Sử dụng thuốc tan bọt simethicone để nâng cao chất lượng nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng tại khoa thăm dò chức năng bệnh viện Bãi Cháy

Mục tiêu: Sử dụng thuốc tan bọt simethicone trước khi nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng để nâng cao chất lượng nội soi tại khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Bãi Cháy từ 01/2022 đến 10/2022. Mục tiêu cụ thể: Tăng tỷ lệ sử dụng thuốc tan bọt simethicone trước khi nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng tại Thăm dò chức năng bệnh viện Bãi Cháy lên trên 30%.

SỬ DỤNG THUỐC TAN BỌT SIMETHICONE ĐỂ NÂNG CAO CHẤTLƯỢNG NỘI SOI THỰC QUẢN – DẠ DÀY – TÁ TRÀNG TẠI

KHOATHĂM DÒ CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu của thực quản dạ dày tá tràng 2

1.2 Cơ sở lý thuyết 3

1.2 Cơ sở thực tiễn 4

1.3 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng 4

1.4 Cơ sở pháp lý 4

1.4.1 Quy trình chuẩn bị nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng tại khoa thăm dò chức năng bệnh viện Bãi Cháy 4

Chương 2: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 1

2.1 Phương pháp nghiên cứu 1

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 1

2.1.2 Công cụ thu thập số liệu 2

2.1.3 Chỉ số và phương pháp tính 2

2.1.4 Tiêu chuẩn đánh giá 3

2.2 Phân tích nguyên nhân 3

2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 3

2.3 Thiết kế nghiên cứu 3

2.4 Phương pháp nghiên cứu: 3

2.5 Phương pháp chọn mẫu: 3

2.6 Thiết kế nghiên cứu 3

2.6 Đánh giá 5

2.7 Phân tích nguyên nhân 7

2.8 Lựa chọn giải pháp 8

2.9 Kế hoạch can thiệp 8

3 Kế hoạch theo dõi và đánh giá 10

3.1 Thời gian đánh giá 10

3.2 Phương pháp đánh giá: đánh giá bằng phiếu đánh giá, bảng kiểm 10

1 Thông tin chung về người bệnh nghiên cứu 11

2 Tác dụng làm tan bọt tại các phân đoạn trong quá trình nội soi thực quản dạ dày tá tràng có uống simethicon 11

3.1 Tuân thủ quy trình hướng dẫn bệnh nhân sử dụng simethicon trước nội soi dạ dày 14

3.2 Kiến thức của NVYT về quy trình hướng dẫn bệnh nhân sử dụng simethicon trước nội soi dạ dày trước và sau can thiệp 15

3.3.Kết quả tuân thủ của NVYT theo các bước trong quy trình hướng dẫn bệnh nhân sử dụng simethicon trước nội soi dạ dày sau kết thúc đề án 15

3.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn và sự hài lòng của người bệnh sau khi nội soi dạ dày 16

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 18

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 20

CHƯƠNG 6: KHUYẾN NGHỊ 21

TÀI LIỆU THAM KHẢO 22

PHỤ LỤC A 23

PHỤ LỤC B 24

PHỤ LỤC C 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nội soi tiêu hóa trên cho đến hiện nay là một trong những phương pháp chẩn đoán có độ tin cậy cao nhất giúp phát hiện các bệnh lý của thực quản, dạ dày và tá tràng Cùng với sự tiến bộ của các ngành khoa học kĩ thuật, nội soi phát triển nhanh chóng với máy soi ngày càng hiện đại, nhiều chức năng như nội soi phóng đại, nội soi tăng cường hình ảnh, làm tăng khả năng phát hiện những tổn thương nhỏ hơn, ở giai đoạn sớm hơn có khả năng chữa lành hoàn toàn Bên cạnh việc phát triển không ngừng các phương pháp kỹ thuật nội soi có tính năng ưu việt, việc chuẩn bị trước nội soi và làm sạch đường tiêu hóa luôn đóng một vai trò quan trọng để cuộc soi được tiến hành nhanh, thuận lợi và không bỏ sót các tổn thương nhỏ ở thực quản, dạ dày, hành tá tràng Bọt ở đường tiêu hóa trên là một trong những nguyên nhân chính làm trở ngại khi quan sát các tổn thương ngay cả khi bệnh nhân đã tuân thủ việc nhịn ăn uống trước cuộc soi Simethicone đã được sử dụng ở nhiều nước để chuẩn bị nội soi tiêu hóa trên Tuy nhiên cho đến hiện tại ở Việt Nam còn ít bệnh viện nào ứng dụng phương pháp chuẩn bị nội soi này Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu đánh giá hiệu quả tan bọt của Simethicone (Air-X®) trong chuẩn bị nội soi tiêu hóa trên, nhằm hỗ trợ chẩn đoán

và điều trị sớm, chính xác, hạn chế tối đa việc bỏ sót sang thương trong nội soi tiêu hóa trên

MỤC TIÊU

1 Mục tiêu: Sử dụng thuốc tan bọt simethicone trước khi nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng để nâng cao chất lượng nội soi tại khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Bãi Cháy từ 01/2022 đến 10/2022

2 Mục tiêu cụ thể: Tăng tỷ lệ sử dụng thuốc tan bọt simethicone trước khi nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng tại Thăm dò chức năng bệnh viện Bãi Cháy

từ 30% đến 100%

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu của thực quản dạ dày tá tràng

Dạ dày là phần rộng nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng Nằm ở phần bụng trên, dưới cơ hoành, kéo dài từ hạ sườn trái xuống dưới và qua phải Dạ dày có hai thành trước sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, tâm vị và môn vị

ở hai đầu Lần lượt từ trên xuống dưới có:

HÌNH 1.1: Thực quản dạ dày tá tràng

+ Tâm vị là vùng rộng khoảng 3-4cm nằm kế cận thực quản Vùng này bao

gồm cả lỗ tâm vị là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóng kín, cấu tạo là một nếp niêm mạc

+ Phình vị ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một

khuyết gọi là khuyết tâm vị, là phần phình to hình chỏm cầu, còn được gọi đáy phình vị

+ Thân vị là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, được cấu tạo bởi hai thành và

hai bờ Giới hạn trên là mặt phẳng qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ

+ Hang vị là phần nối tiếp theo thân vị hướng sang phải và hơi ra sau

+ Ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị Ở giữa môn vị là

lỗ môn vị thông với hành tá tràng

+ Hành tá tràng hay còn gọi là tá tràng trên, chiếm khoảng 2/3 tá tràng và nằm ngay sau môn vị dạ dày Do có hình dạng phình to như củ hành tây nên được gọi là hành tá tràng Đây là vị trí gần nhất với dạ dày Hành tá tràng nằm sau gan, túi mật

và cao hơn đầu tụy Vị trí này rất dễ gặp cả tổn thương viêm loét

1.2 Cơ sở lý thuyết

Simeticon là hỗn hợp polydimethylsiloxan và silicon dioxyd, có tác dụng chống tạo bọt Simeticon làm giảm sức căng bề mặt của các bọt khí, làm vỡ hoặc kết tụ chúng lại và bị tống ra ngoài, nhờ đó có tác dụng chống đầy hơi

Vì vậy simeticon có tác dụng làm giảm các triệu chứng do có quá nhiều khí ở đường tiêu hóa gây ra ở cả người lớn và trẻ em, như khi nuốt phải nhiều khí vào dạ dày hoặc có một số chất khí được tạo ra ở ruột do sự giáng hóa của những thức ăn không được tiêu hóa bởi các vi khuẩn ruột Simeticon đã được chứng minh có tác

dụng chống Helicobacter pylori Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của simeticon đối với H pylori từ 64 – 128 mg/lít, nồng độ này có thể đạt được ở dạ dày với liều

điều trị

Có một số chế phẩm của simeticon phối hợp với thuốc kháng acid, thuốc chống co thắt hoặc các enzym tiêu hóa, nhưng sử dụng các chế phẩm phối hợp cố định này thường không có lý do xác đáng và các sản phẩm này chưa được đánh giá đầy đủ Tuy nhiên, ở một số nước vẫn sử dụng chế phẩm simeticon phối hợp với thuốc kháng acid để làm giảm đầy hơi và có thể làm giảm được triệu chứng nấc

1.2 Cơ sở thực tiễn

Thực trạng sử dụng simethicone tại cơ sở y tế tại Việt Nam

Simethicon đã được sử dụng ở nhiều nước để chuẩn bị nội soi tiêu hoá trên nhờ thuốc giúp giảm ứ đọng bọt Tuy nhiên cho đến hiện tại ở Việt Nam có rất ít bệnh viện sử dụng thuốc để chuẩn bị nội soi đường tiêu hóa trên

Thực trạng sử dụng simethicone tại khoa Thăm dò chức năng, bệnh viện Bãi Cháy Khoa Thăm dò chức năng được thành lập từ tháng 10/2009, tổng số cán bộ, viên chức, người lao động của khoa hiện tại là 18 người, trong đó bao gồm 4 bác sỹ và 14 điều dưỡng

Với 3 hệ thống nguồn nội soi và 8 dây nội soi đường tiêu hóa trên, hàng năm khoa Thăm dò chức năng thực hiện khoảng10.000 ca nội soi đường tiêu hóa Vì vậylượng bệnh nhân phải xếp phiếu chờ được nội soi là khá lâu

1.3 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng

Dựa trên thực trạng của khoa, chúng tôi quyết định lựa chọn vấn đề “ TĂNG

TỶ LỆ SỬ DỤNG THUỐC TAN BỌT SIMETHICONE ĐỂ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG VÀ GIẢM THỜI GIAN NỘI SOI THỰC QUẢN – DẠ DÀY – TÁ TRÀNG TẠI KHOATHĂM DÒ CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN BÃI CHÁYTỪ 30% LÊN 100%” để tiến hành can thiệp, cải tiến

1.4 Cơ sở pháp lý

1.4.1 Quy trình chuẩn bị nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng tại khoa thăm

dò chức năng bệnh viện Bãi Cháy

1 Tiếp nhận phiếu chỉ định và kiểm tra thông tin:

- Kiểm tra thông tin hành chính: tên, tuổi, địa chỉ, dịch vụ KT nội soi

- Hỏi người bệnh đã được làm điện tim hay chưa? đã nộp tiền các dịch vụ chưa? (đối với bệnh nhân phòng khám)

2 Hỏi về ăn, uống: đã ăn uống gì chưa? Ăn gần nhất cách thời điểm hỏi bao lâu?

3 Hướng dẫn người bệnh viết cam đoan chấp nhận thủ thuật nội soi

4 Hướng dẫn người bệnh cất đồ cá nhân vào tủ đựng đồ của người bệnh ( nếu soi gây mê)

5 Hướng dẫn người bệnh uống nước có pha thuốc tan bọt

6 Hướng dẫn người bệnh ngồi tại khu vực chờ nội soi

7.Chuyển giấy chỉ định nội soi và giấy cam đoan của người bệnh vào phòng nội soi

Chương 2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.1 Phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

a Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tất cả bệnh nhân có chỉ định nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng tại khoa TDCN bệnh viện Bãi cháy

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nguyên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Nhân viên y tế (NVYT) tại khoa TDCN có thực hiện quy trình hướng dẫn bệnh nhân sử dụng simethicon trước nội soi dạ dày

- Tiêu chuẩn loại trừ: NVYT đi học, NVYT không thực hiện quy trình

hướng dẫn bệnh nhân sử dụng simethicon trước nội soi dạ dày

b.Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính

- Suy tim nặng (Hiệp hội Tim mạch New York [NYHA] hạng III hoặc IV)

- Tăng huyết áp không kiểm soát (huyết áp tâm thu ≥170 mm Hg, huyết áp tâm trương ≥100 mm Hg)

- Đã phẫu thuật cắt dạ dày hoặc nghi ngờ tắc ruột, thủng

- Bệnh tâm thần hoặc không có khả năng tự quyết định

- Phụ nữ mang thai, cho con bú

- Bệnh nhân không tuân thủ theo đúng hướng dẫn chuẩn bị

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tổng số NVYT được thực hiện đánh giá: 7 kỹ thuật viên (loại trừ 01 điều dưỡng trưởng, 03 điều dưỡng phụ mê, 03 điều dưỡng điện tim, 04 bác sỹ)

Số lượt đánh giá mỗi người: 01 lượt/người/ tuần

Do đó: Tổng số lượt đánh giá thực hiện cho mỗi tháng là

N = 4 x 7 = 28 (lượt)

C Phương pháp thu thập số liệu

Chúng tôi dự kiến tiến hành đánh giá, thu thập số liệu hàng tháng Tổng số

lượt đánh giá cần thực hiện mỗi tháng là 28 lượt

Người đánh giá thực hiện đánh giá quy trình hướng dẫn bệnh nhân sử dụng simethicon trước nội soi dạ dày ngẫu nhiên bằng bảng kiểm, đánh giá ngẫu nhiên mỗi NVYT 04 lượt/tháng cho đến khi đủ cỡ mẫu

2.1.2 Công cụ thu thập số liệu

- Bảng kiểm quy trình bảo quản máy nội soi tiêu hóa

- Quan sát đánh giá qua camera giám sát

2.1.3 Chỉ số và phương pháp tính

máy nội soi tiêu hóa

Lĩnh vực áp dụng Khoa TDCN

Đặc tính chất lượng An toàn

Thành tố chất lượng Đầu ra

Lý do lựa chọn Quy trình chưa được chuẩn hóa NVYT thực hiện

chưa đồng bộ

Phương pháp tính

Tử số Số lượt NVYT thực hiện đúng quy trình bảo quản

máy nội soi tiêu hóa

Mẫu số Tổng số lượt bảo quản máy nội soi tiêu hóa được

khảo sát Nguồn số liệu Dựa trên khảo sát

Thu thập và tổng hợp số

Giá trị của số liệu Độ chính xác và độ tin cậy cao

Tần xuất báo cáo Hàng quý

2.1.4 Tiêu chuẩn đánh giá

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những NVYT đang công tác tại khoa Thăm dò chức năng, đã được đào tạo về quy trình kỹ thuật Hiện tại, khoa đang thực hiện quy trình hướng dẫn bệnh nhân sử dụng simethicon trước nội soi dạ dày theo nội dung được thống nhất tại khoa TDCN của bệnh viện Bãi Cháy

Vì vậy, tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ đúng quy trình là NVYT phải tuân thủ đúng và đầy đủ tất cả các bước của quy trình hướng dẫn bệnh nhân sử dụng simethicon trước nội soi dạ dày

2.2 Phân tích nguyên nhân

- Thiếu quy trình chuẩn nên việc thực hiện không có sự đồng bộ giữa các NVYT khi thực hiện bảo quản máy nội soi tiêu hóa

- Những NVYT mới thường thực hiện không tốt hoặc không đầy đủ các bước quy trình hướng dẫn bệnh nhân sử dụng simethicon trước nội soi dạ dày

- Sự giám sát không thường xuyên

- Thiếu dụng cụ pha thuốc

2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2022 đến tháng 10/2022

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Thăm Dò Chức Năng, bệnh viện Bãi Cháy

2.3 Thiết kế nghiên cứu

2.4 Phương pháp nghiên cứu:Mô tả tiến cứu, có can thiệp lâm sàng

2.5 Phương pháp chọn mẫu:Chọn mẫu ngẫu nhiên mù đôi có nhóm đối

chứng

Bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu được chỉ định ngẫu nhiên vào

2 nhóm cho uống Simethicone hoặc uống giả dược Simethicone bởi một điều tra

viên Điều tra viên này có trách nhiệm pha thuốc chuẩn bị nội soi dạ dày cho cả

2 nhóm

2.6 Thiết kế nghiên cứu

Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân

- Nghiên cứu “mù đôi”, ngẫu nhiên, điều tra viên “mù”, so sánh không uống

Simethicone và uống Simethicone được dùng dưới dạng liều chia, ở những bệnh

nhân trải qua nội soi dạ dày Tất cả các bệnh nhân được tham gia nghiên cứu được kí kết đồng ý bằng văn bản Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bãi

Cháy và được phê duyệt bởi Hội đồng khoa học

- Bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu được chỉ định ngẫu nhiên vào

2 nhóm cho uống Simethicone hoặc uống giả dượcSimethicone bởi một điều tra

viên Điều tra viên này có trách nhiệm pha thuốc chuẩn bị nội soi dạ dày cho cả

2 nhóm

Bước 2: Chế độ sử dụng thuốc chuẩn bị nội soi dạ dày

Nhóm 1 (SIM - T): Uống simethicon

Nhóm 2 (SIM - G): Uống giả dược(sữa pha loãng)

- Simethicon: được pha với liều 1,2ml với 20ml nước cất

- Giả dược: Sữa được pha loãng 2 giọt (0.1ml) với 500ml nước cất

- Một điều tra viên có trách nhiệm pha chế thuốc và giả dược vào các ly giống nhau có đánh mã code do người đó quy định Người này không tham gia ghi nhận kết quả và phân tích số liệu

- Một thư kí có trách nhiệm mời bệnh nhân uống dung dịch chuyển bị nội soi một cách ngẫy nhiên và ghi mã số hồ sơ bệnh nhân và mã số nguyên cứu vào hồ sơ nguyên cứu

- Hướng dẫn chế độ ăn uống là giống hệt nhau cho cả hai nhóm nghiên cứu -Nhịn ăn ít nhất 8 giờ trước khi nội soi để ngăn ngừa tình trạng nôn, bảo vệ đường thở và giúp bác sỹ quan sát rõ vùng niêm mạc dạ dày có tổn thương hay không

-Chỉ nên uống một ít nước lọc và tránh tuyệt đối những loại nước có màu như

cà phê, nước ngọt, trà…

- Không dùng thuốc băng niêm mạc dạ dày như:Gastropulgit, Phosphalugel… trước khi nội soi

- Nếu có tiền sử bệnh tim mạch, hô hấp (hen suyễn), bệnh thận hoặc dị ứng, cần trao đổi rõ với bác sĩ

- Nên thông báo cho bác sĩ các loại thuốc đang dùng (nếu có)

Tất cả bệnh nhân nội soi được theo dõi chăm sóc gây mê được quản lý bởi một bác sĩ gây mê

Bác sĩ nội soi của bệnh nhân không tham gia vào quá trình ngẫu nhiên hóa

và bị mù trong suốt thời gian nghiên cứu

2.6 Đánh giá

Tại thời điểm ngẫu nhiên, dữ liệu nhân khẩu học được thu thập, bao gồm tuổi, giới tính, chỉ định thủ tục, lịch sử y tế, thuốc men và lịch sử nội soi trước đó(Đánh giá theo phụ lục B)

Vào ngày nội soi, trước khi làm thủ thuật, một đánh giá an toàn được thực hiện bao gồm các chỉ số sinh tồn và chẩn đoánsơ bộ Ngoài ra trước khi nội soi, bệnh nhân đã hoàn thành bảng câu hỏi đánh giá sự tuân thủ, tác dụng phụ, sự hài lòng và sẵn sàng sử dụng lại thuốc trong những lần soi dạ dày trong tương lai Các tác dụng phụ được đo bằngthang đo Likert 5 điểm từ 1(không có) đến 5(rất nghiêm trọng) (Đánh giá theo phụ lục B)

Trong quá trình nội soi, các bác sĩ nội soi đã phân loại sự hiện diện và mức

độ nghiêm trọng của bong bóng trong các phân đoạn trong suốt quá trình Theo quy ước, đánh giá được thực hiện khi rút ống nội soi và ghi lại sau khi rời khỏi từng đoạn của thực quản - dạ dày - tá tràng Thang đo bong bóng được sử dụng cho nghiên cứu này đã phân loại 5 phân đoạn:

Mỗi phân đoạn của dạ dày được phân loại bằng thang 4 điểm trong đó:

- A = sạch bọt hoàn toàn

- B = vùng khảo sát còn ít bọt

- C = vùng khảo sát còn nhiều bọt, phải rửa 50ml nước

- D = vùng khảo sát còn rất nhiều bọt, vón cục, cần rửa >100ml nước

(Tất cả cuộc soi đều được thực hiện bằng máy nội soi tiêu hóa trên)

Trước đó các bác sĩ nội soi đạ dày đã được tham gia vào một buổi hướng dẫn phân độ hình ảnh với 4 mức độ A, B, C, D theo phân loại Mc Nally[9] theo Hình 2.1, 2.2, 2.3, 2.4

Hình 2.1: Mức độ A, sạch bọt hoàn toàn Hình 2.2: Mức độ B, vùng khảo sát

Bác sĩ nội soi cũng xếp loại chất lượng chuẩn bị cho toàn bộ dạ dày (tuyệt vời, tốt, khá, kém; theo phụ lục C bổ sung)

Các bác sĩ đánh giá mức độ sạch bọt và chất lượng chuẩn bị cho toàn bộ dạ

dày vào Phiếu đánh giá kết quả nội soi dạ dày và kí tên xác nhận (đánh giá theo phụ lục C)

2.7 Phân tích nguyên nhân

Chúng tôi tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung xương cá, như sau:

Kéo dài thời gian nội soi => tăng nguy cơ tai biến, tăng lượng thuốc mê dùng

Khó quan sát => Dễ bỏ sót các tổn thương nhỏ => giảm chất lượng nội soi

Từ các nguyên nhân gốc rễ, chúng tôi đã đưa ra giải pháp, phương pháp thực hiện, sử dụng phương pháp chấm điểm hiệu quả và khả thi để lựa chọn giải pháp cải tiến, kết quả như sau:

Thực thi

Tích

số (HQ

* TT)

Lựa chọn

Chưa được mua

Họp khoa thống nhất nội dung và kế hoạch thực hiện

Đề xuất khoa Dược thay

Không chọn

Người bệnh đông Bổ sung nhân lực Đề xuất phòng TCCB Điều dưỡng bổ sung

Tổ chức giám sát thường

2.9 Kế hoạch can thiệp

Phương pháp Các hoạt động Thời gian thực hiện Địa điểm Người thực hiện Người phối hợp

Điều dưỡng trưởng

Trưởng khoa và điều

Tổng hợp số liệu kiểm tra hàng tháng, thông báo kết quả kiểm tra trong buổi họp bình xét thi đua khen thưởng hàng tháng của khoa, khen thưởng, xử phạt dựa trên kết quả kiểm tra

Hàng tháng, bắt đầu từ