1.4. RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA CALCI PHOSPHO TRONG SUY THẬN MẠN TÍNH
1.4.2. Tăng phospho huyết thanh
Tăng phospho huyết thanh thường là hậu quả của suy thận. Bên cạnh việc suy giảm sự đào thải phospho ở thận, hiện tƣợng tăng phospho huyết thanh còn là hậu quả của việc đƣa vào cơ thể quá nhiều phospho hoặc do sự tăng chuyển hóa phospho từ các cơ quan.
Trong giai đoạn đầu của suy thận, cân bằng phospho đƣợc duy trì bằng cách tăng đào thải phospho qua ống thận chủ yếu ở các nephron còn lại. Khi suy thận nặng, các nephron bị phá hủy hoàn toàn làm rối loạn tái hấp thu ở ống thận và phospho tăng nhiều hơn. Sự suy giảm độ thanh thải phospho xảy ra khi giảm khả năng lọc cầu thận hoặc rối loạn tái hấp thu ở ống thận. Nồng độ phospho đƣợc duy trì tới khi suy thận tiến triển nặng. Rối loạn phospho ở ống thận liên quan tới nhiều yếu tố điều hòa nhƣ PTH, PTHrP, caclcitriol, calcitonin, insulin, Gh, pH, cortisol.
Hiện tượng tăng nồng độ phospho huyết thanh thường đi kèm với giảm calci huyết thanh, tăng acid uric huyết thanh, tăng kali huyết thanh. Ngoài ra, bệnh nhân có toan hóa cũng có thể làm tăng phospho.
Hậu quả tức thời của giảm phospho là giảm calci và cơn Tetani. Biểu hiện này xảy ra với mọi nguyên nhân nội sinh hay ngoại sinh. Trong các trường hợp tăng phospho mạn tính đặc biệt là do nguyên nhân suy thận biểu hiện thường là vôi hóa tổ chức và cường cận giáp trạng thứ phát. Khi phospho huyết thanh tăng lên trên 6mg/dl thì xuất hiện giảm calci máu và cơn Tetani. Hậu quả của việc tăng phospho và giảm calci là ức chế hoạt động của 1 alpha hydroxylase ở thận và làm giảm 1,25 dihydroxycholecalciferol. Qua đó, làm giảm hấp thu calci ở ruột và làm giảm ngày cảm của khung xương với PTH.
Calci hóa tổ chức hay gặp ở bệnh nhân suy thận mạn tính. Tổ chức hay gặp là gân, da, tổ chức quanh khớp.
Tăng phospho trong suy thận mạn tính đóng vai trò chính gây ra cường cận giáp trạng thứ phát và bệnh lý xương. Ở những bệnh nhân suy thận tiến triển sự thay đổi phospho liên quan chặt chẽ tới việc tiêu xương và mức độ xơ hóa xương nặng nề [6], [22].
1.5. CÁC HƯỚNG DẪN VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐÁNH GIÁ, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NỒNG ĐỘ CALCI – PHOSPHO DO BỆNH THẬN MẠN.
Rối loạn chuyển hóa calci – phospho đƣợc xác định khi nồng độ calci – phospho thay đổi rõ rệt:
Theo Guyton [26]:
Calci toàn phần huyết thanh < 2 mmol/l
Phospho huyết thanh >1,6 mmol/l Theo Muller [27]:
Calci huyết thanh < 2,2 mmol/l
Calci ion hóa < 1,0 mmol/l
Phospho huyết thanh > 1,45mmol/l
Theo tiêu chuẩn KDIGO dành cho bệnh nhân lọc máu [28]:
Phospho huyết thanh > 1,50 mmol/L.
Canxi máu giảm (hiệu chỉnh): < 2,1 mmol/L.
PTH tăng rõ rệt: > 600 pg/mL (6,90 pmol/l).
Từ khi ra đời khái niệm và định nghĩa mới về BTM-rối loạn xương và khoáng xương, 2 tổ chức có uy tín về thận học của thế giới là KDOQI và KDIGO đã đưa ra các hướng dẫn, khuyến cáo về chẩn đoán, theo dõi và điều trị về vấn đề này:
KDOQI 2003 đã đưa ra hướng dẫn thực hành lâm sàng về chuyển hóa khoáng xương và bệnh xương trong BTM. KDOQI 2003 đã đưa ra 16 hướng dẫn, gồm 12 hướng dẫn về chuyển hóa khoáng xương với 49 khuyến cáo và 4 hướng dẫn về bệnh xương do BTM với 15 khuyến cáo [23].
KDIGO 2009 đã đưa ra hướng dẫn thực hành lâm sàng về chẩn đoán, đánh giá, dự phòng và điều trị về BTM-Rối loạn xương và khoáng xương. KDIGO 2009 đã đưa ra khuyến cáo gồm 6 chương (39 khuyến cáo): 3 chương chẩn đoán (bất thường về sinh hóa: 6 khuyến cáo, bất thường về xương 5 khuyến cáo, canxi hóa mạch máu: 2 khuyến cáo) và 2 chương điều trị (điều trị rối loạn phospho, canxi: 8 khuyến cáo, bất thường PTH: 5 khuyến cáo; điều trị bệnh xương với biphosphonate, thuốc chống loãng xương khác, hormone tăng trưởng: 5 khuyến cáo) và 1 chương về đánh giá và điều trị bệnh xương sau ghép thận (8 khuyến cáo) [17].
KDIGO 2012 hướng dẫn thực hành lâm sàng về đánh giá, điều trị BTM, gồm 5 chương và 97 khuyến cáo, trong đó có 8 khuyến cáo về bệnh xương chuyển hóa trong BTM bao gồm các bất thường xét nghiệm [29].
- Gần đây nhất, KDIGO 2017 đã đưa ra cập nhật hướng dẫn thực hành lâm sàng về chẩn đoán, đánh giá, dự phòng và điều trị về BTM-Rối loạn xương và khoáng xương. Trên cơ sở của hướng dẫn KDIGO 2009 gồm 39 khuyến cáo, dựa vào những bằng chứng mới, KDIGO 2017 đã cập nhật điều chỉnh 15 khuyến cáo sau đây [28]:
1. BTM G3a-G5D có dấu hiệu của bệnh CKD-MBD và/hoặc có các yếu tố nguy cơ bị loãng xương, đề nghị kiểm tra MĐX để đánh giá nguy cơ gãy xương nếu kết quả có ảnh hưởng đến quyết định điều trị (2B).
2. BTM G3a-G5D, có thể thực hiện sinh thiết xương nếu kết quả về loại loạn dưỡng xương thận sẽ ảnh hưởng đến quyết định điều trị.
3. BTM G3a-G5D, khi điều trị bệnh CKD-MBD cần xem xét đánh giá phối hợp về nồng độ phosphate, canxi và PTH.
4. BTM G3a-G5D, đề nghị nên hạ nồng độ phosphate ở mức cao xuống mức giới hạn bình thường (2C).
5. BTM G3a-G5D (ở người lớn), đề nghị nên tránh tăng canxi huyết (2C).
6. BTM G5D, đề nghị sử dụng nồng độ canxi trong dịch lọc thận nhân tạo từ 1,25 đến 1,50 mmol/l (2,5 và 3,0 mEq/l) (2C).
7. BTM G3a-G5D, điều trị hạ phosphate nên dựa trên mức độ phosphate huyết thanh tăng cao dần dần hoặc liên tục.
8. BTM G3a-G5D đang điều trị hạ phosphate, đề nghị nên hạn chế liều dùng chất kết dính phosphate có chứa canxi (2B).
9. BTM G3a-G5D, đề nghị hạn chế khẩu phần ăn có chứa phosphate trong việc điều trị tăng phosphate huyết đơn độc hoặc kết hợp với các phương pháp điều trị khác (2D).
10. BTM CKD 3a-5 không lọc máu, mức PTH tối ƣu không rõ rang .Tuy nhiên, đề nghị giữ mức PTH của bệnh nhân ở mức giới hạn trên của xét nghiệm.
11. BTM CKD 3a-5 không lọc máu, đề nghị không sử dụng thường xuyên calcitriol và các chất tương tự vitamin D (2C). Có thể sử dụng calcitriol và các chất tương tự vitamin D cho bệnh nhân CKD 4-5 có cường cận giáp nặng và trung bình.
12. BTM 5D đòi hỏi điều trị hạ thấp PTH, đề nghị sử dụng các loại thuốc giống canxi (calcimimetics), calcitriol, hoặc các chất tương tự vitamin D, hoặc kết hợp các loại thuốc giống canxi với calcitriol hoặc các chất tương tự vitamin D (2B).
13. BTM G3a-5D có những bất thường về sinh hóa của CKD-MBD và mức MĐX thấp và/hoặcgãy xương, đề nghị chọn lựa việc điều trị phải tính đến mức độ và sự hồi phục của các bất thường sinh hóa cũng như sự tiến triển của BTM, với sự xem xét đến sinh thiết xương (2D).
14. BTM G1–G5T có các yếu tố nguy cơ gây loãng xương, đề nghị thực hiện kiểm tra MĐX để đánh giá nguy cơ gãy xương nếu kết quả sẽ thay thế liệu pháp (2C).
15. Trong 12 tháng đầu tiên sau khi ghép thận có mức lọc cầu thận ƣớc tính cao hơn 30 ml/phút/1,73 m2 và MĐX thấp, đề nghị việc điều trị sử dụng vitamin D, calcitriol/alfacalcidol và/hoặc thuốc chống hủy xương cần được xem xét (2D).
Nhƣ vậy, kết hợp khuyến cáo của KDOQI 2003, KDIGO 2009 và bản cập nhật của KDIGO 2017 có những nội dung cần lưu ý về điều trị rối loạn calci – phospho – PTH ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ nhƣ sau:
- Đích điều trị
+ Canxi: 2,1- 2,37 mmol/L.
+ Phospho: 1.13 – 1,78 mmol/L.
+ PTH: 150 đến 600 pg/mL.
- Phương pháp điều trị:
1. Kiểm soát chế đ ăn: giảm lượng thức ăn chứa phospho 2. M t số loại thuốc điều trị thư ng được sử dụng:
* Thuốc gắp Phospho: - Chứa calci: Calcium carbonate, calci acetate, calci citrate...
- Nhóm thuốc không chứa calci: Nhôm hydroxide, Magnesi carbonate, Sevelamer...
- Nhóm thuốc chứa sắt: Fe (III) citrate, Sucroferric oxyhydroxide
* Thuốc bổ sung Vitamin D: chỉ định dùng với BN chƣa đạt đích PTH dù đã kiểm soát Phospho máu tối ƣu.
* Cinacalcet: đƣợc sử dụng nếu bệnh nhân không đáp ứng với thuốc gắp Phospho và vitamin D
Nhƣợc điểm : Các loại thuốc giá thành cao, không có sẵn và không đƣợc BHYT chi trả
3. Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp: với các trư ng hợp điều trị n i khoa tối ưu không đáp ứng.
- Theo dõi điều trị: làm xét nghiệm calci, phospho, PTH mỗi 3 tháng/ lần theo quy định làm xét nghiệm trong Thận nhân tạo (Quy trình 44).
4. Điều trị kết hợp bằng phương pháp lọc máu kỹ thuật cao
- Lọc máu phối hợp thận nhân tạo và hấp phụ máu bằng quả hấp phụ máu HA 130 (Quy trình 30)
- Lọc máu HDF online – Kỹ thuật thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc (Quy trình 28) : hiện tại đƣợc bảo hiểm chi trả
Ưu điểm : là phương pháp hiện đại, loại bỏ được các chất độc tố có trọng lƣợng phân tử trung bình và lớn, trong đó có phospho mà lọc HD không thể giải quyết đƣợc
Nhược điểm : Khó áp dụng thường quy do đòi hỏi về máy móc, kỹ thuật, vật tƣ.