Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của người bệnh nội trú tại bệnh viện phổi hà nội năm 2022 2023 và một số yếu tố liên quan

Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu viện không quá 05 ngày/ Đối với các dịch vụ kỹ t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN THỊ NHÃ

CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA NGƯỜI

BỆNH NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HÀ NỘI NĂM 2022-2023 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

HÀ NỘI – 2024

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN THỊ NHÃ

Mã học viên: C02186

CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA NGƯỜI

BỆNH NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HÀ NỘI NĂM 2022-2023 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Chuyên ngành: Quản lý bệnh viện

Mã số : 8.72.08.02

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS.Trần Thị Lý

2 TS.Nguyễn Thị Bình An

HÀ NỘI - 2024

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2024

Nguyễn Thị Nhã

Trải qua hai năm học tập đến nay tôi đã hoàn thành chương trình học và luận văn tốt nghiệp của mình Để có được kết quả này, trước tiên cho tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc bệnh viện ĐKQT Vinmec Time City, Trưởng khoa, nữ hộ sinh trưởng khoa Hỗ trợ sinh sản - nơi tôi đang làm việc đã tạo điều kiện cho tôi tham gia khóa học này

Tôi chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Thăng Long, Phòng Sau đại học và Quản lý khoa học, các thầy cô trong Bộ môn Quản lý bệnh viện Trường Đại học Thăng Long đã tổ chức khóa học và giảng dạy học tập cho tôi

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng KHTH của Bệnh viện Phổi Hà Nội đã phối hợp, cung cấp cho tôi số liệu để hoàn thành đề tài này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn, sự quý mến, và yêu thương sâu sắc tới gia đình và bạn

bè đồng nghiệp thân thiết đã động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt hai năm qua

Và hơn hết, tôi xin được bày tỏ sự biết ơn sâu sắc đến TS Trần Thị Lý đang công tác tại Bệnh viện Phổi trung ương - là người trực tiếp hướng dẫn cho tôi thực hiện đề tài này và TS Nguyễn Thị Bình An- giảng viên bộ môn Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Thăng Long - người định hướng cho tôi lựa chọn đề tài và hướng dẫn, giúp đỡ tôi tận tình, cẩn thận trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin tri ân những tình cảm và công lao ấy

Hà Nội, ngày tháng năm 2024

Nguyễn Thị Nhã

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh 3

1.1.1 Định nghĩa khám bệnh, chữa bệnh 3

1.1.2 Khái niệm chi phí khám chữa bệnh 3

1.1.3 Phân loại chi phí y tế 3

1.2 Hệ thống khám chữa bệnh tại Việt Nam 4

1.2.1 Theo tổ chức nhà nước 4

1.2.2 Theo thành phần kinh tế 5

1.3 Điều trị nội trú 5

1.4 Bảo hiểm y tế và những vấn đề liên quan 6

1.4.1 Khái niệm BHYT 6

1.4.2 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 6

1.4.3 Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế 10

1.4.4 Mức hưởng BHYT khi điều trị nội trú năm 2022 11

1.4.5 Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT 12

1.5 Bao phủ BHYT toàn dân 13

1.5.1 Khái niệm 13

1.5.2 Bao phủ CSSK toàn dân thông qua bao phủ BHYT toàn dân: 13

1.6 Công bằng trong CSSK 14

1.7 Tình hình chi trả của BHYT gần đây: 15

1.8 Bảo hiểm y tế tại một số nước trên thế giới 17

1.8.1 Bảo hiểm y tế tại Mỹ 17

1.8.2 BHYT tại Phần Lan 18

1.8.3 Bảo hiểm y tế tại Nhật 18

1.8.4 Bảo hiểm y tế tại Việt Nam qua các giai đoạn phát triển 20

1.8.5 Bảo hiểm y tế tại Thành phố Hà Nội 25

1.9 Tổng quan một số nghiên cứu về bảo hiểm y tế 25

1.10 Giới thiệu về bệnh viện Phổi Hà Nội 30

1.10.1 Lịch sử hình thành bệnh viện 30

1.10.2 Cơ cấu tổ chức của bệnh viện Phổi Hà Nội 30

1.10.3 Công tác khám và chữa bệnh tại bệnh viện 31

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 32

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 32

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: 32

2.2.3 Thời gian nghiên cứu: 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 32

2.2.3 Nguồn số liệu phân tích 32

2.3 Phân tích và xử lí số liệu 33

2.4 Các biến số/ chỉ số nghiên cứu: 33

2.5 Sai số và biện pháp khắc phục 37

2.6 Đạo đức nghiên cứu 37

2.7 Giới hạn nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.2 Thông tin về mức chi bảo hiểm y tế điều trị nội trú tại bệnh viện Phổi Hà Nội trong năm 2022 50

3.3 Cơ cấu các khoản chi bảo hiểm y tế điều trị nội trú tại bệnh viện Phổi Hà Nôi trong năm 2022 và một số yếu tố liên quan 59

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 68

4.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 68

4.2 Thông tin về mức chi bảo hiểm y tế điều trị nội trú tại bệnh viện Phổi Hà Nội trong năm 2022 75

4.3 Phân tích cơ cấu các khoản chi bảo hiểm y tế điều trị nội trú tại bệnh viện Phổi Hà Nôi trong năm 2022 - 2023 82

4.4 Một số yếu tố liên quan đến chi phí bảo hiểm y tế của người bệnh đến khám tại bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2022 - 2023 85

KẾT LUẬN 88

KHUYẾN NGHỊ 90

TÀI LIỆU THAM KHẢO 91

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2 1 Biến số và chỉ số nghiên cứu 34

Bảng 3.1 Đặc điểm giơi tính, nhóm tuổi nhóm thẻ bảo hiểm y tế và kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Thông tin về sử dụng nhóm thẻ bảo hiểm y tế của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.3.10 bệnh thường gặp của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.4 Phân bố top 10 bệnh thường gặp theo giới tính 42

Bảng 3 5 Phân bố 10 bệnh phổ biến và các bệnh còn lại theo nhóm thẻ bảo hiểm y tế 44

Bảng 3 6 Phân bố 10 bệnh phổ biến và các bệnh còn lại theo nhóm khoa 45

Bảng 3.7 Thời gian nằm viện trung bình theo các nhóm thẻ BHYT 46

Bảng 3 8 Thời gian nằm viện trung bình theo các nhóm khoa (Ngày) 47

Bảng 3 9 Thời gian nằm viện trung bình theo các nhóm tuổi 49

Bảng 3 10 Trung bình chi/ người bệnh theo nhóm tuổi (một đợt điều trị) 50

Bảng 3 11 Trung bình chi/ người bệnh theo nhóm thẻ bảo hiểm y tế (Một đợt điều trị) 51

Bảng 3 12 Trung bình chi/ người bệnh theo nhóm khoa (một đợt điều trị ) 53

Bảng 3 13 Trung bình chi/ người bệnh theo kết quả điều trị (cho một đợt điều trị ) 54

Bảng 3 14 Trung bình chi/ người bệnh theo nhóm 10 bệnh phổ biến và bệnh còn lại (một đợt điều trị) 55

Bảng 3 15 Trung bình chi/ người bệnh/đợt điều trị từ BHYT và từ người bệnh thanh toán năm 2022-2023 56

Bảng 3 16 Trung bình chi/ người bệnh/ngày nằm viện trong năm 2022 và 2023 57 Bảng 3 17 Trung bình chi/ ngày nằm viện theo nhóm thẻ BHYT 57

Bảng 3 18 Trung bình chi/ ngày nằm viện theo nhóm khoa 58

Bảng 3 19 Trung bình các khoản chi thành phần qua 2 năm 2022-2023 59 Bảng 3.20 Phân tích các khoản chi thành phần theo 5 nhóm BHYT ( nghìn đồng) 61 Bảng 3 21 Mô hình hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan đến chi phí (Linear Regression) 64 Bảng 3 22 Mô hình hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến chi phí (Linear Regression) 66

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1 Những tấm thẻ chăm sóc sức khỏe thô sơ, chỉ có giá trị ở một địa phương, một bệnh viện (Ảnh minh họa) 20 Hình 2 Thẻ BHYT được thay đổi đáp ứng yêu cầu quản lý, tập trung, thống nhất trên toàn quốc 23

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

CSSK Chăm sóc sức khỏe

HĐND,UBND Hội đồng nhân dân, ủy ban nhân dân

TT-PT Thủ thuật- phẫu thuật

VTYT Vật tư y tế

WHO World Health Bảo hiểm y tế Organization (Tổ chức Y tế Thế

giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bao phủ Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách trụ cột trong hệ thống an sinh xã hội do Nhà nước Việt Nam tổ chức thực hiện hướng đến bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân [1] [2]

Hiện nay tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế tăng nhanh chóng Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đến cuối năm 2022 có khoảng 91,1 triệu người tham gia Bảo hiểm y tế, đạt tỷ lệ bao phủ 92,04% dân số, tăng hơn 2,2 triệu người so với năm 2021,

tỷ lệ này tăng 0,3% so với chỉ tiêu được giao tại Nghị quyết số 01/NQ-CP [2] Cùng với thành tựu đó thì số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng tăng cao tương ứng Đặc biệt, sau giai đoạn Việt Nam kiểm soát tốt dịch COVID-19 giãn cách năm 2020-2021, từ năm 2022 số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng rất nhanh Theo báo cáo Bảo hiểm xã hội năm 2022, số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đạt 150,6 triệu lượt, tăng 19% so với cùng kì năm ngoái Số tiền Bảo hiểm y tế thanh toán năm

2022 là 106.682,2 tỷ đồng, tăng 21,5% so với cùng kì năm ngoái [3] [1] Điều đó cho thấy nguồn thu của các bệnh viện từ Bảo hiểm y tế ngày càng tăng lên, với tỷ lệ chung các bệnh viện trên cả nước là khoảng 70% thu từ Bảo hiểm y tế, nhất là các bệnh viện tuyến huyện số thu viện phí từ quỹ Bảo hiểm y tế chiếm trên 90%

Tuy nhiên nguồn lực của quỹ Bảo hiểm y tế có xu hướng tăng chậm hơn mức chi, do mức đóng Bảo hiểm y tế vẫn đang ổn định từ năm 2009 đến nay, trong khi quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế ngày càng mở rộng và nâng cao, chính sách "thông tuyến", cho đến việc triển khai nhiều dịch vụ y tế kỹ thuật cao, các loại vật tư thay thế mới, danh mục thuốc mở rộng… Ngoài ra, chi phí lương và trợ cấp của nhân viên y tế cũng đã được cơ cấu thêm vào giá dịch vụ y tế, theo xu thế dần tính đủ 7 yếu tố chi phí vào giá [1, 3, 4]

Bên cạnh đó, nhiều chính sách đang “khuyến khích” tăng cung ứng dịch vụ y tế: tự chủ bệnh viện; xã hội hóa trang thiết bị y tế, liên doanh liên kết cùng quy định cho phép cơ sở y tế được thu thêm chênh lệch giá Đồng thời thiếu các “công cụ” kiểm soát nguồn chi Bảo hiểm y tế (tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chưa

đầy đủ hoặc hướng dẫn theo hướng mở; không có cơ chế kiểm soát số lượng, chất lượng dịch vụ) Cơ chế, chính sách cũng chưa thực sự bảo vệ quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế (chưa có chế tài xử phạt đủ mạnh đối với trường hợp không đảm bảo cung ứng thuốc, vật tư y tế cho người bệnh Bảo hiểm y tế; chế tài xử phạt khi lạm dụng chỉ định dịch vụ y tế hoặc không hợp lý gây lãng phí nguồn lực y tế; giá dịch vụ y tế chưa được tính đủ, người bệnh phải chi trả chênh lệch giá)…

Trước bối cảnh đó ta đặt ra một vài câu hỏi: có sự công bằng trong khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế không? cụ thể là các đối tượng ở nhóm thẻ Bảo hiểm y tế khác nhau có sự khác biệt về chăm sóc và điều trị không? có sự tương đồng về số ngày nằm viện điều trị, số tiền thuốc? Sự phân bố các khoản chi Bảo hiểm y tế giữa các nhóm thẻ như thế nào?

Bệnh viện Phổi Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng II trực thuộc Sở Y tế, hằng năm tiếp nhận khám và điều trị cho rất nhiều người bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm

y tế Dựa vào cơ sở dữ liệu (CSDL) có sẵn tại bệnh viện về thanh toán các khoản chi

Bảo hiểm y tế cho người bệnh tại đây, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của người bệnh nội trú tại Bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2022-2023 và một số yếu tố liên quan”, với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả mức chi và cơ cấu các khoản chi bảo hiểm y tế điều trị nội trú tại bệnh viện Phổi Hà Nội trong năm 2022-2023

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của đối tượng nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh

1.1.1 Định nghĩa khám bệnh, chữa bệnh

- Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể,

khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận

- Chữa bệnh là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được

công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh [5]

1.1.2 Khái niệm chi phí khám chữa bệnh

Chi phí khám chữa bệnh là tổng chi phí thực hiện các dịch vụ y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế, dịch vụ hỗ trợ kỹ thuật y tế và chi phí thuốc, vật tư y tế tiêu hao trong quá trình khám chữa bệnh Chi phí KCB sẽ do người bệnh tự chi trả hoặc do BHYT hoặc ngân sách nhà nước chi trả hoặc hỗ trợ chi trả tùy theo diện [6]

1.1.3 Phân loại chi phí y tế

Có nhiều cách phân loại chi phí, nhưng dưới góc độ người sử dụng (nhà nước và người bệnh) có thể phân loại thành chi phí trực tiếp và gián tiếp [7, 8]

1.1.3.1 Chi phí trực tiếp

Trong lĩnh vực y tế, chi phí trực tiếp là chi tiêu cho các dịch vụ và các vật tư

y tế ví dụ chi phí cho nhân công, cho thuốc, cho giường bệnh vật tư và chi cố định khác [9] Thông thường chi phí trực tiếp được chia thành hai loại:

Chi phí trực tiếp cho chăm sóc y tế: phí và viện phí cho khám bệnh, chữa bệnh chi cho phòng bệnh, cho chăm sóc đặc biệt khác và cho phục hồi chức năng…

Chi phí trực tiếp ngoài chăm sóc y tế: chi phí trực tiếp không liên quan đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến quá trình khám và điều trị như chi phí đi lại, ở trọ

Ngoài ra, chi phí y tế trực tiếp liên quan đến chăm sóc y tế theo chế độ BHYT

còn có thể chia ra:

Chi phí y tế cơ bản nằm trong phạm vi quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm

y tế (BHYT): là khoản chi cho thuốc, hóa chất, dịch truyền, máu các thủ thuật, kỹ thuật y tế, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế (VTYT) trong phạm vi quyền lợi BHYT được liên Bộ quy định và được BHYT thanh toán [2, 10-12]

Chí phí y tế trực tiếp tự chọn thêm (ngoài hóa đơn): là những khoản mà

người bệnh (NB) hoặc gia đình NB phải thanh toán với BV ngoài danh mục thanh toán BHYT theo quy định Khoản chi phí này có thể nằm ngoài phạm vi quyền lợi BHYT thanh toán, nhưng nằm trong sự quản lý của các đơn vị cung cấp dịch vụ y tế, chẳng hạn như tiền thuốc ngoài danh mục, xét nghiệm kỹ thuật cao không trong danh mục BHYT thanh toán, tiền phòng dịch vụ giá cao [13, 14]

1.1.3.2 Chi phí gián tiếp

Thuật ngữ “Chi phí gián tiếp” trong y tế dùng để chỉ sự mất mát về khả năng lao động hay nói cách khác là mất thu nhập do đau ốm, do chết non hoặc thời gian

sử dụng cho chữa bệnh Chi phí gián tiếp là chi phí nảy sinh cho cá nhân, gia đình,

xã hội và người sử dụng lao động Tuy nhiên, thuật ngữ “Chi phí gián tiếp” khác với khái niệm trong kế toán, ở đây chi phí gián tiếp là chi phí cho các hoạt động hỗ trợ và chi phí hành chính

Ngoài các khái niệm chi phí trực tiếp và gián tiếp, người ta còn nói đến “Chi

phí không rõ ràng” Đó là chi phí do lo lắng, đau đớn về tâm lý, không thỏa mái của

người bệnh nhưng chưa bao giờ có thể được chuyển đổi sang tiền nên ít khi được xem xét đến trong phân tích chi phí do đau ốm Tuy nhiên, chúng ta không được quên xem

xét đến chi phí không rõ ràng bởi vì chi phí không rõ ràng có thể là yếu tố chính ảnh

hưởng tới quyết định của người bệnh

1.2 Hệ thống khám chữa bệnh tại Việt Nam

1.2.1 Theo tổ chức nhà nước

Hệ thống bệnh viện chia làm 4 tuyến:

Tuyến trung ương (Tuyến 1): bao gồm các Bệnh viện hạng đặc biệt; Bệnh

viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế; Bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây viết tắt là Sở Y tế) hoặc thuộc các Bộ, ngành khác

được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật;

-Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (tuyến 2): bao gồm các cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh sau đây: Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế; Bệnh viện hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế hoặc thuộc các Bộ, ngành khác Các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh hiện nay chủ yếu là bệnh viện lao, tâm thần, y học cổ truyền, phụ sản, nhi, một số bệnh viện phong, điều dưỡng và phục hồi chức năng,…

-Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (tuyến 3) bao gồm các

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây: Bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh; Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh

- Tuyến xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là tuyến 4) bao gồm các cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh sau đây: Trạm y tế xã, phường, thị trấn; Trạm xá, trạm y tế

của cơ quan, đơn vị, tổ chức; Phòng khám bác sỹ gia đình [15]

1.2.2 Theo thành phần kinh tế

Dựa theo thành phần kinh tế, hệ thống cung cấp dịch vụ y tế được chia ra là:

- Cơ sở y tế nhà nước - công

- Cơ sở y tế tư nhân - ngoài công lập

1.3 Điều trị nội trú

Điều trị nội trú là chăm sóc những người bệnh có tình trạng bệnh cần nhập viện Sự tiến bộ trong y học hiện đại và sự ra đời của các phòng khám toàn diện dành cho người bệnh đảm bảo rằng người bệnh chỉ được nhập viện khi họ bị bệnh nặng hoặc bị chấn thương thể chất nghiêm trọng

- Điều trị nội trú được thực hiện trong trường hợp sau đây:

+ Có chỉ định điều trị nội trú của người hành nghề thuộc cơ sở khám bệnh,

1.4 Bảo hiểm y tế và những vấn đề liên quan

1.4.1 Khái niệm BHYT

Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 (Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014): “Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [16]

Chế độ này được thực hiện dựa trên các nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ Bên cạnh đó các nguyên tắc về mức đóng, mức hưởng, chi phí khám chữa bệnh cũng được quy định chặt chẽ Như vậy có thể hiểu, bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau, bệnh tật [17]

1.4.2 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Hiện bảo hiểm y tế có 2 hình thức tham gia là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện

1.4.2.1 Sáu nhóm đối tượng bắt buộc tham gia BHYT năm 2022

(1) Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản

lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

Mã thẻ BHYT nhóm này gồm 7 mã: DN, HX, CH, NN, TK, HC , XK [18]

(2) Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ

- Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng

- Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Mã thẻ BHYT nhóm này gồm 7 mã thẻ: HT, TB, NO, CT, CT, XB TN, và

CS [18]

(3) Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;

sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân,

hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ

ngân sách nhà nước

- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng

có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

- Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

Mã thẻ BHYT nhóm này gồm 27 mã: QN, CA, CY, XN, MS, CC, CK,

CB, KC, HD, TE, BT, HN, DT, DK, XD, TS, TC, TQ, TA, TY, HG, LS và PV [18]

(4) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ

- Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều nhưng không thuộc trường hợp được NSNN đóng BHYT theo quy định

- Học sinh, sinh viên

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ

Mã thẻ BHYT nhóm này gồm 4 mã CN, HS, SV, GB [18]

(5) Nhóm do người sử dụng lao động đóng

- Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản

13 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP

- Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP

- Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP

(6) Các đối tượng khác

Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT, trong thời gian đào tạo được cơ sở đào tạo đóng BHYT theo quy định [14,

19, 20]

1.4.2.2 Nhóm đối tượng tự nguyện tham gia BHYT năm 2022

Đối tượng tự nguyện tham gia BHYT năm 2022 là nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, bao gồm:

- Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng bắt buộc tham gia BHYT tại mục (1);

- Người có tên trong sổ tạm trú, trừ những người thuộc đối tượng bắt buộc tham gia BHYT tại mục (1);

- Các đối tượng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình:

+ Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

+ Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội, trừ những người thuộc

đối tượng bắt buộc tham gia BHYT tại mục (1) mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế

1.4.3 Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế

Căn cứ theo quy định tại Điều 8 Quy định tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm

2014 quy định như sau:

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

1 Chi phí ngày giường theo mức giá được cáp có thẩm quyền phê duyệt khi:

a) Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên

b) Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu

2 Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định được cấp có thẩm quyền phê duyệt Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế

- xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu viện không quá 05 ngày/ Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của

Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao

4 Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số

33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn

5 Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều

12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT."

1.4.4 Mức hưởng BHYT khi điều trị nội trú năm 2022

1.4.4.1 Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ- CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chưa bệnh bảo hiểm y tế gồm [14, 21]:

- Khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký KCB ban đầu;

- Khám chữa bệnh tại nơi được thông tuyến

- Khám chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu;

- Trường hợp cấp cứu;

- Khám chữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký khám chưa bệnh ban đầu

Khi đi KCB thuộc các trường hợp trên, người bệnh được Qũy Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo tỷ lệ như sau:

Chi phí khám chưa bệnh được chi trả 100% đối với đối tượng: Bộ đội,

công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và

có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ

sở…

Chi phí khám chưa bệnh được chi trả 95%đối với đối tượng: Người hưởng

lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo… Chi phí khám chưa bệnh được chi trả 80%đối với đối tượng là đối tượng

khác

Từ quy định trên khi khám chữa bệnh đúng tuyến bằng hình thức điều trị ngoại trú hay nội trú thì người bệnh đều được chi trả chi phí từ quỹ BHYT với các mức phần trăm theo quy định

1.4.4.2 Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

Theo khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 15, 16 Điều

1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng theo tỷ lệ như sau [16]:

- 40% chi phí điều trị nội trú khi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương

- 100% chi phí điều trị nội trú (trước đó năm 2020 là 60%) trong phạm vi cả nước từ tuyến tỉnh, tuyến huyện

KCB Ngoại trú:

- Trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương thì sẽ không được quỹ BHYT chi trả

- Trái tuyến huyện thì sẽ được hưởng 100% từ ngày 01/01/2016

Như vậy, người bệnh điều trị nội trú trái tuyến sử dụng bảo hiểm y tế tại bệnh viện Phổi Hà Nội vẫn được thanh toán 100% theo mức hưởng bảo hiểm y tế

1.4.5 Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh là cách phân bổ nguồn tài chính từ ngân sách của Chính phủ, từ quỹ bảo hiểm hoặc từ những nguồn khác cho các cơ sở y tế nhà nước, và những cơ sở y tế tư nhân Phương thức thanh toán là công

cụ quan trọng đối với BHYT để có được những DVYT có chất lượng và hiệu quả từ nhà cung cấp

Theo quy định tại khoản 1 Điều 30 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi,

bổ sung năm 2014), việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo 3 phương thức sau đây [16]:

(i) Thanh toán theo định suất: là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định;

(ii) Thanh toán theo giá dịch vụ: là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

(iii) Thanh toán theo trường hợp bệnh: là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán

Thực tế tại Việt Nam hiện nay đang thanh toán theo giá dịch vụ là chủ yếu Với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, việc kiểm soát chi phí rất khó khăn do bản chất của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ dễ dẫn đến việc cung ứng quá mức cần thiết, cung ứng càng nhiều dịch vụ thì sẽ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các bệnh viện đang thực hiện cơ chế tự chủ như hiện nay, dễ dẫn đến nguy cơ mất cân đối thu – chi quỹ BHYT, khó kiểm soát được chi phí và lãng phí nguồn lực của xã hội

1.5 Bao phủ BHYT toàn dân

1.5.1 Khái niệm

Bao phủ BHYT là hầu hết mọi người dân trong xã hội đều có BHYT, với những trường hợp không có BHYT thì có những cơ chế phù hợp khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ CSSK [22]

1.5.2 Bao phủ CSSK toàn dân thông qua bao phủ BHYT toàn dân:

Nghị quyết số 20-NQ/TW, ngày 25/10/2017 của Hội nghị lần thứ 6 Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới, đã nêu quan điểm, mục tiêu, nhiệm vụ và

giải pháp như sau:… “Xây dựng hệ thống y tế công bằng, chất lượng, hiệu quả và hội

nhập theo phương châm phòng bệnh hơn chữa bệnh; y tế dự phòng là then chốt, y tế

cơ sở là nền tảng; y tế chuyên sâu đồng bộ và cân đối với y tế cộng đồng…”, “Hướng tới thực hiện bao phủ CSSK và bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân; mọi người dân đều được quản lý, CSSK; được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa vụ trong tham gia BHYT và thụ hưởng các DVYT”[23]

Điều này được hiểu là bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân phải dựa trên cơ

sở nền tảng là bao phủ bảo hiểm toàn dân hay BHYT chính là phương thức cơ bản

để đạt mục tiêu mọi người dân được chăm sóc sức khỏe

Bao phủ CSSK toàn dân là một mục tiêu di động (moving target): Quá trình tiến tới bao phủ CSSK toàn dân là quá trình không có điểm kết thúc, do sự biến đổi liên tục trong ứng dụng công nghệ y tế, gánh nặng bệnh tật và cơ cấu dân số Bao phủ CSSK toàn dân giống như một tiến trình, một mục tiêu cần hướng tới, hơn là một mục tiêu có thể “hoàn thành”

Theo WHO, bao phủ CSSK toàn dân (Universal Health Coverage – UHC),

được định nghĩa là sự bảo đảm để mọi người dân khi cần đều có thể sử dụng các dịch

vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị, phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ (palliative care) có chất lượng và hiệu quả, đồng thời bảo đảm rằng việc sử dụng các dịch vụ này không làm cho người sử dụng gặp phải khó khăn tài chính” [22]

Thống kê năm 2019 Việt Nam đã có 89% dân số tham gia BHYT, đạt chỉ số bao phủ dịch vụ y tế thiết yếu là 73 điểm (trên 100), cao hơn mức trung bình của khu vực Đông Nam Á và toàn cầu [24, 25]

1.6 Công bằng trong CSSK

Khái niệm: Theo WHO, “Công bằng sức khỏe là tình trạng không còn sự khác biệt có hệ thống về sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe giữa các nhóm khác nhau trong xã hội” Còn theo Paula Braveman, “Công bằng trong sức khoẻ là tình trạng không còn sự khác biệt về chăm sóc, khám chữa bệnh giữa các nhóm dân

cư khác nhau về điều kiện kinh tế, xã hội và địa bàn sinh sống” Công bằng sức khỏe được thể hiện trong 5 lĩnh vực cơ bản sau:

(1) Công bằng trong phân bổ nguồn lực và tài chính cho y tế;

(2) Công bằng trong khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT;

(3) Công bằng trong chất lượng dịch vụ và chăm sóc y tế;

(4) Công bằng trong các số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến sức khỏe; (5) Công bằng về tình trạng sức khỏe

Đối với lĩnh vực công bằng trong tiếp cận và sử dụng DVYT: Tất cả mọi người,

ai có nhu cầu đều được sử dụng DVYT, không phân biệt đối xử và không phụ thuộc vào khả năng chi trả Theo WHO, chi phí từ tiền túi của HGĐ cho y tế (OOP = Out-of-pocket health payments) là các khoản mà HGĐ phải chi trả trực tiếp cho việc sử dụng DVYT của các thành viên Ở Việt Nam năm 2017 tỉ lệ này là 44% Theo WHO, với tỷ lệ OOP lớn hơn 30% tổng chi cho y tế thì khó có thể đạt được bao phủ CSSK toàn dân Khi OOP bằng hoặc lớn hơn 40% khả năng chi trả của HGĐ thì đó là chi phí y tế thảm họa (CATA) OOP cũng có thể gây ra tình trạng nghèo hóa (IMPOOR) Bao phủ CSSK toàn dân và công bằng chỉ đạt được khi người dân không phải chịu chi phí tiền túi cho y tế (OOP) và không phải rơi vào nghèo đói do phải chi trả trực tiếp cho y tế [26]

1.7 Tình hình chi trả của BHYT gần đây:

Năm 2020:

Theo thông tin từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tính tới 16-12, hệ thống giám định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ghi nhận người có thẻ đã đi khám chữa bệnh gần

160 triệu lượt trong năm 2020, với số tiền đề nghị quỹ thanh toán trên 97.100 tỷ đồng

Trong số này, có trên 81.300 lượt người bệnh có chi phí điều trị nội trú từ 100

- 500 triệu đồng/đợt, trên 700 người có chi phí trên 500 triệu - 1 tỷ đồng/đợt và 80 người bệnh được chi trả trên 1 tỷ đồng/đợt điều trị

Trong số này, người bệnh có mã thẻ HC49191120xxxxx, địa chỉ tại Hà Tiên, Kiên Giang, đi điều trị 2 đợt do thiếu yếu tố VIII di truyền tại Bệnh viện Chợ Rẫy (TP.HCM), trong đó đợt 1 kéo dài từ cuối 2019 đến 17-1-2020, tổng chi phí là 7,95

tỷ, trong đó nhiều nhất là tiền thuốc (7,80 tỷ), số tiền đề nghị quỹ thanh toán là 6,36

tỷ

- Đợt khám chữa bệnh thứ 2 vào tháng 5-2020 (10 ngày), tổng chi phí điều trị là 3,07

tỷ, trong đó tiền thuốc là 3,06 tỷ Đề nghị quỹ bảo hiểm thanh toán 3,07 tỷ

+ Cả 2 đợt điều trị đề nghị quỹ thanh toán trên 9 tỷ đồng Đây là người bệnh được bảo hiểm chi trả nhiều nhất từ trước tới nay

Năm 2021:

Năm 2021, các cơ sở khám, chữa bệnh đã đón tiếp, phục vụ, điều trị cho hơn 8,6 triệu lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (ngoại trú là gần 7,358 triệu lượt, nội trú là hơn 1,244 triệu lượt) Kinh phí chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế là hơn 15.724 tỷ đồng

Như vậy, chi phí bình quân bảo hiểm y tế thanh toán cho một đợt điều trị nội trú là hơn 8,9 triệu đồng, tăng 7,2% so với năm 2020; chi phí bình quân bảo hiểm y tế thanh toán một lượt khám ngoại trú là hơn 630.000 đồng, tăng 11,4% so với năm trước [27]

Năm 2022:

Thống kê của BHXH Việt Nam, trong năm 2022, toàn quốc có 150,6 triệu lượt người khám chữa bệnh BHYT, với số tiền đề nghị thanh toán trên 106.682 tỷ đồng Trong đó, có 64 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) trên 1 tỷ đồng

Quý I/2023:

Theo báo cáo, trong 2 tháng đầu năm 2023, tại Hà Nội có 1.754.652 lượt KCB BHYT (bằng 150,5% so với cùng kỳ 2022), với chi phí KCB BHYT là 2.911,8 tỷ đồng (bằng 140% so với cùng kỳ 2022) Riêng trong tháng 2, chi phí bình quân KCB ngoại trú là 598.281 đồng/lượt, bằng 110,7% so với tháng 1; chi phí bình quân KCB nội trú là 8.202.258 đồng, bằng 101,3% so với tháng 1 [28]

Theo thống kê toàn quốc cũng đã có 99 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 500 triệu đồng, 8 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỷ đồng [29]

Một số trường hợp được chi trả chi phí cao nhất từ năm 2022 đến hết quý 1/2023, cụ thể như sau:

(1) Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao nhất 4,1 tỷ đồng: mã thẻ

TE1262621XXXXXX, sinh năm 2018, địa chỉ: thị trấn Thổ Tang, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc, chẩn đoán bệnh chính là “Rối loạn khác của chuyển hóa carbohydrat”

(2) Người bệnh được quỹ BHYT chi trả thứ 2 trên 3,5 tỷ đồng: mã thẻ

TE1424217XXXXXX, sinh năm 2017, địa chỉ: xã Xuân Yên, huyện Nghi Xuân, tỉnh Hà Tĩnh, chẩn đoán bệnh chính là “Rối loạn chuyển hóa tyrosine”

(3) Người bệnh được quỹ BHYT chi trả thứ 3 gần 3,5 tỷ đồng: mã thẻ

TE1343422XXXXXX, sinh năm 2017, địa chỉ tổ 15, phường Đề Thám, TP.Thái Bình, tỉnh Thái Bình, chẩn đoán bệnh chính là “Rối loạn chuyển hoá Glycogen typ 2 (Bệnh Pompe)”

(4) Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 4 gần 3,1 tỷ đồng: mã thẻ

TE1242422XXXXXX, sinh năm 2018, địa chỉ: thôn Bình An, xã Tiền Phong, huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen”

1.8 Bảo hiểm y tế tại một số nước trên thế giới

Những nghiên cứu trong lĩnh vực BHYT ở nước ngoài tập trung nhiều ở các nước đang phát triển do mâu thuẫn nội tại của BHYT xã hội với mục tiêu nhằm đảm bảo CSSK cho toàn dân, bảo vệ cho nhóm nghèo, nhóm dễ bị tổn thương trong xã hội khỏi chi phí quá mức (thảm họa) và nghèo hóa, nên đối tượng nghiên cứu là người dân, các hộ gia đình, người có thẻ BHYT [30, 31] Hầu như rất ít nghiên cứu

sử dụng CSDL thanh toán BHYT để phân tích tính công bằng [32]

1.8.1 Bảo hiểm y tế tại Mỹ

Hệ thống y tế ở Mỹ được đánh giá là phát triển và hiện đại bậc nhất thế giới hiện nay Công nghệ chữa trị và các bác sĩ, chuyên gia được đào tạo bài bản, có chuyên môn nghiệp vụ cao Tuy nhiên, hệ thống y tế ở Mỹ lại không phải do Chính phủ Hoa Kỳ điều hành hay còn gọi là y tế công như ở Việt Nam Hầu hết các bệnh

viện ở Mỹ đều thuộc quản lý của tư nhân hay còn gọi là bệnh viện tư Tất cả các bệnh viện đều được nhà nước quản lý chặt chẽ, nghiêm ngặt và mang tính hiệu quả cao trong việc khám chữa bệnh cho người dân Tuy ở Mỹ có chất lượng dịch vụ y tế tốt

và hiện đại nhưng đi kèm với đó là một mức giá để người dân chi trả lại không hề rẻ Chi phí y tế ở Mỹ cho thuốc men, nằm viện cực kỳ đắt đỏ Nếu bạn bị gãy chân hoặc gãy tay, bạn phải trả hóa đơn và tiền viện phí 3 ngày đến 4 ngày lên đến 37,500 USD [33]

1.8.2 BHYT tại Phần Lan

Bảo hiểm ốm đau: Luật Bảo hiểm ốm đau ra đời vào năm 1963 nhằm cung cấp bảo hiểm y tế cho người dân Phần Lan Luật quy định tất cả công dân đều được bảo hiểm y tế khi đau ốm Các hệ thống chăm sóc sức khỏe ở bệnh viện và trung tâm y tế đều miễn phí Phụ nữ khi sinh đẻ được thanh toán trung bình khoảng 80% thu nhập trong thời gian 1 năm Người sống độc thân có 1 con được thanh toán 92% thu nhập khi ốm đau, trong khi người độc thân không có con được thanh toán 77% thu nhập Đối với những gia đình có cả vợ chồng và con, mức thanh toán bảo hiểm khi ốm đau

là khoảng 90% thu nhập thực tế Quỹ bảo hiểm ốm đau chủ yếu do nhà nước chi trả; người nhận trả thông qua 2% thuế thu nhập, chủ sử dụng lao động trả 1% lương của người lao động [34]

1.8.3 Bảo hiểm y tế tại Nhật

Nhật Bản được TCYTTG đánh giá là một trong những quốc gia có hệ thống y tế đạt hiệu quả tốt nhất, trong đó một đặc điểm không thể không nhắc đến đó là Nhật Bản có độ bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân đạt ở mức rất cao (trên 90% dân số) và mỗi người dân Nhật Bản bắt buộc phải tham gia BHYT [35]

Tại Nhật, người dân có 2 lựa chọn để tham gia BHYT, hoặc là tham gia Bảo hiểm y tế xã hội (SHI: Social Healthcare Insurance, còn gọi là Kenkō Hoken), hoặc là tham gia Bảo hiểm y tế quốc gia (NHI: National Healthcare Insurance, còn gọi là Kokumin Kenkō Hoken) SHI là BHYT dành cho người dân đang làm việc tại các công ty, xí nghiệp và các tổ chức và người phụ thuộc của họ NHI là BHYT dành cho

người dân cư ngụ tại các địa phương, thường là sinh viên, người nghỉ hưu, người lao động tự do, và cả người nước ngoài cư trú tại Nhật Bản từ 3 tháng trở lên

Sự khác biệt lớn nhất của 2 loại hình BHYT là độ bao phủ của người tham gia

và các thành viên trong gia đình Với loại hình BHYT của SHI, người tham gia sẽ được chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia và cả những người phụ thuộc trong gia đình, phí mua thẻ bảo hiểm được chia đều giữa chủ lao động và người tham gia Điều kiện để một người trong gia đình hưởng quyền lợi KCB BHYT theo chế độ phụ thuộc là có thu nhập dưới 1,3 triệu yên mỗi năm, nếu thu nhập của người phụ thuộc vượt quá số tiền này, người đó sẽ phải đăng ký thẻ BHYT riêng biệt Với loại hình BHYT của NHI, mỗi thành viên của hộ gia đình phải đăng ký là thành viên

cá nhân riêng biệt và phí mua thẻ BHYT được tính theo thu nhập hàng năm của chủ

hộ và mức phí sẽ khác nhau tùy theo từng thành phố

Người tham gia BHYT của cả 2 loại hình này sẽ được BHYT chi trả 70- 90%

và phải đồng chi trả từ 10-30% tổng chi phí của mỗi lần khám chữa bệnh, trong đó: trẻ em dưới 6 tuổi đồng chi trả 20%, người lớn tuổi từ 70 đến 74 đồng chi trả 20%, và trên 75 tuổi đồng chi trả 10%

Các loại bệnh và dịch vụ chăm sóc sức khoẻ được BHYT thanh toán bao gồm: bệnh cấp tính và mạn tính, xét ngiệm có chỉ định của bác sĩ, chăm sóc nha khoa ngoại trừ chỉnh hình răng, và các dịch vụ y tế thuộc chuyên khoa tâm thần Các trường hợp không được BHYT thanh toán là: chấn thương do tai nạn giao thông hoặc vụ án hình sự, thai kỳ bình thường và sinh đẻ, phẫu thuật thẩm mỹ và chỉnh nha, khám sức khỏe, chủng ngừa, tư vấn tâm lý hoặc hỗ trợ sinh sản

Khám thai, sinh sản và tiêm chủng cho trẻ em không được BHYT của Nhật Bản chi trả Thay vào đó, sau mang thai, người dân có báo cáo việc mang thai với chính quyền thành phố sẽ được nhận phiếu giảm giá để trang trải chi phí khám thai trước khi sinh Tương tự như vậy, sau khi sinh con, người dân có đăng ký với chính quyền thành phố sẽ nhận được phiếu giảm giá để trang trải chi phí cho việc chủng ngừa cho trẻ em

1.8.4 Bảo hiểm y tế tại Việt Nam qua các giai đoạn phát triển

1.8.4.1 Thẻ BHYT thời “tem phiếu”

Những năm 80, ở nước ta, tình hình chăm sóc y tế cho nhân dân nói chung và người lao động nói riêng tại các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) lâm vào tình trạng thiếu kinh phí hoạt động, không đủ điều kiện để củng cố và phát triển Trong khi đó, chi phí cho việc KCB ngày càng tăng do áp dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật y tế,

sử dụng các trang thiết bị hiện đại, đắt tiền trong chẩn đoán và điều trị Mặc dù, đầu

tư của Nhà nước cho y tế tăng nhanh nhưng ngân sách chỉ đáp ứng được từ 50 - 54% nhu cầu chi phí thực tế của ngành Y tế [36]

Trong hoàn cảnh đó, một số địa phương đã mạnh dạn tháo gỡ khó khăn trong công tác KCB bằng cách vận động, quyên góp trong nhân dân dưới nhiều hình thức khác nhau, để có thêm nguồn tài chính phục vụ nhu cầu này

Từ đó, chính sách BHYT sơ khai bắt đầu hình thành ở nước ta với nhiều hình thức thí điểm các loại quỹ mang tính BHYT khác nhau ở một số tỉnh, như: Quỹ Bảo hiểm sức khỏe ở Hải phòng, Quỹ KCB nhân đạo ở Vĩnh Phú, Quỹ BHYT tự nguyện

ở Bến Tre, Quảng Trị hay Quỹ Khám chữa bệnh ngành đường sắt…

Hình 1 Những tấm thẻ chăm sóc sức khỏe thô sơ, chỉ có giá trị ở một địa phương,

một bệnh viện (Ảnh minh họa)

Những "tấm thẻ BHYT" thời kỳ này mang hình hài như những tờ tem phiếu thời

đó, với loại giấy tối mầu, mực và công nghệ in thô sơ Những tấm thẻ BHYT chỉ có giá

trị ở một địa phương, một bệnh viện với cách thức tham gia và mức hưởng được tính toán, quản lý đơn giản

Huyện Sông Thao, tỉnh Vĩnh Phú (giờ thuộc tỉnh Phú Thọ) là một trong những địa phương đầu tiên phát hành loại phiếu KCB nhân đạo tự nguyện cho nhân dân Loại phiếu này dành cho từng cá nhân tham gia với mức giá 1.200 đồng và 600 đồng Mức bảo hiểm thanh toán tối đa là 20.000 đồng cho phiếu

1.200 đồng và 10.000 đồng cho phiếu 600 đồng

Sau đó, huyện Sông Thao còn phát hành phiếu KCB hộ gia đình với 3 loại: Loại hộ gia đình độc thân với mức mua 2.000 đồng, được hưởng bảo hiểm gấp 10 lần; loại 2-4 khẩu có mức mua 4.000 đồng, được hưởng bảo hiểm gấp 10 lần và loại từ 5 khẩu trở lên với mức mua 5.000 đồng, được hưởng gấp 12 lần Những phiếu này

có giá trị trong 12 tháng kể từ ngày mua

Tương tự, tại huyện Thuỷ Nguyên (Hải Phòng) cũng phát hành phiếu Bảo hiểm sức khoẻ cá nhân mệnh giá 3.000 đồng, nếu người từ thứ 2 trong một gia đình mua thì giảm cho 1/3 số tiền Với thẻ này, người tham gia được nằm điều trị ở trạm

y tế Xã Đông Sơn 5 - 7 ngày không mất tiền thuốc chữa bệnh và giường nằm và cũng được khám chữa bệnh nội trú ở bệnh viện huyện Thuỷ Nguyên nhưng thuốc chữa bệnh ngoại trú thì phải mua

Quảng Trị là tỉnh đầu tiên trên cả nước thành lập một quỹ với tên gọi “Quỹ BHYT” vào ngày 12/7/1990 Mỗi người một năm phải bỏ mức phí tương đương 10

kg thóc để tham gia quỹ này và được khám chữa bệnh miễn phí tại các cơ sở y tế của Nhà nước Tuy nhiên, số lần khám, điều trị không được quá 3 lần/năm và mức chi tối đa là 150.000 đồng…

Việc thí điểm BHYT được triển khai ở nhiều vùng, miền đã mở ra một hướng

đi đúng, từng bước cải thiện thống KCB phù hợp với điều kiện, tình hình mới, theo hướng chất lượng và hiệu quả Tuy nhiên, từ thực tế triển khai có thể nhận thấy, hình thức BHYT thời kỳ này còn rất nhiều những hạn chế như: Mang tính tự phát, loại hình BHYT khống chế mức hưởng, giới hạn số lần KCB và thẻ BHYT chỉ có giá trị địa

phương…

1.8.4.2 Thẻ BHYT thời triển khai toàn quốc

Đầu năm 1990, sau khi thực hiện một số mô hình thí điểm BHYT, Hội đồng Bộ trưởng (HĐBT) đã trình Dự thảo Pháp lệnh BHYT lên Hội đồng Nhà nước Sau khi cân nhắc thực tế điều kiện kinh tế - xã hội, Hội đồng Nhà nước đã quyết định giao HĐBT thí điểm BHYT trên diện rộng Từ cơ sở đó năm 1992, HĐBT đã ban hành Nghị định số 299-HĐBT ngày 15/8/1992 về việc ban hành điều lệ BHYT [37]

Sau 2 năm thực hiện Nghi định, hệ thống tổ chức BHYT từ Trung ương đến địa phương đã hình thành với sự quản lý của bảo hiểm y tế Việt Nam, trực thuộc Bộ Y tế

Năm 2002, Chính phủ ban hành Quyết định 20/2002/QĐ-TTg chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam Kể từ đây hoà trộn 2 chính sách an sinh xã hội quan trọng là BHXH, BHYT thống nhất thực hiện từ Trung ương xuống địa phương, theo mô hình một quỹ quốc gia [38]

Sau 1 năm, diện bao phủ BHYT tăng nhanh từ 28% lên 36% Điểm nổi bật của giai đoạn này là nhà nước chuyển nhanh từ việc cấp ngân sách cho bệnh viện sang hỗ trợ người dân tham gia BHYT (người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, học sinh, hộ cận nghèo…) Sau khi Luật BHYT được ban hành năm 2008, số người tham gia BHYT càng tăng nhanh: Tỷ lệ dân số tham gia BHYT tăng từ 58,3% (năm 2009) lên 66,8% vào năm 2012 và hết năm 2019 đã đạt 89,3% dân số Quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia ngày càng được mở rộng

- Giai đoạn năm 2003 - 2018, ngành BHXH, ngành Y tế đã phối hợp đảm bảo quyền lợi trên 1.628 triệu lượt người khám, chữa bệnh BHYT, bình quân mỗi năm

có trên 101,7 triệu lượt người thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Hình 2 Thẻ BHYT được thay đổi đáp ứng yêu cầu quản lý, tập trung, thống nhất

trên toàn quốc

Thẻ BHYT thời kỳ này đã được thay đổi đáp ứng yêu cầu quản lý tập trung, thống nhất, hướng tới BHYT toàn dân, khám chữa bệnh trên cả nước Mẫu thẻ được thiết kế nhỏ gọn, đầy đủ thông tin về danh tính, nhóm đối tượng, quyền lợi hưởng, giá trị

sử dụng thẻ…; tích hợp nhận diện cá nhân và bước đầu có những nền tảng ứng dụng công nghệ thông tin

So với thời kỳ trước, người có thẻ BHYT không còn bị giới hạn về không gian khám chữa bệnh ở một địa phương, có thể tiếp cận các dịch vụ y tế từ tuyến xã, huyện, tỉnh và trung ương với phạm vi và quyền lợi hưởng từng nhóm đối tượng từ 80 - 100% chi phí điều trị

Từ năm 2016, người có thẻ BHYT có thể khám chữa bệnh ở các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc vẫn được hưởng 100% quyền lợi theo nhóm đối tượng Và từ năm 2021, áp dụng quy định này với tuyến tỉnh

1.8.5.3 Thẻ BHYT thời công nghệ số

Từ năm 2019, thẻ BHYT không còn ghi thời hạn sử dụng mà chỉ ghi ngày bắt đầu tham gia; người dân có thẻ sử dụng thẻ BHYT lâu dài và giá trị thẻ sẽ được cộng nối trên cơ sở dữ liệu, góp phần cải cách thủ tục hành, giảm chi phí in ấn, cấp đổi

Ngoài ra, trên thẻ BHYT hiện nay còn tích hợp mã vạch QR-Code phục vụ công tác khám chữa bệnh tại các bệnh viện và tra cứu online của người tham gia qua các phần mềm tích hợp trên điện thoại thông minh

Với những thay đổi đó, hiện nay, thẻ BHYT đã mang yếu tố điện tử, với thông tin chi tiết của thẻ BHYT được lưu giữ tại Trung tâm dữ liệu tập trung của ngành BHXH, các dữ liệu này sẽ được truy xuất khi người tham gia thực hiện các giao dịch như KCB BHYT, giải quyết các chế độ BHYT Nhờ thế, người tham gia cũng tự quản lý được việc sử dụng thẻ BHYT khi sau mỗi lần khám chữa bệnh sẽ nhận được

1 tin nhắn thông báo từ cơ quan BHXH, tránh tình trạng thẻ BHYT giả hoặc bị người khác lấy trộm mã thẻ của mình để đi KCB nhằm trục lợi

Đối với cơ sở y tế, việc dữ liệu thẻ BHYT được quản lý tập trung, liên thông cũng giúp giảm chi phí và thời gian trong khâu tiếp đón bệnh nhận; thông tin người bệnh thêm chính xác, nhanh gọn do có thể trích xuất từ trung tâm dữ liệu Đặc biệt,

cơ sở y tế có thể kiểm tra thông tin các lần khám bệnh, chữa bệnh BHYT gần nhất của người bệnh phục vụ tốt cho chẩn đoán điều trị; ngăn chặn các trường hợp đi KCB và lấy thuốc không theo đợt điều trị

Có thể thấy, qua các thời kỳ phát triển của chính sách BHYT ở nước ta, tấm thẻ BHYT luôn được thay đổi, phản chiếu những cải cách, ứng dụng mới nhất để tạo điều kiện thuận lợi, phục vụ tốt nhất cho người tham gia Những thay đổi đó cũng cho thấy những nỗ lực không ngừng của ngành BHXH trong cải cách TTHC, ứng dụng CNTT để triển khai, thực hiện chính sách BHYT ngày càng tốt hơn

Theo thống kê mỗi người Việt khám bệnh trung bình 2,1 lần/năm với số tiền bình quân 129 USD/người (tương đương khoảng gần 3 triệu đồng/người), trong đó

có tới 37% là tiền thuốc (tương đương khoảng 1,1 triệu đồng) Với mức chi tiêu này, Việt Nam đứng trên Lào, Campuchia, Myanmar nhưng đứng dưới các quốc gia trong khu vực như Indonesia, Philippines, Thái Lan, Malaysia Trong đó người dân Thái Lan chi khoảng 6 triệu đồng/người/năm, mức chi tại Malaysia là 12 triệu đồng/người/năm [39, 40]

1.8.5 Bảo hiểm y tế tại Thành phố Hà Nội

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) thành phố Hà Nội, ước tính đến ngày 31-

12-2022, toàn thành phố có 7.738.435 người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), tăng 256.303 người so với năm 2021, đạt tỷ lệ bao phủ 92,9% dân số, vượt chỉ tiêu được HĐND, UBND thành phố giao [41]

1.9 Tổng quan một số nghiên cứu về bảo hiểm y tế

Nghiên cứu của Phạm Thị Hiền (2022) về “Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế của người bệnh nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang trong ba năm 2018 đến 2020” đưa ra một số kết luận: Về mức chi: Nhóm dưới 6 tuổi có mức chi thấp nhất, nhóm từ 60 tuổi trở lên có mức chi cao nhất Tăng thêm 1 tuổi, mức chi cho một đời điều trị sau khi xem xét về số ngày điều trị tăng thêm từ 100 đến 117 nghìn đồng Mức chi cho một trường hợp hàng năm giữa các nhóm khoa khác nhau đều có

ý nghĩa thống kê (p<0,001) Nhóm khoa nội và ngoại có mức chi cao nhất, nhóm khoa sản phụ có mức chi thấp nhất Tất cả các cặp so sánh đều cho thấy có mức chi cho một ngày nằm viện khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,001) Mức thanh toán cho một ngày điều trị trung bình sau khi đã hiểu chỉnh theo nhóm tuổi, giới tính và nhóm khoa qua các năm dao động từ 641,4 nghìn đồng đến 1,555,000 đồng/ ngày Những trường hợp nặng hoặc tử vong các mức tổng chi cũng như mức chi trung bình/ ngày đều cao hơn các nhóm khác, cao hơn nhóm khỏi bệnh 3,8 lần Qua các năm, mức chi trung bình một trường hợp cho nhóm 10 bệnh thường gặp nhất có xu hướng tăng và luôn thấp hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm các bệnh ngoài 10 bệnh

(p<0,001) [42]

Về phân bố các khoản chi: Có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với cùng một khoản chi qua các năm, mức ý nghĩa với p < 0,05 đến 0,001 Ngoại trừ tiền khám giữa các năm khác nhau không đáng kể (p>0,05) Phân bố các khoản chi cho một trường hợp nằm viện qua các năm khá giống nhau về thứ tự các khoản chi Khoản chi nhiều nhất là tiền vật tư y tế, chiếm tỷ lệ từ 22,37% đến 35,59% so với tổng chi Trong các khoản chi, thấp nhất là tiền vận chuyển từ 0% đến 2,1% Tiền khám bệnh cũng luôn ở mức thấp nhất, chỉ từ 0,13% đến 0,32% Tiếp đến là tiền truyền máu từ 2,37% đến 5,67% Tổng ba khoản chi cao nhất: Tiền thuốc (Kể cả chi thuốc tỷ lệ), tiền giường và tiền phẫu thuật – thủ thuật đã chiếm tỷ trọng tới 63,55% tổng chi vào năm 2018, 54,78% vào năm 2019 và 58,03% vào năm 2020 Ba khoản chi tỷ lệ cho dịch vụ kỹ thuật, thuốc và vật tư y tế tăng sau năm 2018 đến năm 2020 với nhóm 10 bệnh thường gặp nhất tăng đột biến từ 3,31% lên 33,67% so với nhóm ngoài 10 bệnh chỉ tăng ít hơn, từ 14,83% lên 18,55% tổng chi 10 bệnh thường gặp nhất chiếm tỷ lệ trong các bệnh giảm qua các năm nhưng mức chi cho nhóm này tăng dần từ 18,36% năm 2018; 33,33% năm 2019 và 40,5% năm 2020 [42]

Kết quả nghiên cứu của Bùi Cẩm Tú (2011) “Mô tả thực trạng khám chữa bệnh BHYT khi thực hiện thanh toán theo định suất tại BV tuyến huyện tỉnh Hải Dương” chỉ ra rằng số ngày điều trị nội trú (ĐTNT) trung bình lượt điều trị giảm qua các năm (2009 – 2011): Bệnh viện Nam Sách số ngày ĐTNT giảm từ 6,2 xuống 5,9 ngày trong 3 năm; bệnh viện Kinh Môn giảm từ 4,7 xuống 3,1 ngày [43] Tuy số ngày ĐTB trung bình giảm nhưng chi phí trung bình cho một lượt KCB BHYT nội trú lại tăng lên theo các năm Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy phần lớn người bệnh nội trú có tình trạng sức khỏe tốt hơn sau khi điều trị; 28,1% đã khỏi bệnh 32% có tình trạng bệnh ổn định; 34,2% cảm thấy đỡ hơn Kết quả trên phản ảnh được chất lượng KCB BHYT ngày càng được cải thiện Tuy nhiên vẫn có 5,2% thấy tình trạng bệnh tật không thay đổi và có 0,5% cảm thấy tình trạng bệnh nặng lên

Nghiên cứu của Bùi Thị Cẩm Tú tiến hành tại 4 bệnh viện huyện tỉnh Hải Dương

minh chứng cho nhận định này khi năm 2010 bệnh viện huyện Gia Lộc thanh toán BHYT theo phí dịch vụ có chi phí trung bình lượt là 540.319 đồng, nhưng 6 tháng đầu năm 2011 khi BV triển khai thanh toán theo định suất thì chi phí trung bình/lượt KCB là 620.278 đồng [43]

Nghiên cứu của Đỗ Thu Hà (2020) “Chi phí khám chữa bệnh của người bệnh

có thẻ bảo hiểm y tế và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện Thủ Đức, TP Hồ Chí Minh năm 2019” đưa ra kết luận: Chi phí thuốc, máu, dịch truyền chiếm tỷ trọng cao nhất là 44,4%; kế đến là chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh chiếm 22,4% tổng chi phí KCB BHYT tại bệnh viện Thủ Đức Bình quân chi phí KCB/ đợt điều trị nội trú cao hơn rất nhiều so với ngoại trú, đặc biệt ở 5 nhóm bệnh có chí cao nhất: Bệnh nội tiết, dinh dưỡng chuyển hóa, bệnh của hệ hô hấp; bệnh hệ tuần hoàn; bệnh hệ tiêu hóa và nhóm Vết thương ngộ độc và kết quả các nguyên nhân bên ngoài;

Một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí KCB của người bệnh có BHYT tại bệnh viện Thủ Đức năm 2019: Nhóm từ 41-60 tuổi và nhóm tuổi trên 60 tuổi có chi phí cao nhất; nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình có chi phí điều trị chiếm tỷ trọng cao trong tổng chi phí KCB BHYT tại bệnh viện Thủ Đức Các yếu tố làm tăng chi phí KCB BHYT tại bệnh viện Thủ Đức năm 2019: Tuyến chuyên môn, hạng BV và can bộ trình độ chuyên môn cao, trang thiết bị hiện đại [44]

Nghiên cứu của Lê Thanh Nguyễn (2014) “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến tại khoa khám bệnh, bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre năm 2014”: Tỷ lệ nữ khám nhiều hơn nam (70,7% và 29,3%); nhóm tuổi khám: 16 đến 55 tuổi (56,3%) và 38,8% trên 55 tuổi [45]

Nghiên cứu của Trịnh Qúy Đôn (2022) “Phân tích chi phí bảo hiểm y tế điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Thọ Xuân, tỉnh Thanh Hóa năm 2019-2021” chỉ ra Nhóm dưới 6 tuổi luôn có mức chi thấp nhất Nhóm từ 60 tuổi trở lên có mức chi cao nhất Tăng thêm 1 tuổi, mức chi cho một đợt điều trị sau khi xem xét về số ngày điều trị tăng thêm từ 9 nghìn đến 12 nghìn đồng Mức chi cho một trường hợp hàng năm giữa các nhóm khoa sự khác nhau đều có ý nghĩa thống kê (p<0,001)

Khoa Cấp cứu có mức chi cao nhất, nhóm khoa Nhi có mức chi thấp nhất Tất cả các cặp so sánh đều cho thấy có mức chi cho một ngày nằm viện khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,001) Mức thanh toán cho một ngày điều trị trung bình sau khi đã hiệu chỉnh theo nhóm tuổi, giới và nhóm khoa qua các năm dao động từ 466 nghìn đến

606 nghìn đồng /ngày Những trường hợp nặng hoặc tử vong các mức tổng chi cũng như mức chi trung bình/ngày điều trị cao hơn hẳn so với nhóm khác, cao hơn nhóm khỏi bệnh tới 2,8 lần Qua các năm, mức chi trung bình một trường hợp cho nhóm

10 bệnh thường gặp nhất có xu hướng tăng và cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm các bệnh ngoài 10 bệnh (p<0,001) [46]

Về phân bố các khoản chi: Có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với cùng một khoản chi qua các năm , mức ý nghĩa với p<0,05 đến 0,001 Ngoại trừ tiền khám giữa các năm khác nhau không đáng kể (p>0,05) Phân bố các khoản chi cho một trường hợp nằm viện qua các năm khá giống nhau về thứ tự các khoản chi Khoản chi nhiều nhất là tiền giường, chiếm tỷ lệ từ 36,81% đến 39,70% so với tổng chi Khoản chi nhiều thứ 2 là tiền thuốc, chiếm tỷ lệ từ 20,57 % đến 25,05% so với tổng chi Khoản chi nhiều thứ 3 là tiền phẫu thuật – thủ thuật chiếm tỷ lệ từ 16,61 % đến 18,0% so với tổng chi Trong các khoản chi, thấp nhất là tiền vận chuyển từ 0,15% đến 0,18% Tiền khám bệnh cũng luôn ở mức thấp nhất, chỉ từ 0,7% đến 0,81% Tiếp đến là tiền máu từ 0,8% đến 1,2% Tổng ba khoản chi cao nhất: tiền thuốc, tiền giường và tiền phẫu thuật – thủ thuật đã chiếm tỷ trọng tới 78,27% tổng chi vào năm

2019 ; 79,62% vào năm 2020 và 78,47% vào năm 2021

Về tính công bằng và mức chi tiền túi của người bệnh: Có sự chênh lệch đáng

kể về mức chi trung bình cho một trường hợp giữa các nhóm thẻ ( mức chi cao nhất

so với nhóm có mức chi thấp nhất) và đang có xu hướng tăng sự cách biệt từ 1,28 lần 2019 và 2020 lên 1,44 lần năm 2021 Trung bình hiệu chỉnh mức chi/ngày cho thấy giữa các nhóm thẻ BHYT có sự khác nhau không đáng kể, mức chênh giữa nhóm chi cao nhất và thấp nhất từ 1,15 lần khá ổn định giữa các năm Nhóm BHYT

do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng có mức chi thấp nhất và đang có xu hướng bị chi

cho KCB giảm dần trong khi các nhóm khác đang được chi tăng dần Không có sự phân biệt giữa nam và nữ về mức chi trung bình hiệu chỉnh cho một trường hợp ốm

vì rối loạn các chức năng tiền đình, viêm phổi và viêm tiết niệu Người bệnh phải

thanh toán cho một đợt điều trị rất thấp, dao động 208 nghìn đến 273 nghìn đồng Tương đương với 8,38% đến 9,23% tổng chi Các nhóm thẻ khác nhau, mức đóng từ tiền túi của người bệnh dao động khá lớn, từ xấp xỉ 2,24% ( nhóm thẻ do ngân sách đóng ) đến 21,5% ( nhóm do người lao động và sử dụng lao động mua BHYT và nhóm hộ gia đình)

Báo cáo của Bảo hiểm Xã Hội (BHXH) Việt Nam đánh giá việc thực hiện thí điểm thanh toán theo định suất tại một số tỉnh tại Việt Nam cũng cho thấy chi phí trung bình cho một lượt người bệnh KCB nội và ngoại trú đều tăng so với năm chưa khoán quỹ [47] Tuy nhiên sự gia tăng này có thể là do lạm phát, tăng cường trang thiết bị y tế vì cũng có sự gia tăng tương tự đối với nhóm chứng là BN không có thẻ BHYT Những phân tích sâu hơn đã được thực hiện trong nghiên cứu của tác giả Trần Quang Thông và Trương Việt Dũng (2011) “Nghiên cứu ảnh hưởng của phương thức thanh toán theo định suất đến chi phí và chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế tại bệnh viện đa khoa Hà Trung – Thanh Hóa” Mặc dù đã có sự gia tăng chi phí KCB nhưng phương thức thanh toán theo định suất làm giảm gia tăng chi phí KCB BHYT so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ Nghiên cứu được thực hiện trên 2 bệnh huyện Hà Trung và Mường Lát triển khai thí điểm thanh toán theo định suất năm 2009 và 2 bệnh viện huyện Đông Sơn, Quan Sơn thực hiện thanh toán phí dịch vụ năm 2009 Hai BV thí điểm thanh toán theo định suất lần lượt có tỉ lệ gia tăng chi phí trung bình cho một lượt KCB (12,9% và 0,4%) và tổng chi phí các tuyến (24,3% và -1,5%) ít hơn so với BV thanh toán phí dịch vụ (tăng lần lượt là 30,2% và 35%; 39,1% và 45,1%) [48] Tỷ lệ gia tăng chi phí KCB ở BV thí điểm khoán quỹ định suất ít hơn BV thanh toán theo phí dịch vụ là do tiết giảm chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh không cần thiết và có kiểm soát việc chuyển người bệnh lên tuyến trên Điều này cho thấy tác động tích cực của PTTT theo định suất là khuyến khích các cơ