Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm y tế hà nội

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Khoa: Bảo hiểm MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT LỜI MỞ ĐẦU PHẦN I: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ I SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN VÀ TÁC DỤNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ (BHYT) Sự cần thiết khách quan Bảo hiểm y tế 2 Đặc điểm tác dụng BHYT II NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ .10 Đối tượng hình thức bảo hiểm y tế 10 Quyền trách nhiệm bên tham gia bảo hiểm y tế 11 Quỹ bảo hiểm y tế mục đích sử dụng quỹ 13 Tổ chức quản lý BHYT .14 Bảo hiểm y tế với Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm thương mại 15 PHẦN II: THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM Y TẾ Ở NƯỚC TA TRONG THỜI GIAN QUA 18 I SỰ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM .18 II THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM .22 Giai đoạn trước nghị định số 58/ CP (ban hành ngày 13/8/1998) .22 Giai đoạn thực nghị định số 58/ CP 28 2.1 Nghị định số 58/CP 28 2.2 Kết thực : 31 PHẦN III: CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở BHYT HÀ NỘI 37 I MỘT VÀI NÉT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HÀ NỘI .37 Công tác khai thác phát hành thẻ Bảo hiểm y tế 38 Cơng tác giám định-thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 39 Cơng tác tài chính-kế tốn 39 SV: Nguyễn Minh Đức Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Khoa: Bảo hiểm II.THỰC TRẠNG CƠNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH Ở BẢO HIỂM Y TẾ HÀ NỘI .41 Sự cần thiết phải tổ chức tốt cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh 41 Thực trạng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT Hà Nội 43 III MỘT SỐ Ý KIẾN ĐỀ XUẤT 46 Bảo vệ quyền lợi cho người KCB có thẻ BHYT 46 Khắc phục tình trạng lạm dụng BHYT 49 Cần tạo quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hợp lý .52 Làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp nhiều thông tin sách báo bảo hiểm y tế để tăng tỷ lệ tham gia dân số .57 Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ bảo hiểm y tế, nghiệp vụ tài kế tốn trình độ quản lý cho cán ngành 58 Các quan bảo hiểm y tế phải kết hợp chặt chẽ với sở khám chữa bệnh để đầu tư cho việc nâng cấp sở vật chất kỹ thuật, chọn lọc y bác sỹ có đầy đủ trình độ nghề nghiệp y đức để đem lại quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế 59 Nghiên cứu, ứng dụng thành tựu khoa học công nghệ bảo hiểm y tế số nước giới để vận dụng vào Việt Nam .60 Mở rộng bảo hiểm y tế tự nguyện .60 Một số ý kiến khác .61 KẾT LUẬN CHUNG .64 TÀI LIỆU THAM KHẢO SV: Nguyễn Minh Đức Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Khoa: Bảo hiểm DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế BHYTTN : Bảo hiểm y tế tự nguyện BHYTBB : Bảo hiểm y tế bắt buộc BHXH : Bảo hiểm xã hội KCB : Khám chữa bệnh CBCNVC : Cán công nhân viên chức CHXHCN : Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa XHCN : Xã Hội Chủ Nghĩa HĐBT : Hội Đồng Bộ Trưởng CP : Chính Phủ BYT : Bộ Y Tế SV: Nguyễn Minh Đức Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Khoa: Bảo hiểm TÀI LIỆU THAM KHẢO Giáo trình kinh tế bảo hiểm PGS - TS Hồ Sĩ Sà ( chủ biên ) Giáo trình bảo hiểm ( Nhà xuất tài 1999 ) Bảo hiểm nguyên tắc thực hành TS - David Bland ( chủ biên ) Các tạp chí: - Bảo hiểm - Tài - Nghiên cứu kinh tế - Phát triển kinh tế - Con số & kiện - Ngân hàng - Kinh tế dự báo 6.Một số tài liệu tham khảo khác: - Báo cáo tổng kết công ty bảo hiểm y tế Hà Nội năm gần - Diễn đàn bảo hiểm net SV: Nguyễn Minh Đức Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Khoa: Bảo hiểm LỜI MỞ ĐẦU Đất nước ta sau mười năm đổi mới, thực đường lối chủ trương Đảng khởi xướng lãnh đạo, kinh tế xã hội đạt số thành tựu bước đầu quan trọng Nền kinh tế tăng trưởng liên tục với tốc độ cao, đời sống nhân dân cải thiện, sở vật chất kỹ thuật kinh tế tăng cường, trình độ dân trí tăng lên, tình hình trị - xã hội ổn định, quan hệ kinh tế không ngừng mở rộng Những điều kiện tạo tiền đề cho nước ta bước vào thời kỳ mới: thời kỳ cơng nghiệp hố - đại hố đất nước Một nhân tố quan trọng, có ý nghĩa định đến nghiệp cơng nghiệp hố - đại hố nhân tố người Để đáp ứng yêu cầu mới, để phù hợp với xu chung đòi hỏi phải rèn luyện mặt tri thức, nhân cách đặc biệt phải có sức khoẻ tốt Mặt khác, mức sống ngày nâng cao dẫn đến nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày tăng lên Tuy nhiên sống chuyện ốm đau, bệnh tật xảy lúc hậu khó lường trước Nhà nước có nhiều sách quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng song nước ta nghèo, ngân sách quốc gia cịn hạn chế khó đáp ứng đầy đủ nhu cầu nhân dân chăm sóc sức khoẻ Vì vậy, điều tất yếu phải huy động đóng góp cộng đồng thông qua bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế sách xã hội mang tính nhân đạo sâu sắc, thực mang lại bình yên cho nhiều người bệnh, thể truyền thống đạo lý dân tộc Việt Nam ta truyền thống :"Lá lành đùm rách"; "Thương người thể thương thân".Trong bảo hiểm y tế, việc đảm bảo công việc chăm sóc sức khoẻ người bệnh quan trọng, góp phần làm cho bảo hiểm y tế trở nên thiết thực tin cậy nhân dân Do đó, hướng dẫn thầy cô giáo qua đợt thực tập Viện nghiên cứu chiến lược Bộ y tế, em mạnh dạn chọn đề tài: "Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế Hà Nội ” SV: Nguyễn Minh Đức Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Khoa: Bảo hiểm PHẦN I: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ I SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN VÀ TÁC DỤNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ (BHYT) Sự cần thiết khách quan Bảo hiểm y tế Con người sống lao động luôn chịu ảnh hưởng chịu tác động môi trường xung quanh Sự tác động bao gồm khí hậu, gió mùa thời đại cơng nghiệp hố lồi người lại chịu ảnh hưởng gây ra, sản xuất công nghiệp phá vỡ môi trường sinh thái chất thải từ khu công nghiệp tạo Thêm vào lao động khơng đơn mà nhiều nơi, nhiều người phải làm việc nơi nguy hiểm, độc hại Mơi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ người nên ốm đau bệnh tật khơng thể tránh khỏi Từ xa xưa, lồi người biết chữa bệnh phương pháp đơn giản, thô sơ tất nhiên chữa bệnh đơn giản lúc giờ.Đến thời đại phong kiến loài người có tiến việc chữa bệnh, đánh dấu việc xuất lương y, họ biết chế biến từ loại cỏ cây, rừng loại thuốc để chữa trị số loại bệnh Song lương y khơng nhiều, việc chữa bệnh tập trung triều đình gia đình quan lại triều đình, gia đình quan lại có điều kiện khám chữa bệnh, dân xuất thầy mo biết chút thuốc Cùng với tiến xã hội, khoa học phát triển người sản xuất loại thuốc thuốc viên, thuốc tiêm từ hóa chất đặc biệt chế tạo trang thiết bị để chẩn đốn bệnh tật, việc khám chữa bệnh bắt đầu phổ biến Đến thời kỳ tư chủ nghĩa mạng lưới y tế phát triển đến địa phương, nhà nước bắt đầu ý đến việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Hệ thống y tế nâng cấp dần ngân sách nhà nước, đội ngũ cán ngành y đào tạo ngày tốt hơn, nhiều Cùng với phát triển kinh tế, cải vật chất tạo ngày nhiều, đời sống người ngày cao, nhu cầu KCB chăm sóc sức khoẻ tầng lớp dân cư SV: Nguyễn Minh Đức Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Khoa: Bảo hiểm không ngừng tăng lên, quan hệ người bệnh thầy thuốc ngày có gắn bó cần thiết Y học phát triển với phát triển xã hội loài người qua thời kỳ chế độ xã hội Qua thời kỳ, y tế có chuyển biến định Thời kỳ phong kiến tư chủ nghĩa, y tế phát triển đến mức cần thiết song hệ thống tổ chức y tế lúc kém, vai trò nhà nước phát triển y tế thấp, quan hệ người bệnh thầy thuốc quan hệ cá nhân Đến thời kỳ kinh tế xã hội phát triển, sở vật chất xã hội đạt đến mức độ định, nhu cầu KCB tăng lên, đòi hỏi nhà nước phải phát huy vai trị để tăng khả KCB cho nhân dân Mặt khác, nhu cầu KCB nhân dân tăng lên địi hỏi ngành y phải có bước chuyển biến thích hợp phải ứng dụng khoa học kỹ thuật vào KCB Sự đòi hỏi tất yếu làm cho khả KCB cho dân cư tăng lên ngày tốt Từ làm gia tăng lượt người có nhu cầu KCB, gia tăng nhà chuyên môn, thúc đẩy y tế phát triển cách mạnh mẽ Khi kinh tế xã hội phát triển, sở hạ tầng cải tiến, hệ thống dịch vụ y tế nâng cấp, đội ngũ cán y tế đào tạo lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế trình độ quản lý hệ thống y tế ngày chặt chẽ Nhu cầu KCB tăng, kéo theo tăng lên chi phí KCB thúc đẩy BHYT đời BHYT đời nước Phổ vào năm 1882, giúp cho người dân gia đình họ giải khó khăn lúc ốm đau, nhằm đảm bảo ổn định đời sống an toàn xã hội Chúng ta biết sống hàng ngày hoạt động sản xuất kinh doanh thường xảy rủi ro bất ngờ không lường trước dẫn đến hậu bị thiệt hại mặt tài Mà số tất rủi ro mà người thường gặp phải rủi ro bệnh tật thường chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt người già Khi gặp rủi ro muốn khắc phục hậu cách triệt để, tức muốn điều trị nhanh chóng, dứt điểm, kịp thời Nhưng để khắc phục hậu rủi ro cần phải đến sở y tế, đến thầy thuốc KCB, điều trị, phẫu thuật Vì làm cho ngành y tế nói chung sở KCB nói riêng ngày phát triển theo chiều hướng ngày đại hoá chiều hướng tất quốc gia giới quan tâm Khi xảy ốm đau, chi tiêu cho KCB lớn mà khả người bệnh lại không đảm bảo khoản chi tiêu cần thiết Vì có bảo hiểm y tế đáp ứng việc với tính chất huy động đóng góp SV: Nguyễn Minh Đức Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Khoa: Bảo hiểm số đông người khoẻ mạnh để bù cho số người ốm đau BHYT có khối lượng quỹ đủ lớn để thay mặt người bệnh tốn chi phí KCB cho sở KCB, giúp họ tháo gỡ khó khăn lúc Mặt khác, xã hội văn minh đại, để đại hố ngành y tế nhà nước khoản ngân sách lớn Tuy vậy, dân số ngày tăng, nhu cầu KCB ngày nhiều mơi trường ngày bị ô nhiễm, bệnh tật nhiều nên người quan tâm đến sức khoẻ điều kiện kinh tế xã hội nâng cao Chính nhà nước khơng thể đảm đương, gánh vác tồn chi phí cho ngành y tế Và điều kiện kinh tế- xã hội ngày phát triển nên tuổi thọ người dân ngày cao, cấu dân số chuyển dịch theo chiều hướng số người già ngày đông làm cho nhu cầu KCB không ngừng tăng lên Thêm vào tất sở KCB, thuốc men, dịch vụ y tế ngày có chiều hướng đắt tiền hơn, đặc trị Tất vấn đề nêu làm cho chi phí KCB ngày tăng lên nhanh chóng, trở thành loại dịch vụ đắt giá số tất dịch vụ xã hội Vì dịch vụ KCB đắt đại đa số người dân khơng đủ khả tài để đáp ứng muốn đáp ứng triệt để lại ảnh hưởng lớn chi tiêu gia đình Điều thúc đẩy BHYT đời BHYT trở nên thực cần thiết điều kiện xã hội Bắt đầu từ thập kỷ 40, nhiều nước giới triển khai BHYT Hiện nay, BHYT số nước thực hình thức khác nhau, có nước BHYT nằm hệ thống bảo hiểm xã hội có nước BHYT hệ thống độc lập Ở Mỹ, với hệ thống an sinh xã hội, BHYT đời vào năm 1935 (còn gọi bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ nhu cầu KCB bệnh viện, đáp ứng phí cho tổn y tế, điều dưỡng Hình thức bảo hiểm nhà nước tư nhân thực BHYT tư nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, người ta tính có khoảng 3/4 số cơng nhân Mỹ tham gia BHYT tư nhân Ngồi hai hệ thống bảo hiểm nói cịn có tập đoàn, ngành kinh tế, hãng thành lập BHYT khơng riêng cho nhân viên Ở Pháp, BHYT thường gắn với hình thức bảo hiểm xã hội BHYT Pháp thành lập dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho người già cả, ốm đau, BHYT cho phụ nữ sinh đẻ, BHYT cho người lao động ốm đau, bệnh tật Ngồi việc đảm nhận chi phí chữa trị bệnh viện, BHYT còn thực nghiệp vụ như: chăm sóc sức khoẻ, điều trị nhà, phát triển nhà dưỡng lão SV: Nguyễn Minh Đức Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Khoa: Bảo hiểm Ở Việt Nam, năm qua, ngân sách nhà nước dành cho ngành y tế tăng lên nhiều song đáp ứng nhu cầu chi phí tối thiểu khám điều trị Các sở y tế gặp nhiều khó khăn thiếu trang thiết bị, thuốc men, người thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, tiêu cực việc khám điều trị cho bệnh nhân nỗi nhức nhối đời sống xã hội ta Hơn nữa, năm gần đây, kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống nhân dân cải thiện nhu cầu cần chăm sóc sức khoẻ nhân dân ngày tăng số lượng chất lượng Trong đó, nguồn ngân sách nhà nước lại có hạn phải ưu tiên cho nhiều lĩnh vực khác giáo dục, quốc phòng, an ninh, nghiên cứu phát triển khoa học cơng nghệ nhà nước khơng thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu y tế chăm sóc sức khoẻ cho tồn dân Như vậy, BHYT cần phải triển khai thiếu phát triển xã hội BHYT đời khơng góp phần ổn định kinh tế cho người tham gia bảo hiểm mà giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước BHYT vừa đáp ứng đòi hỏi người dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung xã hội Ở nước ta, bảo hiển y tế thực từ năm 1992 theo nghị định số 299/ HĐBT (nay Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992 BHYT nước ta loại hình bảo hiểm nhà nước tổ chức, quản lý, huy động sức đóng góp cá nhân, tập thể cộng đồng xã hội nhằm nâng cao chất lượng việc khám chữa bệnh Đối với nước ta, lĩnh vực mẻ BHYT áp dụng bắt buộc cán công nhân viên chức chức, hưu trí, nghỉ sức, lao động đơn vị hành nghiệp, tổ chức Đảng, đồn thể xã hội, hội quần chúng có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, doanh nghiệp quốc doanh, liên doanh, doanh nghiệp ngồi quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, tổ chức nước ngồi có th mướn lao động Việt Nam BHYT áp dụng hình thức tự nguyện cho người dân Đặc điểm tác dụng BHYT a Đặc điểm bảo hiểm y tế - Đối tượng BHYT rộng phức tạp, thực tốt đảm bảo quy luật lấy số đơng bù số Quy luật bảo hiểm vơ quan trọng, định tới tồn hay không bảo hiểm Nếu quy luật đảm bảo nhân tố định tới tồn phát triển bảo hiểm nói chung BHYT nói riêng Nếu không đảm bảo quy luật chắn bảo hiểm không hoạt động SV: Nguyễn Minh Đức Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Khoa: Bảo hiểm - BHYT loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo số loại hình bảo hiểm BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lượng ngày cao đại phận dân cư Với BHYT người bình đẳng hơn, điều trị theo bệnh, đặc trưng ưu việt thể tính nhân đạo sâu sắc BHYT Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội Sự đóng góp người đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB rủi ro, ốm đau, chí đóng góp đời người khơng đủ cho lần chi phí mắc bệnh hiểm nghèo Trong trường hợp cộng đồng xã hội giúp đỡ thông qua quỹ BHYT Đóng BHYT chi trả cho mình, khoẻ người ốm chi dùng, cịn đau ốm đóng góp cộng đồng chăm sóc Đó tinh thần: "mình người, người mình" BHYT khơng nhằm mục đích kiếm lời, nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho người bệnh, thể đùm bọc lẫn có khó khăn xảy ra, thể văn minh kinh tế - xã hội - Việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn ngành y tế kể y bác sỹ, sở vật chất kỹ thuật, chế hoạt động ngành y tế Bởi người tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho quan BHYT quan bảo hiểm y tế không trực tiếp đứng tổ chức khám chữa bệnh cho người bảo hiểm họ gặp rủi ro, ốm đau mà quan BHYT trung gian tốn chi phí KCB cho người tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với sở y tế Vì việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn ngành y tế - BHYT với loại hình bảo hiểm người khác góp phần khắc phục nhanh chóng hậu xảy người Vì ln phủ nước quan tâm - BHYT cịn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh điều trị, nâng cấp sở y tế, từ làm cho chất lượng phục vụ ngành y tế không ngừng nâng cao Trong nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế eo hẹp việc huy động nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu ngành triển khai chậm thiếu đồng Việc thu viện phí thu khối lượng song lại tạo nhiều khe hở cho loại tiêu cực phát triển, dẫn đến thực tế bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư ngân sách nhà nước không giảm bớt mà bệnh viện xuống cấp Bên cạnh đó, việc khai thác nguồn đóng góp dân, tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp chậm thể chế hố chưa hồ chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy nguồn vốn quan trọng Do đó, thực BHYT tạo nguồn SV: Nguyễn Minh Đức Lớp: Bảo hiểm xã hội 48