Phân tích kết quản thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện quốc tế vinmec times city năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG HÁN LƯƠNG BẰNG H P PHÂN TÍCH KẾT QUẢ THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY NĂM 2019 U H LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 Hà Nội, 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG HÁN LƯƠNG BẰNG PHÂN TÍCH KẾT QUẢ THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA H P BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY NĂM 2019 LUẬN VĂN U THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 H GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: TS Nguyễn Thị Thúy Nga PGS.TS Vũ Đức Định Hà Nội, 2020 i LỜI CẢM ƠN Luận văn tập lớn trình học tập rèn luyện năm trường kết ứng dụng lý thuyết học thành sản phẩm khoa học Để hoàn thành tập lớn quan trọng này, trải qua khó khăn định, nhờ hướng dẫn tận tình chu đáo bảo tận tình thầy cô mà em vượt qua khó khăn Để hồn thành nghiên cứu này, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ts Nguyễn Thị Thúy Nga người thầy đầy nhiệt tình hướng dẫn bảo ý kiến quý báu định hướng cho luận văn H P Em xin gửi đến PGS.TS Vũ Đức Định lời cảm ơn chân thành sâu sắc Thầy nhiệt tình hỗ trợ, bảo giúp em định hình hướng rõ ràng Thầy đồng hành đến bước cuối hoàn thành luận văn Đặc biệt thầy tạo điều kiện thuận lợi cho em thực nghiên cứu Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City U Tôi xin cảm ơn Nhà trường, thầy cơ, bạn bè gia đình động viên, hỗ trợ tơi hồn thành nghiên cứu Tơi xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa phòng, đồng nghiệp tạo điều kiện hợp tác giúp thực nghiên cứu H ii MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i MỤC LỤC ii DANH MỤC BẢNG BIỂU vi TÓM TẮT LUẬN VĂN ix ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU: H P Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bảo hiểm y tế .3 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 1.1.2 Ý nghĩa vai trò bảo hiểm y tế 1.1.3 Chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam U 1.2 Thanh toán bảo hiểm y tế 1.2.1 Khái niệm: 1.2.2 Thực toán toán bảo hiểm y tế H 1.2.3 Các phương thức toán cho chi phí dịch vụ khám chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm xã hội Việt Nam .8 1.2.3.1 Thanh toán theo giá dịch vụ: 10 1.2.3.2 Thanh tốn chi phí theo định suất: .12 1.2.3.3 Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội với sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .12 1.3 Các hạng mục bảo hiểm y tế toán: 13 1.4 Thực trạng toán BHYT: 14 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tốn BHYT: 17 1.5.1 Chính sách – văn nhà nước 17 1.5.2 Cơ sở y tế KCB hợp đồng toán BHYT 18 1.5.3 Cơ quan BHXH .21 iii 1.6 Địa điểm nghiên cứu 22 1.6.1 Thông tin chung Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City 22 1.6.2 Công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT Bệnh viện Đa khoa Quốc tế VMTC 25 1.7 Khung lý thuyết: 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Nghiên cứu định lượng: 27 2.1.2 Nghiên cứu định tính: 27 H P 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 27 2.3 Thiết kế nghiên cứu .27 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu: 28 2.5 Nhóm biến số chủ đề nghiên cứu: 29 2.6 Công cụ phương pháp thu thập số liệu: 31 2.7 Phương pháp phân tích số liệu 32 U 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 32 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 H 3.1 Mô tả kết tốn chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện Đa khoa Quốc tế VMTC năm 2019 .33 3.1.1 Mô tả đề xuất kết tốn chi phí KCB BHYT Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City năm 2019 33 3.1.2 Mô tả kết đề xuất tốn chi phí BHYT bệnh viện với quan bảo hiểm xã hội năm 2019 theo hạng mục 34 3.1.3 Mô tả kết tốn chi phí BHYT bệnh viện với quan bảo hiểm xã hội năm 2019 theo hạng mục 35 3.1.4 Mơ tả kết tốn chi phí bảo hiểm y tế bệnh viện với quan bảo hiểm xã hội năm 2019 phân theo khoa đặc điểm nội trú/ngoại trú 36 3.1.5 Mô tả 10 thuốc có tỷ lệ BHYT tốn cao bệnh viện với quan BHXH năm 2019 37 iv 3.1.6 Mơ tả 10 thuốc có tỷ lệ khơng BHYT chấp nhận tốn cao bệnh viện với quan bảo hiểm xã hội năm 2019 38 3.1.7 Mô tả lý quan BHXH không chấp nhận để toán hạng mục thuốc năm 2019 39 3.1.8 Mơ tả nhóm vật tư tiêu hao có tỷ lệ BHYT tốn cao bệnh viện với quan bảo hiểm xã hội năm 2019 .40 3.1.9 Mơ tả nhóm vật tư tiêu hao có tỷ lệ khơng BHYT chấp nhận để toán bệnh viện với quan BHXHnăm 2019 .41 3.1.10 Mô tả 10 nhóm dịch vụ kỹ thuật có tỷ lệ BHYT toán cao bệnh H P viện với quan BHXH năm 2019 42 3.1.11 Mô tả 10 dịch vụ kỹ thuật có tỷ lệ khơng BHYT chấp nhận toán cao bệnh viện với quan BHXH năm 2019 43 3.1.12 Mô tả lý quan BHXH khơng chấp nhận tốn hạng mục tốn dịch vụ kỹ thuật năm 2019 44 3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng kết tốn chi phí khám chữa bệnh bảo U hiểm y tế Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City năm 2019 45 3.2.1 Yếu tố vấn đề sách, văn pháp luật: 45 H 3.2.1.1 Thời gian cập nhật văn ban hành: 45 3.2.1.2 Sự bất cấp thực tế thực văn pháp luật 46 3.2.1.3 Sự thống văn pháp luật: 46 3.2.2 Yếu tố liên quan đến Bệnh viện VMTC 47 3.2.2.1 Yếu tố cập nhật sách cho CBYT viện 47 3.2.2.2 Kiến thức, kỹ chẩn đoán, định cán y tế tốn chi phí KB, CB BHYT 48 3.2.2.3 Thực quy chế bệnh viện, quy chế hồ sơ bệnh án 50 3.2.2.4 Hệ thống IT (công nghệ thông tin) BV: 51 3.2.2.5 Quy trình tốn bệnh viện: 52 3.2.3 Yếu tố liên quan đến Cơ quan BHYT .53 3.2.3.1 Sự phối hợp sở KCB quan BHXH 53 v 3.2.3.2 Thời gian toán: 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Kết toán chi phí KCB BHYT .54 4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết toán 57 4.2.1 Yếu tố vấn đề sách, văn pháp luật: 57 4.2.2 Yếu tố chủ quan liên quan đến Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec 58 4.2.2.1 Yếu tố cập nhật sách cho CBYT viện 58 4.2.2.2 Yếu tố kỹ chẩn đoán, định quan tâm đến việc toán BHYT CBYT 59 H P 4.2.2.3 Yếu tố thực quy chế bệnh viện, quy chế hồ sơ bệnh án .60 4.2.2.4 Yếu tố hệ thống CNTT 60 4.2.2.5 Quy trình tốn bệnh viện .62 4.2.3 Sự phối hợp sở KCB quan BHYT 63 4.3 Hạn chế nghiên cứu .64 4.4 Sai số biện pháp khắc phục 64 U KẾT LUẬN 66 Kết tốn chi phí KB, CB BHYT: 66 H Các yếu tố ảnh hưởng 66 2.1 Yếu tố sách, văn nhà nước: 66 2.2 Yếu tố liên quan đến Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec 66 2.3 Sự phối hợp sở KCB quan BHYT: 67 KHUYẾN NGHỊ 68 Phụ lục 1: BỘ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU 72 Phụ lục 2: BỘ CÔNG CỤ HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU VỀ 76 Phụ lục 3: BỘ CƠNG CỤ HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHĨM 78 Phụ lục 4: BẢNG BIẾN SỐ MỤC TIÊU ĐỊNH LƯỢNG CHI TIẾT 80 Phụ lục 5: XÁC NHẬN ĐỒNG Ý THU THẬP SỐ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN VMTC 85 vi DANH MỤC BẢNG BIỂU Hình 1.1 Địa giới bệnh viện Vinmec Times City 24 Hình 1.2 Khung lý thuyết nghiên cứu 26 Bảng 3.1.1 Kết đề xuất tốn chi phí bảo hiểm y tế bệnh viện với quan bảo hiểm xã hội năm 2019 theo hạng mục 33 Bảng 3.1.2: Kết đề xuất tốn chi phí bảo hiểm y tế bệnh viện với quan bảo hiểm xã hội năm 2019 theo hạng mục 34 Bảng 3.1.3: Kết tốn chi phí bảo hiểm y tế bệnh viện với quan H P bảo hiểm xã hội năm 2019 theo hạng mục 35 Bảng 3.1.4: Kết toán chi phí BHYT bệnh viện với quan BHXH năm 2019 phân theo đặc điểm nội trú/ngoại trú 36 Bảng 3.1.5: Liệt kê 10 thuốc có tỷ lệ BHYT tốn cao bệnh viện với quan bảo hiểm xã hội năm 2019 37 Bảng 3.1.6: Liệt kê 10 thuốc có tỷ lệ khơng BHYT chấp nhận toán cao U bệnh viện với quan bảo hiểm xã hội năm 2019 38 Bảng 3.1.7: Liệt kê lý quan BHXH khơng chấp nhận tốn hạng mục H thuốc năm 2019 39 Bảng 3.1.8: Liệt kê nhóm vật tư tiêu hao có tỷ lệ BHYT toán cao bệnh viện với quan bảo hiểm xã hội năm 2019 40 Bảng 3.1.9: Liệt kê nhóm vật tư tiêu hao có tỷ lệ khơng BHYT chấp nhận toán cao bệnh viện với quan bảo hiểm xã hội năm 2019 41 Bảng 3.1.10: Liệt kê 10 nhóm dịch vụ kỹ thuật có tỷ lệ BHYT tốn cao bệnh viện với quan BHXH năm 2019 42 Bảng 3.1.11: Liệt kê 10 dịch vụ kỹ thuật có tỷ lệ khơng BHYT chấp nhận tốn cao bệnh viện với quan BHXH năm 2019 43 Bảng 3.1.12: Liệt kê lý quan BHXH khơng chấp nhận tốn hạng mục toán dịch vụ kỹ thuật năm 2019 44 vii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội BS Bác sĩ BTC Bộ Tài BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện Đa khoa BYT Bộ Y tế CĐHA Chẩn đốn hình ảnh CLS Cận lâm sàng CSKH Chăm sóc khách hàng CSSK Chăm sóc sức khỏe CSYT Cơ sở y tế DVYT Dịch vụ y tế U DVKT ĐKQT H HSTC HSCC H P Dịch vụ kỹ thuật Đa khoa Quốc tế Hồi sức tích cực (ICU) Hồi sức cấp cứu KCB Khám chữa bệnh KB, CB Khám bệnh, chữa bệnh NSNS Ngân sách nhà nước NVYT Nhân viên y tế PHCN Phục hồi chức PTTT Phương thức toán PVS Phỏng vấn sâu TDCN Thăm dò chức TLN Thảo luận nhóm TTLT Thơng tư liên tịch viii VNĐ Việt Nam đồng VMTC Vinmec Time City VTTH Vật tư tiêu hao VTYT Vật tư y tế WHO Tổ chức y tế giới H P H U vấn, ghi âm, ghi viên sau định nội dung… Trang 30 chép Điều tra viên (nghiên cứu viên) trực tiếp gặp thu thập thông tin … Trang 30 Kết nghiên cứu Phần kết nghiên cứu Học viên xin điều chỉnh, bổ sung kết hợp định tính trình bày theo kiểu liệt kê số định lượng Trang 58, 61 học, kết hợp với định tính chưa thực hiệu quả, chưa trình bày rõ kết chứng nguyên nhân việc xuất toán Các nguyên nhân dẫn đến Học viên xin điều chỉnh làm rõ nguyên nhân xuất xuất toán BHYT chưa rõ toán BHYT Trang 58, 61 ràng Bàn luận Phần bàn luận trình bày dài, nhiên chủ yếu trình bày diễn giải lại kết nghiên cứu Phần bàn luận muốn viết tốt phần tổng quan phải làm tốt H P Học viên xin bổ xung thêm tài liệu tham khảo phần tổng quan đề tài “Kết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2017-2018 Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp với quan Bảo hiểm xã hội số yếu tố ảnh hưởng” tác giả Hoàng Minh Lợi – BV Nông Nghiệp Trang 20 U Phần kết mục tiêu học Học viên xin điều chỉnh, bổ sung kết hợp định tính viên có mơ tả kết hợp định lượng Trang 58, 61 định lượng định tính, mục tiêu khơng có phần kết định tính 10 Kết luận H Kết luận khuyến nghị Học viên xin chỉnh sủa bổ sung số thơng tin nhiệm học viên có chỉnh sửa lại vụ cụ thể cho khuyến nghị theo thực trạng viện cho phù hợp ý kiến hội đồng Trang 68 11 Khuyến nghị Phần khuyến nghị cần phải Học viên xin chỉnh sủa bổ sung số thông tin nhiệm xuất phát từ kết nghiên vụ cụ thể cho khuyến nghị theo thực trạng viện cứu, sát với thực tế ý kiến hội đồng Trang 68 Phần khuyến nghị cần xem lại đưa khuyến nghị dựa kết nghiên cứu, sát với thực tế … 12 Tài liệu tham khảo … Công cụ nghiên cứu 13 … 14 Các góp ý khác Hình thức luận văn cần Học viên rà soát chỉnh sửa lỗi format, tả, chỉnh sửa theo format bảng biểu theo quy định quy định, chỉnh sửa lỗi tả, bảng biểu Lưu ý: - Có dịng kẻ góp ý phần giải trình thẳng hàng với góp ý - Học viên/NCS giải trình theo thứ tự phần (nếu có) đề cương/luận văn/luận án/chun đề, khơng nêu tên chức danh người góp ý - Đối với giải trình Hội đồng bảo vệ luận án cấp sở cần có thêm xác nhận phản biện chủ tịch hội đồng - Đối với giải trình Hội đồng luận án cấp trường, cần có thêm xác nhận chủ tịch hội đồng Ngày 10 tháng 11 năm 2020 Học viên H P (ký ghi rõ họ tên) U Xác nhận GV hướng dẫn (ký ghi rõ họ tên) Xác nhận GV hướng dẫn (nếu có) (ký ghi rõ họ tên) H Nguyễn Thị Thuý Nga Ý kiến thành viên HĐ/chủ tịch HĐ (Nếu phân công): ………………………………………………………………………………………… … … Ngày 26 tháng 11 năm 2020 Chủ tịch Hội đồng (ký ghi rõ họ tên) H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U