Sự cần thiết và tác dụng của BHYT học sinh
Trên thế giới, việc chăm sóc và quan tâm đến trẻ em đã đợc coi trọng ngay từ những tháng năm đầu và trong thời gian còn ngồi trên ghế nhà trờng Quan niệm vững chắc này đã thấm sâu vào nhiều nền văn hoá Trẻ em đợc đón nhận nh một vị thần linh bé nhỏ, tơng đối hoàn hảo, nh một “cánh bớm thiên đờng” hoặc nh một vầng “mặt trời nhỏ” Cần chăm sóc các trẻ nhỏ vì đó là thế hệ kế tiếp, là thể hiện tính liên tục của truyền thống, là hiện thân niềm hy vọng của cha mẹ và mọi ngời xung quanh Các em của ngày hôm nay vừa là điểm tựa của hoạt động xã hội vừa là những ngời xây dựng một thế giới tốt đẹp hơn cho ngày mai
Tình hình sức khoẻ của các em có nhiều cải thiện vững chắc trong những thập kỷ gần đây nhng thế hệ trẻ hiện nay phải đối mặt với nhiều nguy cơ mới nh sự thay đổi điều kiện xã hội, chính trị, sự khủng hoảng kinh tế, sự phân hoá giàu nghèo Thêm vào đó, trong cuộc sống của con ngời thờng xuyên có những nguy cơ rủi ro tiềm ẩn: ốm đau, bệnh tật, chấn thơng, tai nạn luôn rình rập trong mọi hoàn cảnh: lao động, sinh hoạt, học tập Mức độ rủi ro tùy theo hoàn cảnh có thể nhẹ với chi phí ít trong khả năng tài chính của gia đình nhng cũng có thể là những khoản chi phí lớn mà không phải gia đình nào cũng có thể chi trả ngay đ- ợc Xuất phát từ đó, sự chia sẻ rủi ro trong cộng đồng đã xuất hiện Đó chính là các hình thức hoạt động bảo hiểm.
Nguyên lý hoạt động BHYT cũng nh nguyên lý hoạt động bảo hiểm khác nói chung, đó là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn của các thành viên trong cộng đồng trên cơ sở "số đông bù số ít" Đóng góp này dùng để chia sẻ cho những cá nhân không may bị ốm đau, tai nạn phẫu thuật, hay tử vong trên cơ sở phải đảm bảo an toàn quỹ BHYT.
BHYT học sinh là một loại hình BHYT tự nguyện, ra đời nhằm mục tiêu giáo dục toàn diện, chăm sóc sức khoẻ cho học sinh ngay từ khi còn ngồi trên ghế nhà trờng phát triển lành mạnh cả về thể chất, trí tuệ, tâm hồn BHYT học sinh có khả năng huy động các nguồn lực để xã hội hoá công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho các em BHYT học sinh ra đời do những nguyên nhân sau:
Về phía bản thân học sinh: Tuổi học sinh là độ tuổi trọng yếu trong sự phát triển của con ngời Trờng học là nơi để con ngời nâng cao tri thức, sức khoẻ, tính tự lập, lòng tự trọng, kỹ năng sống và hình thành hành vi đạo đức Sức khoẻ tốt là cơ sở để học tập tốt, rèn luyện tốt khi ra trờng xây dựng và bảo vệ Tổ quốc. Sức khoẻ là sức sống, là lao động sáng tạo, là tình yêu và hạnh phúc của mỗi gia đình và cả dân tộc Đặc biệt, nếu đợc chuẩn bị tốt khi bớc vào trờng học các em sẽ có khả năng thu nhận kiến thức tốt hơn Chất lợng giảng dạy sẽ đợc nâng cao vì một trong những yếu tố then chốt của hệ thống học đờng chính là các em Khi các em học tập tốt giáo viên sẽ “hào hứng” hơn, trang thiết bị sử dụng hiệu quả hơn Nếu không có sự quan tâm đúng mực đối với việc chăm sóc sức khoẻ (CSSK), phòng chống các bệnh tật ngay từ khi còn nhỏ tuổi, các em có thể sẽ phải mang thơng tật suốt đời Để khắc phục những hậu quả đó việc CSSK ban đầu cho thế hệ trẻ trong suốt thời kỳ học tập tại nhà truờng là hết sức quan trọng. Mặt khác, khi bản thân học sinh trực tiếp tham gia, trực tiếp thấy tác dụng của bảo hiểm tới mình và bè bạn, các em sẽ thấy đồng cảm và gắn bó với nhau hơn. ý thức thơng yêu giúp đỡ mọi ngời, biết “nhờng cơm sẻ áo”, “lá lành đùm lá rách” hình thành từ đó và là tiền đề để phát triển một nhân cách tốt cho các em sau này “mình vì mọi ngời, mọi ngời vì mình ” Đây là mục đích chủ yếu mà Đảng - Nhà nớc và BHYT hớng tới khi triển khai nghiệp vụ này.
Về phía gia đình học sinh: Tham gia BHYT học đờng dới sự hỗ trợ công tác CSSK ban đầu, là một giải pháp giúp cha mẹ học sinh tránh đợc những rủi ro kinh tế khi trẻ có vấn đề nghiêm trọng về sức khoẻ Vì nếu không tham gia BHYT học đờng khi học sinh bị ốm đau nặng phải nằm viện, chạy chữa thuốc men với một khoản tiền lớn thì gia đình sẽ gặp khó khăn về tài chính khó có thể giải quyết đợc Đặc biệt, trong điều kiện kinh tế thị trờng cạnh tranh vấn đề việc làm, quản lý thời gian và chất lợng công việc ngày càng chặt chẽ Tham gia BHYT HĐ cha mẹ sẽ yên tâm hơn trong công tác lao động sản xuất, tăng năng suất lao động vì bố mẹ không mất thời gian đa các cháu đến kiểm tra, khám chữa bệnh (KCB) định kỳ hay đột xuất tại các cơ sở y tế vì đã có YTHĐ đảm nhận. Điều này có nhiều ý nghĩa đối với lao động nữ trong việc tạo bình đẳng trong công việc với nam giới và càng minh chứng rõ nét hơn qua nhận xét của Ganlinsky tại kỳ họp thờng niên năm 1986 của Liên Hợp Quốc: “Chơng trình nào giúp cho phụ nữ có thể đi làm và thu nhập khá mà vẫn đảm bảo đợc việc bảo vệ và phát triển trẻ em thì các chơng trình đó có nhiều khả năng thành công hơn.Khi phụ nữ yên trí là con họ đợc chăm sóc tử tế, họ sẽ không còn lo ngại mấy về
5 chúng nữa, đỡ mất thời gian công tác hơn Thêm nữa, họ còn có thể tìm đợc công việc làm ổn định với đồng lơng cao hơn.”.
Về phía Nhà trờng: Mục tiêu của Giáo dục - Đào tạo là tạo ra những con ngời có đầy đủ năng lực trí tuệ và sức khoẻ để phục vụ đất nớc nghĩa là đào tạo ra những con ngời toàn diện có đủ trí tuệ, ý thức trách nhiệm về mình, tình thơng đồng loại, tình yêu quê hơng đất nớc Thông qua hình thức YTHĐ, ngành Giáo dục - Đào tạo và Y tế đã thể hiện sự gắn kết thực sự hiệu quả nhằm bảo vệ sức khoẻ cho học sinh – sinh viên Trớc đây, có một số trờng tổ chức theo mô hình thuê bác sỹ để chăm lo phòng y tế Nhà trờng yêu cầu cha mẹ học sinh đóng góp nhng mô hình này chỉ mang tính tự phát, không ổn định Mặt khác, trong những năm gần đây do sức ép học tập quá lớn có thể gây ảnh hởng đến sức khoẻ tâm thần, khả năng tiếp thu và truyền tải kiến thức của học sinh Các căn bệnh học đ- ờng tăng lên rõ rệt nh tật khúc xạ, cận thị, bệnh gù vẹo cột sống, bệnh răng miệng, những bệnh nhiễm trùng gây nguy hiểm do tác động của môi trờng sống bị ô nhiễm Đôi khi, có những trờng hợp bị tai nạn trong quá trình học tập, vui chơi tại trờng các thầy cô giáo phải bỏ dạy để đa các em đi cấp cứu Đối với các trờng hợp nặng nh gãy xơng, hay bệnh tim mạch nguy hiểm nếu không biết cách sơ cứu kịp thời có thể dẫn đến những di chứng hoặc nguy hại đến tính mạng của các em Đồng thời, nó cũng ảnh hởng làm giảm chất lợng giảng dạy của các thầy cô khi phải nghỉ tiết đột xuất để đa các em đi cấp cứu Từ khi có BHYT HS ch- ơng trình YTHĐ đợc duy trì thờng xuyên, tỉ lệ mắc bệnh, chết và thơng tật giảm; cải thiện môi trờng đặc biệt là môi trờng ở các trờng học, nâng cao kiến thức và kỹ năng liên quan đến sức khoẻ của học sinh.
Về phía xã hội: BHYT HS là công cụ thực hiện công bằng trong CSSK bởi do có quỹ trích lại cho nhà trờng nên không chỉ các học sinh tham gia đợc h- ởng quyền lợi mà kể cả các học sinh không tham gia cũng đợc thụ hởng một phần từ chơng trình YTHĐ Những học sinh nghèo không có điều kiện tham gia còn đợc BHYT tặng thẻ nhân đạo Điều đó có thể một phần nào sửa lại những tình trạng bất công nặng nề, mang lại cho trẻ em có những hoàn cảnh “kém thuận lợi có những bớc khởi đầu tốt trong cuộc sống” Do vậy, BHYT HĐ mang tính nhân đạo sâu sắc và định hớng XHCN của hoạt động y tế trong thực hiện công bằng đảm bảo mọi ngời đều dợc CSSK và bảo vệ sức khoẻ, là một biện pháp nâng cao chất lợng cuộc sống Việc ra đời BHYT HS phù hợp với “Công ớc quốc tế về Quyền trẻ em ” của Đại Hội Đồng Liên Hợp Quốc nhất trí công nhận năm 1959 Công ớc ghi nhận: “Trẻ em phải đợc hởng sự bảo vệ đặc biệt và phải
6 đợc có đợc khả năng và thuận lợi do luật pháp khác quy định để có thể lớn lên một cách lành mạnh và bình thờng về các mặt thể chất, trí tuệ, đạo đức, tinh thần và xã hội trong điều kiện tự do và bảo toàn nhân phẩm” Trên cơ sở đó Việt Nam
- một trong những nớc đầu tiên trên thế giới phê chuẩn công ớc này ngày 20-2-
1990 ghi nhận: “Các quốc gia thành viên mọi trẻ em đều đợc hởng an toàn xã hội bao gồm cả bảo hiểm xã hội và phải thi hành các biện pháp cần thực hiện đầy đủ quyền đó, phù hợp với Luật pháp quốc gia mình” Tiếp đó luật Bảo vệ chăm sóc sức khoẻ trẻ em đợc Quốc hội thông qua ngày 12-8-1991 cũng đã khẳng định “Trẻ em có quyền có tài sản, quyền thừa kế, quyền hởng các chế độ bảo hiểm theo quy định của pháp luật” Thực hiện BHYT học sinh chính là thực hiện nghĩa vụ đối với Nhà nớc và các tổ chức về Bảo vệ quyền lợi của trẻ em.
Ngoài ra, việc thực hiện nội dung YTHĐ trong BHYT học sinh đã giải quyết phần nào công ăn việc làm cho cán bộ y tế trờng học, mở rộng các hình thức bảo hiểm Đồng thời, giải quyết thêm nhiều chỗ làm mới cho cán bộ bảo hiểm, một phần nào đó theo quy luật phát triển đã thúc đẩy ổn định, nâng cấp hiện đại hoá ngành y tế , tạo công bằng cho ngời dân trong xã hội Thực hiện mục tiêu phát triển sự nghiệp CSSK và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân của Bộ Y tế trong giai đoạn (2000 - 2020) và thực hiện Quyết định số 35/2001/QĐ-TTg ngày 19/03/2001 của Thủ tớng Chính phủ về chiến lợc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân giai đoạn 2001-2010 là phấn đấu để mọi ngời dân đợc hởng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, có điều kiện tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế có chất lợng Mọi ngơi đợc sống trong cộng đồng an toàn, phát triển tốt về thể chất và tinh thần Giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao tuổi thọ và phát triển giống nòi, đồng bộ các chơng trình sức khoẻ trẻ em: Chơng trình chống tiêu chảy, chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp, dinh dỡng, phòng chống thấp tim ở trẻ em và các chơng trình giáo dục sức khoẻ, sức khoẻ môi trờng, sức khoẻ học đờng, an toàn thực phẩm
Vậy để kết luận cho phần này tôi xin đa ra lời nhận xét của LLoyd Koble - chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giới về nhà trờng toàn diện nh sau: “Các chơng trình sức khoẻ nhà trờng có thể cùng một lúc làm giảm các vấn đề y tế chung,làm tăng hiệu quả của hệ thống giáo dục, và sự phát triển của xã hội, kinh tế trong các quốc gia Nếu chúng ta nuôi dỡng sức khoẻ, hy vọng và các kỹ năng của lứa tuổi trẻ, tiềm năng của chúng để thế giới vô tận Nếu chúng khoẻ mạnh,chúng có thể có lợi thế nhất trong mọi thời cơ của học tập Nếu chúng đợc học
7 tập tốt, chúng có thể có một cuộc sống đầy đủ và đóng góp cho việc xây dựng t- ơng lai cho mọi ngời”
II Sự ra đời và phát triển của bảo hiểm y tế.
Trên thế giới hoạt động BHYT hình thành từ rất lâu: ở Cộng Hoà Liên Bang Đức, Bộ luật BHYT do Thủ tớng Otto Von Bismarck ký năm 1883 là Bộ luật về BHYT đầu tiên trên thế giới Những quỹ BHYT đầu tiên ra đời ở Đức nhằm bảo vệ cho các thợ thủ công khi gặp tai nạn, ốm đau rủi ro mà trong các tr- ờng hợp nh vậy họ sẽ không tự mình gánh vác đợc các chi phí y tế mà cần có sự trợ giúp của cộng đồng thông qua một quỹ do nhiều ngời đóng góp.
Sau này, các đối tợng của bảo hiểm lần lợt đợc mở rộng sang các đối tợng khác Trớc hết là công nhân trong các xí nghiệp, sau đó là những ngời buôn bán, nghề khác Tuy nhiên, sự bao phủ BHYT cho các đối tợng xã hội phải trải qua một quá trình phát triển lâu dài của nền kinh tế xã hội, khi đó BHYT xã hội mang tính bắt buộc đối với toàn dân Ví dụ BHYT cho nông dân ở Đức năm
1970 mới đợc thực hiện vì tỷ lệ dân số nông nghiệp giảm chỉ còn 2%
Cùng với việc mở rộng đối tợng tham gia BHYT, ngời ta mở rộng các loại hình bảo hiểm nh: KCB ngoại trú, KCB nội trú, cấp cứu phẫu thuật, áp dụng nhiều hình thức chi trả khác nhau để bảo vệ và phát triển quỹ bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm y tế thế giớiError! Bookmark not defined 1 Lịch sử ra đời và phát triển Error! Bookmark not defined 2 Một số mô hình BHYT trên thế giớiError! Bookmark not defined I Nội dung nghiệp vụ BHYT học sinh tại Hà Nội
Mục tiêu của BHYT học sinh
Thực hiện BHYT HS nhằm CSSK cho thế hệ trẻ, đảm bảo cho đủ sức khoẻ học tập đạt kết quả cao, góp phần đào tạo học sinh toàn diện cả về trí và lực.
Phối hợp với chơng trình YTHĐ củng cố và nâng cao chất lợng mạng lới YTHĐ trong việc CSSK ban đầu cho học sinh ngay tại trờng học, đồng thời góp phần phòng chống các tệ nạn xã hội: Ma tuý học đờng, HIV/AIDS
Phấn đấu mỗi học sinh đều có thẻ BHYT để đợc hởng chế độ CSSK, góp phần thực hiện công bằng trong KCB.
Hoạt động BHYT HS là BHYT tự nguyện không kinh doanh vì mục đích lợi nhuận mà từng bớc trang bị kiến thức phòng chống các dịch bệnh, giúp học sinh tự mình phòng chống, ngăn ngừa các dịch bệnh và bảo vệ sức khoẻ cho chÝnh m×nh.
Nguyên tắc hoạt động của BHYT học sinh
Vận động số đông học sinh tham gia BHYT để thực hiện CSSK ban đầu cho học sinh tại Nhà trờng, giúp đỡ hiệu quả cho những học sinh bị rủi ro ốm đau bệnh tật và không may bị tử vong đều đợc quỹ BHYT chi trả theo quy định. Đảm bảo ngang bằng giữa trách nhiệm và quyền lợi khi tham gia BHYT.
BHYT HS đợc hạch toán riêng, tự cân đối thu - chi, cuối năm quỹ BHYT
HS còn kết d đợc trích một phần để nâng cấp trang thiết bị YTHĐ, tạo điều kiệnCSSK ban đầu phục vụ cho học sinh ngay tại trờng học.
Phạm vi BHYT
Đợc CSSK ban đầu, KCB ngoại trú (đợc chi trả các chi phí dịch vụ y tế nh: tiền công khám, xét nghiệm, X - quang, Riêng tiền thuốc học sinh tự túc) đợc điều trị nội trú tại các cơ sở KCB và trợ cấp mai táng phí (nếu không may gặp rủi ro tử vong, với mức 2.000.000 đồng/học sinh bắt đầu đợc áp dụng từ năm học2000-2001, trớc đây BHYT Hà Nội áp dụng mức 1.000.000 đồng/học sinh trong trờng hợp tử vong).
Đối tợng tham gia BHYT học sinh
Tất cả học sinh từ bậc tiểu học trở lên đang theo học tại các loại hình tr - ờng, lớp quốc lập, bán công dân lập, các trung tâm giáo dục thờng xuyên đều có thể tham gia BHYT HS, trừ các đối tợng thuộc diện chính sách u đãi xã hội củaNhà nớc, đã đợc Nhà nớc cấp thẻ BHYT.
Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT HS
STT cấp học Mức đóng khu vực nội thành (đ/hs)
Mức đóng khu vực ngoại thành (đ/hs)
Trung học cơ sở, Trung học phổ thông
Trung học chuyên nghiệp, Dạy nghề
Quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia
a Quyền lợi và trách nhiệm của học sinh
Quyền lợi: Khi tham gia BHYT học sinh đợc hởng những quyền lợi nh sau:
+ Đợc cấp thẻ BHYT theo mẫu quy định thống nhất trong cả nớc.
+ Đợc đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB gần nơi c trú theo h- ớng dẫn của cơ quan BHYT.
+ Đợc bảo hiểm 24/24 giờ trong ngày theo thời hạn sử dụng của thẻ. Trong trờng hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nớc cũng đều đợc hởng chế độ BHYT.
+ Đợc CSSK ban đầu và sơ cứu tại y tế trờng học.
+ Đợc KCB ngoại trú (đợc chi trả chi phí về dịch vụ y tế nh: tiền công khám, các xét nghiệm, X - quang, thủ thuật, riêng tiền thuốc học sinh tù tóc).
+ Đợc chi trả trong các trờng hợp cấp cứu tai nạn, ốm đau, điều trị nội trú tại các cơ sở y tế của Nhà nớc theo quy định chuyên môn và các quy định về BHYT.
+ Các chi phí KCB đợc cơ quan BHYT thanh toán với bệnh viện nếu học sinh đi KCB có trình thẻ tại: o Bất kỳ cơ sở KCB nào của nhà trờng trong trờng hợp cấp cứu.
3 1 o Bệnh viện đã đăng ký trên phiếu KCB - BHYT học sinh. o Bệnh viện theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế.
Trờng hợp KCB không đúng kỹ thuật (KCB theo yêu cầu riêng) học sinh sẽ phải tự trả chi phí cho bệnh viện, sau đó trên cơ sở hoá đơn, chứng từ tại tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ Y tế BHYT thanh toán cho học sinh.
Trờng hợp không may bị tử vong, đợc cơ quan BHYT chi trả trợ cấp mai táng phí là 1.000.000 đồng/học sinh.
+ Đóng phí BHYT đầy đủ theo quy định.
+ Tự túc tiền ảnh và tiền thẻ KCB.
+ Xuất trình ngay thẻ BHYT khi đi KCB ngoại trú và nội trú.
+ Không cho ngời khác mợn thẻ.
+ Thực hiện nghiêm túc những quy định của Nhà nớc về BHYT và hớng dẫn của cơ quan BHYT.
Cơ quan BHYT không thanh toán trong các trờng hợp sau
+ Các căn bệnh đợc Ngân sách Nhà nớc đài thọ: sử dụng thuốc đặc trị; điều trị bệnh phong; lao phổi; tâm thần phân liệt; động kinh.
+ Phòng và chữa các bệnh dại; xét nghiệm; chẩn đoán và điều trị nhiÔm HIV/AIDS; lËu giang mai.
+ Tiêm chủng mở rộng, điều dỡng an dỡng.
+ Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, máy trợ thính, thuỷ tinh nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, ghép thận.
+ Các căn bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh.
+ Dịch vụ kế hoạch hoá gia đình
+ Tai nạn chiến tranh và thiên tai.
+ KCB, cấp cứu do tự tử cố ý gây thơng tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật.
+ Các bệnh đợc xét một phần viện phí + Chạy thận nhân tạo chu kỳ (suy thận mãn).
+ Mổ tim tại viện tim Thành phố Hồ Chí Minh.
+ Điều trị ung th bằng hoá chất.
+ Sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép thận.
Các bệnh trên học sinh tự trả viện phí, sau đó trên cơ sở hoá đơn, chứng từ hợp lệ mang về BHYT thanh toán không vợt quá 200 lần mức đóng (40.000 đồng/học sinh/năm), tối đa đợc thanh toán là 8.000.000 đồng/học sinh/năm. b Quyền lợi và trách nhiệm của nhà trờng
Quyền lợi: Nhà trờng đợc trích một khoản kinh phí 35% tổng thu BHYT để sử dụng CSSK tại nhà trờng cho học sinh theo quy định cụ thể tại công tác YTH§.
+ Nhà trờng có trách nhiệm tổ chức thu phí BHYT, lập danh sách nộp cho cơ quan BHYT đúng thời gian theo quy định, tổ chức chụp ảnh vào sổ KCB đúng ngời, đúng thẻ tránh nhầm lẫn (tiền chụp ảnh và sổ KCB do học sinh tự túc) Những học sinh đã có ảnh, có sổ KCB của năm học trớc hoặc giấy tờ tuỳ thân có ảnh vẫn có giá trị sử dông khi ®i KCB.
+ Nhà trờng có trách nhiệm ký hợp đồng với cán bộ y tế để CSSK ban đầu tại nhà trờng Mua thuốc thông thờng theo danh mục của
Sở Y tế để phục vụ sơ cứu tại nhà trờng, đồng thời chịu sự kiểm tra của liên ngành Giáo dục - Đào tạo và Y tế hàng quý.
+ Phối hợp với hội Cha – Mẹ học sinh thực hiện tốt chính sách BHYT học sinh, đảm bảo số học sinh tham gia đầy đủ số lợng theo kế hoạch.
5 1 c Quyền lợi và trách nhiệm của các cơ sở KCB
+ Đợc cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí để tổ chức KCB cho học sinh có thẻ BHYT.
+ Đợc thanh toán mỗi quý một lần các chi phí đã KCB cho học sinh tham gia BHYT.
+ Phổ biến chế độ, quyền lợi của học sinh tham gia BHYT tới từng cán bộ công nhân viên để tuyên truyền giải thích cho học sinh khi đi KCB đợc thuận tiện.
+ Tổ chức tiếp nhận KCB cho học sinh có thẻ BHYT, đặc biệt nâng cao tinh thần thái độ phục vụ và tránh phiền hà cho học sinh có thẻ khi ®i KCB.
+ Giới thiệu học sinh đi điều trị ở tuyến trên đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật khi điều trị nội trú.
+ Không kê đơn thuốc để học sinh phải tự đi mua thuốc có tính chỉ định điều trị (trừ trờng hợp KCB theo yêu cầu riêng). d Quyền và trách nhiệm của cơ quan BHYT
+ Đợc trích lập và sử dụng các quỹ BHYT theo đúng quy định.
+ Kiểm tra, giám sát, thu hồi những thẻ trong trờng hợp lạm dụng thẻ: cho ngời khác mợn thẻ, thẻ tẩy xoá hoặc các trờng hợp gian lận khác, lạm dụng quỹ BHYT.
+ Điều tiết, cân đối quỹ KCB – BHYT HS, sử dụng quỹ kết d theo đúng quy định.
+ Phối hợp với các Ban - Ngành của Thành phố tổ chức triển khai BHYT học sinh theo đúng quy định, tổ chức hạch toán riêng quỹ BHYT HS, đảm bảo cân đối thu chi và an toàn quỹ.
+ Phối hợp chặt chẽ với các Ban giám hiệu các trờng học để thực hiện thu phí BHYT và phát hành thẻ đảm bảo đúng kế hoạch
+ Phối hợp chặt chẽ với Ban chỉ đạo YTHĐ của Thành phố Hà Nội nhằm nâng cao chất lợng hoạt động YTHĐ của các trờng.
+ Chuyển tiền cho nhà trờng, và Phòng Giáo dục các quận, huyện,
Sở Giáo dục - Đào tạo kịp thời theo quy định.
+ Ký hợp đồng KCB với các cơ sở KCB nhằm đảm bảo quyền lợi của học sinh tham gia BHYT, đảm bảo an toàn quỹ BHYT
+ Tạm ứng kinh phí KCB cho các cơ sở khám chữa bệnh hàng quý và quyết toán đúng quy định.
+ Quản lý và sử dụng quỹ BHYT HS theo đúng quy định, đảm bảo an toàn quỹ, chống lạm dụng quỹ BHYT HS.
Sử dụng quỹ BHYT học sinh
Quỹ BHYT HS đợc hình thành từ nguồn kinh phí thu BHYT HS và đợc tập trung về quỹ BHYT Hà Nội sử dụng nh sau:
*) 1,95% số thu BHYT để chi cho CSSK ban đầu, KCB, trợ giúp tử vong
Khối tiểu học, trung học cơ sở, phổ thông trung học
+ 35% để lại cho ngành Giáo dục - Đào tạo sử dụng nh sau: o 4% chi cho chi phí khai thác và hoạt động quản lý Nhà trờng. o 1% chi cho hoạt động quản lý của ngành (chuyển về Sở Giáo dục - Đào tạo: 0,2%; Phòng giáo dục - Đào tạo: 0, 8%) Riêng các trờng trung học cơ sở do Sở Giáo dục –Đào tạo chỉ đạo trực tiếp nên đợc trÝch 1%. o 30% chi cho CSSK ban đầu tại nhà trờng và chi trả phụ cấp cho cán bộ y tế học đờng Phần kinh phí này do Nhà trờng quản lý, sử dụng
7 1 và quyết toán theo quy định Hàng quý liên ngành Giáo dục - Đào tạo và Y tế sẽ kiểm tra việc sử dụng quỹ để lại Nhà trờng
+ 25% số thu cho KCB ngoại trú: Quỹ này dùng để chi trả: tiền công khám, tiền xét nghiệm, X - quang, thủ thuật, riêng tiền thuốc học sinh tự túc Cơ quan BHYT sẽ thanh toán với các cơ sở KCB có số thẻ đăng ký ban đầu Nhng tổng số tiền quyết toán không vợt quá quỹ KCB ban đầu của cơ sở y tế đó.
+ 35% số thu để lại tại quỹ BHYT Hà Nội chi trả cho điều trị nội trú và trợ cấp tử vong Quỹ này do cơ quan BHYT Hà Nội quản lý và thanh toán hàng quý với các cơ sở KCB.
Khối đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp và dạy nghề
+ 50% để lại cho Nhà trờng sử dụng nh sau: o 4% chi cho chi phí khai thác và hoạt động quản lý của Nhà trờng và KCB ngoại trú tuyến trên o 45% chi cho CSSK ban đầu tại các Nhà trờng và KCB ngoại trú tuyến trên (đối với những trờng hợp có đủ điều kiện làm phòng khám ban đầu) Phần kinh phí này do Nhà trờng quản lý và quyết toán theo quy định (6 tháng một lần với BHYT Hà Nội). o 1% chuyển về Ban cán sự Đảng Đại học Thành uỷ để chi phí quản lý, tuyên truyền, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT
+ 45% số thu để tại quỹ BHYT Hà Nội chi cho điều trị nội trú và trợ cấp tử vong.
*) 5% để chi cho quản lý của BHYT. o 4% chi cho quản lý tại BHYT Hà Nội. o 1% chuyển về BHYT Việt Nam theo quy định.
*)Quỹ BHYT HS đợc hạch toán độc lập so với các quỹ hoạt động khác của cơ quan Sau một năm hoạt động, nếu quỹ BHYT HS có kết d, BHYT Hà Nội đ- ợc sử dụng nh sau:
+ 60% trích lập quỹ dự phòng KCB BHYT Hà Nội.
+ 30% mua sắm phơng tiện trang thiết bị Y tế đầu t lại cho Y tế các trờng có tỷ lệ học sinh tham gia cao và có YTHĐ hoạt động tốt để nâng cấp cơ sở vật chất cho y tế trờng học.
+ 10% mua BHYT học sinh cho những học sinh có hoàn cảnh khó khăn đặc biệt.
Y tế học đờng trong chế độ CSSK ban đầu tại nhà trờng .12 9 In ấn và phát hành thẻ
Tổ chức YTHĐ có một mối liên quan chặt chẽ trực tiếp nâng cao sức khoẻ góp phần đạt đợc năng suất cao trong học tập ở Châu Âu giữa thế kỷ XIX có những nghiên cứu và biện pháp nâng cao sức khoẻ của học sinh trong đó có phòng chống lao, nghiên cứu bệnh cận thị học đờng ở Việt Nam, ngay từ những năm Đế quốc Mỹ leo thang bắn phá miền Bắc (1968) Bộ Y tế đã tổ chức một cuộc điều tra lớn về tình hình phát triển thể lực và bệnh tật của học sinh tại 13 tỉnh - thành phố phía Bắc, từ đó đề xuất lên Chính phủ một chính sách bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho học sinh Chỉ thị 48/TTg ngày 02/06/1969 về việc giữ gìn nâng cao sức khoẻ học sinh đã giao trách nhiệm cho các Bộ - ngành phối hợp thực hiện Bộ Y tế - Bộ Giáo dục, Tổng cục thể dục thể thao đã có sự phối hợp chặt chẽ và xây dựng đợc phong trào thể dục trong nhiều n¨m qua.
Trong những năm gần đây, tình trạng mắc các bệnh học đờng của học sinh gia tăng mạnh trong khi YTHĐ ở một số trờng bị bỏ ngỏ cha thực sự chú ý Một số trờng học nhận đợc sự hỗ trợ phát triển của nha học đờng, mắt học đờng nhng cha đồng bộ còn “mạnh ai nấy làm” không có một hớng dẫn cụ thể nào Do vậy, ngày 01/03/2000 liên Bộ Giáo dục- Đào tạo và Y tế đã ban hành Thông t số 03/TT-LB về triển khai Y tế học đờng Trên cơ sở Thông t hớng dẫn BHYT Hà Nội kết hợp với Ban chỉ đạo y tế học đờng thành phố có kế hoạch chỉ đạo YTHĐ các quận, huyện thực hiện công tác y tế trờng học Nội dung của YTHĐ của BHYT Hà Nội bao gồm những vấn đề sau: Đối với những trờng hợp bệnh hay gặp phải tại nhà trờng các cán bộ YTHĐ đợc học tập nghiên cứu từ những triệu chứng từ đó chuẩn đoán, có phơng pháp xử lý và hớng dẫn học sinh và gia đình sau điều trị.
YTHĐ thực hiện rất nhiều các hoạt động phong phú trong công tác khám sức khoẻ định kỳ nh:
Đánh giá sự phát triển thể lực: Chỉ số chiều cao, cân nặng, sự phát triển của hệ cơ, chỉ số vòng ngực, sự phát triển của hệ thống hô hấp
Khám t thế: nhằm phát hiện ra những bệnh bàn chân bẹt, chân vòng kiềng, hoặc các bệnh gù phần ngực, gù toàn thể, toàn bộ cột sống bị cong ra phÝa sau
Khám cột sống phát hiện cong vẹo.
Khám tuần hoàn: Tim mạch, thấp tim, viêm họng
+ Nhiễm khuẩn đờng hô hấp.
+ Khám thần kinh và hội chứng tâm thần.
Khám răng phát hiện các bệnh răng miệng.
Từ đó, cán bộ YTHĐ đánh giá phân loại sức khoẻ và thông báo cho Nhà trờng, phụ huynh học sinh và có những ý kiến t vấn khi cần thiết, hớng dẫn việc chăm sóc của gia đình đối với học sinh, có kế hoạch đa học sinh đi điều trị hoặc điều dỡng kịp thời Đồng thời, căn cứ vào tình hình vệ sinh phòng bệnh, YTHĐ có những biện pháp bổ khuyết cho công tác vệ sinh phòng bệnh để nhà trờng thực hiện nhằm nâng cao sức khoẻ cho học sinh ngày càng tốt hơn Việc sử dụng có hiệu quả 30% kinh phí BHYT để lại nhà trờng đã và sẽ tích cực góp phần vào việc vận động học sinh mua BHYT ngày một nhiều hơn
9 In ấn và phát hành thẻ
Theo Thông t Liên tịch số 40 TT/LT (17/8/1998) quy định: Thẻ và phiếuKCB - BHYT học sinh đợc phát hành theo mã thống nhất trong cả nớc theo quy
0 2 định tại Điều 2 Quyết định 810/BYT-QĐ ngày 20 tháng 9 năm 1994 của Bộ tr- ởng Bộ Y tế
Phiếu KCB - BHYT học sinh có giá trị sử dụng trong thời hạn ghi trên phiếu và tơng ứng với số tiền đóng BHYT nh trên.
Thẻ BHYT giúp nhận đúng ngời đợc hởng BHYT có thời hạn sử dụng tối đa 5 năm Trong trờng hợp học sinh đã đợc cấp giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ thì không nhất thiết phải cấp thẻ BHYT.
Cơ quan BHYT Hà Nội tiến hành phối hợp với cơ quan Giáo dục - Đào tạo đẩy mạnh công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT học sinh với Nhà tròng đặc biệt với Cha - Mẹ học sinh.
Thực hiện CSSK ban đầu tại Nhà trờng theo nội dung cụ thể và có sự phối hợp với nhà trờng và Sở Y tế Hà Nội xây dựng tập huấn YTHĐ hàng năm Đồng thời, tiến hành phối hợp hoạt động giữa các chơng trình BHYT và YTHĐ.
Ngoài ra, các bộ phận có liên quan phối hợp thực hiện tốt chơng trình BHYT học đờng nh công tác giám định ký kết hợp đồng KCB-BHYT học sinh với các cơ sở y tế và phối hợp tốt công tác KCB cho học sinh có thẻ BHYT. Giám định và thanh toán chi phí theo Thông t 17 ngày 19 tháng 12 năm 1998 của Bộ Y tế từ đó xây dựng giá trần thanh toán chi phí KCB cho học sinh nói riêng, phù hợp với từng tuyến chuyên môn kỹ thuật.
IV BHYT học sinh và bảo hiểm toàn diện học sinh
Hiện nay, trong các trờng học, các cấp có nhiều loại hình bảo hiểm có những quy định cụ thể về mức đóng, quyền lợi hởng Điều này gây khó khăn BHYT học sinh và cũng làm cho các bậc phụ huynh, nhà trờng, thày cô giáo thắc mắc rất nhiều về hai loại hình bảo hiểm cho học sinh Vậy để làm rõ vấn đề này chúng ta hãy so sánh sự giống và khác nhau của bảo hiểm y tế và bảo hiểm toàn diện học sinh để ngời dân hiểu rõ ý nghĩa nội dung và tham gia nghiệp vụ.
Bảo hiểm toàn diện học sinh thực hiện theo Thông t liên Bộ số 35TT/LB ngày 25 tháng 4 năm 1995 của liên Bộ tài chính - Giáo dục và Đào tạo do các doanh nghiệp bảo hiểm tổ chức thực hiện Bảo hiểm toàn diện học sinh là sự kết hợp loại hình “Bảo hiểm thân thể học sinh ” và “Bảo hiểm phẫu thuật và nằm
1 2 viện” Các công ty bảo hiểm chi trả cho học sinh tham gia trực tiếp bằng tiền Số tiền chi trả tuỳ thuộc vào mức tiền bảo hiểm đã mua trớc đó Nghĩa là, nếu mua bảo hiểm với mức chi phí cao thì đợc chi trả nhiều, mức phí thấp thì đợc chi trả ít, số tiền chi trả tơng ứng với số tiền mua bảo hiểm và có giới hạn Vì thế, học sinh tham gia bảo hiểm toàn diện không phụ thuộc vào cấp học mà thuộc vào khả năng tài chính của mỗi em và từng công ty triển khai ở địa phơng.
BHYT học sinh đợc thực hiện theo Thông t liên Bộ số 14TT/LB ngày 19 tháng 4 năm 1994 sau này đợc thay thế bằng Thông t số 40 TT/LB của liên Bộ Giáo dục - Đào tạo và Y tế do hệ thống BHYT Việt Nam tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế Việt Nam tổ chức thực hiện BHYT học sinh không chi trả các chi phí KCB mà còn hớng tới công tác phòng bệnh và giáo dục sức khoẻ cho học sinh ngay tại trờng học Học sinh tham gia BHYT không may ốm đau phải nằm điều trị tại các cơ sở y tế thì sẽ đợc hởng các dịch vụ y tế nhiều hay ít tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh lý không lệ thuộc vào số tiền các em đóng trớc đó, không có giới hạn về số ngày điều trị và số tiền chi phí
Bảng 1: So sánh mức phí bảo hiểm giữa BHYT và bảo hiểm toàn diện. Đơn vị: Đồng
Do các công ty kinh doanh bảo hiểm thực hiện
Do BHYT Việt Nam thuộc Bộ Y tế thực hiện
Mức phí bảo hiÓm 12 tháng (đ / hs)
Sè tiÒn bảo hiểm (đồng) Cấp học
Mức phí bảo hiÓm 12 tháng (đ / hs)
Chi trả theo bệnh lý, không có giới hạn
Nguồn: Bảo hiểm y tế Hà Nội
Bảng 2: So sánh quyền lợi giữa BHYT học sinh và các loại hình bảo hiểm học sinh của các công ty kinh doanh bảo hiểm
Quyền lợi Bảo hiểm toàn diện học sinh
Bảo hiểm Y tế học sinh
YTHĐ (hớng dẫn phòng chống các bệnh học đờng, quản lý sức khoẻ, vệ sinh phòng bệnh, chống cong veo cột sống, vệ sinh răng miệng, bảo vệ thị lực, khám sức khoẻ định kỳ )
+ Phụ cấp cho cán bộ
Không có Trích lại 30% số thu để lại Nhà tr- ờng để thực hiện nội dung này
Theo tỷ lệ quy định cho từng loại thơng tật cụ thể (Quyết định 256)
100% số tiền điều trị, không có giới hạn về số tiền và số ngày điều trị.
3 Khám sức khoẻ ban ®Çu. Đợc quyền đăng ký KCB ban ®Çu tại một cơ sở Y tế thuận tiện.
KCB tại bất kỳ một cơ sở y tế, bệnh viện.
0,3% số tiền bảo hiểm/ngày nhng không quá 60 ngày/năm
100% số tiền điều trị, không có giới hạn về số tiền và số ngày điều trị.
Theo tỷ lệ tơng ứng với từng loại phÉu thuËt.
100% số tiền điều trị, không có giới hạn về số tiền và số ngày điều trị.
6 Trợ cấp tử vong 1.000.000 Đồng/vụ 2.000.000 Đồng/vụ
Nguồn: Tạp chí thông tin Bảo hiểm y tế Việt Nam
Vai trò của Nhà nớc: BHYT học sinh có sự bảo hộ của Nhà nớc trong tr- ờng hợp thu không đủ chi và sử dụng hết quỹ dự phòng, cơ quan BHYT báo cáo liên Sở Giáo dục - Đào tạo, Y tế và Tài chính để thẩm tra, kết luận Sau đó, UBND Tỉnh - Thành phố trực thuộc Trung ơng xem xét giải quyết, không để xảy ra tình trạng mất khả năng chi trả của quỹ BHYT học sinh Đồng thời, có kế hoạch xin điều chỉnh mức đóng BHYT học sinh để đảm bảo an toàn quỹ mang tính chất thực hiện chính sách xã hội trong CSSK BHYT học sinh mang tính chất chính sách, không vì mục tiêu lợi nhuận Còn bảo hiểm toàn diện học sinh không có sự bảo trợ của Nhà nớc, lãi hởng - lỗ chịu do các doanh nghiệp bảo hiểm tiến hành mang tính chất kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận.
Tổ chức thhực hiện
Thực trạng và kết quả hoạt động BHYT học sinh tại BHYT Thành phố Hà
Đánh giá kết quả
Có BH Không Có BH Không Có BH Không
Nguồn: Phòng thông tin tuyên truyền - Bảo hiểm y té Hà Nội Đánh giá:
Qua kết quả khảo sát công tác tuyên truyền cho thấy sự khác nhau trong hai nhóm: Nhóm có thẻ BHYT thì đánh giá tốt về công tác tuyên truyền, còn nhóm không có thẻ thì trái lại (46,4% không có ý kiến gì).
Về lợi ích của BHYT, nhóm có thẻ đánh giá cao (93,4%), trong khi nhóm không có thẻ còn dè dặt (47,4% không có ý kiến gì).
Nh vậy, việc không tham gia của nông dân liên quan đến sự hiểu biết của họ đối với BHYT và hiệu quả của công tác tuyên truyền
II Đánh giá kết quả
Qua 8 năm thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn Thủ đô, đợc sự quan tâm của các cấp uỷ Đảng, chính quyền và sự phối hợp của các cấp ngành, BHYT
Hà Nội đã có những bớc phát triển cả về đội ngũ cũng nh chất lợng công tác chuyên môn Đội ngũ làm công tác BHYT đợc đào tạo, rèn luyện qua thực tế đã trởng thành cả về số lợng và chất lợng Cán bộ có đủ khả năng đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ trong giai đoạn tới Tổ chức bộ máy cũng đang đợc hoàn thiện dần và sắp xếp hợp lý hơn: lúc đầu chỉ có 35 ngời đợc biên chế thành hai bộ phận Trung tâm và cơ sở thì nay có 257 ngời, tổ chức thành 5 phòng chức năng và 11 chi nhánh quận huyện để triển khai thực hiện chính sách BHYT trên toàn Thành phố, tới các cơ sở xã - phờng, trờng học.
Công tác tuyên truyền chính sách, chế độ BHYT đợc quan tâm, đã tổ chức đợc nhiều hoạt động tuyên truyền với nhiều hình thức, nội dung phong phú, trải rộng và đi sâu tới từng đối tợng tuyên truyền để mọi ngời hiểu và tích cực tham gia BHYT Do công tác tuyên truyền đợc làm tốt, làm trớc nên ngay từ năm đầu triển khai, số ngời tham gia BHYT đã đạt đợc chỉ tiêu kế hoạch đặt ra, năm 1993 đã có 272.273 ngời tham gia bằng 10,1% dân số Hà Nội; số ngời tham gia ngày càng tăng qua từng năm; năm 1997 có 800.055 thẻ bằng 29,2% dân số Hà Nội và đến năm 2000 có 1.148.027 thẻ bằng 35% dân số Hà Nội Hà Nội là một trong những địa phơng có số ngời cũng nh tỷ lệ tham gia BHYT cao nhất trong cả nớc
Cùngvới số ngời tham gia BHYT tăng nhanh, loại hình BHYT cũng nh đối tợng BHYT ngày càng đợc mở rộng về cả đối tợng bắt buộc và đối tợng tự nguyện Do vậy, BHYT đã huy động đợc nguồn kinh phí đáng kể phục vụ công tác KCB và CSSK ban đầu chiếm hơn 50% số tiền thu viện phí và tơng đơng với Ngân sách cấp hàng năm cho ngành y tế Thủ đô (năm 1996: 60 tỷ đồng; năm 1998: 70 tỷ đồng).
Công tác tổ chức KCB cho ngời có thẻ BHYT đợc kịp thời, đúng quy định và đạt kết quả tốt Năm 2001, BHYT Hà Nội đang tiếp tục mở rộng cơ sở KCB về tới các xã ngoại thành, đồng thời mở phục vụ KCB - BHYT ra khu vực phòng khám t nhân nh: 50C - Hàng Bài, 98 - Nguyễn Hữu Huân nhằm tạo ra mạng lới rộng khắp, thuận tiện hơn, tạo ra sự cạnh tranh lành mạnh trong KCB phục vụ ngời có thẻ BHYT.
Qua thời gian đầu còn lúng túng, đến nay các cơ sở KCB đã nắm vững các quy định, tổ chức tốt KCB cho ngời có thẻ BHYT ngày càng đợc bảo đảm hơn, không có sự phân biệt đối xử giữa bệnh nhân BHYT và bệnh nhân đóng viện phí, góp phần tạo nên sự công bằng ngày càng tốt hơn trong KCB Tiếng chê ngày càng ít đi, sự bằng lòng của ngời tham gia BHYT ngày càng tăng lên, thể hiện qua tỷ lệ sử dụng thẻ ngày càng tăng và qua kết quả điều tra, BHYT đặc biệt có ý nghĩa đối với những bệnh nhân nặng, nhiều bệnh đã đợc thanh toán chi phíKCB lên tới 50 triệu đồng/năm và tổng thanh toán đến nay có bệnh nhân lên đến vài trăm triệu đồng BHYT đã góp phàn đảm bảo công bằng trong KCB, đổi mới cơ chế quản lý kiinh tế thông qua phơng pháp thanh toán BHYT, các cơ sở KCB dã dần làm quen với phơng thức hạch toán kinh tế trong phục vụ ngời bệnh phù hợp với công cuộc đổi mới của đất nớc.
Công tác quản lý thu - chi quỹ BHYT đều đợc hoàn thiện theo đúng quy định tại Thông t 151/1998/TTLB - BTC - BYT của liên Bộ Tài chính - Bộ Y tế. Những năm đầu do cán bộ khai thác đợc bố trí ít, trong khi các đơn vị tham gia BHYT cha chủ động trích chuyển theo quy định, làm ảnh hởng đến việc thu phí bị chậm, nợ dây da, làm ảnh hởng đến việc cung cấp kinh phí cho các cơ sở KCB Đến nay, quy trình phát hành thẻ đợc bổ xung, hoàn thiện, việc bố trí cán bộ đã hợp lý hơn, đặc biệt thông qua công tác tuyên truyền, vận động các dơn vị tham gia BHYT đã chủ động đóng BHYT và chuyển tiền theo đúng quy định, không còn sự dây da, việc phân tổ và hạch toán quỹ đợc quy định rõ ràng, cụ thể, đợc tổ chức thực hiện đầy đủ trên sổ sách, các mục chi đợc thực hiện đúng chế độ, cập nhật đầy đủ chứng từ, thủ tục quản lý chi tiêu chặt chẽ góp phần sử dụng nguồn kinh phí BHYT có hiệu quả và an toàn, hạn chế đợc sự lạm dụng và tạo lòng tin cho ngời tham gia BHYT.
Về công tác thi đua khen thởng, hàng năm đơn vị có phát động phong trào thi đua, chào mừng những ngày lễ lớn, ngày kỷ niệm và phấn đấu hoàn thành kế hoạch đợc giao Bằng những thành tích đạt đợc, BHYT Hà Nội đã đợc nhận nhiều khen thởng của các cấp các ngành.
Qua 8 năm hoạt động, một khoảng thời gian không nhiều nhng cơ quan BHYT Hà Nội đã tạo ra bớc phát triển lớn bằng sự đoàn kết thống nhất, năng động, sáng tạo, khắc phục những khó khăn để đa chính sách BHYT vào đời sống, xã hội của nhân dân Thủ đô Các chính sách BHYT phù hợp với chiến lợc chăm sóc sức khoẻ nhân dân và tiến trình đổi mới của đất nớc, góp phần minh chứng tính u việt, dần trở thành nhu cầu tất yếu của cuộc sống.
2.Những tồn tại ở Việt Nam, BHYT là một lĩnh vực không có kế thừa cả trong lý thuyết. Các văn bản về BHYT ban hành nhiều và thiếu đồng bộ, cha sát thực tế và luôn thay đổi nên khó thực hiện Do vậy, cán bộ BHYT và cán bộ y tế cha quen hớng dẫn cũ phải học tập triển khai hớng dẫn mới nên khó thành thạo.
Công tác tuyên truyền đợc quan tâm và đầu t về nhân lực - tài lực cha đáp ứng đợc với nhu cầu, tổ chức tuyên truyền cha thờng xuyên Chính sách BHYT cha tới đợc hết ngời dân Thủ đô, nhất là với nông dân, ngời lao động tự do Vì vậy, khi triển khai chơng trình BHYT tự nguyện (nông dân) số ngời tham gia thấp (đạt dới 10% kế hoạch).
Về mức đóng và đối tợng tham gia BHYT: Một số doanh nghiệp nhất là ở khối doanh nghiệp t nhân cha tự giác chấp hành các quy định của Nhà nớc về đóng BHYT cho ngời lao động, cố tình trốn tránh việc thực hiện nghĩa vụ đóng BHYT hoặc kê khai không đúng mức lơng thực tế quy định phải trích nộp BHYT Chính sách BHYT hiện hành của Nhà nớc đã quy định rõ các đối tợng tham gia BHYT bắt buộc nhng cha có các chế tài đầy đủ và chặt chẽ để các đơn vị phải tham gia đóng BHYT cho ngời lao động dẫn đến hiệu lực pháp luật dối với lĩnh vực này cha cao Về phía BHYT Hà Nội cũng nh cha thực hiện tốt trách nhiệm điều tra nắm bắt các đối tợng và kiểm tra việc kê khai trích nộp BHYT của các đơn vị; cha phối hợp chặt chẽ với các ban ngành có liên quan cũng nh sự chỉ đạo của chính quyền các cấp trong việc huy động đóng góp BHYT đặc biệt là với đối tợng doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài.
Công tác KCB - BHYT: Do mức đóng thấp đã hạn chế mức thanh toán làm ảnh hởng tới quyền lợi của ngời tham gia Về cơ cấu giá viện phí thì cha phù hợp nh: Không chi trả vật t y tế trực tiếp, không chi trả thủ thuật phẫu thuật, phẫu thuật trong nội trú, Phơng thức thanh toán chi phí cha phù hợp nên không khuyến khích đợc cơ sở y tế sử dụng quỹ hiệu quả, tiết kiệm Mối quan hệ giữa nguồn ngân sách - nguồn BHYT trong việc cung ứng tài lực cho bệnh viện cha rõ ràng Ngời tham gia BHYT còn khó khăn về khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế, đặc biệt là ở vùng miền núi vùng sâu, vùng xa, vùng kinh tế chậm phát triển.Chất lợng dịch vụ cha đồng đều dẫn đến xu hớng tập trung tại các bệnh viện lớn,vừa gây nên áp lực đối với các bệnh viện này và gây phiền hà cho công tác khám chữa bệnh.