Luận văn kết quả thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2019 2021 của cơ quan bảo hiểm xã hội với bệnh viện c đà nẵng và một số yếu tố ảnh hưởng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THỊ NGỌC LINH KẾT QUẢ THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ NĂM 2019-2021 CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VỚI BỆNH VIỆN C ĐÀ NẴNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 HÀ NỘI, 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THỊ NGỌC LINH KẾT QUẢ THANH QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ NĂM 2019-2021 CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VỚI BỆNH VIỆN C ĐÀ NẴNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS NGUYỄN THỊ THÚY NGA HÀ NỘI, 2022 i MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm 1.2 Chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam .6 1.3 Thanh tốn chi phí KCB BHYT 1.3.1 Quy trình thực tốn chi phí KCB BHYT .7 1.3.2 Nội dung toán chi phí KCB BHYT quan BHXH sở y tế… 1.3.3 Mối quan hệ sở y tế quan Bảo hiểm xã hội .10 1.3.4 Phương thức tốn chi phí KCB BHYT 11 1.4 Một số nghiên cứu kết tốn chi phí KCB BHYT sở y tế với quan BHXH .14 1.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết tốn chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế .16 1.5.1 Yếu tố ảnh hưởng sách, văn 16 1.5.2 Yếu tố ảnh hưởng quan Bảo hiểm xã hội 17 1.5.3 Yếu tố ảnh hưởng Bệnh viện 18 1.5.4 Yếu tố ảnh hưởng khác 20 1.6 Giới thiệu tóm tắt địa bàn nghiên cứu 20 1.7 Khung lý thuyết 22 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Cấu phần định lượng 24 2.1.2 Cấu phần định tính 24 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .24 2.3 Thiết kế nghiên cứu 24 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 25 2.5 Nhóm biến số chủ đề nghiên cứu 26 ii 2.5.1 Biến số định lượng 26 2.5.2 Chủ đề nghiên cứu định tính 27 2.6 Công cụ phương pháp thu thập số liệu 27 2.7 Phương pháp phân tích số liệu 27 2.8 Đạo đức nghiên cứu 28 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Một số thông tin chung số lượt KCB Bệnh viện C Đà Nẵng từ năm 2019 đến năm 2021 29 3.2 Mơ tả kết tốn chi phí KCB BHYT Bệnh viện C Đà Nẵng với quan BHXH từ năm 2019 đến năm 2021 .31 3.2.1 Số lượt KCB BHYT toán từ năm 2019 đến năm 2021 31 3.2.2 Số tiền tốn chi phí KCB BHYT từ năm 2019-2021 32 3.2.3 Kết toán chi phí KCB BHYT phân theo đối tượng nội trú ngoại trú 33 3.2.4 Kết tốn chi phí KCB BHYT phân theo đối tượng BHYT…… 37 3.2.5 Kết tốn chi phí KCB BHYT phân theo nhóm chi phí 38 3.2.6 Kết tốn chi phí KCB BHYT nội trú theo mã bệnh chính……… 41 3.2.7 Tổng hợp lý chưa chấp nhận tốn phân theo nhóm chi phí KCB BHYT nội trú ngoại trú 44 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết toán chi phí KCB BHYT bệnh viện với quan BHXH từ năm 2019 đến năm 2021 51 3.3.1 Ảnh hưởng sách, văn hướng dẫn liên quan đến kết tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT 51 3.3.2 Ảnh hưởng quan BHXH với kết tốn chi phí KCB BHYT Bệnh viện .53 3.3.3 Ảnh hưởng Bệnh viện kết tốn chi phí KCB BHYT 54 3.3.4 Ảnh hưởng khác .57 iii Chương BÀN LUẬN 60 4.1 Kết tốn chi phí KCB BHYT Bệnh viện C Đà Nẵng với quan BHXH từ năm 2019 đến năm 2021 60 4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết tốn chi phí KCB BHYT bệnh viện với quan BHXH từ năm 2019 đến năm 2021 65 4.2.1 Ảnh hưởng sách, văn hướng dẫn liên quan đến kết tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT 65 4.2.2 Ảnh hưởng quan BHXH .66 4.2.3 Ảnh hưởng Bệnh viện thực tốn chi phí KCB BHYT BV 67 4.2.4 Ảnh hưởng khác .71 4.3 Hạn chế nghiên cứu 71 KẾT LUẬN 73 KHUYẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BV Bệnh viện CBYT Cán y tế CNTT Công nghệ Thông tin DVKT Dịch vụ kỹ thuật HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám, chữa bệnh KHTH Kế hoạch Tổng hợp NVYT Nhân viên y tế TCKT Tài Kế toán VTYT Vật tư y tế v DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 3.1 Một số thông tin chung tốn chi phí KCB BHYT Bệnh viện C Đà Nẵng với quan BHXH từ năm 2019 đến năm 2021 29 Bảng 3.2 Số lượt KCB BHYT đề nghị toán kết toán .31 Bảng 3.3 Kết toán chi phí KCB BHYT Bệnh viện với quan BHXH từ năm 2019 đến năm 2021 32 Bảng 3.4 Kết tốn chi phí KCB BHYT phân theo đối tượng 33 ngoại trú nội trú từ năm 2019 đến năm 2021 .33 Bảng 3.5 Kết toán theo đặc điểm người bệnh KCB ban đầu, nội tỉnh đến ngoại tỉnh đến từ năm 2019 - 2021 .37 Bảng 3.6 Kết tốn chi phí KCB BHYT theo nhóm chi phí từ năm 2019 đến năm 2021 38 Bảng 3.7 Kết tốn chi phí điều trị nội trú theo phân loại thống kê quốc tế bệnh tật (ICD-10) từ năm 2019 đến năm 2021 41 Bảng 3.8 Tổng hợp số lượt số tiền KCB BHYT ngoại trú chưa chấp nhận tốn theo nhóm chi phí từ năm 2019 đến năm 2021 .44 Bảng 3.9 Tổng hợp số lượt số tiền KCB BHYT nội trú chưa chấp nhận tốn theo nhóm chi phí từ năm 2019 đến năm 2021 .47 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ chi phí KCB BHYT chưa tốn từ năm 2019 đến năm 2021 theo khoa, trung tâm 50 vi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Quy trình toán sở y tế quan BHXH Hình 1.2 Mối quan hệ ba bên tham gia BHYT 10 Hình 1.3 Khung lý thuyết nghiên cứu 23 vii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Bệnh viện C Đà Nẵng có đối tượng KCB chủ yếu có thẻ BHYT người già, cán hưu trí Trong năm qua, việc tốn chi phí KCB BHYT BV chậm chưa đầy đủ với số tiền hàng tỷ đồng năm Xuất phát từ lý trên, thực đề tài nghiên cứu “Kết tốn chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2019-2021 quan Bảo hiểm xã hội với Bệnh viện C Đà Nẵng số yếu tố ảnh hưởng” Đề tài có mục tiêu chính: (1) Mơ tả kết tốn chi phí KCB BHYT quan BHXH với Bệnh viện C Đà Nẵng năm 2019-2021; (2) Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết tốn chi phí KCB BHYT quan BHXH với Bệnh viện C Đà Nẵng năm 2019-2021 Thiết kế nghiên cứu định tính kết hợp định lượng Chúng tơi thực phân tích số liệu thứ cấp liên quan đến kết tốn chi phí KCB BHYT BV từ năm 2019-2021, đồng thời tiến hành 10 vấn sâu 02 thảo luận nhóm với số lãnh đạo BV, NVYT giám định viên BHXH Kết nghiên cứu cho thấy tổng số tiền đề nghị tốn chi phí KCB BHYT từ năm 2019-2021 có xu hướng giảm: Năm 2019 (191,7 tỷ đồng), năm 2020 (157,6 tỷ đồng), năm 2021 (125,2 tỷ đồng); Số tiền chưa chấp nhận toán: Năm 2019 (21,5 tỷ đồng), năm 2020 (9,2 tỷ đồng), năm 2021 (10,4 tỷ đồng) Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết tốn chi phí KCB BHYT: Sự bất cập số văn pháp luật; Hệ thống máy tính, hệ thống mạng nhân lực CNTT BV chưa đồng bộ, NVYT chưa thực quan tâm đến kết tốn chi phí KCB BHYT; Sự bất cập cách tính mức tốn phản hồi thơng tin quan BHXH chậm; Sự ảnh hưởng mơ hình bệnh tật chủ yếu người cao tuổi, với mặt bệnh không lây nhiễm liên quan đến tuổi già Từ kết nghiên cứu này, chúng tơi có số khuyến nghị: Kịp thời giải bất cập, quy định chưa cụ thể ban hành văn bản; BHXH cần phản hồi kịp thời kiến nghị, đề xuất BV; BV cần đầu tư đồng hệ thống máy tính, hệ thống phần mềm để tiến tới thực HSBA điện tử; Tăng cường công tác đào tạo, tập huấn cho NVYT tốn chi phí KCB BHYT CNTT; Xây dựng đồng hệ thống quy trình hướng dẫn thực tốn chi phí KCB BHYT BV; Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc tuân thủ quy trình, quy định ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế (BHYT) sách quan trọng, trụ cột hệ thống an sinh xã hội (1) Để đảm bảo công công tác bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo thực tốt công tác quản lý, công tác cân đối nguồn quỹ BHYT Đảng Nhà nước ta quan tâm xây dựng việc phối hợp thực sách BHYT quan Bảo hiểm xã hội sở y tế nhằm đảm bảo mục tiêu thực đúng, hiệu quy định quan trọng (2) Theo thống kê Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tính đến năm 2020 số người tham gia BHYT 87,05 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 90,1% dân số (3); Tổng số lượt KCB BHYT nội trú ngoại trú nước có 167,220 triệu lượt người (giảm 16,89 triệu lượt người), (giảm 9,18%) so với năm 2019; Do tình hình dịch bệnh Covid-19 phải thực dãn cách nên người dân hạn chế đến bệnh viện (BV); Tuy nhiên số tiền chi KCB BHYT ước khoảng 102.940 tỷ đồng, tăng 2.740 tỷ đồng (tăng 2,7%) so với năm 2019 chi phí điều trị bình qn sở KCB gia tăng (4) Về công tác tốn chi phí KCB BHYT quan Bảo hiểm xã hội sở y tế số tồn tại, vướng mắc như: Việc thẩm định tốn chi phí KCB BHYT chậm (trong năm 2020, ngành Y tế Bảo hiểm xã hội rà soát, toán số tiền 10.151 tỷ đồng chưa toán năm trước) Tình trạng chi phí KCB BHYT chưa thống đưa vào toán năm xảy ra; Chưa giải triệt để việc tốn kinh phí tồn đọng khơng thực tốn chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ mà áp dụng định mức kinh tế kỹ thuật để tốn (5) Vì việc thực tốn chi phí KCB BHYT quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) có tầm ảnh hưởng lớn đến nguồn tài như: Kinh phí thực mua sắm thuốc, vật tư tiêu hao, hóa chất… sở y tế để KCB cho người bệnh Bệnh viện C Đà Nẵng bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế có nhiệm vụ bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán trung - cao cấp Đảng Nhà nước khu vực miền Trung Tây Nguyên (6) đối tượng người bệnh chủ yếu