Nâng cao tỷ lệ biết thực hiện động tác thở chúm môi, thở cơ hoành đúng kỹ thuật cho bệnh nhân copd nội trú tại khoa nội hô hấp – bệnh viện Bãi Cháy

Nâng cao tỷ lệ biết thực hiện động tác thở chúm môi, thở cơ hoành đúng kỹ thuật cho bệnh nhân copd nội trú tại khoa nội hô hấp – bệnh viện Bãi Cháy

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

NÂNG CAO TỶ LỆ BIẾT THỰC HIỆN ĐỘNG TÁC THỞ CHÚM MÔI, THỞ CƠ HOÀNH ĐÚNG KỸ THUẬT CHO BỆNH NHÂN COPD NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI HÔ HẤP – BỆNH

VIỆN BÃI CHÁY

ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ

CHỦ NHIỆM: ĐÀO HỒNG NGỰ THƯ KÝ: TRẦN QUỐC TUẤN CỘNG SỰ: PHẠM THỊ ÚT TRANG

Quảng Ninh, năm 2022

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 5

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

2 MỤC TIÊU 3

2.1 MỤC TIÊU CHUNG 3

2.2 MỤC TIÊU CỤ THỂ 3

3 TỔNG QUAN 4

3.1 Tổng quan về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4

3.1.1 Định nghĩa 4

3.1.2 Dịch tễ học 4

3.1.3 Đợt cấp BPTNMT 5

3.1.3.1 Định nghĩa 5

3.1.3.2 Nguyên nhân 5

3.1.3.3 Sinh lí bệnh đợt cấp BPTNMT 6

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp BPTNMT 7

3.1.5 Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT 10

3.2 Vai trò của các phương pháp thở hoành, thở chúm môi .11

3.2.1 Các phương pháp phục hồi chức năng hô hấp 11

3.2.2 Vai trò của các phương pháp thở hoành, thở chúm môi .17

4 GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ 21

4.1 Phương pháp nghiên cứu 21

4.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21

- Tiêu chuẩn loại trừ: 21

4.1.2 Thời gian nghiên cứu .21

4.1.3 Thiết kế nghiên cứu .21

4.2 Phương pháp nghiên cứu 21

4.2.1 Nghiên cứu cỡ mẫu 21

4.2.2 Phương pháp thu thập số liệu .22

4.2.3 Công cụ thu thập số liệu 22

4.2.4 Chỉ số và các phương pháp tính .24

4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .26

4.5 Phân tích nguyên nhân .26

4.6 Lựa chọn giải pháp .28

4.7 Kế hoạch can thiệp 30

4.7.1 Kế hoạch hoạt động chi tiết 30

4.7.2 Kế hoạch thực hiện theo thời gian .31

4.8 Kế hoạch theo dõi và đánh giá .32

4.8.1 Thời gian đánh giá .32

4.9 Phương pháp đánh giá .32

5 KẾT QUẢ THỰC HIỆN 33

5.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 33

5.1.1 Đặc điểm phân bố về tuổi 33

5.1.2 Đặc điểm phân bố về giới 34

5.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng kỹ thuật thở chúm môi trước khi vào viện .34

5.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng kỹ thuật thở cơ hoành trước khi vào viện .34

5.2 Kết quả sau khi thực hiện cải tiến 34

5.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng kỹ thuật thở chúm môi 34

5.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng kỹ thuật thở cơ hoành 35

6 BÀN LUẬN 37

6.1 Bàn luận về kết quả đề tài .37

6.1.1 Về kỹ thuật thở chúm môi .37

6.1.2 Về kỹ thuật thở cơ hoành .37

6.2 Thuận lợi trong quá trình triển khai .38

6.3 Khó khăn trong quá trình triển khai 38

6.4 Đề xuất 38

TÀI LIỆU THAM KHẢO 39

PHỤ LỤC 44

BẢNG KIỂM KỸ THUẬT THỞ CƠ HOÀNH 1

BẢNG KIỂM KỸ THUẬT THỞ CHÚM MÔI 1

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive

FEV1 Forced expiratory volume in one second Thể tích khí thở ra gắng sức

trong 1 giây đầu tiên

FVC Forced Vital Capacity Dung tích sống thở mạnh

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Phân loại mức độ nặng BPTTNT 11

Bảng kiểm đánh giá quá trình thực hiện kỹ thuật thuật thở chúm môi đúng cách 23

Bảng kiểm đánh giá quá trình thực hiện kỹ thuật thở cơ hoành đúng cách 24

Chỉ số và các phương pháp tính 24

Lựa chọn giải pháp 29

Kế hoạch hoạt động chi tiết 30

Kế hoạch hoạt động chi tiết 31

Đặc điểm phân bố tuổi 33

Đặc điểm phân bố về giới 34

Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng kỹ thuật thở chúm môi trước khi vào viện 34

Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng kỹ thuật thở cơ hoành trước khi vào viện 34

Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng kỹ thuật thở chúm môi 35

Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng kỹ thuật thở cơ hoành 36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Kỹ thuật thở chúm môi 13

Hình 2:Thở hoành ở tư thế nằm 15

Hình 3:Thở hoành ở tư thế ngồi 16

Hình 4: Hình ảnh buổi sinh hoạt câu lạc bộ bệnh nhân COPD và Hen phế quản Quý 2 33

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh thường gặp có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phân tử và khí độc hại

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã và đang là một thách thức lớn với toàn cầu bởi

tỉ lệ tử vong và tàn phế do bệnh ngày càng cao

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên toàn thế giới hiện nay đã có khoảng hơn

600 triệu người mắc BPTNMT[1] BPTNMT đang là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 12, dự đoán sẽ vươn lên đứng hàng thứ 5 và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3vào năm 2020 [2], [3]

Ở Việt Nam, BPTNMT chiếm 6,7% dân số Tại bệnh viện Bạch Mai, BPTNMT chiếm 25,1% số bệnh nhân nằm điều trị tại Trung tâm Hô hấp [4] và 32,6% trong các nguyên nhân gây tử vong tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai [5]

Trong vấn đề điều trị BPTNMT, ngoài việc dùng thuốc, phục hồi chức năng hô hấp (PHCNHH) đã được nhấn mạnh và đánh giá cao bởi Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS), Hội hô hấp châu Âu (ERS) Theo hướng dẫn của GOLD (chiến lược toàn cầu về chẩn đoán và điều trị BPTNMT), PHCNHH là một trong những phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: giáo dục sức khỏe, vật lí trị liệu hô hấp, hỗ trợ tâm lí và tái hòa nhập xã hội Trong đó vật lý trị liệu rất quan trọng gồm nhiều biện pháp như: tập thở cơ hoành, thở chúm môi, ho có điều khiển, các bài tập vận động,…Các biện pháp PHCNHH này giúp cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân BPTNMT

Ở nước ta đến nay, có nhiều công trình nghiên cứu về tác dụng tập thở đối với sức khỏe nói chung và bệnh hô hấp nói riêng trong đó có BPTNMT Tuy nhiên, việc áp dụng PHCNHH vào điều trị vẫn còn nhiều hạn chế, phạm vi áp dụng còn hẹp PHCNHH

có thể áp dụng cả trong giai đoạn ổn định và cấp tính của bệnh nhưng đa số vẫn tập trung vào giai đoạn ổn định của bệnh, trong khi một số bài PHCNHH thấy cũng có hiệu quả ở

giai đoạn cấp tính Trong đợt cấp BPTNMT, người bệnh sẽ có những biểu hiện lâm sàng như: ho tăng, khó thở tăng, khạc đờm tăng hay sự thay đổi màu sắc đờm.Vì vậy, PHCNHH bằng bài tập thở cơ hoành, thở chúm môi, ho có kiểm soát là sự lựa chọn tốt giúp người bệnh tống đờm và chất tiết ra ngoài, khắc phục tình trạng khó thở, góp phần làm giảm số ngày nằm viện và tiết kiệm chi phí điều trị

Nhận thấy tầm quan trọng của vấn đề phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là rất lớn Trong khi đó qua 1 khảo sát nhỏ đánh giá

50 bệnh nhân hiện đang điều trị tại khoa Nội Hô hấp trong đó 85% chưa biết phương pháp thở chúm môi và thở cơ hoành không Do vậy, chúng tôi quyết định thực hiện cải tiến chất lượng: “ Nâng cao tỷ lệ biết thực hiện động tác tập thở chúm môi, thở cơ hoành đúng kỹ thuật cho bệnh nhân COPD nội trú tại khoa Nội hô hấp – Bệnh viện Bãi Cháy.”

2 MỤC TIÊU

Nâng cao tỷ lệ biết thực hiện động tác tập thở chúm môi, thở cơ hoành đúng

kỹ thuật cho bệnh nhân COPD nội trú tại khoa Nội hô hấp – Bệnh viện Bãi Cháy

2.2 MỤC TIÊU CỤ THỂ

- Nâng cao tỷ lệ tập thở chúm môi đúng kỹ thuật lên 70%

- Nâng cao tỷ lệ tập thở cơ hoành đúng kỹ thuật lên 80%

3 TỔNG QUAN

3.1 Tổng quan về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3.1.1 Định nghĩa

Theo GOLD (2011): BPTNMT là bệnh thường gặp có thể dự phòng và điều trị

được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phân tử và khí độc hại [6]

Theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ: BPTNMT là một bệnh lý của viêm phế quản

mạn hoặc khí phế thũng có tắc nghẽn lưu lượng không khí trong đường hô hấp Sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ khi có tăng phản ứng phế quản và không hồi phục hoặc hồi phục một phần nhỏ mà thôi [5]

Năm 1990, trên thế giới có 2,2 triệu người chết do BPTNMT, đứng hàng thứ

6 trong nguyên nhân gây tử vong, con số này lên đến 2,7 triệu người chết vào năm

2000 [7] Hiện nay, BPTNMT đang là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 và đến năm 2020 sẽ vươn lên đứng hàng thứ 3 với 2,9 triệu người chết mỗi năm [2], [3]

Từ năm 1982-1995, chỉ tính riêng ở Mỹ số lượng người bị mắc BPTNMT tăng lên 41,1% và vào năm 1995 số người mắc bệnh này đã là 14 triệu Tổng số bệnh nhân

bị mắc BPTNMT ở vương quốc Anh khoảng 3,4 triệu người với tỷ lệ khoảng 4% nam và 2% nữ ở lứa tuổi > 45 Nước láng giềng của Anh là Pháp tình hình cũng không mấy khả quan, hiện nay có 2,5 triệu người mắc BPTNMT, tỷ lệ mắc trong dân chúng là 5% [8]

Ở 11 nước thuộc hiệp hội bệnh hô hấp châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc BPTNMT là 6,2% Trong đó, nước Cộng hòa nhân dân Trung Hoa là nước có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất so với các vùng khác trong khu vực [9], [10]

Tình hình tại Việt Nam:

Theo Nguyễn Đình Hường (1994), BPTNMT là bệnh hay gặp nhất trong các

bệnh phổi mạn tính ở người lớn, tỷ lệ mắc từ 4-5% [11]

Theo một số thống kê ở bệnh viện Bạch Mai từ năm 1982-1984,có tới 12,1% bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT trong tổng số bệnh nhân nhập viện tại Trung tâm Hô hấp Trong 3606 bệnh nhân vào điều trị tại trung tâm từ 1996-2000, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong

các bệnh lý về phổi [4]

Nguyễn Quỳnh Loan (2002), tỷ lệ mắc BPTNMT ở cộng đồng người lớn hơn

35 tuổi tại phường Khương Mai, Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53% [12] Ngô Quý Châu

và cộng sự (2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trong cộng đồng dân cư có độ tuổi từ 40 trở lên của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 2% Tỷ

lệ mắc bệnh ở nam là 3,4 %, ở nữ là 0,7%, tỷ lệ mắc VPQMT là 4,8% [13]

3.1.3 Đợt cấp BPTNMT

3.1.3.1 Định nghĩa

*Theo Anthonise (1987):”Đợt cấp BPTNMT được biểu thị bằng ba triệu

chứng chính khó thở tăng, số lượng đờm tăng, đờm nhầy mủ” [14]

*Theo ATS/ERS (2005) :"Đợt cấp BPTNMT là sự thay đổi cấp tính các triệu

chứng cơ bản: ho, khó thở, và /hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy dối với bệnh nhân” [15]

*Theo GOLD(2010): ”Đợt cấp BPTNMT là một sự kiện trong diễn biến tự

nhiên của bệnh được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bản: ho, khó thở,

và khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày, khởi phát cấp tính đòi hỏi thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân”[6]

3.1.3.2 Nguyên nhân

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên:

+ Viêm phế quản cấp tính là một nguyên nhân hay gặp nhất Viêm phổi chiếm 20% các đợt cấp, do nó làm tăng tiết đờm, giảm khả năng đào thải đờm, tăng sự co thắt phế quản, làm tăng công hô hấp [16]

+ Vi khuẩn thường gặp S.Pneumoniae và H.Influenza chiếm 80% số vi khuẩn gây bệnh [13] , [17], [18], ngoài ra còn gặp Moraxella catarrhalis và các

virus khác

- Bệnh nhân yếu cơ không khạc đờm được gặp ở bệnh nhân suy dinh dưỡng,

đặc biệt trong ngoại khoa: vết thương ổ bụng, chấn thương ngực…

- Tắc mạch phổi: rất hay gặp, đặc biệt trong nhồi máu cơ tim, đái tháo đường gặp tới 20% ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT Tuy nhiên, nó cũng có thể là thứ phát

Tăng tiết nhày, phù nề, tăng bít tắc đường thở

Nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên chủ yếu là do nhiễm khuẩn phế phổi Ngoài ra, tình trạng suy dinh dưỡng dẫn tới cung cấp năng lượng thiếu cho

quản-cơ hoạt động; phẫu thuật ổ bụng, lồng ngực hạn chế sự hoạt động của quản-cơ hô hấp,

sử dụng thuốc an thần gây ức chế hô hấp

Sự co thắt phế quản, tắc nghẽn đường thở, khí ứ đọng lại trong phế nang làm cho auto-PEEP phát sinh và tăng dần lên Theo tác giả Tobin và Mando mức auto-PEEP này có thể cao hơn 10 cmH2O hoặc xấp xỉ bằng 9 ± 2 cmH2O [21], [22]

Để khắc phục auto-PEEP, cơ thể tăng tần số thở, cùng với sự gắng sức của

cơ hô hấp trong khi thiếu năng lượng làm nhanh chóng mệt cơ hô hấp

Hậu quả bệnh nhân khó thở tăng lên, suy tim phải nặng lên, tình trạng tắc nghẽn làm ứ đọng CO2 nhiều dẫn đến toan hóa máu diễn ra nhanh chóng và cuối cùng là bệnh nhân tử vong

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp BPTNMT

Trong đợt cấp BPTNMT, khó thở là triệu chứng hay gặp nhất Sự tăng số lượng đờm và đặc biệt là sự hóa mủ của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ định dùng kháng sinh

Các triệu chứng thực thể thường có ít giá trị chẩn đoán trong giai đoạn sớm của bệnh

- Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn

- Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào, nhịp thở lúc nghỉ thường > 20 lần/phút, thở nông Bệnh nhân phải chúm môi khi thở

ra, thì thở ra kéo dài, sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút khoang liên sườn

- Gõ ngực vang, vùng đục gan thay đổi

- Nghe có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran

nổ

- Có thể thấy mạch nghịch đảo, chênh lệch huyết áp tâm trương giữa thì thở ra và hít vào ≥ 10 mmHg Ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp tâm thu có thể giảm từ 15-20 mmHg lúc hít vào gắng sức

- Tím môi, đầu chi hoặc toàn thân

- Ứ trệ tuần hoàn ngoại vi khi suy tim phải

- Giai đoạn cuối của BPTNMT thường hay có các biến chứng:

3.1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Chức năng hô hấp (CNHH)

Đo CNHH giúp đánh giá khách quan sự tắc nghẽn, tuy nhiên đôi khi không

đo được do bệnh nhân suy hô hấp nặng Những thay đổi CNHH như sau:

- Mức giảm FEV1 tùy mức độ bệnh

- Dung tích thở mạnh FVC giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng

- Tỷ số FEV1/FVC < 70%

- Đo thể tích khí cặn: trong BPTNMT nhiều bệnh nhân dung tích toàn phần phổi tăng do khí phế thũng chiếm ưu thế nên thể tích khí cặn RV tăng

Khí máu động mạch: thay đổi theo tiến triển bệnh, rất cần thiết cho việc đánh

giá mức độ nặng của đợt kịch phát Thông thường PaO2 giảm từ giai đoạn đầu, PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạn nặng

X-quang phổi chuẩn: Có giá trị định hướng chẩn đoán và phân biệt BPTNMT

với bệnh tương tự, để theo dõi và chẩn đoán các biến chứng của BPTNMT Hình ảnh hay gặp là:

- Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, hình ảnh “phổi bẩn”

- Dấu hiệu của giãn phế nang: lồng ngực giãn, tăng khoảng sáng trước sau tim, trường phổi quá sáng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, cơ hoành hai bên hạ thấp, có hình bậc thang

- Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí

- Cung động mạch phổi nổi Có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm

- Tim không to hoặc hơi to, tim dài và thõng, giai đoạn cuối tim to toàn bộ

- KPT đa tiểu thùy

- KPT cạnh vách

Các dấu hiệu tổn thương khác: thâm nhiễm nhu mô, tổn thương phổi kẽ, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi

Xét nghiệm khác: công thức máu có thể có đa hồng cầu (Hct >55%), bạch

cầu tăng (>10 G/L) Cấy đờm, kháng sinh đồ rất cần thiết xác định nguyên nhân gây nhiễm trùng, đặc biệt trong tường hợp nhiễm trùng của đợt cấp không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu

Hóa sinh máu chỉ ra những rối loạn thường gặp trong đợt cấp như rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng (protein máu hạ thấp) và rối loạn chuyển hóa kiềm-toan khác

3.1.5 Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

- Thay đổi màu sắc của đờm

- Có hoặc không các triệu chứng thay đổi toàn thân khác (sốt, loạn nhịp, rối loạn ý thức )

Phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT:

Hiện nay có nhiều cách phân loại đợt cấp BPTNMT nhưng vẫn chủ yếu sử dụng cách phân loại của Anthonisen và cộng sự[23]:

I: Nặng Có tất cả các triệu chứng cơ năng chính:

+ Tăng khó thở + Tăng số lượng đờm + Đờm mủ

+ Tăng ho + Tăng tần số hô hấp hay nhịp tim >20% tần số so lúc bệnh nhân

ổn định

Bảng 1:Phân loại mức độ nặng BPTTNT

3.2 Vai trò của các phương pháp thở hoành, thở chúm môi

3.2.1 Các phương pháp phục hồi chức năng hô hấp

Phục hồi chức năng hô hấp trong BPTNMT được Hội Lồng ngực Mỹ và Châu Âu đánh giá cao và được đưa ra khuyến cáo như một phương pháp điều trị hiệu quả dựa trên các bằng chứng Phương pháp này có thể áp dụng cho tất cả các bệnh nhân có bệnh mạn tính đường hô hấp gây giảm sút các hoạt động của bệnh nhân trong sinh hoạt hàng ngày

PHCNHH giúp làm giảm các triệu chứng khó thở, cải thiện chất lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giúp ổn định hoặc cải thiện bệnh, giảm số đợt kịch phát phải nhập viện điều trị, giảm số ngày nằm viện, tiết kiệm chi phí điều trị

PHCNHH là một lĩnh vực rất rộng, bao gồm 3 nội dung chính là:

Giáo dục sức khỏe: Người bệnh được tư vấn cai thuốc lá, kiến thức về

bệnh, hướng dẫn sử dụng thuốc, thở oxy đúng cách, kỹ năng dùng ống bơm xịt, bình hít hay máy khí dung, các phương pháp ho khạc đờm, tập thở Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng được tư vấn để có chế độ dinh dưỡng hợp lý nhằm cải thiện tình trạng gầy yếu, sút cân, suy dinh dưỡng thường đi kèm với BPTNMT

Vật lý trị liệu hô hấp: Bệnh nhân được hướng dẫn và thực hành các kỹ

thuật cải thiện thông khí, ho khạc đờm, học các bài tập thể dục và vận động để tăng cường thể chất và khắc phục hậu quả căn bệnh Các bài tập cần được thiết

kế phù hợp với mỗi bệnh nhân

Hỗ trợ tâm lý và tái hòa nhập xã hội: Rối loạn tâm thần kiểu trầm cảm

thường đi kèm với BPTNMT Nếu bệnh nhân được tư vấn và hỗ trợ tâm lý sẽ cải thiện được tình trạng này

Tuy nhiên, trong đợt cấp của BPTNMT thường sẽ ưu tiên hơn với các phương pháp nhằm thông đờm, làm sạch đường thở, duy trì chức năng hô hấp như:

ho có kiểm soát, tập thở chúm môi, thở cơ hoành, vỗ và rung lồng ngực

3.2.1.1 Bảo tồn và duy trì chức năng hô hấp

Mục đích:

- Hướng dẫn các bài tập thở để khắc phục sự ứ khí trong phổi

- Hướng dẫn các biện pháp đối phó với tình trạng khó thở

Ở bệnh nhân BPTNMT nhất là ở nhóm VPQMT thường có tình trạng tắc nghẽn các đường đẫn khí do đờm nhớt hay viêm nhiễm phù nề gây hẹp lòng phế quản Còn ở nhóm khí phế thũng, các phế nang thường bị phá hủy, mất tính đàn hồi Dẫn đến hậu quả không khí thường bị ứ đọng trong phổi, gây thiếu oxy cho nhu cầu cơ thể

Các bài tập thở là các kỹ thuật nhằm khắc phục tình trạng ứ khí trong phổi

và tăng cường cử động hô hấp của lồng ngực

Kĩ thuật thở chúm môi

o Khí bị nhốt trong phổi làm cho người bệnh khó thở; đẩy được lượng khí cặn ứ đọng trong phổi ra ngoài mới có thể hít được không khí trong lành

o Thở chúm môi là phương pháp giúp cho đường thở không bị xẹp lại khi thở ra nên khí thoát ra ngoài dễ dàng hơn

Bước thực hiện:

o Tư thế ngồi thoải mái Thả lỏng cổ và vai Hít vào chậm qua mũi

o Môi chúm lại như đang huýt sáo, thở ra bằng miệng chậm sao cho thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào

o Tập đi tập lại nhiều lần cho nhuần nhuyễn và trở thành thói quen

o Nên dùng kỹ thuật thở chúm môi bất cứ lúc nào cảm thấy khó thở, như khi leo cầu thang, tắm rửa, tập thể dục…

Kĩ thuật thở hoành

Hít vào

Thở ra

o Do tình trạng ứ khí trong phổi nên lồng ngực bị căng phồng làm hạn chế hoạt động của cơ hoành

o Cơ hoành là cơ hô hấp chính, nếu hoạt động kém sẽ làm thông khí

ở phổi kém và các cơ hô hấp phụ phải tăng cường hoạt động

o Tập thở cơ hoành sẽ giúp tăng cường hiệu quả của động tác hô hấp

và tiết kiệm năng lượng

Bước tiến hành:

o Ngồi ở tư thế thoải mái Thả lỏng cổ và vai

o Đặt 1 bàn tay lên bụng và đặt bàn tay còn lại lên ngực

o Hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụng có cảm giác bụng phình lên Lồng ngực không di chuyển

o Hóp bụng lại và thở ra chậm qua miệng với thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào và bàn tay trên bụng có cảm giác bụng lõm xuống

Hình 2:Thở hoành ở tư thế nằm

Hít vào

Thở ra

Hình 3:Thở hoành ở tư thế ngồi

Ngoài ra, trong đợt cấp BPTNMT đường thở tắc nghẽn do phù nề làm tăng các dịch tiết, do thay đổi cấu trúc đường dẫn khí bởi viêm cùng với sự co thắt Đôi khi, bệnh nhân rất khó có thể tống lượng đờm và dịch tiết ra ngoài được vì vậy kĩ thuật vỗ và rung lồng ngực có thể được lựa chọn như một phương pháp hữu hiệu có tác dụng làm sạch đường thở

3.2.2 Vai trò của các phương pháp thở hoành, thở chúm môi

Nguyên tắc điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm: Oxy liệu pháp khi giảm oxy máu, thuốc giãn phế quản, liệu pháp corticosteroids, kháng sinh, tập PHCNHH ngay sau khi đợt cấp bắt đầu trở nên ổn định, thông khí nhân tạo xâm nhập và không xâm nhập trong đợt cấp BPTNMT nặng

Vai trò của các bài tập thở, không phải ngày nay mới được biết đến mà từ rất lâu

đã được coi là một phương pháp cải thiện chức năng hô hấp và ngăn ngừa biến chứng trong một số bệnh Ngay từ thời Hypocrat, người ta đã biết được tác dụng của tập thở trong các bệnh mạn tính hô hấp [24] Hiện nay, các bài tập thở cổ truyền vẫn tiếp tục được nhiều quốc gia trên thế giới nghiên cứu và áp dụng như: Yoga (Ấn Độ), Thái cực quyền (Trung Quốc)

Không chỉ riêng các nước phương Đông, các bài tập thở cũng được nghiên cứu rất chuyên sâu và áp dụng rộng rãi tại các nước phương Tây Tại Mỹ, tập thở lần đầu tiên được đề xướng cách đây hơn 40 năm bởi Alvan Baranch và William F.M

Các nghiên cứu của các tác giả Raymon Auge (1981), Carolix Dinayca (Nga) khi nghiên cứu về PHCN hô hấp bằng tập thở cho bệnh nhân mắc bệnh phổi và màng phổi cho thấy phương pháp tập thở hoành kết hợp với tạo áp lực dương đường thở bằng thở chúm môi cho hiệu quả hơn hẳn là thở hoành đơn thuần [24]

Theo nghiên cứu của Valenza MC và cộng sự (2014): các bài tập thở có kiểm soát trong đợt cấp không chỉ cải thiện tình trạng có thở, khả năng vận động mà còn giúp cải thiện sự lo âu và trầm cảm ở bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp [25]

Puhan MA và cộng sự đã tiến hành thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của PHCNHH và chăm sóc thông thường khi nhập viện, chất lượng sức khỏe cuộc sống, khả năng gắng sức và tử vong ở 230 bệnh nhân BPTNMT sau đợt cấp Kết quả thu được cho thấy PHCNHH giảm nguy cơ nhập viện và tử vong, cải thiện khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống [26]

Một nghiên cứu của Revitt O về khóa PHCNHH ngắn hạn cho bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT đã cho thấy PHCNHH thực sự có hiệu quả giúp cải thiện các thông số trong test đi bộ 6 phút, khả năng gắng sức, thể tích thở ra giây đầu tiên(FEV1) [27]

Một nghiên cứu gần đây của Đại học Y Tongji Trung Quốc cũng cho những khẳng định tương tự về vai trò của PHCNHH trong đợt cấp BPTNMT [28]

Ở Việt Nam,Tuệ Tĩnh (thế kỉ XIV), Hải Thượng Lãn Ông (thế kỉ XVIII) đã thấy được giá trị của tập thở với sức khỏe đặc biệt là phòng ngừa và điều trị một số bệnh mạn tính đường hô hấp [29]

Từ những năm 70, phương pháp thở hoành đã được đưa vào áp dụng nhưmột phương pháp điều trị quan trọng tại Viện phổi Trung ương và đã tạo được nhiều thành quả tốt đáng ghi nhận trong cải thiện chức năng hô hấp cho bệnh nhân [24]

Cho đến nay, nước ta có nhiều chương trình nghiên cứu về các bài tập thở đối với bệnh mạn tính như: Phạm Quốc Khánh (1987) [24], Trần Thị Dung (1994) [30] đã áp dụng biện pháp tập thở để PHCNHH cho bệnh nhân dày dính màng phổi, Nguyễn Thị Chỉnh (1991) [31] đã ứng dụng tập thở hoành cho bệnh nhân VPQMT, Nguyễn Phương Sinh (2001) [32] đã ứng dụng tập thở có điều khiển cho bệnh nhân BPTNMT, Vũ Sơn Hà(2014) [33], Đỗ Tường Oanh (2007) [34] tiến hành PHCNHH cho bệnh nhân BPTNMT

PHCNHH được tiến hành trễ đến hai tháng sau khi đợt cấp BPTNMT xảy ra Sau đợt cấp, ngay cả với điều trị nội khoa tối ưu, phải mất một thời gian đáng kể cho bệnh nhân BPTNMT để phục hồi khả năng cơ bản, thực hiện các hoạt động thể chất thường xuyên Mặc dù PHCNHH từ lâu được coi là một liệu pháp không dùng thuốc hữu hiệu trong giai đoạn ổn định, đã có chỉ một vài nghiên cứu trên thế giới về tác động của PHCNHH trong và/ hoặc ngay sau đợt cấp Chỉ đến gần đây một số tài liệu đã chứng minh tính khả thi và hiệu quả của PHCNHH sớm ở đợt cấp BPTNMT [35]

3.2 Thực trạng cách tập thở chúm môi, tập thở cơ hoành đúng kỹ thuật trên

thế giới

Theo nghiên cứu của tác giả Ries (1995) [41], O”Donnell (1995) trên 74 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có 57,5% bệnh nhân không biết đến kỹ thuật thở chúm môi và 65% bệnh nhân chưa biết đến kỹ thuật thở cơ hoành

Theo tác giả Williams V và cộng sự (2009) trên 52 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có 46,8% bệnh nhân thở chúm môi không đúng kỹ thuật và 61,3% bệnh nhân thở cơ hoành không đúng kỹ thuật

Theo nghiên cứu của Valenza MC và cộng sự (2014): các bài tập thở có kiểm soát trong đợt cấp không chỉ cải thiện tình trạng có thở, khả năng vận động mà còn giúp cải thiện sự lo âu và trầm cảm ở bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp [25]

Puhan MA và cộng sự đã tiến hành thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của PHCNHH và chăm sóc thông thường khi nhập viện, chất lượng sức khỏe cuộc sống, khả năng gắng sức và tử vong ở 230 bệnh nhân BPTNMT sau đợt cấp Kết quả thu được cho thấy PHCNHH giảm nguy cơ nhập viện và tử vong, cải thiện khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống [26]

Một nghiên cứu của Revitt O về khóa PHCNHH ngắn hạn cho bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT đã cho thấy PHCNHH thực sự có hiệu quả giúp cải thiện các thông số trong test đi bộ 6 phút, khả năng gắng sức, thể tích thở ra giây đầu tiên(FEV1) [27]

Một nghiên cứu gần đây của Đại học Y Tongji Trung Quốc cũng cho những khẳng định tương tự về vai trò của PHCNHH trong đợt cấp BPTNMT [28]

3.3 Một số nghiên cứu về thực trạng cách tập thở chúm môi, tập thở cơ hoành

đúng kỹ thuật tại Việt Nam

Khi nghiên cứu hai tác giả Đỗ Thị Tường Oanh [34] và Nguyễn Hoài Bắc [40] trên 102 bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thì có đến 82 trường hợp bệnh nhân chưa biết đến kỹ thuật thở chúm môi và tập thở cơ hoành, có 7 trường hợp biết đến

kỹ thuật thở nhưng không đúng kỹ thuật và chỉ có 3 trường hợp biết và thở đúng cách

3.4 Thực trạng tại bệnh viện Bãi Cháy

Hiện nay khoa Nội Hô Hấp tiếp nhận khoảng 40 đến 50 bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mỗi tháng, số lượng bệnh nhân ngày càng tăng, với nhiều mức độ nặng của bệnh, nhiều lứa tuổi khác nhau

Thực trạng chưa có nghiên cứu đánh giá nào về kỹ thuật thở chúm môi, thở cơ hoành đúng cách trên những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Qua một khảo sát nhỏ của chúng tối đánh giá 50 bệnh nhân hiện đang điều trị tại khoa Nội Hô Hấp thì trong đó 85% chưa biết phương pháp thở chúm môi và thở cơ hoành

Thực trạng cảm quan cho thấy tỷ lệ bệnh nhân biết kỹ thuật thở chúm môi và thở

cơ hoành còn chiếm tỷ lệ cao, tương xứng như các nghiên cứu của các bệnh viện như trên

3.5 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng

Nhận thấy tầm quan trọng của vấn đề phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là rất lớn Do vậy, chúng tôi quyết định thực hiện cải tiến chất lượng: “ Nâng cao tỷ lệ biết thực hiện động tác tập thở chúm môi, thở cơ hoành đúng kỹ thuật cho bệnh nhân COPD nội trú tại khoa Nội hô hấp – Bệnh viện Bãi Cháy.”

3.6 Cơ sở pháp lý

- Quyết định số 1851/QĐ- BYT: Về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng

dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lớn và trẻ em  12 tuổi”

- Quyết định số 3874/QĐ-BYT ngày 26/06/2018 ban hành tài liệu chuyên môn “

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”