Tăng tỷ lệ thực hiện đánh giá tình trạng dinh dưỡng đúng quy định cho người bệnh nội trú tại trung tâm ung bướu năm 2022

Tăng tỷ lệ thực hiện đánh giá tình trạng dinh dưỡng đúng quy định cho người bệnh nội trú tại trung tâm ung bướu năm 2022

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

TĂNG TỶ LỆ THỰC HIỆN ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

ĐÚNG QUY ĐỊNH CHO NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM UNG BƯỚU- BVBC NĂM 2022

2 Phương pháp điều tra khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân 5

3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA- Đánh giá tổng

thể đối tượng

5

II Các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng người bệnh nội trú 7

3 Thực trạng đánh giá TTDD tại Trung tâm ung bướu - BVBC 8

1 Hướng dẫn các bác sĩ cách đánh giá TTDD đúng quy định 17

2 Tỷ lệ thực hiện phiếu đánh giá TTDD đúng quy định của BS tại Trung tâm ung bướu đối với NB nội trú

17

3.Tỷ lệ thực hiện đánh giá TTDD đúng thời gian quy định 18

4 Tỷ lệ thực hiện các nội dung của phiếu đánh giá TTDD 19 5.Tỷ lệ thực hiện đánh giá TTDD đúng quy định theo từng khoa 20

Phụ lục 1: Bảng kiểm thực hiện phiếu đánh giá TTDD 24

Phụ lục 4: Bảng các chế độ ăn người lớn áp dụng tại bệnh viện Bãi Cháy 28

Suất ăn bệnh lý

Dinh dưỡng điều trị

Điều dưỡng Người bệnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dinh dưỡng là một vấn đề quan trọng đối với người khỏe mạnh nói chung và bệnh nhân nói riêng Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có dinh dưỡng Chế độ dinh dưỡng hợp lý là yếu tố quan trọng để tăng cường và duy trì sức khỏe tốt trong suốt cả cuộc đời con người Đặc biệt, đối với người bệnh, dinh dưỡng

là một phần không thể thiếu được trong các biện pháp điều trị tổng hợp và chăm sóc toàn diện Ở nhiều quốc gia trên thế giới, việc cung cấp dinh dưỡng là một phần không thể thiếu của phác đồ điều trị Bởi vì, khi chế độ ăn cho người bệnh không đáp ứng đủ nhu cầu các chất dinh dưỡng cần thiết và không phù hợp với tình trạng bệnh lý thì hậu quả làm gia tăng tỉ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh nằm viện [4] Do

đó, giai đoạn từ 1995-2013, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản về đẩy mạnh hoạt động dinh dưỡng bệnh viện Trong đó có phần sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh khi nhập viện

Tại Trung tâm ung bướu- Bệnh viện Bãi Cháy, trung bình từ 150-200 người bệnh nội trú Khi nằm viện với tình trạng bệnh lý, ăn uống bị hạn chế hoặc không ăn uống được, hoặc kém hấp thu dẫn đến cơ thể dễ bị suy mòn Trong khi nhu cầu cung cấp cao hơn bình thường Do vậy, để xác định nguy cơ về dinh dưỡng và có biện pháp can thiệp kịp thời người bệnh cần được đánh giá TTDD khi nhập viện Đồng thời để đánh giá đáp ứng với can thiệp, người bệnh cần được tái đánh giá lại TTDD trong thời gian nằm viện Khi tiến hành khảo sát tỷ lệ bác sĩ thực hiện đánh giá TTDD đúng quy định tại trung tâm thì tỷ lệ chỉ đạt là 61%

Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề án cải tiến chất lượng: "Tăng tỷ lệ thực hiện đánh giá tình trạng dinh dưỡng đúng quy định cho người bệnh nội trú tại Trung tâm ung bướu – BVBC năm 2022"

Chương 1 TỔNG QUAN

I Một số khái niệm chung và công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể Từ lâu, người ta đã biết giữa dinh dưỡng và tình trạng sức khoẻ có liên quan chặt chẽ với nhau Tuy vậy, ở thời kỳ đầu, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, người

ta chỉ dựa vào các nhận xét đơn giản như gầy, béo; tiếp đó là một số chỉ tiêu nhân trắc khác Hiện nay, nhờ phát hiện về vai trò các chất dinh dưỡng và các tiến bộ kỹ thuật, phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ngày càng hoàn thiện và trở thành một chuyên khoa của dinh dưỡng học Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là việc xác định chi tiết, đặc hiệu và toàn diện tình trạng dinh dưỡng người bệnh Việc đánh giá này được thực hiện bởi các cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế, điều dưỡng Đánh giá TTDD là cơ sở cho hoạt động tiết chế dinh dưỡng Quá trình đánh giá TTDD giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng và cũng là cơ

sở cho việc theo dõi các can thiệp về dinh dưỡng cho người bệnh Đánh giá TTDD người bệnh giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh trong quá trình điều trị, tiên lượng, cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng

*Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1 Phương pháp nhân trắc:

Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng là chỉ

số khối cơ thể (BMI) = cân nặng(kg)/[chiều cao(m)]2, bề dày nếp gấp da, vòng cánh

tay và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡ trong cơ thể

Thuận lợi của phương pháp này là:

- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi

- Các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng

- Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước đó một cách tin cậy

- Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian

- Như là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với suy dinh dưỡng

Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này còn có một số hạn chế như: không thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu Những yếu tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng lượng, có thể làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp

2 Phương pháp điều tra khẩu phần ăn thực tế của người bệnh:

Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất tiêu thụ lương thực thực phẩm Đây là một phương pháp sử dụng để phát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên Thông qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực thực phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số

về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào bảng thành phần hóa học việt nam của viện dinh dưỡng ) từ đó cho phép rút ra các kết luận về mối liên hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ

3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA- Đánh giá tổng thể đối tượng

Ngoài các phương pháp hoá sinh, phương pháp nhân trắc, có thể đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh STMT-LMCK phương pháp SGA – Đánh giá tổng thể đối tượng

Thang điểm SGA là công cụ để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và hỗ trợ trong đánh giá liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với tình trạng dinh dưỡng Công cụ này lần đầu tiên được mô tả hơn hai thập kỉ trước đây và cho đến nay nó vẫn đang được sử dụng thành công như một phương pháp tiêu chuẩn để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở nhiều quần thể người bệnh khác nhau

Công cụ này có rất nhiều ưu điểm trong lâm sàng và trong các thiết kế nghiên cứu, đó là không tốn kém, sử dụng dễ dàng, tiến hành đơn giản, sử dụng được với nhiều đối tượng khác nhau như bác sĩ, điều dưỡng hay các chuyên gia về dinh dưỡng Phương pháp SGA có liên quan đến các khía cạnh chủ quan và khách quan về tình trạng dinh

dưỡng Một trong những ưu điểm của phương pháp này là cho biết rõ được thời điểm gần đây người bệnh có thay đổi tình trạng dinh dưỡng hay không

Đánh giá dinh dưỡng theo phương pháp SGA gồm hai phần:

Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệu chứng tiêu hóa và các thay đổi chức năng)

- Thay đổi cân nặng: Cần đánh giá thay đổi cân nặng trong 6 tháng và 2 tuần gần đây và phân loại cân nặng tăng, không thay đổi hay giảm theo tỉ lệ %

- Thay đổi ăn uống: Người bệnh có thay đổi chế độ ăn uống hay không? Nếu có thì thay đổi trong thời gian bao lâu? Loại dịch nuôi dưỡng được sử dụng là loại sệt, dịch ít năng lượng, lỏng hoàn toàn hay đói hoàn toàn?

- Các triệu chứng tiêu hóa: Có nôn, buồn nôn, ỉa chảy và chán ăn không? Thời gian gặp các triệu chứng này có kéo dài >2 tuần không?

- Suy giảm chức năng: Khả năng sinh hoạt hàng ngày có thay đổi không? Nếu có trong bao lâu? Ở mức nào (vẫn hoạt động như thường lệ, cần có người giúp đỡ hay nằm liệt giường)?

- Nhu cầu chuyển hóa của cơ thể: Các bệnh lí chính của bệnh nhân, phân loại nhẹ, vừa, nặng dựa theo các bệnh lí đó

Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và cổ

trướng) giúp sàng lọc tình trạng dinh dưỡng khi bệnh nhân vào viện

- Mất lớp mỡ dưới da: Khám vùng cơ tam đầu, cơ ngực

- Teo cơ: Khám vùng cơ delta, cơ tứ đầu đùi, cơ trên gai

- Phù mắt cá chân, cổ trướng không? Mức độ phù như thế nào?

❖ Cách tính điểm SGA:Được tính điểm từ 2 phần

• Phần 1: Sụt cân, khẩu phần ăn

• Phần 2: Giảm khối cơ và dự trữ mỡ

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A”:

- Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại

- Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn

- Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

- Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B”:

- Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5 – 10 %)

- Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50 %)

- Mất lớp mỡ dưới da khoảng 2 cm, giảm khối cơ vừa

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C”:

- Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường)

- Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường >50 %)

- Mất lớp mỡ dưới da >2 cm, giảm khối cơ nặng

Mức đánh giá SGA:

- Mức A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng (Tình trạng dinh dưỡng tốt)

- Mức B: Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ – vừa

- Mức C: Suy dinh dưỡng mức độ nặng

Chú ý: Khi do dự giữa điểm A hoặc B thì chọn B Khi do dự giữa điểm B hoặc C thì

Theo tác giả Sellgal và Cộng sự (2009) nghiên cứu trên 149 bệnh nhân chạy TNTCK cho thấy có tới 89.36% bệnh nhân SDD

2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan (2013) tại bệnh viện E Trung Ương trên

740 bệnh nhân nội trú bằng thang điểm SGA thấy có 23,6% bệnh nhân bị SDD trung bình đến nặng (16-35 điểm), 76,4% bệnh nhân có tình trạng ding dưỡng bình thường (SGA từ 7-15 điểm) [4]

Theo nghiên cứu của trung tâm DDLS tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2018, đến 58% bệnh nhân nội trú có tình trạng SDD, và tỷ lệ sử dụng suất ăn bệnh lý trong quá trình điều trị nội trú tại bệnh viện lên đến gần 90%

3 Thực trạng đánh giá TTDD tại Trung tâm ung bướu - BVBC

- Trung tâm ung bướu của BVBC là trung tâm chuyên khoa về Ung bướu lớn nhất của tỉnh với quy mô 200 giường bệnh, được chia thành các chuyên khoa riêng bao gồm khoa: UB1, UB2, Hối sức tích cực ung bướu, Xạ trị &YHHN

- NB mắc các bệnh ung thư thường khả năng chuyển hóa và hấp thu các chất dinh dưỡng kém, kèm thêm các tác dụng phụ của phương pháp điều trị nên hay bị SDD Tuy nhiên, khi chúng tôi tiến hành khảo sát bệnh án các NB nội trú đang điều trị tại trung tâm lại nhận thấy tỷ lệ bác sĩ đánh giá TTDD đúng quy định lại chỉ đạt 61% Chủ yếu là thời gian đánh giá lần đầu và tái đánh giá không đúng quy định

4 Lựa chọn vấn đề để cải tiến chất lượng

Dựa vào thực trạng trên, chúng tôi quyết định lựa chọn vấn đề:”Người bệnh nội trú tại Trung tâm ung bướu chưa được thực hiện đánh giá tình trạng dinh dưỡng đúng quy định " để tiến hành can thiệp cải tiến

5 Cơ sở pháp lý

Việc đánh giá TTDD NB nội trú tại bệnh viện theo cơ sở pháp lý sau:

2.1 Thông tư 18/2020/TT-BYT ngày 12/11/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế Quy định về hoạt động dinh dưỡng trong bệnh viện

2.2 Quyết định số 5517/QĐ-BYT ngày 25/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn điều trị dinh dưỡng lâm sàng

Chương 2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

1 Phương pháp nghiên cứu

1.1 Đối tượng:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Tất cả phiếu đánh giá TTDD của người bệnh trên 18 tuổi và không mang thai tại Trung tâm ung bướu của NB nội trú

+ Người bệnh đã vào viện được 36h

- Tiêu chuẩn loại trừ: NB dưới 18 tuổi, phụ nữ đang mang thai và thời gian vào viện chưa được 36h

1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 03/2022 đến tháng 09/2022

- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Bãi Cháy

1.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu chuỗi thời gian trước – sau

1.4 Cỡ mẫu:

Tất cả NB nội trú đủ tiêu chuẩn lựa chọn

1.5 Phương pháp thu thập số liệu

Chúng tôi dự kiến tiến hành đánh giá, thu thập số liệu hàng tháng

Thu thập số liệu bằng bảng kiểm thực hiện phiếu đánh giá TTDD của NB nội trú trên phần mềm EMR Đánh giá ngẫu nhiên 60 phiếu đánh giá TTDD của người bệnh bên trung tâm Ung bướu

Thu thập và tổng hợp

số liệu

Phiếu đánh giá TTDD

Giá trị của số liệu Độ chính xác và độ tin cậy cao

Tần xuất báo cáo Hàng tháng

1.7 Tiêu chuẩn đánh giá

Phiếu đánh giá TTDD gồm có 3 phần:

- Chỉ số nhân trắc cơ thể: chiều cao, cân nặng, BMI khi vào viện và hiện tại

- Đánh giá TTDD

- Kế hoạch can thiệp: Chế độ ăn, đường nuôi

Phiếu đánh giá TTDD đúng quy định là phiếu đánh giá đầy đủ 3 phần của phiếu,

và thực hiện đúng thời gian quy định: 36h kể từ khi nhập viện

2 Phân tích nguyên nhân

Chúng tôi tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung xương

cá, như sau:

Bác sĩ

Người bệnh quá đông hoặc kiêm nhiệm nhiều vị trí

Tỷ lệ thực hiện đánh giá TTDD

Sơ đồ 2.1: Phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung xương cá

3 Lựa chọn giải pháp

Từ các nguyên nhân gốc rễ, chúng tôi đã đưa ra giải pháp, phương pháp thực

hiện, sử dụng phương pháp chấm điểm hiệu quả và khả thi để lựa chọn giải pháp cải

tiến, kết quả như sau:

quả

Thực thi

Tích số (HQ*TT)

Lựa chọn

1 Môi trường làm việc: chưa

đầy đủ máy vi tính, bàn ghế

ngồi làm việc, đủ ánh sáng

Bổ sung đầy đủ, bố trí hợp lý vị trí làm việc Đề xuất phòng HC, TBVT 4 2 8

Không chọn

2 Người bệnh đông, bận thực

hiện PTTT, thủ thuật Bổ sung nhân lực

Đề xuất phòng TCCB Điều dưỡng bổ sung nhân lực 5 2 10

Không chọn

3 Bác sĩ chưa nắm được quy

định về thực hiện phiếu đánh

giá TTDD

Cung cấp lại tài liệu, văn bản pháp quy liên quan

-Cung cấp lại tài liệu, các văn bản pháp qui liên quan đến thực hiện đánh giá TTDD

-Tập huấn cho bác sĩ lâm sàng cách đánh giá, chỉ định chế độ ăn đúng quy định khi thực hiện phiếu đánh giá TTDD

4 Chưa kiểm tra, giám sát

4 Kế hoạch can thiệp

4.1 Kế hoạch hoạt động chi tiết

thực hiện

Địa điểm thực hiện

Người thực hiện

Người phối hợp

1

Cung cấp các tài liệu, các

văn bản pháp qui liên quan

đến thực hiện phiếu đánh

giá TTDD

Khoa Dinh dưỡng gửi tài liệu

về đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh nội trú:

- Thông tư 18/2020/TT-BYT ngày 12/11/2020 của Bộ trưởng

Bộ Y tế Quy định về hoạt động dinh dưỡng trong bệnh viện:

yêu cầu đánh giá TTDD

- Hướng dẫn về điều trị dinh dưỡng tiết chế trong bệnh viện:

phần chỉ định chế độ ăn bệnh lý cho người bệnh nội trú của Bộ

y tế

03/2022

Trung tâm ung

lâm sàng

03/2022

Trung tâm ung

lâm sàng

3

Khoa Dinh dưỡng phối hợp

phòng KHTH, Trưởng

khoa, Điều dưỡng trưởng

khoa LS kiểm tra đôn đốc

đánh giá thực hiện phiếu

đánh giá TTDD

Trưởng khoa, Điều dưỡng trưởng kiểm tra việc thực hiện đánh giá TTDD theo đúng quy định Phòng KHTH và DD kiểm tra đột xuất hoặc theo kế hoạch của bệnh viện

Hàng tháng

Trung tâm ung bướu

Trưởng khoa và điều dưỡng trưởng

Khoa dinh dưỡng, Phòng KHTH

4 Tổng hợp, báo cáo

Tổng hợp số liệu tỷ lệ thực hiện phiếu đánh giá TTDD đúng quy định

Hàng tháng Khoa Dinh dưỡng BS Vân Khoa Lâm

sàng

4.2 Kế hoạch thực hiện theo thời gian

Người thực hiện

Thời gian thực hiện

Thời gian bắt đầu

ời giám sát T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9

1 Họp khoa thống nhất giải pháp

phương án triển khai đề án BS Vân

01 ngày 08/02/2022

2 Lấy số liệu trước can thiệp BS Vân 02

ngày 09,10/02/2022

3

Cung cấp các tài liệu, các văn bản

pháp qui liên quan đến thực hiện

phiếu đánh giá TTDD

Khoa dinh dưỡng 1 tuần 21/02/2022

Điều dưỡng trưởng khoa LS kiểm

tra đôn đốc đánh giá thực hiện

phiếu đánh giá TTDD

Khoa Dinh dưỡng

phòng KHTH, khoa LS

07 tháng 03/2022

BS Vân

6

Thu thập số liệu,họp khoa báo

cáo, rút kinh nghiệm và đưa ra

hướng giải quyết

Khoa dinh dưỡng

07 tháng 03/2022

BS Vân