nghiên cứu tác giả Nguyễn Tuấn Dũng và cs(2018) nghiên cứu" Úng dụng phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy lồng ngực liều thấp tại trung tâm điện quang Bệnh viện Bạch Mai năm 2018” Nhóm nghiên cứu 600 bệnh nhân độ tuổi từ 30-70 chụp ngực trên máy 128 lát cắt, trong đó có 300

bệnh nhân được chụp CLVT liều thấp, 300 bệnh nhân chụp trên máy CLVT liều tiêu chuẩn Tác giả thu thập số liệu đối chiếu 2 phương pháp cho kết quả về

thông số chụp CLVT liều tiêu chuẩn 120Kv, 87,5-140mAs, liều thấp 52,5mAs, giảm 66% ở LDCT so với SDCT Chỉ số giảm liều nhiễm xạ ở nhóm LDCT so với SDCT là CTDI vol chỉ còn 2,3±0.5mGy(Giảm60%),

100Kv,35-DLP:90±18mGY.cm(Giảm65%), Effectivedose:0,76±0,22mSv( Giảm65%) Kết quả chỉ tiêu đánh giá trung bình chất lượng hình ảnh nhu mô phổi:Thấy rãnh liên thùy phổi 4.63điểm, thấy mạch máu phổi trong vòng 1cm từ màng phổi 5 điểm, thấy thành phế quản trong vòng 3cm từ thành ngực 5 điểm, thấy tiểu thuỳ phổi thứ cấp 4 điểm, thấy ranh giới màng phổi và thành ngực 4 điểm Chụp CLVT đa dãy lồng ngực liều thấp giúp giảm liều nhiễm xạ cho bệnh nhân nhưng vẫn đảm bảo được chất lượng hình ảnh[1]

Nghiên cứu của nhóm tác giả Bác sĩ Nguyễn Đào Cẩm Tú, Bs Nguyễn Phước Bảo Quân khoa Thăm dò chức năng, Bv trung ương Huế(2016)

‘‘Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật toán dựng hình mới để giảm liều chụp cắt lớp

vi tính ngực” ở 60 bệnh nhân chụp CLVT 128 lắt cắt, trong đó có 30 bệnh nhân được chụp CLVT phổi liều thấp, 30 bệnh nhân chụp phổi liều tiêu chuẩn Tác giả thu thấp số liệu đánh giá kết quả thông số nhiễm xạ ở 2 nhóm bệnh nhân chụp 2 kỹ thuật : Về các thông số chụp: kV và mAs ở nhóm SDCT là 100 kV, 150,3 ± 52.3 mAs, ở LDCT là 100 kV, 51.2 ± 7.2 mAs, giảm mAs 66 % ở LDCT so với SDCT, ghi nhân các thông số giảm liều nhiễm xạ ở nhóm LDCT

so với SDCT với CTDIvol chỉ còn 1,69±0.56mGy(Giảm 60%) , DLP:54,67±15,99mGY.cm(Giảm65%),Effectivedose:0,76±0,22mSv(Giảm65%) Chụp CLVT ngực liều thấp giúp giảm liều nhiễm xạ cho bệnh nhân nhưng vẫn đảm bảo được chất lượng hình ảnh nhờ thuật toán tái tạo lặp lại (IR)[3]

Nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn Đình Minh, Vũ Hoài Linh(2015),

“Ứng dụng sinh thiết ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính liều thấp” đối tượng 192 BN được sinh thiết ngực dưới hướng dẫn của CT trong đó 100 BN được chụp CT với liều thông thường (nhóm A) và 92 BN được chụp CT liều thấp (nhóm B) Ghi nhận kết quả: Tổng liều bức xạ trung bình của nhóm A là 274,3+/-172,26 mGy và của nhóm B là 93,8+/-32,87 mGy Liều hiệu dụng CT của nhóm A là 3,8+/-2,41 mSv và của nhóm B là 1,3 +/-0,46 mSv Biến chứng tràn khí màng phổi ở nhóm A là 17/100 (17%), ở nhóm B là 11/92 (11,96%) Có 3BN (3%) tràn khí ở nhóm A và 2BN (2,2%) nhóm B phải tiến hành dẫn lưu khí tại chỗ Tràn máu màng phổi nhóm A là 1/100 (1%) nhóm B là 1/92 (1,1%) Các

BN bị biến chứng sẽ tự ổn định, không có trường hợp nào phải can thiệp ngoại khoa Sinh thiết ngực dưới hướng dẫn của CT liều thấp làm giảm đáng kể liều bức xạ, không làm gia tăng các biến chứng, giảm chất lượng hình ảnh hay độ chính xác của thủ thuật[4]

Nước ngoài: Nghiên cứu của Chang và cộng sự(2015) “Giảm liều bức xạ trong can thiệp phổi có hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính liều thấp bằng kỹ thuật tái tạo lặp lại” ghi nhận giảm liều nhiễm xạ cho bệnh nhân với thông số CTDI vol chỉ còn 2mGy, DLP:58mGY.cm, Effective dose: 1,1mSv[9]

Theo nghiên cứu Martinsen và cộng sự (2010), “Cải thiện chất lượng hình ảnh chụp CT lồng ngực liều thấp với một kỹ thuật mới phần mềm hậu xử lý”,

Hiệp hội Mỹ Các nhà vật lý trong y học Khi giảm liều dòng bóng từ 200mAs xuống còn 30mAs, với thuật toán IR thì các tiêu chuẩn như thấy rõ các mạch máu, thấy rõ thành phế quản không có sự khác biệt giữa hai nhóm[6]

Theo hai nghiên cứu lớn là NLST và NELSON, ngưỡng liều hiệu dụng (Effective dose) bình quân của CLVT ngực liều thấp cho người bình thường là 1,2-1,6 mSv Theo NCCN 2018, ngưỡng liều thấp được khuyến cáo là 1,5 mSv

và tối đa là ≤ 3mSv với người có BMI ≤ 30kg/m2[11][12]

số bệnh lý như viêm phổi, tràn dịch, tràn khí, giãn phế quản, phế nang…thì được chỉ định chụp CLVT ngực liều thấp chứ không chỉ định liều tiêu chuẩn

Từ những năm 90 cắt lớp ngực liều thấp được thế giới áp dụng vào trong tầm soát ung thư phổi và được triển khai hiệu quả tại nhiều nước trên thế giới hầu hết các quốc gia tại châu âu như( Anh, đan mạch, bỉ, hà lan, ý, đức…), châu

mỹ như( Mỹ, canada, Brasil, argentina, mexico ) Châu phi, châu úc( Nam phi, úc…) Châu á( Nhật bản, trung quốc, Hàn quốc, philippin, ấn độ…)

Sàng lọc ung thư phổi sử dụng chụp cắt lớp liều thấp đã được các nghiên cứu xác định có hiệu quả khi áp dụng thực tế Một phân tích tổng hợp của 8 nghiên cứu sàng lọc ung thư phổi sử dụng cắt lớp ngực liều thấp( LSS Mỹ(2000), NLST Mỹ 2002-2004, DANTE Ý 2001-2006, ITALUNG Ý 2004-

2006, MILT Ý 2005-2011, DLCST Đan mạch 2004-2006, LUSI Đức

2007-2011, NELSON Bỉ và Hà lan 2003-2005, cho thấy tỉ lệ tử vong do ung thư ở nhóm sàng lọc giảm có ý nghĩa thống kê 12% so với nhóm chứng không tham gia sàng lọc, tỷ lệ phát hiện ung thư phổi ở giai đoạn sớm với độ nhạy cao thông qua sàng lọc bằng chụp CT liều thấp

Tại trung quốc đã thử nghiệm LDCT bắt đầu năm 1994 ở Chu hải Năm

2015 chương trình tầm soát ung thư phổi quốc gia bằng chụp cắt lớp phổi liều thấp đã mở rộng ra đến 10 trung tâm, tỷ lệ phát hiện sớm lần lượt 40%, 56%trong sàng lọc cơ bản[13]

Tại nhật bản tầm soát ung thư phổi đầu tiên bằng CLVT ngực liều thấp thông qua dự án ALCA 1993 và sau đó có rất nhiều dự án khác.Nhìn chung, sàng lọc ung thư phổi bằng CLVT ngực liều thấp cũng được ứng dụng khá rộng rãi ở châu Á, đặc biệt là ở Nhật [14]

2.2.2 Tình hình thực hiện chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều thấp trong nước

Trước đây tại việt nam việc chẩn đoán tầm soát u phổi, chấn thương phổi chủ yếu thực hiện bằng 2 phương pháp là chụp Xquang và chụp CLVT ngực liều tiêu chuẩn Chụp Xquang là phương pháp chụp nhanh, chi phí thấp nhưng nếu chụp khảo sát lồng ngực dễ bỏ sót tổn thương do các bộ phận chồng hình Chụp CLVT có giá trị cao trong chẩn đoán, phát hiện, theo dõi các tổn thương ở phổi, sinh thiết phổi nhưng sử dụng cường độ tia X lớn nên bệnh nhân nhiễm xạ

do liều tích tụ Áp dụng thành tựu khoa học đã có trên thế giới, nhiều cơ sở y tế lớn trong cả nước đã nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật chụp CLVT ngực liều thấp từ những năm 2000, vào việc nâng cao chăm sóc sức khỏe, phục vụ chẩn đoán, điều trị cho người bệnh Điển hình như Bệnh viện Bach mai, Bệnh viện Đại học

y dược huế, Bệnh viện Việt đức, Bệnh viện K, Bệnh viện phổi trung ương, Bệnh viện Hùng vương, Bệnh viện chợ rẫy…

Chụp CLVT ngực liều thấp chỉ được áp dụng phổ biến tại các bệnh viện thông qua các chỉ định của Bác sĩ cho người bệnh, chưa được áp dụng triển khai trên các chương trình sàng lọc ung thư phổi tầm quốc gia như các nước phát triển trên thế giới Nguyên nhân vì việt nam chưa có quy trình chuẩn trong sàng lọc ung thư phổi sử dụng cắt lớp liều thấp trên nhóm người nguy cơ cao tại cộng đồng

Nghiên cứu Nguyễn Tiến Dũng(2020) đã công bố đầu tiên về tầm soát ung thư phổi ở người có yếu tố nguy có cao ung thư phổi > 60 tuổi bằng CLVT ngực

liều thấp trên cỡ mẫu 389 bệnh nhân, bao gồm phát hiện cả các nốt phổi và khối

mờ, có tỷ lệ mắc ung thư phổi sau chụp CLVT ngực liều thấp sàng lọc là 1,8%

và sau phối hợp theo dõi là 2,3% [2]

Việc ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong công tác sàng lọc và chẩn đoán ung thư phổi sớm cũng chưa được áp dụng rộng rãi

2.2.3 Thực trạng tại Bệnh viện Bãi Cháy

2 2.3.1.Vị trí khoa chẩn đoán hình ảnh

Khoa Chẩn đoán hình ảnh vị trí chính tầng 1 nhà D, có 02 bộ phận

(Xquang, Siêu âm) và một đơn nguyên Điện quang can thiệp mạch

2.2.3.2 Trang thiết bị khoa chẩn đoán hình ảnh

Khoa hiện có 2 máy chụp cắt lớp là máy CLVT 32 lát đang hoạt động đủ

để triển khai kĩ thuật chụp CLVT lồng ngực liều thấp, máy CLVT 128 lát cắt( đang hỏng) Dự kiến trong năm 2023 mua thêm máy CLVT 128 lát

2.2.3.3 Nhân lực khoa chẩn đoán hình ảnh

Khoa CĐHA hiện có 41 CBVC-LĐ (Bác sĩ: 16; ĐD-KTV: 25) trong đó có

01 bác sĩ CKII, 05 bác sĩ CKI và 10 định hướng về Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh,

03 cử nhân đại học hình ảnh, còn lại là các Điều dưỡng – Kỹ thuật viên cao đẳng

được đào tạo bài bản chụp các kĩ thuật cắt lớp vi tính, lượng bệnh nhân đủ để chúng tôi thực hiện đề án sáng kiến “Ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp đa dãy phổi liều thấp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bãi Cháy năm 2023”

2.3 Cơ sở pháp lý

- Quyết định 25/QĐ-BYT năm 2014 về tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

- Thông tư 13/2018//TT-BKHCN sửa đổi, bổ sung Thông tư liên tịch 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT quy định về bảo đảm an toàn bức xạ trong y tế

- Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện;

- Tài liệu đào tạo liên tục về An toàn người bệnh Ban hành kèm theo Quyết định số 56/BYT- K2ĐT ngày 16/5/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế

2.4 Cơ sở pháp lý chấm điểm chất lương hình ảnh : Theo tiêu chuẩn chất

lượng CLVT lồng ngực của Châu Âu đưa ra (European guidelines on quality criteria for CT), dựa trên 5 đặc điểm sau:

- Thấy các rãnh liên thùy phổi

- Thấy mạch máu phổi trong vòng 1 cm từ màng phổi

- Thấy thành phế quản trong vòng 3 cm từ thành ngực

- Thấy các tiểu thùy phổi thứ cấp

- Thấy ranh giới giữa màng phổi và thành ngực

(Mỗi đặc điểm được đánh giá theo thang điểm: 1=không rõ, 2=rõ ít, 3=rõ vừa, 4=rõ, 5=rất rõ Tổng 5 đặc điểm trên chia đều nếu dưới 3 điểm là không đạt, từ

3 điểm trở lên là đạt)

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tất cả bệnh nhân chụp cắt vi tính lồng ngực mà cường độ tia X thấp trong thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân có chỉ định chụp cắt lớp lồng ngực không tiêm thuốc cản quang tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bãi Cháy

* Đủ chỉ định

+ Chỉ định tầm soát bệnh lý mạn tính phổi, u phổi…

+ Chỉ định chấn thương lồng ngực

+ Chỉ định chụp phổi trong khám sức khoẻ

+ Chỉ định sinh thiết phổi

.- Độ tuổi: từ 16 tuổi trở nên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không đồng ý thực hiện chụp

- Máy cắt lớp hỏng trong thời gian nghiên cứu

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 03/2023 đến tháng 09/2023

- Địa điểm: Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bãi Cháy

2.1.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: 80 bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, đồng ý tham gia đều được lấy vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp CLVT 32 dãy hãng GE tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bãi Cháy

2.4 Thu thập và xử lý số liệu

- Chúng tôi dự kiến tiến hành đánh giá, thu thập số liệu, hình ảnh hàng tháng

- Thu thập thông tin người bệnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực liều thấp qua phần mềm Hsoft tại khoa chẩn đoán hình ảnh để tình phần trăm đối tượng chỉ định chụp phổi cường độ tia X thấp

- Thu thập thông tin các thông số chụp, liều nhiễm xạ của các đối tượng

nghiên cứu liều thấp và so sánh với thông số chụp, liều nhiễm xạ của người bệnh chụp cắt lớp phổi tiêu chuẩn trên cùng một máy cắt lớp để tính phần trăm giảm liều nhiễm xạ

- Thu thập thông tin hình ảnh phim chụp của đối tượng nghiên cứu để đánh giá, nhận xét tiêu chuẩn hình ảnh của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính phổi liều thấp

- Các số liệu được nhập và xử lý theo bằng phần mềm SPSS, Excel

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Toàn bộ thông tin thu thập chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu mà không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác

- Thông số protocol xây dựng trên máy cắt lớp đảm bảo an toàn bức xạ chụp cho bệnh nhân để chẩn đoán, điều trị và giữ bí mật thông tin, không cung cấp cho các cá nhân, tổ chức khác

2.6 Các bước thực hiện

Từ các nguyên nhân gốc rễ chúng tôi đưa ra phương pháp thực hiện để lựa chọn giải pháp cải tiến và thu thập phân tích số liệu theo sơ đồ như sau

HỌP KHOA THỐNG NHẤT THỰC HIỆN CTKT

XÂY DỰNG PROTOCOL PHÙ HỢP VỚI CTKT

CHỌN BỆNH NHÂN ĐÚNG ĐỐI TƯỢNG

NGHIÊN CỨU

THU THẬP CÁC

THÔNG SỐ - LIỀU

ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH THEO TIÊU CHUÂN

THU THẬP SỐ LIỆU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ

NHẬP SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ĐƯA VÀO THỰC HIỆN VÀ NGHIÊN

CỨU

2.7 Kế hoạch can thiệp: Can thiệp bằng cách so sánh thay đổi các thông số cho phép

Chỉ số Protocol tiêu chuẩn Protocol liều thấp

2.8 Kế hoạch hoạt động chi tiết

Các hoạt động Thời gian

thực hiện

Địa điểm

Người thực hiện

Người phối hợp

Khoa CĐHA

CN Ngọc

KTV: Đông, Cường, Phong

Báo cáo khoa về việc xây dựng

Protocol và nội dung đề án Đưa

vào thực hiện

Tuần 1 tháng 03/2023

CN Ngọc

KTV: Đông, Cường, Phong

Tiến hành đào tạo cho KTV của

khoa kỹ thuật chụp cắt lớp phổi

liều thấp

Tuần 3 tháng 03/2023

CN Ngọc

KTV: Đông, Cường, Phong

Xây dựng quy trình và bảng kiểm

chụp cắt lớp phổi liều thấp

Tuần 4 tháng 03/2023

CN Ngọc

KTV: Đông, Cường, Phong

Hàng tháng thu thập người bệnh

theo đúng đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 03/2023

CN Ngọc

KTV: Đông, Cường, Phong Tổng hợp thông tin của người

bệnh hàng tháng, thông báo kết

quả sơ bộ vào ngày đầu tháng tiếp

theo về các thông tin thu thập

theo đề án xem có gì bất thường

không

Hàng tháng, bắt đầu từ tháng

03/2022

CN Ngọc

KTV: Đông, Cường, Phong