ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu định lượng: bệnh nhân và hồ sơ bệnh nhân lao được phát hiện và điều trị ngoại trú trong năm 2020 được lưu trong sổ sách, báo cáo của Trung tâm Y tế thành phố Bến Tre. Đối tượng nghiên cứu định tính:
+Cán bộ lãnh đạo TTYT thành phố Bến Tre
+Cán bộ thực hiện chương trình chống lao tại TTYT thành phố Bến Tre +Chuyên trách lao tuyến xã, phường.
-Bệnh nhân lao: Bệnh nhân lao điều trị ngoại trú năm 2020 tại TTYT thành phố Bến Tre
Cán bộ lãnh đạo: Người chỉ đạo trực tiếp việc triển khai CTCL của TTYT thành phố đã được tham gia tập huấn CTCL.
Cán bộ thực hiện chương trình chống lao: Cán bộ chuyên trách lao TTYT thành phố, xã, phường, thị trấn thời gian phụ trách đã được tập huấn về công tác phòng, chống lao, hiện đang trực tiếp theo dõi và điều trị cho người bệnh lao.
Tiêu chí chọn bệnh nhân
Chọn 6 bệnh nhân chia làm 2 nhóm bao gồm 03 bệnh nhân tái khám đúng hẹn và 03 bệnh nhân không tái khám đúng hẹn.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 4 đến tháng 11 năm 2021 tại TTYT thành phố Bến Tre.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính.
Nghiên cứu định lượng nhằm mô tả, đánh giá kết quả phát hiện, điều trị ngoại trú bệnh nhân lao tại TTYT thành phố Bến Tre năm 2020 Nghiên cứu định tính nhằm cung cấp thông tin để phân tích một số yếu tố ảnh hưởng kết quả phát hiện,điều trị ngoại trú bệnh nhân lao tại TTYT thành phố Bến Tre năm 2020 Nghiên cứu định tính thực hiện sau nghiên cứu định lượng.
Cỡ mẫu
Toàn bộ số liệu về kết quả phát hiện, điều trị ngoại trú bệnh nhân lao tại TTYT thành phố Bến Tre năm 2020.
Bao gồm 06 cán bộ y tế và 06 bệnh nhân sau:
01 Lãnh đạo tại TTYT thành phố Bến Tre
01 cán bộ chuyên trách lao TTYT thành phố Bến Tre
04 Cán bộ chuyên trách lao, bao gồm 2 phường có kết quả điều trị tốt nhất (tỷ lệ bỏ trị thấp) và 2 phường có kết quả điều trị thấp nhất (tỷ lệ bỏ trị cao).
03 bệnh nhân tái khám đúng hẹn và 3 bệnh nhân tái khám không đúng hẹn.
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu toàn bộ số liệu có sẵn của các báo cáo, tổng kết về phát hiện, quản lý điều trị lao tỉnh Bến Tre năm 2020.
Chọn mẫu có chủ đích người cung cấp thông tin chính cho nghiên cứu định tính gồm 6 cán bộ y tế và 6 bệnh nhân lao điều trị ngoại trú tại TTYT thành phốBến Tre năm 2020, gồm 03 bệnh nhân tái khám đúng hẹn và 03 bệnh nhân tái khám không đúng hẹn.
Phương pháp thu thập số liệu
Tiến hành thu thập số liệu: Trích xuất từ phần mềm Vitimes và các báo cáo, tài liệu thứ cấp để trả lời các chỉ số liện quan đến phát hiện, điều trị ngoại trú bệnh nhân lao tại TTYT thành phố Bến Tre năm 2020.
Công cụ thu thập hướng dẫn nội dung PVS, máy ghi âm, giấy bút ghi chép. Nghiên cứu viên chính trực tiếp thực hiện các cuộc phỏng vấn sâu, với các nội dung: những yếu tố nào ảnh hưởng tới kết quả phát hiện, điều trị ngoại trú bệnh lao, những thuận lợi và rào cản của thực hiện hoạt động này, những giải pháp để thực hiện tốt CTCL của tỉnh. Địa điểm thu thập tại TTYT thành phố Bến Tre Các cuộc phỏng vấn sâu được thực hiện tại phòng làm việc của cán bộ y tế (đối với CBYT) và tại một phòng riêng (đối với người bệnh).
Các cuộc phỏng vấn sâu đều được ghi âm sau khi được đối tượng nghiên cứu đồng ý, mỗi cuộc PVS kéo dài khoảng 30 đến 45 phút.
Hướng dẫn nội dung phỏng vấn sâu cán bộ Y tế (phụ lục 3,4) và hướng dẫn nội dung phỏng vấn sâu bệnh nhân lao (phụ lục 5) được sử dụng để phỏng vấn đối tượng nghiên cứu.
Biến số nghiên cứu: ( Chi tiết xin xem Phụ lục 1 )
Biến số nghiên cứu gồm có 3 phần
Phần I: Nhóm thông tin kết quả phát hiện bệnh lao năm 2020.
Phần II: Nhóm thông tin về kết quả điều trị ngoại trú bệnh lao năm 2020. Phần III: Các yếu tố ảnh hưởng đến kết qủa phát hiện, điều trị ngoại trú.
- Nhân sự y tế: số lượng và trình độ cán bộ y tế trực tiếp thực hiện phát hiện và điều trị bệnh nhân lao
- Tài chính: ngân sách dành cho hoạt động phòng chống lao (phát hiện, điều trị, giáo dục truyền thông, )
- Thông tin y tế: phần mềm vitimes
- Cơ sở vật chất y tế: trang thiết bị y tế phục vụ chẩn đoán, điều trị ngoại trú bệnh nhân lao.
- Quản trị: qui định của CTCL về phát hiện, điều trị ngoại trú
- Dịch vụ y tế: sự sẵn có của dịch vụ phát hiện, chẩn đoán và điều trị ngoại trú bệnh nhân lao.
Phương pháp phân tích số liệu
Toàn bộ số liệu định lượng thu thập được xử lý bằng chương trình EXCEL
2010 Các kết quả được tính theo tỷ lệ %, và được trình bày bằng các bảng và biểu đồ theo quy định Mô tả kết quả phát hiện, điều trị ngoại trú bệnh lao năm
2020 tại TTYT thành phố Bến Tre.
Thông tin định tính: tất cả các cuộc phỏng vấn sâu đều được ghi âm và ghi chép,các băng ghi âm đựơc gỡ và lưu trên file điện tử, ghi lại bằng văn bản, phân tích theo chủ đề bổ sung và giải thích cho kết quả định lượng.
Nghiên cứu viên trực tiếp tiến hành gỡ băng, viết kết quả nghiên cứu định tính Quá trình phỏng vấn được ghi chép đầy đủ thông tin trong biên bản phỏng vấn Nội dung phỏng vấn đều được phân tích và lập thành bảng kết quả tổng hợp.Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng theo khung lý thuyết, đưa ra dẫn chứng lý giải kết quả cho số liệu thứ cấp, tiếp nhận đề xuất, đưa ra giải pháp.
Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học -Trường Đại học Y tế công cộng thông qua (theo Quyết định số 228/2021/YTCC-HD3).Những qui định về đạo đức nghiên cứu được tuân thủ đúng trong quá trình nghiên cứu.
KẾT QUẢ
Kết quả phát hiện bệnh lao tại Trung tâm Y tế thành phố Bến Tre năm 2020
Bảng 3.1 Tỷ lệ xét nghiệm đờm phát hiện trên dân số
Số người xét nghiệm Dân số Tỷ lệ /%
Bảng 3.1 cho thấy: Số người làm xét nghiệm đờm là 792 so với dân số chiếm tỷ lệ là 0,61%
Biểu đồ 3.1 Kết quả xét nghiệm đờm phát hiện
Biểu đồ 3.1 cho thấy: Trong số 792 người làm xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao có 70 người có kết quả dương tính chiếm 8,8%, số người xét nghiệm đờm âm tính là là 722 người chiếm 91,2%
Biểu đồ 3.2 Nơi giới thiệu bệnh nhân đến khám bệnh lao
Biểu đồ 3.2 cho thấy: Trong 792 bệnh nhân đến khám xét nghiệm đàm thì số bệnh nhân được phòng khám tư nhân giới thiệu đến khám bệnh là 20 người chiếm 2,5%, được y tế công giới thiệu là 170 người chiếm 21,5%, bệnh nhân tự đến khám là 602 người chiếm 76%.
Bảng 3.2 Bệnh nhân lao được phát hiện theo nơi phát hiện
Nơi phát hiện Số bệnh Tỷ lệ
Bảng 3.2 cho thấy: Trong 130 bệnh nhân có 70 bệnh được TTYT Bến Tre phát hiện chiếm 54% còn 60 bệnh là nơi khác phát hiện chuyển đến chiếm 46%.
Bảng 3.3 Bệnh nhân lao phát hiện trên 100.000 dân
Thể bệnh Tần số Bệnh /100.000 dân
Bảng 3.3 cho thấy: Trong năm 2020 TTYT Thảnh phố Bến Tre phát hiện
130 bệnh lao các thể chiếm 101 bệnh /100.000 dân, 94 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới chiếm 73 bệnh /100.000 dân, 25 bệnh nhân lao AFB(-) và lao ngoài phổi chiếm 19/100.000 dân.
Bảng 3.4 Bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV Tổng số bệnh nhân
HIV(+) Tỷ lệ HIV(-) Tỷ lệ
Bảng 3.4 cho thấy: Trong số 130 bệnh nhân thu dung điều trị có 123 bệnh nhân làm xét nghiệm HIV chiếm 95%, kết quả xét nghiệm HIV có 6 bệnh nhân có kết quả dương tính chiếm 5% và 117 bệnh nhân có kết quả HIV âm tính chiếm 95%.
3.2 Kết quả điều trị ngoại trú bệnh lao tại Trung tâm Y tế thành phố Bến Tre năm 2020
Biểu đồ 3.3 Kết quả thu dung điều trị ngoại trú bệnh nhân lao
Biểu đồ 3.3 cho thấy tổng số bệnh nhân lao được thu dung điều trị là 130 bệnh nhân Trong đó lao phổi AFB(+) điều trị lại là 11 bệnh nhân chiếm 8%, lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi là 25 bệnh chiếm 19%, lao phổi AFB(+) mới là 94 chiếm 73%
Bảng 3.5 Bệnh nhân lao thu dung điều trị ngoại trú trên 100.000 dân
Thể bệnh Tần số bệnh Số bệnh/100.000 dân
Bảng 3.5 cho thấy: Số bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới trên 100.000 dân là
73 bệnh, số bệnh nhân lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi trên 100.000 dân là 19 bệnh, số bệnh nhân lao phổi AFB (+) tái phát và thất bại trên 100.000 dân là 9 bệnh, số bệnh nhân lao các thể trên 100.000 dân là 101 bệnh.
Bảng 3.6 Tỷ lệ âm hóa đờm sau 2 tháng điều trị bệnh lao phổi AFB(+) mới
Kết quả Tần số Tỷ lệ Âm tính 85 90%
Bảng 3.6 cho thấy: Kết quả âm hóa đờm sau 2 đến 3 tháng điều trị lao phổi AFB(+) mới là 90% tỷ lệ không xét nghiệm đờm sau 2 đến 3 tháng điều trị là 1%, tỷ lệ không âm hóa đờm sau 2 đển 3 tháng điều trị là 9%.
Bảng 3.7 Tỷ lệ âm hóa sau 2 tháng điều trị bệnh lao phổi AFB(+) điều trị lại
Kết quả Tần số Tỷ lệ Âm tính 9 82%
Bảng 3.7 cho thấy: Ở bệnh nhân điều trị lại kết quả âm hóa đờm sau 2 đến 3 tháng điều trị là 82% số bệnh nhân không xét nghiệm đờm là 9%, tỷ lệ không âm hóa là 9%.
Bảng 3.8 Kết quả bệnh nhân tái khám
Thời gian Tần số bn tái khám Tổng số bệnh điều trị Tỷ lệ %
Bảng 3.8 cho thấy: Sau 2 đến 3 tháng điều trị có 98 bệnh nhân tái khám chiếm 75%, sau 5 tháng có 86 bệnh nhân tái khám chiếm 66%, sau 6 tháng điều trị có 82 bệnh nhân tái khám điều trị chiếm 63%.
Bảng 3.9 Cán bộ y tế thăm bệnh nhân tại nhà
Thời gian vãng gia Tần số Tổng số bệnh Tỷ lệ
Bảng 3.9 Cho thấy: Trong thời gian điều trị cán bộ y tế xuống nhà thăm bệnh nhân lao, 1 lần là 120 đạt 92%, thăm bệnh nhân 2 lần là 93 đạt 72%, thăm bệnh nhân >3 lần là 74 đạt 57%.
Biểu đồ 3.4 Kết quả điều trị bệnh nhân lao AFB(+) mới
Biểu đồ 3.4 cho thấy: Qua thời gian điều trị 94 bệnh nhân lao AFB (+) mới có 2 bệnh nhân không đánh giá được chiếm 2,1%, thất bại điều trị 3 bệnh nhân chiếm 3,2%, tử vong 3 bệnh nhân chiếm 3,2%, điều trị thành công 86 bệnh nhân chiếm 91,5%.
Bảng 3.10 Bệnh nhân kháng thuốc sau điều trị
Thể bệnh Tổng số Tần số kháng thuốc Tỷ lệ
Lao thất bại điều trị 3 1 33%
Bảng 3.10 cho thấy: Trong 94 bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới qua thời gian điều trị có 1 bệnh nhân chuyển sang lao kháng thuốc chiếm 1%, trong số 3 bệnh nhân thất bại điều trị có 1 bệnh nhân bị kháng thuốc chiếm 33%.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phát hiện, điều trị ngoại trú bệnh lao tại
Qua phỏng vấn sâu với những người cung cấp thông tin chính các yếu tố ảnh hưởng tác động đến hoạt động phát hiện, điều trị ngoại trú bệnh lao tại Trung tâm Y tế thành Phố Bến Tre tạo ra những yếu tố ảnh hưởng:
3.3.1 Yếu tố ảnh hưởng thuộc về mạng lưới chống lao
* Yếu tố ảnh hưởng thuộc về văn bản quy định, hướng dẫn chính sách.
Các văn bản quy định về hoạt động phòng chống lao, hướng dẫn quản lý bệnh lao của CTCLQG có ảnh hưởng tích cực làm tăng hiệu quả phát hiện và quản lý điều trị lao của CTCL tỉnh.
Văn bản phân tuyến CTCLQG của Bộ y tế phân tuyến hoạt động CTCLQG thành 4 tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã điều này rất thuận lợi cho công tác chống lao như truyền tải thông tin, cung ứng vật tư, trang thiết bị, hóa chất, phân bổ kinh phí, đào tạo tập huấn Đặc biệt trong văn bản này, Bộ Y tế lấy tuyến y tế xã, phường là tuyến chủ đạo để phát hiện và quản lý bệnh lao bằng cách phối hợp với TTYT huyện, việc này tạo thuận lợi cho người dân tiếp cận với hoạt động khám, chữa bệnh lao dễ dàng.
“Quyết định về việc Phê duyệt quy hoạch phát triển mạng lưới phòng, chống lao và bệnh phổi của Bộ trưởng Bộ Y tế Quyết định này đã qui địnhCTCLQG bao gồm 4 tuyến: Trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện, tuyến xã, càng xuống tuyến cơ sở (tuyến huyện và tuyến xã) mạng lưới chống lao càng lồng ghép vào hệ thống y tế chung và các chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm tạo những điều kiện thuận lợi nhất để người dân có điều kiện tiếp cận với dịch vụ phòng chống bệnh lao chất lượng cao Chính nhờ mạng lưới phòng, chống lao và bệnh phổi tăng cường khả năng phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao và bệnh phổi.” (PVS2).
Hướng dẫn chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao
Cán bộ Y tế làm công tác chống lao rất đồng tình những quy định mới về hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao như cách lấy đờm, số lượng mẫu đờm, thời gian lấy đờm Hiện tại, bệnh nhân chỉ cần lấy 2 mẫu đờm tại chỗ thay cho 3 mẫu đờm như trước đây, thời điểm 2 mẫu cách nhau 2 giờ tạo thuận lợi cho bệnh nhân được chẩn đoán phát hiện bệnh lao trong ngày.
“Hướng dẫn chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao đã chỉnh sửa chẩn đoán lao phổi tiêu chuẩn cận lâm sàng từ xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây, xét nghiệm Xpert MTB/RIF chẩn đoán nhanh lao phổi và lao kháng thuốc, lao phổi AFB(+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+), một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim X quang phổi”(PVS6).
Hướng dẫn điều trị bệnh lao bằng phác đồ 6 tháng
Cán bộ y tế làm công tác phòng chống lao đồng tình, ủng hộ về việc áp dụng phác đồ điều trị 6 tháng thay cho phác đồ điều trị lao 8 tháng trước đây, phác đồ dùng thuốc uống tiện lợi, thời gian điều trị ngắn, kết quả chữa khỏi bệnh cao.
“Hướng dẫn điều trị bệnh lao bằng phác đồ 6 tháng, sử dụng phác đồ điều trị 6 tháng (2RZHE/4RHE) và không dùng phác đồ điều trị 8 tháng, 9 tháng như trước đây, lượng thuốc dùng ít đi và thời gian điều trị ngắn lại tạo thuận lợi cho người bệnh và vấn đề hợp tác điều trị giữa người bệnh và thầy thuốc sẽ tốt hơn rất nhiều” (PVS6).
Sách hướng dẫn quản lý bệnh lao
Cán bộ y tế làm công tác phòng, chống lao được cập nhật thêm những thông tin, khái niệm, những quy trình, trong chẩn đoán điều trị, cũng như những phác đồ điều trị mới giúp cho công tác phát hiện và quản lý điều trị tốt hơn.
“Hướng dẫn quản lý bệnh lao 2016 giúp chúng tôi cập nhật khái niệm, nắm quy trình và nội dung cơ bản trong chẩn đoán, điều trị, dự phòng bệnh lao và hướng dẫn tổ chức, triển khai hoạt động phòng chống lao tại các tuyến làm tăng kết quả phát hiện và quản lý điều trị lao” (PVS4).
*Yếu tố ảnh hưởng thuộc quá trình triển khai hoạt động chương trình: triển khai dự án, xét nghiệm, cung ứng, giám sát, truyền thông đào tạo nhân lực.
Về triển khai kế hoạch CTCL của tỉnh có kế hoạch ngay từ đầu năm TTYT nhận được hỗ trợ từ CTCLQG về tài chính, vật tư, trang thiết bị cho các hoạt động phòng chống lao, chỉ tiêu hoạt động được xây dựng và gửi cho các trạm y tế xã phường từ đầu năm để xem và đóng góp ý kiến Nếu có vấn đề gì cần thắc mắc hoặc cần điều chỉnh để phù hợp với tình hình thực tế của địa phương gửi phản hồi lại.
“Đầu năm nhận được chỉ tiêu kế hoạch hoạt động phòng chống lao, chúng tôi đã xây dựng kế hoạch hoạt động phòng chống lao trong năm đồng thời phân bổ chỉ tiêu về phát hiện, điều trị cho các trạm y tế ” (PVS01).
Về hoạt động xét nghiệm phòng xét nghiệm của TTYT thực hiện kỹ thuật xét nghiệm đờm bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp tìm vi khuẩn lao, khi có kết quả dương tính gủi mẫu tới BV Lao và Bệnh phổi để thực hiện xét nghiệm G Xpert chẩn đoán nhanh lao phổi và lao kháng thuốc.
“Hiện nay phòng xét nghiệm thực hiện xét nghiệm cho bệnh nhân khám bệnh ngoại trú, vừa chỉ định xét nghiệm phát hiện vừa chỉ định xét nghiệm kiểm soát, công việc này giúp cho tăng hiệu quả kết quả phát hiện và kết quả điều trị lao trong tỉnh” (PVS02).
Thuốc, vật tư, hóa chất phục vụ công tác phát hiện, điều trị bệnh lao được cung ứng đầy đủ và kịp thời cho TTYT theo kế hoạch.
“Hóa chất, vật tư xét nghiệm, thuốc thì chúng tôi có lập dự trù và thường nhận đúng loại, đúng thời gian và đầy đủ” (PVS01).
Hoạt động giám sát của CTCL tuyến tỉnh định kỳ mỗi quý kiểm tra giám sát tổ chống lao TTYT 1 lần, Tổ chống lao TTYT tổ chức giám sát tuyến xã, phường.
BÀN LUẬN
Hạn chế trong thiết kế nghiên cứu
Số lượng đối tượng nghiên cứu định tính bao gồm 6 CBYT, 6 bệnh nhân lao.Với số lượng trên chưa đại diện hết cho CBYT của chương trình phòng chống lao Trung tâm Y tế thành phố Bến Tre, cũng như đại diện cho bệnh nhân lao trên địa bàn tỉnh Đây là nghiên cứu cắt ngang chỉ cho kết quả tại một thời điểm nghiên cứu và không đưa ra được các yếu tố nguyên nhân.
Phần tổng quan tài liệu chưa có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về kết quả phát hiện và điều trị bệnh nhân lao Tuy nhiên nghiên cứu viên đã dựa trên thông tin thu thập được từ nghiên cứu định tính và những suy luận của bản thân để lý giải, phân tích kết quả phát hiện, quản lý điều trị bệnh nhân lao từ số liệu thứ cấp Nghiên cứu chỉ tiến hành trên địa bàn TTTPBT nên không thể mang tính đại diện cho tình hình chung về kết quả phát hiện, quản lý điều trị bệnh lao cho cả nước, không thể suy rộng kết quả nghiên cứu cho cả nước.
Các nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung nghiên cứu những thuận lợi, khó khăn của người dân trong việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế phục vụ công tác chẩn đoán, phát hiện, điều trị bệnh lao Những nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố đầu vào, yếu tố quá trình ảnh hưởng kết quả phát hiện, quản lý điều trị của bệnh nhân lao cũng rất cần thiết.
