1. Mục tiêu chung: Nâng cao chất lượng điều trị của bệnh nhân đái tháo đƣờng tại khoa nội tổng hợp BVBC từ tháng 02-09/2023 2.Mục tiêu cụ thể: Nâng tỷ lệ kiểm soát HbA1C mục tiêu của BN ĐTĐ tại khoa nội từ 50% ->60% từ tháng 02- 09/2023.
TỔNG QUAN
Cơ sở lý thuyết
Bệnh tiểu đường (ĐTĐ) đang ngày càng trở thành một gánh nặng toàn cầu do sự gia tăng nhanh chóng về số lượng người mắc bệnh và chi phí điều trị Đặc biệt, tiểu đường type 2 đang trở thành một đại dịch và là bệnh không lây lan phổ biến nhất hiện nay.
Theo nghiên cứu của Liên đoàn Đái tháo đường thế giới, năm 2011 có 366 triệu người mắc bệnh đái tháo đường trên toàn cầu, và dự báo con số này sẽ tăng lên 552 triệu vào năm 2030 Một nghiên cứu gần đây ước tính rằng đến năm 2035, số người mắc bệnh này sẽ tiếp tục gia tăng, đạt khoảng 592 triệu người.
Khảo sát ĐTĐ quốc gia Trung Quốc cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường ở người lớn từ 20 tuổi trở lên đã tăng đáng kể, từ 1% vào năm 1980 lên 9,7% trong giai đoạn 2007-2008 và đạt 11,6% vào năm 2010.
Tại Việt Nam, bệnh tiểu đường đang gia tăng nhanh chóng theo sự phát triển kinh tế Theo một nghiên cứu năm 1998 về tình hình chăm sóc bệnh nhân tiểu đường tại Việt Nam và 11 quốc gia châu Á khác, tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường type 1 là 7,3%, trong khi tiểu đường type 2 chiếm 91,8%, và các loại tiểu đường khác chỉ chiếm 0,9%.
Theo nghiên cứu vào đầu những năm 1990, tỷ lệ mắc ĐTĐ tại Hà Nội, Huế và thành phố Hồ Chí Minh lần lượt là 1,2%, 0,96% và 2,52% Năm 2004, Tạ Văn Bình ghi nhận tỷ lệ mắc ĐTĐ trong độ tuổi 20 đến 74 tại Hà Nội là 5,7%, rối loạn dung nạp glucose máu là 7,4%, trong đó 47,5% là ĐTĐ mới phát hiện, với tỷ lệ cao hơn ở khu vực ngoại thành (57,9%) so với nội thành (42,9%) Đến năm 2014, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Hà Nội đã tăng lên 7,9% theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Huyền và cộng sự.
Bệnh tiểu đường (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hóa, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose trong máu kéo dài do sự thiếu hụt trong việc tiết insulin, và đang trở thành một gánh nặng lớn cho sức khỏe toàn cầu.
Tăng glucose máu là nguyên nhân chính gây ra các biến chứng mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường type 2 Những biến chứng này bao gồm hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê nhiễm toan ceton, hôn mê hạ đường huyết, cùng với các vấn đề về võng mạc, thần kinh, thận và mạch vành.
Tỷ lệ người mắc bệnh tiểu đường đang gia tăng, đồng thời tuổi thọ của bệnh nhân tiểu đường cũng được cải thiện Điều này dẫn đến việc các biến chứng mạn tính có khả năng xuất hiện và gia tăng theo thời gian mắc bệnh.
Mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ là kiểm soát tình trạng chuyển hóa glucose thông qua việc đạt được chỉ số HbA1c định trước cho từng đối tượng
Kiểm soát mức HbA1C mục tiêu là yếu tố quan trọng giúp người bệnh quản lý tiến triển của các biến chứng HbA1C, hay hemoglobin gắn glucose, cho thấy nồng độ glucose trong máu trong khoảng thời gian 2-3 tháng trước thông qua xét nghiệm.
Tùy từng bệnh nhân, tùy giai đoạn bệnh mà các mục tiêu kiểm soát đường huyết hay HbA1C sẽ được siết chặt hay nới lỏng
Theo Cục quản lý khám chữa bệnh - Bộ Y Tế Việt Nam năm 2020 [39]
Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai
Glucose máu lúc đói, trước ăn 4,4-7,2 mmol/L
Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau
- Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c 60 tuổi)
Tình trạng sức khỏe Cơ sở để chọn lựa HbA1c
Glucose máu lúc đói hoặctrước ăn (mmol/L)
Mạnh khỏe Còn sống lâu 2,2 mmol/l; nồng độ CT đạt mục tiêu
< 5,2 mmol/l chiếm 46%, không đạt mục tiêu chiếm 54%; không đạt mục tiêu kiểm soát HDL-C chiếm 15% [45
Từ năm 2005 đến 2006, Manoela Braga và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 3002 bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Canada, cho thấy 53% bệnh nhân đạt mức kiểm soát glucose máu tốt với chỉ số HbA1c ≤ 7%, trong khi 47% không đạt mục tiêu này Ngoài ra, 54% bệnh nhân cũng đạt được huyết áp mục tiêu.
Trong một nghiên cứu với 3002 bệnh nhân, có 33% bệnh nhân thừa cân (BMI từ 25-29,9 kg/m²) và 52% mắc béo phì (BMI trên 30 kg/m²) Đáng chú ý, 64% bệnh nhân có mức LDL-C dưới 2,5 mmol/l, nhưng chỉ có 21% đạt mục tiêu cho cả ba chỉ số HbA1c, huyết áp (HA) và LDL-C.
1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Nghiên cứu của Nguyễn Minh Sang năm 2006 trên 104 bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có glucose máu lúc đói đạt mức tối ưu chỉ chiếm 7,7%, trong khi mức chấp nhận được là 3,8% và mức kém lên tới 88,5% Đối với chỉ số HbA1c, mức tối ưu chỉ chiếm 12,5%, mức chấp nhận được 6,7% và mức kém chiếm 80,8%.
Nghiên cứu của Trần Thị Nhật năm 2010 tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai trên 235 bệnh nhân ĐTĐ type 2 cho thấy tỷ lệ kiểm soát glucose máu lúc đói ở mức độ tốt chỉ đạt 9,8%, trong khi mức độ trung bình là 16,4% và mức độ kém chiếm tới 73,8% Đối với chỉ số HbA1c, tỷ lệ tốt là 8,3%, mức độ trung bình 16,4% và mức độ kém lên đến 75,3%.
Nghiên cứu của Trần Thị Thanh Huyền năm 2011 trên 207 bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện Lão khoa Trung ƣơng cho thấy tỷ lệ kiểm soát glucose máu lúc đói đạt mức tốt là 53,6%, mức chấp nhận được là 23,7%, và mức kém là 22,7% Đối với chỉ số HbA1c, tỷ lệ đạt mức tốt là 66,7%, mức chấp nhận được là 26,5%, trong khi mức kém chỉ chiếm 6,8%.
Năm 2015, tại Bệnh viện Bưu Điện, Nguyễn Thị Thu Hằng đã tiến hành nghiên cứu trên 306 bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú Kết quả cho thấy, có 58,5% bệnh nhân đạt mục tiêu nồng độ glucose máu lúc đói, trong khi 41,5% không đạt Đối với chỉ số HbA1c, tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu là 59,2%, còn lại 40,8% không đạt.
Năm 2015, Đỗ Trung Quân và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về tình trạng kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 khi đến khám lần đầu tại Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, Bệnh viện Bạch Mai Kết quả nghiên cứu cho thấy những thông tin quan trọng về quản lý bệnh và các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân.
Tỷ lệ kiểm soát tốt các chỉ số sức khỏe ở bệnh nhân là như sau: HbA1c đạt 31,9%, glucose máu lúc đói là 31%, và huyết áp (HA) là 34,3% Về lipid máu, 45,9% bệnh nhân kiểm soát tốt LDL-C, 38,9% đạt tiêu chuẩn HDL-C, và 39,8% kiểm soát triglycerid (TG) Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát được một yếu tố là 36,8%, hai yếu tố là 40,2%, và ba yếu tố chỉ chiếm 12,4%.
Năm 2017, nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuyến trên 218 bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện Gang Thép cho thấy chỉ có 42,2% bệnh nhân kiểm soát được glucose máu lúc đói đạt mục tiêu, trong khi 57,8% không đạt Đối với chỉ số HbA1c, tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu chỉ là 40,4%, còn lại 59,6% không đạt.
Mặc dù có những cải thiện trong việc kiểm soát glucose máu, tỷ lệ kiểm soát ở bệnh nhân tiểu đường type 2 vẫn chưa đạt mục tiêu và vẫn còn cao, ngay cả tại các bệnh viện tuyến tỉnh và thành phố.
1.2.3 Tại Bệnh Viện Bãi Cháy
Bệnh viện Bãi Cháy, một cơ sở y tế hạng 1 tuyến tỉnh, hiện đang quản lý 2 phòng khám ngoại trú cho bệnh nhân tiểu đường (ĐTĐ), phục vụ khoảng 2500 bệnh nhân ĐTĐ type 2 và 2000 bệnh nhân điều trị nội trú Nhiều bệnh nhân đã sống chung với ĐTĐ hơn 10 năm, chủ yếu là người cao tuổi, trong đó không ít người không tuân thủ đúng liệu trình điều trị, chế độ ăn uống và tập luyện Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và khả năng lao động của người bệnh, đồng thời tạo ra gánh nặng kinh tế và y tế cho gia đình và xã hội.
CƠ SỞ PHÁP LÝ
Nội dung đề án đƣợc xây dựng căn cứ vào các cơ sở pháp lý sau đây:
Ban hành kèm theo quyết định số 3879/ QĐ-BYT ngày 30/09/2014 của Bộ trưởng Bộ y tế về “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết- chuyển hóa”
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng: Toàn bộ người bệnh đái tháo đường điều trị nội tú tại khoa nội tổng hợp từ tháng 2/ 2023- 9/2023
2.1.2 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp trước- sau
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: từ tháng 2/2023- tháng 9/2023
- Địa điểm: khoa nội tổng hợp - BVBC
2.1.4 Cỡ mẫu: Toàn bộ người bệnh đái tháo đường điều trị nội tú tại khoa nội tổng hợp từ T1-T2/ 2023 Các BN đƣợc lập danh sách và theo dõi chỉ số HbA1C sau khi can thiệp
2.1.5 Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi dự kiến tiến hành đánh giá , thu thập số liệu HbA1C 3 tháng/lần
2.1.6 Công cụ thu thập số liệu : bảng kiểm đánh giá tỷ lệ HbA1C
2.1.7 Chỉ số và phương pháp tính
Tên chỉ số Tỷ lệ kiểm soát HbA1C mục tiêu của khoa Nội tổng hợp
Tử số Lƣợt BN ĐTĐ đạt HbA1C mục tiêu
Mẫu số Số lƣợt BN ĐTĐ đƣợc đánh giá
Phân tích nguyên nhân
Chúng tôi tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung xương cá ( phụ lục 2)
Phụ lục 2: Sơ đồ khung xương cá:
Tỷ lệ kiểm soát HbA1C mục tiêu thấp ở BN DTĐ tại khoa Nội - bệnh viện bãi cháy Điều dƣỡng
Chƣa thành lập các nhóm Zalo của đối tƣợng BN ĐTĐ để tƣ vấn
Chƣa tổ chức đƣợc các buổi hội thảo chuyên đề với BN để giúp họ hiểu đƣợc vai trò việc tuân thủ điều trị
Chƣa sát sao với BN khi họ ra viện trong vấn đề tƣ vấn dinh dƣỡng, thuốc
Không tuân thủ điều trị và chế độ ăn, tập luyện Chƣa hiểu đƣợc mức độ nguy hiểm của các biến chứng do bệnh ĐTĐ gây ra
Thăm khám NB còn chƣa toàn diện, khai thác thông tin còn thiếu sót
Chƣa tổ chức đào tạo cho NVYT về kỹ năng tƣ vấn, truyền thông tới BN
Chưa sát sao phát tờ rơi hướng dẫn chế độ ăn, tập luyện sau khi BN ra viện
Lựa chọn giải pháp
Dựa trên các nguyên nhân gốc rễ, chúng tôi đã đề xuất các giải pháp thực hiện và áp dụng phương pháp chấm điểm để đánh giá hiệu quả và tính khả thi, từ đó lựa chọn những giải pháp cải tiến phù hợp, kết quả chi tiết được trình bày trong phụ lục 3.
Phụ lục 3: Bảng lựa chọn giải pháp
Mục tiêu Nguyên nhân gốc rễ Giải pháp Phương pháp thực hiện Hiệu quả
Tăng tỷ lệ kiểm soát
HbA1C mục tiêu ở BN ĐTĐ tại khoa Nội
1.NVYT tại khoachƣa đƣợc tập huấn, đào tạo về công tác truyền thông tƣ vấn dinh dƣỡng, luyện tập,điều trị tới người bệnh
Tổ chức đào tạo, cập nhật kỹ năng tƣ vấn truyền thông cho NVYT của khoa
Khoa Nội TH tổ chức tập huấn, đào tạo công tác truyền thông tƣ vấn cho NVYT của khoa (tháng 4,6,8)
2 NVYT tại khoa còn thiếu sự chủ động trong việc tƣ vấn điều trị sau khi ra viện, tƣ vấn dinh dƣỡng, luyện tập cho BN
Khoa nội khuyến khích NVYT chủ động tăng cường tư vấn cho Bn nội trú và sau khi ra viện
Khoa nội tổ chức các buổi hội thảo với BN ĐTĐ nội trú theo định kỳ để tăng cường công tác truyền thông
4.Các BS thăm khám bệnh chƣa toàn diện, chỉ định xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi, chỉ định thuốc điều trị chƣa phù hợp
Tổ chức đào tạo thường xuyên các kiến thức, kỹ năng thăm khám, chỉ định thuốc, xét nghiệm
Khoa Nội TH tổ chức tập huấn, đào tạo, cập nhật cho NVYT trong khoa về kỹ năng cập nhật kỹ năng thăm khám, chỉ định thuốc, xét nghiệm
5 NB tự ý bỏ thuốc điều trị , không tuân thủ chế độ dinh dƣỡng, không tái khám theo hẹn Hoặc
Bn dùng sai hướng dẫn trong đơn thuốc khi ra viện
Tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị là rất lớn, vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của bệnh nhân Hướng dẫn bệnh nhân cách tuân thủ đơn thuốc một cách chính xác, bao gồm cách tiêm, đường tiêm và vị trí tiêm insulin, sẽ giúp họ quản lý bệnh tình hiệu quả hơn Việc hiểu rõ quy trình và tuân thủ đúng sẽ góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống và ngăn ngừa các biến chứng.
Thành lập nhóm Zalo cho từng nhóm bệnh nhân nhằm tư vấn sát sao, giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị, thực hiện tập luyện, dinh dưỡng hợp lý và đảm bảo tái khám đúng hẹn.
Thời gian thực hiện (các tháng năm 2023) Giám sát/
1 Viết kế hoạch CTCL BS TƯƠI 1 tuần 09/03 BS
2 Hội đồng góp ý nhận xét, khoa chỉnh sửa BS TƯƠI 2 tuần
Tùy theo kế hoạch của bệnh viện
3 Phê duyệt kế hoạch Chủ tịch HĐ 2 tuần
Tùy theo kế hoạch của bệnh viện
4 Phân công công việc BS TRỌNG ĐD TOẢN 1 ngày 16/03 BS
5 Khảo sát thực hiện trước đề tài CTCL BS TƯƠI 1 ngày 01/03 BS
Khoa nội tổ chức đào tập huấn cho NVYT về công tác truyền thông tư vấn tới người
Nội dung công việc Chịu trách nhiệm
Thời gian thực hiện (các tháng năm 2023) Giám sát/
Khoa Nội tổ chức buổi hội thảo chuyên đề với BN để giúp họ hiểu đƣợc tầm quan trọng trong điều trị
Khoa Nội TH Các tháng
9 Đánh giá sau can thiệp thông qua tỷ lệ đạt HbA1C mục tiêu
Tùy theo kế hoạch của bệnh viện
10 Tổng kết, viết và nộp báo cáo Nhóm CTCL 1 tuần
Tùy theo kế hoạch của bệnh viện
KẾT QUẢ
Tỷ lệ kiểm soát HbA1C mục tiêu trước và sau khi can thiệp
Hình 3 1 Hình ảnh buổi sinh hoạt chuyên môn và tư vấn cho người bệnh điều trị nội trú tại khoa
Trong thời gian thực hiện nghiên cứu chúng tôi thực hiện trên 180
BN và thu đƣợc kết quả nhƣ sau:
Bảng 3 1 tỷ lệ kiểm soát HbA1C mục tiêu trước khi can thiệp
HbA1C mục tiêu Đạt Không đạt Tổng
< 60 tuổi, (HbA1C đạt mục tiêu < 6.5%)
80 tuổi, (HbA1C đạt mục tiêu> 8.5%)
Bảng 3 2 Bảng tỷ lệ kiểm soát HbA1C mục tiêu sau khi can thiệp
HbA1C mục tiêu Đạt Không đạt Tổng
So sánh tỷ lệ HbA1C trước và sau can thiệp
Bảng 3 3 Bảng so sánh tỷ lệ HbA1C trước và sau khi can thiệp
Sau can thiệp (T9-2023) Đạt Không đạt Đạt Không đạt
Trước khi thực hiện đề án, tỉ lệ kiểm soát HbA1C của bệnh nhân chỉ đạt 24% và 33% Tuy nhiên, sau khi triển khai đề án, tỉ lệ này đã tăng lên đáng kể, đạt 55% ở nhóm tuổi dưới 60 và 61% ở nhóm tuổi từ 60 đến 80.
BÀN LUẬN
Bàn luận về kết quả của đề án
Trước khi thực hiện đề án , tỷ lệ người bệnh kiểm soát HbA1C của người bệnh còn thấp đạt : 24%, 33%
Sau khi thực hiện cải tiến, tỷ lệ người bệnh kiểm soát được HbA1C đã tăng lên, đạt mức cao nhất 61% vào tháng 9 Sự gia tăng này cho thấy việc tuân thủ điều trị của người bệnh đang có xu hướng cải thiện qua các tháng, với mục tiêu kiểm soát HbA1C được hoàn thành vào tháng 9.
Thuận lợi trong quá trình triển khai đề án
- Lãnh đạo khoa tạo mọi điều kiện để triển khai đề án
- Nhân viên trong khoa nhiệt tình hỗ trợ, phối hợp thực hiện đề án
- Người bệnh tin tưởng vào quá trình điều trị và hợp tác với nhân viên y tế trong quá trình thực hiện đề án.
Khó khăn trong quá trình triển khai đề án
Hình thức nhắc nhở bệnh nhân tái khám qua Zalo có những hạn chế đối với người cao tuổi không sống cùng gia đình, điều này ảnh hưởng đến việc tuân thủ quy trình điều trị.
Số điện thoại mà người bệnh cung cấp là rất quan trọng Nếu người bệnh thay đổi số điện thoại hoặc làm mất điện thoại, nhân viên y tế sẽ gặp khó khăn trong việc liên lạc để nhắc nhở họ về lịch tái khám.
Người bệnh cao tuổi thường gặp khó khăn trong việc tuân thủ phác đồ điều trị tại nhà, dẫn đến việc tiêm sai liều thuốc, sai cách tiêm hoặc thậm chí bỏ điều trị Những sai sót này ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng kiểm soát tỷ lệ HbA1C, gây ra nhiều hệ lụy cho sức khỏe.
- Người bệnh trẻ tuổi do vướng bận công việc, do chủ quan với sức khỏe nên thường bỏ tái khám theo hẹn.
Đề xuất
- Tăng cường tư vấn hướng dẫn cho người bệnh và người nhà bệnh nhân tuân thủ đúng phác đồ điều trị khi họ tái khám ngoại trú
Tổ chức các buổi hội thảo cho bệnh nhân điều trị nội trú là một giải pháp hiệu quả nhằm nâng cao công tác truyền thông về dinh dưỡng, luyện tập và tuân thủ phác đồ điều trị Điều này không chỉ giúp bệnh nhân hiểu rõ hơn về quy trình điều trị mà còn hỗ trợ họ kiểm soát tối đa các biến chứng có thể xảy ra.