PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu định lượng: Dữ liệu điện tử chi phí KCB BHYT (khám, điều trị nội và ngoại trú) giai đoạn năm 2015 - 2017 đã được BHXH thành phố Hà Nội giám định và quyết toán của các cơ sở y tế do Sở Y tế quản lý.
- Đối tượng nghiên cứu định tính: là lãnh đạo BHXH thành phố gồm: 01 lãnh đạo
BHXH thành phố phụ trách công tác giám định, 01 trưởng phòng Giám định BHYT và 05 giám định viên.
Mục đích: Để bổ sung về tình hình triển khai thực hiện công tác giám định cho nghiên cứu định lượng.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: 07/2019 - 12/2019 Địa điểm: Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu số liệu, kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính.
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Đối với nghiên cứu định lượng: Chọn mẫu toàn bộ dữ liệu hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT phát sinh giai đoạn năm 2015 - 2017 của các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội đã được giám định và quyết toán (5.123.710 hồ sơ năm 2015, 6.282.539 hồ sơ năm
- Đối với nghiên cứu định tính: chọn 7 đối tượng: phỏng vấn sâu 01 lãnh đạo
BHXH thành phố Hà Nội phụ trách giám đinh, 01 trưởng phòng giám định BHYT và 05 giám định viên đã tham gia vào công tác giám định chi phí KCB BHYT năm 2015 - 2017.
Phương pháp thu thập số liệu
+ Dữ liệu do BHXH thành phố Hà Nội cung cấp
+ Thu thập thông tin từ file điện tử (cấu trúc file dữ liệu tại phụ lục 1) File dữ liệu được mở bằng phần mềm SQL Server Management Studio Sau đó trích xuất các trường dữ liệu phù hợp với các biến nghiên cứu ra File excel để nhập vào phần mềm SPSS 19.0 để phân tích.
+ Giám định hồ sơ mẫu:
+ Giám định theo các khoản chi phí KCB BHYT khám, điều trị ngoại trú và nội trú: chi phí cận lâm sàng (tiền xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh), chi phí thuốc, chi phí phẫu thuật thủ thuật, chi phí máu, chi phí khám, chi phí vật tư y tế, chi phí dịch vụ kỹ thuật
+ Giám định trực tiếp trên từng hồ sơ trong danh sách mẫu đã chọn theo các nguyên tắc trong Quy trình giám định chi phí KCB BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 24/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam: các khoản mục chi phí có đúng giá, đúng bệnh, đúng danh mục, thủ tục hành chính.
Dữ liệu của các hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT được quản lý bằng phần mềm SQL server 2012 Dữ liệu này chứa các thông tin về quá trình khám, điều trị của các bệnh nhân BHYT năm 2015 - 2017 tại các CSYT từ tuyến xã đến thành phố Các biểu mẫu được tổng hợp thành file dữ liệu dạng excel, chuyển về nhập vào phần mềm quản lý của cơ quan BHXH để tổng hợp và đối chiếu với cơ sở KCB BHYT Sau khi giám định và thanh toán, các dữ liệu này được quản lý bằng SQL server trên máy chủ tại BHXH Việt Nam và BHXH thành phố Hà Nội.
+ Liên hệ lãnh đạo BHXH thành phố Hà Nội để xin phỏng vấn Mục đích để tìm hiểu thông tin sâu, để giải thích cho kết quả của phần nghiên cứu định lượng, tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng trong công tác giám định chi phí KCB BHYT Dự kiến khoảng 30 - 40 phút/1 cuộc phỏng vấn.
+ Công cụ sử dụng trong phỏng vấn sâu là bộ câu hỏi (phụ lục 2), trong quá trình phỏng vấn thực hiện ghi chép và ghi âm Các cuộc phỏng vấn được thực hiện tại trụ sởBHXH thành phố Hà Nội Nội dung phỏng vấn về cách thức tổ chức công tác giám định chi phí KCB BHYT, phương pháp giám định, quy trình giám định, các khó khăn, vướng mắc trong công tác giám định Học viên thực hiện phỏng vấn và ghi chép.
Các biến số nghiên cứu
(1)- Phần định lượng có 2 nhóm biến chính:
- Thông tin về chi phí BHYT
- Thông tin về kết quả công tác giám định
- 2)- Nội dung và chủ đề nghiên cứu định tính
- Công tác tổ chức giám định tại các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn năm
2015 - 2017: Phương pháp giám định đang áp dụng là gì? Quy trình giám định thực hiện như thế nào? Trình độ của giám định viên? Số lượng giám định viên tham gia vào các đợt giám định?
- Các khó khăn, vướng mắc trong hoạt động giám định chi phí KCB BHYT tại CSYT thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn năm 2015 - 2017
Nội dung và chủ đề nghiên cứu định tính
- Công tác tổ chức giám định tại các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn năm
2015 - 2017: Phương pháp giám định đang áp dụng là gì? Quy trình giám định thực hiện như thế nào? Trình độ của giám định viên? Số lượng giám định viên tham gia vào các đợt giám định?
- Các khó khăn, vướng mắc trong hoạt động giám định chi phí KCB BHYT tại CSYT thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn năm 2015 - 2017
- Mô tả bộ dữ liệu định lượng dùng trong nghiên cứu:
Căn cứ các biểu mẫu do các bệnh viện cung cấp trước ngày 5 hàng tháng và trước ngày 5 của tháng đầu quý gồm bản ký đóng dấu các biểu: C79a-HD (Danh sách người bệnh BHYT khám, chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán); C80a-HD (Danh sách người bệnh BHYT khám, chữa bệnh nội trú đề nghị thanh toán); kèm file dữ liệu điện tử đúng định dạng quy định về các Phòng: Giám định BHYT 1, Giám định BHYT 2 và BHXH các quận, huyện, thị xã (đối với các cơ sở KCB BHYT được BHXH Thành phố phân quyền ký hợp đồng KCB BHYT) Các nhóm giám định thực hiện công tác giám định.
- Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam ban hành quy định về các biểu mẫu thanh quyết toán giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB BHYT Mẫu C79a-HD và C80a-HD được quy định tại Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính hướng dẫn kế toán áp dụng cho BHXH Việt Nam và theo Quyết định số 1399/QĐ- BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám chữa bệnh.
- Báo cáo quyết toán, hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của CSYT.
- Cơ quan BHXH thống nhất với Bệnh viện chốt tổng số hồ sơ đề nghị và chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán chậm nhất vào ngày mùng 5 của tháng tiếp theo.
- Hàng tháng, căn cứ danh sách KCB BHYT khám điều trị ngoại trú và nội trú do cơ sở KCB BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán Loại bỏ những hồ sơ trùng, hồ sơ 1 thẻ BHYT có 2 tên Sau đó tính chi phí bình quân và chọn mẫu.
Phương pháp phân tích số liệu
+ Dữ liệu được quản lý bằng phần mềm SQL server, lọc thông tin theo cấu trúc dữ liệu
+ Các thông tin được nhập vào phần mềm Microsoft Excel để chuyển sang xử lý bằng phần mềm SPSS 19.0
- Nghiên cứu định tính: gỡ băng, phân tích và trích dẫn theo chủ đề nghiên cứu phù hợp.
* Sai số gặp phải trong quá trình hồi cứu số liệu: sai số nhớ lại của các giám định viên khi phỏng vấn về quá trình giám định chi phí KCB BHYT Để khắc phục điều này, học viên thực hiện phỏng vấn lãnh đạo BHXH Thành phố trước.
Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được triển khai sau khi Hội đồng đạo đức thông qua.
- Lãnh đạo cơ quan Bảo hiểm Xã hội ủng hộ nội dung nghiên cứu.
- Đối tượng tham gia nghiên cứu đã được giải thích về mục đích và nội dung Chỉ tiến hành nghiên cứu khi đối tượng tham gia nghiên cứu hợp tác.
- Các thông tin, số liệu thu thập chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu và không sử dụng cho mục đích khác.
Hạn chế của nghiên cứu
- Nghiên cứu tập trung vào hoạt động giám định chi phí KCB BHYT, chưa đề cập đến các chi phí dịch vụ phải chi trả, các chi phí khác của người bệnh và các yếu tố liên quan.
- Nghiên cứu chưa đề cập đến hành vi của đơn vị cung cấp dịch vụ KCB BHYT và người sử dụng dịch vụ KCB BHYT.
- Nghiên cứu còn hạn chế về các kiểm định thống kê.
- Hạn chế do hệ thống ghi nhận dữ liệu chưa đồng nhất qua các năm Từ năm 2014,
BHXH thành phố Hà Nội bắt đầu thực hiện phương pháp giám định theo tỷ lệ Tuy nhiên trong các năm 2015 và 2016, BHXH Việt Nam đang xây dựng lại hệ thống dữ liệu điện tử. Điều này dẫn đến việc phản ánh chi phí xuất toán trên dữ liệu các năm 2015, 2016 cũng có nhiều thay đổi Hầu hết các cơ sở mới phản ánh đúng số tiền xuất toàn, còn lí do xuất toán không được mã hóa rõ ràng trên hệ thống dữ liệu Đến cuối năm 2017, hệ thống dữ liệu điện tử mới hoàn thiện Tuy nhiên, đến năm 2018 việc định danh các lỗi xuất toán mới được thực hiện đầy đủ trên hệ thống dữ liệu Điều này dẫn đến nghiên cứu có hạn chế chưa tách được các nguyên nhân sai sót từ năm 2015 - 2017.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm về loại hình cơ sở KCB
Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Tần số
Tuyến chuyên môn kỹ thuật
Loại 0 hình cơ sở y tế
Năm 2015 có 205 cơ sở y tế ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với BHXH thành0 phố Hà Nội Theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, có 54 cơ sở y tế tuyến thành phố (chiếm 26,3%), 72 cơ sở tuyến huyện (chiếm 35,1%), 79 CSYT tuyến xã (chiếm 38,5%) Nếu phân theo loại cơ sở khám chữa bệnh, trong 205 cơ sở y tế ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT có 83 bệnh viện (chiếm tỷ lệ 40,5%), có 43 cơ sở y tế là TTYT hoặc PKĐK (chiếm 21,0%), khối y tế trường học, cơ quan có 79 đơn vị chiếm tỷ lệ 38,5% Theo loại hình cơ sở y tế, có
171 cơ sở y tế công lập ký hợp đồng KCB BHYT (chiếm tỷ lệ 83,4%), còn lại 34 cơ sở y tế tư nhân (16,6%).
Năm 2016 và 2017 số cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT giảm còn 190 đơn vị. Trong đó có số CSYT tuyến thành phố là 54 (chiếm 28,4%), 72 CSYT huyện (chiếm 37,9%), số CSYT tuyến xã chiếm tỷ lệ 33,7% Theo loại cơ sở khám chữa bệnh, có 83 cơ sở y tế là bệnh viện (chiếm tỷ lệ 43,7%), 43 cơ sở y tế là TTYT hoặc PKĐK (chiếm tỷ lệ 22,6%), y tế cơ quan, trường học có 64 CSYT (chiếm tỷ lệ 33,7%).
Bảng 3.2: Số lượng đề nghị thanh toán giai đoạn năm 2015 - 2017
Năm 2015, các cơ sở y tế phát sinh 5.123.710 hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB8 BHYT có tổng chi phí BHYT là 2.941.961 triệu đồng, trong đó chi phí KCB BHYT ngoại trú là 900.499 triệu đồng và chi phí BHYT nội trú là 2.041.463 triệu đồng Sang năm 2016, số hồ sơ đề nghị thanh toán tăng lên 6.282.539 hồ sơ, tổng chi phí BHYT đề nghị thanh toán là 4.415.625 triệu đồng (chi phí BHYT ngoại trú là 1.615.110 triệu đồng, chi phí BHYT nội trú là 2.800.515 triệu đồng) Đến năm 2017, các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội phát sinh7.600.467 lượt khám và điều trị với tổng chi phí BHYT đề nghị thanh toán là 6.088.588 triệu đồng, trong đó chi phí BHYT ngoại trú là 2.129.025 triệu đồng và chi phí BHYT nội trú là3.959.564 triệu đồng
Giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại các cơ sở y tế do Sở Y tế Hà Nội quản lý
3.2.1 Kết quả công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại các cơ sở y tế do Sở Y tế Hà Nội quản lý
Bảng 3.3: Số lượng hồ sơ đề nghị thanh toán và hồ sơ được giám định
Số hồ sơ đề nghị thanh toán 4.399.386 5.535.34
Số hồ sơ giám định 1.548.584 1.808.25 3
Tỷ lệ hồ sơ được giám định (%) 35, 8
Số hồ sơ đề nghị thanh toán 724.32
Số hồ sơ giám định 298.42 4
Tỷ lệ hồ sơ được giám định (%) 41, 4
Số hồ sơ đề nghị thanh toán 5.123.710 6.282.53
Số hồ sơ giám định 1.883.500 2.173.60 7
Tỷ lệ hồ sơ được giám định (%) 36, 2
42, Năm 2015, có 1.883.500 hồ sơ đã được giám định, chiếm 36,8%, trong đó có 41,2% hồ sơ2 nội trú được giám định và 35,2% hồ sơ ngoại trú được giám định.
Năm 2016, tỷ lệ hồ sơ KCB BHYT được giám định là 34,6% (2.173.609 hồ sơ), tỷ lệ hồ sơ KCB BHYT nội trú được giám định là 48,9% và tỷ lệ hồ sơ KCB BHYT ngoại trú được giám định là 32,7%.
Năm 2017, có 3.203.772 hồ sơ đã được giám định (chiếm 42,2% số hồ sơ để nghị thanh toán), tỷ lệ hồ sơ KCB BHYT nội trú được giám định là 47,8% và tỷ lệ hồ sơ KCB BHYT ngoại trú được giám định là 41,4%.
Bảng 3.4: Số lượng hồ sơ sai sót
Số hồ sơ được giám định 1.548.58
Số hồ sơ sai sót 292.68 8
Tỷ lệ hồ sơ sai sót (%) 18, 8
Số hồ sơ được giám định 298.42
Số hồ sơ sai sót 65.95 4
Tỷ lệ hồ sơ sai sót (%) 22,
Số hồ sơ được giám định 1.883.50
Số hồ sơ sai sót 346.19 2
Tỷ lệ hồ sơ sai sót (%) 18, 9
Năm 2015, số lượng hồ sơ có sai sót của các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội là 346.192 hồ8 sơ, chiếm tỷ lệ 18,4%, trong đó tỷ lệ hồ sơ ngoại trú sai sót là 18,9% và tỷ lệ hồ sơ nội trú sai sót là 22,1%.
Năm 2016, có 254.353 hồ sơ có sai sót, chiếm tỷ lệ 11,7%; tỷ lệ hồ sơ ngoại trú sai sót là 11,1% và tỷ lệ hồ sơ nội trú sai sót là 14,5%. Đến năm 2017, tỷ lệ hồ sơ có sai sót còn 10,8% (346.069 hồ sơ sai sót), tỷ lệ hồ sơ ngoại trú sai sót là 10,4% và tỷ lệ hồ sơ nội trú sai sót là 15,6%.
Bảng 3.5: Chi phí xét nghiệm bị xuất toán
Xuất toán ngoại trú (đồng) 527.377.75
2.877.420.39 Xuất toán nội trú (đồng) 2.830.444.41 2
Năm 2015, chi phí xét nghiệm ngoại trú bị xuất toán là 527.377.751 đồng Năm
2016, chi phí này tăng lên thành 2.295.811.880 đồng, đến năm 2017 chi phí xét nghiệm ngoại trú bị xuất toán tăng lên 2.877.420.392 đồng
Về chi phí xét nghiệm nội trú bị xuất toán, năm 2015 chi phí này là 2.830.444.415 đồng Đến năm 2016, chi phí tăng lên 4.946.929.235 đồng Năm 2017, chi phí xét nghiệm nội trú bị xuất toán là 4.193.660.409 đồng
Bảng 3.6: Chi phí chẩn đoán hình ảnh bị xuất toán
Xuất toán ngoại trú (đồng) 336.164.76
1.834.145.16 Xuất toán nội trú (đồng) 698.654.00 2
Năm 2015, chi phí chẩn đoán hình ảnh ngoại trú bị xuất toán là 336.164.766 đồng, chi phí này lần lượt các năm 2016 và 2017 là 1.463.412.251 đồng và 1.834.145.162 đồng
Về chi phí xuất toán nội trú, năm 2015 chi phí này là 698.654.001 đồng, chi phí này tăng lên ở các năm 2016 và 2017 là 863.166.077 đồng và 1.035.144.025 đồng.
Bảng 3.7: Chi phí thuốc bị xuất toán
Xuất toán ngoại trú (đồng) T 1.434.097.39
Xuất toán nội trú (đồng) 9.476.614.52
Chi phi thuốc ngoại trú bị xuất toán năm 2015 là 1.434.097.394 đồng Sang năm 2016 chi phí này tăng lên thành 6.242.997.218 đồng Đến năm 2017, chi phí thuốc ngoại trú bị xuất toán là 7.824.564.223 đồng.
Năm 2015, chi phí thuốc nội trú bị xuất toán là 9.476.614.529 đồng Đến năm 2016 và 2017, chi phí này lần lượt là 11.708.073.199 đồng và 14.040.799.724 đồng
Bảng 3.8: Chi phí phẫu thuật thủ thuật bị xuất toán
Xuất toán ngoại trú (đồng) 419.434.93
Xuất toán nội trú (đồng) 2.920.015.44 7
Năm 2015, chi phí thủ thuật phẫu thuật bị xuất toán là 3.339.450.378 đồng, trong đó chi phí1 thủ thuật phẫu thuật ngoại trú bị xuất toán là 419.434.937 đồng và chi phí thủ thuật phẫu thuật nội trú bị xuất toán là 2.920.015.441 đồng.
Năm 2016, chi phí thủ thuật phẫu thuật bị xuất toán tăng lên là 5.433.500.416 đồng (3.607.591.553 đồng xuất toán nội trú và 1.825.908.864 đồng xuất toán ngoại trú).
Năm 2017, chi phí xuất giảm trừ thủ thuật phẫu thuật tăng lên là 6.614.845.879 đồng, trong đó chi phí giảm trừ thủ thuật phẫu thuật ngoại trú là 2.288.474.697 đồng và chi phí xuất toán thủ thuật phẫu thuật nội trú là 4.326.371.181.
Bảng 3.9: Chi phí vật tư y tế bị xuất toán
Xuất toán ngoại trú (đồng) 225.137.87
980.083.434 1.228.372.44 Xuất toán nội trú (đồng) 1.701.849.49 8
Năm 2015, chi phí VTYT bị xuất toán ngoại trú là 225.137.871 đồng Năm 2016, chi phí6 này tăng lên là 980.083.434 đồng Đến năm 2017, chi phí VTYT bị giảm trừ tăng lên thành 1.228.372.448 đồng.
Chi phí giảm trừ VTYT nội trú năm 2015 là 1.701.849.490 đồng, năm 2016 là 2.102.584.034 đồng và đến năm 2017 tăng lên là 2.521.504.676 đồng.
Bảng 3.10: Chi phí công khám, tiền giường bị xuất toán
Xuất toán ngoại trú (đồng) 141.867.69
Xuất toán nội trú (đồng) 286.627.28 2
Năm 2015, chi phí công khám, tiền giường bị xuất toán ngoại trú là 141.867.699 đồng Năm
2016, chi phí này tăng lên là 617.586.822 đồng Đến năm 2017, chi phí công khám, tiền giường bị giảm trừ tăng lên thành 774.042.912 đồng.
Chi phí giảm trừ công khám, tiền giường năm 2015 là 286.627.283 đồng, năm 2016 là 354.119.416 và đến năm 2017 là 424.674.472 đồng.
Bảng 3.11: So sánh chi phí xuất toán 3 năm
Chi phí đề nghị (triệu đồng) 900.499 1.615.11
Chi phí xuất toán (triệu đồng) 3.084 13.42
Chi phí đề nghị (triệu đồng) 2.041.463 2.800.51
Chi phí xuất toán (triệu đồng) 17.914 22.13
Chi phí đề nghị (triệu đồng) 2.941.961 4.415.62
Chi phí xuất toán (triệu đồng) 20.998 35.55
Năm 2015, tỷ lệ xuất toán ngoại trú chiếm 0,34%, đến năm 2016, tăng lên là 0,83% Năm 1
2017, tỷ lệ xuất toán ngoại trú giảm xuống 0,79%.
Về tỷ lệ xuất toán nội trú, năm 2015, tỷ lệ xuất toán nội trú chiếm 0,88%, đến năm
2016 tỷ lệ này giảm xuống 0,79% và còn 0,67% vào năm 2017.
Tổng tỷ lệ xuất toán năm 2015 là 0,71%, năm 2016, tỷ lệ này tăng lên 0,81% và giảm xuống về 0,71% vào năm 2017.
Bảng 3.12: So sánh chi phí KCB BHYT ngoại trú xuất toán giữa các cơ sở y tế tuyến thành phố và tuyến huyện năm 2015
Cơ sở y tế huyện Tỷ lệ (%)
Cơ sở y tế thành phố Tỷ lệ (%)
Năm 2015, tổng chi phí xuất toán ngoại trú của các CSYT thuộc Sở Y tế là 3,08 tỷ. Chi phí xuất toán ngoại trú của các CSYT tuyến huyện là 711 triệu (chiếm 25%% tổng chi chi phí xuất toán ngoại trú năm 2015), chi phí xuất toán ngoại trú của các CSYT tuyến thành phố lớn hơn là 2,3 tỷ (chiếm 75% tổng chi phí xuất toán ngoại trú năm 2015) Chi phí xuất toán thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất (47,3% chi phí xuất toán ngoại trú của các CSYT tuyến huyện và 47% chi phí xuất toán ngoại trú của các CSYT tuyến thành phố) Chi phí xuất toán công khám có tỷ lệ thấp nhất, chiếm 5,4% đối với các CSYT tuyến huyện và 4,1% đối với các CSYT tuyến thành phố.
Bảng 3.13: So sánh chi phí KCB BHYT nội trú xuất toán giữa các cơ sở y tế tuyến thành phố và tuyến huyện năm 2015
Cơ sở y tế huyện Tỷ lệ (%) Cơ sở y tế thành phố
Năm 2015, tổng chi phí xuất toán nội trú của các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội là
17,9 tỷ đồng Chi phí xuất toán nội trú của các CSYT tuyến huyện là 1,5 tỷ đồng (chiếm 8,3% tổng chi chi phí xuất toán nội trú năm 2015), chi phí xuất toán nội trú của các CSYT tuyến thành phố lớn là 16,4 tỷ (chiếm 91,7% tổng chi phí xuất toán nội trú năm 2015) Chi phí xuất toán thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất, các CSYT tuyến huyện là 52,9% tổng chi phí xuất toán nội trú và các CSYT tuyến thành phố là 51% tổng chi phí xuất toán nội trú Chi phí xuất toán tiền giường có tỷ lệ thấp nhất, cùng chiếm tỷ lệ 1,3% tổng chi phí xuất toán của các CSYT tuyến huyện và thành phố.
Bảng 3.14: So sánh chi phí KCB BHYT ngoại trú xuất toán giữa các cơ sở y tế tuyến thành phố và tuyến huyện năm 2016
Cơ sở y tế huyện Tỷ lệ (%)
Cơ sở y tế thành phố Tỷ lệ
Năm 2016, tổng chi phí xuất toán ngoại trú của các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội là 13,4 tỷ Chi phí xuất toán ngoại trú của các CSYT tuyến huyện là hơn 3,3 tỷ và chi phí xuất toán ngoại trú của các CSYT tuyến thành phố là gần 10,1 tỷ Chi phí xuất toán thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất (51,5% chi phí xuất toán ngoại trú của các CSYT tuyến huyện và 49,1% chi phí xuất toán ngoại trú của các CSYT tuyến thành phố) Chi phí xuất toán công khám có tỷ lệ thấp nhất, chiếm 5,0% đối với các CSYT tuyến huyện và 3,8% đối với các CSYT tuyến thành phố.
Bảng 3.15: So sánh chi phí KCB BHYT nội trú xuất toán giữa các cơ sở y tế tuyến thành phố và tuyến huyện năm 2016
Cơ sở y tế huyện Tỷ lệ (%)
Cơ sở y tế thành phố Tỷ lệ
Năm 2016, tổng chi phí xuất toán nội trú của các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội là 22,1 tỷ Chi phí xuất toán nội trú của các CSYT tuyến huyện là hơn 3,1 tỷ và chi phí xuất toán nội trú của các CSYT tuyến thành phố là hơn 19 tỷ Chi phí xuất toán thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất (53,1% chi phí xuất toán nội trú của các CSYT tuyến huyện và 52,4% chi phí xuất toán nội trú của các CSYT tuyến thành phố) Chi phí xuất toán tiền giường có tỷ lệ thấp nhất, chiếm 1,4% đối với các CSYT tuyến huyện và 1,6% đối với các CSYT tuyến thành phố.
Bảng 3.16: So sánh chi phí KCB BHYT ngoại trú xuất toán giữa các cơ sở y tế tuyến thành phố và tuyến huyện năm 2017
Cơ sở y tế huyện Tỷ lệ (%)
Cơ sở y tế thành phố Tỷ lệ
Năm 2017, tổng chi phí xuất toán ngoại trú của các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội là 16,8 tỷ Chi phí xuất toán ngoại trú của các CSYT tuyến huyện là gần 4,4 tỷ và chi phí xuất toán ngoại trú của các CSYT tuyến thành phố là hơn 12,4 tỷ Chi phí xuất toán thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất (52,0% chi phí xuất toán ngoại trú của các CSYT tuyến huyện và 49,5% chi phí xuất toán ngoại trú của các CSYT tuyến thành phố) Chi phí xuất toán công khám có tỷ lệ thấp nhất, chiếm 3,0% đối với các CSYT tuyến huyện và 3,5% đối với các CSYT tuyến thành phố.
Bảng 3.17: So sánh chi phí KCB BHYT nội trú xuất toán giữa các cơ sở y tế tuyến thành phố và tuyến huyện năm 2017
Cơ sở y tế huyện Tỷ lệ (%)
Cơ sở y tế thành phố Tỷ lệ
Năm 2017, tổng chi phí xuất toán nội trú của các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội là 26,5 tỷ Chi phí xuất toán ngoại trú của các CSYT tuyến huyện là gần 4,1 tỷ và chi phí xuất toán ngoại trú của các CSYT tuyến thành phố là gần 22,5 tỷ Chi phí xuất toán thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất (52,9% chi phí xuất toán nội trú của các CSYT tuyến huyện và 52,8% chi phí xuất toán nội trú của các CSYT tuyến thành phố) Chi phí xuất toán tiền giường có tỷ lệ thấp nhất, chiếm 1,0% đối với các CSYT tuyến huyện và 1,4% đối với các CSYT tuyến thành phố.
Bảng 3.18: So sánh chi phí xuất toán 3 năm theo loại cơ sở KCB
Chi phí xuất toán năm 2015 (tỷ đồng)
Chi phí xuất toán năm 2016 (tỷ đồng)
Chi phí xuất toán năm 2017 (tỷ đồng)
Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017
Từ năm 2015 - 2017, BHXH thành phố Hà Nội áp dụng phương pháp giám định tập trụng theo tỷ lệ theo hướng dẫn ban hành của BHXH Việt Nam Theo đó, tại các cơ sở KCB BHYT thực hiện giám định đối tối thiểu 30% các hồ sơ đề nghị thanh toán Cách thức chọn mẫu hồ sơ giám định được BHXH Việt Nam hướng dẫn Sau khi giám định trên mẫu xong, kết quả giám định sẽ được nhân theo tỷ lệ để ra kết quả chung cho toàn bộ các hồ sơ đề nghị thanh toán BHXH Việt Nam đã xây dựng mô hình công tác giám định tập trung theo tỷ lệ và hướng dẫn các địa phương tham gia đề án thực hiện, cụ thể như sau:
Hồ sơ, tài liệu ZX
Dữ liệu ✓ X X Giám định tỷ lệ
ZX Thông báo kết quả
Tại cơ sở KCB BHYT
Hồ sơ thanh toán BHYT
Hồ sơ thanh toán trực tiếp
Tư vấn, giải đáp thắc mắc
Hình 3.1: Sơ đồ tổ chức giám định
(Nguồn: Quyết định số 1456/QĐ-BHXH)
(1)- Tổ Giám định tổng hợp
Thành phần gồm 4-5 viên chức có trình độ y, dược, công nghệ thông tin và kế toán tổng hợp, làm việc tại Phòng Giám định BHYT.
Tổ Giám định tổng hợp có các nhiệm vụ chính là:
- Tiếp nhận các dữ liệu từ cơ sở KCB (các mẫu báo cáo như C79a-HD, C80a- HD, 19/BHYT, 20/BHYT, 21/BHYT); quản lý, cập nhật và lưu trữ hồ sơ liên quan đến hợp đồng KCB BHYT;
- Giám định trên dữ liệu tổng hợp để phát hiện các sai sót như: Thực hiện các dịch vụ kỹ thuật không đúng thẩm quyền, áp giá thuốc, giá dịch vụ kỹ thuật không đúng, sử dụng thuốc không có trong thầu
- Đánh giá, phân tích chi phí về thuốc, dịch vụ kỹ thuật để định hướng các vấn đề cần tập trung giám định tại cơ sở khám, chữa bệnh (so sánh giữa các cơ sở KCB cùng tuyến, cùng hạng, giữa các thời điểm để phát hiện các chi phí bất thường);
- Thực hiện chọn mẫu giám định và lập danh sách mẫu chuyển cơ sở KCB rút hồ sơ bệnh án (bao gồm cả các danh sách các trường hợp phải giám định ngoài mẫu).
(2)- Tổ Giám định tại cơ sở khám, chữa bệnh
Nhiệm vụ của nhóm giám định tập trung tại cơ sở khám, chữa bệnh:
- Phối hợp với có cơ sở KCB BHYT chọn hồ sơ, bệnh án để thực hiện giám định;
- Thực hiện giám định hồ sơ bệnh án theo mẫu đã chọn và các vấn đề đã được tổ giám định tổng hợp định hướng;
- Thống nhất về việc xử lý chi phí sai sót với cơ sở KCB, tổng hợp và báo cáo về cơ quan BHXH.
- 3)- Về cách chọn mẫu giám định:
- Phòng Giám định BHYT thống kê, xác định số hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi loại trừ các hồ sơ từ chối thanh toán toàn bộ hoặc các hồ sơ trùng lặp thời gian điều trị làm căn cứ xác định phương pháp chọn mẫu giám định và số lượng hồ sơ cần chọn.
- Xác định phương pháp lấy mẫu: Chọn ngẫu nhiên theo ngày trong tháng Sử dụng chức năng chọn ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn hồ sơ giám định đảm bảo đủ chi phí và số lượng theo quy định và lập danh sách hồ sơ được chọn.
- Phòng Giám định BHYT thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh số lượng hồ sơ sẽ giám định theo tỷ lệ trong vòng 03 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định tập trung Trưởng nhóm giám định phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lấy hồ sơ giám định trước khi tổ chức giám định, lập danh sách hồ sơ giám định và ký xác nhận.
Việc chọn mẫu giám định các hồ sơ khám, điều trị ngoại trú thực hiện theo ngày trong tuần của tháng đã tạo thuận lợi cho việc lấy mẫu giám định: sau khi triển khai thí điểm tại một số cơ sở y tế như: Bệnh viện Xây dựng, Bệnh viện Thanh Nhàn hoặc một số bệnh viện có số lượng hồ sơ ngoại trú lớn, hơn 900 lượt khám chữa bệnh BHYT/ngày, nếu thực hiện lấy hồ sơ ngoại trú bằng cách phân tầng sẽ rất mất công và gây khó khăn cho cơ sở KCB BHYT khi phải tìm kiếm hồ sơ bệnh án Chính vì vậy, BHXH Việt Nam đồng ý theo đề xuất của BHXH thành phố Hà Nội chọn ngẫu nhiên các ngày cho đến khi đảm bảo đủ 30% số lượng hồ sơ đề nghị sẽ chốt”(PVS - Lãnh đạo BHXH thành phố Hà Nội).
Các hồ sơ điều trị nội trú thực hiện chọn mẫu giám định theo phân tầng chi phí, tính chi phí bình quân, sau đó chọn các hồ sơ có số chi >5 lần CPBQ để giám định 100%, số hồ sơ chưa chọn mẫu còn lại mới tiến hành tính toán mẫu, như sau:
Tầng chi phí 1 gồm các hồ sơ có chi phí trên 3 lần CPBQ và < 5 lần CPBQ;
Tầng chi phí 2 gồm các hồ sơ có chi phí dưới 3 lần CPBQ và > 2 lần CPBQ;
Tầng chi phí 3 gồm các hồ sơ còn lại Mỗi tầng chi phí lấy 30% số hồ sơ Một giám định viên có ý kiến: “Giám định theo tỷ lệ quy định rõ ràng việc chọn mẫu để giám dịnh, ngoại trú chọn theo ngày còn nội trú chọn theo tầng chi phí Cơ sở KCB BHYT gửi danh sách bệnh nhân thanh toán trong tháng hoặc quý (dữ liệu 79a và 80a) Sau khi có dữ liệu này, bộ phận tổng hợp của BHXH thành phố thực hiện làm sạch (kiểm tra mã thẻ, lọc trùng,) sau đó tiến hành chọn mẫu hồ sơ theo quy định Tất cả được thực hiện trên phần mềm của Trung ương cung cấp nên đảm bảo ngẫu nhiên và khách quan” (PVS - Giám định viên).
Nội dung giám định càng nhiều ảnh hưởng tới chất lượng giám định, vì phải đảm bảo thời gian tiến độ quyết toán do vậy việc giám định chuyên sâu chưa hoặc ít thực hiện được.
(1)- Giám định hồ sơ trùng lặp:
Các sai sót trùng lặp gồm: Trùng điều trị nội trú; Trùng KCB ngoại trú; Trùng đợt điều trị nội trú - KCB ngoại trú.
(2)- Giám định danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
- Kiểm tra hồ sơ thầu mua thuốc, vật tư y tế, hóa chất tại từng cơ sở KCB BHYT kể cả mua sắm bằng các hình thức khác “Việc Bệnh viện mua sắm bổ sung trong khi chờ kết quả thầu thường không đúng quy định về hồ sơ mua sắm do Thủ trưởng đơn vị tự quyết định vì thế thủ tục thường qua loa, không đầy đủ” (PVS - Giám định viên dược).
- Kiểm tra, đối chiếu danh mục thuốc, vật tư y tế sử dụng tại cơ sở với danh mục đấu thầu Kết quả nhiều cơ sở KCB BHYT chỉ định thuốc không có trong danh mục của Bộ Y tế ban hành; sử dụng thuốc ngoài thầu, cho bệnh nhân tự túc nhiều loại thuốc mà theo quy định phải cung ứng đầy đủ cho bệnh nhân.
- Kiểm tra đối chiếu giá thanh toán BHYT của các loại thuốc, vị thuốc y học cổ truyền, vật tư y tế theo hóa đơn nhập, không vượt quá giá trúng thầu bằng hình thức đấu thầu tập trung hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác; đảm báo giá không cao hơn giá kê khai, kê khai lại Kiểm tra định mức sử dụng và giá các loại vật tư y tế sử dụng nhiều lần,vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng; vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ” nhưng được sử dụng riêng lẻ; vật tư y tế có nhiều chủng loại, nhiều mức giá khác nhau, dải giá rộng Kết quả giám định cho thấy các cơ sở KCB BHYT có nhiều thuốc, vật tư y tế áp giá thanh toán cao hơn giá trúng thầu, thống kê các thuốc (gây tê, gây mê) và vật tư y tế (bơm kim tiêm thông thường, găng tay ) đã kết cấu trong giá ngày giường, giá dịch vụ kỹ thuật Một số cơ sở y tế thống kê tăng số lượng thuốc, vật tư y tế so với thực tế sử dụng cho bệnh nhân để thanh toán với cơ quan BHXH.
(3)- Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế tại cơ sở KCB:
BÀN LUẬN
Kết quả công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại một số cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017
sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017
Theo các báo cáo của BHXH Thành phố các năm 2015, 2016, 2017, số đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tăng theo hàng năm, năm 2015 là 5,1 triệu người, năm 2016 là 5,5 triệu lượt người, năm 2017 là 5,7 triệu người tham gia BHYT, đồng nghĩa với số lượt đối tượng KCB BHYT ngày càng lớn [7], [8] Mặt khác, Hà Nội là nơi tập trung nhiều bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, bệnh viện tuyến cuối của cả nước, do vậy nhiều bệnh nhân chuyển tuyến, KCB vượt tuyến đông Theo đó số hồ sơ giám định phải thực hiện thẩm định ngày càng nhiều hơn.
Theo Kết quả Bảng 3.2, năm 2015, các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội phát sinh tổng số hồ sơ KCB BHYT đề nghị thanh toán là 5.123.710 hồ sơ (4.399.386 hồ sơ ngoại trú và 724.324 hồ sơ nội trú), số hồ sơ chọn mẫu phải giám định là 1.883.500 hồ sơ Sang năm
2016, số hồ sơ KCB BHYT đề nghị thanh toán là 6.282.539 hồ sơ (tăng thêm 1.158.829 hồ sơ so với năm 2015), trong đó hồ sơ ngoại trú tăng thêm 1.135.960 hồ sơ và hồ sơ nội trú tăng thêm 22.869 hồ sơ so với năm 2015 Đến năn 2017, số hồ sơ KCB BHYT đề nghị thanh toán là 7.600.467 hồ sơ (tăng 1.317.928 so với năm 2016 và 2.476.757 hồ sơ so với năm 2015) Số hồ sơ KCB BHYT đề nghị thanh toán tăng lên đồng nghĩa với việc tăng số lượng công việc cho đội ngũ giám định [8].
Chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán cũng tăng qua các năm, nếu năm 2015 chi phí đề nghị thanh toán là 2.941,9 tỷ thì đến năm 2017, chi phí tăng lên 6.088,6 tỷ (tăng 3.146,7 tỷ) Chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán tăng lên làm tăng thêm áp lực kiểm soát quỹ thành phố Hà Nội.
Theo Báo cáo tổng kết năm 2015, năm 2016 của BHXH thành phố Hà Nội, phương pháp giám định chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ đưa ra cụ thể số lượng hồ sơ được giám định, còn thời gian trước khi áp dụng phương pháp giám định tỷ lệ số hồ sơ được giám định tùy thuộc vào khả năng của các giám định viên và không có cụ thể về số lượng hồ sơ được chọn. Xác định số công việc phải làm giám định viên sẽ bố trí thời gian làm việc và xử lý công việc khoa học hơn Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ hồ sơ được giám định năm 2017 cao nhất với 42,2%, do từ năm 2017 có nhiều chính sách thay đổi (áp dụng giá dịch vụ kỹ thuật mới, áp dụng Thông tư số 04/2017/TT- BYT về vật tư y tế ) làm tăng số hồ sơ ngoài mẫu phải giám định trực tiếp.
Bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ sai sót giảm dần qua 3 năm, số hồ sơ sai sót giảm do cơ sở y tế áp dụng các giải pháp để giảm thiểu các sai sót.
Các sai sót chi phí phát hiện qua giám định được tổng hợp và cơ quan BHXH thông báo công khai đến cơ sở y tế bằng văn bản; sau 5 - 10 ngày làm việc, các cơ sở y tế phải thuyết minh để thống nhất đưa vào quyết toán chi phí Chi phí sai sót của từng tầng được xác định theo tỷ lệ sai sót của tầng chi phí đó, đã phản ánh đúng chi phí sai sót của tất cả các hồ sơ Hồ sơ khám, điều trị ngoại trú được chọn giám định theo ngày trong tháng, tổng hồ sơ trong ngày cũng đầy đủ các mức chi phí, các sai sót nếu có của hồ sơ khám, điều trị ngoại trú cũng được nhân tỷ lệ với từng mục chi phí của tổng hồ sơ đề nghị thanh toán trong tháng hoặc quý, vì vậy thể hiện đúng chi phí xuất toán của hồ sơ ngoại trú đề nghị. Đối với các sai sót về thủ tục hành chính được chia thành hai loại là: sai sót đưa vào xuất toán (không ghi rõ mối quan hệ với người bệnh đối nếu trường hợp ký thay, có chữ ký người bệnh nhưng không ghi rõ họ tên.); sai sót thủ tục hành chính nếu có thể khắc phục được (thiếu giấy hội chẩn nhưng trong sổ hội chẩn của khoa có ghi chép; thiếu thông tin trên mẫu 01/BV, 02/BV; các chỉ định xét nghiệm thiếu chữ ký của bác sĩ chỉ định; phần ghi chẩn đoán còn thiếu ) được BHXH thành phố Hà Nội nhắc nhở để cơ sở y tế bổ sung, không đưa vào trừ tỷ lệ Như vậy, cách xử lý của BHXH thành phố Hà Nội đối với tính chất của sai sót thủ tục hành chính là hợp lý, do có những sai sót mang tính thủ tục Các cơ sở KCB BHYT cũng đã rút kinh nghiệm sau năm 2014 đã thành lập tổ rà soát hồ sơ bệnh án trước khi đưa vào lưu trữ hoặc kiểm tra thủ tục hành chính trước khi chuyển giám định Kết quả này cũng giống với nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Hải Vân năm 2015 [33].
Các sai sót chỉ định chưa đúng với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế, không phù hợp với chẩn đoán hoặc tình trạng bệnh, khi được cơ quan BHXH thông báo, các cơ sở KCB BHYT cũng đã họp chấn chỉnh, bình bệnh án, nâng cao về trình độ nghiệp vụ chuyên môn, không chỉ định các DVYT, thuốc quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh do vậy người bệnh không phải chịu mức đồng chi trả cho các chi phí KCB bất hợp lý [7], [33].
Xác định hồ sơ có sai sót về trong thanh toán khám, điều trị ngoại trú và nội trú là vấn đề khó khăn nhất trong công tác giám định Như xác định sai sót cá biệt dịch vụ kỹ thuật cao có số lần chỉ định rất ít trên tổng số dịch vụ kỹ thuật được thực hiện có đưa vào tính tỷ lệ sai sót không? Nếu sai sót này đưa vào tỷ lệ áp cho toàn bộ hồ sơ thì chi phí giảm trừ sẽ cao.Như vậy để số chi phí điều trị của cơ sở khám chữa bệnh đã sử dụng là hợp lý, BHXH thành phố Hà Nội có thể lựa chọn hồ sơ có dịch vụ kỹ thuật cao thực hiện giám định và giảm trừ trực tiếp trên hồ sơ có sai sót Đặc biệt, các sai sót liên quan đến chuyên môn (như thuốc kháng sinh chỉ định sử dụng trên một bệnh nhân nhiều loại, trong nhiều ngày; xét nghiệm hóa sinh được chỉ định hàng loạt ) gây ra bất đồng quan điểm giữa cơ sở y tế và BHXH thành phố Hà Nội vì thiếu các công cụ, tiêu chí đánh giá Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, một trong những sai sót thường gặp là áp sai giá dịch vụ kỹ thuật, áp giá vật tư y tế, thuốc cao hơn giá thuốc trúng thầu, áp giá dịch vụ kỹ thuật cao hơn giá quy định do Bộ Y tế
- Bộ Tài chính ban hành, áp giá nhầm giá DVKT này sang DVKT khác (nhổ răng thường thành nhổ răng số 8), tùy theo mức độ và tính chất mà phía cơ sở y tế tiến hành kiểm tra thẩm định lại, thuyết minh và thống nhất với BHXH thành phố Hà Nội để đưa vào quyết toán [8].
Lỗi chỉ định lặp lại đang còn tranh luận giữa BHXH Thành phố và cơ sở KCB Một số cơ sở y tế thuyết minh là một phần do lỗi tổng hợp như thừa thủ thuật, thừa ngày giường, thừa siêu âm và lỗi này xuất hiện ở hầu hết các mục chi phí hoặc tách siêu âm (siêu âm ổ bụng nhưng thực hiện cùng siêu âm gan, mật), một phần có những chỉ định chẩn đoán lặp lại phục vụ cho mục đích điều trị Các sai sót ngày khó bóc tách để xử lý Những sai sót do thống kê vật tư y tế tiêu hao, thuốc đã được kết cấu vào giá dịch vụ kỹ thuật nhưng cơ sở KCB vẫn tách sang mẫu 19/BHYT và 20/BHYT: thuốc dùng trong nội soi đại tràng, cồn iot có trong rửa vết thương, thống kê găng tay, mũ phẫu thuật để thanh toán với BHXH thành phố Hà Nội Các cơ sở y tế lưu ý những sai sót mà bản chất do công tác thống kê đồng thời nâng cao trách nhiệm của nhân viên y tế thực hiện tổng hợp.
Cơ sở y tế coi mỗi đợt thẩm định hồ sơ thanh toán của BHXH thành phố Hà Nội là một lần kiểm tra về hoạt động chuyên môn KCB BHYT, kết quả giám định được sử dụng để quán triệt những lỗi trong thực hiện chuyên môn Do vậy chi phí xuất toán giảm dần qua các kỳ quyết toán Đồng thời cách xác định chi phí xuất toán của các tháng trong quý làm thay đổi cách nhìn của cơ sở KCB về sử dụng quỹ BHYT Những sai sót tìm thấy qua hoạt động giám định giúp cơ sở y tế nhìn nhận và đưa ra cách thức quản lý phù hợp hạn chế tối đa sai sót về chi phí Như vậy cơ sở y tế tự kiểm soát hoạt động sử dụng quỹ BHYT sao cho đúng chế độ và chính xác.
Các khó khăn, vướng mắc trong công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
Với số lượng hồ sơ bệnh án phải giám định nhiều như vậy trong khi đó nhân lực thực hiện giám định của BHXH thành phố là 186 người (năm 2015 và 2016) và 215 người (năm 2017).
Hàng tháng, hàng quý, số lượng giám định viên thẩm định danh mục DVKT, thuốc, VTYT Tại cơ sở KCB BHYT, nếu tính giám định 5 phút/hồ sơ ngoại trú, 15 phút/bệnh án nội trú, giám định viên phải làm 21 giờ/ngày Do vậy việc áp dụng Phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ làm giảm áp lực đối với giám định viên rất nhiều, giải quyết được cán cân chênh lệch giữa hồ sơ KCB BHYT đề nghị thanh toán với nhân lực giám định của BHXH Thành phố.
Do áp dụng tỷ lệ sai sót mẫu cho toàn bộ các hồ sơ, giám định viên cũng đã giảm được các áp lực lớn về trách nhiệm đối với các hồ sơ chưa giám định như thời kỳ trước đây, điều này giúp nâng cao chất lượng của công tác giám định.
Cơ chế giám định BHYT hiện nay chủ yếu dựa trên danh mục dịch vụ kỹ thuật, danh mục thuốc và giá đấu thầu thuốc, giá dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt Vì thiếu các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị để làm căn cứ, tiêu chí đánh giá nên rất khó cho cơ quan BHXH có thể kết luận việc chỉ định sử dụng thuốc, cận lâm sàng (chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm), thủ thuật là chỉ định hợp lý hay không? Thêm nữa trình độ đào tạo của các giám định viên cũng có ảnh hưởng đến chất lượng của công tác giám định chi phí KCB BHYT Thực tế với nhóm giám định viên phụ trách tại 01 bệnh viện lớn ký hợp đồng với BHXH thành phố Hà Nội chỉ có một hoặc hai cán bộ là trình độ bác sĩ, còn lại cán bộ là trình độ y sĩ, có nhiều cơ sở y tế nhỏ không có giám định viên thường trực, dẫn đến tăng gánh nặng công việc cho giám định viên là bác sĩ rất nhiều Do đó công tác giám định hồ sơ đề nghị thanh toán hiện nay phần lớn chỉ mới thực hiện những nội dung áp giá: danh mục thuốc, danh mục dịch vụ y tế; kiểm tra thủ tục hành chính Còn những chi phí khácliên quan đến chuyên môn y dược đang được xem xét rất ít do thiếu nhân lực và công cụ đánh giá Báo cáo công tác giám định BHYT của BHXH thành phố Hà Nội cho thấy các sai sót được phát hiện đều là do áp giá sai các dich vụ kỹ thuật như sai giá siêu âm đen trắng sang giá siêu âm mầu, sai giá thuốc khác nhóm như amoxiciline nhóm 3 sang nhóm 1
Như vậy cho thấy chất lượng của công tác giám định có tăng nhưng chỉ mới tăng về lượng thôi, tức là tăng số lượng hồ sơ được giám định và nhân tỷ lệ ra chi phí xuất toán của những hồ sơ chưa giám định qua mẫu được chọn, còn “giám định sâu” của từng hồ sơ chưa được xem xét kỹ Do số hồ sơ chọn vào mẫu 30% tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán trong khi nguồn nhân sự ít ỏi, đội ngũ cán bộ có trình độ chuyên môn y dược thiếu hụt Bên cạnh đó ứng dụng công nghệ thông tin chưa phát triển, chưa có phần mềm hỗ trợ ghép phơi cũng như phần mềm chọn lọc những tiêu chí đánh giá hồ sơ tạo điều kiện thuận lợi cho công tác giám định Ngoài ra một số bệnh viện có phần mềm quản lý riêng dẫn đến khó khăn cho lấy dữ liệu đáp ứng các tiêu chí trong thực hiện giám định hồ sơ thanh toán Thực hiện giám định theo tỷ lệ đòi hỏi cơ sở hạ tầng về công nghệ thông tin phải tốt nhưng thực tế hiện nay hệ thống tin học phục vụ cho công tác này còn nhiều hạn chế.
Các giám định viên đang giám định thủ công trên từng hồ sơ đề nghị thanh toán, nghĩa là đọc lại hồ sơ đề nghị thanh toán theo các tiêu chí người bệnh được điều trị là người có thẻ BHYT, thủ tục hành chính đầy đủ, đúng quyền lợi hưởng, đúng chế độ, phù hợp tình trạng bệnh lý, tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị, rà soát chi tiết từng mục chi phí rồi đối chiếu giữa các khoản mục xem có đúng quy định hay chưa? Các nội dung đánh giá hồ sơ nhiều, số lượng hồ sơ phải giám định nhiều, đặc biệt là những hồ sơ mang tính phức tạp (bệnh dài ngày có diễn biến phức tạp hoặc nhiều mặt bệnh.) là nguyên nhân dẫn đến bỏ sót những lỗi (nếu có) ở hồ sơ đề nghị thanh toán.
BHXH Việt Nam cũng đang tích cực cải tiến ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT, để tạo thuận lợi cho đánh giá phí điều trị đúng quy định của hồ sơ đề nghị thanh toán Có nhiều lỗi trùng nội viện, lỗi này được tìm thấy nhờ công nghệ thông tin mà không cần thực hiện giám định hồ sơ Cơ quan BHXH cần xây dựng hệ thống công nghệ thông tin đáp ứng các tiêu chí giám định hồ sơ đề nghị thanh toán không chỉ với lỗi chạy trùng nội viện, 1 thẻ 2 tên mà với tất cả các lỗi khác Hoa Kỳ là quốc gia có ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT một cách tối ưu, cộng với hồ sơ quản lý người bệnh trên hệ thống điện tử nên nghiệp vụ giám định không phải bằng trực tiếp trên từng hồ sơ mà thực hiện lọc hệ thống hồ sơ được chọn theo các tiêu chí giám định hồ sơ bằng phần mềm [9] Đây là một yêu cầu đặt ra cho BHXH Việt Nam: xem xét xây dựng một chương trình phần mềm giám định hồ sơ thanh toán là công cụ hỗ trợ đắc lực.
Chọn mẫu giám định được xác định là bước quan trọng nhất trong quá trình thực hiện giám định Danh sách hồ sơ khám, điều trị ngoại trú và điều trị nội trú đề nghị thanh toán được chọn đảm bảo ngẫu nhiên và đại diện cho các tầng chi phí khác nhau (chi phí thấp, chi phí trung bình, chi phí cao).
Theo Báo cáo quyết toán chi phí BHYT năm 2017 của BHXH thành phố Hà Nội cho thấy số lượng hồ sơ KCB BHYT đề nghị thanh toán của các cơ sở KCB ngày càng nhiều, để giám định đủ số hồ sơ được chọn theo tỷ lệ 30% vào năm 2017 là một áp lực lớn đối với giám định viên Tại bệnh viện Thanh Nhàn, tổng số hồ sơ phải được giám định là 9.595 hồ sơ của quý 3/2017, mặc dù đã thực hiện chọn hồ sơ theo từng tháng và giám định cũng theo tháng Dẫn đến các giám định viên mới chỉ xem xét ở một số nội dung dễ xác định và kết luận (áp sai mục dịch vụ kỹ thuật, thủ tục hành chính, ) còn những nội dung liên quan đến tính hợp lý trong chỉ định dich vụ y tế thường chưa thực hiện được hoặc nếu thực hiện cũng chỉ ở một số ít hồ sơ để đảm bảo giám định đạt đủ số lượng hồ sơ quy định. Đài Loan tỷ lệ chọn mẫu quy định khác nhau theo loại hình điều trị: ngoại trú và y học cổ truyền tỷ lệ lấy mẫu là 1/100; điều trị nội trú tỷ lệ là 1/15 hồ sơ (chi phí hồ sơ điều trị nội trú cao và hồ sơ thanh toán ít hơn so với hồ sơ điều trị ngoại trú) và Đài Loan còn tách riêng hồ sơ điều trị nha khoa có tỷ lệ lấy mẫu là 1/15 (6,67%) [45].
Một vấn đề ảnh hưởng đến công tác giám định chi phí KCB BHYT là tiến độ lấy hồ sơ bệnh án của cơ sở y tế Theo báo cáo tổng kết thực hiện phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ năm 2015 của BHXH Việt Nam, phương pháp giám định tỷ lệ quy định thực hiện việc lấy mẫu và cách lấy mẫu để đạt được tính khách quan và đại diện nên quá trình chọn mẫu tốn một khoảng thời gian 6 đến 7 ngày Lý do này làm cho thời gian giám định hồ sơ đề nghị thanh toán bị chậm lại, các giám định viên ngồi chờ hồ sơ bệnh viện rút chuyển sang, có hồ sơ mới thẩm định được Đặc biệt đối với hồ sơ điều trị nội trú việc lấy hồ sơ theo phân tầng chi phí càng vất vả và tốn nhiều thời gian do bệnh viện thường lưu hồ sơ bệnh án theo ngày khám, chữa bệnh, xuất viện và theo khoa phòng Bệnh viện phải tìm kiếm hồ sơ tất cả các ngày để lựa chọn các hồ sơ theo danh sách yêu cầu dẫn đến thời gian lấy hồ sơ kéo dài và khi cất hồ sơ để lưu trữ cũng phải lập lại quy trình này Quý 3/2015, bệnh viện đa khoa
Hà Đông có 5.199 hồ sơ điều trị nội trú và việc tìm 1.536 hồ sơ theo danh sách được lựa chọn ngẫu nhiên phân tầng là tương đối phức tạp mặc dù mẫu được chọn theo từng tháng.Cộng thêm cách thức quản lý hồ sơ chưa khoa học nên thông thường cơ sở KCB phải mất 6 ngày đến 7 ngày cùng đội ngũ nhân viên y tế khoảng 4 đến 5 người để chọn đủ số hồ sơ chuyển cho cơ quan BHXH thực hiện nghiệp vụ giám định Kết quả nghiên cứu cho thấy các bệnh viện có số hồ sơ KCB BHYT nhiều như Bệnh viện 103, Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội, Bệnh viện 198, Bệnh viện Bưu Điện số hồ sơ mẫu cung cấp chậm hơn so với các bệnh viện khác, dẫn đến thời gian thẩm định lâu hơn thường xuyên chậm tiến độ quyết toán.
Cơ chế giám định hồ sơ hiện nay của các cán bộ làm công tác giám định tập trung vào chỉ định không đầy đủ thủ tục hành chính, áp giá sai, sai mục chi phí hoặc thuốc, dịch vụ kỹ thuật không có trong danh mục, số lượng sử dụng dịch vụ kỹ thuật vượt quá số lượng chỉ định sử dụng thực tế Dẫn đến sai sót chi phí của hồ sơ đề nghị thanh toán tại một số cơ sở y tế có những nguyên nhân về xuất toán chi phí KCB BHYT tương đồng với các cơ sở y tế khác cụ thể thống kê thêm số ngày sử dụng thuốc: bệnh nhân mổ phaco đã xuất viện nhưng bệnh viện vẫn thống kê thêm 5 ngày dùng thuốc ở bệnh viện Mắt Hà Đông; thuốc kháng sinh sử dụng nhiều loại, nhiều ngày, nhiều kháng sinh dấu (*) trên một bệnh nhân của bệnh viện Thể Thao; thuốc thống kê ngoài danh mục có bệnh viện đa khoa Thanh Nhàn; chỉ định xét nghiệm không có trong danh mục thanh toán BHYT ở bệnh viện Đông Anh [16].
Công việc thực hiện giám định hồ sơ đòi hỏi đội ngũ cán bộ có kiến thức tổng hợp y dược, đặc biệt đội ngũ bác sĩ, dược sĩ đại học Thực tế cơ quan BHXH Việt Nam nói chung, BHXH thành phố Hà nội nói riêng nhân sự giám định viên chuyên môn y dược còn thiếu. Giải pháp của công tác giám định BHYT tại Đài Loan đang làm thuê các bác sĩ có thời gian hành nghề 5 năm ở bệnh viện khác nhau thực hiện giám định sâu hồ sơ Với cách thức này những hồ sơ sai sót có nguyên nhân chuyên môn y tế được đảm bảo và không gây bất đồng quan điểm giữa cơ quan Bảo hiểm Xã hội và cơ sở KCB về những xuất toán chi phí liên quan đến chuyên môn y tế.
Khối lượng công việc của giám định viên tăng, đồng nghĩa với tăng giám định chi phí của những hồ sơ điều trị ngoại trú và nội trú đề nghị thanh toán được thẩm định dẫn đến góp phần vào quản lý sử dụng quỹ BHYT Với cách thức thực hiện của phương pháp giám định chi phí KCB BHYT tập trung theo tỷ lệ giúp cơ quan BHXH kiểm soát được chi phí KCBBHYT một cách tương đối, sai sót chi phí không chỉ của những hồ sơ giám định mà bao gồm chi phí xuất toán của hồ sơ chưa giám định, còn phương pháp cũ sai sót chi phí nếu có của hồ sơ chưa giám định vẫn đưa vào biểu thanh quyết toán với cơ quan BHXH Theo báo cáo quyết toán của BHXH Thành phố năm 2015, nếu như chỉ thực hiện theo phương pháp cũ thì số tiền từ chối chi trả là rất ít chỉ xuất toán tại các hồ sơ trực tiếp giám định, tuy nhiên áp dụng phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ, tỷ lệ sai sót của mẫu sẽ được áp cho toàn bộ số hồ sơ còn lại, theo đó số tiền từ chối chi trả sẽ lớn hơn nhiều.
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu mới dừng ở việc mô tả kết quả công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở y tế do Sở Y tế Hà Nội quản lý từ năm 2015 - 2017 Tuy nhiên, nghiên cứu chưa đề cập đến các ảnh hưởng của phương pháp giám định đến hành vi sử dụng quỹ BHYT của cơ sở KCB Ngoài ra, nghiên cứu chưa đề cập đến đến chi phí gián tiếp, chi phí cơ hội của người bệnh và một số các chi phí khác Tuy nhiên với mẫu nghiên cứu này cung cấp bằng chứng cho việc áp dụng phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ, góp phần hoàn thiện chính sách BHYT trong công tác quản lý quỹ KCB BHYT.
Nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi cứu nên gặp sai số nhớ lại khi phỏng vấn giám định viên về quá trình giám định chi phí KCB BHYT năm 2015 - 2017 Tại thời điểm phỏng vấn trong năm 2019, công tác giám định chi phí KCB BHYT có nhiều thay đổi, dựa trên dữ liệu chi tiết của các dịch vụ y tế được gửi lên Hệ thống thông tin giám định BHYT củaBHXH Việt Nam Do vậy có một số mục giám định viên trả lời nhầm sang các bước giám định của năm 2019 Chúng tôi khắc phục sai sốt bằng cách thực hiện phỏng vấn lãnh đạo cơ quan BHXH và lãnh đạo phòng giám định BHYT trước Vì là người xây dựng và đánh giá quy trình giám định thực hiện tại Hà Nội nên các lãnh đạo có lưu trữ các văn bản ban hành quy trình và nhớ rõ các bước thực hiện công tác giám định hơn các giám định viên.
