Phẫu thuật là một sang chấn có ảnh hưởng lớn đến thể chất và tinh thần của người bệnh. Vì vậy phải chăm sóc trước mổ cho người bệnh một cách chu đáo về thể chất, tinh thần. Phẫu thuật cũng có thể gây biến chứng cho người bệnh, do đó phải biết cách chăm sóc, ngăn ngừa và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.Vì vậy không thể thiếu vai trò của công việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. Công việc này được thể hiện bởi một êkíp: điều dưỡng, bác sỹ điều trị, phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê…Trong đó vai trò của người bác sỹ và điều dưỡng rất quan trọng trong việc chuẩn bị người bệnh trước mổ.
SỞ Y TẾ QUẢNG NINH BỆNH VIỆN BÃI CHÁY NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG THỰC HIỆN CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH TRƯỚC PHẪU THUẬT CỦA BÁC SỸ VÀ ĐIỀU DƯỠNG KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN BÃI CHÁY NĂM 2020 ĐỀ ÁN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG CHỦ NHIỆM: DƯƠNG XUÂN HIỆP THƯ KÝ: NGUYỄN TIẾN MINH CỘNG SỰ: NGUYỄN THỊ THU HẰNG Quảng Ninh, năm 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu chung Mục tiêu cụ thể TỔNG QUAN Cơ sở thực tiễn Cơ sở pháp lý NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Lựa chọn giải pháp 10 Kế hoạch can thiệp 11 Kế hoạch theo dõi đánh giá 13 KẾT QUẢ 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO 21 PHỤ LỤC 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật sang chấn có ảnh hưởng lớn đến thể chất tinh thần người bệnh Vì phải chăm sóc trước mổ cho người bệnh cách chu đáo thể chất, tinh thần Phẫu thuật gây biến chứng cho người bệnh, phải biết cách chăm sóc, ngăn ngừa phát sớm biến chứng xảy ra.Vì khơng thể thiếu vai trị cơng việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Công việc thể ê-kíp: điều dưỡng, bác sỹ điều trị, phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê…Trong vai trị người bác sỹ điều dưỡng quan trọng việc chuẩn bị người bệnh trước mổ Điều dưỡng cần nắm thông tin người bệnh biết tiền sử bệnh tật gia đình bệnh nhân, thói quen tình trạng sức khoẻ Bác sỹ qua thăm khám, hiểu rõ bệnh lý ngoại khoa hoạt động phẫu thuật diễn ra, bệnh tật rối loạn kèm theo; hiểu biết phản ứng người bệnh trước mổ; biết cách đánh giá xét nghiệm tiền phẫu biết lượng giá thay đổi thể, nguy cơ, biến chứng liên quan đến phẫu thuật Trên sở đó, đánh giá cách xác bệnh tật nguy hiểm xảy đề xuất khám xét nghiệm chuyên khoa bổ sung.Sau thăm khám bệnh nhân, bác sỹ đưa phương pháp phẫu thuật tốt cho bệnh nhân Qua thăm khám với lời giải thích động viên phù hợp giúp bệnh nhân hiểu, tin tưởng hợp tác với thầy thuốc Mục đích việc chăm sóc người bệnh trước phẫu thuật giúp cho người bệnh đạt đến mức cao sức khỏe hai phương diện thể chất tinh thần Góp phần vào thành cơng phẫu thuật Tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Bãi Cháy, ngày trung bình có từ – ca phẫu thuật ngày, xong bên cạnh theo nghiên cứu nhỏ tháng tháng năm 2020 51 người bệnh mổ kế hoạch khoa có tới 30% người bệnh chưa chuẩn bị đầy đủ trước phẫu thuật Cụ thể: Điều dưỡng chưa thực đầy đủ cận lầm sàng (4%); Chưa kiểm tra hồ sơ đưa người bệnh xuống phòng mổ(6%); Chưa đánh dấu vị trí phẫu thuật ( 8%); chưa chuẩn bị đại tràng (2%); chưa khám tiền mê ( 1%)… Xuất phát từ thực trạng trên, thực nghiên cứu “Nâng cao chất lượng thực chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật bác sỹ điều dưỡng khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Bãi Cháy năm 2020” Với mục tiêu là: Mục tiêu chung Nâng cao chất lượng thực chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật nhân viên khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Bãi Cháy năm 2020 Mục tiêu cụ thể Tỷ lệ người bệnh chuẩn bị chưa đầy đủ trước phẫu thuật giảm từ 30% xuống 10% từ tháng 3/2020 đến tháng 9/2020 TỔNG QUAN Cơ sở thực tiễn 1.1 Thực trạng chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật số bệnh viện, sở y tế Việt Nam Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật giữ vai trò quan trọng.Nghiên cứu bệnh viện quân Y103 năm 2015 Cử nhân Bùi Thị Huyền, đã cho thấy: Cam kết phẫu thuật, phiếu khám trước mổ, thiếu 1,3 - 2% Chưa vệ sinh toàn thân hay chỗ 58%, chưa thụt tháo 66,7%, đánh dấu vị trí để xác định vùng mổ 84,7% Bàn giao bệnh nhân:Điều dưỡng nhận người bệnh không kiểm tra lại thông tin, đối chiếu tên người bệnh 3,3%, chưa thực ký nhận người đưa người nhận bệnh nhân 48% Khi kiểm tra thực tế, vệ sinh tồn thân chỗ có tỷ lệ thấp so với kết phiếu chuẩn bị NB trước mổ (28% so với 42%).Kết luận cho thấy công tác chuẩn bị bàn giao bệnh nhân điều dưỡng trước mổ đã có quy định cụ thể xảy sai sót khơng tn thủ đầy đủ quy trình Khảo sát thực trạng công tác chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật tim hở người trưởng thành đơn vị phẫu thuật tim mạch – Viện tim mạch Việt nam – Bệnh Viện Bạch Mai năm 2015 cử nhân điều dưỡng Dương Quốc Nhật cho thấy: Có 93,3 % bệnh nhân bác sỹ giải thích trước phẫu thuật 7.8% thân nhân người bệnh chưa giải thích Về cơng tác chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật: Tỷ lệ khám trước phẫu thuật 88% khám trước gây mê trước phẫu thuật 96% 100% chăm sóc người bệnh trước phẫu thuật điều dưỡng thực đầy đủ vấn đề: Thụt tháo, tắm, thay quần áo, cắt móng tay, tháo trang sức, đo chiều cao, cân nặng, hướng dẫn chế độ ăn động viên tinh thần; 98,9 % bệnh nhân đeo vịng tay thơng tin đưa xuống phẫu thuật; Các xét nghiệm thăm dị, chẩn đốn hình ảnh, khám chuyên khoa trước phẫu thuật thực đầy đủ theo quy trình đơn vị 1.2 Thực trạng chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật, khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Bãi Cháy Năm 2020 khoa Ngoại Tổng Hợp đã bệnh viện quan tâm tạo điều kiện bổ sung thêm số máy móc, thiết bị, dàn phẫu thuật nội soi 3D, phẫu thuật tán sỏi thận qua da, nội soi tiết niệu ống mềm…nên đã thực thành công nhiều kỹ thuật mới, chuyên sâu,tạo thêm thương hiệu với người bệnh, thu hút bệnh nhân đến khám điều trị khoa Tính đến cuối tháng 12 năm 2020, tổng số viên chức, người lao động khoa 21 người, gồm 10 bác sỹ 11 điều dưỡng Trong có bác sỹ học dài hạn, điều dưỡng nghỉ thai sản Tổng số giường bệnh thực kê khoa 65 giường.Năm 2020 tổng số người bệnh điều trị nội trú 3456 lượt Trung bình ngày khoa Ngoại tổng hợp thực phẫu thuật kế hoạch từ – ca Theo nghiên cứu nhỏ tháng tháng năm 2020 51 người bệnh mổ kế hoạch khoa có tới 30% người bệnh chưa chuẩn bị đầy đủ trước phẫu thuật Cụ thể: Điều dưỡng chưa thực đầy đủ cận lầm sàng (4%); Chưa kiểm tra hồ sơ đưa người bệnh xuống phịng mổ(6%); Chưa đánh dấu vị trí phẫu thuật ( 8%); chưa chuẩn bị đại tràng (2%); chưa khám tiền mê ( 1%)….Có nhiều nguyên nhân đưa thiếu nhân lực, người bệnh khơng có mặt phịng, chưa có bảng kiểm chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật bác sỹ, chưa tuân thủ đúng, đủ quy trình chăm sóc bệnh nhân trước phẫu thuật điều dưỡng 1.3 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng “ Bác sỹ, điều dưỡng khoa Ngoại tổng hợp chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật chưa đầy đủ” Cơ sở pháp lý Quy trình chăm sóc theo dõi người bệnh trước phẫu thuật ban hành theo Quyết định số 458 /QĐ-BVBC ngày 01 /11 /2020 Quy trình chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật Quy trình ISO BVBC ban hành ngày 01/12/2012 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.1 Phương pháp nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bệnh phẫu thuật theo kế hoạch khoa Ngoại Tổng Hợp Người bệnh tiếp xúc được, đồng ý tham gia nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh không đồng ý tham gia Người bệnh mổ cấp cứu Người bệnh mắc bệnh tâm thần Người bệnh không giao tiếp 2.1.2 Cỡ mẫu Hiện khoa Ngoại tổng hợp có điều dưỡng điều trị bác sỹ điều trị Vì chúng tơi chọn cỡ mẫu theo tương ứng số lượng điều dưỡng Đánh giá trung bình bệnh nhân/1 điều dưỡng/ tháng Do đó: Tổng số lượt đánh giá trình thực đề án: N = x x tháng = 315( Bệnh nhân ) 2.1.3 Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang 2.1.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu Thời gian: từ tháng 2/2020 – tháng 9/2020 khoa Ngoại tổng hợp Bệnh Viện Bãi Cháy 2.1.5 Chỉ số phương pháp tính Phương pháp thu thập số liệu: Chúng dự kiến tiến hành đánh giá, thu thập số liệu hàng tháng, ngẫu nhiên lấy ngày từ 2- người bệnh có lịch phẫu thuật kế hoạch để kiểm tra đánh giá đến đủ 45 người bệnh/ tháng, thông qua phiếu khảo sát trực tiếp người bệnh lấy thông tin trực tiếp từ hồ sơ bệnh án thực buổi sáng ngày mổ 2.1.6 Tiêu chuẩn đánh giá Đối tượng nghiên bác sỹ điều dưỡng công tác khoa Ngoại tông hợp, đánh giá thông qua việc chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật thực đầy đủ Hiện tại, điều dưỡng thực theo quy trình chăm sóc, theo dõi người bệnh trước phẫu thuật ban hành theo định 458/QĐ – BVBC ngày 01/11/2019 bệnh viện Bãi Cháy Bác sỹ thực theo bảng kiểm khoa ban hành Bảng kiểm dựa quy trình chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật Quy trinh ISO BVBC ban hành ngày 01/12/2012 thực tế làm việc chuẩn bị trước mổ bác sĩ Vì vậy, tiêu chuẩn đánh giá người bệnh chuẩn bị đầy đủ trước phẫu thuật 2.1.7 Chỉ số phương pháp tính Người bệnh chưa chuẩn bị đầy đủ trước Tên số phẫu thuật Lĩnh vực áp dụng Khoa Ngoại tổng hợp Đặc tính chất lượng An tồn Thành tố chất lượng Đầu Lý lựa chọn Chuẩn bị người bệnh chưa đầy đủ mổ Phương pháp tính Tử số Mẫu số Người bệnh chưa chuẩn bị đầy đủ trước phẫu thuật có kế hoạch Tổng số người bệnh phẫu thuật có kế hoạch khảo sát Nguồn số liệu Dựa khảo sát Thu thập tổng hợp số liệu Dựa vào phiếu điều tra Giá trị số liệu Độ xác độ tin cậy cao Tần xuất báo cáo Hàng quý 2.1.8 Sơ đồ khung xương cá Bác sỹ Người bệnh đông Chưa chuẩn bị Chưa có bảng kiểm thực Chưa gặp người bệnh Chuẩn bị người bệnh trước mổ chưa đầy Chưa có chế tài xử Chưa kiểm tra, đủ phạt giám sát thường xuyên Giám sát Chưa nắm quy trình Người bệnh Chưa thực đơng chăm sóc người bệnh trước mổ Điều dưỡng BÀN LUẬN Sau tập huấn kiến thức chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật, tất điều dưỡng đã hiểu, biết công việc chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật phẫu thuật khoa Ngoại tổng hợp (Bảng 3.2) Các bác sĩ phổ biến quy trình bảng kiểm để thực cho cơng tác cải tiến chất lượng nâng cao hiệu chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật Trước thực đề án việc thực chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật Bác sĩ thiếu nhiều bước như: Chưa kí cam đoan phẫu thuật, chưa chuẩn bị đại tràng trước phẫu thuật, định thiếu xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết,chưa đánh dấu vùng mổ xuống phẫu thuật Điều dưỡng thiếu nhiều bước như: chưa tư vấn, tìm hiểu tiền sử dị ứng, làm thiếu, chưa làm xét nghiệm cận lâm sàng, chuyển người bệnh xuống phòng mổ chưa kiểm tra hồ sơ gây thiếu sót giấy tờ liên quan đến phẫu thuật Sau thực đề án việc thực chuẩn bị người bệnh nâng cao Chỉ sai sót nhỏ chưa làm điện tim quên, chưa đánh dấu vùng mổ người bệnh tải chưa kịp thực (Bảng 3.3.3 3.3.4) Trước can thiệp tỉ lệ chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật chưa đầy đủ cao 31% theo khảo sát nhỏ Sau can thiệp tỷ lệ tăng lên nguyên nhân tập trung cho cơng tác phịng chống dịch, người bệnh cách li nhà, bệnh nhân vào viện giảm đột ngột dẫn đến số liệu chưa đầy đủ Các tháng khoa áp dụng bảng kiểm, đã xử lí các nhân vi phạm tháng trước, tỷ lệ chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật đầy đủ theo quy trình tăng lên, tỷ lệ người bệnh chuẩn bị chưa đầy đủ giảm rõ rệt Chúng ta thấy tháng 6, tỷ lệ người bệnh chưa chuẩn bị đầy trước phẫu thuật (17.8%) tăng so với tháng (12,5 %) sau nghỉ dịch tháng tháng 5, lượng người bệnh vào viện tăng, dẫn đến nhân viên y tế làm việc tải, trường hợp chuẩn bị người bệnh muộn không tránh khỏi ( Bảng 3.3.1) 19 4.1 Thuận lợi trình triển khai đề án - Có hỗ trợ ban lãnh đạo khoa, phịng quản lí chất lượng, phòng điều dưỡng - Các nhân viên khoa thực quy định khoa đề ra, thực nghiêm túc chế tài xử phạt 4.2 Khó khăn trình triển khai đề án - Số lượng bệnh nhân đông, thực phẫu thuật ngày chưa đồng đều, thực lựa chọn lấy mẫu chưa khách quan - Các cá nhân vi phạm xử phạt sai phạm lỗi tương tự, chưa rút kinh nghiệm thực nghiêm túc 4.3 Khả ứng dụng đề án - Khả ứng dụng tùy theo tính chất cơng việc khoa mà có bảng kiểm, chế tài xử phạt khác 4.4 Đề xuất - Có bảng kiểm chi tiết ban hành để kiểm tra, giám sát, thực chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật bác sĩ điều dưỡng - Cần có chế tài xử phạt cao 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO Vương Quốc Nhật (2015), Khảo sát thực trạng công tác chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật tim hở người trưởng thành đơn vị phẫu thuật tim mạch – Viện tim mạch Việt nam – Bệnh Viện Bạch Mai năm 2015 Bùi Thị Huyền ( 2015 ), Đánh giá thực trạng chuẩn bị bàn giao người bệnh trước phẫu thuật khoa phẫu thuật – gây mê hồi sức bệnh viện Quân Y 354 năm 2015 Quy trình chăm sóc theo dõi người bệnh trước phẫu thuật ( Tài liệu lưu hành nội ban hành theo định số 458 /QĐ-BVBC ngày 01 /11 /2020 ) Quy trình chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật (QT.KN.01): (Quy trình ISO Bệnh viện Bãi Cháy ban hành ngày 01/12/2012 ) 21 PHỤ LỤC Phụ lục QUY TRÌNH CHĂM SĨC VÀ CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH TRƯỚC PHẪU THUẬT I MỤC ĐÍCH - Giúp người bệnh yên tâm đón nhận mổ - Tạo tin tưởng góp phần vào thành cơng mổ - Chăm sóc, theo dõi chuẩn bị trước mổ thật tốt, an toàn cho ca mổ cao II CHUẨN BỊ - Chuẩn bị hồ sơ bệnh án đầy đủ chi tiết đảm bảo cho mổ III CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Điều dưỡng chăm sóc phải có mặt để tiếp đón người bệnh, giới thiệu tên, chức danh, hướng dẫn nội quy khoa phòng đưa người bệnh giường nằm, thay quần áo, chăn màn, ga, gối… - Tư vấn, giáo dục sức khỏe, tìm hiểu hồn cảnh gia đình, kinh tế, tiền sử bệnh cách tỉ mỉ để tiện cho việc theo dõi chăm sóc người bệnh, kịp thời giải thích thắc mắc cho người bệnh yên tâm - Theo dõi ghi vào phiếu theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, thông số sinh tồn hàng ngày lần (hoặc theo y lệnh) - Thực y lệnh cận lâm sàng trước mổ - Khi người bệnh lên kế hoạch phẫu thuật, điều dưỡng dặn dò, hướng dẫn chế độ ăn, vệ sinh tối hôm trước ngày phẫu thuật (tùy theo loại phẫu thuật mà chuẩn bị khác nhau) - Thực y lệnh điều trị: thuốc, thụt tháo, đặt sonde… - Kiểm tra hồ sơ bệnh án người bệnh: 22 * Hồ sơ bệnh án phải có đủ tất loại giấy tờ có tính pháp lí, đầy đủ nhận xét q trình diễn biến bệnh tật Địa người bệnh phải ghi rõ ràng, cụ thể - Kiểm tra chiều cao, cân nặng người bệnh trước mổ - Người bệnh có vấn đề đặc biệt dị ứng thuốc, cao huyết áp không? * Sáng ngày mổ: - Kiểm tra lại công việc chuẩn bị mổ ngày hôm trước: Nhịn ăn uống, vệ sinh cá nhân, thay quần áo người bệnh sẽ, tháo bỏ trang sức, giả (nếu có)… - Kiểm tra số sinh tồn, gắn bảng tên, tuổi, chẩn đoán, phương pháp phẫu thuật cho người bệnh, ghi hồ sơ tình trạng người bệnh - Kiểm tra lại đầy đủ hồ sơ bệnh án: Giấy chấp nhận phẫu thuật, biên hội chẩn, bảng kiểm trước phẫu thuật, xét nghiệm, cận lâm sàng…theo quy định - Sát khuẩn vùng mổ băng lại (nếu cần) Thực y lệnh: kháng sinh dự phịng (nếu có) Thay quần áo * Chuyển vào phòng mổ - Báo bác sỹ phẫu thuật thời gian chuyển phòng mổ - Điều dưỡng kiểm tra lại lần cuối thông tin liên quan đến người bệnh động viên người bệnh gia đình, chuyển người bệnh tới khoa phẫu thuật - Bàn giao người bệnh hồ sơ bệnh án, y lệnh, thuốc có cho nhân viên y tế phòng mổ IV ĐÁNH GIÁ, GHI HỒ SƠ VÀ BÁO CÁO - Ghi vào hồ sơ bệnh án toàn diễn biến người bệnh, cơng việc theo dõi chăm sóc người bệnh, vấn đề đặc biệt cần lưu ý vào phiếu chăm sóc - Báo cáo cho bác sỹ biết vấn đề bất thường người bệnh để kịp thời xử trí 23 Phụ Lục QUY TRÌNH CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH TRƯỚC PHẪU THUẬT (Theo quy trình Iso Bệnh viện Bãi Cháy ban hành ngày 01/12/2012) QUY TRÌNH Mã số: QT.KNG.01 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN Ngày ban hành: PHẪU THUẬT 01/12/2012 BỆNH VIỆN BÃI CHÁY Lần ban hành: 01 I YÊU CẦU Người có liên quan phải nghiên cứu thực nội dung quy trình này; Nội dung quy trình có hiệu lực thi hành đạo Giám đốc bệnh viện; Mỗi đơn vị phát 01 (có đóng dấu kiểm sốt) Các đơn vị có nhu cầu bổ sung thêm tài liệu, đề nghị liên hệ với thư ký Ban ISO bệnh viện để có đóng dấu kiểm sốt Cán bộ, viên chức, nhân viên cung cấp file mềm mạng nội để chia sẻ thông tin cần II NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận đánh dấu (X) ô bên cạnh) Các phịng chức □ Giám đốc □ □ Phó giám đốc □ □ Ban đạo ISO □ □ Các khoa lâm sàng □ □ □ □ □ Các khoa cận lâm sàng Khoa Dược Khoa Kiểm nhiễm khuẩn □ □ sốt □ 24 III THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với trước đó) Hạng mục Trang Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi sửa đổi IV MỤC ĐÍCH Phục vụ q trình phẫu thuật đảm bảo an tồn, hiệu V PHẠM VI ÁP DỤNG Tất khoa ngoại, sản, liên chuyên khoa Bệnh viện Bãi Cháy VI TÀI LIỆU THAM KHẢO - Quy chế Bệnh viện ban hành theo định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 VII NỘI DUNG Các bước thực Bước Trách nhiệm Bác sĩ điều trị Người bệnh Nội dung Hồ sơ - Chuẩn bị hồ sơ bệnh án người bệnh theo quy Hồ sơ bệnh án định Bác sĩ trưởng khoa; Bác sĩ điều trị; Bước Bác sĩ phẫu thuật; - Hội chẩn theo quy chế Sổ hội chẩn; hội chẩn, phẫu thuật Quy chế hội chẩn Bác sĩ gây mê; Điều dưỡng 25 - Bổ sung theo yêu cầu hội chẩn Bước Bác sĩ điều trị - Hướng dẫn sử dụng Hồ sơ bệnh án thuốc trước phẫu thuật (nếu có) - Duyệt phẫu thuật Lãnh đạo bệnh Bước viện (hoặc người ủy quyền) thời gian phẫu thuật về: + Phương pháp phẫu thuật, + Phương pháp gây mê; Hồ sơ bệnh án; Sổ duyệt phẫu thuật + Kíp phẫu thuật; + Kíp gây mê hồi tỉnh - Giải thích cho người Bước Bác sĩ điều trị; bệnh trình phẫu Giấy cam đoan phẫu thuật, Điều dưỡng thuật cho người bệnh thủ thuật; ký cam đoan - Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo y Hồ sơ bệnh án; Bước Điều dưỡng lệnh bác sĩ điều trị, Quy định an toàn người theo quy định an toàn bệnh phẫu thuật người bệnh trước phẫu Hệ thống Hsoft thuật Chuyển người bệnh, hồ Bước Điều dưỡng sơ bệnh án nội dung Hồ sơ bệnh án; quản lý phần mềm Hệ thống Hsoft xuống khoa phẫu thuật 26 VIII HỒ SƠ Tên hồ sơ Stt Hồ sơ bệnh án Nơi lưu Ký hiệu P TBYT KHTH- Thời gian lưu Theo quy chế lưu hồ sơ bệnh viện Theo quy chế lưu Sổ hội chẩn P TBYT Hướng dẫn sử dụng KHTH- hồ sơ bệnh viện Theo quy chế lưu thuốc trước mổ (nếu P có) TBYT KHTH- hồ sơ bệnh viện 27 Phụ Lục Các bảng kiểm khảo sát Bảng kiểm CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH TRƯỚC PHẪU THUẬT CỦA BÁC SỸ Họ tên bác sỹ: Họ tên người bệnh: Mã NB Ngày đánh giá Các bước Nội dung thực Bước Thực Không thực Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin bệnh nhân người thân cần liên lạc Bước Đánh gia dinh dưỡng bệnh nhân trước mổ Khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định, Bước chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán giai đoạn tiên lượng bệnh trước mổ Bước Mời hội chẩn chuyên khoa bệnh nhân có bệnh lý liên quan Mời hội chẩn phẫu thuật: Lãnh đạo khoa, bác sỹ khoa Ngoại, Bước Điều dưỡng trưởng khoa Ngoại, bác sỹ gây mê Phiếu hội chẩn phải ký duyệt đầy đủ 28 Giải thích đầy đủ cho bệnh nhân gia đình người bệnh biết nội dung, mục đích mổ Bước diễn biến sau mổ nguy cơ, tai biến xảy sau phẫu thuật; nguy tai biến dùng thuốc… Hướng dẫn bệnh nhân đại diện Bước gia đình ký cam đoan phẫu thuật, ký cam đoan xét nghiệm HIV, đơn xin khám chữa bệnh theo yêu cầu Bước Chuẩn bị đại tràng trước phẫu thuật Hướng dẫn chế độ nhịn ăn uống, Bước thụt tháo, vệ sinh, cạo lông sinh dục trước mổ Báo điều dưỡng bệnh phòng phối Bước 10 hợp việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Ngày mổ Bước 11 Bước 12 Bước 13 Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh, chế độ vệ sinh, nhịn ăn uống…… Đánh dấu vùng mổ bút bi mầu xanh Cho thuốc kháng sinh dự phòng trước mổ 29 Bước 14 Cho định chuyển bệnh nhân xuống phòng mổ 30 Bảng kiểm CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH TRƯỚC PHẪU THUẬT CỦA ĐIỀU DƯỠNG Họ tên điều dưỡng: Họ tên người bệnh: Mã NB Ngày đánh giá Các bước Nội Dung thực Thực Không thực Tư vấn, giáo dục sức khỏe, Bước tìm hiểu tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng… Điều dưỡng theo dõi ghi Bước vào phiếu CSST ngày lần (hoặc theo y lệnh) Bước Làm xét nghiệm cận lâm sàng trước PT Điều dưỡng dặn dò, hướng Bước dẫn chế độ ăn, vệ sinh, y lệnh (nếu có) tối hơm trước ngày phẫu thuật Bước Kiểm tra hồ sơ bệnh án Ngày mổ Bước Kiểm tra lại việc chuẩn bị PT ngày hôm trước Kiểm tra số sinh tồn, đeo Bước thẻ phẫu thuật cho người bệnh, ghi hồ sơ tình trạng 31 người bệnh Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án đầy Bước đủ giấy tờ cần thiết cho PT Sát khuẩn vùng mổ băng lại Bước (nếu cần), thực y lệnh: kháng sinh dự phịng (nếu có), thay quần áo Báo bác sỹ phẫu thuật thời Bước 10 gian chuyển người bệnh đến khoa PT Động viên người bệnh gia Bước 11 đình, kiểm tra lại thông tin liên quan đến người bệnh đưa người bệnh đến khoa PT Bàn giao NB cho điều dưỡng Bước 12 khoa PT hồ sơ bệnh án, sổ bàn giao lưu ý đặc biệt người bệnh 32 PHIẾU KHẢO SÁT TRỰC TIẾP NGƯỜI BỆNH Họ tên bác sỹ: Họ tên điều dưỡng: Họ tên người bệnh: Mã NB Ngày đánh giá NỘI DUNG STT Được khai thác tiền sử bênh, tiền sử dị ứng Hàng ngày kiểm tra số sinh tồn Có thực Khơng thực Hướng dẫn nhịn ăn, nhịn uống, vệ sinh cá nhân, cạo lông (nếu cần), thụt phân….tối hôm trước ngày phẫu thuật Giải thích đầy đủ cho bệnh nhân gia đình người bệnh biết nội dung, mục đích mổ diễn biến sau mổ nguy cơ, tai biến xảy sau phẫu thuật; nguy tai biến dùng thuốc… Được khám gây mê Đánh dấu vị trí mổ 33 ... lệ tuân th? ?? điều dưỡng chi tiết qua th? ?ng 102 100 98 Trước can thiệp 96 Th? ?ng Th? ?ng 94 92 Th? ?ng Th? ?ng Th? ?ng 90 Th? ?ng 88 Nhận xét: Trước can thiệp th? ?ng đầu sau can thiệp tỷ lệ tuân th? ?? bước... cuối th? ?ng 12 2.4 Kế hoạch theo dõi đánh giá 2 .4.1 Th? ??i gian đánh giá - Trước can thiệp: th? ?ng 02/2020 - Trong can thiệp: đánh giá hàng th? ?ng, th? ?ng 03/2020 - Sau can thiệp: th? ?ng 09/2020 2 .4.2 ... Bảng 3.3.1: Tỷ lệ tuân th? ?? bác sĩ chi tiết qua th? ?ng 120 100 80 Trước can thiệp Th? ?ng 60 Th? ?ng Th? ?ng 40 Th? ?ng Th? ?ng 20 Th? ?ng Nhận xét: Tỷ lệ th? ??c bước 12 th? ?ng chưa tốt, tỷ lệ th? ??c đạt từ 80 – 96