MỤC LỤC
+ Giám định trực tiếp trên từng hồ sơ trong danh sách mẫu đã chọn theo các nguyên tắc trong Quy trình giám định chi phí KCB BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 24/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam: các khoản mục chi phí có đúng giá, đúng bệnh, đúng danh mục, thủ tục hành chính. Dữ liệu này chứa các thông tin về quá trình khám, điều trị của các bệnh nhân BHYT năm 2015 - 2017 tại các CSYT từ tuyến xã đến thành phố. Các biểu mẫu được tổng hợp thành file dữ liệu dạng excel, chuyển về nhập vào phần mềm quản lý của cơ quan BHXH để tổng hợp và đối chiếu với cơ sở KCB BHYT.
Mục đích để tìm hiểu thông tin sâu, để giải thích cho kết quả của phần nghiên cứu định lượng, tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng trong công tác giám định chi phí KCB BHYT. Nội dung phỏng vấn về cách thức tổ chức công tác giám định chi phí KCB BHYT, phương pháp giám định, quy trình giám định, các khó khăn, vướng mắc trong công tác giám định. Căn cứ các biểu mẫu do các bệnh viện cung cấp trước ngày 5 hàng tháng và trước ngày 5 của tháng đầu quý gồm bản ký đóng dấu các biểu: C79a-HD (Danh sách người bệnh BHYT khám, chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán); C80a-HD (Danh sách người bệnh BHYT khám, chữa bệnh nội trú đề nghị thanh toán); kèm file dữ liệu điện tử đúng định dạng quy định về các Phòng: Giám định BHYT 1, Giám định BHYT 2 và BHXH các quận, huyện, thị xã (đối với các cơ sở KCB BHYT được BHXH Thành phố phân quyền ký hợp đồng KCB BHYT).
- Cơ quan BHXH thống nhất với Bệnh viện chốt tổng số hồ sơ đề nghị và chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán chậm nhất vào ngày mùng 5 của tháng tiếp theo. * Sai số gặp phải trong quá trình hồi cứu số liệu: sai số nhớ lại của các giám định viên khi phỏng vấn về quá trình giám định chi phí KCB BHYT. - Nghiên cứu tập trung vào hoạt động giám định chi phí KCB BHYT, chưa đề cập đến các chi phí dịch vụ phải chi trả, các chi phí khác của người bệnh và các yếu tố liên quan.
Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, một trong những sai sót thường gặp là áp sai giá dịch vụ kỹ thuật, áp giá vật tư y tế, thuốc cao hơn giá thuốc trúng thầu, áp giá dịch vụ kỹ thuật cao hơn giá quy định do Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành, áp giá nhầm giá DVKT này sang DVKT khác (nhổ răng thường thành nhổ răng số 8), tùy theo mức độ và tính chất mà phía cơ sở y tế tiến hành kiểm tra thẩm định lại, thuyết minh và thống nhất với BHXH thành phố Hà Nội để đưa vào quyết toán [8]. Một số cơ sở y tế thuyết minh là một phần do lỗi tổng hợp như thừa thủ thuật, thừa ngày giường, thừa siêu âm và lỗi này xuất hiện ở hầu hết các mục chi phí hoặc tách siêu âm (siêu âm ổ bụng nhưng thực hiện cùng siêu âm gan, mật), một phần có những chỉ định chẩn đoán lặp lại phục vụ cho mục đích điều trị. Thực tế với nhóm giám định viên phụ trách tại 01 bệnh viện lớn ký hợp đồng với BHXH thành phố Hà Nội chỉ có một hoặc hai cán bộ là trình độ bác sĩ, còn lại cán bộ là trình độ y sĩ, có nhiều cơ sở y tế nhỏ không có giám định viên thường trực, dẫn đến tăng gánh nặng công việc cho giám định viên là bác sĩ rất nhiều.
Các giám định viên đang giám định thủ công trên từng hồ sơ đề nghị thanh toán, nghĩa là đọc lại hồ sơ đề nghị thanh toán theo các tiêu chí người bệnh được điều trị là người có thẻ BHYT, thủ tục hành chính đầy đủ, đúng quyền lợi hưởng, đúng chế độ, phù hợp tình trạng bệnh lý, tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị, rà soát chi tiết từng mục chi phí rồi đối chiếu giữa các khoản mục xem có đúng quy định hay chưa?. Hoa Kỳ là quốc gia có ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT một cách tối ưu, cộng với hồ sơ quản lý người bệnh trên hệ thống điện tử nên nghiệp vụ giám định không phải bằng trực tiếp trên từng hồ sơ mà thực hiện lọc hệ thống hồ sơ được chọn theo các tiêu chí giám định hồ sơ bằng phần mềm [9]. Dẫn đến các giám định viên mới chỉ xem xét ở một số nội dung dễ xác định và kết luận (áp sai mục dịch vụ kỹ thuật, thủ tục hành chính, ..) còn những nội dung liên quan đến tính hợp lý trong chỉ định dich vụ y tế thường chưa thực hiện được hoặc nếu thực hiện cũng chỉ ở một số ít hồ sơ để đảm bảo giám định đạt đủ số lượng hồ sơ quy định.
Dẫn đến sai sót chi phí của hồ sơ đề nghị thanh toán tại một số cơ sở y tế có những nguyên nhân về xuất toán chi phí KCB BHYT tương đồng với các cơ sở y tế khác cụ thể thống kê thêm số ngày sử dụng thuốc: bệnh nhân mổ phaco đã xuất viện nhưng bệnh viện vẫn thống kê thêm 5 ngày dùng thuốc ở bệnh viện Mắt Hà Đông; thuốc kháng sinh sử dụng nhiều loại, nhiều ngày, nhiều kháng sinh dấu (*) trên một bệnh nhân của bệnh viện Thể Thao; thuốc thống kê ngoài danh mục có bệnh viện đa khoa Thanh Nhàn; chỉ định xét nghiệm không có trong danh mục thanh toán BHYT ở bệnh viện Đông Anh [16]. Với cách thức thực hiện của phương pháp giám định chi phí KCB BHYT tập trung theo tỷ lệ giúp cơ quan BHXH kiểm soát được chi phí KCB BHYT một cách tương đối, sai sót chi phí không chỉ của những hồ sơ giám định mà bao gồm chi phí xuất toán của hồ sơ chưa giám định, còn phương pháp cũ sai sót chi phí nếu có. Theo báo cáo quyết toán của BHXH Thành phố năm 2015, nếu như chỉ thực hiện theo phương pháp cũ thì số tiền từ chối chi trả là rất ít chỉ xuất toán tại các hồ sơ trực tiếp giám định, tuy nhiên áp dụng phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ, tỷ lệ sai sót của mẫu sẽ được áp cho toàn bộ số hồ sơ còn lại, theo đó số tiền từ chối chi trả sẽ lớn hơn nhiều.
Viết lại kết luận Học viên xin được tiếp thu ký kiến của phản biện và viết lại phần kết luận, bổ sung thêm nguyên nhân xuất toán, viết lại 2 mục kết luận: bổ sung thêm các nguyên nhân xuất toán vào kết luận (trang 69). Ý kiến của thành viên HĐ/chủ tịch HĐ (Nếu được phân công):. Vũ Thị Hoàng Lan. Xác nhận của GV hướng dẫn 1. Xác nhận của GV hướng dẫn 2. Vũ Bá Huỳnh Xác nhận của GV hỗ trợ. PGS.TS Phạm Trí Dũng. cn4nhN^nAằuLLliAN YĂN.' THẠC SỸ VÀ CHUYấNKHOA II. • o anh cho Iy viên Phăn biện Hội dồng luận vãn ThS và CKII). Nhận xét: Chi phí xuất toán tàng theo các năm, tuy nhiên nên dề cập tỳ lệ chi phi xuất toán trên chi phí đê xuất thi sẽ phản ánh khách quan hơn về giám định chi phí kham chữa bệnh.
"Báo hiêm xà hội thành phố Hả Nội dang áp dụng..” nên dôi thánh —Bao hiêm xà hội thành phố 1 lá Nội dà áp dụng.Có nên bổ sung một yêu tỏ anh hương công tác giám dịnh là: năng lực và sự phối hợp cùa cơ sớ khám chừa bệnh. Nên có phân so sỏnh hoặc chi rừ việc quỏn lý giỏm sỏt theo quyết định sụ 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 cựa Bộ Y tế phần nào đà giám thiếu được các hạn chế cùa yếu tố sinh hường tới công tác khám chữa bệnh. • Nen mụ ta rũ hơn trong sơ đừ khung lý thuyết: khi phỏt hiện chi phi sai sút thi xuất toan hay cú dờ nghị cơ sờ KCB bỗ sung hoặc hoàn thiện không, khi náo thi chi phí sai sót sè chuyền thành chi phi xuắt toán?.
• Chưa thầy tác giả đề cập tới biền số và cách thu thập liên quan tới Phương pháp giám định, quy trinh giám định, số lượng, trinh độ đào tạo cùa giám định viên vả các biên sô liên quan tới nguyên nhân sai sót. Phương pháp mô tá càt ngang, định lượng kêt hựp dinh tinh phù hơp với hai mục tiêu nghiên cứu vá phú hợp với nguồn lực cua đè tai cao hoc <ac noi dung trong phân phương phap nghiên cưu trinh bãv rủ rang vá bao gôm hâu hẽt C3C phin thướng quy trung một luận vàn. • luận vân nghiên cứu một chu đe có giá trị dối vởi chuyên nganh sà hệ thong V lẽ Tập trung vào đối tượng nghiên cứu phức tạp (chi phi giám dtnh BHYT) vi chu Jc còn ít nghiên cứu ở Việt Nam.