Nâng cao chất lượng điều trị rối loạn calci, phospho, PTH ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ tại khoa thận lọc máu bệnh viện Bãi Cháy năm 2023
ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY THẬN MẠN TÍNH VÀ LỌC MÁU CHU KỲ
Theo thống kê của tổ chức NHANES, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính (BTM) tại Hoa Kỳ đang gia tăng Nghiên cứu với 5000 người tham gia cho thấy, từ năm 1999 đến 2014, tỷ lệ mắc BTM ở người lớn từ 20 tuổi trở lên theo các giai đoạn 1-2 và 3-5 lần lượt là: 13,9% và 5,8% (1999-2002), 14,4% và 6,8% (2003-2006), 13,4% và 6,4% (2007-2010), và 14,8% và 7,2% (2011-2014).
Năm 2019, tác giả Sidney C.W Tang cùng các cộng sự đã nghiên cứu dữ liệu từ 17 quốc gia châu Á, trong bối cảnh châu lục này có 4,4 tỷ dân, chiếm 60% tổng dân số thế giới, để phác thảo tình hình bệnh thận và điều trị thay thế thận Tại Trung Quốc, tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính (BTM) là 10,8%, với 524.467 bệnh nhân lọc máu và 86.344 bệnh nhân lọc màng bụng Ở Hồng Kông, có 10.258 bệnh nhân điều trị thay thế thận, tương đương tỷ lệ 1388/1 triệu dân Nhật Bản ghi nhận 330.000 bệnh nhân điều trị thay thế thận, với tỷ lệ 2599/1 triệu dân, trong khi Thái Lan có 85.848 bệnh nhân và tỷ lệ 130/1 triệu dân.
1.1.2 Chẩn o n v phân lo i giai o n suy thận m n tính
Suy thận mạn tính là hệ quả cuối cùng của các bệnh thận tiết niệu mạn tính, dẫn đến giảm dần chức năng thận do tổn thương nephron không hồi phục Tình trạng này gây ra giảm mức lọc cầu thận (MLCT), tăng nồng độ urê và creatinin trong máu, cũng như rối loạn cân bằng nước, điện giải, toan kiềm và chức năng nội tiết của thận.
STMT có thể tiến triển qua nhiều giai đoạn, dẫn đến tình trạng suy thận giai đoạn cuối, khi đó hai thận không còn chức năng và bệnh nhân cần ghép thận hoặc điều trị thay thế thận.
* Chẩn đoán xác định suy thận mạn tính
- STMT đƣợc chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn sau:
+ Có hội chứng tăng urê máu kéo dài (khi không xác định đƣợc thời gian tăng urê máu)
+ Kích thước thận giảm đều hoặc không đều cả hai bên, nhu mô có thể tăng âm và ranh giới tủy vỏ không rõ trên siêu âm
Bệnh nhân có tiền sử bệnh thận - tiết niệu có nguy cơ cao mắc các vấn đề như thiếu máu, tăng huyết áp và phù Các xét nghiệm nước tiểu thường cho thấy sự hiện diện của protein, hồng cầu và bạch cầu, điều này cần được theo dõi và quản lý kịp thời.
+ Mức lọc cầu thận ≤ 90ml/phút
* Phân loại giai đoạn suy thận mạn tính:
- Để thuận tiện cho việc theo dõi và điều trị, Nguyễn Văn Xang chia STMT ra 4 giai đoạn dựa vào hệ số thanh thải creatinin nội sinh [1]
Giai o n Mức lọc cầu thận
IV 900 Lọc máu bắt buộc
*Nguồn theo Nguyễn Văn Xang và cs năm 2004 [1]
Cách phân loại hiện tại chưa chú ý đến nhiều đối tượng tổn thương thận có nguy cơ suy thận mạn tính (STMT), điều này hạn chế khả năng phát hiện và điều trị kịp thời Tại Hội nghị thận học thế giới năm 2012, một phương pháp phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính đã được đề xuất nhằm cải thiện nhận diện và quản lý bệnh.
Mô tả Mức lọc cầu thận (ml/phút/1.73m 2 )
1 Tổn thương thận với mức lọc cầu thận bình thường hoặc tăng
Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân, làm chậm tiến triển bệnh thận, giảm yếu tố nguy cơ gây
2 Tổn thương thận với mức lọc cầu thận giảm nhẹ
60 - 89 Đánh giá sự tiến triển
3a Mức lọc cầu thận giảm từ nhẹ đến vừa
45–59 Đánh giá và điều trị biến chứng 3b Mức lọc cầu thận giảm từ vừa đến nặng
30-44 Đánh giá và điều trị biến chứng
4 Mức lọc cầu thận giảm nặng
15-29 Chuẩn bị điểu trị thay thế thận
5 Suy thận giai đoạn cuối
40ml/p, TmP sẽ thay đổi để duy trì nồng độ phospho và giữ cho sự cân bằng tỷ lệ TmP/MLCT Khi MLCT 600 pg/mL (6,90 pmol/l)
Kể từ khi khái niệm và định nghĩa mới về BTM - rối loạn xương và khoáng xương ra đời, hai tổ chức uy tín trong lĩnh vực thận học toàn cầu là KDOQI và KDIGO đã ban hành các hướng dẫn và khuyến cáo liên quan đến chẩn đoán, theo dõi và điều trị tình trạng này.
Hướng dẫn thực hành lâm sàng về chuyển hóa khoáng xương và bệnh xương trong bệnh thận mạn tính (BTM) được KDOQI 2003 công bố, bao gồm 16 hướng dẫn tổng thể Trong đó, có 12 hướng dẫn liên quan đến chuyển hóa khoáng xương với 49 khuyến cáo và 4 hướng dẫn về bệnh xương do BTM với 15 khuyến cáo.
Hướng dẫn thực hành lâm sàng của KDIGO 2009 về BTM-Rối loạn xương và khoáng xương bao gồm 39 khuyến cáo chia thành 6 chương Trong đó, có 3 chương tập trung vào chẩn đoán, với 6 khuyến cáo về bất thường sinh hóa, 5 khuyến cáo về bất thường xương và 2 khuyến cáo liên quan đến canxi hóa mạch máu Hai chương điều trị đưa ra 8 khuyến cáo về rối loạn phospho và canxi, 5 khuyến cáo về bất thường PTH, cùng 5 khuyến cáo cho việc điều trị bệnh xương bằng biphosphonate, thuốc chống loãng xương khác và hormone tăng trưởng Cuối cùng, một chương riêng biệt đề cập đến đánh giá và điều trị bệnh xương sau ghép thận với 8 khuyến cáo cụ thể.
Hướng dẫn thực hành lâm sàng của KDIGO năm 2012 về đánh giá và điều trị bệnh thận mạn (BTM) bao gồm 5 chương và 97 khuyến cáo, trong đó có 8 khuyến cáo liên quan đến bệnh xương chuyển hóa trong BTM, đề cập đến các bất thường xét nghiệm.
Gần đây, KDIGO 2017 đã cập nhật hướng dẫn lâm sàng về chẩn đoán, đánh giá, dự phòng và điều trị BTM-Rối loạn xương và khoáng xương Dựa trên 39 khuyến cáo từ KDIGO 2009 và những bằng chứng mới, KDIGO 2017 đã điều chỉnh 15 khuyến cáo quan trọng.
1 BTM G3a-G5D có dấu hiệu của bệnh CKD-MBD và/hoặc có các yếu tố nguy cơ bị loãng xương, đề nghị kiểm tra MĐX để đánh giá nguy cơ gãy xương nếu kết quả có ảnh hưởng đến quyết định điều trị (2B)
2 BTM G3a-G5D, có thể thực hiện sinh thiết xương nếu kết quả về loại loạn dưỡng xương thận sẽ ảnh hưởng đến quyết định điều trị
3 BTM G3a-G5D, khi điều trị bệnh CKD-MBD cần xem xét đánh giá phối hợp về nồng độ phosphate, canxi và PTH
4 BTM G3a-G5D, đề nghị nên hạ nồng độ phosphate ở mức cao xuống mức giới hạn bình thường (2C)
5 BTM G3a-G5D (ở người lớn), đề nghị nên tránh tăng canxi huyết (2C)
6 BTM G5D, đề nghị sử dụng nồng độ canxi trong dịch lọc thận nhân tạo từ 1,25 đến 1,50 mmol/l (2,5 và 3,0 mEq/l) (2C)
7 BTM G3a-G5D, điều trị hạ phosphate nên dựa trên mức độ phosphate huyết thanh tăng cao dần dần hoặc liên tục
8 BTM G3a-G5D đang điều trị hạ phosphate, đề nghị nên hạn chế liều dùng chất kết dính phosphate có chứa canxi (2B)
9 BTM G3a-G5D, đề nghị hạn chế khẩu phần ăn có chứa phosphate trong việc điều trị tăng phosphate huyết đơn độc hoặc kết hợp với các phương pháp điều trị khác (2D)
10 BTM CKD 3a-5 không lọc máu, mức PTH tối ƣu không rõ rang Tuy nhiên, đề nghị giữ mức PTH của bệnh nhân ở mức giới hạn trên của xét nghiệm
CÁC ĐỀ TÀI ĐÃ NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN KHOÁNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KÌ
1.6.1 Các nghiên cứu trong nước
Hoàng Bùi Bảo (2004) đã tiến hành nghiên cứu về chức năng tuyến cận giáp ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn 4 chưa được lọc máu chu kỳ Kết quả nghiên cứu trên 37 bệnh nhân cho thấy 59,5% có nồng độ PTH tăng cao vượt quá 200 pg/ml, điều này gợi ý về tình trạng cường tuyến cận giáp thứ phát, trong khi không phát hiện bệnh lý xương bất động.
Nghiên cứu của Võ Tam (2005) về rối loạn chuyển hóa canxi, phospho và PTH máu ở bệnh nhân BTM cho thấy 95% bệnh nhân có PTH tăng (> 65 pg/ml), 67,5% có canxi ion hóa máu giảm (< 1,02 mmol/l), và 57,5% có phosphomáu tăng (> 1,5 mmol/l) Chỉ số Ca x P trong máu cũng tăng nhẹ Sau 30 ngày điều trị bằng calcitriol, kết quả cho thấy canxi mức bình thường tăng từ 10% lên 75%, trong khi phospho bình thường tăng từ 37,5% lên 60%.
Nghiên cứu của Vũ Lệ Anh và cộng sự (2010) trên 173 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3 - 5 theo tiêu chuẩn KDOQI cho thấy canxi máu giảm với giá trị canxi hiệu chỉnh là 8,3 ± 1,7 mg/dL, và mức canxi này giảm dần theo độ nặng của bệnh Kết quả cũng chỉ ra có mối tương quan thuận giữa canxi hiệu chỉnh và mức độ lọc cầu thận (MLCT) với hệ số r = 0,169 (p = 0,026) Đồng thời, phospho máu tăng với trung vị 6,4 mg/dL và có mối tương quan nghịch với MLCT (r = -0,568; p < 0,001).
Nồng độ PTH huyết thanh, với giá trị trung vị là 184 pg/mL, tăng dần theo mức độ nặng của bệnh thận mạn, thể hiện mối tương quan âm giữa PTH và MLCT (r = -0,594; p < 0,001) Ngoài ra, canxi có mối tương quan nghịch với phospho (r = -0,208, p = 0,006), trong khi phospho lại có mối tương quan thuận với PTH (r = 0,442, p < 0,001) Tuy nhiên, mối tương quan giữa canxi và PTH không đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,332).
Phan Thị Thanh Hải và Nguyễn Gia Bình (2010) đã tiến hành nghiên cứu nồng độ canxi ion, canxi toàn phần, phospho và parathyroid hormon ở 51 bệnh nhân bị bệnh thận mạn (BTM) và 30 người khỏe mạnh Kết quả cho thấy nồng độ phospho và PTH huyết thanh ở nhóm BTM tăng đáng kể so với nhóm chứng (p < 0,05), trong khi nồng độ canxi toàn phần huyết thanh ở nhóm BTM giảm có ý nghĩa (p < 0,05) Tuy nhiên, nồng độ canxi ion giữa hai nhóm không có sự khác biệt rõ rệt.
Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Nhật (2012) về rối loạn chuyển hóa canxi, phospho và PTH ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính giai đoạn cuối đã được thực hiện trên 38 bệnh nhân Kết quả cho thấy tỷ lệ tăng canxi huyết tương đạt 100%, phospho là 52,6% và PTH là 89,5%.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa (2014) cho thấy ở nhóm bệnh nhân BTM lọc máu chu kỳ, nồng độ phospho máu tương là 2,09 ± 0,46 mmol/L, nồng độ canxi máu tương là 2,11 ± 0,20 mmol/L, và tích số canxi - phospho máu tương là 4,40 ± 1,05 mmol²/L² Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu nồng độ canxi, phospho và tích số canxi - phospho theo khuyến cáo của K/DOQI lần lượt là 58%, 30% và 33,3% Chỉ có 26,3% bệnh nhân đạt cả ba mục tiêu, trong khi 5,8% không đạt bất kỳ mục tiêu nào.
1.6.2 Các nghiên cứu nước ngoài liên quan
Tác giả Geoffrey A Block và cộng sự nghiên cứu thuần tập về chuyển hóa khoáng xương, bệnh suất và tử suất của 40.538 bệnh nhân LMCK tại Hoa Kỳ năm
Năm 1997, nghiên cứu đã chỉ ra rằng tăng phospho và tăng PTH máu có liên quan đến tình trạng nhập viện do mọi nguyên nhân, đặc biệt là bệnh lý tim mạch và gãy xương ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ Các rối loạn khoáng xương được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập, ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và gãy xương trong nhóm bệnh nhân này.
Nghiên cứu CORES do Manuel Naves-Diaz và cộng sự thực hiện đã phân tích mối liên quan giữa canxi, phospho, hormone cận giáp (PTH) và tỷ lệ tử vong do tất cả nguyên nhân cũng như tử vong tim mạch.
Nghiên cứu trên 16.173 bệnh nhân lọc máu chu kỳ từ 18 tuổi trở lên tại 6 nước Châu Mỹ Latinh trong giai đoạn từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2004 cho thấy rằng sự thay đổi nồng độ canxi máu, phospho máu và PTH máu có liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong do tất cả nguyên nhân, đặc biệt là tử vong do nguyên nhân tim mạch.
Nghiên cứu của Theo M Wolf và cộng sự, được công bố năm 2007 trên tạp chí Kidney International, đã chỉ ra mối liên hệ giữa nồng độ Vitamin D và tỷ lệ tử vong sớm ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ Nghiên cứu này đã tiến hành khảo sát 825 bệnh nhân từ 569 đơn vị lọc máu khác nhau.
Một nghiên cứu trên 37 bệnh nhân ở Hoa Kỳ cho thấy độ tuổi trung bình là 63 ± 15 tuổi, trong đó 47% là nữ Nồng độ trung bình 25OH vitamin D là 21 ± 13 ng/ml, chỉ có 22% bệnh nhân có nồng độ 25OH vitamin D > 30 ng/ml, 60% nằm trong khoảng 10 – 30 ng/ml và 18% bị thiếu vitamin D nặng (< 10 ng/ml) Phụ nữ có tỷ lệ thiếu vitamin D nặng cao hơn nam giới (23% so với 15%, p < 0,01) Ngoài ra, nồng độ 25OH vitamin D có mối tương quan yếu với canxi máu (r = 0,18) và PTH (r = -).
14) và albumin (r = 0,31), Không có tương quan với phospho và creatinin Nồng độ PTH trung bình là 193 pg/ml, 17% PTH < 75 pg/ml, 20% PTH từ 75-150 pg/ml và 63% > 150 pg/ml, so với người có PTH > 150 pg/ml, người có PTH < 150 pg/ml có mức trung bình 25OH vitamin D cao hơn có ý nghĩa thống kê (24 ±12 so với 20 ±
Nghiên cứu của tác giả Piyawan Kittiskulnam và cộng sự năm 2016 tại Thái Lan đã chỉ ra tỷ lệ thiếu vitamin D ở bệnh nhân điều trị thay thế thận suy Nghiên cứu này được thực hiện hồi cứu, quan sát, cắt ngang trên 111 bệnh nhân, với tiêu chuẩn xác định thiếu vitamin D 25OH (huyết thanh) khi mức độ dưới 15 ng/ml và không đầy đủ khi từ 15-20 ng/ml.
Kết quả nghiên cứu cho thấy mức vitamin D thấp (dưới 30 ng/ml) xuất hiện 100% ở bệnh nhân lọc màng bụng, với 81% thiếu vitamin D và 19% không đủ vitamin D Tương tự, ở bệnh nhân HDF online, 94% có mức vitamin D thấp, trong đó 50% thiếu và 44% không đủ Đối với bệnh nhân ghép thận, cũng có 100% trường hợp vitamin D thấp, với 55% thiếu vitamin D và 45% không đủ.
1.3.4 Khảo sát tình tr ng rối lo n calci – phospho – PTH của bệnh nhân suy thận m n lọc máu chu kỳ t i Khoa Thận lọc máu Bệnh viện Bãi Ch y năm
Trong 80 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có với tỷ lệ rối loạn calci, phospho trong nghiên cứu của chúng tôi lần lƣợt là 88.8% và 85%.
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì tại khoa Thận lọc máu Bệnh viện Bãi Cháy
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị lọc máu chu kỳ ngoại trú tại Khoa thận nhân tạo từ 6 tháng trở lên
Từ 18 tuổi trở lên Đồng ý tham gia nghiên cứu
Chƣa mổ tuyến cận giáp
2.1.2 Tiêu chuẩn lo i trừ ối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân suy thận cấp hoặc đợt cấp của bệnh thận mạn
Tiền sử mắc các bệnh có các bệnh rối loạn chuyển hóa calci phospho đã biết từ trước như: cường giáp trạng, các bệnh tuyến cận giáp trạng, sarcoidose…
Không hợp tác tham gia nghiên cứu
2.1.3 Th i gian v ịa iểm nghi n ứu
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 02/2023 đến tháng 10/2023 Địa điểm nghiên cứu: khoa Thận lọc máu, bệnh viện Bãi Cháy
Nghiên cứu chuỗi thời gian trước - sau
Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu đều đƣợc lựa chọn vào nghiên cứu không phân biệt giới tính
2.1.5 Phương ph p thu thập số liệu
Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án theo bệnh án nghiên cứu
Lấy các chỉ số xét nghiệm chẩn đoán rối loạn calci – phospho tại thời điểm nghiên cứu
2.1.6 Ch số v phương ph p t nh
T n h số Tỷ lệ bệnh nhân rối lo n Calci –phospho -PTH
Tử số Số bệnh nhân có rối loạn calci - phospho
Mẫu số Tổng số bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.7 Ti u huẩn nh gi Đối với cải tiến của chúng tôi là cải thiện tình trạng rối loạn calci – phospho – PTH của bệnh nhân đang lọc thận chu kỳ tại khoa Thận lọc máu, bệnh viện Bãi Cháy
Tiêu chuẩn đánh giá cải tiến chất lượng trong điều trị bệnh nhân lọc thận chu kỳ được xác định bởi tỷ lệ phần trăm bệnh nhân cải thiện rối loạn calci-phospho-PTH đạt mục tiêu điều trị Cụ thể, bệnh nhân được coi là cải thiện khi có kết quả xét nghiệm canxi trong khoảng 2,1-2,37 mmol/L.
PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN
Chúng tôi tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung xương cá, nhƣ sau:
Còn thiếu hiểu biết về rối loạn calci
Tình trạng rối loạn calci
- phospho ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì còn cao
Chƣa cập nhật phác đồ điều trị
Thuốc giá thành cao, quá khả năng chi trả, chưa có BHYT
Yếu tố ảnh hưởng khác
Trang thiết bị chưa đầy đủ
Lọc máu hấp phụ, lọc máu HDF online
LỰA CHỌN GIẢI PHÁP
Chúng tôi đã xác định các nguyên nhân gốc rễ và đề xuất giải pháp cùng phương pháp thực hiện Bằng cách áp dụng phương pháp chấm điểm hiệu quả và khả thi, chúng tôi đã lựa chọn giải pháp cải tiến tối ưu Kết quả đạt được như sau.
Nguy n nhân gố rễ Giải ph p Phương ph p thự hiện
Chƣa cập nhật phác đồ điều trị
Tính lại liều dùng calci, viatmin D cho từng bệnh nhân theo phác đồ
Xác định mức độ rối loạn calci – phospho, kê đơn cho bệnh nhân
Còn thiếu hiểu biết về rối loạn calci
Tƣ vấn giáo dục sức khỏe
Tổ chức buổi tƣ vấn về biến chứng của rối loạn calci – phospho - PTH
Truyền thông bằng tờ rơi cho bệnh nhân
Tƣ vấn bệnh nhân về chế độ ăn giảm phospho: phát tài liệu phát tay cho
Thuốc giá thành cao, quá khả năng chi trả
Tƣ vấn cho bệnh nhân trước khi kê đơn thuốc
Lựa chọn chế phẩm thuốc phù hợp với điều kiện kinh tế của BN
Trang thiết bị chƣa đầy đủ
Bổ sung trang thiết bị
Mua sắm quả lọc, máy lọc HDF online, hấp phụ
KẾ HOẠCH CAN THIỆP
2.4.1 Kế ho h ho t ộng hi tiết
Phương ph p Các ho t ộng Th i gian thự hiện Địa iểm Ngư i thự hiện
Xác định lại danh sách bệnh nhân rối loạn Calci, phospho, PTH
Lập danh sách bệnh nhân Tuần 1, tháng 3/2023
Bs Trần Thị Hồng Ngân
Bs Phan Thanh Hằng Xác định tình trạng rối loạn Calci, phospho, PTH cho từng bệnh nhân Đọc xét nghiệm cho từng bệnh nhân Tuần 2, tháng 3/2023 Bs Lương
Bs Trần Thị Hồng Ngân
Bs Phan Thanh Hằng Phân mức độ từng mức độ thiếu rối loạn, kê đơn thuốc
– lựa chọn chế phẩm thuốc phù hợp cho từng bệnh nhân
Từ kết quả xét nghiệm, chỉnh liều thuốc theo phác đồ, cá thể hóa với từng bệnh nhân
Bs Trần Thị Hồng Ngân
2.4.2 Kế ho h thự hiện th o th i gian
Theo dõi tình trạng calci, phospho,
PTH theo định định kì 03 tháng/ lần theo quy định
Làm xét nghiệm định kì theo bệnh nhân điều chỉnh khi có bất thường Tháng 3,6,9/2023 Bs Lương
Bs Trần Thị Hồng Ngân
Tƣ vấn giáo dục sức khỏe
Tổ chức buổi nói chuyện về rối loạn calci, phospho, PTH
Tổ chức tƣ vấn về dinh dƣỡng: chế độ ăn giảm phospho, phát tài liệu phát tay cho bệnh nhân
Bs Trần Thị Hồng Ngân
TT Nội ung ông việ
1 Xây dựng kế hoạch Bs Tuyến,
2 Lập danh sách bệnh nhân Bs Ngân 02 ngày 02/03/2023 BS Đông
3 Làm xét nghiệm cho bệnh nhân Bs Tuyến,
4 Đọc xét nghiệm cho từng bệnh nhân Bs Tuyến,
Từ kết quả xét nghiệm, chỉnh liều thuốc theo phác đồ, cá thể hóa với từng bệnh nhân
6 Làm xét nghiệm định kì theo bệnh nhân điều chỉnh khi có bất thường
Tổ chức buổi nói chuyện về rối loạn calci, phospho, PTH
Tổ chức CLB tƣ vấn về dinh dƣỡng: chế độ ăn giảm phospho
Chụp ảnh các buổi tƣ vấn về rối loạn calci, phospho, và dinh dƣỡng, chế độ ăn hợp lý
9 Tổng hợp báo cáo kết quả sau can thiệp BS Ngân T3,6,9 T3,6,9/
Kế ho h th o i v nh gi
- Trong can thiệp: đánh giá bằng kết quả xét nghiệm của tất cả các bệnh nhân đang quản lí điều trị 3 tháng một lần, bắt đầu từ tháng 03/2023
- Đánh giá bằng hiệu quả hoạt động thực tế
Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo tuổi
Biểu ồ 3.3: Biểu ồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Độ tuổi có tỷ lệ cao nhất 60 tuổi, chiếm 55% Độ tuổi 40 – 59 tuổi chiếm 29% Còn lại là độ tuổi từ 19 – 39, chiếm 16%
Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo giới tính
Biểu ồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân là nam giới 56%, nữ giới chiếm tỷ lệ thấp hơn: 44%
Tỷ lệ bệnh nhân theo th i gian lọc máu
Biểu ồ 3.3 Th i gian lọc máu chu kỳ
< 1 năm từ 1 đến 5 năm từ 5 đến 10 năm
>10 nămThời gian lọc máu
Bệnh nhân lọc máu chu kỳ có thời gian lọc máu từ 1-5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất, trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân lọc máu từ 5-10 năm lại thấp nhất, chỉ đạt 8%.
TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CALCI, PHOSPHO, PTH SAU CAN THIỆP
Th i gian Rối lo n calci Calci về mức ổn ịnh
Số lƣợng Tỉ lệ (%) Số lƣợng Tỉ lệ (%)
Dữ liệu trước can thiệp được thu thập từ nghiên cứu về tình trạng rối loạn canxi, photpho và PTH ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Bãi Cháy năm 2022.
Sau 6 tháng can thiệp, tỉ lệ bệnh nhân rối loạn calci đã giảm xuống chỉ còn 10 bệnh nhân, chiếm 13% Trong khi đó, số lượng bệnh nhân có chỉ số calci bình thường tăng lên 70 bệnh nhân, chiếm 87%.
Bảng 3.2.2 Tình tr ng rối lo n phospho ƣợc cải thiện
Th i gian Rối lo n phospho Phospho về mức ổn ịnh
Số lƣợng Tỉ lệ (%) Số lƣợng Tỉ lệ (%)
Số liệu trước can thiệp được thu thập từ nghiên cứu khảo sát tình trạng rối loạn calci, phospho và PTH ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Bãi Cháy năm 2022.
Sau 6 tháng can thiệp, tỉ lệ bệnh nhân rối loạn phospho đã giảm xuống còn 46 bệnh nhân, chiếm 58% Trong khi đó, tỉ lệ bệnh nhân có chỉ số phospho bình thường đạt 34 bệnh nhân, tương đương 42%.
Bảng 3.2.3 Tình tr ng rối lo n PTH ƣợc cải thiện
Rối lo n PTH PTH về mức ổn ịnh
Số lƣợng Tỉ lệ (%) Số lƣợng Tỉ lệ (%)
Dữ liệu trước can thiệp được thu thập từ nghiên cứu về tình trạng rối loạn canxi, photpho và hormone cận giáp (PTH) ở bệnh nhân suy thận mạn điều trị bằng lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Bãi Cháy trong năm 2022.
Nhận xét: Sau 6 tháng can thiệp, tỉ lệ bệnh nhân rối loạn PTH giảm xuống còn
52 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ: 65% Tỉ lệ bệnh nhân có chỉ số PTH bình thường là 28 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 35%
Bảng 3.2.4 Mối liên quan giữa t lệ calci và nhóm tuổi của bệnh nhân suy thận m n lọc máu chu kỳ sau 06 tháng can thiệp
Có RL calci Không RL calci Tổng
Nhận xét: Tỷ lệ cải thiện rối loạn calci không có sự khác biệt về độ tuổi khi so sánh giữa các nhóm tuổi ( với p = 0.516 > 0.05)
Bảng 3.2.5 Mối liên quan giữa t lệ phospho và nhóm tuổi của bệnh nhân suy thận m n lọc máu chu kỳ sau 06 tháng can thiệp
Nhận xét: Nhƣ vậy không có sự khác biệt về tỉ lệ cải thiện phospho với phân loại nhóm tuổi ( p = 0.297 > 0.05)
Bảng 3.2.5 Mối liên quan giữa t lệ PTH và nhóm tuổi của bệnh nhân suy thận m n lọc máu chu kỳ sau 06 tháng can thiệp
Nhận xét: Nhƣ vậy không có sự khác biệt về tỉ lệ cải thiện PTH với phân loại nhóm tuổi ( với p = 0.227 > 0.05)
ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1 Tuổi của ối tƣợng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi với 80 bệnh nhân, tuổi trung bình là 16, trong đó nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên chiếm 55% Kết quả cho thấy bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ chủ yếu ở độ tuổi cao Các nghiên cứu trước đó cũng ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân suy thận: Phạm Văn Bùi và Nguyễn Thanh Hiệp là 47,3 ± 13,6; Nguyễn An Giang là 47,4 ± 14,9; và Silvio Cavalcanti (Italy) cũng cho thấy độ tuổi trung bình tương tự.
Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 65,8, cao hơn so với các nghiên cứu trong nước nhưng thấp hơn so với các nghiên cứu quốc tế Sự khác biệt này có thể do các chương trình quản lý bệnh thận mạn tính ở các nước phương Tây, nơi bệnh nhân được phát hiện và theo dõi định kỳ, từ đó giúp làm chậm tiến triển của suy thận, dẫn đến độ tuổi trung bình cao hơn so với Việt Nam.
4.1.2 Giới tính của ối tƣợng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ giới tính cho thấy nam chiếm 56% và nữ chiếm 44% Kết quả từ Phạm Văn Bùi và Nguyễn Thanh Hiệp ghi nhận tỷ lệ nam là 52,5% và nữ là 47,5% Nguyễn An Giang báo cáo tỷ lệ nam là 47,9% và nữ là 52,1% Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Thanh Vân (2015) cho thấy tỷ lệ nữ là 44,07% và nam là 55,93% Cuối cùng, nghiên cứu của Vũ Lệ Anh (2010) trên 173 bệnh nhân BTM cũng góp phần làm rõ tỷ lệ giới tính trong các nghiên cứu này.
Hồ Chí Minh, nam chiếm 50,3%, nữ giới chiếm 49,7%
So sánh với các nghiên cứu quốc tế, tác giả Teresa Adragao (2004) đã thực hiện nghiên cứu về canxi hóa mạch máu trên 123 bệnh nhân bệnh tim mạch vành, trong đó nam giới chiếm 61% và nữ giới chiếm 39% Nghiên cứu COSMOS của José Luis Fernández-Martín và cộng sự vào năm 2012 trên 227 bệnh nhân bệnh tim mạch vành cho thấy tỷ lệ nam giới là 59,7% Tương tự, nghiên cứu của Patricia Joao Matias (2008) tại Bồ Đào Nha với 227 bệnh nhân cũng chỉ ra tỷ lệ nam giới chiếm 52% và nữ giới 48%.
Nghiên cứu của chúng tôi khác biệt so với các tác giả nước ngoài do thiết kế và số lượng mẫu nghiên cứu khác nhau Điều này đặc biệt liên quan đến chính sách điều trị thay thế thận suy, bao gồm liệu pháp LMCK, mà mỗi bệnh viện và quốc gia áp dụng cũng không giống nhau.
RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA CALCI-PHOSPHO Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ
Suy thận mạn làm suy giảm khả năng của thận trong việc duy trì cân bằng calci và phospho trong huyết thanh, dẫn đến nhiều biến chứng, trong đó có cường cận giáp thứ phát và bệnh loạn dưỡng xương.
Loạn dưỡng xương do thận là biến chứng nghiêm trọng liên quan đến bệnh thận, xuất phát từ cường cận giáp thứ phát do suy giảm chức năng thận Tình trạng này làm tăng nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, dẫn đến các vấn đề như nhuyễn xương, viêm xương xơ nang và loãng xương Ngoài ra, rối loạn khoáng hóa xương gây lắng đọng canxi, gây tổn thương các mô ngoài xương như van tim, mạch máu, cơ, khớp và da, trong đó canxi hóa mạch máu đặc biệt nguy hiểm vì có thể dẫn đến các biến cố tim mạch nghiêm trọng.
AVF, hay còn gọi là đường vào mạch máu, đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân suy thận, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống của họ Cải thiện tình trạng rối loạn calci – phospho ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ là vấn đề cấp thiết, giúp nâng cao tuổi thọ, giảm thiểu các biến chứng cấp tính và mãn tính, đồng thời nâng cao chất lượng điều trị trong các khoa phòng và bệnh viện.
Năm 2022, nghiên cứu tại Khoa Thận lọc máu Bệnh viện Bãi Cháy cho thấy gần 90% bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ gặp phải rối loạn calci và phospho máu.
Sau 06 tháng thực hiện đề án: “Nâng cao chất lượng điều trị rối loạn canxi, phospho, PTH ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận lọc máu Bệnh viện Bãi Cháy năm 2023” T lệ bệnh nhân rối loạn calci: giảm xuống còn 10 bệnh nhân, chiếm 13% T lệ bệnh nhân rối loạn Phospho: giảm xuống còn
46 bệnh nhân, chiếm t lệ 58% T lệ rối loạn PTH giảm còn 52 bệnh nhân, chiếm t lệ: 65%
Calci là chỉ số dễ điều chỉnh thông qua điều trị nội khoa, trong khi phospho lại khó kiểm soát do có mặt trong nhiều loại thực phẩm và đồ uống Bệnh nhân cần chú ý đến chế độ ăn hợp lý để hạn chế lượng phospho trong máu, bên cạnh việc sử dụng thuốc PTH là chỉ số quan trọng để đánh giá tình trạng cường cận giáp, thường do rối loạn calci và phospho kéo dài Điều trị cường cận giáp thứ phát bao gồm việc điều chỉnh sớm lượng calci và phospho trong máu, cùng với chế độ ăn hợp lý nhằm giảm tổng hợp PTH và ngăn ngừa tăng sản tuyến cận giáp.
Nếu cường cận giáp không đáp ứng với điều trị nội khoa, phẫu thuật cắt tuyến cận giáp có thể được chỉ định Những bệnh nhân thích hợp cho phẫu thuật bao gồm những người có PTH huyết thanh > 800 pg/ml và không đồng ý điều trị nội khoa, tuyến cận giáp tăng sản có kích thước > 500 mm3, hoặc có đường kính > 1cm Lợi ích tiềm năng của việc cắt bỏ tuyến cận giáp bao gồm giảm nguy cơ gãy xương, tăng mật độ khoáng chất của xương, cải thiện khả năng sống sót và chất lượng cuộc sống.
THUẬN LỢI TRONG QUÁ TRÌNH TRIỂN KHAI ĐỀ ÁN
Đề án cải tiến chất lượng tại khoa Thận lọc máu tập trung vào nhóm bệnh nhân suy thận mạn đang điều trị lọc máu theo chu kỳ Nhờ đó, nhóm nghiên cứu có cơ hội tuyên truyền, theo dõi và giám sát việc thực hiện các giải pháp cải tiến một cách thường xuyên.
Nhóm nghiên cứu được sự hỗ trợ từ Ban lãnh đạo bệnh viện và lãnh đạo khoa phòng, tạo điều kiện thuận lợi để thực hiện đề án một cách nhanh chóng và đúng hạn Đề án này không chỉ thiết thực mà còn giúp cải thiện tình trạng biến chứng nặng ở bệnh nhân thận mạn tính, nhờ đó nhận được sự hợp tác tích cực từ phần lớn bệnh nhân suy thận mạn đang thực hiện lọc máu chu kỳ tại khoa.
KHÓ KHĂN TRONG QUÁ TRÌNH TRIỂN KHAI ĐỀ ÁN
Nhóm thuốc điều trị rối loạn canxi - phospho, đặc biệt là các thuốc chứa phospho và cinacalcet, có giá thành cao và không sẵn có, đồng thời không nằm trong danh mục chi trả của Bảo hiểm y tế, điều này đã hạn chế khả năng triển khai toàn diện các giải pháp điều trị.
Suy thận mạn là một bệnh lý kéo dài, đòi hỏi quá trình điều trị và chăm sóc liên tục trong suốt cuộc đời bệnh nhân Điều này gây ra nhiều khó khăn về kinh tế và tâm lý cho bệnh nhân Để bệnh nhân có thể chấp nhận thực hiện đầy đủ các biện pháp điều trị, cần phải trải qua một quá trình tuyên truyền, tư vấn và giải thích rõ ràng về các nguy cơ biến chứng nghiêm trọng.
KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG CỦA ĐỀ ÁN
Đề án cải tiến chất lượng của nhóm nghiên cứu đã chứng minh tính thiết thực và ứng dụng cao, với việc theo dõi và xét nghiệm định kỳ tại khoa Thận lọc máu, bệnh viện Bãi Cháy Quyền lợi chăm sóc, tư vấn và giáo dục sức khỏe của bệnh nhân được đảm bảo Sau 06 tháng triển khai, tỉ lệ rối loạn calci – phospho ở bệnh nhân suy thận mạn LMCK đã cải thiện rõ rệt, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ và giảm thiểu các biến chứng cấp và mạn tính cho bệnh nhân lọc máu chu kỳ, từ đó nâng cao chất lượng điều trị tại khoa phòng và bệnh viện.
Qua đề án cải tiến chất lƣợng này, với các kết quả đạt đƣợc nhóm nghiên cứu xin có một số kết luận nhƣ sau:
- Quản lý và điều trị sớm tình trạng rối loạn calci – phospho ở bệnh nhân suy thận mạn ngay từ khi phát hiện tình trạng tổn thương thận mạn tính
Giáo dục sớm cho bệnh nhân khi mới phát hiện tổn thương thận mạn tính là rất quan trọng, đặc biệt về vấn đề rối loạn calci – phospho Việc này giúp bệnh nhân nâng cao nhận thức và tuân thủ điều trị, từ đó tránh được các biến chứng lâu dài liên quan đến tình trạng này.
- Tiếp tục duy trì điều trị tình trạng rối loạn calci – phospho, PTH để cải thiện sức khỏe và chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân suy thận mạn
- Chỉ định cắt tuyến cận giáp sớm với những bệnh nhân điều trị nội khoa thất bại
Sớm đưa máy lọc máu HDF online vào sử dụng và bổ sung các chế phẩm thuốc loại bỏ phospho vào danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả sẽ giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân.