Đánh giá kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các cơ sở y tế thuộc sở y tế hà nội giai đoạn 2015 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG VŨ BÁ HUỲNH H P ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ Y TẾ THUỘC SỞ Y TẾ HÀ NỘI GIAI ĐOẠN 2015 – 2017 H U LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ: 8720701 HÀ NỘI, 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG VŨ BÁ HUỲNH H P ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ Y TẾ THUỘC SỞ Y TẾ HÀ NỘI GIAI ĐOẠN 2015 – 2017 U LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG H MÃ SỐ: 8720701 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM TRÍ DŨNG HÀ NỘI, 2019 i TĨM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu kết công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội quản lý, giai đoạn từ 2015 – 2017, thực Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội Nghiên cứu thực mô tả kết công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y, để giúp nhà hoạch định sách có nhìn tổng quan cơng tác giám định nhằm mục đích cải thiện tốt cách thức giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế bối cảnh có nhiều thay đổi cách thống kê chi phí khám chữa bệnh, góp phần đảm bảo H P quyền lợi người có thẻ đảm bảo an toàn quỹ Bảo hiểm Y tế Bằng phương pháp hồi cứu liệu chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế, kết hợp định lượng định tính, thời gian thu thập số liệu từ tháng – tháng năm 2019, thực liệu điện tử toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế quản lý Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội: 5.123.710 hồ sơ năm 2015, U 6.000.814 hồ sơ năm 2016 7.600.458 hồ sơ năm 2017 Kết nghiên cứu cho thấy, chi phí xuất tốn tăng qua năm Năm 2015, tổng chi phí xuất tốn sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội gần 21 tỷ đồng H (chiếm tỷ lệ 0,71% tổng chi phí đề nghị tốn), đến năm 2016 gần 35,6 tỷ đồng (chiếm tỷ lệ 0,81% tổng chi phí đề nghị tốn) đến năm 2017 gần 43,6 tỷ đồng (chiếm tỷ lệ 0,71% tổng chi phí đề nghị tốn) Chi phí xuất tốn thuốc chiếm tỷ lệ lớn (khoảng 50% tổng chi phí xuất tốn), chi phí xuất tốn tiền giường/cơng khám chiếm tỷ lệ nhỏ Chi phí xuất toán bệnh viện tuyến thành phố lớn chi phí xuất tốn sở y tế tuyến huyện, sở y tế công lập lớn sở y tế tư nhân Các nguyên nhân xuất toán bao gồm định chưa với hướng dẫn chẩn đoán điều trị Bộ Y tế (chiếm tỷ lệ lớn nhất), định lặp lại, định DVKT danh mục duyệt sở y tế, áp sai giá Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến kết công tác giám định công tác tổ chức giám định, nhân thực cơng tác giám định, trình độ giám ii định viên, nội dung giám định, sở trang thiết bị Trong giai đoạn 2015 – 2017, Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội áp dụng phương pháp giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế theo tỷ lệ, thực chia 15 tổ để giám định sở y tế Tuy nhiên số lượng nhân lực Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội không đáp ứng hết nhu cầu giám định phát sinh Số lượng hồ sơ cần giám định ngày tăng làm tăng số lượng khối lượng công việc cho giám định viên Giám định viên phải có trình độ y, dược khả tổng hợp Các công cụ hỗ trợ cơng tác giám định quy trình hướng dẫn chẩn đoán điều trị Bộ Y tế ứng dụng công nghệ thông tin Phương pháp giám định tỷ lệ giúp kiểm soát quỹ, thay đổi cách làm việc giám định viên Các sai sót phát thông báo công khai, H P minh bạch nhằm đạt thống trước đưa vào tốn chi phí KCB BHYT Kết nghiên cứu giúp quan thực sách Bảo hiểm Y tế Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đưa phương hướng đạo công tác giám định để phù hợp với thay đổi cấu trúc liệu thống kê chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm U Y tế với thay đổi văn hướng dẫn thực Luật Bảo hiểm Y tế H iii MỤC LỤC TÓM TẮT NGHIÊN CỨU .i MỤC LỤC iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .viii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU H P 1.1 Một số khái niệm chung 1.1.1 Một số khái niệm Bảo hiểm Y tế 1.1.2 Những nguyên tắc Bảo hiểm Y tế 1.1.3 Mối quan hệ ba bên Bảo hiểm Y tế 1.1.4 Khái niệm giám định Bảo hiểm Y tế U 1.1.5 Nguyên tắc giám định Bảo hiểm Y tế 1.2 Công tác giám định Bảo hiểm Y tế yếu tố ảnh hưởng đến công tác giám định 10 H 1.2.1 Nội dung cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 11 1.2.2 Phương pháp giám định quy trình giám định 12 1.2.3 Nhân làm công tác giám định 14 1.3 Một số nghiên cứu công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 16 1.3.1 Trên giới 16 1.3.2 Tại Việt Nam 17 1.4 Một số thông tin địa bàn nghiên cứu 17 1.5 Khung lý thuyết 21 Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 23 iv 2.3 Thiết kế nghiên cứu 23 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 23 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 23 2.6 Các biến số nghiên cứu 25 2.7 Phương pháp phân tích số liệu 26 2.8 Đạo đức nghiên cứu 26 2.9 Hạn chế nghiên cứu 27 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 28 3.2 Giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế sở y tế Sở Y tế H P Hà Nội quản lý 30 3.2.1 Kết cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế sở y tế Sở Y tế Hà Nội quản lý 30 3.1.2 Một số hạn chế thực công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 45 U 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017 51 3.3.1 Công tác tổ chức giám định 51 H 3.3.2 Nội dung giám định 54 3.3.3 Cơ sở trang thiết bị 56 3.3.4 Cơ sở khám chữa bệnh 57 Chương 4: BÀN LUẬN 59 4.1 Kết công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế số sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017 59 4.2 Các khó khăn, vướng mắc cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 62 4.3 Hạn chế nghiên cứu 66 KẾT LUẬN 68 Kết giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế sở y tế Sở Y tế Hà Nội quản lý 68 v Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 – 2017 68 KHUYẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO 70 PHỤ LỤC 1: Cấu trúc file liệu hồ sơ tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế sở liệu Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội 74 PHỤ LỤC 2: Biến số nghiên cứu 78 PHỤ LỤC 3: Bộ câu hỏi vấn sâu Lãnh đạo Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội 81 PHỤ LỤC 4: Bộ câu hỏi vấn sâu Trưởng phòng Giám định Bảo hiểm Y tế 82 H P PHỤ LỤC 5: Bộ câu hỏi vấn sâu Giám định viên 83 H U vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm Y tế BHXH Bảo hiểm Xã hội CMKT Chuyên môn kỹ thuật CSYT Cơ sở y tế CSSK Chăm sóc sức khỏe DVYT Dịch vụ y tế KCB Khám chữa bệnh PVS Phỏng vấn sâu WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) H U H P vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Tình hình chi phí KCB BHYT giai đoạn 2013 – 2017 18 Bảng 3.1: Đặc điểm loại hình sở KCB 28 Bảng 3.2: Số lượng đề nghị toán giai đoạn năm 2015 - 2017 29 Bảng 3.3: Số lượng hồ sơ đề nghị toán hồ sơ giám định 30 Bảng 3.4: Số lượng hồ sơ sai sót 31 Bảng 3.5: Chi phí xét nghiệm bị xuất toán 31 Bảng 3.6: Chi phí chẩn đốn hình ảnh bị xuất tốn 32 Bảng 3.7: Chi phí thuốc bị xuất tốn 32 Bảng 3.8: Chi phí phẫu thuật thủ thuật bị xuất toán 33 H P Bảng 3.9: Chi phí vật tư y tế bị xuất toán 33 Bảng 3.10: Chi phí cơng khám, tiền giường bị xuất toán 34 Bảng 3.11: So sánh chi phí xuất tốn năm 34 Bảng 3.12: So sánh chi phí KCB BHYT ngoại trú xuất tốn 35 Bảng 3.13: So sánh chi phí KCB BHYT nội trú xuất toán 35 U Bảng 3.14: So sánh chi phí KCB BHYT ngoại trú xuất toán 36 Bảng 3.15: So sánh chi phí KCB BHYT nội trú xuất tốn 37 Bảng 3.16: So sánh chi phí KCB BHYT ngoại trú xuất tốn 37 H Bảng 3.17: So sánh chi phí KCB BHYT nội trú xuất toán 38 Bảng 3.18: So sánh chi phí xuất tốn năm theo loại sở KCB 39 Bảng 3.19: So sánh chi phí xuất tốn năm theo loại hình CSYT 39 Bảng 3.20: Nguyên nhân xuất toán năm 2015 40 Bảng 3.21: Nguyên nhân xuất toán năm 2016 42 Bảng 3.22: Nguyên nhân xuất toán năm 2017 44 viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Mối quan hệ bên quy trình KCB BHYT Hình 1.2: Nhân làm cơng tác giám định hệ thống BHXH Việt Nam 15 H P H U 80 10 Áp sai giá Là giá dịch vụ Nhị phân Số liệu thứ cấp kỹ thuật tốn khơng với theo quy định cấp có thẩm quyền phê duyệt Đối với thuốc giá cao giá hóa đơn tài cao giá kết H P trúng thầu 11 Chỉ định khơng có Là định Nhị phân Danh mục thuốc, thủ không nằm thuật Danh mục toán U với BHYT H Số liệu thứ cấp 81 PHỤ LỤC 3: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI Xin chào ông/bà Tôi học viên trường Đại học Y tế cơng cộng tìm hiểu cơng tác giám định chi phí KCB BHYT cho sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn năm 2015 - 2017 Các thông tin trao đổi hơm giúp chúng tơi tìm hiểu rõ cơng tác giám định chi phí KCB BHYT Chúng tơi cam kết giữ bí mật đảm bảo thông tin từ vấn sử dụng cho mục đích nghiên cứu Ơng/bà có đồng ý tham gia vấn khơng? Ông/bà có câu hỏi H P trước bắt đầu I Mục tiêu vấn: Tìm hiểu việc tổ chức thực giám định chi phí KCB BHYT, khó khăn vướng mắc cơng tác giám định chi phí KCB BHYT II Đối tượng: lãnh đạo Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội U III Thời gian: 30 – 45 phút IV Phương pháp: Phỏng vấn sâu, sử dụng máy ghi âm, biên V Nội dung: H Ơng (bà) cho biết cách thức tổ chức giám định chi phí KCB BHYT năm 2015 – 2017 sở y tế Sở Y tế Hà Nội quản lý khơng? Trong q trình triển khai cơng tác giám định, quan Bảo hiểm Xã hội có gặp khó khăn (về nhân lực, cách thức triển khai hướng dẫn cho sở thực hiện…)? Cho ví dụ? Theo ơng (bà), có yếu tố ảnh hưởng đến cơng tác giám định chi phí KCB BHYT? Cho ví dụ? Theo ơng (bà), quy trình giám định có ảnh hưởng đến kết giám định? Cho ví dụ? Ơng (bà) có đề xuất để cải thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT? 82 PHỤ LỤC 4: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU TRƯỞNG PHÓNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ Xin chào ông/bà Tôi học viên trường Đại học Y tế cơng cộng tìm hiểu cơng tác giám định tốn chi phí KCB BHYT cho sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn năm 2015 - 2017 Các thông tin trao đổi hôm giúp tìm hiểu rõ cơng tác giám định tốn chi phí KCB BHYT Chúng tơi cam kết giữ bí mật đảm bảo thơng tin từ vấn sử dụng cho mục đích nghiên cứu Ơng/bà có đồng ý tham gia vấn khơng? Ơng/bà có câu hỏi H P trước bắt đầu I Mục tiêu: Tìm hiểu việc tổ chức thực giám định chi phí KCB BHYT, khó khăn vướng mắc cơng tác giám định chi phí KCB BHYT II Đối tượng: lãnh đạo phòng Giám định BHYT U III Thời gian: 30 – 45 phút IV Phương pháp: Phỏng vấn sâu, sử dụng máy ghi âm, biên V Nội dung: H Ơng (bà) cho biết cách thức tổ chức giám định chi phí KCB BHYT năm 2015 – 2017 sở y tế Sở Y tế Hà Nội quản lý không? Trong q trình triển khai cơng tác giám định, quan Bảo hiểm Xã hội có gặp khó khăn (về nhân lực, cách thức triển khai hướng dẫn cho sở thực hiện…)? Cho ví dụ? Theo ơng (bà), có yếu tố ảnh hưởng đến cơng tác giám định chi phí KCB BHYT? Cho ví dụ? Theo ơng (bà), quy trình giám định có ảnh hưởng đến kết giám định? Cho ví dụ? Ơng (bà) có đề xuất để cải thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT? 83 PHỤ LỤC 5: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU GIÁM ĐỊNH VIÊN Xin chào ông/bà Tôi học viên trường Đại học Y tế công cộng tìm hiểu cơng tác giám định tốn chi phí KCB BHYT cho sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn năm 2015 - 2017 Các thông tin trao đổi hôm giúp chúng tơi tìm hiểu rõ cơng tác giám định tốn chi phí KCB BHYT Chúng tơi cam kết giữ bí mật đảm bảo thông tin từ vấn sử dụng cho mục đích nghiên cứu Ơng/bà có đồng ý tham gia vấn khơng? Ơng/bà có câu hỏi trước bắt đầu H P I Mục tiêu: Tìm hiểu việc tổ chức thực giám định chi phí KCB BHYT, khó khăn vướng mắc cơng tác giám định chi phí KCB BHYT II Đối tượng: giám định viên III Thời gian: 30 – 45 phút U IV Phương pháp: Phỏng vấn sâu, sử dụng máy ghi âm, biên V Nội dung: Ơng (bà) cho biết cách thức thực giám định chi phí KCB BHYT H năm 2015 – 2017 sở y tế Sở Y tế Hà Nội quản lý không? Trong q trình triển khai cơng tác giám định, ơng (bà) có gặp khó khăn (về nhân lực, cách thức triển khai hướng dẫn cho sở thực hiện, số lượng hồ sơ giám định…)? Cho ví dụ? Theo ông (bà), giám định hồ sơ thực theo tiêu chí ? nội dung cần đọc hồ sơ ? Trình độ chun mơn y dược có ảnh hưởng khơng đến kết cơng tác giám định? Cho ví dụ Góp ý ơng/bà để cải thiện cơng tác giám định? Cho ví dụ? BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG Biểu mẫu BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA CÁC GÓP Ý ĐỀ CƯƠNG/LUẬN VĂN/LUẬN ÁN/CHUYÊN ĐỀ LUẬN ÁN Họ tên học viên: Vũ Bá Huỳnh Tên đề tài: Kết giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 – 2017 TT Nội dung góp ý (Liệt kê nội dung góp ý theo thứ tự phần đề cương/luận văn/luận án/chuyên đề) Phần giải trình học viên (Nêu rõ chỉnh sửa nào, phần nào, trang Nếu khơng chỉnh sửa, giải thích lý khơng chỉnh sửa) Định hướng chun ngành luận văn/luận án Không Tên đề tài luận văn/luận án/chun đề Khơng Tóm tắt Nên đề cấp đến chi phí xuất tốn/tổng chi Học viên xin tiếp thu ý kiến đóng góp phí tốn bổ sung tỷ lệ xuất tốn phần Tóm tắt nghiên cứu Đặt vấn đề Không Mục tiêu nghiên cứu Không Khung lý thuyết/cây vấn đề Không Đối tượng phương pháp nghiên cứu Bổ sung khung lý thuyết, chi phí Học viên xin tiếp thu ký kiến phản sai sót thành chi phí xuất tốn biện, bổ sung thêm phần thuyết trình Khung lý thuyết mô tả trang 21 22 Xem lại phân loại biến số bảng 2.1, cần Học viên xin tiếp thu ký kiến phản làm rõ biến biến phân loại, biến liên biện chỉnh sửa lại bảng biến số phụ tục lục số (trang 79) Kết nghiên cứu Kết trình độ giám định viên cần Học viên xin tiếp thu ký kiến phản viết cụ thể Viết cụ thể quy trình biện viết lại phần kết nghiên cứu: giám định Viết lại mục 3.3 (trang 52 – 58), bổ sung nguyên nhân sở y tế (3.3.4- trang 58,59), viết lại mục Một số hạn chế thực công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế: chia lại Nhân thực công tác giám định, Trình độ giám định viên, Xác định nguyên nhân sai sót (trang 46-52) Bổ sung bảng biến định lượng, bảng Học viên xin tiếp thu ký kiến phản biểu, cấu trúc lại nhận xét riêng biện viết lại phần kết nghiên cứu: bổ bảng sung bảng 3.20 – 3.22 (trang 41-46), bổ H P H U sung tỷ lệ xuất toán/tổng đề nghị vào bảng (trang 32 – 35); 10 11 12 13 14 Bàn luận So sánh với nghiên cứu khác Bổ sung bàn Học viên xin tiếp thu ký kiến phản luận sai số nghiên cứu biện viết lại phần bàn luận:4.1 -4.3, bổ sung thêm bàn luận từ phía sở y tế, bổ sung theo so sánh với nghiên cứu báo cáo trước (trang 60 – 68) Kết luận Viết lại kết luận Học viên xin tiếp thu ký kiến phản biện viết lại phần kết luận, bổ sung thêm nguyên nhân xuất toán, viết lại mục kết luận: bổ sung thêm nguyên nhân xuất toán vào kết luận (trang 69) Khuyến nghị Viết lại khuyến nghị cách rõ ràng, Học viên xin tiếp thu ý kiến đóng góp ngắn gọn xúc tích chỉnh sửa lại phần khuyến nghị cho phù hợp góp ý (trang 70) Tài liệu tham khảo Cơng cụ nghiên cứu Khơng Các góp ý khác: H P Ngày 29 tháng 04 năm 2020 U H Xác nhận GV hướng dẫn (ký ghi rõ họ tên) Xác nhận GV hướng dẫn (nếu có) (ký ghi rõ họ tên) Học viên (ký ghi rõ họ tên) Vũ Bá Huỳnh Xác nhận GV hỗ trợ (nếu có) (ký ghi rõ họ tên) PGS.TS Phạm Trí Dũng Ý kiến thành viên HĐ/chủ tịch HĐ (Nếu phân công): …………………………………………………………………………………… Ngày 29 Tháng năm 2020 Đại diện hội đồng (ký ghi rõ họ tên) PGS.TS Vũ Thị Hoàng Lan H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U