Nâng cao chất lượng thực hiện quy trình nội kiểm tra xét nghiệm huyết học tại khoa huyết học- hóa sinh, bệnh viện Bãi Cháy năm 2022

1. Mục tiêu chung Nâng cao chất lượng thực hiện quy trình nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm Huyết học tại khoa Huyết học- hóa sinh, Bệnh viện Bãi Cháy năm 2022 2. Mục tiêu cụ thể Tăng tỷ lệ tuân thủ đúng quy trình nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm Huyết học của bộ phận Huyết học, khoa Huyết học- hóa sinh từ 70% lên 90% từ tháng 03/2022 đến tháng 09/2022.

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG THỰC HIỆN QUY TRÌNH NỘI KIỂM TRA XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC TẠI KHOA HUYẾT HỌC- HÓA SINH, BỆNH VIỆN BÃI CHÁY NĂM 2022

ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm: Trần Thị Hoa Hiên Thư ký: Nguyễn Phương Hồng Ngọc Cộng sự: Phạm Thị Nguyệt

Quảng Ninh, năm 2022

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 4

ĐẶT VẤN ĐỀ 6

MỤC TIÊU 7

1 Mục tiêu chung 7

2 Mục tiêu cụ thể 7

Chương I.TỔNG QUAN 8

1.1 Cơ sở thực tiễn 8

1.1.1 Quy định thực hiện nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm tại Bệnh viện Bãi Cháy 8

1.1.1.1 Thực hiện nội kiểm tra 8

1.1.1.2 Tiến hành lưu trữ, phân tích kết quả nội kiểm 9

1.1.1.3 Xem xét kết quả nội kiểm 9

1.1.2 Thực trạng quy trình thực hiện nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm tại khoa Huyết học- hóa sinh, Bệnh viện Bãi Cháy 10

1.1.3 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng 10

1.2 Cơ sở pháp lý 10

Chương II NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 11

2.1 Phương pháp nghiên cứu 11

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 11

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 11

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu 11

2.1.4 Cỡ mẫu 11

2.1.5 Phương pháp thu thập số liệu 11

2.1.6 Công cụ thu thập số liệu 11

2.1.7 Chỉ số và phương pháp tính 12

2.1.8 Tiêu chuẩn đánh giá 12

2.2 Phân tích nguyên nhân 12

2.3 Lựa chọn giải pháp 14

2.4 Kế hoạch can thiệp 15

2.4.1 Kế hoạch hoạt động chi tiết 15

2.4.2 Kế hoạch thực hiện theo thời gian 18

2.5 Kế hoạch theo dõi và đánh giá 20

2.5.1 Thời gian đánh giá 20

2.5.2 Phương pháp đánh giá: 20

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 21

3.1 Tuân thủ quy trình nội kiểm tra huyết học trước và sau can thiệp 21 3.2 Kiến thức của kỹ thuật viên về quy trình nội kiểm tra chất lượng huyết học trước và sau can thiệp 21

3.3 Tuân thủ của kỹ thuật viên theo các nội dung trong quy trình nội kiểm tra huyết học trước và sau can thiệp 23

3.4 Kết quả tuân thủ của kỹ thuật viên theo các bước trong quy trình nội kiểm tra huyết học trước và sau kết thúc đề án 24

Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 26

4.1 Thuận lợi trong quá trình triển khai đề án 26

4.2 Khó khăn trong quá trình triển khai đề án 26

4.3 Khả năng ứng dụng của đề án 26

4.4 Đề xuất 26

TÀI LIỆU THAM KHẢO Error! Bookmark not defined Phụ lục 1 30

Phụ lục 2 39

Phụ lục 3 42

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

KQXN: Kết quả xét nghiệm

BS : Bác sỹ

HHHS : Huyết học hóa sinh

IQC : Nội kiểm tra chất lượng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tuân thủ quy trình nội kiểm tra huyết học 21Bảng 3.2 Kiến thức của kỹ thuật viên về quy trình nội kiểm tra huyết học trước và sau can thiệp 21Bảng 3.3 Tuân thủ của kỹ thuật viên nội dung “chuẩn bị QC” trong quy trình nội kiểm tra huyết học trước và sau can thiệp 23Bảng 3.4 Tuân thủ của kỹ thuật viên nội dung “Phân tích kết quả QC” trong quy trình nội kiểm tra nội kiểm trước và sau can thiệp 23Bảng 3.5 Tuân thủ của kỹ thuật viên theo các bước trong quy trình nội kiểm tra huyết học trước và sau kết thúc đề án 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các xét nghiệm Huyết học có vai trò hết sức quan trọng trong hoạt động lâm sàng Nó không những giúp cho bác sĩ lâm sàng phát hiện sớm bệnh ngay khi bắt đầu có dấu hiệu hay triệu chứng bệnh, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán xác định mà còn đánh giá khách quan trong quá trình theo dõi diễn biến, điều trị và tiên lượng bệnh [1]

Kết quả XN là cơ sở quan trọng cho việc chẩn đoán, theo dõi và điều trị cho người bệnh (trên 60% kết quả chẩn đoán dựa vào kết quả XN) Do vậy việc các Labo XN nói chung và các Labo Huyết học nói riêng ở Việt Nam có khả năng cung cấp cho bác sĩ lâm sàng những số liệu thật sự có ích, có hiệu quả để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh nhân hay không là nỗi trăn trở của không ít nhà chuyên môn trong những năm qua

Chính vì vậy mà đảm bảo giá trị đúng đắn của các XN luôn là yếu tố quan trọng hàng đầu của mỗi Labo XN Để đạt được mục đích đó thì công tác kiểm tra chất lượng XN là công việc không thể thiếu trong hoạt động XN thường quy của các phòng XN Công tác kiểm tra chất lượng XN bao gồm: nội kiểm tra chất lượng

XN và ngoại kiểm tra chất lượng XN Trong đó, Nội kiểm tra CLXN là hệ thống kiểm tra chất lượng trong nội bộ một phòng XN nhằm theo dõi và giám sát mọi khía cạnh của quá trình thực hiện XN tại phòng, đảm bảo kết quả của XN có đủ tin cậy trước khi trả kết quả cho người bệnh hay khoa lâm sàng và đồng thời đưa ra biện pháp sửa chữa kịp thời nếu có sai số xảy ra [2] đóng vai trò hết sức quan trọng trong công tác kiểm tra chất lượng xét nghiệm

Tại khoa Huyết học- Hóa sinh, hàng ngày phải thực hiện nội kiểm cho khoảng 80 xét nghiệm mỗi loại, mỗi loại trung bình 1 tháng thực hiện 20 lượt Tuy nhiên qua khảo sát ngẫu nhiên chúng tôi thấy tỷ lệ tuân thủ đúng quy trình nội kiểm tra xét nghiệm Huyết học chỉ đạt 70%

Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ Nâng cao chất lượng thực hiện quy trình nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm Huyết học tại khoa Huyết học- hóa sinh, Bệnh viện Bãi Cháy năm 2022”

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở thực tiễn

1.1.1 Quy định thực hiện nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm tại Bệnh viện Bãi Cháy (Ban hành kèm theo quyết định số 136/QĐ- BVBC ngày 28

tháng 4 năm 2019 của Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy)

Nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm: (Internal Quality Control) là phương

pháp xác định độ chính xác và độ xác thực của một phương pháp để xác định ra những sai số trong quá trình làm XN, qua đó hạn chế đến mức tối đa các sai số nhằm đảm bảo kết quả XN đáng tin cậy

Mục đích:

- Đánh giá những kết quả thực hiện ở một phòng XN

- Đảm bảo tính tin cậy của các kết quả xét nghiệm

- Giúp cho mỗi phòng XN tự đánh giá được giá trị của KTXN cùng sự hoạt động có hiệu quả phòng XN của mình

- So sánh kết quả XN của mình với những kết quả của những Labo khác áp dụng cùng loại kỹ thuật

Trong trường hợp KQXN sai trên mức quy định thì cần tìm ra nguyên nhân gây sai số để sửa chữa [6,10]

Chương trình KT CLXN trong từng phòng XN cần được tiến hành hàng ngày, hoặc có thể vài ngày một lần tùy theo mức độ XN nhiều hay ít bao gồm KT

1.1.1.1 Thực hiện nội kiểm tra

Khoa Huyết học- hóa sinh có trách nhiệm thường xuyên thực hiện nội kiểm tra các xét nghiệm đang triển khai tại Bệnh viện cụ thể như sau:

Xét nghiệm Huyết học, đông máu:

- Thực hiện vào đầu giờ sáng trước khi phân tích mẫu bệnh phẩm và được xem xét đánh giá

- Sau mỗi lần thay đổi lô hóa chất/ thuốc thử, lô mẫu nội kiểm, mẫu chuẩn mới

- Khi thấy kết quả bất thường hoặc không phù hợp với tình trạng bệnh lý của bệnh nhân

- Sau khi bảo trì, bảo dưỡng máy, vận hành thiết bị mới, phương pháp mới

1.1.1.2 Tiến hành lưu trữ, phân tích kết quả nội kiểm

- Kết quả nội kiểm phải được lưu trữ trong nhật ký nội kiểm, Khoa có thể sử

dụng ngay cho việc phân tích kết quả

- Khi thực hiện phân tích, khoa Huyết học- hóa sinh phải tuân thủ nguyên tắc đặt mẫu nội kiểm ngẫu nhiên, xen kẽ trong các mẫu thử( nghiệm phẩm) và tiến hành phân tích trong điều kiện, quy trình như bình thường của Khoa Huyết học- hóa sinh

- Thiết lập những chỉ số thông kê để đánh giá chất lượng và giới hạn kiểm soát để đánh giá chất lượng với phượng pháp thiết bị

1.1.1.3 Xem xét kết quả nội kiểm

Kết quả nội kiểm đạt hay không đạt được đánh giá dựa trên:

* Phương pháp phân tích của Westguard: Đưa ra 5 trường hợp không chấp nhận được kết quả như sau:

- Luật 1: 3S (1 KQXN vượt quá giới hạn 3SD)

- Luật 2: 2S (2 KQXN liên tục vượt quá giới hạn +2SD hoặc -2SD)

- Luật R: 4S (1KQ vượt quá giới hạn +2SD và 1KQ vượt quá -2SD)

- Luật 4: 1S (4 KQXN liên tiếp cùng vượt quá giới hạn +/- 1SD)

- Luật 10: mean (10 kết quả XN liên tiếp rơi vào cùng một phía so với giá trị trung bình)

* Phương pháp thông thường

- Khoảng tin cậy X ± 2SD

- Thận trọng khi có 1-2 KQ nằm ở khoảng báo động X ± 3SD

- Không chấp nhận khi các KQ nằm ngoài khoảng báo động; hay có 7 giá trị

liên tiếp nằm về một phía của giá trị trung bình, hay 7 giá trị có xu hướng tăng lên hoặc giảm xuống liên tục [2]

Kết hợp cả hai phương pháp trên sẽ mang lại những KQ đánh giá độ chính xác khá tin cậy

1.1.2 Thực trạng quy trình thực hiện nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm tại khoa Huyết học- hóa sinh, Bệnh viện Bãi Cháy

Khoa Huyết học- hóa sinh được thành lập từ tháng 04/2016 Tính đến thời điểm năm 2021, tổng số cán bộ, viên chức, lao động của khoa là 20 người, trong đó bao gồm 5 bác sỹ và 15 điều dưỡng

Tổng số xét nghiệm thực hiện tại khoa khoảng trên 100 xét nghiệm, trong đó thực hiện nội kiểm cho 80 xét nghiệm và trên 11 máy Trung bình mỗi loại xét nghiệm được thực hiện nội kiểm 20 lần/ tháng Xét nghiệm Huyết học được thực hiện nội kiểm trên 3 hãng máy khác nhau.Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ đúng các bước trong quy trình nội kiểm tra chất lượng Huyết học chỉ đạt 70% Trong đó, các bước có tỷ lệ tuân thủ thấp nhất đó là

“chuẩn bị QC” (tỷ lệ tuân thủ 40%); Phân tích kết quả QC (45,5%) Có nhiều nguyên nhân được đưa ra như tay nghề của KTV, trang thiết bị, hóa chất, điều kiện môi trường ảnh hưởng đến quy trình thực hiện nội kiểm

1.1.3 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng

Dựa trên thực trạng của khoa, chúng tôi quyết định lựa chọn vấn đề “Nâng cao chất lượng thực hiện quy trình nội kiểm tra xét nghiệm Huyết học ” để tiến hành can thiệp, cải tiến

1.2 Cơ sở pháp lý

- Quy trình Nội kiểm tra xét nghiệm (ban hành theo Quyết định số BVBC ngày 09/01/2019 của bệnh viện Bãi Cháy) (phụ lục 1)

136/QĐ Hướng dẫn sử dụng và bảo quản vật liệu QC (phụ lục 2)

- Bảng kiểm Quy trình thực hiện nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm Huyết học (ban hành theo Quyết định số 136/QĐ-BVBC ngày 09/01/2019 của bệnh viện Bãi Cháy) (phụ lục 3)

Chương 2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.1 Phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Kỹ thuật viên chạy máy có thực hiện quy trình nội kiểm tra xét nghiệm

- Tiêu chuẩn loại trừ: Kỹ thuật viên không thực hiện công việc thuộc tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 03/2022 đến tháng 09/2022

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Huyết học- Hóa sinh, Bệnh viện Bãi Cháy

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu chuỗi thời gian trước - sau

2.1.4 Cỡ mẫu

Tổng số người được thực hiện đánh giá: 6 người (6 KTV chạy máy chính, loại trừ 01 KTV trưởng + 01 KTV mới ký hợp đồng)

Số lượt đánh giá mỗi người: 3lượt /người/ tháng

Do đó: Tổng số lượt đánh giá thực hiện cho mỗi đợt khảo sát

N = 3 x 6 = 18 (lượt)

2.1.5 Phương pháp thu thập số liệu

Chúng tôi dự kiến tiến hành đánh giá, thu thập số liệu hàng tháng Tổng số lượt đánh giá cần thực hiện mỗi tháng là 18 lượt

Người đánh giá thực hiện đánh giá quy trình nội kiểm bằng bảng kiểm thực hiện quy trình nội kiểm, đánh giá ngẫu nhiên mỗi Kỹ thuật viên 3 lượt/tháng cho đến khi đủ cỡ mẫu

2.1.6 Công cụ thu thập số liệu

- Bảng kiểm thực hiện quy trình nội kiểm tra xét nghiệm (ban hành theo Quyết định số 136/QĐ-BVBC ngày 09/01/2019 của Bệnh viện Bãi Cháy)

2.1.7 Chỉ số và phương pháp tính

Tên chỉ số Tỷ lệ KTV tuân thủ đúng quy trình nội kiểm tra xét nghiệm Huyết học

Phương pháp tính

Tử số Tổng số KTV tuân thủ đúng quy trình thực hiện nội kiểm Mẫu số Tổng số lượt KTV thực hiện nội kiểm được khảo

sát

2.1.8 Tiêu chuẩn đánh giá

Đối tượng nghiên của chúng tôi là những KTV đang công tác tại bộ phận Huyết học, khoa Huyết học- hóa sinh, đã được đào tạo về quy trình kỹ thuật Hiện tại, khoa đang thực hiện quy trình nội kiểm tra xét nghiệm theo nội dung được ban hành trong Quyết định số 136/QĐ-BVBC ngày 09/01/2019 của bệnh viện Bãi Cháy

Vì vậy, tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ đúng quy trình là số KTV phải tuân thủ đúng và đẩy đủ tất cả các bước của quy trình

- Về thực hành: Tỷ lệ các bước thực hiện đạt : ≥ 80%

Không đạt: < 80%

- Về lý thuyết: Kiến thức đạt ≥ 8 điểm

Chưa đạt < 8 điểm

2.2 Phân tích nguyên nhân

Chúng tôi tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung xương cá, như sau:

Quản lý chất lượng, bác sỹ ký

duyệt kết quả XN

KTV tuân thủ quy trình thực hiện nội kiểm chưa đầy đủ

Kỹ thuật viên

Trang thiết bị, hóa chất,điều kiện môi trường

Tự ý bỏ

bước

Chưa kiểm tra,

giám sát thường xuyên

Không nắm được quy trình

QC không đảm bảo

QC không cung cấp đủ

QC ít

Nhiều mẫu bệnh phẩm

Máy móc chưa được bão dưỡng, bảo trì

Nhiệt độ môi trường phòng xét nghiệm

2.3 Lựa chọn giải pháp

Từ các nguyên nhân gốc rễ, chúng tôi đã đưa ra giải pháp, phương pháp thực hiện, sử dụng phương pháp chấm điểm hiệu quả và khả thi để lựa chọn giải pháp cải tiến, kết quả như sau:

Thực thi

Tích

số (HQ

* TT)

Lựa chọn

QC ít

Kiểm tra QC trước khi chạy

Dự trù và lĩnh QC

từ kho dược kịp thời

Lĩnh QC đúng, đủ 4 5 20 Chọn

Đề xuất khoa dược theo dõi nhập QC đúng hạn, kiểm tra hạn báo khoa xét nghiệm

Yêu cầu kỹ sư bảo dưỡng định kỳ máy móc

Đề xuất phòng TCCB Điều dưỡng

bổ sung nhân lực

Theo dõi nhiệt độ phòng hàng ngày Đề xuất sửa chữa ngay khi các thiết bị kiểm soát nhiệt độ

bị hỏng (điều hòa, nhiệt kế)

Mở lớp tập huấn kiến thức quy trình chạy nội kiểm

Điều dưỡng trưởng thực hành mẫu QT chạy nội kiểm

Chưa kiểm

tra, giám sát

Tổ chức giám sát

Tổ chức giám sát thường xuyên tại 5 5 25 Chọn

thường xuyên thường

xuyên

khoa Phối hợp phòng chức năng kiểm tra

Chọn

2.4 Kế hoạch can thiệp

2.4.1 Kế hoạch hoạt động chi tiết

Phương pháp Các hoạt động Thời gian thực hiện Địa điểm thực hiện Người Người phối hợp

Dự trù và lĩnh QC

Họp khoa, bố trí và thống nhất lại thời gian dự trù, lĩnh hóa chất, QC Tuần 1 tháng 03/2022

Khoa Huyết Học – Hóa Sinh

KTV Hòa BS Hiên Gửi thông báo khoa dược, đề nghị hỗ

Phân công người kiểm tra hóa chất,

Quy định thời gian lĩnh hóa chất hàng

Mở lớp tập huấn

kiến thức quy

trình chạy nội

kiểm

Xây dựng nội dung tập huấn Tuần 1, 2 tháng

Đánh giá kiến thức đầu vào của KTV Tuần 2 tháng 03/2022 KTV Hằng BS Nguyệt

Đánh giá kiến thức đầu ra của KTV Tuần 4 tháng 03/2022 KTV Hằng BS Nguyệt

Kỹ thuật viên

trưởng thực hành

mẫu QT chạy nội

kiểm

Kỹ thuật viên trưởng thực hành mẫu

QT chạy nội kiểm ít nhất 01 lượt Tuần 1 tháng 04/2022

Hàng tháng, bắt đầu

phạt dựa trên kết quả kiểm tra

Phối hợp với các

phòng chức năng

kiểm tra đột xuất

Phối hợp với các phòng chức năng thực hiện kiểm tra đột xuất bằng bảng kiểm

Hàng quý, bắt đầu từ tháng 04/2022

Phòng ĐD, QLCL

KTV Tiến, Hằng

2.4.2 Kế hoạch thực hiện theo thời gian

TT Nội dung công việc

Người thực hiện

Thời gian thực hiện

Thời gian bắt đầu

Thời gian thực hiện

Người giám sát T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9

1 Họp khoa, bố trí và thống nhất lại

thời gian lĩnh hóa chất, QC KTV Hòa 01 ngày

04/03/202

2 Gửi thông báo khoa dược, đề nghị hỗ

4 Quy định thời gian lĩnh hóa chất

5 Xây dựng nội dung tập huấn KTV Hằng 14 ngày 04/03/202

9 Kỹ thuật viên trưởng thực hành mẫu

QT chạy nội kiểm ít nhất 01 lượt

KTV Hằng

10

KTV trưởng giám sát thường xuyên

tại khoa bằng bảng kiểm, mỗi người

03 lượt/tháng

11 Tổng hợp số liệu kiểm tra hàng

tháng, thông báo kết quả kiểm tra KTV Hằng

Hàng

trong buổi họp bình xét thi đua khen

thưởng hàng tháng của khoa, khen

thưởng, xử phạt dựa trên kết quả

kiểm tra

12

Phối hợp với các phòng chức năng

thực hiện kiểm tra đột xuất bằng

bảng kiểm

Phòng ĐD,

QLCL

2.5 Kế hoạch theo dõi và đánh giá

2.5.1 Thời gian đánh giá

- Trước can thiệp: tháng 03/2022

- Trong can thiệp: đánh giá hàng tháng, bắt đầu từ tháng 04/2022

- Sau can thiệp: tháng 09/2022

2.5.2 Phương pháp đánh giá: đánh giá bằng bảng kiểm

Chương 3 KẾT QUẢ 3.1 Tỷ lệ tuân thủ quy trình nội kiểm tra huyết học trước và sau can thiệp

Bảng 3.1 Tỷ lệ tuân thủ quy trình nội kiểm tra huyết học

trước và sau can thiệp

Không tuân thủ

Tỷ lệ trung bình tuân thủ quy trình nội kiểm của KTV

Tháng 8 và 9 tỷ lệ tuân thủ của KTV đạt 100%

3.2 Kiến thức của kỹ thuật viên về quy trình nội kiểm tra chất lượng huyết học trước và sau can thiệp

Bảng 3.2.1 Biểu kết quả điểm của các KTV trước đào tạo