TỎNG QUAN
Một số khái niệm cơ bản
1.1.1 Bệnh Lao: Là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Lao gây nên Vi khuẩn Lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít phải những hạt nhỏ trong không khí có chứa vi khuẩn Lao Lao phổi là thể bệnh phổ biển nhất chiếm khoảng 80-85% các thể bệnh Lao Là nguồn lây bệnh chủ yếu trong cộng đồng [1].
1.1.2 Một số đặc điểm của vi khuẩn Lao Ị7J:
+ Là loại vi khuẩn kháng cồn và acid: Áp dụng đặc điểm này để nhuộm Ziehl - Neelsen tìm vi khuẩn Lao.
+ Ái khí hoàn toàn: Những hang Lao thông với phể quản chứa nhiều vi khuẩn Lao. Một hang Lao đường kính 2cm chứa tới 10 8 vi khuẩn BK.
+ Phát triển chậm, 20 - 24h sinh sản một lần: Áp dụng đặc điểm này đế điều trị bệnh Lao, chỉ uống thuốc một lần duy nhất trong ngày mà không chia nhô liều như trong các bệnh nhiễm trùng khác.
+ Thay đổi khả năng gây bệnh dưới ảnh hưởng của môi trường: Áp dụng đặc điểm này để chế tạo ra vaccine BCG (Bacille Calmette Guerin) trong việc phòng Lao cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới một tuổi.
+ Có khả năng kháng lại với các thuốc chống Lao: Áp dụng đặc điểm này trong điều trị phải phối hợp thuốc, thường phối hợp ít nhất là ba loại thuốc chống Lao trong giai đoạn điều trị tấn công.
1.1.3 Các chỉ sổ dịch tễ Lao Ị3Ị
Tỷ lệ nhiễm Lao: Là tỷ lệ % sổ người nhiễm Lao (người có phản ửng với Tuberculin dương tính) trong một quẩn thể tại một thời điểm xác định Cho thấy mức độ bị lây nhiễm Lao trong cộng đồng.
Nguy cơ nhiễm Lao hàng năm (ART - Annual risk of tuberculous infection) :
Là khả năng một người lành có thể bị nhiễm hoặc tái nhiễm Lao trong khoảng thời gian 1 năm.
Tỷ lệ hiện mắc (P - Prevalence rate): Là số người hiện đang mắc Lao trong một quẩn thể dân số nhất định tại khoảng thời gian hoặc thời điểm xác định tính trên 100.000 dân.
Chỉ sổ này cho thấy mức độ trầm trọng của dịch bệnh về số nguồn lây đang lưu hành, xu hướng dịch tễ, và hiệu quả của CTCL (nểu có 2 lần điều tra trở lên). Đây là cơ sở khoa học cho hoạch định đường lối chính sách và kể hoạch PCL hiệu quả.
Tỷ lệ mới mắc hàng năm (I - Incidence rate): Là số người mới mắc bệnh Lao trong quần thể nhất định trong khoảng thời gian một năm tính trên 100.000 dân.
Tỷ lệ mới mắc cho phép đánh giá tác động của các yếu tố nguy cơ của bệnh Lao và là căn cứ hoạch định chính sách can thiệp để làm giảm các nguy cơ đó trong một quần thể.
1.1.3.3 Các yếu tổ nguy cơ gia tăng bệnh Lao
Tỷ lệ nhiễm HIV trong các bệnh nhân Lao: Là tỷ lệ % người nhiễm HIV trong tổng số người bệnh Lao được xét nghiệm.
Chỉ số này cho thấy mức độ ảnh hưởng của dịch tễ HIV với dịch tễ Lao Neu tỷ lệ này trên 5%, TCYTTG khuyến cáo cần làm xét nghiệm HĨV cho tất cả các người bệnh Lao.
Tỷ lệ hiện mắc Lao trong người HIV: Bao gồm các chỉ số tỷ lệ hiện mắc, mới mắc nhưng được tính riêng trong nhóm người nhiễm HIV (tính trên 100.000 người nhiễm HIV).
Chỉ sổ này cho thấy ảnh hưởng của tình hình bệnh Lao với những người nhiễm HIV.
Tỷ lệ bệnh Lao khảng thuốc: là tỷ lệ % người bệnh Lao mang vi khuẩn kháng thuốc trong tổng số các người bệnh được khảo sát vào một thời điểm hoặc giai đoạn nhất định.
Chỉ số này cho biết tình hỉnh kháng thuốc hiện tại để có hướng điều trị thích họp, đồng thời còn phản ánh một phần chất lượng hoạt động của CTCL.
Chỉ số Lao màng não ỏ’ trẻ em (0 - 4 tuổi): Là tỷ lệ mắc Lao mảng não ở trẻ em 0-4 tuổi của một quần thể nhất định trong thời gian 1 năm tính trên 100.000 trẻ cùng tuổi đó.
Chỉ số này giúp xác định tác động của phát hiện - điều trị đối với nguy cơ nhiễm Lao và hiệu quả bảo vệ của BCG.
Các yếu tố nguy cơ khác: Mức sống, thói quen sống, điều kiện chính trị, kinh tể xã hội của cộng đồng nói chung cũng như một số nhóm đặc biệt: tù nhân, vô gia cư, trung tâm giáo dưỡng hay trong những nhóm tuổi nhất định.
1.1.4 Các phương pháp phát hiện bệnh Lao [1]
Phát hiện chủ động: Cán bộ y tế chủ động đưa các phương tiện chẩn đoán: kính hiển vi, máy chụp X-quang, đến tận phường, xã, thôn, bản để tìm BN Đây là phương pháp chủ động đối với thầy thuốc nhưng thụ động đổi với BN Nếu tiến hành phương pháp này rất tốn kém về kinh tế, lãng phí về nhân lực nên không thể làm thường xuyên do vậy kém hiệu quả Phương pháp này hiện nay chỉ được áp dụng trong các điều tra nghiên cứu thuộc phạm vi nhỏ.
Chẩn đoán bệnh Lao
1.2.1 Xác định người nghi Lao phổi a) Người nghi Lao phổi có thể được xác định qua các triệu chứng thường gặp như:
♦ĩ* Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi Lao quan trọng nhất Có thể kèm theo:
+ Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
Ra mô hôi “trộm” ban đêm.
+ Đau ngực, đôi khi khó thở b) Nhóm nguy cơ cao cần chú ý:
+ Người nhiễm HIV/AIDS. oux).
+ Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em.
+ Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường,
+ Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào.
+ Người sử dụng các thuốc giảm miễn dịch kéo dài như Corticoid, hoá chat điều trị ung thư
1.2.2 Chấn đoản Lao phối a) Lâm sàng:
+ Toàn thân: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân. + Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.
+ Thực thể: Nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, ). b) Cận lâm sàng
+ Soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất cả những người có triệu chứng nghi Lao phải được xét nghiệm đờm ít nhất 2 mẫu, tốt nhất là 3 mẫu: 1 mẫu tại chỗ khi đến khám, 1 mẫu buổi sáng sớm sau ngủ dậy và mẫu thứ 3 ỉẩy tại chỗ khi đem mẫu đờm buổi sáng đến PXN.
+ Nuôi cấy tìm vi khuẩn Lao: Nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết quả sau 6-8 tuần Nuôi cẩy trong môi trường lỏng (MGIT, BATEC) cho kết quả khoảng
+ X-quang phổi chuẩn: Hình ảnh trên phim X-quang gợi ý Lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên Ở người có HIV, hình ảnh X-quang phổi ít thấy hình hang, tổn thương khoảng kẽ nhiều hơn và có thể ở vùng thấp của phổi.
+ Phản ứng Tuberculin (Mantoux): Phản ứng Mantoux chỉ có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán, nhất là chẩn đoán Lao ở trẻ em khi phản ứng dương tính mạnh (> 15 mm đường kính cục phản ứng với Tuberculin PPD). c) Chấn đoán xác định:
*** Lao phổi AFB (+): Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh Lao tiến triển trên phim X-quang phổi.
+ Một tiêu bản đờm AFB (+) vả nuôi cấy dương tính.
Riêng đối với người bệnh HIV (+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB (+) được coi là Lao phổi AFB (+).
♦ĩ* Lao phổi AFB (-): Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) qua 2 lần khám mồi lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi Lao tiến triển trên phim X-quang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa Lao.
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) nhưng nuôi cấy dương tính.
+ Riêng đối với người bệnh HIV (+) chỉ cần > 2 tiêu bản đờm AFB (-), điều trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh X-quang phổi nghi Lao và bác sĩ chuyên khoa quyết định là Lao phổi AFB (-).
1.2.3 Phân loại bệnh Lao phổi: a) Theo kết quả xét nghiệm soi trực tiểp (Xem mục 1.2.2: Chẩn đoán Lao phổi): + Lao phổi AFB (+)
+ Lao phổi AFB (-) b) Theo tiền sử điều trị Lao:
+ Lao mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới dùng thuốc chong Lao dưới 1 tháng.
+ Lao tái phát: Người bệnh đã được điều trị Lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB (+).
+ - Lao điều trị thất bại: Người bệnh mới điều trị lần đầu, còn AFB (+) trong đờm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị.
+ Lao điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc trên 2 tháng liên tục trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị từ đầu với AFB (+) trong đờm.
+ Lao mạn tính: Người bệnh vẫn còn vi khuẩn Lao trong đờm sau khi đã dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc.
+ Khác: Lao phổi AFB (+) khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc Lao trước đây nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị, nay chẩn đoán là Lao phổi AFB (+).
+ Lao phổi AFB (-) và Lao ngoài phổi (LNP) khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây, nay chẩn đoán lao phổi AFB (-) hoặc LNP.
1.1.4 Chần đoán đồng nhiễm Lao - HIV a) Chẩn đoán nhiễm HIV ở người bệnh Lao: Tất cả những người bệnh Lao cần được tư vấn và xét nghiệm HIV Thực hiện xét nghiệm HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tể. b) Chẩn đoán Lao ỡ người có HIV:
Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Lao ở người có H1V thường không điển hình và tiến triển nhanh dẫn tới tử vong Tại các CSYT, đặc biệt phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV cần luôn xác định triệu chứng nghi Lao (có ít nhất 1 trong 4 triệu chứng sau: Ho, sốt, sút cân, ra mồ hôi đêm trên 2 tuân) cho người bệnh mỗi lần đến khám vì bất kỳ lý do nào.
Mục tiêu Chương trình chống Lao quốc gia
Mục tiêu cơ bản: Để giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ chết và tỷ lệ nhiễm Lao, giảm tối đa nguy cơ phát sinh tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn Lao Chương trình Chống Lao Việt Nam phấn đấu đạt mục tiêu toàn cầu do TCYTTG đề ra:
+ Phát hiện ít nhất 70% số BN Lao phổi AFB (+) mới (theo ước tính) xuất hiện hàng nãm.
+ Điều trị khỏi cho ít nhất 85% số BN Lao phổi AFB (+) đã phát hiện được bàng hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát.
Tổ chức công tác chống Lao
1.4.1 Mạng lưới chổng Lao ở Việt Nam
Chương trình chống Lao dựa trên mạng lưới chống Lao được lồng ghép với hệ thống y tế chung được tổ chức theo tuyển từ trung ương đến cơ sở Dưới sự lãnh đạo của Bộ Y tế, Bệnh viện Phổi Trung ương chỉ đạo toàn bộ hoạt động chống Lao trong cả nước.
Sơ đồ 1: Tổ chức mạng lưới chương trình chống Lao Việt Nam
Tổ chức đon vị chống Lao tuyến tỉnh: Hiện nay mô hình tổ chức chổng Lao ở tuyến tỉnh rất đa dạng:
+ Bệnh viện Lao hoặc Bệnh viện Lao và bệnh Phổi.
+ Khoa Lao trong Trung tâm phòng chống bệnh xã hội (TTPCBXH).
+ Trung tâm chống Lao hoặc Trung tâm chổng Lao và bệnh Phổi.
+ Khoa Lao trong Trung tâm y tế dự phòng. Đây là hạn chể cho CTCLQG trong hoạt động điều hành và quản lý chương trình Những tỉnh có Bệnh viện Lao và bệnh Phổi thuận lợi hơn trong công tác điều hành và triển khai các hoạt động Khó khăn nhất thuộc về các tỉnh mà đơn vị chốngLao tỉnh là khoa Lao nằm trong Trung tâm y tế dự phòng.
Dơn vị chống Lao tuyến quận - huyện là tổ chống Lao thuộc đội y te dự phòng của TTYT quận - huyện - thị xã - thành phổ trực thuộc tỉnh.
Tuyến xã phường và thôn bản có các cán bộ phụ trách công tác chống Lao, đồng thời là cán bộ đảm nhiệm cả các công việc khác.
1.4.2 Chức năng nhiệm vụ cụ thể của các tuyến tỉnh, huyện, xã
1.4.2.1 Tuyến tỉnh: Bệnh viện Lao tỉnh, Trạm chống Lao, Trung tâm chống Lao và bệnh Phổi, Tổ chống Lao trực thuộc Trung tâm phòng chống Lao và các bệnh xã hội và Trung tâm chống Lao tỉnh là đơn vị trực thuộc Sở Y tế, đồng thời là đơn vị chỉ đạo chuyên môn kỹ thuật và là cơ quan thực hiện dự án phòng chống bệnh Lao cấp tỉnh, chịu sự chỉ đạo kĩ thuật của Ban chỉ đạo CTCLQG
Quản lý và điều hành các hoạt động phòng chống bệnh Lao của tỉnh.
+ Lập kế hoạch và triển khai các hoạt động của CTCLQG tại địa phương.
+ Tổ chức mạng lưới chống Lao tại huyện, thị và xã phường.
+ Chẩn đoán các trường hợp khó, các thể Lao ngoài phổi, Lao phổi AFB (-) và Lao trẻ em, điều trị các thể Lao nặng, chỉ định điều trị công thức tái trị.
+ Đào tạo cán bộ chuyên khoa Lao cấp huyện, xã.
+ Kiểm tra giám sát hoạt động chống Lao tại tuyến huyện, xã.
+ Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ về bệnh Lao.
+ Dự trữ cung cấp đầy đủ vật tư, thuốc men cho hoạt động chống Lao của tỉnh, thống kê báo cáo kịp thời.
1.4.2.2 Tuyến quận, huyện: Tổ chổng Lao huyện, quận được lồng ghép vào hoạt động với Trung tâm y tế huyện, chịu sự chỉ đạo trực tiếp của Giám đốc Trung tâm và chỉ đạo chuyên môn, kỹ thuật của Trung tâm chống Lao tỉnh, thành phố.
+ Phát hiện chẩn đoán bệnh Lao bằng phương pháp xét nghiệm đờm trực tiếp.+ Chỉ định điều trị những trường hợp AFB (+) và theo dõi điều trị Điều trị nội trú BN nặng, có biến chứng và điều trị tấn công, điều trị tái phát.
+ Tổ chức cho các xã phường tiêm phòng vaccin BCG cho trẻ sơ sinh và dưới 1 tuổi.
+ Tổ chức mạng lưới chống Lao tuyến xã, phường và kiểm tra hoạt động chống Lao của xã, phường, kiểm tra BN điều trị tại xã.
4- Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ trong nhân dân.
+ Ghi chép sổ sách kịp thời chính xác các hoạt động chống Lao, đình kỳ báo cáo cấp trên và lập dự trù nhu cầu thuốc men, hóa chất cho huyện.
1.4.2.3 Tuyến xã, phường: Trạm Y tế (TYT) xã, phường chịu trách nhiệm thực hiện công tác phòng chống bệnh Lao ở xã, phường.
+ Phát hiện và gửi lên tuyển huyện những người có triệu chứng nghi Lao để chẩn đoán và điều trị.
+ Thực hiện điều trị có kiểm soát theo công thức do tuyển huyện chỉ định.
+ Nhắc nhở BN Lao lên phòng khám Lao huyện kiểm tra đờm, giám sát chặt chẽ việc điều trị của BN trong 2 tháng điều trị tấn công hàng ngày và giám sát tại nhà đối với những BN điều trị giai đoạn củng cố.
+ Thực hiện kiểm tra tiêm phòng vaccin BCG cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi.+ Thực hiện việc tuyên truyền giáo dục sức khoẻ về bệnh Lao trong nhân dân.
Người ho khạc trên 2 tuần tự đen
Chuyến bệnh nhân về theo điều trUarxa
Sơ đồ 2: Quy trình phát hiện và quản lý bệnh nhân Lao của Chương trình
Tình hình phát hiện bệnh nhân Lao trên thế giới
Cho đến nay, bệnh Lao vẫn là bệnh có nhiều người mắc và có tỷ lệ tử vong cao Bệnh Lao cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh truyền nhiễm [5] Theo bảo cáo của TCYTTG năm 2010 về “Kiểm soát Lao toàn cầu”, ước tính gánh nặng bệnh tật toàn cầu do Lao năm 2009 [27]:
Bảng 1.1: ước tính gánh nặng bệnh tật toàn cầu do Lao năm 2009
Tổng số trưòmg hợp mới 9,4 triệu (8,9 triệu - 9,9 137/100.000 dân mằc các thế
Tổng số trường hợp hiện mắc các thể triệu)
Hầu hểt các trường hợp trên thuộc khu vực Đông Nam Á, Châu Phi, và các khu vực ở Tây Thái Bình Dương (với tỷ lệ tương ứng 35%, 30%, 20%) Ước tính
20 khoảng 11-13% các trường hợp BN Lao mới mắc có HIV (+); ở Châu Phi tỷ lệ này xấp xỉ 80%.
Năm 2009: 5,8 triệu trường hợp được thông báo mắc Lao; tương đương với tỷ lệ phát hiện là 63% (60%-67%); tăng so với năm 2008 (61%) Trong số 2,6 triệu người bệnh Lao phổi dương tính được tổng hợp năm 2008; 86% người bệnh được điều trị thành công Tỷ lệ mới mắc giảm trên toàn cầu và ở năm trong sáu khu vực của TCYTTG, ngoại trừ Đông Nam Á (nơi có tỷ lệ mới mác không thay đổi).
Lao/HIV: Cũng trong năm 2009, 26% người bệnh Lao được xác định về tình trạng HIV của mình (năm 2008, tỷ lệ này là 22%), trong đó 53% người bệnh Lao đồng nhiễm HIV ở khu vực Châu Phi 300.000 người bệnh Lao/HIV được sử dụng liệu pháp dự phòng với co-trimoxazole, và gần 140.000 trường hợp được sử dụng liệu pháp kháng virus Để dự phòng Lao, gần 80.000 người nhiễm HIV được cung cấp liệu pháp dự phòng với Isoniazid Con số này tăng hơn so với năm trước, tuy nhiên vẫn thấp hơn so với 1% ước tính tổng số người nhiễm HIV trên toàn thế giới.
Lao kháng thuốc: Trong số những người bệnh Lao được thông báo năm 2009, ước tính khoảng 250.000 (230.000-270.000) người mắc Lao kháng đa thuốc Trong số đó, hơn 30.000 trường hợp (12%) được chẩn đoán và thông báo nhiễm Lao kháng đa thuốc Năm 2008, bốn quốc gia có số ca mắc Lao kháng đa thuốc cao nhất làTrung Quốc, Ấn Độ, Liên bang Nga, và Nam Phi Đến tháng 7 năm 2010, 58 quốc gia và vùng lãnh thổ có báo cáo ít nhất một trường hợp Siêu kháng thuốc Do đó,việc chẩn đoán và điều trị bệnh Lao đa kháng cần được nhanh chóng mở rộng.
Tình hình phát hiện bệnh nhân Lao tại Việt Nam
Theo báo cáo của TCYTTG năm 2010, nãm 2009 ước tính Việt nam đứng thứ
12 trong 22 nước có gánh nặng bệnh Lao cao trên toàn cầu [6], [27]:
Bảng 1.2: ước tính gánh nặng bệnh tật do Lao tại Việt Nam năm 2009
Tỷ lệ Lao hiện mắc các thế/100.000 dân 333 (143-577)
Tỷ lệ Lao mới mắc các thể/100.000 dân 200 (150-256)
Tỷ lệ Lao/HIV dương tính mới mắc 8,4(5,3-12)
Tỷ lệ phát hiện, các thể (%) 54 (42- 72)
Tỷ lệ Lao kháng đa thuốc trong BN mới (%) 2,7 (2-4)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong BN điều trị lại (%) 19(15-25)
% BN Lao được xét nghiệm HIV 37%
% HỈV dương tính trong số BN Lao được xét nghiệm HIV 17%
Lao/HIV: Tỷ lệ người bệnh Lao bị nhiễm HIV có chiều hướng gia tăng, từ 0,5% năm 1994 lên 4,8% năm 2008 [5], Năm 2009, có 34.907 BN Lao được xét nghiệm HIV, chiếm tỷ lệ 37% tổng số BN Lao Tỷ lệ HIV dương tính trong số BN Lao xét nghiệm là 17%, cao hơn so với tỷ lệ nhiễm HIV ước tính trong số BN Lao tại báo cáo năm 2009 cúa TCYTTG (8,1%) Đồng nhiễm Lao/HIV không chỉ làm tăng số BN Lao, mà còn làm giảm hiệu quả điều trị của CTCLQG và tăng tỷ lệ tử vong do Lao Bộ Y tế cùng với CTCLQG và Cục phòng chống HIV/AIDS đã ban hành quy trỉnh phối hợp về chẩn đoán, điều trị và quản lý các BN Lao/HIV Cán bộ của CTCLQG và Cục phòng chống HIV/AIDS tại 8 tỉnh, thành đã được đào tạo 52 tỉnh có tỷ lệ mắc Lao cao và tình hình HIV đang gia tăng đã triển khai mô hình tư vấn xét nghiệm HIV cho BN Lao và sàng lọc Lao cho bệnh nhân HIV (+) [6].
Lao kháng thuốc: Tỷ lệ BN Lao kháng đa thuốc có xu hướng gia tăng Tỷ lệ Lao kháng đa thuốc là 2,7% trong số BN Lao mới và 19% trong số người bệnh điều trị lại [6], TCYTTG ước tính năm 2009 có khoảng 3.952 (95% CI: 2.944-5.226) bệnh nhân Lao kháng đa thuốc trong sổ BN Lao phổi được khám phát hiện Trong đó, mới chỉ có 307 BN Lao kháng đa thuốc được điều trị [6], [27],
Trong giai đoạn 2007-2009, hoạt động phát hiện của CTCL có xu hướng giảm, trong đó đặc biệt quan trọng là tỷ lệ phát hiện AFB (+) mới Nguyên nhân có thể do ở nhiều khu vực, BN Lao chủ yếu được phát hiện tại BV/trung tâm chống Lao tuyến tỉnh, có tỉnh chiếm tới 70% số BN phát hiện trong toàn tỉnh Điều này chứng tỏ sự yếu kém về năng lực phát hiện tại tuyến huyện Ngoài ra, tỷ lệ người nghi Lao được xét nghiệm giảm cùng với tỷ lệ dương tính trong số được xét nghiệm giảm làm giảm sổ BN phát hiện của chương trình Bên cạnh đó, tỷ lệ người xét
22 nghiệm đờm dương tính được đăng ký điều trị giảm cũng là nguyên nhân làm giảm số BN Lao phổi AFB (+) [4].
Thành công cùa CTCLQG trong việc hạn chế lây truyền bệnh Lao trong cộng đồng và điều trị BN đang bị đe doạ do tỷ lệ đồng nhiễm Lao/HIV cao, tình trạng Lao kháng thuốc; tình hình chẩn đoán, điều trị bệnh Lao còn yếu trong các CSYT tư nhân; sự tiếp cận không đầy đủ của người nghèo và các nhóm đối tượng đặc biệt đối với các dịch vụ chữa Lao chat lượng cao; thiếu hụt ngân sách trong việc cung cấp thuốc cũng như quản lý BN Lao kháng đa thuốc, [6].
Kết quả điều tra tình hình dịch tễ năm 2006-2007 cho thấy tình hình dịch tễ bệnh Lao của nước ta hiện nay còn cao, một lượng lớn BN Lao còn tồn tại trong cộng đồng chưa được phát hiện hoặc chưa được đưa vào hệ thống báo cáo của Chương trình Điểm cần chú ý là còn nhiều BN Lao phổi dương tính tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị chưa được phát hiện, đăng ký điều trị, đây là nguy cơ cao phát triển Lao kháng thuốc Vì vậy, cần đẩy mạnh hoạt động phát hiện, đặc biệt là
BN Lao phổi AFB (+), Lao phổi dương tính tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị[4].
Một số nghiên cứu về phát hiện và giải pháp kiểm soát bệnh Lao
1.7.1 Nghiên cứu trên thế giới
Năm 2000, nghiên cứu của Mori Toru về xu hướng gần đây của bệnh Lao ởNhật Bản cho thấy tỷ lệ mới mắc Lao tại đây đang thay đổi Năm 1950, hơn 50% thanh thiếu niên dưới 20 tuổi được ước tính nhiễm Lao, đây là nhóm tuổi có tỷ lệ mới mắc và tử vong cao nhất Năm 1995, 1% người trong độ tuổi dưới 20 và 2% người trên 30 tuổi mắc Lao, điều này phản ánh việc nhiễm khuẩn đã xảy ra trong suốt thời thanh niên HIV là nguy cơ quan trọng đổi với sự lan truyền bệnh Lao toàn cầu nhưng điều này không xảy ra ở Nhật Bản, tuy nhiên con số này được báo cáo là đang tăng lên Một số yếu tố tác động lên dịch tễ bệnh Lao ở Nhật Bản: Khó khăn về điều kiện kinh tế, nhà ở, việc làm, tình trạng nhập cư Ngoài ra, thời gian trước khi người bệnh được chẩn đoán Lao tăng do bệnh Lao tiến triển chậm và sự giảm nhận thức của các bác sĩ về bệnh Lao [23].
Theo nghiên cứu của Peter s Hill và Mao Tan Eang năm 2007 về việc cải cách hệ thống y tế và CTCLQG của Campuchia cho thấy: từ năm 1999, sau khi thực hiện những cải cách của ngành y tế và CTCLQG, CTCL của Campuchia đã đạt được nhiều thành tựu Tỷ lệ phát hiện BN Lao phổi AFB (+) tăng từ 59% (năm 1999) lên 70% (năm 2005) Cải cách ngành y tể ở Campuchia đã cung cấp cho CTCL tại các nước kém phát triển những bài học giá trị Thứ nhất, cần đảm bảo nguồn kinh phí ổn định cho giai đoạn thay đổi cấu trúc cũng như đảm bảo việc duy trì hỗ trợ kỹ thuật; thứ 2, cần tăng cường khả năng tiếp cận với những tiến bộ quốc tế về kiểm soát Lao nhằm nâng cao nhận thức của các địa phương và kết hợp những tiến bộ đó vào trong quá trình thay đổi cấu trúc ngành y tế; thứ 3, càn đảm bảo sự tham gia liên tục của các nhà quản lý CTCLQG trong quá trình cải cách rộng lớn hơn để chắc chắn rằng các yếu tố thiểt yểu của hoạt động kiểm soát Lao đã được tích hợp vào trong việc tái cẩu trúc các DVYT [19].
Theo nghiên cứu tổng quan của Niyi Awofeso và cộng sự năm 2008 về việc đào tạo nhân lực y tế tuyến đầu cho hoạt động kiểm soát Lao: bài học từ Nigeria và Kyrgyzstan cho thấy: Đào tạo (đào tạo lại) cho nhân lực y tế tuyển đầu là cần thiết nhưng chưa đủ để cải thiện hiệu suất làm việc của nhân viên cũng như chất lượng của các kết quả đầu ra trong hoạt động kiểm soát Lao Tổng quan này nhấn mạnh sự cần thiết cho các nhà hoạch định chính sách Lao, các cơ quan chuyên môn, và các tổ chức phi chính phủ làm việc ở các nước đang phát triển tập trung đào tạo liên quan đến các van đề sau: Đào tạo nguồn nhân lực hoạt động trong “hiệu suất hỗn hợp” bao gồm cả các yếu tố khác như hỗ trợ động lực đầy đủ và các ưu đãi, sự sẵn có các hóa trị liệu cần thiết và hỗ trợ chăm sóc BN hợp lý, duy trì cán bộ y tế (CBYT) có trình độ ở các khu vực bệnh Lao lưu hành cao; kế hoạch đào tạo phải được xây dựng dựa trên hệ thống thông tin tốt về nguồn nhân lực; việc đào tạo cần được thực hiện bởi chính phủ và các cơ quan có thẩm quyền; chương trình đào tạo cơ bản cho nhân viên cần được chuẩn hóa ở các nước đang phát triển; một điều quan trọng là phải đánh giá sự đóng góp của hoạt động đào tạo đối với việc cải thiện hiệu suất làm việc củaCBYT và chất lượng CTCL [24].
Theo nghiên cứu của Raffael Ayé và cộng sự năm 2010 về chi phí của hộ gia đình có BN điều trị Lao ở Trung Á cho thấy: có sự khác biệt về chi phí của 1 ca bệnh Lao trong các giai đoạn khác nhau Chi phí bình quân mỗi tháng các hộ gia đình phải chi trả cao nhất ở giai đoạn chẩn đoán bệnh, và giai đoạn điều trị tấn công Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Trong giai đoạn trước điều trị, các chi phí cho chẩn đoán, xét nghiệm, và chi phí y tế tương tự chiếm tỷ lệ cao; trong đó chi phí đi lại chiếm tỷ lệ cao nhất Ngoài ra, còn có chi phí do người bệnh bị mất thu nhập vì phải nghi việc Các giải pháp hỗ trợ nhằm giảm chi phí cho người bệnh là rất cần thiết, giúp họ không rơi vào bẫy nghèo đói và bị bần cùng hóa [20].
Năm 2011, Nobuyuki Katsuda và cộng sự tiến hành nghiên cửu về cấu trúc và vai trò của các trung tâm y tế công cộng ở Nhật Bản, kết quả cho thay các trung tâm y tế công cộng có vai trò quan trọng trong các biện pháp PCL tại nước này Tại đây, các trung tâm y tế công cộng có trách nhiệm cách ly người bệnh và điều trị đến khi xác nhận BN không còn nhiễm khuẩn, kiểm tra sức khỏe đổi với những người có tiếp xúc gần gũi với BN Lao, trợ cấp các chi phí y tế cho việc điều trị bệnh Lao, tư vẩn về điều trị Lao cũng như những vẩn đề về Lao khác, thành lập Ban tư vấn bệnh truyền nhiễm để bảo vệ quyền của người bệnh và khuyến nghị những phương pháp điều trị đạt chuẩn khác [22].
Theo nghiên cứu của Eric Naterop và Ivan Wolffers năm 1999 về vai trò của quá trình tư nhân hóa trong hoạt động kiểm soát Lao tại Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy, sự phát triển của khu vực tư nhân là điều không thể phủ nhận, nhưng câu hỏi đặt ra là làm the nào để duy trì những thành công của CTCLQG? Đảm bảo chất lượng phát hiện và điều trị là quan trọng Quá trình tư nhân hóa (kết quả của một loạt các cải cách và thay đổi kinh tế) đã dẫn tới một vài trở ngại cho CTCLQG Nhiều BN đến điều trị Lao tại CSYT tư trước khi đến CSYT công trong CTCL Tuy nhiên, chất lượng điều trị Lao tại khu vực y tế tư chưa đảm bảo, đặc biệt khi một số CBYT, dược sĩ, người bán thuốc bắt đầu hành nghề tư nhân khi chưa đủ tiêu chuẩn CBYT ỉàm trong khu vực tư nhân thường có mức lương cao hơn, điều này ảnh
25 hưởng tới tinh thần của một so CBYT đang làm việc trong CTCL, đặc biệt là ở cấp cơ sở nơi cán bộ có mức lương rẩt thấp Vì vậy, cách tiếp cận tốt nhất để kiểm soát Lao là xây dựng hệ thống dự phòng thông qua cải thiện tình hình kinh tế-xã hội, kết hợp phát hiện sớm và điều trị CTCLQG cần được tích hợp trong một chương trình Chăm sóc sức khỏe ban đầu toàn diện Sự tích hợp của CTCLQG với khu vực tư nhân về giáo dục y tế và đào tạo là một vấn đề có tầm quan trọng sống còn [21].
Theo kết quả nghiên cứu của Vũ Quang Diễn và cộng sự: Tìm hiểu tình trạng phát hiện và đăng ký điều trị của BN Lao 4 tỉnh Tây Bắc [10] được công bố năm
2010 cho thấy, thái độ xử trí đối với người nghi Lao và chuyển người nghi Lao lên huyện khám phát hiện của TYT xã khá tốt BN Lao đến khám phát hiện khi đã có triệu chứng tương đối rõ ràng và nặng, điều này chứng tỏ BN Lao được phát hiện muộn Thái độ xử trí với người nghi Lao của thầy thuốc tư kém hơn so với TYT xã. Tác giả có đưa ra một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phát hiện BN Lao: Hệ thong cơ sở vật chất, trang thiết bị phục vụ công tác khám chữa bệnh ngày càng xuống cấp Cán bộ tuyến xã và tuyến huyện hoạt động trong công tác PCL còn thiếu trầm trọng, thường xuyên thay đổi nhiệm vụ, nhiều người dân còn mặc cảm và hiểu biết không đúng về bệnh Lao, nên khi biết mình bị bệnh một số người bệnh đã che dấu tình trạng bệnh, tự điều trị hay lựa chọn đến khám và điều trị tại các CSYT tư nhân Nghiên cứu đã đối chiếu, so sánh được giữa việc phát hiện và đãng ký điều trị
BN Lao của 4 tình với các hướng dẫn thực hiện phát hiện và đăng ký điều trị của CTCLQG Đây là nghiên cứu hồi cứu dựa trên bộ câu hỏi định lượng phỏng vấn BN nên có khả năng gặp phải sai số nhớ lại Mặc dù nghiên cứu có sử dụng kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng trên đối tượng BN với phương pháp phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm đối với CBYT tuyến huyện, xã, thầy thuốc tư nhân, thầy lang, nhưng kết quả của phần nghiên cứu định tính chưa được nêu rõ trong phần kết quả và bàn luận của nghiên cứu.
Năm 2006-2007, CTCLQG tiến hành nghiên cứu điều tra Dịch tễ Lao toàn quốc lần thứ nhất nhằm đánh giá gánh nặng bệnh Lao tại nước ta hiện nay, kết quả cho thấy tình hình bệnh Lao hiện nay tại nước ta cao hơn ước tính của TCYTTG
26 trước đây 1,6 lần Nguy cơ nhiễm Lao hàng năm (ARTI) là 1,67% (không thay đổi mấy so với nguy cơ nhiễm Lao hàng năm được ước tính năm 1997 là 1,7%) Tỷ lệ hiện mắc Lao phổi AFB (+) các thể: 145/100000 dân; Lao phổi AFB (+) mới: 114/100000 dân Tỷ lệ phát hiện của CTCLQG được ước tính là 54,5% Một số lý do có thể ảnh hưởng đến khả năng phát hiện BN Lao phổi AFB (+) của CTCLQG: người bệnh không có các triệu chứng điển hình; thói quen đi khám phát hiện của người dân chưa tốt; kết quả xét nghiệm đờm soi trực tiếp chưa chính xác (đặc biệt là ở tuyến huyện) Kết quả nghiên cứu cũng gợi ý rằng việc chụp X-quang phổi có vai trò quan trọng trong phát hiện BN Lao [18].
Năm 2009, Nguyễn Mạnh Cường thực hiện nghiên cứu đánh giá mô hình phổi hợp y tể công-tư tại hai tỉnh triển khai thí điểm Hải Dương và Thái Bình trong chương trình chống Lao Kết quả cho thấy: Trong các loại hình y tế tư, BN nghi Lao (có ho khạc trên 2 tuần, có tiền sử bệnh Lao) đến phòng khám đa khoa cao nhất; tỷ lệ
BN nghi Lao được gửi đi xét nghiệm đờm hoặc làm xét nghiệm tại chỗ rất thấp; số
BN nghi Lao được tư vấn về khám và điều trị Lao thấp ở tất cả mọi loại hình y tế tư. Hoạt động phối hợp y te công-tư trong CTCL còn hạn chế; mô hình phối hợp đơn điệu, phụ thuộc vào điều kiện cụ thể của từng cơ sở, quy mô nhỏ, nhân lực thiếu, trình độ chuyên môn chưa cao; các mô hình phối hợp là khả thi nhưng chưa có cơ sở để đảm bảo tính bền vững; còn thiếu các văn bản pháp quy về phối hợp y tế công-tư; việc kê đơn, bán thuốc và điều trị Lao ở cộng đồng chưa được kiểm soát chặt chẽ Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc phối hợp y tế công-tư trong PCL tại cộng đồng: BN không muốn điều trị tại phòng khám, BN thu nhập thấp, BN giấu bệnh do sợ bị kỳ thị, BN ở xa; CBYT quá bận, việc điều trị BN Lao không mang lại nhiều lợi nhuận; thiếu sự đãi ngộ của nhà nước đối với hệ thống y tế tư nhân; cơ sở vật chất tại các phòng khám tư không đảm bảo, nhân lực thiếu về sổ lượng và chất lượng [9].
Năm 2010, Nguyễn Viết Nhung và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu nhằm ước tính chi phí cùa BN Lao 6 quận/huyện thuộc tỉnh Bình Dương, Quảng Nam, Hà Nội.Kết quả cho thấy BN Lao phải chịu một gánh nặng chi phí cao tại các thời
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu
Thiết kế nghiên cứu
2.4 Mau và phương pháp chọn mẫu
+ Báo cáo tổng kết hoạt động phát hiện và thu nhận BN Lao của 4 tỉnh Tây Bắc, từ 2008-2010 (1 báo cáo/tỉnh/năm).
+ Báo cáo hoạt động xét nghiệm của 4 tỉnh Tây Bắc, từ 2008-2010 (1 báo cáo/tỉnh/năm).
+ Báo cáo tổng kết hoạt động giám sát CTCL tại 4 tỉnh Tây Bắc của BV 74TW từ, 2008-2010 (1 báo cáo/tỉnh/nãm).
+ 4.1.2 Số liệu định tính: Chọn 1 huyện/tỉnh, 1 xã/huyện (huyện được chọn).
Phỏng vấn sâu cán bộ quản lý/CB YT phụ trách CTCL tại 4 tỉnh, 4 huyện, 4 xã:
+ 04 cán bộ điều hành/phụ trách CTCL tuyến tỉnh/thành phố: (01 cán bộ/tỉnh). + 04 CBYT phụ trách CTCL tuyến quận/huyện (01 CBYT/huyện).
+ 04 CBYT phụ trách CTCL tuyến xã/phường (01 CBYT/xã).
+ 04 CBYT tham gia giám sát của BV 74TW.
> Báo cáo tổng kết về hoạt động phát hiện BN Lao trong CTCL của các tỉnh, từ 2008-2010 gồm:
+ Báo cáo tình hình phát hiện và thu nhận BN Lao.
+ Báo cáo hoạt động xét nghiệm: Báo cáo tình hình xét nghiệm phát hiện và kết quả kiểm định tiêu bản.
> Báo cáo tổng kết hoạt động giám sát CTCL tại 4 tỉnh Tây Bắc của BV 74TW, từ 2008-2010.
+ Theo quy định của CTCLQG, với mỗi tỉnh, BV 74TW tiến hành giám sát 2 huyện và 2 xã/huyện Các huyện, xã trong nghiên cứu được chọn dựa vào kế hoạch giám sát của BV 74TW năm 2011 Do nguồn lực và thời gian có hạn, thời gian giám sát trung bình/tỉnh của BV 74TW từ 4-5 ngày nên với mỗi tỉnh Nghiên cứu viên chọn 1 huyện và 1 xã/huyện (huyện được chọn).
Bảng 2 ỉ: Danh sách các huyện, xã của 4 tỉnh Tây Bắc trong nghiên cứu
Tỉnh Huyện Xã/Thị trấn
Lai Châu Tam Đường Thị trấn Bình Lưu Điện Biên Mường Chà Mường Mươn
Hòa Bình Lạc Thủy Phú Lão
Sơn La TTYT thành phố Sơn La Quyết Thắng
+ Nội dung nghiên cứu: Phỏng vấn sâu các CBYT điều hành/phụ trách CTCL của tỉnh, huyện, xã về thực trạng hoạt động phát hiện BN Lao và những thuận lợi, khó khăn trong quá trình hoạt động Đồng thời tiếp nhận những ý kiến, đề xuất của các CBYT, dựa trên cơ sở đó đề ra một số giải pháp nhằm tăng cường hiệu quả phát hiện BN Lao tại các tỉnh.
> Chọn mẫu phỏng vấn sâu: Chọn mẫu có chủ đích Đổi tượng được chọn là người hiểu rõ về tình hình thực tế CTCL tại cơ sở, đặc biệt là thực trạng phát hiện BN Lao và những thuận lợi, khó khăn trong quá trình hoạt động.
Phỏng vấn sâu các cán bộ phụ trách/điều hành chương trình chống Lao tại cơ sở Đây là những cán bộ quản lý, chịu trách nhiệm về toàn bộ hoạt động của CTCL nói chung, cũng như hoạt động phát hiện BN Lao nói riêng nên họ hiểu rõ thực trạng hoạt động phát hiện BN Lao tại địa phương Do đó, đây là đối tượng cung cấp thông tin chính về những khó khăn, thuận lợi trong hoạt động phát hiện BN Lao của địa phương mình Chọn 1 CBYT/tỉnh, 1 CBYT/huyện, 1 CBYT/xã.
+ Cán bộ điều hành/phụ trách CTCL tuyến tỉnh/thành phố: Trưởng khoa Lao của Trung tâm Phòng chống bệnh xã hội hoặc Trưởng phòng kế hoạch chỉ đạo tuyến của Bệnh viện Lao và bệnh Phổi (1 CBYT/tỉnh): Là những người lập kế hoạch và triển khai hoạt động PCL, họ nắm được toàn bộ tình hình chung về hoạt động PCL trên địa bàn quản lý của mình cũng như những thuận lợi, khó khăn trong hoạt động phát hiện BN Lao.
+ CBYT phụ trách CTCL tuyến quận/huyện: Cán bộ phụ trách CTCL của TTYT huyện - Thư ký chương trình (1 CBYT/huyện): Là những cán bộ phụ trách CTCL huyện, điều phối và tham gia vào các hoạt động của chương trình Lao trong đó có hoạt động phát hiện BN Lao Họ hiểu được thực trạng và những khó khăn, thuận lợi trong quá trình thực hiện.
+ CBYT phụ trách CTCL tuyến xã/phường (1 CBYT/xã): Là những cán bộ phát hiện và tư vấn cho những người có dấu hiệu, nguy cơ mắc Lao đến các CSYT để khám sàng lọc.
+ CBYT của BY 74TW tham gia hoạt động giám sát từ 2008 - 2010 (4 cán bộ).Chọn các CBYT có số lần tham gia giám sát 4 tỉnh Tây Bắc nhiều nhất: Là các cán bộ trực tiếp tham gia giám sát hỗ trợ tại các tỉnh Hiểu rõ về công tác chỉ đạo tuyến của BV, thực trạng và những khó khăn, thuận lợi của hoạt động phát hiện BN Lao của các tỉnh được giám sát.
2.5 Phưoĩig pháp thu thập số liệu
2.5.1 Thu thập sổ liệu thứ cấp:
Thu thập số liệu tại Ban Điều hành Dự án phòng chống Lao cấp tỉnh: sỗ sách, báo cáo hoạt động xét nghiệm, báo cáo theo dõi phát hiện và thu nhận BN Lao tại các tỉnh, từ 2008-2010 Thu thập sổ liệu dựa trên các biểu mẫu báo cáo của CTCLQG dành cho CTCL các tỉnh (Phụ lục 3).
Bảo cáo công tác giám sát hoạt động phát hiện BN Lao tại 4 tỉnh Tây Bắc, từ 2008-2010 của BV 74TW được lưu giữ tại Phòng Chỉ đạo tuyến của BV.
2.5.2 Thu thập số liệu định tỉnh:
Phỏng vấn 4 CBYT tỉnh, 4 CBYT huyện, 4 CBYT xã, 4 CBYT tham gia giám sát của BV 74TW về thực trạng quản lý tổ chức, csvc, nhân lực, tài chính, vật tư, trang thiết bị, quản lý thông tin phục vụ cho hoạt động phát hiện BN Lao trong CTCL tại địa bàn Những thuận lợi, khó khăn trong hoạt động phát hiện BN Lao tại cơ sở. + Nghiên cứu viên là người trực tiếp thực hiện các cuộc phỏng vấn sâu.
+ Thời gi an phỏng vấn kh oảng 40-45 ’/người.
+ Nội dung phỏng vấn dựa trên hướng dẫn phỏng vấn sâu (Phụ lục 5, 6, 7, 8). + Địa điểm phỏng vẩn: Tại phòng khách/phòng họp của cơ sở giám sát. Để thử nghiêm bộ công cụ, chúng tôi đã tiến hành phỏng vấn thử 2 CBYT tại
BV 74TW sau đó chỉnh sửa bộ câu hỏi hướng dẫn phỏng vấn sâu.
2.6 Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu thứ cấp thu thập tại các tỉnh được nhập và xử lý bàng phần mềm Excel.
Mô tả và phân tích kết quả phát hiện BN Lao tại 4 tỉnh Tây Bắc Tìm hiểu sự biến đổi theo thời gian của các kết quả trên trong mỗi tỉnh So sánh kết quả phát hiện
BN Lao giữa các tỉnh theo thời gian Ket họp với báo cáo giám sát hoạt động phát hiện BN Lao tại các tỉnh của BV 74TW, kết quả từ nghiên cứu định tính, phân tích sự khác biệt về kết quả phát hiện trong tỉnh và giữa các tỉnh qua các năm dựa trên tình hình thực tế của cơ sở.
2.6.2 Số liệu định tình: Được gỡ băng, mã hóa và phân tích theo chủ đề Phân tích thuận lợi, khó khăn trong quá trình hoạt động phát hiện BN Lao tại các tuyến dựa trên các yếu tổ đầu vào, yếu tố quá trình theo Khung lý thuyết Đưa ra những dẫn chứng làm rõ và lý giải cho những kết quả thu được từ so liệu thứ cấp Tiếp nhận những đề xuất của tuyến dưới để đề xuất giải pháp tăng cường khả năng phát hiện.
2.7 Bien số nghiên cứu, các khái niệm dùng trong nghiên cứu
Bảng 2.2: Bảng biến sổ nghiên cứu
STT Biến số Định nghĩa biến Phân loại biến số
PP/Cách thu thập thông tin Mục tiêu 1: Đánh giá
2010. íết quả phát hiện BN Lao tại 4 tỉnh Tây Bắc, từ 2008-
1 Tỷ lệ người thử đờm
Số người nghi Lao được xét nghiệm đờm tìm AFB hàng năm trên dân số trung bình của năm đó (%) Định lượng Số liệu thứ cấp
2 Tỷ lệ người thử đờm dương tính
Số người thử đờm có kết quả dương tính trên tổng số người thử đờm của năm đó (%) Định lượng SỔ liệu thứ cấp
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu thứ cấp thu thập tại các tỉnh được nhập và xử lý bàng phần mềm Excel.
Mô tả và phân tích kết quả phát hiện BN Lao tại 4 tỉnh Tây Bắc Tìm hiểu sự biến đổi theo thời gian của các kết quả trên trong mỗi tỉnh So sánh kết quả phát hiện
BN Lao giữa các tỉnh theo thời gian Ket họp với báo cáo giám sát hoạt động phát hiện BN Lao tại các tỉnh của BV 74TW, kết quả từ nghiên cứu định tính, phân tích sự khác biệt về kết quả phát hiện trong tỉnh và giữa các tỉnh qua các năm dựa trên tình hình thực tế của cơ sở.
2.6.2 Số liệu định tình: Được gỡ băng, mã hóa và phân tích theo chủ đề Phân tích thuận lợi, khó khăn trong quá trình hoạt động phát hiện BN Lao tại các tuyến dựa trên các yếu tổ đầu vào, yếu tố quá trình theo Khung lý thuyết Đưa ra những dẫn chứng làm rõ và lý giải cho những kết quả thu được từ so liệu thứ cấp Tiếp nhận những đề xuất của tuyến dưới để đề xuất giải pháp tăng cường khả năng phát hiện.
2.7 Bien số nghiên cứu, các khái niệm dùng trong nghiên cứu
Bảng 2.2: Bảng biến sổ nghiên cứu
STT Biến số Định nghĩa biến Phân loại biến số
PP/Cách thu thập thông tin Mục tiêu 1: Đánh giá
2010. íết quả phát hiện BN Lao tại 4 tỉnh Tây Bắc, từ 2008-
1 Tỷ lệ người thử đờm
Số người nghi Lao được xét nghiệm đờm tìm AFB hàng năm trên dân số trung bình của năm đó (%) Định lượng Số liệu thứ cấp
2 Tỷ lệ người thử đờm dương tính
Số người thử đờm có kết quả dương tính trên tổng số người thử đờm của năm đó (%) Định lượng SỔ liệu thứ cấp
Số tiêu bản mắc lỗi lớn (sai dương lớn, sai âm lớn và lỗi định lượng lớn) trong tổng số tiêu bản được kiểm định hàng năm Định lượng Số liệu thứ cấp
SỐ tiêu bản mắc lỗi nhỏ (sai dương nhỏ, sai âm nhỏ và lỗi định lượng nhỏ) trong tổng số tiêu bản được kiểm định hàng năm Định lượng Số liệu thứ cấp
II Kết quả phát hiện
5 Tỷ lệ phát hiện Số ca Lao có đờm soi trực tiếp Định lượng Số liệu
(+) mới phát hiện (được chấn đoán và báo cáo cho cơ quan quản lý y tế tuyến TW), trên tổng số ca Lao có đờm soi trực tiếp (+) mới ước tính hàng năm trên toàn quốc (tính theo tỷ lệ trên 100.000 dân) th ứ cấp
BN Lao các thể tinh trên 100.000 dân
Số người bệnh được xác định Lao các thể (cả Lao phổi và Lao ngoài phối) hàng năm tính trên 100.000 dân Định lượng Số thú liệu cấp
Số người bệnh mới được chẩn đoán Lao phổi AFB (+) hàng năm tính trên 100.000 dân Định lượng Số liệu thứ cấp
AFB (+) mới trong tổng số BN
Số người bệnh mới được chẩn đoán Lao phổi AFB (+) hàng năm trên tong so BN Lao được thu nhận trong năm đó (%) Định lượng Số liệu thứ cấp
AFB (-) mới trong tong so BN
Số người bệnh mới được chẩn đoán Lao phổi AFB (-) hàng năm trên tong so BN Lao được thu nhận trong năm đó (%) Định lượng Số liệu thứ cấp
BN Lao ngoài phổi mới trong tổng số BN Lao được thu nhận
Số người bệnh mới được chẩn đoán Lao ngoài phổi hàng năm trên tổng số BN Lao được thu nhận trong năm đó (%) Định lượng Số liệu thứ cấp
BN Lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, BN
(+) khác trong tổng số BN Lao được thu nhận
Số người bệnh đã được xác định là BN Lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, BN Lao phổi AFB (+) khác hàng năm trên tong số BN Lao được thu nhận trong năm đó (%) Định lượng Số liệu thứ cấp
12 Tỷ lệ phát hiện Số người bệnh đã điều trị thuốc Định lượng Số liệu
AFB (-) và LNP khác trong tổng số BN Lao được thu nhận lao trước đây, nay chấn đoán lao phổi AFB (-) hoặc lao ngoài phổi khác hàng năm trên tổng số BN Lao được thu nhận trong năm đó (%) thứ cấp
Mục tại 4 phát tiêu 2: Phân tích thuận lợi, khó khăn trong hoạt động phát hiện BN Lao tỉnh Tây Bắc, và đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường hiệu quả liên BN Lao tại 4 tỉnh.
III Yếu tố đầu vào
Sự chỉ đạo về chuyên môn, kỹ thuật của tuyến trên xuống tuyến dưới Thuận lợi, khó khăn khi thực hiện theo quy định của CTCLQG. Định tính Phỏng vấn sâu
Số lượng, chất lượng cán bộ chuyên trách và kiêm nhiệm tham gia trong CTCL các tuyến
Thuận lợi, khó khăn. Định tính Phỏng vấn sâu
Thuận lợi, khó khăn của cơ sở với nguồn tài chính dành cho hoạt động giám sát, truyền thông CTCL Phụ cấp cho CBYT Định tinh Phỏng vấn sâu
16 Hóa chất, vật tư xét nghiệm
Một sổ hóa chất, vật tư xét nghiệm cơ bản phục vụ công tác phát hiện BN Lao Thực trạng và thuận lợi, khó khăn. Định tính Phỏng vấn sâu
17 CSYT tham gia hoạt động phát hiện BN Lao
Số CSYT công tham gia hoạt động phát hiện BN Lao Thực trạng hoạt động và thuận lợi, khó khãn. Định tính Phỏng vẩn sâu
IV Yếu tố quá trìnl 1
18 Khả năng tiếp cận DVYT của người dân
Khả năng tiếp cận DVYT của người dân dưới sự ảnh hưởng của điều kiện địa lý, ngôn ngữ, kinh tế, dịch vụ chẩn đoán phát hiện BN Lao. Định tính Phỏng vấn sâu
Hoạt động ghi chép, lưu giữ, báo cáo thông tin về hoạt động XN, phát hiện và thu nhận BN Lao
Thuận lợi, khó khăn. Định tính Phỏng vấn sâu
20 Phối hợp y tế công - tư Thực trạng phôi hợp y tê công - tư trong phát hiện BN Lao Định tính
21 Truyền thông Hoạt động truyền thông về chương trình Lao Thuận lợi, khó khăn Định tính Phỏng vẩn sâu
V Những giải pháp nhằm tăng cường hiệu quả phát hiện BN Lao
Tuyến tỉnh Tuyến huyện Tuyến xã Định tính Phỏng vấn sâu
Bệnh nhân Lao: Là những người ho, khạc ra vi khuẩn Lao được coi ỉà nguồn lây chủ yếu trong cộng đồng cần phải được ưu tiên phát hiện và quản lý điều trị [!]■
Chẩn đoán: Là thuật ngữ về bệnh học Được dùng khi có đủ các yếu tố cần thiết đế giúp cho người thầy thuốc kết luận một người có mắc bệnh hay không Chẩn đoán cần đạt mức độ chính xác cao [1],
Phát hiện: Là dùng chẩn đoán làm phương tiện chủ yếu để tìm được những trường hợp đang mắc bệnh trong cộng đồng Phát hiện cần đạt hiệu quả cao [1].
Các lỗi trong kiếm định tiêu bản [3]:
+ Sai dương lớn: Kết quả kiểm định tiêu bản của PXN tỉnh là tiêu bản âm, PXN huyện đọc là tiêu bản dương từ 1+ đển 3+.
+ Sai dương nhỏ: Kết quả kiểm định tiêu bản của PXN tỉnh là tiêu bản âm, PXN huyện đọc là tiêu bản dương có từ 1-9 AFB.
+ Sai âm lớn: Kết quả kiểm định tiêu bản của PXN tỉnh là tiêu bản dương từ 1 + đến 3+, PXN huyện đọc là tiêu bản âm.
+ Sai âm nhỏ: Ket quả kiểm định tiêu bản của PXN tỉnh là tiêu bản dương chỉ có từ ỉ-9 AFB, PXN huyện đọc là âm.
+ Lỗi định lượng lớn: Sự khác biệt từ hai mức độ trở lên đối với kết quả định lượng giữa PXN tỉnh và huyện.
+ Lỗi định lượng nhỏ: Sự khác biệt một mức độ đối với kết quả định lượng giữaPXN tỉnh và huyện.
Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
Vấn đề nghiên cứu được lãnh đạo Bệnh viện 74 Trung ương chấp thuận và tạo điều kiện thực hiện.
Tất cả các đối tượng nghiên cứu được Nghiên cứu viên giải thích cụ thể về mục đích, nội dung nghiên cứu để họ tự nguyện tham gia và hợp tác tốt trong quá trình nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu có quyền từ chối tham gia nghiên cứu bất kỳ lúc nào Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu (Phụ lục 4) Các thông tin thu thập và kêt quả được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành sau khi được Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y tế Công Cộng thông qua.
Kết quả nghiên cứu được báo cáo và gửi lại BV 74TW, các tỉnh trong nghiên cứu.
Sai số và biện pháp khắc phục
Nghiên cứu sử dụng số liệu thứ cấp đế mô tả hoạt động phát hiện BN Lao, do đó có thể gặp sai số do quá trình thu thập thông tin Độ chính xác của số liệu phụ thuộc vào sự chính xác của các báo cáo, số liệu sẵn có.
Các huyện, xã trong nghiên cứu được chọn theo kế hoạch giám sát của BV 74TW (huyện, xã được chọn để giám sát sẽ là huyện, xã được chọn để nghiên cứu) do đó chưa mang tính đại diện và có thể ảnh hưởng đen độ tin cậy của thông tin do Nghiên cứu viên vừa là người giám sát, vừa là người nghiên cứu.
2.9.2 Biện pháp khắc phục: Đẻ hạn chể sai số của số liệu thứ cấp, Nghiên cứu viên sử dụng kết hợp các loại thông tin thứ cấp: Báo cáo tổng kết kết quả hoạt động phát hiện BN Lao tại 4 tỉnh; báo cáo giám sát hoạt động phát hiện BN Lao tại 4 tỉnh Tây Bắc của BV 74TW, từ 2008-2010; so sánh số liệu giữa các báo cáo Đồng thời, thông qua nghiên cứu định tính, Nghiên cứu viên sẽ tìm hiểu thêm những nhận định của CBYT tại các tỉnh và cán bộ giám sát của BV 74TW về kết quả phát hiện BN Lao và so sánh với số liệu thu thập được qua sổ sách.
Nhằm hỗ trợ cho nghiên cứu dịnh tính thu thập được tối đa những thông tin cần thiết cho mục tiêu nghiên cứu, bộ câu hỏi phỏng vấn sâu được xây dựng và xin ý kiến góp ý của lãnh đạo Phòng Chỉ đạo tuyến Bệnh viện 74TW - Cán bộ trực tiếp xây dựng kế hoạch và tham gia hoạt động giám sát suốt 3 năm qua Đe đảm bảo độ tin cậy của thông tin thu thập được, Nghiên cứu viên đã giải thích rõ cho đối tượng nghiên cứu về mục đích của nghiên cứu, các thông tin về tính đạo đức của nghiên cứu nhằm giúp đối tượng yên tâm hợp tác.
KÉT QUẢ NGHIÊN cứu
Kết quả phát hiện bệnh nhân Lao tại 4 tỉnh Tây Bắc, từ 2008-2010
Kết quả phát hiện BN Lao tại 4 tỉnh Tây Bắc được thu thập thông qua sổ sách, báo cáo hoạt động xét nghiệm, báo cáo theo dõi và thu nhận BN Lao Tháng 06 năm
2008, CTCL cùa các tỉnh trong cà nước bat đầu triển khai Đánh giá chất lượng tiêu bản theo phương pháp LQƯAS, tuy nhiên một số tỉnh chưa thể thực hiện theo phương pháp này và mới bẳt đầu thực hiện từ năm 2009 Do đó, các tinh trong nghiên cứu chỉ có báo cáo về chất lượng kiểm định tiêu bản từ năm 2009 đến nay 3.1.1 Công tảc xét nghiệm
3.1 ỉ 1 Tình hình thử đởm phát hiện cùa 4 tinh Tây Bắc từ, 2008-2010
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ người thử đờm theo dân sổ của 4 tinh Tây Bắc, từ 2008-2010
Biểu đồ 3.1 cho thấy: Lai Châu là tỉnh có tỷ lệ người thử đờm cao nhất, đặc biệt là năm 2009 với tỷ lệ 0,94%; mặc dù năm 2009 tỷ lệ này tăng 0,06% (so với nãm 2008) nhưng đến năm 2010 lại giảm tới 0,2% Tỷ lệ người thử đờm của Điện
Biên thấp nhất và có xu htrớng giảm mạnh trong giai đoạn từ 2008-2010 (từ 0,4% xuống 0,25%) Tỷ lệ người thử đờm của Sơn La thay đổi không đáng kể (từ 0,54% nãm
2008 lên 0,56% năm 2010), tỷ lệ này là như nhau trong 2 nàm 2008 và 2009 (0,54%). Trong giai đoạn 2008-2010, tỷ lệ người thử đờm ở Hòa Bình tăng nhanh, từ 0,51% (năm 2008) lên 0,61% (năm 2010); cũng như Sơn La, trong hai năm 2008 và 2009 tỷ lệ người thử đờm ở Hòa Bình là như nhau (0,51 %).
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ người thử đờm dương tính trong tổng sổ người thử đờm cùa 4 tỉnh Tây Bắc, từ 2008-2010
Tỷ lệ người thử đờm dương tính trong số những người thử đờm tại các tỉnh HòaBình, Điện Biên, Lai Châu đều tăng trong năm 2009, sau đó giảm vào năm 2010 Ngược lại, năm 2009 tỷ lệ này ở Sơn La giảm nhưng đã tăng lên vào nãm 2010, tuy nhiên vẫn thấp hơn so với năm 2008 (4,58% năm 2010 so với 4,84% năm 2008) Mặc dù có xu hướng giảm nhưng Hòa Bình vẫn là tỉnh có tỷ lệ người thủ đởm dương tính trong số những người thử đờm cao nhất, sau đó đến Điện Biên và Sơn La Mặc dù có tăng nhẹ nhưng nhìn chung Lai Châu là tỉnh có tỷ lệ người thử đờm dương tính trong số những người thử đờm thấp hơn các tỉnh còn lại (từ 2,95% nãm 2008 tãng lên 3,77% năm2010) (Biểu đồ 3.2).
3.1.1.2 Kết quả kiểm định tiêu bản của 4 tỉnh Tây Bắc, từ 2008-2010 Bảng 3.1: số lỗi lớn của 4 tinh Tây Bắc, từ 2008-2010
Tỉnh Điện Biên Lai Châu Sơn La Hòa Bình
Theo bảng 3.1: Cả 4 tỉnh đều có số lỗi lớn tăng trong giai đoạn 2008-2010 Sổ lỗi lớn của Hòa Bình cao nhất và tăng nhiều qua các năm (từ 11 lỗi năm 2008 lên 14 lỗi năm 2009 và 16 lỗi năm 2010) Năm 2008 Sơn La không mắc lỗi lớn nào nhưng đến năm 2009 đã mắc 9 lỗi và tăng lên 12 lỗi vào năm 2010 Điện Biên từ 0 lỗi năm
2008 đã tăng lên 3 lỗi và 9 lỗi tương ứng với các năm 2009, 2010 Lai Châu là tỉnh có số lỗi lớn thấp nhất và duy trì đều đặn qua các năm, hai năm 2008 và 2009 Lai Châu không mẳc lỗi lớn nào.
Bảng 3.2: số lỗi nhỏ của 4 tỉnh Tây Bắc, từ 2008-2010
Tỉnh Điện Biên Lai Châu Sơn La Hòa Bình
TBKĐ Số lỗi nhỏ SỐ
Số TBKĐ Số lỗi nhỏ Số
Bảng 3.2 cho thấy, Hòa Bình vẫn là tỉnh có sổ lỗi nhỏ nhiều nhất, đặc biệt trong năm 2009 có tới 16 lỗi (tăng 11 lỗi so với năm 2008), sau đó giảm xuống còn 7 lỗi năm 2010 Lai Châu là tỉnh mắc lỗi lớn thấp nhất nhưng lại có số lỗi nhỏ khá cao,giống như Hòa Bình, năm 2009 Lai châu mắc tới 14 lỗi (tăng 11 lỗi so với năm2008), đến năm 2010 giảm xuống còn 5 lỗi Sơn La có số lỗi nhỏ tăng qua các năm
(từ 0 lỗi năm 2008 đến 5 lỗi năm 2010) Sau khi để mắc 3 lỗi nhỏ năm 2009, năm 2010 Điện Biên đã không mắc lỗi nhỏ nào. Điện B lèn Lai Châu Sơn La Hòa Binh
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ chỉ tiêu chất lượng tiêu bản của 4 tinh Tây Bắc, năm 2009
Theo biểu đồ 3.3, năm 2009 Lai Châu là tỉnh có các chỉ tiêu chất lượng tiêu bản đạt khá đồng đều, các chỉ tiêu đều có tỳ lệ đạt trên 50%, cao nhất là chỉ tiêu về độ sạch (70,9%), thấp nhất là chỉ tiêu về độ mịn (58,6%) Hòa Bình có nhiều chỉ tiêu với tỷ lệ đạt cao: chỉ tiêu tẩy màu dạt 85,7%; CLBP đạt 84,4%; tuy nhiên có tới 2 chỉ tiêu về độ dày và độ mịn đạt dưới 50% (39,6% và 47,5%) Điện Biên cũng có 2 chỉ tiêu có tỷ lệ đạt dưới 50%, thấp nhất là chỉ tiêu về độ sạch (chỉ đạt 25,1%), sau đó là chi tiêu về tẩy màu (42,3%) Sơn La có 5/6 chỉ tiêu có tỷ lệ đạt trên 50%, chỉ tiêu về độ mịn có tỷ lệ đạt dưới 50% (47,5%).
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ chỉ tiêu chất lượng tiêu bản của 4 tình Tây Bắc, năm 2010
Theo biểu đồ 3.4, năm 2010 Lai Châu tiếp tục là tỉnh có 6/6 chỉ tiêu chất lượng tiêu bản đạt trên 60%, trong đó có tới 3 chỉ tiêu vể CLBP, tẩy màu và độ sạch có tỷ lệ đạt trên 70% (tương ứng với 76,7%; 70,2% và 70,3%) Hòa Bình có chỉ tiêu về CLBP và tẩy màu đạt khá cao (90,5% và 78,6%) nhưng có tới 3 chỉ tiêu về độ dày, kích thước và độ mịn đạt dưới 50% (tương ứng với 48,4%; 46,1% và 46,6%) Sơn La có 2 chỉ tiêu về CLBP và tầy màu đạt trên 70% (72,9% và 76%), nhưng cũng có 2 chỉ tiêu về kích thước và độ mịn đạt dưới 50% (37,3% và 33,4%) Điện Biên vẫn là tỉnh có tỷ lệ các chì tiêu chất lượng tiêu bản đạt thấp hơn các tỉnh còn lại; chỉ có 1 chỉ tiêu về CLBP có tỷ lệ đạt ưên 70% (79%), có 2 chỉ tiêu về độ sạch và độ mịn có tỷ lệ đạt dưới 50% (49,7% và 40,8%).
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân Lao tại tỉnh Điện Biên, từ 2008-2010
Theo biểu đồ 3.5, tại tỉnh Điện Biên tỷ lệ phát hiện BN Lao phổi AFB (+) mới chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số các trường hợp BN Lao được phát hiện, nhưng tỷ lệ này có xu hướng giảm từ 2008-2010 (từ 45,4% năm 2008 xuống 41,1% năm 2010) Tỷ lệ phát hiện BN LNP mới đứng thứ 2 và cũng có xu hướng giảm trong giai đoạn 2008-
2010 Cả 3 tỷ lệ phát hiện BN Lao phổi AFB (+) tái phát, thất bại, điểu trị lại, dương khác; BN AFB (-) mới; BN LNP và âm tính khác có chiều hướng tăng lên Đặc biệt, tỷ lệ BN Lao phổi AFB (+) tái phát, thất bại, điều trị lại, dương khác tăng đáng kể, từ3,3% năm 2008 lên 6,5% năm 2010 (tăng 3,2%).
Biểu đồ 3.6: Tỳ lệ phát hiện bệnh nhân Lao tại tỉnh Lai Châu, từ 2008-2010
Theo biểu đồ 3,6 trong giai đoạn từ 2008-2010, tỷ lệ phát hiện BN Lao phối AFB (+) mới của tỉnh Lai Châu chiếm tỷ lệ cao trong tổng số các trường hợp BN Lao được phát hiện, tuy nhiên tỷ lệ này đã giảm mạnh từ 65,2% năm 2008 xuống 48,1% năm
Giải pháp khắc phục khó khăn của các tuyến
Một số tỉnh thực hiện giao chỉ tiêu cho các huyện và tính vào điểm thi đua. Để các huyện, xã có trách nhiệm với hoạt động của chương trình thì chủng tôi phải giao chỉ tiêu và đảnh vào thi đua Huyện nào làm tốt thỉ có khen thưởng để động viên, khuyến khích cản bộ ở đó Những hưyện chưa đạt chỉ tiêu thì chúng tôi.và cán bộ cơ sở cùng tỉm hiếu nguyên nhân và đưa ra hướng giải quyết.
CBYT tỉnh Hòa Bình Tiến hành đào tạo liên tục cho các cán bộ trẻ về quản lý chương trình Lao các tuyến, đào tạo KTV xét nghiệm tuyến tỉnh và huyện, đào tạo chuyên sâu về Lao và bệnh Phổi cho các bác sĩ nhằm tăng cường năng lực chẩn đoán phát hiện và điều trị tuyến tỉnh.
Có nhiều giải pháp nhưng giải pháp mang tỉnh khả thi và cũng là yếu tổ quyết định đó là con người Cán bộ trong huyện liên tục thay đồi, vĩ vậy chúng tồi đã đề nghị các địa phương ký cam kết không thay đổi nhân lực trong vỏng 3 năm vấn đề mẩu chốt là cầm tay chỉ việc, có thể sẽ mất 1-2 năm đào tạo nhưng về láu dài chúng ta sẽ có một đội ngũ thế hệ kế cận có trĩnh độ Quan điểm hiện nay không phải là đào tạo 1 người mà phải đào tạo 2-3 người tại TYTxã biết lẩy đỏm.
Các tỉnh đều mong muổn được Trung ương tăng cường đào tạo nhân lực về chuyên môn, quản lý chương trình cho CBYT, đặc biệt là hình thức đào tạo tại chỗ.
Hỗ trợ thêm cho cán bộ về kỉnh phí đào tạo khi cán bộ được gửi lên tuyến trên học.
Chúng tôi cũng muôn đê xuất với Trung ương đợt tới giúp tỉnh đào tạo về con người Ngoài điều trị, BV còn có công tác Chỉ đạo tuyên, Đề án 1816, nhân lực tại BV còn thiếu nên chúng tôi rất khó khăn về con người, ểu cán bộ Trung ương về đây giúp đỡ được cho chúng tôi là tot nhất, vừa nâng cao năng lực cho cản bộ, vừa giúp chúng tôi xử lý và sử dụng các trang thiết bị.
Khi chúng tôi nhận được giấy mời của CTCLQG cho các cán bộ của các trung tám đi học quản lý, tôi ra xem thì không có kinh phí, nên đơn vị đó họ cũng không cho đi học Không đào tạo thì không được, vì thế đó là cái tôi đê xuất nếu có thể được.
CBYT tỉnh Sơn La Cần hỗ trợ thêm kinh phí cho hoạt động giám sát từ huyện xuống xã, tăng cường hoạt động giám sát, tăng phụ cấp cho CBYT trong ngành Lao nhằm khuyến khích tinh tinh thần làm việc của họ, thu hút cán bộ làm Lao đồng thời giảm sự thay đổi liên tục về nhân lực Tăng cường phát hiện chủ động cũng là điều cần thiết tại các tỉnh miền núi.
Cần hỗ trợ thêm kinh phí giám sát cho tuyến huyện giám sát tuyến xã vỉ thực ra CTCLQG không có kinh phí đó Trong khi điều kiện đường xá ở đây rất xa, nhiều khi từ huyện xuống xã mất 50-70km nên rất khó cho cán bộ Ho trợ kinh phí cho khám phát hiện chủ động, đặc biệt là ở miền núi vì đế phát hiện thụ động thì tương đoi khó.
Tăng cường giảm sát và phát hiện chủ động là ỷ kiến hay tại đây, kinh nghiệm phát hiện chủ động là nên xem xét vị trí địa lý, khảo sát trước những ngỉỉời có triệu chứng về phối Lập danh sách, tưyén truyền cho những ngiỉời có nguy cơ đến khám và làm xét nghiệm.
Dự án phát triển màng lưới y tể cơ sở đang phát huy hiệu quả rẩt tốt nên các tỉnh có dự án đều mong muốn CTCLQG tiếp tục hỗ trợ cho Dự án này.
Dự án phát triến màng lưới y tế cơ sở rất tốt, tỉnh mới được 5 huyện phát triển màng lưới đợt ỉ và 3 huyện duy trì đợt 2 Chúng tôi mong CTCLQG tiếp tục tăng cường, phát triển tiếp cho một so huyện còn lại.
CBYT huyện - Tỉnh Hòa Bình
Trong thời gian tới, việc cải thiện điều kiện csvc, đặc biệt là PXN là vấn đề luôn được lãnh đạo TTYT huyện chú trọng Cải tạo PXN huyện không chỉ nâng cao chất lượng xét nghiệm cho chương trình Lao mà cho cả các chương trình khác (Sôt rét, HIV).
Hỗ trợ nâng cao năng lực cho hoạt động xét nghiệm tuyến huyện là việc làm chúng tôi sẽ đẩy mạnh trong thời gian tới Các huyện có kính bị hỏng sẽ được thay thế, đảm bảo cung cấp đầy đủ hóa chất, vật tư xét nghiêm cho tuyên huyện.
CBYT tỉnh Điện Biên Các huyện đẩy mạnh việc tăng cường sự phối họp giữa TTYT huyện và BV huyện Khi BV huyện phát hiện người có triệu chứng nghi Lao, cho người bệnh chụp phim X-quang rồi chuyển BN qua TTYT huyện làm xét nghiệm kèm theo kết quả chụp phim.
Chúng tôi đã xây dựng và đang kiện toàn Ban điều hành Lao/HIV tuyến tỉnh, sau khi Ban điều hành đirợc triển khai, trong đó có thành phần Ban điều hành Lao/HIV tuyến huyện, hoạt động phổi hợp giữa BV huyện và TTYT huyện sẽ được cải thiện.
BÀN LUẬN
Kết quả phát hiện bệnh nhân Lao tại 4 tỉnh Tây Bắc, từ 2008-2010
4 ỉ 1.1 Tình hình thử đờm phát hiện của 4 tỉnh Tây Bắc từ 2008-2010
Theo biểu đồ 3.1, tỷ lệ người đến thử đờm phát hiện của cả 4 tỉnh trong nghiên cứu đều không đạt theo yêu cầu của CTCLQG là 1% dân số Lai Châu là tỉnh có tỷ lệ người thử đờm cao nhất, năm 2009 tỷ lệ này đạt tới 0,94% nhưng lại giảm mạnh vào năm 2010, chỉ còn 0,74%; thấp hon cả năm 2008 (0,88%) Trong khi Sơn
La và Hòa Bình có tỷ lệ người thử đờm trong khoảng 0,5%-0,6% và duy trì ổn định trong cả 3 năm, từ 2008-2010 thì Điện Biên là tỉnh có tỷ lệ người thử đờm thấp nhất, không những vậy tỷ lệ này còn có xu hướng giảm liên tục Năm 2008 Hòa Bình có 0,4% dân số thử đờm xét nghiệm thì đến năm 2009 chỉ còn 0,27% (giảm 0,13%), năm 2010 giảm còn 0,25% Lai Châu, Điện Biên được đánh giá là 2 tỉnh có điều kiện địa lý khó khăn hơn so với Sơn La và Hòa Bình, kết quả trên cho thấy hoạt động phát hiện và đưa người nghi Lao đến làm xét nghiệm của Lai Châu được triển khai khá tốt, có thể do màng lưới y tể cơ sở tại tỉnh được củng cố, ý thức về sức khỏe cũng như bệnh Lao của người dân được cải thiện.
Biểu đồ 3.2 cho thấy một sự khác biệt khá rõ rệt, Lai Châu là tỉnh có tỷ lệ người thừ đờm cao nhất nhưng cũng là tỉnh có tỷ lệ người thử đờm (+) trong tổng số người thử đờm thấp nhất Mặc dù tỷ lệ này của Lai Châu có xu hướng tăng từ 2008-
2010 nhưng vẫn thấp hơn so với 3 tỉnh còn lại Tỷ lệ người thử đờm của Hòa Bình chỉ đứng thứ hai hoặc ba trong 3 năm, nhưng tỷ lệ dương tính trong số người thử đờm luôn cao nhất trong các tỉnh Điện Biên là tỉnh có số người thử đờm thấp nhất nhưng lại có tỷ lệ người thử đờm (+) cao thứ hai Tuy nhiên, nhìn chung tỷ lệ người thử đờm (+) trong tổng số người thử đờm của 4 tỉnh đều có xu hướng giảm, đặc biệt là từ 2009 đến 2010 (riêng Sơn La, năm 2010 tỷ lệ này tăng so với năm 2009 nhưng vần thấp hơn năm 2008) Tỷ lệ xét nghiệm đờm (+) trong tổng số người thử đờm giảm có thể là nguyên nhân làm giảm sổ BN Lao được phát hiện tại các tình Kết
83 quả trên phù hợp với nhận định trong Báo cáo tổng kết hoạt động CTCL năm 2009 và đánh giá giữa kỳ 2007-2011: “Tỷ lệ người nghi Lao được xét nghiệm giảm cùng với tỷ lệ dương tính trong số được xét nghiệm giảm làm giảm số BN phát hiện của chương trình” [4] Điều này thể hiện chất lượng xét nghiệm tại các tỉnh chưa tốt Ket quả từ nghiên cứu định tính cũng cho thấy, hoạt động xét nghiệm tại tuyến tỉnh và huyện của các tỉnh còn nhiều khó khăn và hạn chế Thực trạng thiếu KTV xét nghiệm, KTV không được đào tạo bài bản dẫn đến kỹ năng xét nghiệm yếu, xét nghiệm chưa chính xác Thậm chí ở Lai Châu, do thiếu nhân lực nên có huyện đã để CBYT xã làm tiêu bản Bởi trình độ hạn chế của y tế xã, những tiêu bản này được dàn và cố định không đúng, không đạt tiêu chuẩn, có những tiêu bản khi đưa lên huyện không thể nhuộm và soi được Bên cạnh đó, csvc phục vụ hoạt động xét nghiệm của các tỉnh còn chật hẹp, không đảm bảo yêu cầu, đặc biệt là hệ thống xét nghiệm tuyến huyện Ngoài ra, việc lẩy đờm không đạt cũng phần nào ảnh hưởng đến CLBP và kết quả xét nghiệm.
5 1.1.2 Kết quả kiểm định tiêu bản của 4 tỉnh Tây Bắc từ 2008-2010
Theo bảng 3.1, số lỗi lớn của 4 tỉnh tăng từ 2008-2010, trong đó Hòa Bình là tỉnh có số lỗi lớn cao nhất, chủ yếu là lỗi sai dương lớn và sai âm lớn (năm 2008 cả
11 lỗi lớn đều là sai dương lớn, lỗi sai âm lớn của năm 2009 là 8 lỗi và nãm 2010 là
10 lỗi) Tiếp đó là Sơn La và Điện Biên, lỗi lớn của Sơn La phần lớn là sai âm lớn, của Điện Biên gồm cả sai dương lớn và sai âm lớn số lỗi lớn của Lai Châu thấp nhất,
2 năm 2008 và 2009 Lai Châu không có lỗi lớn nào, năm 2010 mắc 1 lỗi định lượng lớn Theo Hướng dẫn kiểm định theo phương pháp mới của CTCLQG, nhiều lỗi sai duvng lớn là điều hiếm xảy ra Tuy nhiên, với Hòa Bình và Điện Biên thì số lỗi này không ít Khi gặp lỗi sai dương lớn thường do sai lầm hành chính (lỗi ghi chép sổ sách, ) ở PXN huyện Những tiêu bản có kết quả ban đầu 1+ đến 3+, kết quả kiểm định âm tính có thể do vào sổ sai, kỹ thuật không đạt, chất lượng kính kém, hoặc đơn giản chỉ là thiếu cẩn thận Lỗi sai âm lớn thường xảy ra khi KTV làm việc quá tải,hoặc do vấn đề kỹ thuật nhất là chất lượng thuốc nhuộm, chưa đủ thời gian nhuộm hay độ nóng, kính hiện vi tồi, hoặc cán bộ chưa được đào tạo Lỗi
84 định lượng lớn thường do chất lượng kính kém hoặc KTV thiếu kinh nghiệm, không được đào tạo, đặc biệt ở những huyện có số lượng tiêu bản xét nghiệm đờm thấp Lỗi lớn được coi là lỗi quan trọng Bất kỳ một lỗi quan trọng nào đều là không chấp nhận được và cần có cách giải quyết phù hợp [3].
Theo bảng 3.2, Hòa Bình tiếp tục là tỉnh có số lỗi nhỏ cao nhất, nếu năm 2008 cả 5 lỗi nhỏ đều là sai dương nhỏ thì đến năm 2009 và 2010, lỗi nhỏ của Hòa Bình chỉ gồm sai âm nhỏ và định lượng nhỏ Lai Châu có sổ lỗi lớn thấp nhất nhưng là tỉnh có số lỗi nhỏ cao thứ 2, trong cả 3 năm lỗi nhỏ chủ yếu của Lai Châu là định lượng nhỏ Son La có số lỗi nhỏ cao thứ 3, và không có lỗi sai dương nhỏ nào từ 2008-
2010 Điện Biên có số lỗi nhỏ thấp nhất, trong năm 2008 và 2010 không có lỗi nhỏ nào Cũng theo Hướng dẫn kiểm định theo phương pháp mới của CTCLQG, nếu có số lượng lớn các lỗi sai du'0'ng nhỏ và sai âm nhỏ (từ 3 lỗi trở lên) thì có thể có vấn đề ở PXN huyện Neu lỗi định lượng nhỏ tồn tại thường xuyên và đôi khi mắc nhiều lỗi sai dương lớn, có the KTV không nhận biết được AFB, cần phải đào tạo lại. Thường xuyên gặp lỗi định lượng nhỏ còn có thể do gánh nặng công việc dẫn đến soi kính không cẩn thận, kính hiển vi kém chất lượng, không đủ ánh sáng [3] Hòa Bình có số lỗi định lượng nhỏ thường xuyên và có nhiều lồi sai dương lớn, vì vậy tỉnh cần xem xét lại trình độ chuyên môn của các KTV tuyến huyện và tăng cường đào tạo cho đội ngũ này.
Có thể thấy rằng, nguyên nhân ảnh hưởng đến việc PXN huyện của các tỉnh mắc lồi có thể do: chuyên môn của KTV kém, thiếu đào tạo, khối lượng công việc nhiều, thiếu động lực làm việc dẫn đến sự thiếu cẩn thận của cán bộ, kính hiển vi kém chất lượng, môi trường làm việc không đảm bảo, thiếu ánh sáng, chất lượng hóa chất không tốt Qua nghiên cứu định tính chúng tôi thấy ràng, những nguyên nhân trên đều đã được các CBYT tuyến tỉnh và huyện, CBYT của BV 74TW đề cập tới khi đưa ra dẫn chứng lý giải cho việc hoạt động của PXN huyện chưa thực sự hiệu quả.Tuy nhiên, việc một số tỉnh được ghi nhận có số lỗi lớn và lỗi nhỏ cao một mặt phản ánh năng lực xét nghiệm của tuyến huyện còn hạn chế, mặt khác, kết quả này cũng có thể chứng tỏ công tác kiểm định tiêu bản của tuyến tỉnh được thực hiện
85 khá nghiêm túc, việc ghi chép và báo cáo số liệu cũng tốt hơn, đảm bảo độ chính xác về thông tin.
Các chỉ tiêu về chất lượng tiêu bản nếu có tỷ lệ đạt trên 70% được coi là đáp ứng yêu cầu Tuy nhiên, theo biểu đồ 3.3 và 3.4, số lượng các chỉ tiêu có tỷ lệ đạt trên 70% của các tỉnh rất ít Năm 2009, Điện Biên và Sơn La không có chỉ tiêu nào đạt yêu cầu Lai Châu có 1 chỉ tiêu về độ sạch đạt 70,9%; Hòa Bình có 2 chỉ tiêu về CLBP và tẩy màu đạt trên 80% Năm 2009, chỉ tiêu về CLBP của cả 4 tỉnh đều đạt trên 70% Lai Châu có thêm 2 chỉ tiêu về tẩy màu và độ sạch đạt trên 70%, Sơn La và Hòa Bình chỉ có thêm chỉ tiêu về tẩy màu là đạt yêu cầu Các chỉ tiêu về độ mịn, kích thước, độ dày và độ sạch của các tỉnh có tỷ lệ đạt thấp Ket quả này cũng phù hợp với kết quả từ nghiên cứu định tính Theo nhận định của CBYT BV 74TW, tiêu bản của PXN huyện tại các tỉnh được dàn chưa đúng kích thước, nhiều khi quá dày hoặc quá mỏng, độ mịn chưa đạt, thực trạng này cũng có thể xảy ra ở cả PXN tuyến tỉnh. Nguyên nhân chủ yếu do KTV còn thiếu kinh nghiệm, kỹ thuật làm tiêu bản chưa tốt. Tiêu bản có độ sạch thấp một phần do hóa chất lọc không kỹ, hoặc hóa chất cũ, bộ lọc hóa chất của nhiều huyện bị hỏng, vỡ do được cấp đã lâu hoặc do việc thuyên chuyển địa điểm làm việc.
Biểu đồ 3.5 cho thấy tại tỉnh Điện Biên, tỷ lệ phát hiện BN Lao phổi AFB (+) mới chiếm tỷ lệ cao nhất trong sổ các BN Lao được phát hiện, tỷ lệ này không thay đổi vào năm 2008 và 2009 (45,4%); nhưng giảm còn 41,1% năm 2010 Sở dĩ năm
2010, tỷ lệ phát hiện BN Lao phổi AFB (+) mới giảm là do tỷ lệ phát hiện BN Lao phổi AFB (+) tái phát, thất bại, điều trị lại, dương khác và tỷ lệ phát hiện BN LNP và (-) khác tăng Khả năng phát hiện BN Lao phổi AFB (-) mới đứng thứ 3 và duy trì khá ổn định từ 2008-2010 Tuy nhiên, qua nghiên cứu định tính chúng tôi thấy có một thực trạng đang tồn tại là năng lực chẩn đoán phát hiện các trường hợp Lao phổi âm tính của các tỉnh còn yếu Tại Điện Biên, có huyện trong 1 quý xét nghiệm cho 75 trường hợp nghi Lao và đều âm tính, nhưng không có BN nào được chẩn đoán xác định là Lao phổi âm tính, vấn đề này được giải thích là do tổ chống Lao
86 của TTYT huyện không có khả năng chẩn đoán xác định Lao phổi âm tính Một số trường hợp nghi ngờ được gửi lên tỉnh nhưng không thấy
Giải pháp khắc phục khó khăn của các tuyến
Lẩy chỉ tiêu phát hiện BN Lao cho các huyện để tính vào điểm thi đua cũng là một hình thức khuyến khích CTCL tuyển huyện Những huyện đạt thành tích tốt
10 9 cần được khen thưởng kịp thời, huyện chưa đạt chỉ tiêu thì tìm nguyên nhân và định hướng giải pháp khắc phục Tuy nhiên, cần có chế độ khen thưởng rõ ràng và có kế hoạch giám sát cụ thể, đảm bảo các huyện không vì thành tích mà báo cáo sai sự thật. Đào tạo liên tục cho các cán bộ trẻ về quản lý chương trình Lao tại các tuyến, đào tạo KTV xét nghiệm tuyến tỉnh và huyện, đào tạo chuyên sâu về Lao và bệnh Phổi cho các bác sĩ nhằm tăng cường năng lực chẩn đoán phát hiện và điều trị tuyển tỉnh là giải pháp quan trọng và cần thiết Tuy nhiên, cũng nên có những chính sách nhằm thu hút và giữ chân cán bộ có trình độ Hạn chế việc thay đổi nhân lực thường xuyên, đặc biệt là tuyển huyện và tuyến xã.
Một số giải pháp đề xuất:
Tàng cường hoạt động giám sát hỗ trợ, hoạt động đào tạo về chuyên môn, quản lý chương trình cho CBYT của tuyến Trung ương Việc giám sát hỗ trợ đã mang lại một số hiệu quả ban đầu, nếu việc đào tạo cũng có thể thực hiện tại chỗ sẽ tạo thuận lợi hơn cho các tỉnh vì nhân lực tại tuyến tỉnh vẫn rất thiếu, nếu cử cán bộ đi học thì tình hình sẽ càng khó khăn hơn Nên hỗ trợ kinh phí đào tạo cho cán bộ được cử đi học.
Can hỗ trợ thêm kinh phí cho hoạt động giám sát từ huyện xuống xã, tăng phụ cấp cho CBYT ngành Lao nhằm động viên tinh thần làm việc của cán bộ, thu hút nhân lực có trình độ, hạn chế việc thay đổi nhân lực Tăng cường hoạt động giám sát và phát hiện chủ động, với điều kiện của các tỉnh miền núi, nếu chỉ trông chờ người dân tự đến với CSYT là rất khó.
Tiếp tục hỗ trợ cho Dự án phát triển màng lưới y tế cơ sở vì đây là Dự án mang lại nhiều hiệu quả thiết thực, hỗ trợ được cho cả CTCL huyện, xã và người dân.
CTCL tuyến huyện với hoạt động xét nghiệm là yếu tố then chốt để phát hiện BNLao nên việc chú trọng cải thiện điều kiện csvc, đặc biệt là PXN PXN huyện không chỉ phục vụ cho hoạt động xét nghiệm Lao mà còn cả những chương trình
11 0 khác Vì vậy, việc cải tạo PXN huyện không chỉ góp phần nâng cao chất lượng xét nghiệm cho chương trình Lao mà cho cả các chương trình khác (Sốt rét, HIV). Đẩy mạnh sự phối hợp giữa TTYT huyện và BV huyện là giải pháp đúng đắn của Ban lãnh đạo TTYT huyện Hoạt động phối họp tốt là điều kiện để BN được hưởng lợi ích tối đa từ khâu khám bệnh tại BV huyện, đến khi được chẩn đoán xác định và điều trị tại TTYT.
Cũng như tuyến tỉnh, tuyến huyện có giao chỉ tiêu phát hiện người có triệu chúng nghi Lao cho các xã để tính điểm thi đua Neu có cơ chế khen thưởng hợp lý, đây sẽ là cách tạo động lực làm việc cho cán bộ phụ trách Lao tuyến xã Để khắc phục điều kiện chia tách về csvc và điều kiện địa lý, hoạt động khám phát hiện theo cụm cũng là một ý tưởng hay.
Tuy nhiên, giải pháp để CBYT xã làm tiêu bản đã bộc lộ nhiều nhược điểm Mặc dù đây là cách khắc phục trong tình hình nhân lực thiếu, đường xá đi lại khó khăn, giảm thời gian chờ đợi của BN nhưng thực tế là cán bộ xã không có đủ kỹ năng để làm tiêu bản. Những huyện trên cần khắc phục tình trạng này sớm để đảm bảo chất lượng kiểm định tiêu bản được chính xác Trong thời gian chưa khắc phục được thực trạng này việc tăng cường tập huấn cho CBYT tuyến xã về lấy đờm và làm tiêu bản là hết sức quan trọng Để tránh tình trạng ghi chép, báo cáo không chính xác, TKCT tuyến huyện cũng phải được đào tạo về quản lý chương trình.
Một sổ giải pháp đề xuất:
Cần hỗ trợ thêm kinh phí cho hoạt động giám sát từ huyện xuống xã, từ xã đến người dân Tăng kinh phí cho hoạt động truyền thông, đặc biệt là truyền thông trực tiếp. Đặc biệt, cần tăng phụ cấp cho CB YT làm Lao, tạo động lực khuyến khích họ làm việc và chuyên tâm với nghề.
Cần tăng cường đào tạo cho CBYT tuyến huyện và xã, nâng cao năng lực quản lý chương trình cho cán bộ, giảm sai sót trong ghi chép, báo cáo sổ liệu Tăng cường đào tạo cho cán bộ xét nghiệm, vì đây là lực lượng quan trọng trong hoạt động phát hiện BN Lao tuyến huyện.
Tãng cường các hoạt động giám sát hỗ trợ từ tuyến huyện xuống tuyến xã để kịp thời phát hiện những khó khăn, những vần đề phát sinh trong quá trình hoạt động của CTCL tuyến xã Đây cũng là điều kiện để tuyến huyện lồng ghép thực hiện phát hiện chủ động.
Tăng cường sự tham gia của các đối tượng có uy tín ở địa phương vào chương trình PCL thông qua việc lồng ghép truyền thông tới các đối tượng chủ chốt của các hội như: hội phụ nữ, hội nông dân, hội người cao tuổi, hội cựu chiến binh về bệnh Lao là giải pháp thích hợp Đây là những đối tượng được nhân dân tin tưởng, vì thế, nếu họ trực tiếp tham gia truyền thông, vận động sẽ có tác động lớn tới ý thức chăm sóc sức khỏe của người dân.
Tăng cường phối hợp với Y tế thôn bản là giải pháp không thể thiếu trong hoạt động PCL Đội ngũ Y tế thôn bản là những đối tượng tham gia tích cực vào công tác truyền thông, tư vấn trực tiếp, phát hiện và vận động người có triệu chứng nghi Lao đi khám phát hiện.
Một sổ giải pháp đề xuất:
Cần hỗ trợ thêm kinh phí cho truyền thông, đặc biệt là truyền thông trực tiếp Tại các khu vực miền núi, đây là hình thức truyền thông quan trọng và đem lại hiệu quả cao. Tăng phụ cấp cho cán bộ phụ trách chương trình Lao xã, cán bộ Y tế thôn bản Hiện nay, phụ cấp của cán bộ ngành Lao còn quá thấp, chưa đủ để động viên tinh thần làm việc cho cán bộ.
KHUYẾN NGHỊ
Đối với tuyển xã
1 Ngô Ngọc Am (2006), "Phát hiện và chẩn đoán bệnh lao", Bệnh học lao, Nxb Y học, Hà Nội, tr 68-78.
2 Bệnh viện 74 Trung ương (2010), Điều lệ tổ chức và hoạt động của Bệnh viện
3 Chương trình chống lao quốc gia (2009), Hưởng dẫn quản lý bệnh lao, Nxb Y học, Hà Nội.
4 Chương trình chống lao quốc gia (2010), "Hoạt động phát hiện", Báo cáo tong kết hoạt động Chương trình chong Lao năm 2009 và đảnh giả giữa kỳ 2007-
5 Chương trình chống lao quốc gia (2010), Thông tin y tế về bệnh Lao dành cho cán bộ chổng lao tuyến tỉnh/huyện, Nxb Giao thông vận tải, Hà Nội, 4-5.
6 Chưong trình chống lao quốc gia (2011), Báo cáo tổng kết hoạt động chương trĩnh chống lao năm 2010 và phương hướng hoạt động năm 2011, Hà Nội.
7 Nguyễn Việt cồ (2006), "Đại cương về bệnh lao", Bệnh học lao, Nxb Y học, Hà
8 Có thê thanh toán bệnh Lao được không? cần hành động ngay trước khi quá muộn, truy cập ngày 23-03-2011, tại trang web http ://bacsytrebvlaobp ■ org/data/Th ong%2 0bao%2 OKQ ,pdf.
9 Nguyễn Mạnh Cưòĩig (2009), Đánh giả mô hình phối hợp y tế công - tư tại hai tỉnh triển khai thỉ điếm Hải Dương và Thái Bình trong chương trình chống Lao, Hà Nội.
10 Vũ Quang Diễn và cộng sự (2010), Tĩm hiểu tình trạng phát hiện và đăng ký điều trị của bệnh nhân Lao tại 4 tỉnh khu vực Tây Bắc, Vĩnh Phúc.
11 Đoi mới tư duy của mỗi ngỉtời để kiểm soát bệnh Lao tốt hơn, truy cập ngày
07-03-2011, tại trang web http://www.t5g.org.vn/?u=dt&id z= 508
