Mô tả đặc điểm hình ảnh phình động mạch chủ bụng trên phim chụp cắtlớp vi tính tại bệnh viện E.... Hình 1.2.2d: Động mạch mạc treo tràng dưới và các nhánh*Nguồn: Putz R., 1994 [9]ĐM sinh
TỔNG QUAN
Sơ lược về đặc điểm giải phẫu
Động mạch là mạch máu đưa máu từ tim đến các bộ phận của cơ thể.
Thành ĐMC được cấu tạo bởi 3 lớp: lớp áo ngoài, lớp áo giữa, lớp áo trong.
Lớp áo trong mạch máu bao gồm lớp nội mô lót bên trong lòng mạch, mô liên kết và tế bào chất rất ít Lớp này đảm bảo sự trơn nhẵn của thành mạch, bài tiết cytokine và các chất trung gian hóa học tham gia điều hòa vận mạch, đông máu và đáp ứng viêm của cơ thể.
- Lớp áo giữa: là lớp chịu áp lực chính của thành mạch, cấu tạo chủ yếu là các sợi đàn hồi elastin đan chéo nhau làm cho lớp áo giữa có lực đàn hồi tốt chịu được sức căng giãn rất lớn [5].
- Lớp áo ngoài: là lớp ngoài cùng, cấu tạo chủ yếu bởi collgen và cơ trơn thành mạch Trong lớp áo ngoài có nhiều vi mạch nhỏ nuôi ĐM có nhiêm vụ cấp máu cho nửa ngoài thành ĐMC, một số mạch nuôi mạch có thể xuyên qua lớp áo ngoài đi đến lớp áo giữa [5].
Hình 1.2.1a Cấu trúc thành ĐMC
*Nguồn: Hast J (2003) [6] Động mạch chủ là thân ĐM chính của hệ tuần hoàn, là động mạch lớn nhất của cơ thể ĐMC bắt đầu từ tâm thất trái, chạy lên trên (ngang mức đốt sống ngực T4), vòng sang trái rồi quặt xuống dưới, đi dọc theo cột sống ngực, qua cơ hoành xuống ổ bụng và tận hết tại vị trí ngang mức đốt sống thắt lưng L4 bằng cách chia ĐMC thành 2 nhánh tận là ĐM chậu chung trái và ĐM chậu chung phải ĐMC có thành dày, được chia thành 3 đoạn: quai ĐMC, ĐMC lên, ĐMC xuống Lấy vòm hoành làm ranh giới chia ĐMC xuống thành ĐMC ngực và ĐMC bụng.
Hình 1.2.1b Phân đoạn động mạch chủ
*Nguồn: Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al (2014) [7]
1.2.2 Giải phẫu động mạch chủ bụng [8, 9] Động mạch chủ bụng tiếp nối với ĐMC ngực, bắt đầu từ lỗ cơ hoành, nằm phía trước và chạy dọc bên trái theo cột sống thắt lưng, nằm sau phúc mạc và đến chạc ba ĐM chủ chậu (ngang đốt sống thắt lưng L4 ) Động mạch chủ bụng dài khoảng 10-15 cm Đường kính ĐMCB giảm dần từ trên xuống dưới, đường kính ĐMCB ngang mức cơ hoành là 2-2,5 cm (không bao giờ vượt quá 3cm), đường kính ĐMCB chỗ chạc ba khoảng 1,5-2 cm ĐMCB chia thành nhiều nhánh bên quan trọng: ĐM hoành dưới: Cấp máu cho mặt dưới cơ hoành. ĐM thân tạng: Đây là nhánh bên lớn nhất của ĐMCB, dài khoảng 10 mm, cung cấp máu cho các tạng quan trọng như gan, tụy, lách, dạ dày, D2 tá tràng… ĐM xuất phát từ mặt trước ĐMCB, ngang bờ trên của tụy, ngang mức đốt sống ngực T12 - đốt sống thắt lưng L1, sau đó chia thành 3 nhánh: ĐM gan, ĐM lách, ĐM thân vị.
Hình 1.2.2a Sơ đồ động mạch chủ bụng
Hình 1.2.2b.Động mạch thân tạng và các nhánh
*Nguồn: Putz R., 1994 [9] ĐM mạc treo tràng trên: xuất phát từ mặt trước của ĐMCB, tạo với ĐMC một góc 40-60°, nằm dưới ĐM thân tạng khoảng 0,5-1cm, ngang mức L1, đi sau đầu tụy, xuống phía trước mỏm móc tụy, chạy ra mặt trước tá tràng, gối lên đoạn D3, phân các nhánh nuôi tá tụy, đại tràng phải và toàn bộ ruột non.
Hình 1.2.2c.Động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh
Động mạch thận (ĐM thận) cung cấp máu cho thận, xuất phát từ Động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở mức đốt sống L1-L2 ĐM thận phải dài và nguyên ủy cao hơn ĐM thận trái Chia thành nhánh trước và sau, nhánh trước chia thành 4 nhánh tận cấp máu cho 4 thùy thận, nhánh sau cung cấp máu cho vùng sau thận Động mạch mạc treo tràng dưới (ĐM mạc treo tràng dưới) nguyên ủy ở L3, chạy sau phúc mạc và cấp máu cho 1/3 đại tràng ngang, toàn bộ đại tràng xuống, đại tràng sigma và phần lớn trực tràng.
Hình 1.2.2d: Động mạch mạc treo tràng dưới và các nhánh
*Nguồn: Putz R., 1994 [9] ĐM sinh dục: Động mạch tinh hoàn ở nam hoặc ĐM buồng trứng ở nữ.
Các nhánh cùng: ĐMC bụng chia thành hai nhánh cùng là hai động mạch chậu chung ở khoảng mức đốt sống thắt lưng L4, động mạch chậu chung đi theo hướng xuống dưới, ra ngoài theo bờ trong của cơ thắt lưng Mỗi động mạch chậu chung khi đến đường cung xương chậu thì chia thành hai nhánh là động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài.
Theo Hội Phẫu thuật tim mạch thế giới, phình (phồng) ĐMCB (AAA) là tình trạng một đoạn ĐM giãn nở bất thường, với đường kính đoạn giãn > 1,5 lần đường kính ĐM bình thường lân cận Ở người bình thường, đường kính ĐMCB thường có kích thước khoảng 2cm Ở bệnh nhân được chẩn đoán phình ĐMCB, đường kính khoảng 3cm hoặc lớn hơn [10] Đường kính của phình ĐMCB có xu hướng tăng lên theo thời gian Tốc độ thay đổi này tùy thuộc vào từng người, trung bình tăng 10% mỗi năm Thành mạch mất tính song song Khoảng 40-50% phình ĐMCB có kèm theo phình ĐM chậu.
1.2.3 Hình ảnh giải phẫu ĐMCB trên CLVT 1.2.3.1 Hình ảnh ĐMCB bình thường
*Nguồn: Torsten B Moeller, Emil Reif (2001) [11]
Hình 1.2.3.1b Hình ảnh tái tạo 3D VRT động mạch chủ bụng và các động mạch nhánh xung quanh
*Nguồn: Gratian Dragoslav Miclaus, Horia Ples (2014) [12]
1.ĐM chủ bụng 3.ĐM gan chung 4.ĐM lách 5.ĐM mạc treo tràng trên 6.ĐM thận phải
8.ĐM mạc treo tràng dưới
9.ĐM chậu chung phải10.ĐM chậu chung trái
Hình 1.2.3.2a Hình ảnh tái tạo 3D MIP phình ĐMCB trên coronal
*Nguồn: Gratian Dragoslav Miclaus, Horia Ples (2014) [12]
Hình 1.2.3.2b Hình ảnh tái tạo 3D MIP phình ĐMCB trên mặt phẳng sagittal
*Nguồn: Gratian Dragoslav Miclaus, Horia Ples (2014) [12]
1 ĐM chủ bụng đoạn phình
1 ĐM chủ bụng đoạn phình
2 Huyết khối thành mạch3 ĐM chậu
Nguyên nhân bệnh lý
Nguyên nhân gây phình ĐMCB là do sự suy yếu thành động mạch, chủ yếu liên quan đến chứng xơ vữa động mạch (90%) Các yếu tố nguy cơ bao gồm: hút thuốc, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, tuổi tác và giới tính nam Một số nghiên cứu còn chỉ ra rằng phình ĐMCB có tính chất gia đình, gợi ý về yếu tố di truyền.
Triệu chứng lâm sàng
Hầu hết phình ĐMCB diễn ra âm thầm, không có triệu chứng trong thời gian dài Bệnh nhân thường phát hiện tình cờ bệnh khi làm siêu âm hoặc chụp CT ổ bụng Khoảng 30% trường hợp phình mạch được phát hiện khi làm kiểm tra sức khỏe định kỳ Bệnh nhân đi khám chủ yếu vì xuất hiện các triệu chứng như đau bụng, đau lưng, đau liên tục và tăng lên, kèm theo mạch >100 lần/phút Hoặc bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối phình với nhiều kích thước khác nhau ở bụng. Đôi khi bệnh nhân có thể đến khám do đau bụng đột ngột (dấu hiệu dọa vỡ khối phình) hoặc với các dấu hiệu thiếu máu chi cấp tính do nghẽn mạch vì có máu cục Hoặc do khối phình vỡ vào trong tá tràng, vỡ sau phúc mạc với tình trạng choáng nặng do mất máu nhiều, sốt.
Bệnh nhân bị phình ĐMCB thường có các bệnh đi kèm như THA, ĐTĐ, xơ vữa động mạch, nghiện thuốc lá, nhiễm trùng, leptospira….
Khối phồng thường nằm quanh vùng rốn, giữa bụng hoặc hơi lệch sang trái, đập và giãn nở theo nhịp tim Khi ấn phía trên khối phình, có thể làm khối phình nhỏ lại và không đập nếu khối phình còn mềm (ít cục máu đông) Tuy nhiên, khi BMI của bệnh nhân tăng, độ nhạy của triệu chứng này có thể giảm.
Trên lâm sàng, dấu hiệu De Bakey (+) có nghĩa là có thể đưa 2-3 khoát ngón tay vào giữa cực trên khối phình và bờ sườn trái Đây là dấu hiệu chắc chắn phình ĐMCB dưới thận Nếu dấu hiệu De Bakey (-) thì có thể là phình ĐMCB dưới thận hoặc phình ĐMCB trên thận.
Ngoài ra, máu cục ở khối phình bong ra, có thể gây tắc nghẽn mạch của chi dưới.
Phân loại
Có nhiều cách phân loại phình ĐMCB tùy theo mục tiêu.
- Phân loại theo vị trí ĐMCB [4]:
+ Phình ĐMC dưới ĐM thận:Phình ĐMC bắt đầu từ bên dưới ĐM thận.
+ Phình ĐMC ngang ĐM thận: Phình ĐMC bắt đầu từ ngang mức ĐM thận.
+ Phình ĐMC trên ĐM thận:Phình ĐMC bắt đầu từ phía trên ĐM thận.
Hình 1.5a A Phình ĐMC trên ĐM thận, B Phình ĐMC ngang ĐM thận,
C Phình ĐMC dưới ĐM thận
- Phân loại theo hình thái khối phình [4]
+ Phình hình thoi: Phình đồng tâm giãn theo chu vi động mạch chủ bụng gây ra phình hình thoi.
+ Phình hình túi: Giãn khu trú tại một phần động mạch chủ bụng không đồng tâm tạo khối phình hình túi.
Hình 1.5b A Phình động mạch chủ bụng hình túi, B Phình động mạch chủ hình thoi
Các phương pháp thăm khám chẩn đoán hình ảnh
1.6.1 Xquang bụng không chuẩn bị
Chụp Xquang bụng không nhạy và không đặc hiệu cho chẩn đoán Tuy nhiên, Xquang có thể phát hiện hình vôi hóa động mạch chủ quanh khối phình (70%) [13].
Siêu âm là phương tiện được lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán và theo dõi diễn tiến của khối phình Ngoài ra, siêu âm còn được khuyến cáo dùng trong sàng lọc bệnh cho nam giới từ 65 tuổi trở lên Siêu âm có độ đặc hiệu 95% và độ chính xác 100% đối với việc phát hiện phình ĐMCB ở bệnh nhân không có triệu chứng Siêu âm là phương pháp ít tốn kém, dễ thực hiện, nhanh chóng, không cần xâm lấn Siêu âm giúp xác định chính xác kích thước của khối phình theo hướng trước sau, chiều ngang và chiều dài, hình dạng và vị trí khối phình Xác định tình trạng xơ vữa, vôi hóa thành mạch Xác định huyết khối thành mạch, độ dày và mật độ huyết khối… Tuy nhiên, hình ảnh học của siêu âm không tối ưu ở một số bệnh nhân béo phì, có nhiều khí trong ruột hoặc bị chướng bụng Vai trò của siêu âm trong đánh giá phình ĐMCB có biến chứng cũng hạn chế.
1.6.3 Cắt lớp vi tính trước và sau tiêm thuốc cản quang
CLVT là phương pháp đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán mức độ bệnh và là lựa chọn đầu tiên trong việc lập kế hoạch phẫu thuật, điều trị.
CLVT là phương pháp được khuyến cáo lựa chọn hàng đầu khi nghi ngờ phình ĐMCB có biến chứng.
CLVT trước tiêm thuốc cản quang bước đầu định vị tổn thương để thực hiện các lớp cắt sau tiêm Đo tỷ trọng vùng nghi ngờ tổn thương để đánh giá xem tổn thương có chứa thành phần mỡ hay không, có vôi hóa hoặc chảy máu hay không; đồng thời giúp so sánh với tỷ trọng của tổn thương sau tiêm thuốc để đánh giá mức độ ngấm thuốc của tổn thương là ít hay nhiều [14].
CLVT sau tiêm thuốc cản quang cung cấp hình ảnh chính xác toàn cảnh động mạch chủ Độ chính xác của CT không bị ảnh hưởng bởi hơi trong ruột, tình trạng béo phì [15] CT cung cấp thông tin chính xác về đặc điểm khối phình (đường kính ngang, chiều dài, giới hạn trên và dưới…), độ dày thành mạch, vị trí của các ĐM thận và ĐM chậu để dự kiến vị trí cắt-ghép [15] CT đặc biệt hữu ích khi khảo sát tình trạng vỡ, bóc tách, viêm, huyết khối và phát hiện, đánh giá các biến chứng của mạch ghép sau phẫu thuật [15].
MRI cung cấp hình ảnh chi tiết hơn siêu âm hay CT, cho bác sĩ phẫu thuật quan sát được chỗ hẹp và mối liên hệ với các ĐM xung quanh Tuy nhiên,MRI cũng có những hạn chế nhất định như tốn kém, hạn chế kĩ thuật ở các bệnh nhân mập hay những bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp tim Vì vậy, MRI chỉ được áp dụng thay thế cho CT có thuốc cản quang hoặc chụp động mạch chủ xóa nền trong các trường hợp bệnh nhân bị di ứng với thuốc cản quang hoặc bệnh nhân suy thận nặng [15].
Điều trị phình động mạch chủ bụng
Mục tiêu của điều trị là để ngăn ngừa bệnh phình động mạch chủ bụng không bị mở rộng Gồm: điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa Điều trị bằng phương pháp nào sẽ phụ thuộc vào kích thước và tốc độ phát triển của khối phình.
- Điều trị nội khoa và kiểm tra định kì với các trường hợp khối phình có kích thước nhỏ (Đường kính 3-4cm).
- Điều trị ngoại khoa: Đối với khối phình có đường kính lớn (thường ĐK>5cm), khối phình có biến chứng hoặc khối phình có kích thước tăng nhanh… Có 3 phương pháp chính:
+ Can thiệp nội mạch (ít xâm lấn): đây là phương pháp mới được thực hiện trong thời gian gần đây Can thiệp nội mạch để đưa stent graft vào trong lòng mạch tại vị trí khối phình.
Phẫu thuật kinh điển để điều trị phình động mạch chủ bụng là loại bỏ đoạn động mạch phình và thay thế bằng vật liệu ghép Vật liệu ghép có thể là mạch tự thân (tĩnh mạch hiển), mạch nhân tạo (Dacron, PTFE, Goretex) hoặc mạch đồng loại (homograft).
+ Hybrid: gồm các phẫu thuật nhỏ để chuyển vị trí nguồn cấp máu cho các nhánh bên động mạch có khối phình, rồi đặt stent loại bỏ khối phình [16].
Một số báo cáo về phình động mạch chủ bụng
Hiện nay, trên thế giới cũng có nhiều nghiên cứu về đặc điểm hình thái của ĐMCB: đường kính, chiều dài, sự thay đổi của nó theo độ tuổi và giới tính…từ đó góp phần vào việc chẩn đoán phình ĐMCB.
Theo Lorraine và cộng sự, tỷ lệ khối phình dưới ĐM thận chiếm 90% Tỷ lệ hiện mắc ở nam giới cao hơn ở nữ giới, và cao hơn khoảng 4 lần [17] Tỷ lệ hiện mắc trong chương trình sàng lọc phình động mạch chủ bụng của Cơ quan dịch vụ Y tế Quốc gia Anh là 1,34% (phình động mạch chủ bụng >2,9 cm) trong số nam giới trên 65 tuổi được mời sàng lọc [18].
Theo nghiên cứu của Siegel CL và cộng sự, đường kính khối phình động mạch chủ bụng (ĐMCB) càng lớn thì nguy cơ vỡ càng cao Tỉ lệ huyết khối bám thành mạch ở bệnh nhân ĐMCB vỡ (25%) cao hơn so với bệnh nhân chưa vỡ (13%) Ngược lại, sự không đồng nhất của huyết khối lại phổ biến hơn ở ĐMCB không vỡ (49%) so với ĐMCB vỡ (23%).
1.8.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh của phình ĐMCB trên CLVT đa dãy Năm 2020, Dương Quốc Thiện và Nguyễn Quốc Dũng nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 256 dãy đầu thu ở bệnh nhân phình động mạch chủ Trong 78 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì có93,6% là nam giới và chủ yếu trên 60 tuổi Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là tăng huyết áp (87,2%) Về đặc điểm hình ảnh CLVT, có 88% phình ĐMCB hình thoi, chủ yếu bệnh nhân có đường kính ≤ 5cm (79,8%), chiều dài từ 5-10cm (50%) Vị trí khối phình thường nằm dưới ĐM thận (69%) Phình ĐMCB thường có vôi hóa thành mạch (83%), huyết khối bám thành (89,6%) và có thể có bóc tách nội mạc (7,1%) [20].
Phạm Quang Tuấn, Trần Chí Thành, Nguyễn Tá Đông, Đoàn Đức Hoằng nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò trong chẩn đoán phình động mạch chủ bụng Trong 36 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì có 69,4% bệnh nhân vào viện với lý do đau bụng Có 83% bệnh nhân là nam giới, chủ yếu trên 60 tuổi Vị trí thường nằm dưới chỗ xuất phát của ĐM thận (91,7%) Đa số khối phình lan xuống động mạch chậu(86,1%) và thường có xơ vữa vôi hóa thành mạch (80,6%) hoặc huyết khối bám thành kèm theo (91,7%), ngoài ra sẽ có 5,6% trường hợp có bóc tách nội mạc Khối phình chủ yếu có đường kính phần lớn ≤ 5cm (58,4%) và chiều dài6-10cm (58,3%) [21].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện E.
- Bệnh nhân được chẩn đoán phình ĐMCB có chỉ định chụp CLVT tiêm thuốc cản quang tại Bệnh viện E từ tháng 06/2022 đến tháng 05/2023.
- Hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ thông tin theo biến số nghiên cứu.
- Bệnh nhân không có chỉ định chụp CLVT với thuốc cản quang.
- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ, không đáp ứng các thông tin để thu thập dữ liệu và không nằm trong thời gian nghiên cứu của đề tài.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu.
Chọn tất cả bệnh nhân phù hợp theo tiêu chuẩn trong thời gian thực hiện nghiên cứu từ tháng 06/2022 đến tháng 05/2023.
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
- Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án tại phần mềm REDCap và kết quả chụp CLVT của khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện E.
- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
Phương tiện nghiên cứu
Máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy của hãng Siemens.
Quy trình kỹ thuật chụp CLVT đa dãy tại bệnh viện E
2.4.1 Chỉ định và chống chỉ định [14]. a, Chỉ định:
- Thăm khám phình động mạch chủ bụng.
- Bổ sung cho siêu âm Doppler.
- Tổng kê trước điều trị phình động mạch: phẫu thuật hay can thiệp nội mạch.
- Thăm khám cấp cứu đối với phình động mạch chủ có gây đau bụng. b, Chống chỉ định tương đối:
- Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Không sử dụng thuốc cản quang cho những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với các loại thuốc nói chung, đặc biệt là dị ứng với thuốc cản quang Bên cạnh đó, bệnh nhân suy thận cũng không nên dùng thuốc này.
- Cân nhắc chỉ định với những người bệnh đang có thai ở 3 tháng đầu.
2.4.2 Quy trình kỹ thuật chụp CLVT đa dãy tại bệnh viện E Để phát hiện bệnh nhân phình động mạch chủ bụng và các tổn thương kèm theo liên quan đến các động mạch xung quanh (ĐM chủ ngực, ĐM chậu,…), tại bệnh viện E thực hiện một trong các kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính:
- Chụp CLVT động mạch chủ ngực-bụng có sử dụng thuốc cản quang.
- Chụp CLVT ngực-bụng có sử dụng thuốc cản quang.
2.4.2.1 Chuẩn bị phương tiện máy móc, vật tư y tế:
- Người thực hiện: Bác sĩ chuyên khoa, kĩ thuật viên hình ảnh, điều dưỡng.
- Phương tiện máy móc: Máy chụp CLVT Siemens 64 dãy, bơm tiêm điện 2 nòng chuyên dụng, máy in phim, phim, cát – xét, hệ thống lưu trữ hình ảnh.
- Thuốc: Thuốc cản quang tan trong nước không ion hóa (Omnipaque 350mgI/ml), nước muối sinh lí vô trùng NaCl 0,9%, thuốc sát khuẩn, hộp chống sốc theo quy định của Bộ y tế…
- Vật tư y tế: Kim luồn chọc tĩnh mạch 18-20G, găng tay, khóa 3 chạc, bông, gạc y tế, dây nối bơm áp lực…
- Bệnh nhân nhịn ăn trước khi chụp 4-6 giờ, không uống đồ uống có chứa chất kích thích Bệnh nhân cấp cứu không cần chuẩn bị.
- Bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm Ure (2,76-8,07 mmol/L), Creatine (45,0- 84,0) và mức lọc cầu thận ở mức bình thường.
- Bệnh nhân có kết quả siêu âm ổ bụng.
- Hỏi kỹ bệnh nhân về tiền sử dị ứng….
Bác sĩ sẽ giải thích và hướng dẫn chi tiết về quy trình chụp, đặc biệt là đối với bệnh nhân có chỉ định tiêm thuốc cản quang Họ sẽ mô tả rõ ràng các rủi ro và biến chứng tiềm ẩn, đồng thời cung cấp thông tin đầy đủ cho cả bệnh nhân và người nhà để họ hiểu rõ về những ảnh hưởng có thể xảy ra.
- Hướng dẫn bệnh nhân làm giấy cam kết tiêm thuốc.
- Tháo bỏ những vật dụng gây nhiễu ảnh tại vùng chụp: khuyên tai, vòng cổ, cặp tóc (nếu có).
- Nếu người bệnh quá kích thích hoặc không nằm im: Cần cho sử dụng thuốc an thần…
- Xem xét hồ sơ bệnh án và tìm kiếm các dấu hiệu chống chỉ định tiêm thuốc đối quang i-ốt tĩnh mạch.
- Tham khảo các kết quả chẩn đoán hình ảnh trước đó (nếu có).
- Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái và vào giữa bàn chụp, hai chân duỗi thẳng, hai tay đưa lên trên, duỗi thẳng và đặt cạnh đầu.
Truyền tĩnh mạch thường tiến hành ở các tĩnh mạch lớn, lý tưởng nhất là tĩnh mạch khuỷu tay phải Kim luồn sử dụng có cỡ 18-20G, sau đó kết nối với dây truyền có khóa 3 chạc từ bơm tiêm điện được chuẩn bị sẵn.
- Hướng dẫn bệnh nhân nín thở theo hiệu lệnh hô của máy để tránh nhiễu ảnh.
- Báo cho bệnh nhân hiện tượng nóng trong người khi tiêm thuốc để bệnh nhân không bị bất ngờ trong quá trình chụp.
2.4.2.4 Kỹ thuật chụp 2.4.2.4.1 Kỹ thuật chụp CLVT động mạch chủ ngực-bụng trước và sau tiêm thuốc cản quang. a, Trước tiêm thuốc cản quang:
- Chụp ảnh định vị Topogram: hướng Coronal - Trường cắt: Từ trên đỉnh phổi đến hết khớp mu.
- Hô bệnh nhân nín thở khi chụp.
- Với bệnh nhân không tự nín thở được vẫn tiến hành chụp nhưng điều chỉnh tốc độ bàn (pitch) nhanh hơn, kết hợp tăng tốc vòng quay bóng tối đa nhằm rút ngắn thời gian chụp, giảm nhiễu ảnh do nhịp thở gây ra. b, Sau tiêm thuốc cản quang:
- Trường cắt: Từ trên đỉnh phổi đến hết khớp mu.
- Chụp đánh giá nồng độ thuốc đạt đỉnh: Có 2 phương pháp tính thời gian trễ là kỹ thuật “Test-bolus” hoặc kỹ thuật “Care-bolus”.
+ Kỹ thuật Care-bolus: Đặt đường monitoring ngang đoạn quai ĐM chủ.
Chụp một lớp cắt dày 5mm với liều tia thấp tại vị trí cần khảo sát. Đặt ROI tại vị trí ĐM cần khảo sát và cài đậm độ khoảng 130-150 HU. Đặt thời gian delay monitoring, thường khoảng 5s. Đồng thời bấm tiêm thuốc (70-100ml thuốc cản quang và 40ml NaCl 0,9% với tốc độ tiêm 4,5 ml/s) và chụp.
Sau chậm 5 giây theo dõi, máy sẽ bắt đầu chụp từng lớp (2 giây/lần) tại vị trí đặt ROI đến khi vị trí đó tăng đậm độ trên 130-150 HU, lúc này máy sẽ tự động chụp toàn bộ trường cơ thể cần khảo sát.
Chụp một ảnh để xác định động mạch chủ. Đặt ROI vào lòng động mạch chủ xuống.
Test-bolus: Tiêm 20ml thuốc cản quang và 40ml NaCl 0,9% với tốc độ 4,5 ml/s Sau khi tiêm thuốc, máy sẽ chụp liên tục 2s/lần (khoảng 4-20 ảnh) tại vị trí đặt ROI cho tới khi nồng độ thuốc bắt đầu giảm Máy sẽ tính toán thời gian để đạt nồng độ thuốc trong lòng mạch đạt cao nhất sau khi tiêm thuốc là bao nhiêu Gọi T là thời gian thuốc đạt nồng độ cao nhất tại vị trí đặt ROI.
Chụp các lát cắt động mạch có tiêm thuốc: Đặt thời gian trễ là T Tiêm thuốc cản quang tùy theo cân nặng của bệnh nhân (1,5ml/kg) với tốc độ 4,5 ml/s và 40ml Nacl 0,9% Sau khoảng thời gian trễ T vừa đặt thì máy sẽ tự động chụp thì ĐM.
- Lưu ý: Chụp thì ĐM phải trùng với thì trước tiêm.
- Trường cắt: Từ trên đỉnh phổi đến hết khớp mu.
- Thường chụp sau khi bắt đầu tiêm thuốc cản quang từ 40-60s tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân Bệnh nhân sẽ được nhắc nín thở trong thời gian chụp.
Bảng 2.4.2.4.1 So sánh Test-bolus và Care-bolus.
Test-bolus Care-bolus Ưu điểm
- Tính thời gian trễ chính xác.
- Chụp chính xác thì ĐM, hạn chế sự hiện hình TM.
- Sử dụng ít thuốc cản quang hơn.
- Thời gian thực hiện ngắn hơn.
- Sử dụng nhiều thuốc cản quang hơn.
- Thời gian thực hiện lâu hơn.
- Thời gian trễ không chính xác, thuốc có thể sang TM.
- Phụ thuộc kinh nghiệm KTV.
- Đặt ROI không đúng vị trí, tỷ lệ đặt ROI vào lòng giả trong trường hợp có bóc tách ĐM chủ cao.
2.4.2.4.2 Kỹ thuật chụp CLVT ngực-bụng trước và sau tiêm thuốc cản quang.
- Chụp 3 đến 4 thì tùy thuộc bệnh lí cả bệnh nhân: trước tiêm, sau tiêm thuốc thì lấy thì động mạch và thì tĩnh mạch Nếu cần thiết thì chụp thêm thì muộn.
- Tạo ảnh định vị trên mặt phẳng trán.
- Trường cắt: từ trên đỉnh phổi đến hết bờ dưới khớp mu - Chụp các lớp cắt trước tiêm.
- Tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang tan trong nước nồng độ từ 350mgI/ml.
Liều thuốc cản quang 1,5-2ml/s Tốc độ tiêm 3-3,5ml/s.
- Tiến hành cắt các lớp sau 25-30 giây ở thì động mạch và 60-70 giây ở thì động mạch tính từ lúc bắt đầu tiêm thuốc vào tĩnh mạch hoặc sử dụng kĩ thuật Care-bolus, đặt ROI tại động mạch chủ bụng.
- Các lớp cắt ở thì muộn được thực hiện sau 3-10 phút tùy từng trường hợp.
- Dựng hình mạch máu theo các hướng khác nhau, khảo sát hệ thống động mạch và tĩnh mạch riêng cho mỗi tạng.
2.4.2.5 Xử lí hình ảnh và in phim sau chụp.
Sau khi chụp, quá trình tái tạo hình ảnh phụ thuộc vào cấu hình máy Độ dày lát cắt thường nằm trong khoảng 0,6-1,25 mm nhằm chi tiết hóa hình ảnh, hỗ trợ chẩn đoán và in phim.
+ VRT: Đánh giá tổng quát hình dạng đường đi mạch máu, đánh giá vị trí giải phẫu ở vùng tổn thương
+ MIP: Đánh giá vôi hóa hoặc xơ vữa tốt hơn Đo kích thước khối phình, huyết khối…
+ MPR: Bộc lộ tổn thương tốt hơn Duỗi ảnh CPR qua đoạn tổn thương…
- Hình ảnh đạt yêu cầu:
+ Hình ảnh chụp rõ nét, không rung, nhiễu do cử động.
+ Thấy rõ, đầy đủ, chính xác hệ thống ĐMC trên các hình ảnh tái tạo.
2.4.3 Protocol chụp tham khảo tại bệnh viện E.
2.4.3.1 Protocol chụp CLVT động mạch chủ ngực-bụng có sử dụng thuốc cản quang (Kỹ thuật Care-bolus).
Bảng 2.4.3.1 Protocol chụp CLVT động mạch chủ ngực-bụng có tiêm thuốc cản quang kV mAs Scan time (s) Delay (s) Slice (mm)
1.4.3.2 Protocol chụp CLVT ngực-bụng có sử dụng thuốc cản quang.
Bảng 2.4.3.2 Protocol chụp CLVT ngực-bụng có tiêm thuốc cản quang kV mAs Scan time (s) Delay (s) Slice (mm)
Biến số nghiên cứu
- Tuổi, nhóm tuổi, độ tuổi trung bình.
- Giới tính, tỷ lệ nam/nữ.
2.5.2 Đặc điểm lâm sàng của phình động mạch chủ bụng.
- Hoàn cảnh phát hiện bệnh.
2.5.3 Quy trình kỹ thuật chụp CLVT đa dãy.
- Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính.
- Lượng thuốc tiêm cho bệnh nhân.
- Độ HU trong lòng mạch của bệnh nhân.
2.5.4 Đặc điểm hình ảnh CLVT của bệnh nhân phình động mạch chủ bụng.
- Vị trí của khối phình.
- Tình trạng vôi hóa, huyết khối, bóc tách của thành mạch.
- Dấu hiệu dọa vỡ, vỡ, tụ dịch, loét và viêm quanh khối phình.
- Tổn thương các động mạch nhánh kèm theo.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu này chỉ thực hiện sau khi được thông qua bởi hội đồng khoa học trường Đại học Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội và sự cho phép của ban lãnh đạo Bệnh viện E.
- Nghiên cứu được tiến hành trung thực, chính xác, tôn trọng bệnh nhân.
Các thông tin của đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
- Nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án, không gây ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân và không ảnh hưởng đến các hoạt động khám, chữa bệnh của bệnh viện.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của bệnh nhân phình ĐMCB
Biểu đồ 3.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu Nhận xét:Bệnh nhân bị phình ĐMCB đa số có độ tuổi trên 60 tuổi (94,1%), trong đó bệnh nhân từ 70-80 tuổi và trên 80 tuổi chiếm tỷ lệ lớn nhất (32,3%).
Tuổi lớn nhất là 92 tuổi, tuổi thấp nhất là 58 tuổi.
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới
Biểu đồ 3.1.2 Giới tính của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nam có phình động mạch chủ bụng nhiều gấp 1,6 lần bệnh nhân nữ, chiếm tỷ lệ 61,8% (21 bệnh nhân nam, 13 bệnh nhân nữ).
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phình động mạch chủ bụng
3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh phát hiện bệnh
Bảng 3.2.1 Hoàn cảnh phát hiện bệnh của đối tượng nghiên cứu
Hoàn cảnh Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Phát hiện tình cờ 12 35,3 Đã biết phình ĐMCB 9 26,5
Nhận xét: Theo nghiên cứu, có 73,5% bệnh nhân mới phát hiện bị phình ĐMCB và có 26,5% bệnh nhân đã biết bản thân bị phình ĐMCB.
3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh
Bảng 3.2.2 Tiền sử bệnh có liên quan của đối tượng nghiên cứu
Tiền sử bệnh Số lượng (n4) Tỷ lệ nhóm có yếu tố nguy cơ(%)
Trong một nghiên cứu, những bệnh nhân tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất với 52,9% (18/34) Đái tháo đường cũng là một bệnh lý phổ biến, chiếm 23,5% Đáng chú ý, có tới 67,6% bệnh nhân có thói quen hút thuốc lâu năm Ngoài ra, tai biến mạch máu não (MMN) cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể là 17,6%.
Quy trình của kỹ thuật chụp CLVT đa dãy
20/34 bệnh nhân (58,8%) được chụp cắt lớp vi tính (CLVT) động mạch chủ có tiêm thuốc cản quang, chiếm số lượng cao nhất Trong khi đó, 14/34 bệnh nhân (41,2%) thực hiện CLVT ngực-bụng với kỹ thuật tiêm thuốc cản quang.
3.3.2 Tốc độ tiêm và độ HU trong lòng mạch của bệnh nhân
Bảng 3.3.2 Tốc độ tiêm và độ HU trong lòng mạch của bệnh nhân
CLVT ĐMC có tiêm CLVT ngực-bụng có tiêm
Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Tốc độ tiêm (ml/s)
Nghiên cứu triển khai chụp CLVT động mạch chủ ngực-bụng có tiêm thuốc cản quang với tốc độ ≥4,5ml/s cho 100% bệnh nhân; chụp CLVT ngực-bụng có tiêm thuốc cản quang với tốc độ 350HU chiếm chủ yếu với 85% Nếu tiêm tốc độ
60 tuổi) và tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi [3] Theo nghiên cứu của chúng tôi, tuổi của bệnh nhân cũng không nằm ngoài quy luật đó Bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng đa số có độ tuổi trên 60 tuổi (94,1%), trong đó bệnh nhân từ 70-80 tuổi và trên 80 tuổi chiếm tỷ lệ lớn nhất (32,3%), tỷ lệ tăng cao hơn ở các nhóm tuổi cao hơn.
Nghiên cứu của Dương Quốc Thiện, các BN trên 60 tuổi chiếm gần tuyệt đối (96,2%) [20].
Tỷ lệ xảy ra phình ĐMCB ở người lớn tuổi được giải thích là do sự xơ vữa thành mạch, giảm sự co giãn, đàn hồi của thành mạch, từ đó dễ bị phình thành mạch [3] Vì vậy, chúng tôi cho rằng cần chú ý tầm soát bệnh lý phình động mạch chủ bụng với tần số cao hơn ở nhóm đối tượng trên 70 tuổi để phát hiện sớm và có những biện pháp điều trị kịp thời.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nam có phình động mạch chủ bụng chiếm tỷ lệ 61,8% Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của DươngQuang Thiện với tỷ lệ bệnh nhân nam là 93,6% [20], nghiên cứu của PhạmQuang Tuấn với tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 83% tổng số [21] và nghiên cứu của Joanna Kaluza với tỷ lệ bệnh nhân nam giới là 84% [22] Sự chênh lệch giữa kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả có thể giải thích do sự khác nhau về số lượng và cách lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu Tuy kết quả nghiên cứu khác nhau nhưng số bệnh nhân nam bị phình động mạch chủ bụng đều cao hơn nữ ở các nghiên cứu Điều này có thể giải thích rằng do nam giới có thói quen sinh hoạt xấu như hút thuốc, uống rượu bia nhiều hơn nữ giới Các yếu tố nguy cơ nhiều hơn dẫn đến nguy cơ bị phình động mạch chủ bụng cũng cao hơn.
Đặc điểm lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 26,5% bệnh nhân đã biết và điều trị phình động mạch chủ bụng từ trước 73,5% bệnh nhân mới phát hiện bị phình động mạch chủ bụng, trong đó có 13/25 (tương đương 52%) bệnh nhân có triệu chứng như đau bụng, đau ngực, đau lưng kéo dài hoặc sờ thấy khối đập ở bụng và 12/25 (tương đương 48%) bệnh nhân không có triệu chứng của bệnh, phát hiện tình cờ khi đi kiểm tra sức khỏe hoặc nhập viện cấp cứu do các bệnh lí khác Theo nghiên cứu của Dương Quốc Thiện vào năm 2020 có 73,1% bệnh nhân đã phát hiện bệnh và đang theo dõi định kì [20] Sự khác nhau về kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả trong và ngoài nước có thể giải thích do sự phát triển của xã hội, nhu cầu quan tâm đến sức khỏe của người dân tăng lên, việc đi kiểm tra định kì thường xuyên góp phần vào việc phát hiện sớm khối phình động mạch chủ bụng khi chưa có triệu chứng bệnh.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, huyết áp cao và thói quen hút thuốc lá là hai yếu tố liên quan tương đối chặt chẽ đến bệnh phình động mạch chủ bụng.
Huyết áp càng cao thì tỷ lệ mắc phình động mạch chủ bụng và nguy cơ vỡ khối phình càng lớn Chúng tôi thấy có 18/34 (tương đương 52,9%) bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng có kèm theo huyết áp cao Kết quả này tương đồng với một số tác giả khác như: Phạm Quang Tuấn là 55,6% [21], Nguyễn Tuấn Vũ là 71% [23],…Ngoài ra, thói quen hút thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao Trong 34 bệnh nhân bị phình ĐMCB tại bệnh viện E thì có 67,4% bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá lâu năm Kết quả này cũng được ghi nhận ở nhiều tác giả trong và ngoài nước, tại thành phố Hồ Chí Minh, Văn Tần và cộng sự đã chỉ ra rằng tỷ lệ người hút thuốc lá mắc phình ĐMCB cao gấp 3 lần đối với bệnh nhân không hút thuốc lá [15] Bên cạnh đó, theo khảo sát của Frank A Lederle ở 12696 người thì có tới hơn 75% những ca bệnh phình động mạch chủ bụng ≥ 4cm có liên quan đến hút thuốc lá [24].
Theo nghiên cứu của Joanna Kaluza có 81,6% bệnh nhân đã và đang hút thuốc lá [22] Nguyên nhân có thể giải thích là do một lượng lớn các thành phần có hại trong thuốc lá kích thích các men protease hoạt động tấn công và làm phá hủy lớp collagen ở thành mạch làm thành mạch tổn thương nghiêm trọng [21].
Ngoài ra, các yếu tố tiền sử bệnh như đái tháo đường, tai biến mạch máu não cũng đáng lưu ý Theo nghiên cứu của chúng tôi, có 23,5% bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, 17,6% bệnh nhân bị tai biến mạch máu não Theo
Dương Quốc Thiện, tỷ lệ bệnh nhân bị tai biến MMN là 6,4% và tỷ lệ bệnh nhân bị đái tháo đường là 14,1% [20] Theo Phạm Quang Tuấn, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường là 5,6% [21].
Quy trình của kỹ thuật chụp CLVT đa dãy
Chỉ định chụp cắt lớp vi tính đa dãy có vai trò quan trọng trong việc phát hiện, chẩn đoán bệnh, tiên lượng và đưa ra phương hướng điều trị bệnh phình động mạch chủ bụng Tại bệnh viện E, có các chỉ định chụp CLVT để phát hiện phình động mạch chủ bụng là chụp CLVT động mạch chủ ngực-bụng và chụp CLVT ngực-bụng có tiêm thuốc cản quang Trong đó có 58,8% bệnh nhân được chỉ định chụp CLVT động mạch chủ ngực-bụng có tiêm thuốc cản quang và 41,2% bệnh nhân được chỉ định chụp CLVT ngực-bụng có tiêm thuốc cản quang.
Tốc độ tiêm: Khi chụp cắt lớp vi tính động mạch chủ ngực-bụng thì bệnh nhân sẽ được tiêm với tốc độ lớn, từ 4,5-5ml/s Khi chụp cắt lớp vi tính ngực- bụng có tiêm thuốc thì bệnh nhân có thể được tiêm với tốc độ nhỏ hơn, từ 3- 3.5ml/s, tùy theo kim luồn sử dụng cho bệnh nhân Theo nghiên cứu của chúng tôi có 100% bệnh nhân được chỉ định chụp CT động mạch chủ ngực- bụng tiêm với tốc độ ≥4,5ml/s, 100% bệnh nhân được chỉ định chụp CT ngực- bụng có tiêm thuốc cản quang tiêm với tốc độ 350HU chiếm chủ yếu với 85%;
5% bệnh nhân có tỷ trọng là 250-300HU trong lòng mạch, 10% bệnh nhân có tỷ trọng là 300-350HU trong lòng mạch HU trung bình là 357,65HU Đối với những bệnh nhân có chỉ định chụp CLVT ngực-bụng có tiêm thuốc cản quang thì độ HU trong lòng mạch 350 HU là 35,7% HU trung bình là 307,71HU.
Theo American College of Radiology, tỷ trọng HU tối thiểu là 250HU đã có thể đánh giá được các bệnh lí của động mạch [25] Nếu HU quá cao có thể làm mất độ tương phản với các mảng xơ vữa và vôi hóa Vì vậy, thấy rằng chất lượng hình ảnh thu được ở hai protocol chụp trên đều đạt yêu cầu để có thể đánh giá được bệnh lí của động mạch.
Liều chiếu xạ: Ngoài lượng thuốc cản quang thì liều bức xạ cũng là một vấn đề mà người bệnh quan tâm khi phải chụp CLVT Hội đồng an toàn bức xạ quốc tế (La Commisson internationale de radioprotection-ICRP) đã xác định nguy cơ của bức xạ tia X là gây tử vong do ung thư ở 50 trường hợp trên một triệu người khi tiếp xúc với liều chiếu xạ là 1mSv Có nghĩa là với liều xạ 20Sv thì gây 1 trường hợp tử vong hay 5 tử vong nếu 100Sv, tỷ lệ 5% [26].
Việc giảm liều chiếu xạ cho bệnh nhân là rất quan trọng, đặc biệt là trong các trường hợp bệnh nhân phải thực hiện nhiều xét nghiệm hình ảnh có liên quan đến tia X Nghiên cứu so sánh giữa hai kỹ thuật chụp CT ngực bụng có tiêm thuốc cản quang và CT động mạch chủ ngực-bụng với tiêm thuốc cản quang cho thấy kỹ thuật thứ hai có liều bức xạ thấp hơn đáng kể (CTDIvol giảm 25%, DLP giảm 36%) mà không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh.
Đặc điểm hình ảnh phình động mạch chủ bụng trên phim cắt lớp vi tính
4.4.1 Vị trí khối phình ĐMCB
Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong 34 bệnh nhân phình ĐMCB thì 100% bệnh nhân có khối phình ở vị trí dưới động mạch thận, phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước Theo nghiên cứu của Đoàn Văn Hoan trên 104 bệnh nhân, có 103 bệnh nhân phình động mạch chủ bụng dưới ĐM thận chiếm tỷ lệ 99,1% [27] Theo nghiên cứu của Phạm Quang Tuấn trong 36 bệnh nhân tham gia, có 91,7% vị trí khối phình thường nằm dưới chỗ xuất phát của ĐM thận [21] Nguyên nhân phình ĐMCB hay khu trú ở dưới động mạch thận là do các yếu tố giải phẫu và huyết động Về giải phẫu, lớp áo giữa của ĐMCB dưới ĐM thận mỏng hơn nhiều so với lớp áo giữa của nhiều đoạn ĐMC khác nên dễ bị tổn thương hơn Về huyết động học, vị trí chạc ba chủ- chậu là nơi áp lực cao nhất của dòng máu trước khi phân luồng (rõ nét nhất ở người huyết áp cao) [28].
4.4.2 Hình dạng của khối phình ĐMCB
Về hình dạng khối phình có hai dạng: dạng thoi và dạng túi Khối phình hình thoi là sự giãn khu trú một đoạn mạch cân đối do tổn thương suy yếu thành mạch, có thể chủ yếu do sự xơ vữa thành mạch Khối phình hình túi là sự giãn khu trú bất đối xứng thành mạch Theo nghiên cứu của chúng tôi có 97,1% bệnh nhân có khối phình ĐMCB hình thoi và 2,9% bệnh nhân có khối phình ĐMCB hình túi Điều này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả.
Theo nghiên cứu của Dương Quốc Thiện, có 88% phình ĐMCB hình thoi
[20] Trong nghiên cứu của Đoàn Văn Hoan trên 104 bệnh nhân thì có tới 92,3% các trường hợp là PĐMC dạng hình thoi [27].
4.4.3 Tình trạng vôi hóa thành mạch.
Một trong các nguyên nhân gây phình ĐMCB là xơ vữa thành mạch Các mảng xơ vữa làm dày thành mạch, lớp áo giữa không thể nhận được các chất dinh dưỡng, thành động mạch sẽ bị xơ cứng, yếu, không giãn nở dẫn đến tăng áp lực trong lòng mạch, gây phình động mạch, sau đó thành mạch yếu chịu áp lực liên tục kéo dài lâu năm thì có nguy cỡ bị vỡ Theo nghiên cứu của chúng tôi có 61,8% bệnh nhân có tình trạng vôi hóa thành mạch Theo nghiên cứu của Đoàn Văn Hoan có 69,2% bệnh nhân có vôi hóa thành mạch [27] Theo nghiên cứu của Dương Quốc Thiện có 83,3% bệnh nhân có vôi hóa thành mạch [20] Sự chênh lệch trong kết quả giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Đoàn Văn Hoan và nghiên cứu của Dương Quốc Thiện có thể là do sự khác biệt về cách chọn và số lượng đối tượng nghiên cứu.
Xơ vữa, vôi hóa thành mạch làm thành mạch khó nuôi dưỡng, dẫn đến nếu phẫu thuật thì vết mổ khó liền, dễ gây rò rỉ miệng nối, ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật Vì vậy, việc xác định mức độ xơ vữa, vôi hóa thành mạch là rất quan trọng và phương pháp chụp cắt lớp vi tính để phát hiện xơ vữa vô cùng hiệu quả và chính xác.
4.4.4 Tình trạng huyết khối bám thành
Tỷ lệ huyết khối bám thành mạch trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm68,8% Phình ĐMCB gây rối loạn lưu thông dòng chảy trong lòng mạch nên dễ dẫn đến tình trạng hình thành huyết khối bám thành Huyết khối bám thành có thể tách ra thành nhiều mảng và lưu thông theo dòng chảy gây tắc các mạch nhánh xuất phát từ động mạch chủ bụng như: ĐM thận, ĐM thân tạng,ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dưới… Hoặc huyết khối dày gây hẹp một phần lòng mạch của các nhánh bên Theo nghiên cứu của Đoàn VănHoan, có 81,7% bệnh nhân có huyết khối lòng mạch [27] Theo nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Vũ cho thấy, bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng có huyết khối thành mạch chiếm 83% [23] Ngoài ra, mật độ huyết khối cũng là một vấn đề cần quan tâm Trong 20 bệnh nhân có huyết khối bám thành, mật độ huyết khối không đều chiếm tỷ lệ thấp (8/20 bệnh nhân, tương đương 40%) nhưng nguy hiểm, do sự tiêu vỡ của huyết khối làm thành mạch suy yếu, có nguy cơ dẫn đến vỡ khối phình Theo Siegel CL và cộng sự, tỷ lệ huyết khối bám thành mạch ở bệnh nhân phình ĐMCB vỡ (25%) cao hơn tỷ lệ ở bệnh nhân phình ĐMCB chưa vỡ (13%), sự không đồng nhất của huyết khối phổ biến ở phình ĐMCB không vỡ (49%) hơn ở phình ĐMCB vỡ (23%) [19].
4.4.5 Bóc tách thành động mạch chủ bụng
Bóc tách động mạch chủ bụng xảy ra khi xuất hiện vết rách nội mạc, dòng máu chảy qua vết rách nội mạc làm tách các lớp áo của động mạch, tạo ra lòng giả và lòng thật, lòng giả kích thước nhỏ hơn lòng thật và ngấm thuốc mạnh hơn Theo nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp bệnh nhân bóc tách trong khối phình động mạch chủ bụng Theo nghiên cứu của Phạm Quang Tuấn và cộng sự, trên 36 bệnh nhân bị phình ĐMCB thì có 5,6% bệnh nhân có bóc tách trong khối phình [21] Sự khác biệt giữa kết quả của chúng tôi với kết quả của Phạm Công Tuấn có thể giải thích là do sự khác biệt về số lượng và cách chọn mẫu.
4.4.6 Đường kính lớn nhất của khối phình
Theo diễn biến tự nhiên, thời gian càng lâu thì kích thước của khối phình càng tăng.Trên cắt lớp vi tính, đường kính được đo trên mặt phẳng vuông góc với trục mạch máu tại vị trí lựa chọn, đo đường kính trong-trong, lấy kết quả trung bình cộng của kích thước hai chiều vuông góc nhau [8] Theo nghiên cứu của chúng tôi, đường kính ngang lớn nhất của khối phình ≤ 5 cm chiếm 82,4%, chiếm tỷ lệ lớn nhất Đường kính ĐK > 7cm chỉ chiếm 2,9% Bệnh nhân có đường kính ngang lớn nhất là 77mm ở đoạn dưới ĐM thận Theo Dương Quốc Thiện, trong 78 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì có 79,8% đường kính ≤ 5cm [20] Theo Phạm Quang Tuấn và cộng sự nghiên cứu trong 36 bệnh nhân tham gia thì khối phình chủ yếu có đường kính phần lớn ≤ 5cm (58,4%) [21] Kết quả trong các nghiên cứu trên có sự tương đồng với nhau.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài khối phình chủ yếu ≤ 10 cm, trong đó chiều dài ≤ 5 cm chiếm 61,8%, chiều dài từ 5-10 cm chiếm 38,2%.
Khối phình có chiều dài lớn nhất là 92mm của bệnh nhân 76 tuổi TheoDương Quốc Thiện, trong 78 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì chiều dài từ5-10cm chiếm 50% [20] Theo Phạm Quang Tuấn và cộng sự nghiên cứu trong 36 bệnh nhân tham gia thì khối phình chủ yếu có chiều dài 6-10cm
(58,3%) [21] Giải thích cho sự chênh lệch kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác là vì nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu của chúng tôi đa số là những bệnh nhân phát hiện phình ĐMCB từ sớm, từ khi chưa có triệu chứng nên kích thước khối phình nhỏ.
4.4.8 Dấu hiệu dọa vỡ, vỡ, tụ dịch, loét và viêm quanh khối phình.
Các trường hợp có dấu hiệu dọa vỡ, vỡ, loét xuyên thành, tụ dịch và thâm nhiễm quanh khối phình chỉ chiếm một tỷ lệ rất thấp Tỷ lệ xảy ra biến chứng hoặc vỡ tăng lên khi kích thước khối phình tăng lên [19] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ xảy ra vỡ khối phình là thấp nhất và thấp hơn các nghiên cứu khác Không có bệnh nhân có dấu hiệu dọa vỡ hay vỡ, 2,9 % bệnh nhân có tình trạng tụ dịch quanh khối phình, 2,9% bệnh nhân bị thâm nhiễm quanh khối phình, 2,9% bệnh nhân bị loét xuyên thành Theo Đoàn Văn Hoan nghiên cứu 104 trường hợp PĐMCB dưới thận thấy 12,5% có viêm quanh khối phình trong khi số bị vỡ khối phình là 18,3% [27] Theo nghiên cứu của Phạm Quang Tuấn trên 36 bệnh nhân có 8,3% bệnh nhân có viêm quanh túi phình [21] Tình trạng tụ dịch, loét và viêm quanh khối phình có thể do nhiều yếu tố và biểu hiện lâm sàng khác nhau Một số yếu tố như yếu tố di truyền, yếu tố nội mạc, yếu tố môi trường…tác động lên các lớp áo thành mạch, gây ra phình động mạch, sau đó dẫn đếm viêm, loét, tụ dịch quanh khối phình.
4.4.9 Tổn thương các động mạch nhánh kèm theo.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, kết quả cho thấy nhóm có tổn thương và nhóm không có tổn thương nhanh bên tỷ lệ tương ứng 35,3% và 64,7%.
Trong nhóm 12 bệnh nhân có tổn thương nhánh bên thì tổn thương ĐM chậu hay gặp nhất chiểm tỷ lệ 5/12 bệnh nhân tương đương 41,7%, tiếp đến là bệnh nhân bị tổn thương ĐM chủ ngực (3/12, tương đương 25%), 16,7% bệnh nhân có tổn thương kết hợp nhiều động mạch nhánh, 8,3% bệnh nhân tổn thương ĐM thân tạng, 8,3% bệnh nhân tổn thương ĐM thận Tuy tỷ lệ ở các nghiên cứu có sự chênh lệch nhưng kết quả tổn thương ĐM chậu đều chiếm chủ yếu trong nhóm có tổn thương nhánh bên Theo nghiên cứu của Dương Quốc Thiện, tổn thương động mạch chậu gốc hay gặp nhất với tỷ lệ 94,3% [20].
Một trong số các nguyên nhân gây tổn thương là do xơ vữa, vôi hóa hay huyết khối dày làm hẹp hoặc tắc hoàn toàn các động mạch nhánh.
Qua nghiên cứu của chúng tôi trên 34 bệnh nhân từ tháng 06/2022 đến tháng 05/2023 tại bệnh viện E, chúng tôi rút ra được một số kết luận như sau:
5.1 Nhận xét về đặc điểm chung của bệnh nhân phình động mạch chủ bụng.
Trong số 34 bệnh nhân nghiên cứu, phình động mạch chủ bụng hay gặp ở nam giới (61,8%) và bệnh nhân trên 60 tuổi (94,1%).
5.2 Nhận xét về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phình động mạch chủ bụng.
- Hoàn cảnh phát hiện bệnh: Phần lớn là các bệnh nhân mới phát hiện bệnh phình ĐMCB khi đi kiểm tra sức khỏe hoặc nhập viện cấp cứu vì bệnh lí khác (73,5%).
- Các tiền sử bệnh liên quan đến bệnh phình động mạch chủ bụng : Hai yếu tố ảnh hưởng chủ yếu đến bệnh nhân được chẩn đoán phình động mạch chủ bụng là tăng huyết áp (52,9%) và thói quen hút thuốc lá lâu năm (67,6%).
5.3 Nhận xét về quy trình kỹ thuật chụp CLVT đa dãy tại bệnh viện E.
- Các kỹ thuật chụp CLVT để phát hiện phình ĐMCB:
+ CLVT động mạch chủ ngực-bụng có tiêm thuốc cản quang: 58,8%
+ CLVT ngực-bụng có tiêm thuốc cản quang: 41,2%
- Tốc độ tiêm: 100% bệnh nhân có chỉ định chụp CLVT ngực-bụng có tiêm thuốc cản quang được tiêm với tốc độ
