Luận văn đánh giá kết quả phát hiện, quản lý điều trị lao và một số yếu tố ảnh hưởng của tỉnh trà vinh giai đoạn 2012 2016

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng

Số liệu lưu trữ trong báo cáo, tổng kết về kết quả phát hiện, quản lý điều trị lao của CTCL tỉnh Trà Vinh từ 2012- 2016.

Số liệu báo cáo tổng kết của Chương trình chống lao quốc gia từ 2012- 2016.

Tiêu chí chọn số liệu

Số liệu thu thập là số liệu gốc từ báo cáo, tổng kết về kết quả phát hiện, quản lý điều trị lao của phòng chỉ đạo tuyến tỉnh Trà Vinh, Chương trình chống lao quốc gia từ 2012- 2016.

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính

Bao gồm có 5 nhóm sau:

Nhóm cán bộ quản lý CTCL tỉnh, huyện, thành phố, thị xã.

Nhóm cán bộ thực hiện chương trình chống lao: cán bộ chuyên trách lao tuyến tỉnh, huyện, thành phố, thị xã, xã, phường, thị trấn tham gia hoạt động phòng, chống lao.

Nhóm bệnh nhân lao: bệnh nhân lao đang điều trị ngoại trú tại thành phố Trà Vinh, huyện Châu Thành, huyện Trà Cú.

Nhóm bệnh nhân lao mất dấu: bệnh nhân mắc lao được phát hiện nhưng không thu dung được.

Nhóm người nhà bệnh lao: đang điều trị ngoại trú tại thành phố Trà Vinh, huyện Châu Thành, huyện Trà Cú.

Nhóm cán bộ quản lý lao: người chỉ đạo trực tiếp việc triển khai CTCL của tỉnh, huyện, thành phố, thị xã đã được tham gia tập huấn CTCL.

Nhóm cán bộ thực hiện Chương trình chống lao: cán bộ chuyên trách lao tuyến tỉnh, huyện, thành phố, thị xã, xã, phường, thị trấn thời gian phụ trách CTCLtừ 06 tháng trở lên, đã được tập huấn về công tác phòng, chống lao, hiện đang trực tiếp theo dõi và điều trị cho người bệnh lao.

Tiêu chí chọn bệnh nhân lao đang điều trị

Chọn có chủ đích, lựa chọn 09 bệnh nhân lao trên địa bàn thành phố Trà Vinh, huyện Châu Thành, huyện Trà Cú Mỗi huyện, thị phỏng vấn 03 bệnh nhân Đối tượng bệnh nhân phỏng vấn sâu dựa trên danh sách bệnh nhân lao đang quản lý tại địa bàn. Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, đang trong thời gian điều trị duy trì, không mắc các bệnh tâm thần lú lẫn.

Tiêu chí chọn bệnh nhân lao mất dấu: Chọn có chủ đích, chọn 02 bệnh nhân mắc lao được phát hiện nhưng không thu dung được Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, không mắc các bệnh tâm thần lú lẫn, đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chí chọn thân nhân bệnh nhân lao

Chọn có chủ đích, người chăm sóc trực tiếp người bệnh lao trong gia đình, từ 18 tuổi trở lên, không mắc các bệnh tâm thần lú lẫn.

Các đối tượng nghiên cứu trên phải đồng ý tham gia nghiên cứu.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01/2017 đến tháng 09/2017.

Tỉnh Trà Vinh (phòng chỉ đạo tuyến CTCL, TTYT: thành phố Trà Vinh, huyệnChâu Thành, huyện Trà Cú).

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp định lượng và định tính. Cấu phần định lượng đánh giá kết quả phát hiện, quản lý điều trị lao tại tỉnh Trà Vinh giai đoạn 2012- 2016.

Cấu phần định tính nhằm cung cấp thông tin để phân tích một số yếu tố ảnh hưởng kết quả phát hiện, quản lý điều trị lao Nghiên cứu định tính thực hiện sau, lý giải kết quả nghiên cứu định lượng.

Cỡ mẫu

Toàn bộ số liệu thứ cấp về kết quả phát hiện, quản lý điều trị lao của tỉnh Trà Vinh giai đoạn 2012-2016 (kết quả điều trị chỉ đánh giá từ 2011-2015 do kết quả điều trị lao 2016 chưa có) Định tính

Chọn mẫu có chủ đích bao gồm 11 CBYT:

01 Lãnh đạo của CTCL tỉnh, 01 cán bộ chuyên trách lao của tỉnh.

01 Lãnh đạo, 01 cán bộ chuyên trách lao TTYT, 01 Cán bộ chuyên trách của phường (thành phố Trà Vinh) 01 Lãnh đạo , 01 cán bộ chuyên trách lao TTYT, 01 cán bộ chuyên trách của thị trấn vùng ven đô (huyện Châu Thành) 01 Lãnh đạo, 01 cán bộ chuyên trách lao TTYT, 01 cán bộ chuyên trách của thị trấn vùng khó khăn (huyện Trà Cú).

09 bệnh lao đang điều trị ngoại trú ở thành phố Trà Vinh, huyện Châu Thành, huyện Trà Cú, 02 bệnh nhân lao mất dấu.

09 người nhà bệnh lao đang điều trị ngoại trú ở thành phố Trà Vinh, huyện ChâuThành, huyện Trà Cú.

Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ số liệu có sẵn của các báo cáo, tổng kết về phát hiện, quản lý điều trị lao tỉnh Trà Vinh giai đoạn 2012-2016. Định tính

Chọn mẫu có chủ đích người cung cấp thông tin chính cho nghiên cứu định tính Bao gồm 11 CBYT:

01 Lãnh đạo của CTCL tỉnh, 01 cán bộ chuyên trách lao của tỉnh.

01 Lãnh đạo, 01 cán bộ chuyên trách lao TTYT , 01 Cán bộ chuyên trách của phường ( thành phố Trà Vinh) 01 Lãnh đạo , 01 cán bộ chuyên trách lao TTYT, 01 cán bộ chuyên trách của thị trấn vùng ven đô (huyện Châu Thành) 01 Lãnh đạo, 01 cán bộ chuyên trách lao TTYT, 01 cán bộ chuyên trách của thị trấn vùng khó khăn (huyệnTrà Cú).

09 bệnh lao đang điều trị ngoại trú ở thành phố Trà Vinh, huyện Châu Thành, huyện Trà Cú), 02 bệnh nhân lao mất dấu.

09 người nhà bệnh lao đang điều trị ngoại trú ở thành phố Trà Vinh, huyện ChâuThành, huyện Trà Cú).

Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng

Hình thức thu thập hồi cứu số liệu từ bản gốc các tài liệu, sổ quản lý, văn bản, báo cáo, biểu mẫu tổng hợp số liệu thống kê về kết quả phát hiện, quản lý điều trị lao của tỉnh Trà Vinh trong thời gian từ 2012- 2016 Địa điểm thu thập phòng chỉ đạo tuyến CTCL tỉnh Phiếu thu thập số liệu thứ cấp (phụ lục 3) được sử dụng để thu thập số liệu định lượng Thời gian thu thập số liệu từ ngày 1/4/2017 đến ngày 26/5/2017 2.6.2.

Phương pháp thu thập thông tin định tính

Phương pháp phỏng vấn sâu (PVS) đối tượng nghiên cứu được sử dụng để thu thập thông tin định tính Nghiên cứu viên chính trực tiếp thực hiện các cuộc phỏng vấn sâu, với các nội dung: những yếu tố nào ảnh hưởng tới kết quả phát hiện, quản lý điều trị bệnh lao, những thuận lợi và rào cản của thực hiện hoạt động này Những giải pháp để thực hiện tốt CTCL của tỉnh. Địa điểm thu thập phòng chỉ đạo tuyến CTCL tỉnh, TPTV, Châu Thành, Trà Cú (TTYT,TYT) Các cuộc phỏng vấn sâu được thực hiện tại phòng làm việc của cán bộ Y tế (đối với CBYT) và tại một phòng riêng (đối với người bệnh và người nhà) Các cuộc phỏng vấn sâu đều được ghi âm sau khi được đối tượng nghiên cứu đồng ý Mỗi cuộcPVS kéo dài khoảng 30 đến 45 phút Hướng dẫn nội dung PVS (Phụ lục 4-9) được sử dụng để PVS đối tượng nghiên cứu.

Biến số nghiên cứu: (Phụ lục 2)

Biến số nghiên cứu gồm có 3 phần

Phần I : Nhóm thông tin kết quả phát hiện bệnh lao 5 năm 2012-2016.

Phần II: Nhóm thông tin về kết quả quản lý điều trị bệnh lao 5 năm 2011-2015.

Phần III: Các yếu tố ảnh hưởng sẽ phân tích dựa trên nghiên cứu định tính. Đầu vào yếu tố ảnh hưởng thuộc về chính sách: văn bản quy định, hướng dẫn chính sách.

Yếu tố ảnh hưởng thuộc về dịch vụ Y tế: cán bộ Y tế, số lượng, trình độ, thời gian làm việc, kinh phí, cơ sở vật chất, trang thiết bị.

Qúa trình triển khai dự án, xã hội hóa, phát hiện, điều trị, xét nghiệm bệnh lao, truyền thông, huy động xã hội, cung ứng, giám sát, đào tạo nhân lực.

Yếu tố ảnh hưởng thuộc về bệnh nhân và cộng đồng: nhận thức bệnh lao, khoảng cách đến phòng khám, loại bệnh lao, kinh tế hộ gia đình, thành viên gia đình, bạn bè.

Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá

Ở Việt Nam, tình hình dịch tễ bệnh lao được ước tính từ nguy cơ nhiễm lao hằng năm (ARTI) tiến hành năm 1997 sử dụng công thức Stypblo.

Số ước tính = R x 50/100.000 dân x dân số trong năm.

Trong đó R là chỉ số nguy cơ nhiễm lao hàng năm.

Chỉ số nguy cơ nhiễm lao hàng năm (R); ARTI (Annual Risk of Tuberculosis Infection) Chỉ số này lấy được sau khi điều tra thử test Tuberculine cho một nhóm tuổi ở trẻ em không tiêm chủng BCG ARTI phản ánh dịch tễ lao một cách khách quan và chính xác nhất Từ ARTI người ta ước tính được tỷ lệ mới mắc lao trong cộng đồng. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) khi ARTI là 1% tương đương với tỷ lệ người bệnh lao phổi có vi khuẩn lao trong đờm AFB(+) mới mắc hàng năm là 50/100.000 dân Dựa vào chỉ số này có thể ước tính được tình hình bệnh lao ở từng khu vực cũng như trên toàn thế giới[3].

Phát hiện lao: là những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lao Quản lý điều trị: sau khi được chẩn đoán xác định là lao, người bệnh được đăng ký quản lý điều trị ngay, càng sớm càng tốt tại một đơn vị chống lao tuyến huyện và tương đương Thực hiện theo đúng chiến lược DOTS Trực tiếp giám sát việc dùng từng liều thuốc của người bệnh, đảm bảo người bệnh dùng đúng loại thuốc, đúng liều, đều đặn và đủ thời gian[3].

Phương pháp phân tích số liệu

Toàn bộ số liệu định lượng thu thập được xử lý bằng chương trình EXCEL

2010 Các kết quả được tính theo tỷ lệ %, và được trình bày bằng các bảng và biểu đồ theo quy định Mô tả, phân tích kết quả phát hiện, quản lý điều trị lao 2012 - 2016 Tìm hiểu sự biến đổi theo thời gian kết quả trên trong tỉnh So sánh kết quả phát hiện, quản lý điều trị với các tỉnh theo thời gian Kết hợp báo cáo giám sát hoạt động chống lao, kết quả từ nghiên cứu định tính Phân tích sự khác biệt về kết quả phát hiện, quản lý điều trị trong tỉnh qua các năm.

Thông tin định tính: tất cả các cuộc phỏng vấn sâu đều được ghi âm và ghi chép. Các băng ghi âm sẽ đựơc gỡ và lưu trên file điện tử, ghi lại bằng văn bản, phân tích theo chủ đề bổ sung và giải thích cho kết quả định lượng Một số ý kiến tiêu biểu của đối tượng nghiên cứu được trích dẫn minh họa cho kết quả nghiên cứu.

Nghiên cứu viên trực tiếp tiến hành gỡ băng, viết kết quả nghiên cứu định tính. Quá trình phỏng vấn được ghi chép đầy đủ thông tin trong biên bản phỏng vấn Nội dung phỏng vấn đều được phân tích và lập thành bảng kết quả tổng hợp Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng theo khung lý thuyết Đưa ra dẫn chứng lý giải kết quả cho số liệu thứ cấp.

Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học-Trường Đại học Y tế công cộng thông qua (Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức: số 286/2017/ YTCC-HD3 ngày 03/05/2017). Đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của đối tượng Đối tượng có quyền từ chối tham gia phỏng vấn hoặc dừng cuộc phỏng vấn bất kỳ lúc nào họ muốn. Đảm bảo tính bí mật, trung thực và chính xác đối với các thông tin thu được từ nghiên cứu Tất cả các thông tin thu thập được chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu Các thông tin nhạy cảm liên quan đến dân tộc ít người, tôn giáo phải được nghiên cứu viên tôn trọng, không được phép tỏ thái độ phán xét, kỳ thị.

Nghiên cưu được sự đồ ng tinh và ỦIng hô củ a cà c nhà quả n lý- hê thô ng Y tê đia phương, được Sở Y tế và Chương trình chống lao của tỉnh đồng ý và tạo điều kiện Kết quả nghiên cứu được phản hồi cho xã, phường, thị trấn, Trung tâm Y tế huýện, thị , thành phố trong toàn bộ hệ thống CTCL, hệ thống Y tế tỉnh Trà Vinh sàu khi kết thúc 2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số.

2.11.1 Hạn chế trong thiết kế nghiên cứu

Số lượng đối tượng nghiên cứu định tính bao gồm 11 CBYT, 11 bệnh nhân lao ( có 09 bệnh nhân ở 03 huyện, 2 bệnh nhân lao mất dấu), 09 người nhà bệnh lào chưà đại diện hết cho CBYT của Chượng trình phòng chống lao tỉnh Trà Vinh, cũng như đại diện cho bệnh nhân lào trên địa bàn tỉnh Đâý là nghiên cứu cắt ngang chỉ cho kết quả tại một thời điểm nghiên cứu và không đưà rà được các yếu tố nguyên nhân.

Phần tổng quan tài liệu chưà có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về kết quả phát hiện và điều trị bệnh nhân lao Tuy nhiên nghiên cứu viên đã dựa trên thông tin thu thập được từ nghiên cứu định tính và những suy luận của bản thân để lý giải, phân tích kết quả phát hiện, quản lý điều trị bệnh nhân lao từ số liệu thứ cấp Nghiên cứu chỉ tiến hành trên địa bàn tỉnh Trà Vinh nên không thể màng tính đại diện cho tình hình chung về kết quả phát hiện, quản lý điều trị bệnh lao cho cả nước, không thể suy rộng kết quả nghiên cứu cho cả nước.

Các nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung nghiên cứu những thuận lợi, khó khăn củà người dân trong việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ Y tế phục vụ công tác chẩn đoán,phát hiện, điều trị bệnh lao Những nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố đầu vào, yếu tố quá trình ảnh hưởng kết quả phát hiện, quản lý điều trị của bệnh nhân lao cũng rất cần thiết.

2.11.2 Sai số và biện pháp khắc phục

Nghiên cứu sử dụng số liệu thứ cấp để đánh giá kết quả phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao do đó có thể gặp sai số trong quá trình thu thập thông tin Độ chính xác của các số liệu phụ thuộc vào sự chính xác của các báo cáo, số liệu sẵn có.

Phương pháp nghiên cứu kết hợp định tính và định lượng trên nhiều đối tượng đã thách thức việc diễn giải số liệu theo yêu cầu đối chiếu thông tin từ nhiều nguồn. Điều đó tạo ra phân loại sai với các câu trả lời cho những câu hỏi định tính hoặc việc mã hóa không đúng thông tin để đưa vào các chủ đề chính và ảnh hưởng đến kết quả được trình bày về sau Chúng tôi cố gắng giảm thiểu những khả năng sai lệch này bằng cách phân công hai nghiên cứu viên đọc và diễn giải số liệu định tính Những thông tin tóm tắt từ câu trả lời này được xếp cặp tương ứng với các tiêu chí định lượng là quá trình kiểm tra chéo thông tin từ hai nguồn.

2.11.2.2 Biện pháp khắc phục sai số Để hạn chế sai số của số liệu thứ cấp, Nghiên cứu viên sử dụng kết hợp các loại thông tin thứ cấp Báo cáo tổng kết đánh giá kết quả phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao của tỉnh, báo cáo giám sát hoạt động kết quả phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao năm 2012-2016, so sánh số liệu giửa các báo cáo Đồng thời thông qua nghiên cứu định tính, Nghiên cứu viên sẽ tìm hiểu thêm những nhận định của CBYT tại tỉnh và cán bộ giám sát CTCL tỉnh về kết quả phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao của tỉnh và so sánh với số liệu thu thập được qua sổ sách.

Nhằm hỗ trợ cho nghiên cứu định tính thu thập tối đa những thông tin cần thiết cho mục tiêu nghiên cứu, câu hỏi phỏng vấn sâu được xây dựng và xin ý kiến góp ý của lãnh đạo tổ chỉ đạo tuyến của CTCL tỉnh trực tiếp xây dựng kế hoạch và tham gia hoạt động giám sát suốt 5 năm Các phiếu điều tra được Nghiên cứu viên thiết kế theo mục tiêu nghiên cứu Phiếu xây dựng xong đã tiến hành điều tra thử nghiệm sau đó chỉnh lý lại trước khi sử dụng chính thức.

Nghiên cứu viên chính là học viên, ngoài ra nghiên cứu cũng có các điều tra viên và giám sát viên tất cả điều tra viên, giám sát viên phải được tập huấn nội dung, kỹ thuật tiến hành, kỹ năng điều tra, đọc ghi kết quả thống nhất trước khi tiến hành thu thập số liệu tại thực địa Việc tập huấn do nghiên cứu viên tổ chức, điều tra viên phải giải thích rõ mục đích nghiên cứu Để giải quyết kịp thời những khó khăn trong quá trình điều tra, chúng tôi giám sát thường xuyên quá trình thu thập số liệu Quá trình nhập liệu được tiến hành bởi 02 nghiên cứu viên, để hỗ trợ lẫn nhau phải kết hợp các loại thông tin thứ cấp và thống nhất biểu mẫu thu thập thông tin Các phiếu điều tra được lãnh đạo đơn vị chủ quản kiểm tra và xác nhận.

Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số

Bảng 3.1 Kết quả thử đờm phát hiện trong 5 năm

Tỷ lệ XN đờm/ dân số (%)

XN Bệnh viện/ tuyến cơ sở

Tỷ số XN Bệnh viện/ tuyến cơ sở

Tỷ lệ AFB(+) 1 mẫu đờm / Tổng AFB(+)

Tỷ lệ AFB(-)1 mẫu đờm/ Tổng AFB(-)

Bảng 3.1 cho thấy: tỷ lệ người thử đờm trên dân số giảm dần từ 0,8% (2012) đến 0,6% (2016), tỷ lệ trung bình là 0,7% Tỷ lệ xét nghiệm đờm tại Bệnh viện trên tỷ lệ xét nghiệm đờm tại TTYT huyện, thị tăng từ 1/3 ( 2012) đến 1/1,1 (2016), trung bình 1/2.

Tỷ lệ AFB(+) khi XN có 1 mẫu đờm/tổng AFB(+) tăng từ 1/109,8 (2012) đến 1/5 (2016), trung bình 1/112.

Tỷ lệ AFB(-) khi XN có 1 mẫu đờm/tổng AFB(-) tăng từ 1/618,9 (2012) đến 1/8,8 (2016), trung bình 1/308.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả phát hiện bệnh lao tại tỉnh Trà Vinh giai đoạn 2012-2016

Bảng 3.1 Kết quả thử đờm phát hiện trong 5 năm

Tỷ lệ XN đờm/ dân số (%)

XN Bệnh viện/ tuyến cơ sở

Tỷ số XN Bệnh viện/ tuyến cơ sở

Tỷ lệ AFB(+) 1 mẫu đờm / Tổng AFB(+)

Tỷ lệ AFB(-)1 mẫu đờm/ Tổng AFB(-)

Bảng 3.1 cho thấy: tỷ lệ người thử đờm trên dân số giảm dần từ 0,8% (2012) đến 0,6% (2016), tỷ lệ trung bình là 0,7% Tỷ lệ xét nghiệm đờm tại Bệnh viện trên tỷ lệ xét nghiệm đờm tại TTYT huyện, thị tăng từ 1/3 ( 2012) đến 1/1,1 (2016), trung bình 1/2.

Tỷ lệ AFB(+) khi XN có 1 mẫu đờm/tổng AFB(+) tăng từ 1/109,8 (2012) đến 1/5 (2016), trung bình 1/112.

Tỷ lệ AFB(-) khi XN có 1 mẫu đờm/tổng AFB(-) tăng từ 1/618,9 (2012) đến 1/8,8 (2016), trung bình 1/308.

Biểu đồ 3.1 Kết quả phát hiện bệnh lao/100.000 dân trong 5 năm

Biểu đồ 3.1 cho thấy: Trong các thể lao được phát hiện, tỷ lệ lao phổi AFB(+) mới là cao nhất, năm 2012 tỷ lệ này là 81,6/100.000 dân, thấp nhất năm 2014 là 66,9/100.000 dân, tăng dần lên 77,1/100.000 dân năm 2016 LNP ít biến đổi qua 5 năm, năm 2012 tỷ lệ 20,3/100.000 dân, thấp nhất 2016 là 18,3/100.000 dân, cao nhất năm 2015 là 22,4/100.000 dân Lao phổi AFB(-) không biến đổi từ năm 2012-2014 dao động 9-9,3/100.000 dân, tăng vọt 2016 là

11,7/100.000 dân Lao phổi AFB(+), tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, AFB(+) khác, Lao phổi AFB(-)va LNP khác ít biến đổi.

Bảng 3.2 Kết quả phát hiện AFB(+) mới so với ước tính Năm Dân số Số ước tính AFB(+) mới phát hiện n(n/iob

Bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới/ 100.000 dân giảm dần từ 81.6 (2012) đến 77,1 ( 2016), trung bình 74,5, kết quả phát hiện AFB(+) mới so với ước tính tăng từ 80,7% (2012) đến 99,6% (2016), TB 87,7%.

Bảng 3.3 Kết quả phát hiện AFB (-) và LNP so với ước tính

Năm Dân số Số ước tính AFB(-) và LNP % đạt mục tiêu

Bảng 3.3 cho thấy số bệnh nhân lao phổi AFB(-) và LNP tăng từ 109,6% (2012) đến 147,8% (2016 ), trung bình 133,7%.

Bảng 3.4 Kết quả phát hiện các thể lao so với ước tính Năm Dân số Số ước tính

Bảng 3.4 cho thấy kết quả phát hiện các thể lao so với ước tính tăng từ 84% (2012) đến 105% (2016), trung bình đạt 94,3%.

Kết quả quản lý điều trị bệnh lao tại tỉnh Trà Vinh giai đoạn 2011-2015

Bảng 3.5 Kết quả âm hóa đờm sau 2(3) tháng điều trị trong 5 năm

Dương tính mới Điều trị lại

Dương tính Âm tính Không XN Cộng Dương tính Âm tính Không XN Cộng

SL % SL % SL % SL % SL % SL %

Bảng 3.5 cho thấy kết quả âm hóa đờm sau 2(3) tháng điều trị lao phổi AFB(+) mới giảm từ 91,8% (2012) đến 80,8% ( 2016), tỷ lệ không xét nghiệm đờm sau 2(3) tháng điều trị tăng từ 1,4% (2012) lên 10,6% (2016), đỉnh điểm 2015 tỷ lệ bệnh nhân không xét nghiệm đờm 11,7% Tỷ lệ âm hóa đờm trung bình là 88,2%. Ở bệnh nhân điều trị lại kết quả âm hóa đờm sau 2(3) tháng điều trị giảm dần 83,9% (2012) đến 82,5% (2016) Số bệnh nhân không xét nghiệm đờm tăng 6,9% (2012) đến 7,2% (2016) Tỷ lệ âm hóa trung bình là 85,3%.

Bảng 3.6 Kết quả quản lý điều trị bệnh nhân lao bằng DOTS trong 5 năm

Huyện, thành phố, thị xã Dân số n DOTS Tỷ lệ % N DOTS Tỷ lệ %

Từ năm 2012-2014 CTCLT tỉnh quản lý 7 huyện, 1 thành phố, 1 trại giam Bến Giá với số dân cư được CTCL bảo vệ từ 1.037.580-1.055.502 người Các xã phường, thị trấn trong tỉnh đã được CTCL phủ kín 100% Từ năm 2015-2016 CTCLT tỉnh quản lý 7 huyện, 1 thành phố, 1 thị xã, 1 trại giam Bến Giá, phòng khám Bệnh viện Lao và Bệnh phổi với số dân cư đượcCTCL bảo vệ từ 1.066.584 đến 1.076.000 người, các xã phường, thị trấn trong tỉnh đã đượcCTCL phủ kín 100%.

Bảng 3.7 Kết quả quản lý điều trị bệnh nhân lao trong 5 năm

Năm Bệnh nhân~"\^ 2012 2013 2014 2015 2016 Tổng Tỷ lệ %

Tổng bệnh nhân quản lý 1.260 1.186 1.148 1.230 1.250 6.074 100

Bảng 3.7 cho thấy CTCL tỉnh Trà Vinh đã phát hiện và đưa vào quản lý, điều trị 6.074 bệnh nhân lao, bệnh nhân lao phổi AFB(+) là 4.405 chiếm 72,5% Bệnh nhân lao phổi AFB(-) và LNP là 1.669 chiếm 27,5%.

Biểu đồ 3.2 Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi AFB(+) trong 5 năm (%)

Biểu đồ 3.2 cho thấy từ 2011- 2015 tỷ lệ điều trị khỏi lao phổi AFB(+) giảm từ 95% (2011) đến 80,7% (2015) Hoàn thành điều trị ít biến đổi từ 1,3% (2011) lên 5,7% (2014), đặc biệt tăng cao 13,8% ( 2015) Lao phổi thất bại ít biến đổi qua 5 năm.

Bảng 3.8 Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới trong 5 năm

Bảng 3.8 cho thấy kết quả điều trị khỏi lao phổi AFB(+) mới giảm từ 96,1% (2011) còn 80,9% ( 2015), trung bình 92,2% Tỷ lệ hoàn thành điều trị tăng từ 0,5% ( 2011) đến 14,5% ( 2015), tỷ lệ trung bình 4% Tỷ lệ thất bại trung bình 0,3%, chết 2,4%, bỏ điều trị 0,5%.

Biểu đồ 3.3 Kết quả quản lý điều trị bệnh nhân lao các thể trong 5 năm(%)

Biểu đồ 3.3 cho thấy kết quả điều trị bệnh nhân lao các thể tỷ lệ khỏi giảm dần từ 70,6% (2011) đến 56,4% (2015); tỷ lệ hoàn thành tăng từ 25,9% (2011) đến 38,5% (2015); thất bại ít biến đổi từ 0,3%(2011) đến 0,5%(2014), tăng lên 1,3% (2015).

Biểu đồ 3.4: Kinh phí hoạt động chương trình chống lao 5 năm 2012 - 2016

Kinh phí hoạt động chương trình chống lao 5 năm: thấp nhất 616.439.454 $ (2014) ; cao nhất 1.152.495.000 $ (2016).

Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phát hiện, quản lý điều trị lao của tỉnh Trà

Qua phỏng vấn sâu với những người cung cấp thông tin chính các yếu tố ảnh hưởng tác động đến Chương trình chống lao của tỉnh Trà Vinh giai đoạn 2012-2016 tạo ra những thuận lợi và khó khăn:

3.3.1.1 Yếu tố ảnh hưởng thuộc về chính sách: văn bản quy định, hướng dẫn chính sách.

Các văn bản quy định về hoạt động phòng chống lao, hướng dẫn quản lý bệnh lao của CTCLQG có ảnh hưởng tích cực làm tăng hiệu quả phát hiện và quản lý điều trị lao của CTCL tỉnh.

Văn bản phân tuyến CTCLQG

Bộ Y tế đã phân tuyến hoạt động CTCLQG thành 4 tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã điều này rất thuận lợi cho công tác chống lao như truyền tải thông tin, cung ứng vật tư , trang thiết bị, hóa chất, phân bổ kinh phí, đào tạo tập huấn Đặc biệt trong văn bản này, Bộ Y tế lấy tuyến Y tế xã, phường là tuyến chủ đạo để phát hiện và quản lý bệnh lao bằng cách phối hợp với TTYT huyện, việc này tạo thuận lợi cho người dân tiếp cận với hoạt động khám, chữa bệnh lao dễ dàng.

“Quyết định 2357, Hà Nội, ngày 05 tháng 7 năm 2011 Về việc Phê duyệt quy hoạch phát triển mạng lưới phòng, chống lao và bệnh phổi giai đoạn 2011 đến 2020 của Bộ trưởng

Bộ Y tế ở Điều 1, khoản 1, mục b Quyết định này đã xây dựng CTCLQG bao gồm 4 tuyến: Trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện, tuyến xã.Càng xuống tuyến cơ sở (tuyến huyện và tuyến xã) mạng lưới chống lao càng lồng ghép vào hệ thống Y tế chung và các Chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm tạo những điều kiện thuận lợi nhất để người dân có điều kiện tiếp cận với dịch vụ phòng chống bệnh lao chất lượng cao.Chính nhờ mạng lưới phòng, chống lao và bệnh phổi tăng cường khả năng phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao và bệnh phổi.”

Quyết định thành lập ban điều hành

Dự án phòng chống bệnh lao, chính việc thành lập ban điều hành Bệnh viện phổi trung ương, tỉnh cũng thành lập ban điều hành phòng chống lao tỉnh CTCL tỉnh đảm bảo nguồn lực cho hoạt động, được cung ứng thuốc, vật tư, trang thiết bị thiết yếu phục vụ hoạt động phòng chống lao, được giám sát hỗ trợ, đảm bảo các hoạt động phát hiện và quản lý điều trị.

“Ban điều hành Dự án phòng chống bệnh lao, chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn Ban điều hành được quy định tại quyết định 535/ QĐ-BVPTU ngày 11/10/2013 và quyết định 322/ QĐ-BVPTU ngày 28/5/2014 Nhờ ban điều hành Dự án phòng chống bệnh lao, CTCL tỉnh xây dựng kế hoạch đảm bảo nguồn lực cho hoạt động, phát triển mạng lưới chống lao CTCL tỉnh được đào tạo chuẩn hóa các kỹ thuật phòng chống lao, được cung ứng thuốc, vật tư, trang thiết bị thiết yếu phục vụ hoạt động phòng chống lao, được giám sát hỗ trợ đảm bảo các hoạt động, các kỹ thuật chuẩn được áp dụng có hiệu quả cao trong phạm vi tỉnh ” (PVS02).

Quyết định hướng dẫn chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao

Cán bộ Y tế làm công tác chống lao rất đồng tình những quy định mới về hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao như cách lấy đờm, số lượng mẫu đờm, thời gian lấy đờm Hiện tại, bệnh nhân chỉ cần lấy 2 mẫu đờm tại chỗ thay cho 3 mẫu đờm như trước đây, thời điểm 2 mẫu cách nhau 2 giờ tạo thuận lợi cho bệnh nhân được chẩn đoán phát hiện bệnh lao trong ngày.

“Quyết định 4263/QĐ-BYT, Hà Nội, ngày 13 tháng 10 năm 2015 Về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao của Thứ trưởng Bộ Y tế Quyết định trên đã chỉnh sửa chẩn đoán lao phổi tiêu chuẩn cận lâm sàng từ xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây, Xét nghiệm Xpert MTB/RIF chẩn đoán nhanh lao phổi và lao kháng thuốc Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia thay cho tiêu chuẩn tối thiểu có 2 tiêu bản AFB(+) từ 2 mẫu đờm khác nhau, một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim X quang phổi, một tiêu bản đờm AFB(+) và nuôi cấy dương tính”(PVS03).

Hướng dẫn điều trị bệnh lao bằng phác đồ 6 tháng

Cán bộ Y tế làm công tác phòng, chống lao đồng tình, ủng hộ về việc áp dụng phác đồ điều trị 6 tháng thay cho phác đồ điều trị lao 8 tháng trước đây, phác đồ dùng thuốc uống tiện lợi, thời gian điều trị ngắn, kết quả chữ a khỏi bệnh cao.

“Công văn 721/ BVPTW ngày 19/6/2013 kèm Hướng dẫn điều trị bệnh lao bằng phác đồ 6 tháng Sử dụng phác đồ điều trị 6 tháng (2RZHE/4RHE) và không dùng phác đồ điều trị 8 tháng (2HRZE/6HE) Những lợi ích của hóa trị liệu ngắn ngày rất rõ: lượng thuốc dùng ít đi và thời gian điều trị ngắn lại sẽ tăng thuận lợi cho người bệnh và vấn đề hợp tác điều trị giữa người bệnh và thầy thuốc sẽ tốt hơn rất nhiều Ngoài ra còn có nhiều lợi ích khác nữa như ít nguy cơ nhiễm độc thuốc mạn tính và giảm gánh nặng về ngân sách, về cơ sở điều trị hay nhân viên Y tế” (PVS04).

Sách hướng dẫn quản lý bệnh lao

Cán bộ Y tế làm công tác phòng, chống lao mỗi ngày được cập nhật thêm những thông tin, khái niệm, những quy trình, trong chẩn đoán điều trị, cũng như những phác đồ điều trị mới giúp cho công tác phát hiện và quản lý điều trị tốt hơn.

“Hướng dẫn quản lý bệnh lao 2016, Chương trình chống lao quốc gia Việt

Nam, Nhà xuất bản Y học Tài liệu này giúp chúng tôi cậpnhật khái niệm, nắm quy trìnhvà nội dung cơ bản trong chẩn đoán, điều trị, dự phòng bệnh lao và hướng dẫn tổ chức, triển khai hoạt động phòng chống lao tại các tuyến làmtăng kết quả phát hiện và quản lý điều trị lao” (PVS05).

3.3.1.2 Yếu tố ảnh hưởng thuộc về dịch vụ Y tế: cán bộ Y tế, số lượng, trình độ, thời gian làm việc, kinh phí, cơ sở vật chất, trang thiết bị.

Bên cạnh những cán bộ lâu năm, có nhiều kinh nghiệm trong ngành lao, CTCL tuyến tỉnh còn có đội ngũ nhân lực trẻ, năng động, nhiệt tình, khả năng tiếp thu kiến thức mới cũng nhanh hơn Bệnh viện mới thành lập nên đội ngũ nhân viên cũng rất trẻ, các em đều năng động, nhiệt tình trong công việc và ham học hỏi.

“Nhân viên của Bệnh viện cũng rất trẻ, khi được cử đi học các em đều đồng ý đi ngay. Bây giờ nếu cử nhân viên có tuổi đi thì họ cũng ngại lắm, có khi lại tìm lý do để ở nhà Khả năng tiếp thu kiến thức mới của nhân viên trẻ cũng tốt hơn”(PVS02).

“Đội ngũ chuyên trách lao tại các huyện phần lớn là cán bộ trẻ, nhiệt tình với công việc, thường xuyên được đào tạo nâng cao kiến thức, kỹ năng về quản lý chương trình Xét nghiệm là một mảng quan trọng trong phát hiện bệnh nhân lao nên các huyện đã rất chú trọng việc đào tạo nhân lực cho xét nghiệm”(PVS06).

BÀN LUẬN

Kết quả phát hiện bệnh nhân lao tại Trà Vinh năm 2012-2016

Tỷ lệ người thử đờm /dân số của tỉnh không đạt theo yêu cầu của CTCLQG là 1% dân số[3].

Kết quả nghiên cứu này cho thấy, tại Trà Vinh năm 2012 có tỷ lệ thử đờm cao nhất là 0,8% dân số nhưng lại giảm mạnh vào năm 2016 còn 0,6% Tỷ lệ bình quân người dân thử đờm trong 5 năm là 0.7% dân số, giải thích cho điều này là do quy định hiện nay các phòng xét nghiệm lao phải đạt an toàn sinh học cấp II, trong tỉnh còn một số phòng xét nghiệm chưa đạt an toàn sinh học nên không triển khai xét nghiệm đờm, công tác tuyên truyền về phòng chống bệnh lao chưa hiệu quả, nhận thức về tác hại và sự lây nhiễm của bệnh lao trong cộng đồng còn nhiều hạn chế Mặt khác, do tác động của việc sàng lọc bằng X quang nên tỷ lệ người thử đờm /dân số của tỉnh bị giảm trong 5 năm.

Tỷ lệ này thấp hơn tỷ lệ người thử đờm /dân số của toàn quốc năm 2016 là 0,83% [2].

So với một số tỉnh Tây Bắc như Lai Châu tỷ lệ bình quân người dân thử đờm giảm từ 0,88% (2008) chỉ còn 0,74% (2010), cao nhất 0,94% (2009) tỷ lệ phát hiện của Trà Vinh thấp hơn, nhưng cao hơn nếu so với Sơn La, Hòa Bình tỷ lệ bình quân người dân thử đờm 0,5-0,6% (2008-2010) [14].

Tỷ lệ phát hiện của Trà Vinh cao hơn Sơn La, Hòa Bình là do Trà Vinh là tỉnh đồng bằng dân cư tập trung, đi lại thuận lợi nên người dân dễ dàng tiếp cận họat động phòng chống lao Ngược lại, nếu so với Lai Châu tỷ lệ người dân thử đờm của Trà Vinh thấp hơn, trong khi Lai Châu cũng là 1 tỉnh miền núi, kết quả trên cho thấy ở Trà Vinh hoạt động phát hiện và đưa người nghi lao đến làm xét nghiệm của tuyến cơ sở được triển khai chưa tốt và cũng do tác động hệ thống hành nghề Y dược tư nhân của Trà Vinh hoạt động mạnh trong những năm gần đây.

Tỷ lệ xét nghiệm đờm bệnh viện/ tuyến cơ sở: từ 1/3 năm 2012 tăng lên 1/1,1 năm 2016, điều này nói lên càng ngày người dân tìm đến những cơ sở Y tế hiện đại để tầm soát bệnh và tuyến cơ sở triển khai thực hiện việc phát hiện lao chưa tốt Theo qui định của CTCLQG,người dân khi có ho, khạc đờm kéo dài trên 2 tuần cần đến cơ sở Y tế gần nhất (TYT xã) để được tư vấn chuyển lên TTYT huyện khám, soi đờm, phát hiện bệnh lao, chỉ định điều trị, cấp thuốc Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm đờm tại Bệnh viện (Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trà Vinh)/tuyến cơ sở(TTYTcác huyện, thị) tỷ lệ tăng từ 1/3 (2012) đến 1/1,1 (2016) Như vậy, phần lớn người có triệu chứng nghi lao không đến TTYT khám và lấy đờm Thực trạng này có thể do người dân thiếu tin tưởng vào chất lượng khám, chữa bệnh của TYT xã, TTYT nên họ đã đi thẳng đến Bệnh viện để khám bệnh[3].

“Nơi chẩn đoán bệnh lao của tôi là Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trà Vinh, sau đó tôi được lập bộ hồ sơ chuyển về địa phương lãnh thuốc điều trị lao ở trạm Y tế xã nhưng tôi không điều trị tiếp tục do trạm Y tế xã chỉ có cấp thuốc mà không có khám bệnh Tôi quyết định điều trị lao ở thành phố Hồ Chí Minh vì có Bác Sĩ chuyên khoa lao và bệnh phổi, trang thiết bị đầy đủ và Bác Sĩ hẹn tái khám cho tôi mỗi tháng 1 lần đồng thời có cho kiểm tra xét nghiệm chức năng gan và thận” (PVS 21).

“Nơi phát hiện ra bệnh lao của tôi là Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch. Cách nay 6 tháng, tôi bị ho ra máu có nhập Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch điều trị tạm ổn Bác Sĩ Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch có lập bộ hồ sơ chuyển tôi về địa phương để điều trị tiếp, gia đình của tôi không chịu về đăng ký điều trị ở địa phương vì sợ không đủ thuốc, thuốc không tốt và ở trạm Y tế không có trang thiết bị Bệnh lao của tôi điều trị ở Bác Sĩ đầu ngành chuyên khoa lao và bệnh phổi ở thành phố Hồ Chí Minh vì gia đình tôi có khả năng và Ông Bác Sĩ này nổi tiếng , nhiều người dân tín nhiệm Tôi không có lòng tin ở trạm Y tế vì ở đây Bác Sĩ không có chuyên khoa lao và bệnh phổi” (PVS 22).

Tỷ lệ AFB(+) 1 mẫu đờm/ tổng số AFB(+) tăng từ 1/109,8 ( 2012) lên 1/5 ( 2016) Tỷ lệ

AFB(-) 1 mẫu đờm/ tổng số AFB(-) tăng từ 1/618,9 (2012) lên 1/8 ( 2016) Hai kết quả này nói lên khâu hướng dẫn bệnh nhân lấy mẫu đờm xét nghiệm chưa đúng theo quy định của Chương trình chống lao Nó làm ảnh hưởng và sai lệch kết quả chẩn đoán lao phổi AFB(+) và lao phổi AFB(-).

Bởi vì theo quy định Chương trình chống lao: nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi Để thuận tiện cho người bệnh, có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 02 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 03 mẫu đờm như trước đây Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ.

Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB:

Lao phổi AFB(+) có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi CTCLQG.

Lao phổi AFB(-) khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán AFB(-)(xem phụ lục 11)

Người bệnh được chẩn đoán Lao phổi AFB(-) cần thỏa mãn 1 trong 2 điều kiện sau:

Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF.Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định 1 phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên X quang phổi và (3) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng[4].

Theo hướng dẫn CTCL nếu bệnh nhân khi xét nghiệm chỉ lấy có 1 mẫu đờm thì không đúng, quy định phải 2 mẫu đờm, đối với AFB(+) 1 mẫu đờm là không đúng với quy định này, dễ nhầm lẫn với dương tính giả Còn đối với bệnh nhân có AFB(-) 1 mẫu đờm, khi xét nghiệm chỉ có 1 mẫu đờm sai quy định CTCL, chỉ có 1 mẫu đờm không thực hiện được quy trình chẩn đoán Lao phổi AFB(-), dễ nhầm lẫn với âm tính giả.

Tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB(+) mới 2012-2016 giảm từ 81,6/100.000 dân (2012) xuống còn

77,1/100.000 dân (2016) thấp nhất 66,9/100.000 dân (2014) Nguyên nhân sự giảm sút tỷ lệ phát hiện do nhận thức về phòng chống bệnh lao của người dân vùng sâu, vùng xa, đồng bào người dân tộc chưa đồng đều và nhiều yếu kém, công tác tuyên truyền phòng chống bệnh lao chưa hiệu quả, hệ thống phòng xét nghiệm đờm trong tỉnh chưa đạt an toàn sinh học, năm 2014-2015 hoạt động cầm chừng, năm 2016 nhiều phòng xét nghiệm lao trong tỉnh đạt an toàn sinh học nên tỷ lệ phát hiện tăng lên.

Tỷ lệ phát hiện AFB(+) mới năm 2016 của Trà Vinh 77,1/100.000 dân trong khi tỷ lệ này của toàn quốc là 54/100.000 dân Theo báo cáo tổng kết 2016 của CTCLQG tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện trong năm 2016 là 105.839 bệnh nhân, tỷ lệ phát hiện lao các thể trên 100.000 dân là 112,8/100.000 dân Trong số 50.621 bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới chiếm 47,8%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB(+) mới là 54/100.000 dân Tỷ lệ lao phổi AFB(+) khác ( bao gồm cả lao phổi AFB(+) tái phát, điều trị lại là 7,7% giảm so với 2015 là 8,3%)[2].

Tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB(+) mới qua 5 năm 2012-2016 nếu so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà (2016) ở Tuyên Quang có kết quả từ 17-28,2/100.000 dân, kết quả này thấp hơn Trà Vinh[18].

Nếu so với nghiên cứu của Tô Thanh Phương, Hoàng Hà (2011) nghiên cứu hoạt động phát hiện tại tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2006-2010 cho thấy khả năng phát hiện lao phổi mới AFB(+) so với ước tính trong cộng đồng là 51,4% Phát hiện, thu nhận và quản lý điều trị 2.467 bệnh nhân lao các thể, tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao các thể là 59,77/100.000 dân Trong đó phát hiện 943 bệnh nhân có AFB(+) mới, tỷ lệ phát hiện đạt 32,64/100.000 dân [23] Tỷ lệ phát hiện AFB(+) mới này thấp hơn tỷ lệ phát hiện của Trà Vinh.

Kết quả quản lý điều trị bệnh lao tại tỉnh Trà Vinh giai đoạn 2011-2015

Kết quả âm hóa đờm sau 2(3) tháng điều trị lao phổi AFB(+) mới giảm từ 91,8% (2012) đến 80,8% (2016), tỷ lệ không xét nghiệm đờm sau 2,3 tháng điều trị tăng 1,4% (2012) lên 10,6% (2016), đỉnh điểm 2015 (11,7%) Tỷ lệ âm hóa đờm trung bình là 88,2%.

Kết quả âm hóa đờm giảm có khả năng do lao kháng thuốc trỗi dậy, lao phổi kết hợp HIV hoặc bệnh nhân tuân thủ điều trị chưa tốt, công tác vãng gia chưa thường xuyên.

Tỷ lệ không xét nghiệm đờm sau 2,3 tháng điều trị của bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới tăng, nguyên nhân có 01 TTYT huyện phòng xét nghiệm chưa đạt an toàn sinh học nên không thực hiện xét nghiệm đờm kiểm soát, làm cho tỷ lệ điều trị khỏi bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới dưới 85%, cụ thể là 2015 tỷ lệ điều trị khỏi bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới 80,9%, tỷ lệ hoàn thành là 14,5% Nếu so với toàn quốc kết quả xét nghiệm đờm sau 2(3) tháng điều trị năm 2016 tỷ lệ âm tính của lao phổi AFB(+) mới là 88,5% cao hơn Trà Vinh và không xét nghiệm là 6,3% thấp hơn Trà Vinh [2]. Ở bệnh nhân điều trị lại kết quả âm hóa đờm sau 2(3) tháng điều trị dao động từ 83,9% (2012) đến 82,5% (2016) Số bệnh nhân không xét nghiệm đờm tăng từ 6,9% năm ( 2012) đến 7,2% (2016), tỷ lệ âm hóa trung bình là 85,3%.

Năm 2016 nếu so sánh với kết quả toàn quốc ở bệnh nhân lao phổi AFB(+) điều trị lại,dương tính 5,2%, âm tính 82,9%, không xét nghiệm 11,9% cao hơn Trà Vinh Nguyên nhân không xét nghiệm của toàn quốc cao do các thành phố công nghiệp khó quản lý hộ khẩu thường trú của công nhân và các thành phần lao động không ổn định, lao phổi trên bệnh nhân HIV, gái mại dâm[2].

Kết quả quản lý điều trị bệnh nhân lao bằng DOTS trong 5 năm

Năm 1998 DOTS đã được triển khai trong phạm vi toàn tỉnh Trà Vinh Tuyến huyện, thị, thành phố là tuyến cơ sở thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu, cũng là tuyến đầu tiên cơ bản quan trọng nhất để triển khai chương trình phòng, chống bệnh lao Các huyện, thị đã thành lập Tổ chống lao Tổ chống lao được đặt tại Trung tâm Y tế huyện Ở 7 huyện, 1 thị xã, 1 thành phố, 1 trại giam tỉnh, phòng khám lao Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi đã thành lập 11 phòng khám chuyên khoa lao Tổ chống lao gồm 1 cán bộ chuyên trách, 1 cán bộ xét nghiệm,

1 cán bộ dược Tổ chống lao huyện chịu trách nhiệm về công tác chống lao trên địa bàn bao gồm: phát hiện bệnh nhân lao phổi, phát hiện người nghi lao đa kháng thuốc, sàng lọc, chẩn đoán lao trẻ em.Tuyến huyện, thị sử dụng các kỹ thuật như soi đờm trực tiếp tìm vi khuẩn lao, chụp phim X quang, chỉ định điều trị ngoại trú tại xã nơi gần nhà người bệnh nhất, cấp phát thuốc cho tuyến xã, giám sát việc thực hiện Chương trình phòng chống lao tại tuyến xã.

Tuyến xã, phường, thị trấn đây là tuyến cơ sở của hệ thống chăm sóc Y tế, ở tuyến xã, phường, thị trấn có một cán bộ chịu trách nhiệm theo dõi các bệnh xã hội bao gồm bệnh lao, phát hiện người nghi lao, quản lý điều trị bệnh nhân lao, tuyên truyền giáo dục sức khỏe, phòng bệnh lao.

Trà Vinh đã triển khai hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát bao phủ 106 xã, phường, thị trấn, 100% dân số được CTCLQG bảo vệ.

Khi một bệnh nhân mắc lao lãnh thuốc của chương trình thì giai đoạn tấn công bệnh nhân được điều trị nội trú tại Bệnh viện hoặc điều trị ngoại trú có kiểm soát hàng ngày tại trạm

Y tế xã (phường) Trong giai đoạn điều trị không đưa thuốc cho bệnh nhân tự dùng và cần hướng dẫn chi tiết việc dùng thuốc cho bệnh nhân hiểu.

Giai đoạn duy trì: với công thức có HE (lao mới) thì cấp thuốc từng 7-10 ngày cho bệnh nhân về điều trị tại nhà, cán bộ Y tế xã kiểm tra việc dùng thuốc và tai biến của thuốc tại nhà tối thiểu 1 tháng 1 lần.Với công thức có Rifampicin (công thức điều trị lao trẻ em) thì điều trị có kiểm soát tại xã, phường.

Quản lý các trường hợp bỏ trị: những bệnh nhân trong giai đoạn tấn công thì sau 2 ngày, trong giai đoạn duy trì, sau 1 tuần bỏ trị CBYT cần tìm bệnh nhân và giải thích cho họ quay trở lại điều trị.

Trong 5 năm,Trà Vinh đã phát hiện, thu nhận và quản lý điều trị 6.074 bệnh nhân lao các thể, tỷ lệ phát hiện bệnh lao các thể trên 100.000 dân là 115/ 100.000 dân Số bệnh nhân này đã được thực hiện hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát.

Kết quả quản lý điều trị bệnh nhân lao trong 5 năm

Chương trình chống lao tỉnh Trà Vinh đã phát hiện và đưa vào quản lý, điều trị 6.074 bệnh nhân lao, bệnh nhân lao phổi AFB(+) là 4.405 chiếm 72,5% Bệnh nhân lao phổi AFB(-) và LNP là 1.669 chiếm 27,5% Lao phổi AFB(-) là 320 (2012) đến 331 (2016) số lượng bệnh nhân lao phổi AFB(-) không biến đổi sau 5 năm chứng tỏ chưa có đột phá nào trong chẩn đoán lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi Lý do BVLVBP TV mới đi vào hoạt động tháng 10-2014 nên trong chẩn đoán và điều trị chưa có biển đổi sâu rộng

Nếu so với kết quả toàn quốc năm 2016 lao phổi AFB(+) là 46,9%, lao phổi AFB(-) và LNP là 53,1% Tỷ lệ lao phổi AFB(-) và LNP thấp hơn toàn quốc chứng tỏ điều kiện về trang thiết bị để chẩn đoán lao phổi AFB(-) thiếu, thiếu nhân lực chuyên sâu ngành lao và bệnh phổi để chẩn đoán lao ngoài phổi và lao phổi AFB(-)[2].

Nếu so với kết quả nghiên cứu của tỉnh Tuyên Quang tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện, thu nhận và quản lý điều trị trong 5 năm là 1.666, trong đó số AFB (+) được đưa vào quản lý là 998 chiếm tỷ lệ 59,9%, lao phổi AFB(-) và LNP được đưa vào quản lý là

668 chiếm tỷ lệ 40,1% Như vậy, tỷ lệ lao phổi AFB(+) của Trà Vinh cao hơn có khả năng do dân cư vùng đồng bằng tập trung nên vi khuẩn lao dễ lây lan hơn[18].

Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phát hiện, quản lý điều trị lao của tỉnh Trà

4.3.1.1 Yếu tố ảnh hưởng thuộc về chính sách: văn bản quy định, hướng dẫn chính sách.

Các văn bản quy định về hoạt động phòng chống lao, hướng dẫn quản lý bệnh lao của CTCLQG có ảnh hưởng tích cực làm tăng hiệu quả phát hiện và quản lý điều trị lao của CTCL tỉnh.

Văn bản phân tuyến CTCLQG

Quyết định 2357, Hà Nội, ngày 05 tháng 7 năm 2011 Về việc Phê duyệt quy hoạch phát triển mạng lưới phòng, chống lao và bệnh phổi giai đoạn 2011 đến 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế đã xây dựng và hoàn thiện mạng lưới phòng, chống lao và bệnh phổi, gồm 4 tuyến: trung ương, tỉnh, huyện và xã, phát triển nguồn nhân lực cho hệ thống mạng lưới phòng, chống lao và bệnh phổi, bảo đảm đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh chuyên khoa cho nhân dân.Tăng cường khả năng phát hiện và quản lý điều trị lao và bệnh phổi Đầu tư trang thiết bị hiện đại đi đôi với đào tạo đội ngũ cán bộ khoa học kỹ thuật chuyên sâu về phòng, chống lao và bệnh phổi, từng bước phát triển kỹ thuật chuyên môn ngang tầm với các nước trong khu vực và trên thế giới.

Quyết định thành lập ban điều hành

Dự án phòng chống bệnh lao, chính việc thành lập ban điều hành Bệnh viện phổi trung ương nên tỉnh cũng thành lập ban điều hành phòng chống lao tỉnh CTCL tỉnh đảm bảo nguồn lực cho hoạt động, được cung ứng thuốc, vật tư, trang thiết bị thiết yếu phục vụ hoạt động phòng chống lao, được giám sát hỗ trợ đảm bảo các hoạt động phát hiện và quản lý điều trị.

Quyết định hướng dẫn chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao

Quyết định 4263/QĐ-BYT, Hà Nội, ngày 13 tháng 10 năm 2015 quy định mới về cách lấy đờm như số lượng mẫu đờm, thời gian lấy đờm, hiện tại bệnh nhân chỉ cần lấy 2 mẫu đờm tại chỗ thay cho 3 mẫu đờm như trước đây, thời điểm 2 mẫu cách nhau 2 giờ tạo thuận lợi cho bệnh nhân được chẩn đoán phát hiện bệnh lao trong ngày Xét nghiệm Xpert MTB/RIF chẩn đoán nhanh lao phổi và lao kháng thuốc.Tiêu chuẩn chẩn đoán Lao phổi AFB(+) mới được triển khai rất thuận lợi cho nhân viên Y tế làm công tác chống lao.

Hướng dẫn điều trị bệnh lao bằng phác đồ 6 tháng

Công văn 721/ BVPTW ngày 19/6/2013 kèm hướng dẫn điều trị bệnh lao bằng phác đồ

6 tháng, cán bộ Y tế làm công tác phòng, chống lao đồng tình, ủng hộ về việc áp dụng phác đồ điều trị 6 tháng thay cho phác đồ điều trị lao 8 tháng trước đây, phác đồ dùng thuốc uống tiện lợi, thời gian điều trị ngắn, kết quả chữa khỏi bệnh cao, lượng thuốc dùng ít đi và thời gian điều trị ngắn lại sẽ tăng thuận lợi cho người bệnh và vấn đề hợp tác điều trị giữa người bệnh và thầy thuốc sẽ tốt hơn rất nhiều Ngoài ra còn có nhiều lợi ích khác nữa như ít nguy cơ nhiễm độc thuốc mạn tính và giảm gánh nặng về ngân sách, về cơ sở điều trị hay nhân viên Y tế.

Sách hướng dẫn quản lý bệnh lao

Sách hướng dẫn quản lý bệnh lao 2016 giúp cho cán bộ Y tế làm công tác phòng, chống lao mỗi ngày được cập nhật thêm những thông tin, khái niệm, những quy trình, trong chẩn đoán điều trị, cũng như những phác đồ điều trị mới giúp cho công tác phát hiện và quản lý điều trị tốt hơn.

4.3.1.2 Yếu tố ảnh hưởng thuộc về dịch vụ Y tế: cán bộ Y tế, số lượng, trình độ, thời gian làm việc, kinh phí, cơ sở vật chất, trang thiết bị.

Mạng lưới phòng chống lao của tỉnh được hoàn thiện

Mạng lưới chống lao tỉnh được triển khai rộng khắp.Tỉnh đã thành lập ban điều hành chống lao tỉnh, tổ chỉ đạo tuyến Chương trình chống lao tỉnh điều phối hoạt động ở 7 huyện, 1 thị xã, 1 thành phố và trại giam Bến Gía, phòng khám lao Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hóa trị liệu ngắn ngày đã phủ kín 106 xã, phường thị trấn, 100% dân số của tỉnh được CTCL của tỉnh bảo vệ Tỉnh Trà Vinh có Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thuận lợi hơn vì có điều kiện cơ sở vật chất đầy đủ, có đội ngũ cán bộ chuyên ngành, có giường bệnh, khả năng thu hút bệnh nhân bảo hiểm y tế Các huyện, thị đã thành lập Tổ chống lao Tổ chống lao được đặt tại Trung tâm Y tế huyện Ở 7 huyện, 1 thị xã,1 thành phố,1 trại giam tỉnh, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh đã thành lập 11 phòng khám chuyên khoa lao Tổ chống lao gồm 1 cán bộ chuyên trách,1 cán bộ xét nghiệm, 1 cán bộ dược Tuyến xã, phường đây là tuyến cơ sở của hệ thống chăm sóc Y tế. Ở tuyến xã, phường có một cán bộ chịu trách nhiệm theo dõi các bệnh xã hội bao gồm bệnh lao, phát hiện người nghi lao, quản lý điều trị bệnh nhân lao, tuyên truyền giáo dục sức khỏe, phòng bệnh lao.

Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trà Vinh được thành lập theo Quyết định số 1335/QĐ- UBND, ngày 21/07/2010 của Ủy Ban Nhân Dân tỉnh Trà Vinh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi hiện nay có 86 viên chức đang công tác có 19 Bác Sĩ, trong đó có 01 BSCKII, 4BSCKI chuyên khoa lao và bệnh phổi, 02 BSCKI nội khoa, 12 BS đa khoa, 4 Dược Sĩ đại học, 7 Y Sĩ, 12 Điều dưỡng trung cấp, 15 Cao đẳng Điều dưỡng, 2 Cử nhân Điều dưỡng, 3 Cử nhân xét nghiệm và 4 người là Kỹ thuật viên trung cấp Tổ chỉ đạo tuyến thành lập có 5 thành viên , 01 phó Giám đốc chỉ đạo tuyến là tổ trưởng, tổ phó là một Y Sĩ, phụ trách cung ứng thuốc và hóa chất là 1 Dược Sĩ trưởng khoa dược, 1 cán bộ xét nghiệm, 1 thư ký chương trình lao tuyến tỉnh Ban điều hành chống lao tỉnh bao gồm 03 thành viên Ngoài ra ở 7 huyện, 1 thị xã, 1 thành phố và 1 trại giam tỉnh và Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh đã thành lập 11 phòng khám chuyên khoa lao, để cấp phát thuốc lao Toàn tỉnh có 106 xã, phường, thị trấn Mỗi xã có một cán bộ chịu trách nhiệm theo dõi các bệnh xã hội bao gồm bệnh lao Bên cạnh những cán bộ lâu năm, có nhiều kinh nghiệm trong ngành lao, CTCL tuyến tỉnh còn có đội ngũ nhân lực trẻ, năng động, nhiệt tình, khả năng tiếp thu kiến thức mới cũng nhanh hơn.

Thời gian làm việc của cán bộ Y tế của Chương trình chống lao không bị quá tải tạo điều kiện tốt cho kết quả phát hiện, quản lý điều trị lao.

Hiện nay, Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Trà Vinh là một Bệnh viện chuyên khoa hạngIII với qui mô 100 giường bệnh nhưng do quy định Bệnh viện không được sử dụng danh mục thuốc và những kỹ thuật Bệnh viện loại II nên số bệnh nhân nội trú chỉ dao động từ 40-50 bệnh nhân Ngoài ra Bệnh viện lao là tuyến chuyên khoa nên bệnh nhân không được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Do đó, lưu lượng bệnh nhân đến Bệnh viện không cao, áp lực làm việc nhân viên không nhiều Tổ chỉ đạo tuyến có đủ thời gian tham gia kiểm tra, giám sát các phòng khám lao và Chương trình chống lao của Trung tâm Y tế huyện, thị Đây là một yếu tố thuận lợi cho công tác phát hiện và quản lý điều trị lao.

Cơ sở vật chất trang thiết bị tại BVLVBP TV hiện đại

Hiện tại Bệnh viện có 4 phòng, 7 khoa Bệnh viện đi vào hoạt động năm 2014, cơ sở vật chất khá khang trang, phòng xét nghiệm tuyến tỉnh đảm bảo tiêu chuẩn kỹ thuật Nhiều máy móc, trang thiết bị đã được trang bị như X quang kỹ thuật số, soi phế quản, siêu âm, hô hấp ký, phòng xét nghiệm mới được trang bị 1 tủ an toàn sinh họccấp II, 1máy Xét nghiệm Xpert MTB/ RIF chẩn đoán nhanh lao phổi và lao kháng thuốc, có phòng khạc đờm cho bệnh nhân Công tác khám chữa bệnh cho người dân nhờ đó được tăng cường, khả năng phát hiện bệnh lao cũng tốt hơn Hóa chất, vật tư, trang thiết bị phục vụ công tác xét nghiệm được CTCLQG cung cấp khá đầy đủ, đúng thời gian.

4.3.1.3 Yếu tố ảnh hưởng thuộc quá trình triển khai hoạt động chương trình: triển khai dự án, xã hội hóa, phát hiện, điều trị, xét nghiệm, truyền thông, huy động xã hội, cung ứng, giám sát, đào tạo nhân lực.

Về triển khai dự án của CTCL của tỉnh có kế hoạch ngay từ đầu năm

Chương trình chống lao của tỉnh nhận được nhiều sự hỗ trợ từ CTCLQG về tài chính, vật tư, trang thiết bị cho các hoạt động chống lao Kế hoạch hàng năm được

CTCLQG gửi xuống từ đầu năm, tỉnh đóng góp ý kiến, sau khi thống nhất sẽ gửi đến cho các huyện Nếu có vấn đề gì cần thắc mắc hoặc cần điều chỉnh để phù hợp với tình hình thực tế của địa phương, các huyện gửi phản hồi lại cho tỉnh.

Nhìn chung Chương trình chống lao của tỉnh luôn nhận được sự quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi của Bộ Y tế và Dự án CTCLQG cho hoạt động phòng chống lao như: đào tạo nhân lực các tuyến, hỗ trợ tài chính, giám sát hỗ trợ, cung cấp vật tư, trang thiết bị xét nghiệm Kế hoạch, các chỉ tiêu phát hiện được CTCLQG đưa ra từ cuối năm trước hoặc đầu năm sau cho tỉnh, tỉnh xem xét, lấy ý kiến cơ sở và phản hồi cho CTCLQG nhằm giúp CTCL tỉnh xây dựng được kế hoạch làm việc phù hợp với tình hình thực tế tại địa phương mình.

Hạn chế trong thiết kế nghiên cứu

Số lượng đối tượng nghiên cứu định tính bao gồm 11 CBYT, 11 bệnh nhân lao, 09 người nhà bệnh lao.Với số lượng trên chưa đại diện hết cho CBYT của Chương trình phòng chống lao tỉnh Trà Vinh, cũng như đại diện cho bệnh nhân lao trên địa bàn tỉnh Đây là nghiên cứu cắt ngang chỉ cho kết quả tại một thời điểm nghiên cứu và không đưa ra được các yếu tố nguyên nhân.

Phần tổng quan tài liệu chưa có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về kết quả phát hiện và điều trị bệnh nhân lao Tuy nhiên nghiên cứu viên đã dựa trên thông tin thu thập được từ nghiên cứu định tính và những suy luận của bản thân để lý giải, phân tích kết quả phát hiện, quản lý điều trị bệnh nhân lao từ số liệu thứ cấp Nghiên cứu chỉ tiến hành trên địa bàn tỉnh Trà Vinh nên không thể mang tính đại diện cho tình hình chung về kết quả phát hiện, quản lý điều trị bệnh lao cho cả nước, không thể suy rộng kết quả nghiên cứu cho cả nước.

Các nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung nghiên cứu những thuận lợi, khó khăn của người dân trong việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ Y tế phục vụ công tác chẩn đoán, phát hiện,điều trị bệnh lao Những nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố đầu vào, yếu tố quá trình ảnh hưởng kết quả phát hiện, quản lý điều trị của bệnh nhân lao cũng rất cần thiết.