MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN VÀ TÁC DỤNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ (BHYT)
1 Sự cần thiết khách quan của Bảo hiểm y tế
Con người trong cuộc sống và lao động luôn luôn chịu ảnh hưởng và chịu sự tác động của môi trường xung quanh Sự tác động này bao gồm khí hậu, gió mùa và trong thời đại công nghiệp hoá loài người lại chịu ảnh hưởng của cái do chính mình gây ra, đó là sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh thái do các chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra Thêm vào đó sự lao động không còn đơn thuần mà ở nhiều nơi, nhiều người đã phải làm những việc ở những nơi nguy hiểm, độc hại. Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con người nên ốm đau bệnh tật là không thể tránh khỏi.
Từ xa xưa, loài người chỉ biết chữa bệnh bằng các phương pháp đơn giản, thô sơ và tất nhiên chỉ chữa được các bệnh đơn giản lúc bấy giờ.Đến thời đại phong kiến loài người đã có tiến bộ hơn trong việc chữa bệnh, được đánh dấu bằng việc xuất hiện các lương y, họ đã biết chế biến từ các loại cỏ cây, lá rừng ra các loại thuốc để có thể chữa trị được một số loại bệnh Song các lương y này không nhiều, vì vậy việc chữa bệnh hầu như chỉ tập trung ở trong các triều đình và các gia đình quan lại bởi cũng chỉ trong các triều đình, các gia đình quan lại mới có điều kiện khám chữa bệnh, còn trong dân chỉ mới xuất hiện các thầy mo chỉ biết chút ít về thuốc.
Cùng với sự tiến bộ xã hội, khoa học phát triển thì con người đã sản xuất ra được các loại thuốc như thuốc viên, thuốc tiêm từ các hóa chất đặc biệt và đã chế tạo ra các trang thiết bị để có thể chẩn đoán được bệnh tật, việc khám chữa bệnh đã bắt đầu được phổ biến Đến thời kỳ tư bản chủ nghĩa thì mạng lưới y tế đã dần dần được phát triển đến từng địa phương, nhà nước đã bắt đầu chú ý đến việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Hệ thống y tế được nâng cấp dần bằng ngân sách của nhà nước, đội ngũ cán bộ ngành y được đào tạo ngày càng tốt hơn, nhiều hơn Cùng với sự phát triển kinh tế, của cải vật chất được tạo ra ngày càng nhiều, đời sống con người ngày càng cao, nhu cầu KCB và chăm sóc sức khoẻ của các tầng lớp dân cư không ngừng tăng lên, quan hệ người bệnh và thầy thuốc ngày càng có sự gắn bó cần thiết.
Y học phát triển cùng với sự phát triển của xã hội loài người qua các thời kỳ của chế độ xã hội Qua các thời kỳ, y tế có những chuyển biến nhất định Thời kỳ phong kiến và tư bản chủ nghĩa, y tế đã phát triển đến mức cần thiết song hệ thống tổ chức y tế lúc bấy giờ còn kém, vai trò của nhà nước trong phát triển y tế còn thấp, quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc mới chỉ là quan hệ cá nhân. Đến thời kỳ nền kinh tế xã hội phát triển, cơ sở vật chất xã hội đã đạt đến một mức độ nhất định, nhu cầu về KCB tăng lên, đòi hỏi nhà nước phải phát huy vai trò của mình để tăng khả năng KCB cho nhân dân Mặt khác, nhu cầu KCB của nhân dân tăng lên đòi hỏi ngành y phải có những bước chuyển biến thích hợp như là phải ứng dụng khoa học kỹ thuật vào KCB Sự đòi hỏi tất yếu đó đã làm cho khả năng KCB cho dân cư tăng lên và ngày càng tốt hơn Từ đó đã làm gia tăng lượt người có nhu cầu KCB, gia tăng các nhà chuyên môn, thúc đẩy y tế phát triển một cách mạnh mẽ Khi nền kinh tế xã hội phát triển, cơ sở hạ tầng được cải tiến, hệ thống dịch vụ y tế được nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và trình độ quản lý hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn Nhu cầu KCB tăng, kéo theo sự tăng lên của chi phí KCB đã thúc đẩy BHYT ra đời.
BHYT ra đời đầu tiên ở nước Phổ vào năm 1882, đã giúp cho mọi người dân và gia đình họ giải quyết được những khó khăn lúc ốm đau, nhằm đảm bảo ổn định đời sống và an toàn xã hội.
Chúng ta cũng biết rằng trong cuộc sống hàng ngày cũng như trong hoạt động sản xuất kinh doanh thường xảy ra những rủi ro bất ngờ không ai lường trước được và dẫn đến hậu quả là bị thiệt hại về mặt tài chính Mà trong số tất cả những rủi ro mà con người thường gặp phải thì những rủi ro về bệnh tật thường chiếm tỷ lệ rất cao, đặc biệt là ở những người già Khi gặp những rủi ro này thì ai cũng muốn khắc phục hậu quả một cách triệt để, tức là muốn được điều trị nhanh chóng, dứt điểm, kịp thời Nhưng để khắc phục hậu quả của những rủi ro này thì cần phải đến những cơ sở y tế, đến các thầy thuốc KCB, điều trị, phẫu thuật Vì vậy đã làm cho ngành y tế nói chung cũng như các cơ sở KCB nói riêng ngày càng phát triển theo chiều hướng ngày càng hiện đại hoá và chiều hướng này được tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm Khi xảy ra ốm đau, sự chi tiêu cho KCB có thể là rất lớn mà khả năng của người bệnh lại không đảm bảo được khoản chi tiêu cần thiết đó Vì vậy chỉ của số đông người khoẻ mạnh để bù cho số ít người ốm đau BHYT sẽ có một khối lượng quỹ đủ lớn để thay mặt người bệnh thanh toán các chi phí KCB cho các cơ sở KCB, giúp họ tháo gỡ được khó khăn lúc này.
Mặt khác, trong xã hội văn minh hiện đại, để hiện đại hoá ngành y tế thì nhà nước phải chi ra một khoản ngân sách rất lớn Tuy vậy, do dân số ngày càng tăng, do nhu cầu KCB ngày càng nhiều vì môi trường ngày càng bị ô nhiễm, bệnh tật nhiều nên con người càng quan tâm đến sức khoẻ vì điều kiện kinh tế xã hội đã được nâng cao. Chính vì vậy nhà nước không thể đảm đương, gánh vác nổi toàn bộ những chi phí cho ngành y tế Và do điều kiện kinh tế- xã hội ngày càng phát triển nên tuổi thọ của người dân ngày càng cao, cơ cấu dân số được chuyển dịch theo chiều hướng số người già ngày càng đông làm cho nhu cầu KCB không ngừng tăng lên Thêm vào đó tất cả các cơ sở KCB, thuốc men, dịch vụ y tế ngày càng có chiều hướng đắt tiền hơn, đặc trị hơn Tất cả những vấn đề nêu trên đã làm cho chi phí KCB ngày càng tăng lên nhanh chóng, nó đã trở thành một loại dịch vụ đắt giá nhất trong số tất cả các dịch vụ trong xã hội Vì dịch vụ KCB đắt cho nên đại đa số người dân không đủ khả năng tài chính để đáp ứng và muốn đáp ứng triệt để thì lại ảnh hưởng rất lớn chi tiêu của mỗi gia đình Điều này càng thúc đẩy BHYT ra đời và BHYT trở nên thực sự cần thiết nhất là trong điều kiện xã hội hiện nay Bắt đầu từ những thập kỷ 40, nhiều nước trên thế giới đã triển khai BHYT Hiện nay, BHYT ở một số nước được thực hiện dưới các hình thức khác nhau, có nước BHYT nằm trong hệ thống bảo hiểm xã hội và có những nước thì BHYT là một hệ thống độc lập. Ở Mỹ, cùng với hệ thống an sinh xã hội, BHYT ra đời vào năm 1935 (còn gọi là bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ các nhu cầu KCB tại các bệnh viện, đáp ứng các phí cho tổn y tế, điều dưỡng Hình thức bảo hiểm do nhà nước và tư nhân thực hiện. BHYT tư nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, người ta tính có khoảng 3/4 số công nhân ở Mỹ tham gia BHYT tư nhân Ngoài hai hệ thống bảo hiểm nói trên còn có các tập đoàn, các ngành kinh tế, các hãng thành lập BHYT không chỉ riêng cho nhân viên của mình. Ở Pháp, BHYT thường gắn với các hình thức bảo hiểm xã hội BHYT ở Pháp được thành lập dưới dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho người già cả, ốm đau, BHYT cho phụ nữ khi sinh đẻ, BHYT cho người lao động khi ốm đau, bệnh tật Ngoài việc đảm nhận các chi phí chữa trị trong các bệnh viện, BHYT còn còn thực hiện các nghiệp vụ như: chăm sóc sức khoẻ, điều trị tại nhà, phát triển các nhà dưỡng lão Ở Việt Nam, trong những năm qua, mặc dù ngân sách nhà nước dành cho ngành y tế tăng lên nhiều song cũng chỉ đáp ứng được nhu cầu chi phí tối thiểu trong khám và điều trị Các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn do thiếu trang thiết bị, thuốc men, người thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, những tiêu cực trong việc khám và điều trị cho bệnh nhân là nỗi nhức nhối trong đời sống xã hội ta Hơn nữa, mấy năm gần đây, nền kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống nhân dân dần dần được cải thiện thì nhu cầu cần được chăm sóc về sức khoẻ của nhân dân ngày càng tăng cả về số lượng và chất lượng Trong khi đó, nguồn ngân sách nhà nước lại có hạn và phải ưu tiên cho nhiều lĩnh vực khác như giáo dục, quốc phòng, an ninh, nghiên cứu và phát triển khoa học công nghệ thì nhà nước không thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu về y tế và chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân Như vậy, BHYT cần phải được triển khai và không thể thiếu được trong sự phát triển của xã hội BHYT ra đời không những góp phần ổn định kinh tế cho những người tham gia bảo hiểm mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước BHYT vừa đáp ứng những đòi hỏi của người dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung của xã hội. Ở nước ta, bảo hiển y tế được thực hiện từ năm 1992 theo nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992 BHYT ở nước ta là một loại hình bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý, huy động sức đóng góp của các cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội nhằm nâng cao chất lượng trong việc khám và chữa bệnh Đối với nước ta, đây là một lĩnh vực mới mẻ BHYT áp dụng bắt buộc đối với cán bộ công nhân viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức, lao động trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội, hội quần chúng có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp quốc doanh, liên doanh, các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, các tổ chức nước ngoài có thuê mướn lao động Việt Nam BHYT áp dụng hình thức tự nguyện cho mọi người dân.
2 Đặc điểm và tác dụng của BHYT a Đặc điểm của bảo hiểm y tế
- Đối tượng của BHYT là rộng vì vậy nó cũng rất phức tạp, nếu thực hiện tốt sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít Quy luật này đối với bảo hiểm là vô cùng quan trọng, nó quyết định tới sự tồn tại hay không của bảo hiểm Nếu quy luật này đảm bảo sẽ là một trong những nhân tố quyết định tới sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng Nếu không đảm bảo được quy luật này
- BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số các loại hình bảo hiểm BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cư Với BHYT mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là đặc trưng ưu việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội Sự đóng góp của mỗi người chỉ là sự đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi rủi ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời người không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo Trong trường hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ thông qua quỹ BHYT Đóng BHYT là sự chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì người ốm chi dùng, còn khi đau ốm thì được sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc Đó là tinh thần:
"mình vì mọi người, mọi người vì mình" BHYT không nhằm mục đích kiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho người bệnh, thể hiện sự đùm bọc lẫn nhau khi có khó khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của nền kinh tế - xã hội
- Việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế Bởi vì người tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan bảo hiểm y tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi họ gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí KCB cho người tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế Vì vậy việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế.
- BHYT cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác góp phần khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con người Vì vậy nó luôn được chính phủ các nước quan tâm.
- BHYT còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế không ngừng nâng cao Trong khi nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế còn rất eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ Việc thu viện phí chỉ thu được khối lượng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư của ngân sách nhà nước không hề được giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp Bên cạnh đó, việc khai thác các nguồn đóng góp của dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp chậm được thể chế hoá và chưa hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy các nguồn vốn quan trọng này Do đó, khi thực hiện BHYT sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong thời kỳ hiện nay. b Tác dụng của BHYT
Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội, nó ra đời đáp ứng nguyện vọng của mọi người dân, BHYT thúc đẩy sự phát triển của y tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự phát triển của ngành y tế. b.1 BHYT tạo ra sự công bằng trong KCB
Với tính chất nhân đạo xã hội về lĩnh vực hoạt động của bảo hiểm y tế (hoạt động trực tiếp liên quan đến chữa trị cho người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế), BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị xã hội mà nó tham gia vào việc chữa trị bệnh cho bất kể người dân nào có tham gia BHYT BHYT thực sự trở thành nhu cầu cần thiết đối với nhân dân.
NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội, bảo hiểm y tế do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau.
Bản chất của bảo hiểm y tế là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn cho người bệnh và gia đình họ khi bị ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo được yêu cầu chữa trị tốt nhất không làm ảnh hưởng đến kinh tế của gia đình họ; góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân cư.
Bảo hiểm y tế không phải là toàn bộ hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp đến việc chữa trị bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có phát sinh về bệnh tật trong khuôn khổ quy định của cơ quan bảo hiểm y tế.
1 Đối tượng và hình thức của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế có hai hình thức chủ yếu đó là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. a BHYT bắt buộc: Được áp dụng cho các đối tượng sau :
- Người lao động Việt Nam làm việc trong:
+ Các doanh nghiệp Nhà nước, kể cả doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang.
+ Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội.
+ Các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung; các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp các điều ước quốc tế mà nước CHXHCN Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác.
+ Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên.
- Cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan hành chinhsự nghiệp; người làm việc trong các cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội; cán bộ xã, phường, thị trấn; người làm việc trong các cơ quan dân cư từ trung ương đến cấp xã, phường.
- Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do suy giảm khả năng lao động.
- Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật.
- Các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua bảo hiểm xã hội. b Bảo hiểm y tế tự nguyện:
BHYT tự nguyện được áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế (như học sinh, sinh viên, nông dân )
2 Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế a Quyền và trách nhiệm của người có thẻ bảo hiểm
Người có thẻ BHYT có quyền:
- Chọn một trong các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm y tế để quản lý, chăm sóc sức khoẻ và khám chữa bệnh
- Được khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế đã quy định:
+ Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị
+ Xét nghiệm, chiếu chụp X - quang, thăm dò chức năng
+ Thuốc trong danh mục theo quy định của bộ y tế
+ Các thủ thuật, phẫu thuật
+ Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh
- Được thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý
- Được thanh toán viện phí theo chế độ BHYT khi sinh con thứ nhất và thứ hai.
- Yêu cầu cơ quan BHYT đảm bảo quyền lợi theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế
- Khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế. Người có thẻ BHYT có trách nhiệm:
- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn
- Xuất trình thẻ BHYT khi đến KCB
- Bảo quản và không cho người khác mượn thẻ BHYT b Quyền và trách nhiệm của cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động
Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động có quyền:
- Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan bảo hiểm y tế và các cơ sở khám chữa bệnh không đúng với quy định của điều lệ bảo hiểm y tế
- Khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định
Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động có trách nhiệm:
- Đóng bảo hiểm y tế theo đúng quy định của điều lệ BHYT
- Cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền công, tiền lương, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT
- Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về việc thực hiện chế độ BHYT của các cơ quan có thẩm quyền. c Quyền và trách nhiệm của cơ quan BHYT
Cơ quan BHYT có quyền:
- Yêu cầu cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ bảo hiểm y tế, cung cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT
- Tổ chức các đại lý phát hành thẻ BHYT
- Ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp để khám chữa bệnh cho người được BHYT
- Yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
- Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng quy định của điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã được ký giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB
- Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho các cơ quan điều tra xử lý theo quy định của pháp luật.
- Kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, các cá nhân vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế
Cơ quan BHYT có trách nhiệm:
- Thu tiền đóng BHYT, cấp thẻ và hướng dẫn việc quản lý,sử dụng thẻ bảo hiểm y tế
- Cung cấp các thông tin về các cơ sở KCB và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký
- Quản lý quỹ, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế đúng quy định và kịp thời
- Kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ BHYT
- Tổ chức thông tin tuyên truyền về BHYT
- Giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT thuộc thẩm quyền d Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB
Cơ sở khám chữa bệnh có quyền:
- Yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế và theo hợp đồng khám chữa bệnh đã được ký
- Yêu cầu cơ quan bảo hiểm y tế cung cấp những số liệu về thẻ bảo hiểm y tế đăng ký tại cơ sở KCB
- Khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc chuyên môn
- Từ chối thực hiện những yêu cầu ngoài quy định của điều lệ bảo hiểm y tế và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT
- Khiếu kiện với các cơ quan có thẩm quyền khi có cơ quan BHYT vi phạm hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
Cơ sở KCB có trách nhiệm:
- Thực hiện đúng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
- Thực hiện việc ghi chép và cung cấp tài liệu liên quan đến KCB cho người được BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về bảo hiểm y tế
- Chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo quy định về chuyên môn kỹ thuật của bộ y tế
THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM Y TẾ Ở NƯỚC TA
SỰ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM
Trước khi có nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính Phủ) ban hành ngày 15/8/1992, ngành y tế nước ta hoạt động theo cơ chế hành chính bao cấp và trên thực tế ngành y tế đã bao cấp bình quân toàn xã hội Điều này là hoàn toàn không phù hợp với quá trình phát triển kinh tế xã hội Hoạt động y tế chủ yếu là đáp ứng nhữmg nhu cầu cấp bách trước mắt, nhất là yêu cầu phục vụ chiến tranh trong điều kiện còn nhận được nhiều viện trợ từ nước ngoài Do đó y tế mới phát triển theo chiều rộng, chưa phát triển theo chiều sâu, trình độ tổ chức chuyên môn hoá và hợp tác hoá còn thấp Đảng và Nhà nước ta đã có nhiều cố gắng tăng ngân sách cho y tế hàng năm nhưng so với nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh thì chưa đáp ứng được. Mâu thuẫn cung - cầu ngày càng gay gắt, buộc hoạt động y tế phải đối phó, chống đỡ một cách thụ động Do thiếu kinh phí hoạt động cho y tế, sự nghiệp y tế kém phát triển, giường bệnh không tăng, nhu cầu chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh nhiều mặt bị cắt giảm, kìm giữ sự phát triển của y học: công tác phục vụ y tế giảm nhanh dẫn đến tình trạng bệnh nhân tự phục vụ, nảy sinh nhiều tiêu cực trong y tế và nhân dân; lãng phí lao động xã hội; y tế ở nông thôn chưa được chăm sóc tốt; các tuyến y tế bị phá vỡ, người bệnh tràn lên tuyến trên, làm cho y tế các tuyến hoạt động kém hiệu quả, luôn luôn thụ động đối phó với nhu cầu trước mắt Cũng một phần do thiếu kinh phí cho nên y học chuyên sâu phát triển chậm chạp, chưa phục vụ đắc lực cho nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh của nhân dân, không tiếp cận nhanh trình độ y học của thế giới và có một số mặt chững lại: tài năng của một bộ phận cán bộ khoa học kỹ thuật y học bị lãng phí, trôi theo thời gian và tuổi tác.
Tình hình sức khoẻ, bệnh tật của nhân dân đang có nhiều vấn đề đáng lo ngại.Những tiêu cực trong y tế làm xói mòn lương tâm và trách nhiệm của một bộ phận không ít cán bộ y tế: Có không ít nơi người bệnh bị phân biệt đối xử, tạo ra những bất công trong xã hội làm cho người dân ngày càng giảm lòng tin đối với cơ sở khám chữa bệnh.Nguyên nhân cơ bản của tình hình trên là do chúng ta chưa nhận thức rõ quy luật phát triển kinh tế - xã hội nói chung và sự nghiệp y tế nói riêng trong bước đi ban đầu của thời kỳ quá độ ở nước ta Một thời gian dài chúng ta đã chủ quan duy ý chí dẫn đến bao cấp bình quân bất hợp lý: Phát triển y tế không gắn với quá trình phát triển kinh tế - xã hội Trong khi đó như nghị quyết đại hội Đảng lần thứ VI đã khẳng định:" Sức khoẻ của nhân dân, tương lai của nòi giống là mối quan tâm thường xuyên của Đảng và Nhà nước, là trách nhiệm của tất cả các ngành, các đoàn thể, là trách nhiệm và lợi ích thiết thân của mỗi công dân" Muốn thực hiện được phải có một cơ chế mới, cơ chế này phải được xây dựng thành thể chế, chính sách cụ thể, huy động được tiềm năng hiện có của ngành y tế và của toàn xã hội cùng chăm lo sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân.
Trong công tác bảo vệ sức khoẻ có hai mặt: mặt hoạt động khoa học y học và mặt hoạt động y tế gắn với xã hội Bảo vệ sức khoẻ chỉ có thể đạt được khi biết kết hợp hài hoà giữa hai mặt đó Cho nên phải tìm ra cơ chế kết hợp giữa hoạt động y học gắn liền với xã hội để toàn xã hội cùng quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân Nếu duy trì cơ chế bao cấp bình quân trong hoạt động y tế sẽ không huy động được tiềm năng của xã hội để phát triển y tế Trước đây, hoạt động và chi phí y tế không phản ánh được hiệu quả việc sử dụng lao động, vật tư, thiết bị, thuốc men , không được quản lý bằng biện pháp kinh tế mà thường được coi là thứ phúc lợi ban phát cho mọi người gây căng thẳng giả tạo và lãng phí không ít Cơ chế bao cấp trong y tế tạo cho xã hội tư tưởng gần như "khoán" sức khoẻ cho y tế Cũng do đó hoạt động bảo vệ sức khoẻ nói chung chưa sáng tạo, thiếu năng động, dưới ỷ lại vào trên, trên quản lý kém.
Muốn vượt qua được những khó khăn trên chỉ có một biện pháp duy nhất đó là chúng ta phải đổi mới: đổi mới tư duy, nhất là tư duy kinh tế, đổi mới phong cách làm việc, đổi mới tổ chức và cán bộ trong đó có đổi mới cơ chế quản lý Việc đổi mới cơ chế quản lý ngành y tế trước hết nhằm nâng cao năng lực tổ chức quản lý, tăng cường cơ sở vật chất kỹ thuật, nâng cao chất lượng mọi mặt công tác y tế, tạo điều kiện cho y học phát triển Thông qua việc thực hiện cơ chế mới sẽ thúc đẩy toàn bộ xã hội cùng chăm lo sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ, củng cố và phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện tốt phương châm:" Nhà nước và nhân dân cùng làm", toàn xã hội cùng thể hiện tính ưu việt của nền y tế xã hội chủ nghĩa" của nước ta Lập lại sự công bằng xã hội một cách hợp lý trong việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân; trong việc chăm sóc đời sống giữa các tập thể lao động y tế với các tập thể lao động khác sẽ góp phần tích cực vào công cuộc cải tạo XHCN ở nước ta nói chung và ngành y tế nói riêng Để đạt được các yêu cầu trên phải chuyển cơ chế quản lý hành chính toán trong y tế Việc hạch toán này đơn thuần mang ý nghĩa biện pháp quản lý có hiệu quả không mang ý nghĩa kinh doanh.
Hạch toán trong y tế là cơ sở để đổi mới công tác kế hoạch hoá, đổi mới tổ chức y tế, nâng cao hiệu quả quản lý và là cơ sở tính toán để thu viện phí, tăng năng suất lao động, tăng hiệu quả trang thiết bị y tế, tăng cơ sở vật chất kỹ thuật để phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện tiết kiệm, chống lãng phí và chống tiêu cực trong y tế, nâng cao chất lượng mọi mặt phục vụ người bệnh và bảo vệ sức khoẻ, mở rộng các dịch vụ y tế, cải thiện đời sống cán bộ công nhân viên ngành y tế.
Hoạt động ngành y tế cũng như hoạt động của nhiều ngành khác trong xã hội song nó có tính chất đặc thù riêng Ví dụ ngoài việc chăm lo sức khoẻ cho người bệnh còn phải chăm lo đời sống cán bộ công nhân viên bệnh viện; sự chăm sóc người bệnh bao gồm tất cả các mặt ăn, ở, mặc và rất nhiều nhu cầu dịch vụ khác trong điều kiện ưu đãi hơn người lành Nhiều mặt dịch vụ ở bệnh viện phải tốt hơn ở gia đình nên rất tốn kém Do vậy hoạt động trong bệnh viện đòi hỏi sự tinh tế bởi nó phức tạp Vì vậy nếu toàn bộ chi phí do ngân sách rất ít ỏi của Nhà nước cấp, không có nguồn thu nào bù đắp thì chất lượng y tế chắc chắn sẽ tiếp tục sa sút. Mặt khác, tâm lý người bệnh và xã hội là sẵn sàng hy sinh của cải vật chất để cứu người bởi đây là ranh giới giữa cái sống và cái chết, do đó mà chấp nhận sự bù đắp thoả đáng cho lao động và hoạt động y tế Tiềm năng này là sức mạnh của toàn xã hội chăm lo phát triển sự nghiệp y tế Đây là điều kiện thực hiện tốt phương châm" Nhà nước và nhân dân cùng làm " trong sự nghiệp phát triển y tế.
Trước tình hình đó, ngày 15/ 8/ 1992, Hội đồng bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ký và ban hành nghị định số 299 về bảo hiểm y tế với nội dung: Bảo hiểm y tế là một hình thức thực hiện chính sách phúc lợi xã hội, cấu thành nội dung rất quan trọng trong sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đóng bảo hiểm để được đảm bảo chăm sóc sức khoẻ, chữa bệnh khi ốm đau tại các cơ sở y tế Nhà nước mà không phải trả viện phí Đó là nghĩa vụ của mỗi cá nhân đối với cộng đồng xã hội, đồng thời chính mình cũng được hưởng sự đóng góp của cả cộng đồng.
Bảo hiểm y tế là chủ trương đúng đắn của Nhà nước bởi vì nó thể hiện tnhs công bằng, nhân đạo Nhờ có bảo hiểm y tế chi trả những chi phí về khám chữa bệnh cho nên người tham gia bảo hiểm y tế yên tâm hơn khi đi khám chữa bệnh.Bảo hiểm y tế đã thu về một nguồn tài chính tuy chưa thể bằng ngân sách Nhà nước cấp cho ngành y tế nhưng đã góp phần giảm bớt khó khăn do thiếu kinh phí y tế triền miên Bảo hiểm y tế đã giúp cho các cơ sở khám chữa bệnh làm quen với phương thức hạch toán kinh tế để quản lý y tế có hiệu quả, làm cho quan hệ giữa thầy thuốc với bệnh nhân trong sáng hơn Bảo hiểm y tế góp phần nâng cao chất lượng phục vụ trong ngành y tế, đã chứng minh tính nhân đạo của nó Bảo hiểm y tế thực sự cần thiết cho những người có thu nhập trung bình trở xuống, làm yên lòng người nghèo khi tham gia bảo hiểm y tế Đặc biệt với những người hưu trí, mất sức trước đây đi khám chữa bệnh là một nỗi lo lớn vì không đủ tiền nộp viện phí thì nay đã yên tâm vào viện với tấm thẻ bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế đang thực sự đi vào đời sống xã hội.
Trong 18 năm thực hiện bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế Việt Nam thực sự là giải pháp hữu ích, tăng thêm nguồn tài chính cho việc khám chữa bệnh, đồng thời giảm bớt được gánh nặng chi tiêu y tế cho những người có thu nhập thấp, thể hiện vai trò phân phối lại thu nhập và góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong khám chữa bệnh Tính đến nay đã có trên 16 triệu người trên phạm vi cả nước tham gia bảo hiểm y tế Từ chỗ năm 1993 mới có 3,8 triệu người tham gia thì đến nay đã có trên 80 triệu người, đây quả là một bước tiến lớn của bảo hiểm y tế Nó đã phần nào đóng góp vào sự nghiệp đổi mới của đất nước theo xu hướng phát triển hội nhập với khu vực và thế giới, góp phần thực hiện mục tiêu xã hội hoá sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân được nêu ra trong nghị quyết hội nghị trung ương lần thứ tư.
Hệ thống bảo hiểm y tế đã được hình thành và hoạt động có hiệu quả trên 64 tỉnh và thành phố với rất nhiều cơ quan bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, bảo hiểm y tế ra đời trong giai đoạn nền kinh tế chuyển sang cơ chế thị trường có sự quản lý vĩ mô của Nhà nước, thì việc vận dụng một chính sách xã hội mới cho phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội là rất khó khăn, việc xuất hiện những bất hợp lý trong quá trình thực thi là không thể tránh khỏi Vì vậy trong thời gian tới, mục tiêu của hệ thống bảo hiểm y tế là cần xem xét, đánh giá các kết quả đã đạt được cũng như những vấn đề còn vướng mắc để nhằm thống nhất các quan điểm về hình thành một hệ thống bảo hiểm y tế toàn diện, đảm bảo cho người tham gia bảo hiểm y tế được cung cấp các dịch vụ y tế đầy đủ, hợp lý, có hiệu quả và phù hợp với khả năng đóng góp tài chính Thực hiện tốt yêu cầu này sẽ tạo ra bước đệm cho hệ thống bảo hiểm y tế từng bước thực hiện xã hội hoá bảo hiểm y tế, bảo đảm ngày càng nhiều người dân Việt Nam được chăm sóc sức khoẻ thông qua quỹ BHYT của cộng đồng xã hội.
THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM
1 Giai đoạn trước nghị định số 58/ CP (ban hành ngày 13/8/1998)
Trước đây, khi Chính phủ chưa ban hành nghị định về bảo hiểm y tế thì bảo hiểm y tế chưa thực sự ra đời mà nó tiềm ẩn trong bảo hiểm xã hội, người đi khám chữa bệnh phải trả viện phí Vấn đề viện phí theo quy định của Nhà nước, cụ thể thể hiện ở quyết định số 91 TT ngày 25/4/1974 về chế độ khám chữa bệnh đối với cán bộ công nhân viên chức Nhà nước, về việc chấn chỉnh tổ chức khám chữa bệnh và y dược phí cho cán bộ công nhân viên Sau đó là quyết định số 45/ HĐBT ban hành ngày 24/4/1989 về việc thu một phần viện phí như sau:
- Các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước được thu một phần viện phí để cải thiện điều kiện phục vụ cho bệnh nhân.
Viện phí gồm các khoản: tiền khám bệnh, tiền giường nằm điều trị, điều dưỡng, tiền thuốc, tiền máu, tiền xét nghiệm, tiền chiếu chụp X- quang, tiền phim và một số dịch vụ khác kể cả điều trị nội trú và ngoại trú.
- Đối tượng được miễn viện phí gồm:
+ Người có công với cách mạng, được hưởng trợ cấp hàng tháng
+ Thương binh hạng I đến IV
+ Cha, mẹ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ được hưởng trợ cấp hàng tháng
+ Người tàn tật, trẻ mồ côi, người già cô đơn
+ Người bị bệnh tâm thần, bệnh phong, bệnh lao
+ Đồng bào dân tộc vùng núi cao
+ Đồng bào đi khai hoang xây dựng vùng kinh tế mới trong thời gian đang hưởng trợ cấp
+ Cán bộ công nhân viên chức trong biên chế Nhà nước, cán bộ nghỉ hưu, mất sức, các lực lượng vũ trang, học sinh các trường chuyên nghiệp
+ Cha, mẹ, vợ hoặc chồng và người ăn theo là con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi của CBCNVC, các lực lượng vũ trang
- Đối tượng phải nộp viện phí:
+ Những người ngoài diện kể trên
+ Người muốn chữa bệnh theo yêu cầu riêng
+ Những người bị tai nạn lao động, tai nạn giao thông, say rượu, đánh nhau
- Mức thu: Hội đồng bộ trưởng giao cho liên bộ y tế, tài chính quy định mức thu
- Các cơ sở y tế cần mở rộng dịch vụ bán thuốc, vật tư y tế
Thời gian này đã bắt đầu áp dụng thử ở một số nơi có điều kiện về việc bảo hiểm sức khoẻ hoặc ký hợp đồng khám chữa bệnh cho cán bộ công nhân viên chức với các tổ chức y tế, lập các quỹ bảo trợ y tế địa phương hoặc y tế cơ sở, giúp đỡ những người không có khả năng chi trả viện phí
Như vậy, bảo hiểm y tế Việt Nam trong thời gian này thực sự chưa ra đời nhưng hình thức của nó đã hình thành trong một thời gian dài, đối tượng chỉ bó hẹp trong số những người được hưởng chế độ, chính sách của Nhà nước Tuy chế độ trợ cấp về viện phí có những nét ưu việt của nó và phù hợp với cơ chế quản lý kinh tế tập trung, quan liêu, bao cấp Trước sự chuyển đổi của nền kinh tế, chế độ miễn giảm viện phí không còn phù hợp nữa và không đáp ứng được nhu cầu và nguyện vọng của toàn dân, nó thể hiện tính phi kinh tế trong nền kinh tế thị trường, đòi hỏi phải có một bước chuyển thích hợp, để phù hợp với cơ chế kinh tế Trước tình hình đó, Hội đồng bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành điều lệ bảo hiểm y tế và nghị định số 299/ HĐBT ngày 15/8/1992 giao cho bộ y tế trực tiếp quản lý.
Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời thể hiện một chế độ xã hội mới văn minh, đáp ứng kịp thời mô hình kinh tế mới của đất nước, đáp ứng yêu cầu của nhân dân với tính chất nhân đạo xã hội Giờ đây toàn bộ hệ thống y tế đã có sự thay đổi Chế độ viện phí đã được thay hoàn toàn bằng bảo hiểm y tế, mọi người dân đều có quyền được hưởng chế độ miễn giảm viện phí nếu họ tham gia bảo hiểm y tế.
Theo điều lệ bảo hiểm y tế ban hành cùng với nghị định số 299/ HĐBT, bảo hiểm y tế bắt buộc được áp dụng với các đối tượng: cán bộ công nhân viên chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động Mức đóng góp như sau:
- Đối với cán bộ công nhân viên chức mức đóng BHYT bằng 3% lương cơ bản của cấp bậc và chức vụ của người lao động, trong đó chủ sử dụng lao động chịu trách nhiệm đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3
- Đối với người nghỉ hưu và nghỉ mất sức lao động: cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm đóng phí, mức đóng là 10% lương hưu và trợ cấp mất sức.
Ngoài ra bảo hiểm y tế còn mở rộng đối tượng của nó cho mọi người dân có thể tham gia dưới hình thức tự nguyện Phí bảo hiểm y tế do bộ y tế quy định, phù hợp với thu nhập, điều kiện khám chữa bệnh và giá cả thị trường trong từng thời kỳ. Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí khi đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện quy định, chi phí đó bao gồm : tiền thuốc,tiền dịch truyền máu để điều trị, tiền xét nghiệm, tiền chụp X- quang, tiền phẫu thuật,
Với 6 năm hoạt động, bảo hiểm y tế Việt Nam đã thu được thành tựu bước đầu rất đáng quan tâm:
- Hệ thống bảo hiểm y tế đã thực hiện tốt chức năng là cầu nối giữa bệnh nhân bảo hiểm y tế và các cơ sở khám chữa bệnh, cung cấp các dịch vụ y tế, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh, được khám chữa bệnh đầy đủ hơn và thực sự yên tâm khi có bảo hiểm y tế Số lượt bệnh nhân sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đã tăng lên đáng kể.
- Bảo hiểm y tế đã thu hút được một số lượng lớn nhân dân tham gia bảo hiểm y tế tuy so với tổng dân số tỷ lệ này còn thấp song đây cũng là một nỗ lực lớn của bảo hiểm y tế còn rất non trẻ ở Việt Nam Năm 1993 mới có 3,8 triệu người tham gia bảo hiểm y tế đến năm 1997 đã có 9,5 triệu người tham gia và đến năm 2009 con số này lên tới trên 16 triệu người Tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế cũng tăng lên đáng kể: Năm 1993 tỉ lệ số người tham gia bảo hiểm y tế mới chỉ đạt 5,3% so với tổng dân số; năm 2009 tỷ lệ số người tham giabảo hiểm y tế đã đạt gần 50% Do đó chúng ta cần phải khuyến khích nhân dân tham gia để nâng cao tỷ lệ này.
- Bằng phương thức ký kết hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn cả nước, cơ quan bảo hiểm y tế thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo nguyên tắc chi đúng người, đúng bệnh, đứng thuốc, góp phần quản lý chặt chẽ và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ bảo hiểm y tế Số tiền thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế sau nhiều lần điều chỉnh cũng tăng lên rất nhiều.
- Ngoài số tiền chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế, hàng năm cơ quan bảo hiểm y tế cũng dành một khoản tiền không nhỏ để nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Theo thống kê chưa đầy đủ của 59 quỹ bảo hiểm y tế thì số tiền chi nâng cấp các cơ sở y tế nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh qua các năm là 106 tỷ đồng trong đó năm 2007: 27 tỷ; năm 2008:
47 tỷ; năm 2009 : 32 tỷ Với số tiền này, các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã mua sắm được một số lượng trang thiết bị để phục vụ cho bệnh nhân từ máy móc đắt tiền cho đến các dụng cụ y tế Tính đến nay, theo số liệu thống kê chưa đầy đủ trên toàn quốc, số lượng các trang thiết bị được mua sắm từ tiền của quỹ BHYT cho các cơ sở KCB được thể hiện ở bảng 2.1
Bảng 2.1 : số lượng trang thiết bị được mua sắm từ tiền của quỹ BHYT.
STT Tên trang thiết bị Số lượng
14 Máy theo dõi bệnh nhân 26
18 Giường bệnh nhân (inox mới) 6645
( nguồn : Viện nghiên cứu chiến lược Bộ Y Tế )
Tuy nhiên, trong khi bảo hiểm y tế Việt Nam hoạt động theo nghị định số 299/ HĐBT thì việc chi trả chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế hoàn toàn do cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm y tế Điều này đã làm cho việc cân đối quỹ bảo hiểm y tế gặp rất nhiều khó khăn do chi phí khám chữa bệnh ngày càng gia tăng vì trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại, thuốc men và các dịch vụ y tế ngày càng đắt tiền hơn mà tỷ lệ phí bảo hiểm y tế vẫn cố định Việc cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh đã tạo cho bệnh nhân bảo hiểm y tế tâm lý phó mặc hoàn toàn cho cơ quan bảo hiểm y tế, họ không quan tâm đến việc
CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở BHYT HÀ NỘI
MỘT VÀI NÉT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HÀ NỘ
Bảo hiểm y tế Hà Nội được ra đời theo nghị định số 299/ NĐ - HĐBT ngày 15/ 8/1992 của Hội đồng bộ trưởng (nay là Chính phủ) và quyết định số 2795/ QĐ - UB ngày 12/11/1992 của Uỷ ban nhân dân Thành phố Hà Nội Thực hiện định hướng chiến lược trong công tác bảo vệ sức khoẻ nhân dân với mục tiêu từng bước xã hội hoá sự nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc sức khoẻ cho mọi người, phù hợp với khả năng kinh tế của xã hội Trong
18 năm qua Bảo hiểm y tế Hà Nội đã quán triệt và thực hiện nghiêm túc chính sách, chế độ, điều lệ Bảo hiểm y tế, thực hiện khẩu hiệu:"Mình vì mọi người, mọi người vì mình", khắc phục khó khăn, cố gắng phấn đấu giành được những kết quả đáng khích lệ Cùng với sự phát triển của ngành y tế thủ đô, công tác bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố cũng đã ngày càng khẳng định được vị trí của mình trong sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân Người dân ngày càng hiểu rõ hơn về chính sách bảo hiểm y tế, số người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng đông và quyền lợi của các bên tham gia bảo hiểm y tế ngày càng được đảm bảo Cơ quan Bảo hiểm y tế Hà Nội cũng đã phát triển mạnh về đội ngũ và chất lượng công tác, đáp ứng được nhu cầu phát triển của sự nghiệp bảo hiểm y tế Trong quá trình phát triển, Bảo hiểm y tế Hà Nội luôn nhận được sự quan tâm, chỉ đạo của Thành uỷ, Hội đồng nhân dân, Uỷ ban nhân dân Thành phố, của sở y tế Hà Nội, Bảo hiểm y tế Việt Nam và sự phối hợp giúp đỡ của các ban, ngành Thành phố, các đoàn thể, trường học, bệnh viện, các cơ sở y tế, các tổ chức kinh tế, các doanh nghiệp trên địa bàn thành phố.
Bảo hiểm y tế Hà Nội ra đời từ một cơ sở vật chất còn chật hẹp, thiếu thốn, ban đầu mới có 37 người trong đó 22 người công tác tại trung tâm 18B Hàng Lược,
15 người công tác tại 5 chi nhánh huyện (mỗi chi nhánh 3 người) Qua 18 năm hoạt động, số lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày càng phong phú, loại hình bảo hiểm y tế cũng phát triển và các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng mở rộng đòi hỏi đôị ngũ cán bộ công nhân viênBảo hiểm y tế Hà Nội phát triển cả về số lượng và nghiệp vụ chuyên môn Đến nay trên 70% ), đa phần là bác sỹ, cử nhân kinh tế, kỹ sư, cử nhân luật, trung cấp, nhân viên vi tính
Về hoạt động của Bảo hiểm y tế Hà Nội có 3 mảng hoạt động lớn: công tác khai thác và phát hành thẻ bảo hiểm y tế, công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, công tác tài chính kế toán Ba mảng hoạt động này có mối liên hệ mật thiết với nhau và góp phần quan trọng trong quá trình hoạt động và phát triển của Bảo hiểm y tế Hà Nội.
1 Công tác khai thác và phát hành thẻ Bảo hiểm y tế Đây là công tác hết sức quan trọng, được xác định là khâu then chốt của đầu vào, nó tạo điều kiện cho các hoạt động bảo hiểm y tế tiếp theo Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo xã hội sâu sắc, nó ra đời phù hợp với xu thế phát triển của xã hội nên được sự ủng hộ của cộng đồng, nhưng thời gian đầu hoạt động còn mới mẻ nên sự nhận thức của quần chúng chưa cao Do vậy trong khâu vận động tuyên truyền để khai thác đối tượng bảo hiểm y tế gặp không ít khó khăn Bảo hiểm y tế Hà Nội đã chú trọng khai thác các đối tưọng thuộc diện bắt buộc: hưu trí mất sức thông qua việc ký hợp đồng với bảo hiển xã hội Hà Nội; các đơn vị hành chính sự nghiệp thông qua hợp đồng với cơ quan quản lý tiền lương là sở tài chính Hà Nội; các doanh nghiệp quốc doanh thông qua hợp đồng với chi cục thuế Hà Nội Ngoài ra Bảo hiểm y tế Hà Nội còn trực tiếp bám sát các địa bàn để vận động, tuyên truyền các đơn vị, cơ quan xí nghiệp tham gia bảo hiểm y tế với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rãi Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng đông với trên 6000 đơn vị cơ quan, xí nghiệp, trường học.
Bảo hiểm y tế Hà Nội đã thực hiện công tác xã hội hoá bảo hiểm y tế, các đối tượng tự nguyện từng bước được mở rộng như bảo hiểm y tế cho học sinh, sinh viên,bảo hiểm y tế cho người nghèo, tổ chức chương trình bảo hiểm y tế cho nông dân các huyện ngoại thành để rút kinh nghiệm triển khai chương trình bảo hiểm y tế nông dân trong những năm sau.
- Bảo hiểm y tế tự nguyện cho học sinh, sinh viên: bắt đầu từ năm học 1994-
1995, Bảo hiểm y tế Hà Nội đã tiến hành triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện mà đối tượng là học sinh, sinh viên Bảo hiểm y tế Hà Nội đã triển khai mạnh mẽ cùng với sự chỉ đạo chặt chẽ, tập trung, Bảo hiểm y tế Hà Nội đã đạt được kết quả khả quan, số thẻ phát hành năm sau cao hơn năm trước.
- Bảo hiểm y tế cho người nghèo: Dưới sự lãnh đạo của Thành uỷ, Uỷ ban nhân dân, Sở y tế, Sở lao động thương binh xã hội, Bảo hiỉem y tế Hà Nội đã triển khai phát hành thẻ cho đối tượng người nghèo Tính đến nay trên địa bàn thành phố đã phát hành được 1015917 thẻ Đây là việc làm mang tính nhân đạo thực sự giúp đỡ người nghèo có hiệu quả trong cuộc sống khi đau yếu bệnh tật Người nghèo đã được khám chữa bệnh bình đẳng tại các cơ sở khám chữa bệnh thông qua thẻ baỏ hiểm y tế.
2 Công tác giám định-thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Công tác này cũng được xác định là khâu then chốt của đầu ra, vì vậy Bảo hiểm y tế Hà Nội đã tập trung đầu tư tăng cường cán bộ và nâng cao nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế, nâng cấp mạng vi tính quản lý từng bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, nhằm đáp ứng yêu cầu về quản lý Công tác giám định đã đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế, cho các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo an toàn quỹ bảo hiểm y tế.
Xuất phát từ nhận thức trên đây, Bảo hiểm y tế Hà Nội đã mở rộng mạng lưới hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế ngày càng rộng lớn và tăng cường biên chế giám định viên Nhứng năm đầu, do tổ chức cán bộ còn thiếu nên Bảo hiểm y tế Hà Nội mới tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở thuộc sở y tế quản lý và một số ít cơ sở ngoài ngành, phần thanh toán đa tuyến các bệnh viện trung ương trên địa bàn Hà Nội do Bảo hiểm y tế Việt Nam giúp đỡ Năm
1993, Bảo hiểm y tế Hà Nội mới ký hợp đồng khám chữa bệnh với 23 bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa khu vực nội thành Đến nay Bảo hiểm y tế Hà Nội đã hợp đồng với hơn 300 cơ sở khám chữa bệnh là các viện, bệnh viện, trung tâm y tế của Sở y tế, Bộ y tế, Bộ quốc phòng,Bộ nội vụ và các ngành đóng trên địa bàn Thành phố Hà Nội và ký hợp đồng thanh toán đa tuyến với bảo hiểm y tế của
65 tỉnh, thành phố trong cả nước.
Các cơ sở y tế đã phục vụ hàng triệu lượt người có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh, hàng trăm ngàn lượt người được nằm điều trị tại viện, bệnh viện do quỹ bảo hiểm y tế Hà Nội chi trả.
3 Công tác tài chính-kế toán.
Công tác tài chính kế toán được thực hiện theo đúng nguyên tắc về quản lý kinh tế và quy định hiện hành của nhà nước Công tác thu, chi quỹ bảo hiểm y tế chặt chẽ, đúng chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng Hàng năm đều có kiểm toán nên không có sai phạm trong quản lý quỹ bảo hiểm y tế Qua kết quả thanh tra của
Bộ công an năm 2008, Bảo hiểm y tế Hà Nội đã thực hiện đúng các quy định quản
Công tác quyết toán đối với các cơ sở khám chữa bệnh hàng qúy các phòng phối hợp thực hiện nghiêm túc, chặt chẽ, kịp thời, đảm bảo chi cho khám chữa bệnh đúng quy định của Nhà nước, bảo vệ được quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm, quyền lợi của các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo an toàn quỹ bảo hiểm y tế. + Trong những năm qua, bảo hiểm y tế Hà Nội đã đạt được một số thành tựu sau:
MỘT SỐ Ý KIẾN ĐỀ XUẤT
Để bảo hiểm y tế ngày càng thiết thực và đi vào đời sống xã hội, chúng ta cần phải có giải pháp để phát huy tính ưu việt của nó và hạn chế, khắc phục những mặt còn tồn tại.
1 Bảo vệ quyền lợi cho người KCB có thẻ BHYT
Vấn đề bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế đang là một vấn đề bức xúc Chúng ta biết rằng khi tham gia bảo hiểm y tế bất cứ ai cũng đều muốn được khám chữa bệnh một cách công bằng, không bị phân biệt đối xử Song trên thực tế hiện nay, vấn đề này vẫn đang tồn tại và là một nỗi nhức nhối trong đời sống xã hội Hiện nay, vẫn còn tồn tại sự phân biệt đối xử trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với khám chữa bệnh dịch vụ, những người khám chữa bệnh dịch vụ vẫn được ưu tiên hơn Những người quen thân với bác sỹ chắc chắn sẽ được ưu tiên hơn so với những người không quen Họ khi đi khám chữa bệnh sẽ được chẩn đoán, điều trị tốt hơn, được quan tâm hơn Và hiện nay vẫn còn tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế: Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán đầy đủ chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh nhưng các cơ sở này vẫn thu tiền của bệnh nhânbảo hiểm y tế hoặc điều trị với mức chi phí thấp hơn chi phí mà cơ sở khám chữa bệnh thanh toán với bảo hiểm y tế Điều này đòi hỏi để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm, tất yếu phải tổ chức giám định thật tốt để bênh vực cho người tham gia bảo hiểm Có như vậy người dân mới thực sự tin tưởng vào bảo hiểm y tế, tham gia bảo hiểm y tế, góp phần xã hội hoá bảo hiểm y tế, góp phần thúc đẩy bảo hiểm y tế phát triển toàn diện hơn để phát huy tính nhân đạo của nó. Địa bàn thủ đô là nơi tập trung dân cư, là nơi tập trung đông đảo các thành phần kinh tế, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (cả đối tượng tiềm năng) cũng hết sức đa dạng, phong phú Việc đảm bảo quyền lợi của những người có thẻ bảo hiểm được Bảo hiểm y tế Hà Nội rất quan tâm và cố gắng thực hiện triệt để Cũng như bất cứ một cơ quan bảo hiểm y tế nào, Bảo hiểm y tế Hà Nội hoạt động thực sự vì quyền lợi của những người có thẻ bảo hiểm y tế Song vì lĩnh vực này còn rất mới mẻ, chưa có kế thừa lý luận cũng như kinh nghiệm thực tiễn đặc biệt là ở khâu giám định chi phí khám chữa bệnh Do đó công tác giám định chi phí khám chữa bệnh cần phải tiến hành như sau: a Tổ chức giám định: Đây là một khâu quan trọmg trong hoạt động giám định Hiệu quả của công tác giám định cao hay thấp tuỳ thuộc một phần ở phương pháp tổ chức Tổ chức giám định gồm hai yếu tố: giám định đầu vào và giám định đầu ra
- Nắm vững và khai thác hết đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc trên địa bàn và phạm vi quản lý.
- Nắm chắc số lượng đối tượng đóng bảo hiểm y tế và mức thu nhập của cán bộ công nhân viên chức từng đơn vị làm cơ sở tính mức đóng bảo hiểm y tế.
- Thu bảo hiểm y tế đủ, đúng thời hạn, không để thất thu hoặc chiếm dụng nguồn đóng bảo hiểm y tế.
- Giám định việc thu hộ (nếu có).
- Khảo sát, thống kê mở rộng các đối tượng và loại hình khai thác bảo hiểm y tế tự nguyện.
Bám sát các cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là nơi có nhiều bệnh nhân bảo hiểm y tế nên có cán bộ bảo hiểm thường trú tại cơ sở Nơi có ít bệnh nhân thì quản lý theo cụm gồm một số cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn. b Nội dung giám định:
Mỗi một cán bộ giám định đều phải nắm vững yêu cầu của công tác giám định.
- Cán bộ giám định phải thực hiện quá trình thống kê, nắm sát tình hình và phân tích bệnh nhân bảo hiểm y tế khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú, phân tích cụ thể về giới tính, lứa tuổi, nghề nghiệp, loại bệnh mãn tính, cấp tính, các loại bệnh thường mắc, các bệnh phải chi nhiều tiền , dự báo tiến triển qua sự phân tích và tổng hợp trên cơ sở các thống kê.
- Giám định còn có một nhiệm vụ hết sức quan trọng là phải có các biện pháp hữu hiệu chống lạm dụng bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người bệnh, giám định tính an toàn, hợp lý trong chẩn đoán và điều trị theo các văn bản pháp quy của Bộ y tế ban hành như:
Danh mục kỹ thuật chẩn đoán và điều trị cho phép áp dụng trong khám chữa bệnh.
Danh mục thuốc cho lưu hành, sử dụng trong nước.Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Giám định thẻ bảo hiểm y tế, chống thẻ giả và các biểu hiện tiêu cực trong việc
Cán bộ giám định phải thường xuyên tiếp xúc với bệnh nhân bảo hiểm y tế, tìm hiểu nhu cầu, giải đáp thắc mắc cho bệnh nhân theo đúng các chế độ quy định, quan hệ với các cơ sở khám chữa bệnh để phản ánh nguyện vọng chính đáng của bệnh nhân và yêu cầu thực hiện tốt quyền lợi của người bệnh.
- Tổ chức các hội đồng chuyên môn, chuyên ngành và tham gia việc giám định các các sai sót , tai biến trong điều trị khi có tranh chấp về quyền lợi của các bên tham gia bảo hiểm y tế.
Giám định còn có trách nhiệm đề xuất ý kiến giải quyết khi có tranh chấp về quyền lợi giữa người bệnh với cơ sỏ khám chữa bệnh, giữa thầy thuốc với nhân viên y tế
- Giám định kinh tế: Giám định chi phí khám chữa bệnh có phân tích tính hiệu quả kinh tế.
- Giám định việc sử dụng và quản lý thẻ bảo hiểm y tế: Phát hiện và chống mọi biểu hiện tiêu cực trong việc lạm dụng thẻ, cho mượn thẻ, thẻ giả, phiếu gia hạn giả
Chi phí điều trị như thế nào là hợp lý: vừa thoả mãn nhu cầu khám chữa bệnh, vừa đảm bảo chi phí hợp lý cho mọi nhu cầu khám chữa bệnh có chất lượng, chi phí các kỹ thuật chẩn đoán, điều trị hoá chất, thuốc men, phim ảnh, dịch truyền, máu; chi phí cho các loại bệnh có yêu cầu kỹ thuật cao và có chi phí lớn Qua thu thập thông tin, dữ liệu mà phân tích, đánh giá tìm ra cơ cấu chi phí cho từng nhóm, từng loại bệnh, từng mùa, từng vùng trong đối tượng đau ốm mà dự báo rủi ro để dự phòng an toàn cho chữa bệnh và cho quỹ.
Chi trả chi phí khám chữa bệnh phụ thuộc nhiều vào giá cả thị trường, trang thiết bị kỹ thuật của từng bệnh viện, công lao động phục vụ người bệnh Cán bộ giám định phải giám định giá dịch vụ y tế, thuốc men để nghiên cứu đề xuất chi phí hợp lý và chống lạm dụng bảo hiểm y tế là nhiệm vụ thường xuyên, lâu dài Đặc biệt là phải giám định theo thông tư số 09/ BYT ban hành ngày 17/ 6/ 1993 trong đó đặc biệt là phải giám định phần 70% chi phí trực tiếp điều trị cho người bệnh qua thực chi cho từng người Qua đó mà đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, nếu thực chi hợp lý không hết 70% thì bệnh viện không được quyết toán sang khoản chi khác, nếu lạm dụng cũng không được quyết toán có như thế mới làm cho bệnh viện quan tâm đến quyền lợi chữa bệnh của người bệnh. c Phương pháp giám định:
Phương pháp quan trọng nhất là phải thu thập thông tin, các dữ liệu về chẩn đoán và điều trị bệnh nhân, thống kê, phân loại bệnh nhân, phân tích số liệu, tổng hợp số liệu, phát hiện ra tính hợp lý và bất hợp lý trong công tác khám chữa bệnh.
Dự báo những rủi ro lớn có thể để có biện pháp dự phòng, dự báo loại bệnh có xu hướng tăng và tăng chi phí d Thông tin giám định
- Cán bộ giám định có trách nhiệm nắm các thông tin về khám chữa bệnh trong phạm vi quản lý