lê thị phương thảo phân tích các vấn đề liên quan đến hành vi dùng thuốc hạ đường huyết của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kiểm soát đường huyết kém tại bệnh viện 19 8

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ PHƯƠNG THẢO PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VI DÙNG THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT KÉM TẠI BỆ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ PHƯƠNG THẢO

PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VI DÙNG THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT KÉM

TẠI BỆNH VIỆN 19-8

LUẬN VĂN THẠC SĨ

HÀ NỘI 2024

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ PHƯƠNG THẢO

PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VI DÙNG THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT KÉM

TẠI BỆNH VIỆN 19-8

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, các em và các bạn

Đầu tiên, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới TS Cao

Thị Bích Thảo - Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, người thầy đã cùng tôi đi từ

những bước đầu tiên, hướng dẫn, đưa ra lời khuyên và tận tình chỉ bảo trong suốt thời gian tôi thực hiện luận văn

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Hoàng Thanh Tuyền - Giám

đốc Bệnh viện 19-8, người trực tiếp hướng dẫn, đóng góp ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn ThS Nguyễn Thị Hạnh - Phó Trưởng Khoa Dược,

Bệnh viện 19-8, đã theo sát, giúp đỡ và cho tôi những lời khuyên hữu ích trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện, các bác sĩ, điều dưỡng, cán bộ Khoa Nội tiết, Khoa Dược Bệnh viện 19-8 đã luôn giúp đỡ, tạo mọi điều kiện giúp tôi thực hiện đề tài

Tôi cũng dành lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô và toàn thể các bạn làm nghiên cứu khoa học tại Bộ môn Dược lâm sàng đã đồng hành và nhiệt tình hỗ trợ trong thời gian tôi thực hiện luận văn

Và cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến gia đình và bạn bè tôi, những người luôn ở bên, động viên và chia sẻ trong những lúc tôi cảm thấy khó khăn nhất, là nguồn động lực cho tôi tiếp tục cố gắng

Hà Nội, ngày 22 tháng 04 năm 2024

Học viên Lê Thị Phương Thảo

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THI ̣

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bê ̣nh đái tháo đường típ 2 và thuốc điều tri ̣ kiểm soát đường huyết……… 3

1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường típ 2 3

1.1.2 Mu ̣c tiêu kiểm soát đường huyết 4

1.1.3 Các thuốc kiểm soát đường huyết 5

1.2 Tổng quan về các vấn đề liên quan đến hành vi dùng thuốc ha ̣ đường huyết của bê ̣nh nhân đái tháo đường típ 2 9

1.2.1 Khái niê ̣m và phân loa ̣i các vấn đề liên quan đến hành vi dùng thuốc 9

1.2.2 Tuân thủ dùng thuốc 10

1.2.3 Các vấn đề (DRP) dùng thuốc trên bê ̣nh nhân đái tháo đường típ 2 16

1.3 Tổng quan về các yếu tố liên quan đến hành vi dùng thuốc ha ̣ đường huyết của bê ̣nh nhân đái tháo đường típ 2 19

1.3.1 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc 19

1.3.2 Các yếu tố liên quan đến vấn đề (DRP) dùng thuốc ha ̣ đường huyết 20

1.4 Mô hình quản lý bê ̣nh nhân đái tháo đường típ 2 ta ̣i Bê ̣nh viê ̣n 19-8 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa cho ̣n 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loa ̣i trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu 27

2.2.3 Thời gian và đi ̣a điểm nghiên cứu 27

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 28

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 33

2.3.1 Đă ̣c điểm chung của mẫu nghiên cứu 33

2.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu mu ̣c tiêu 1 34

2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu mu ̣c tiêu 2 35

2.4 Các tiêu chuẩn và quy ước trong nghiên cứu 36

2.4.1 Tiêu chuẩn nghiên cứu 36

2.4.2 Mô ̣t số quy ước trong nghiên cứu 36

2.5 Phương pháp xử lí số liê ̣u 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đă ̣c điểm của mẫu nghiên cứu 38

3.1.1 Đă ̣c điểm chung của bê ̣nh nhân 38

3.1.2 Đă ̣c điểm bê ̣nh lý 39

3.1.3 Đă ̣c điểm thuốc và phác đồ ha ̣ đường huyết 40

3.2 Đă ̣c điểm hành vi dùng thuốc ha ̣ đường huyết của bê ̣nh nhân 42

3.2.1 Đă ̣c điểm tuân thủ dùng thuốc của bê ̣nh nhân 42

3.2.2 Đă ̣c điểm DRP dùng thuốc ha ̣ đường huyết của bê ̣nh nhân 44

3.3 Các yếu tố liên quan đến hành vi dùng thuốc ha ̣ đường huyết của bê ̣nh nhân 52 3.3.1 Phân tích các yếu tố liên quan đến điểm tuân thủ dùng thuốc 52

3.3.2 Phân tích các yếu tố liên quan đến xuất hiê ̣n DRP dùng thuốc ha ̣ đường huyết nói chung 53

3.3.3 Phân tích các yếu tố liên quan đến xuất hiê ̣n DRP dùng thuốc ha ̣ đường huyết đường uống 55

Chương 4 BÀN LUẬN 57

4.1 Đă ̣c điểm của mẫu nghiên cứu 57

4.1.1 Đă ̣c điểm chung của bê ̣nh nhân nghiên cứu 57

4.1.2 Đă ̣c điểm bê ̣nh lý 58

4.1.3 Đă ̣c điểm thuốc và phác đồ ha ̣ đường huyết 59

4.2 Đă ̣c điểm hành vi dùng thuốc ha ̣ đường huyết 60

4.2.1 Đă ̣c điểm tuân thủ dùng thuốc 60

4.2.2 Đă ̣c điểm các DRP dùng thuốc ha ̣ đường huyết 62

4.3 Đă ̣c điểm các yếu tố liên quan đến hành vi dùng thuốc ha ̣ đường huyết 66

4.3.1 Đă ̣c điểm các yếu tố liên quan đến điểm tuân thủ dùng thuốc 66

4.3.2 Đă ̣c điểm các yếu tố liên quan đến DRP dùng thuốc ha ̣ đường huyết 67

4.3.3 Đă ̣c điểm các yếu tố liên quan đến DRP dùng thuốc ha ̣ đường huyết đường uống… 67

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHI ̣ 70

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHI ̣ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DAI Bộ câu hỏi Drug Attitude Inventory

GMAS Bộ câu hỏi General Medication Adherence Scale

MCQ Bộ câu hỏi Medication Compliance Questionaire

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Các tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ típ 2 3

Bảng 1.2 Mu ̣c tiêu điều tri ̣ ĐTĐ ở người cao tuổi 4

Bảng 1.3 Các thuốc ha ̣ đường huyết không insulin 6

Bảng 1.4 Các thuốc insulin 8

Bảng 1.5 Phân loa ̣i các DRP trong hành vi dùng thuốc theo PCNE 9

Bảng 1.6 Phân loa ̣i các DRP trong hành vi dùng thuốc theo Bô ̣ Y Tế 10

Bảng 1.7 Các bô ̣ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc 13

Bảng 1.8 Tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 15

Bảng 1.9 Các DRP dùng thuốc ha ̣ đường huyết đường uống 16

Bảng 1.10 Các DRP dùng insulin 18

Bảng 1.11 Các nghiên cứu trên thế giới về các yếu tố liên quan đến DRP dùng thuốc ha ̣ đường huyết 21

Bảng 1.12 Các nghiên cứu ta ̣i Viê ̣t Nam về các yếu tố liên quan đến DRP dùng thuốc ha ̣ đường huyết 24

Bảng 2.1 Các DRP dùng thuốc ha ̣ đường huyết của bê ̣nh nhân 28

Bảng 2.2 Phân loa ̣i mức đô ̣ tuân thủ theo thang điểm GMAS 29

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn BMI theo hướng dẫn của Bô ̣ Y Tế 36

Bảng 2.4 Quy ước về đă ̣c điểm bê ̣nh nhân nghiên cứu 36

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 38

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý 39

Bảng 3.3 Đă ̣c điểm các thuốc ha ̣ đường huyết đường uống 40

Bảng 3.4 Đă ̣c điểm các thuốc insulin 41

Bảng 3.5 Đặc điểm phác đồ hạ đường huyết 42

Bảng 3.6 Đă ̣c điểm tuân thủ của bệnh nhân theo bộ câu hỏi GMAS 43

Bảng 3.7 Phân loa ̣i tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân theo bộ câu hỏi GMAS 44

Bảng 3.8 Đặc điểm chung về DRP dùng thuốc hạ đường huyết 45

Bảng 3.9 Phân loại các DRP dùng thuốc hạ đường huyết 45

Bảng 3.10 Đặc điểm DRP dùng thuốc hạ đường huyết đường uống 46

Bảng 3.11 Đặc điểm DRP về liều dùng theo từng thuốc 47 Bảng 3.12 Đặc điểm DRP dùng thuốc khác theo từng thuốc 48 Bảng 3.13 Đặc điểm các DRP dùng insulin 49 Bảng 3.14 Các biến được lựa cho ̣n đưa vào phân tích hồi qui đa biến để xác đi ̣nh mối liên quan đến điểm tuân thủ dùng thuốc 52 Bảng 3.15 Kết quả phân tích hồi qui đa biến xác định các yếu tố ảnh hưởng đến điểm tuân thủ GMAS 53 Bảng 3.16 Các biến được lựa cho ̣n đưa vào phân tích hồi qui đa biến xác đi ̣nh mối liên quan đến xuất hiê ̣n DRP dùng thuốc nói chung 53 Bảng 3.17 Kết quả phân tích hồi qui đa biến xác định các yếu tố liên quan đến xuất hiê ̣n DRP dùng thuốc nói chung 54 Bảng 3.18 Các biến được lựa cho ̣n đưa vào phân tích hồi qui đa biến để xác đi ̣nh mối liên quan đến xuất hiê ̣n DRP dùng thuốc uống 55 Bảng 3.19 Kết quả phân tích hồi qui đa biến xác định các yếu tố liên quan đến xuất hiện DRP dùng thuốc uống 56

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THI ̣

Hình 2.1 Quy trình sàng lo ̣c bê ̣nh nhân 30

Hình 2.2 Quy trình thu thâ ̣p thông tin 31

Hình 3.1 Tỷ lê ̣ bê ̣nh nhân sai sót trong kỹ thuâ ̣t dùng lo ̣ tiêm……… 50

Hình 3.2 Tỷ lê ̣ bê ̣nh nhân sai sót trong kỹ thuâ ̣t dùng bút tiêm 51

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường hiện đã trở thành vấn đề sức khỏe nghiêm trọng toàn cầu, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống và tính mạng của người bệnh, đồng thời gia tăng gánh nặng cho gia đình bệnh nhân và toàn xã hội [1],[2] Theo WHO, ĐTĐ là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới trong năm 2020 Theo IDF báo cáo năm 2021, toàn cầu đã có 537 triệu người trưởng thành (20-79 tuổi) bị bệnh ĐTĐ, con số này dự đoán sẽ tăng lên 643 triệu người vào năm 2030 và 783 triệu người vào năm 2045 [2] Tại Việt Nam, khoảng hơn 5 triệu người hiện mắc ĐTĐ, dự kiến con số này sẽ tăng lên gần 6,3 triệu người vào năm 2045 [1] Tỉ lệ bệnh nhân không đạt các mục tiêu đường huyết và HbA1c khá phổ biến ở các cơ sở điều trị, đă ̣c điểm này thể hiê ̣n rõ trong nghiên cứu của nhóm tác giả Pha ̣m Văn Hùng ở Bê ̣nh viê ̣n Đa ̣i Ho ̣c Y Hà Nô ̣i [3] và nghiên cứu của nhóm tác giả Châu Thiên Bình ta ̣i Bê ̣nh viê ̣n đa khoa Nhâ ̣t Tân, An Giang [4]

Bệnh nhân ĐTĐ thường có nguy cơ gặp nhiều vấn đề liên quan đến hành vi dùng thuốc, như kém tuân thủ và/hoặc các vấn đề (DRP) khác về dùng thuốc như sai liều, sai cách dùng, sai thời điểm dùng Điều trị đái tháo đường là một quá trình nghiêm ngặt, đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ điều trị Chỉ khi bệnh nhân tuân thủ điều trị thì việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân mới được cải thiện Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ còn chưa tuân thủ tốt việc dùng thuốc, điều này thể hiê ̣n rõ trong nghiên cứu của nhóm tác giả Đỗ Văn Doanh [5] ở Bê ̣nh viê ̣n tỉnh Quảng Ninh với 73,2% bê ̣nh nhân không tuân thủ khám đi ̣nh kỳ và không tuân thủ kiểm soát đường huyết

Bên ca ̣nh đó, các DRP dùng thuốc trên bê ̣nh nhân đái tháo đường cũng xảy ra khá phổ biến, nghiên cứu của nhóm tác giả Đinh Thi ̣ Lan Anh ở Bê ̣nh viê ̣n quân đô ̣i 108 [6] đã chỉ ra rằng có 63,6% bê ̣nh nhân gă ̣p phải DRP liên quan đến dùng thuốc điều tri ̣ ĐTĐ Các sai sót trong kỹ thuật tiêm insulin được nhiều nghiên cứu nhắc đến đó là nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn Thi ̣ Hoài Huê ̣ [7] ở Bê ̣nh viê ̣n Thanh Nhàn và nghiên cứu của tác giả Bùi Thi ̣ Cẩm Nhung [8] ta ̣i Trung tâm y tế Thành phố Yên Bái Trong khi đó DRP dùng các thuốc uống chưa được nhiều nghiên cứu đề cập

2 Việc kém tuân thủ dùng thuốc và có nhiều DRP dùng thuốc có thể khiến bệnh nhân ĐTĐ không kiểm soát được đường huyết, hay nói cách khác, trên các bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát đường huyết kém tiềm ẩn nhiều vấn đề về hành vi dùng thuốc

Bệnh viện 19-8 là bệnh viện hạng 1 của Bộ Công An, hiện đang quản lý và điều trị nội trú, ngoại trú khoảng 2000 bệnh nhân ĐTĐ, trong đó phần lớn là ĐTĐ típ 2 Cho đến nay, bệnh viện đã có nhiều hoạt động quản lý, giáo dục, tuyên truyền về bệnh và cách chăm sóc cho bệnh nhân ĐTĐ Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân vẫn không kiểm soát được đường huyết Tại bệnh viện, hiện chưa có nghiên cứu nào về các vấn đề liên quan đến hành vi dùng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ Do đó, để góp phần nâng cao chất lượng hoạt động quản lý, tư vấn sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ, chúng

tôi đã thực hiện đề tài “Phân tích các vấn đề liên quan đến hành vi dùng thuốc hạ

đường huyết của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kiểm soát đường huyết kém tại Bệnh viện 19-8” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc và các vấn đề (DRP) dùng thuốc hạ đường huyết của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kiểm soát đường huyết kém điều trị ngoa ̣i trú tại Bệnh viện 19-8

2 Xác định các yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc và các vấn đề (DRP) dùng thuốc hạ đường huyết của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kiểm soát đường huyết kém điều trị ngoa ̣i trú tại Bệnh viện 19-8

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2 và thuốc điều tri ̣ kiểm soát đường huyết

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1]

Đái tháo đường típ 2 là đái tháo đường không phụ thuộc insulin Thể bệnh này bao gồm những người thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin Ở giai đoạn đầu, tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện [1]

1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoá n đái tháo đường típ 2

Hiện nay, trong thực hành lâm sàng bên cạnh hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y Tế ban hành năm 2020, còn có các hướng dẫn điều trị của IDF, ADA và các hướng dẫn điều trị khác Dưới đây là tổng hợp thông tin hướng dẫn chẩn đoán đái tháo đường típ 2 [1],[2],[9]

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây [1],[9]:

Bảng 1.1 Các tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ típ 2

4

1.1.2 Mục tiêu kiểm soát đường huyết

Nguyên nhân đái tháo đường khác nhau nhưng cùng chung mục tiêu điều trị là kiểm soát được đường huyết và phòng tránh các biến chứng HbA1c phản ánh mức tăng đường huyết mạn tính và là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá việc kiểm soát đường huyết

Theo ADA và AACE đều khuyến cáo HbA1c < 7% cho đa số bệnh nhân đái tháo đường và HbA1c < 7,5% cho những trường hợp cần kiểm soát đường huyết tích cưc [9],[10]

- Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp

- Mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5% - 8%) ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó, được trình bày ở bảng sau [1]:

Bảng 1.2 Mu ̣c tiêu điều tri ̣ ĐTĐ ở người cao tuổi Tình trạng sức

khỏe

Cơ sở để chọn lựa

HbA1c (%)

Glucose huyết lúc đói

hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose lúc đi ngủ

(mg/dL)

Huyết áp mmHg

Mạnh khỏe Còn sống lâu <7,5% 90-130 90-150 <140/90 Nhiều bệnh, sức

khỏe trung bình

Kỳ vọng sống trung bình

<8,0% 90-150 100-180 <140/90

Nhiều bệnh phức tạp hoặc bệnh nguy kịch/ sức khỏe kém

Không còn sống lâu

<8,5% 100-180 110-200 <150/90

Theo khuyến cáo của Bộ Y Tế [1], chỉ số HbA1c ≥ 8,5% được coi là không đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết

5

1.1.3 Cá c thuốc kiểm soát đường huyết

1.1.3.1 Các thuốc không insulin

Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ 2, việc phối hợp thuốc trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm tác dụng phụ khi tăng liều một loại thuốc đến tối đa Thông tin về các thuốc hạ đường huyết không insulin theo Bô ̣ Y Tế [1] được trình bày trong bảng sau:

6

Bảng 1.3 Các thuốc ha ̣ đường huyết không insulin

Suflonylurea Glyburid;

Glipizid; Glimepirid

Kích thích tiết insulin Giảm nguy cơ mạch máu nhỏ; giảm nguy

cơ tim mạch

Meglitinid (glinid)

Repaglinid; Nateglinid

Kích thích tiết insulin Giảm glucose huyết sau ăn

Biguanid Metformin Giảm sản xuất glucose ở gan, có tác dụng

incretin yếu

Giảm LDL cholesterol; giảm triglyceride; giảm nguy cơ tim mạch và tử vong Thiazolidinediones

(TZD)

Pioglitazon; Rosiglitazon

Hoạt hóa thụ thể PPARγ, tăng nhạy cảm với insulin

Giảm triglyceride; tăng HDL cholesterol

Ức chế enzyme glucosidase

α-Acarbose; Miglitol

Ức chế α-glucosidase ở ruột, làm chậm hấp thu carbonhydrate ở ruột

Giảm glucose huyết sau ăn

7 Ức chế enzyme

DPP-4

Sitagliptin; Saxagliptin; Linagliptin; Alogliptin

Ức chế hoạt động của DPP-4, tăng tiết incretin sau ăn (GLP-1, GIP)

Giảm glucose huyết sau ăn

Ức chế SGLT2 Canagliflozin;

Dapagliflozin; Empagliflozin

Ức chế tác dụng của kênh đồng vận chuyển SGLT-2 tại ống thận gần, tăng thải glucose qua đường tiểu

Giảm cân, giảm huyết áp; giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim mạch cao Thuốc đồng vận

thụ thể GLP-1

Exenatide Kích hoạt thụ thể GLP-1, làm tăng tiết

insulin khi glucose tăng cao trong máu, đồng thời ức chế sự tiết glucagon, làm chậm nhu động dạ dày

Giảm HbA1c; cải thiện chức năng tế bào beta; giảm cân, giảm huyết áp, giảm nhu cầu sử dụng insulin

8

1.1.3.2 Các thuốc insulin

Để điều trị ĐTĐ típ 2 hiệu quả, một số lượng bệnh nhân khó kiểm soát được đường huyết khi dùng các thuốc không insulin, cần phải sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết hiệu quả

Các loại insulin hiện có tại Việt Nam được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 1.4 Các thuốc insulin

chế

Insulin analog

Tác dụng nhanh, ngắn

Aspart; Lispro; Glulisine Bút tiêm

Tác dụng chậm, kéo dài

Bút tiêm 70% Insulin Aspart Protamine/30%

Insulin Aspart hòa tan; 50% Insulin Aspart Protamine/50% Insulin Aspart hòa tan

70% insulin Degludec/30% insulin Aspart

Insulin người

Tác dụng nhanh, ngắn

Regular Insulin- Insulin thường

Lọ tiêm Tác dụng trung

bình, trung gian

NPH Insulin

Trộn, hỗn hợp 70% insulin isophane/30% Insulin

hòa tan

9 Các thuốc insulin với cơ chế tác dụng là ức chế enzyme phosphorylase, làm cho quá trình biến đổi glycogen thành glucose trở nên chậm, từ đó tăng cường hấp thu glucose; tăng cường hoạt tính enzyme để tổng hợp glycogen Do vậy, insulin có ưu điểm là hạ glucose máu mạnh nhất, không giới hạn liều dùng Tuy nhiên trong quá trình sử dụng, bệnh nhân có thể gặp biến chứng hạ glucose máu; gây tăng cân; dùng quá liều gây hiện tương tăng glucose huyết Vậy nên, để sử dụng insulin đúng cách, đúng liều, bệnh nhân nên được hướng dẫn trực tiếp bởi nhân viên y tế

1.2 Tổng quan về cá c vấn đề liên quan đến hành vi dùng thuốc ha ̣ đường huyết củ a bê ̣nh nhân đái tháo đường típ 2

1.2.1 Khá i niê ̣m và phân loa ̣i các vấn đề liên quan đến hành vi dùng thuốc

Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc là Drug Related Problems (DRPs) Theo PCNE, DRPs được hiểu là “Những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể gây hại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh” [11] Đă ̣c điểm các vấn đề liên quan đến hành vi dùng thuốc của bệnh nhân được PCNE phân loa ̣i ở bảng sau:

Bảng 1.5 Phân loa ̣i các DRP trong hành vi dùng thuốc theo PCNE

C7.1 Bệnh nhân cố tình sử dụng/ uống ít thuốc hơn so với quy định hoặc

hoàn toàn không dùng thuốc vì bất cứ lí do gì C7.2 Bệnh nhân sử dụng/ uống nhiều thuốc hơn quy định C7.3 Bệnh nhân lạm dụng thuốc (lạm dụng không kiểm soát) C7.4 Bệnh nhân sử dụng thuốc không cần thiết

C7.5 Bệnh nhân dùng thức ăn có tương tác với thuốc C7.6 Bệnh nhân bảo quản thuốc không đúng cách C7.7 Khoảng thời gian/ liều lượng không phù hợp C7.8 Bệnh nhân vô ý quản lí/ sử dụng thuốc sai cách C7.9 Bệnh nhân không thể sử dụng thuốc/ dạng thuốc theo chỉ dẫn C7.10 Bệnh nhân không thể hiểu đúng hướng dẫn

10 Tại Việt Nam, Bộ Y tế ban hành mẫu phiếu phân tích sử dụng thuốc [12] theo quyết đi ̣nh số 3547/QĐ-BYT năm 2021 về các vấn đề liên quan đến hành vi dùng thuốc của bê ̣nh nhân được thể hiê ̣n trong bảng sau:

Bảng 1.6 Phân loa ̣i các DRP trong hành vi dùng thuốc theo Bô ̣ Y Tế

T3

T3.1

Tuân thủ điều tri ̣

Dù ng thuốc không đủ liều như được kê đơn T3.2 Dù ng thuốc cao hơn liều như được kê đơn T3.3 Dù ng thuốc không đều như được kê đơn T3.4 Cố ý la ̣m du ̣ng thuốc

T3.5 Dạng bào chế khó sử du ̣ng T3.99 Vấ n đề khác về tuân thủ của người bê ̣nh

Theo Bô ̣ Y Tế, các vấn đề trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân là các vấn đề về tuân thủ dùng thuốc và các DRP dùng thuốc của bê ̣nh nhân

1.2.2 Tuân thủ dùng thuốc

1.2.2.1 Định nghĩa tuân thủ dùng thuốc

Tổ chức y tế thế giới [13] đã đưa ra định nghĩa tuân thủ (adherence) hay liệu pháp điều trị dài hạn (long-term therapy) là “mức độ hành vi của bệnh nhân tuân theo một chế độ ăn, và/hoặc thay đổi lối sống tương ứng với các khuyến nghị từ nhân viên y tế sau khi đã đồng thuận”

Tuân thủ dùng thuốc là “mức độ bệnh nhân dùng thuốc như đã được bác sĩ kê đơn”, có nghĩa là “dùng thuốc như được kê về liều dùng, thời gian dùng và tần suất dùng trong khoảng thời gian được kê đơn” [14]

Mức độ tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân có bệnh cấp tính thường cao hơn so với bệnh nhân có bệnh lý mạn tính Sự kiên trì dùng thuốc ở bệnh nhân có bệnh mạn tính thường giảm đáng kể sau khoảng 6 tháng đầu điều trị [14]

1.2.2.2 Vai trò của tuân thủ dùng thuốc

Tuân thủ điều trị đóng một vai trò quan trọng trong việc kiểm soát đường huyết tuân thủ điều trị kém dẫn đến tình trạng bệnh trở nên nặng hơn, tỷ lệ bệnh tật

11 và tử vong gia tăng, tạo ra gánh nặng tài chính cho cả bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe [12]

Đối với các bệnh mạn tính, tuân thủ là yếu tố quyết định hiệu quả điều trị Tuân thủ kém đi đôi với giảm lợi ích lâm sàng, gia tăng chi phí và ảnh hưởng đến an toàn điều trị cho bệnh nhân [13] Đái tháo đường là bệnh mạn tính đòi hỏi bệnh nhân phải thực hiện các hành vi tự chăm sóc phức tạp hàng ngày Tuân thủ dùng thuốc là một trong 7 hành vi tự chăm sóc thiết yếu để tự quản lý đái tháo đường [15] Các nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường đã ghi nhận mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và các kết cục về sức khỏe và chi phí Tuân thủ dùng thuốc tốt liên quan chặt chẽ đến kiểm soát tốt đường huyết [16],[17],[18] và lipid máu [16] Tuân thủ dùng thuốc là yếu tố dự đoán độc lập chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đái tháo đường [19] Ngoài ra, tuân thủ dùng thuốc còn liên quan đến giảm chi phí y tế và giảm sử dụng các nguồn lực y tế [17],[20] do giảm nguy cơ nhập viện và cấp cứu, giảm thời gian nằm viện, giảm nguy cơ gặp các biến chứng cấp tính do đái tháo đường

[21]

1.2.2.3 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc

Tuân thủ dùng thuốc có thể được đánh giá bằng phương pháp tính toán dữ liệu hoặc thu thập dữ liệu Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, hiện không phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng

Phương pháp tính toán dữ liệu

Cơ sở của phương pháp này là sử dụng các dữ liệu lĩnh thuốc sẵn có của bệnh nhân như bệnh án, dữ liệu dược, dữ liệu thanh toán, dữ liệu bảo hiểm để tính toán các chỉ số về mức độ tuân thủ [22] Các chỉ số thường được sử dụng để đánh giá mức độ tuân thủ trong các nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường bao gồm tỷ lệ sở hữu thuốc (MPR, medication possession ratio) và phần trăm ngày có thuốc (PDC, percetage of days covered) [23] Các phương pháp tính toán dựa trên dữ liệu có sẵn về thuốc có ưu điểm là khách quan, tin cậy, tiết kiệm chi phí [22] Tuy nhiên, các phương pháp này thường ước tính mức độ tuân thủ cao hơn thực tế (overestimate) và

12 không đem lại kết quả mong muốn ở những nơi nguồn lực hạn chế như thiếu dữ liệu điện tử về thuốc kê đơn, những nơi cho phép mua thuốc kê đơn không cần đơn [24]

Phương pháp thu thập dữ liệu

Các phương thường dùng bao gồm đếm thuốc (pill count), giám sát biến cố thuốc (MEMS, medication event monitoring systems), giám sát thuốc (RTMM, real-time medication monitoring), giám sát bằng xét nghiệm hóa sinh (biochemical monitoring) và sử dụng bộ câu hỏi tự báo cáo (self-reported questionnaire) Sử dụng bộ câu hỏi tự báo cáo là phương pháp đánh giá chủ quan thông qua việc tự báo cáo của bệnh nhân Phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp, tuy nhiên có thể ước tính quá cao (overestimate) mức độ tuân thủ vì bệnh nhân có thể báo cáo không thành thật Tuy nhiên, phương pháp này có thể áp dụng trong nhiều loại thiết kế nghiên cứu, cho phép đánh giá hành vi của bệnh nhân liên quan đến kém tuân thủ và hỗ trợ xây dựng các can thiệp nhằm cải thiện tuân thủ [22], và được sử dụng phổ biến nhất trong đánh giá tuân thủ cho nhiều thuốc hay đa trị liệu [25]

Nhiều bộ câu hỏi đã được thẩm định để đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường, như thang tuân thủ dùng thuốc Morisky (MMAS, Morisky Medication Adherence Scale) [26], các câu hỏi về tuân thủ dùng thuốc trên thang đánh giá các hành vi tự chăm sóc bệnh đái tháo đường (SDSCA, The Summary of Diabetes Self-care Activities) [27], thang báo cáo tuân thủ dùng thuốc (MARS-5, The Medication Adherence Report Scale) [28], thang đánh giá tuân thủ lĩnh thuốc và dùng thuốc (ARMS, The Adherence to Refills and Medication Scale) [29]

Hiện nay để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị người ta thường sử dụng các bộ câu hỏi, các thang đánh giá mức độ tuân thủ Các bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị được trình bày trong bảng sau:

13

Bảng 1.7 Các bô ̣ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc

câu

MMAS-4 [30]

Đánh giá được thái độ của bệnh nhân khi dùng thuốc

Độ tin cậy thấp (Cronbach's Alpha= 0,61); bệnh nhân dễ bị các yếu tố tâm lý chi phối khi trả lời

4

MMAS-8 [31]

Dễ hiều, khả năng ứng dụng trên nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau; độ tin cậy cao

(Cronbach's Alpha= 0,83)

Không cung cấp đầy đủ thông tin về rào cản tuân thủ dùng thuốc nên không đánh giá được toàn diện về tuân thủ

8

HBCS [31],[32]

Nhanh và hiệu quả để đánh giá tuân thủ điều trị Ngôn ngữ tiếng anh, khó tiếp cận tại Việt Nam; không

sử dụng được đồng thời với bộ câu hỏi MMAS; độ tin cậy ở mức trung bình (Cronbach's Alpha= 0,79)

14

SEAMS [31],[33]

Công cụ hữu dụng đánh giá tuân thủ điều trị kể cả trên đối tượng hạn chế trong khả năng đọc và viết; độ tin cậy cao (Cronbach's Alpha= 0,89)

Số câu hỏi nhiều, kéo dài và gây mất thời gian trong quá trình khảo sát

13

14 ACDS

[31],[33]

Đánh giá được thái độ và quan điểm của bệnh nhân; đánh giá được rào cản tuân thủ điều trị; đơn giản, dễ sử dụng hàng ngày

Độ tin cậy ở mức trung bình (Cronbach's Alpha=0,75)

8

MARS [35]

Nội dung ngắn gọn, dễ hiểu, khai thác thông tin nhanh

Độ tin cậy không ổn định (Cronbach's Alpha= 0,67-0,89); Số lượng câu hỏi ít; không đánh giá được niềm tin của bệnh nhân, khó áp dụng

5

GMAS [36],[37]

Nội dung tương đối đầy đủ các khía cạnh của không tuân thủ, bộ câu hỏi ngắn gọn, đánh giá tuân thủ dễ dàng, nhanh chóng; độ tin cậy cao (Cronbach's Alpha= 0,84)

Số lượng câu hỏi nhiều, kéo dài, gây mất thời gian trong quá trình khảo sát

11

15 Bộ công cụ GMAS (General Medication Adherence Scale) là thang đo đánh giá tuân thủ dùng thuốc của tác giả Atta Abbas Naqvi ở Pakistan Bộ câu hỏi này phù hợp, thuận lợi cho việc đánh giá tuân thủ dùng thuốc và được sử du ̣ng hoàn toàn miễn phí Về nội dung, bộ câu hỏi gồm tương đối đầy đủ các khía cạnh của không tuân thủ (bao gồm có/không có chủ ý, bệnh nhân có bệnh mắc kèm) đặc biệt là có khía cạnh chi phí Đô ̣ tin câ ̣y cao (Cronbach's Alpha =0,84) Thang đo này có thể áp dụng cho nhiều bệnh mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, hen suyễn…Hiện nay, bộ câu hỏi GMAS đã được dịch thuật, điều chỉnh sang cả tiếng anh, tiếng việt [38] và được thẩm đi ̣nh trên bê ̣nh nhân Viê ̣t Nam [39]

Thực trạng tuân thủ dùng thuốc

Thực trạng về tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường trong một số nghiên cứu công bố trong vòng 5 năm trở lại đây được tóm tắt dưới bảng như sau:

Bảng 1.8 Tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Nghiên cứu Thiết kế/

cỡ mẫu

Mishra (2023) [40]

Cắt ngang: N=207

Thang đo tuân thủ HB-MAS

Tuân thủ dùng thuốc là 67,1%

Shariful M.S (2021) [41]

Cắt ngang: N=515

Thang đo tuân thủ MMAS-8

Tuân thủ dùng thuốc thấp là 42,8%, tuân thủ vừa phải là 41,8%, tuân thủ cao là 15,4% Abdullah (2019)

[42]

Cắt ngang: N=232

Bộ câu hỏi MCQ

Tuân thủ dùng thuốc là 55,2%

Majeed (2021) [43]

Cắt ngang: N=384

Thang đo 10

DAI-Tuân thủ dùng thuốc là 33,3%

Huang J (2021) [44]

Cắt ngang: N=483

Thang đo tuân thủ MMAS-8

Tuân thủ dùng thuốc là 63,1%

AlShayban M.D (2020) [45]

Cắt ngang: N=318

Thang đo tuân thủ GMAS

Tuân thủ dùng thuốc cao là 33%

16 Các nghiên cứu đều sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang để thu thập dữ liệu, cỡ mẫu dao động từ 200- hơn 500 bệnh nhân Mỗi nghiên cứu sử dụng các bộ công cụ đánh giá tuân thủ khác nhau, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ được báo cáo giữa các nghiên cứu không tương đồng, kết quả từ các nghiên cứu cho thấy mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường là chưa tối ưu

1.2.3 Cá c vấn đề (DRP) dùng thuốc trên bê ̣nh nhân đái tháo đường típ 2

Bê ̣nh nhân đái tháo đường típ 2 thường có mô ̣t chế đô ̣ dùng thuốc phức ta ̣p nên các vấn đề (DRP) thường xảy ra với các đối tượng này DRP là mô ̣t nguyên nhân chính dẫn đến giảm hiê ̣u quả kiểm soát bê ̣nh, tăng nguy cơ gă ̣p các biến chứng trên bê ̣nh nhân ĐTĐ Viê ̣c phát hiê ̣n DRP là cơ sở để xây dựng những biê ̣n pháp nhằm tối ưu viê ̣c sử du ̣ng thuốc cho bê ̣nh nhân

Các DRP dùng thuốc trên bê ̣nh nhân ĐTĐ típ 2 xảy ra khi bê ̣nh nhân dùng

thuốc ha ̣ đường huyết đường uống được tóm tắt ở bảng sau:

Bảng 1.9 Các DRP dùng thuốc ha ̣ đường huyết đường uốngNghiên cứu Thiết kế/

cỡ mẫu

Koyra C.H, Ethiopia (2017) [46]

Cắ t ngang: N=243

Thang đo 8; phiếu thu thập thông tin

MMAS-52,3% không tuân thủ ; 5,7% dù ng liều quá cao; 26,7% dù ng liều quá thấ p

Nguyễn Thu Chinh, Bệnh viê ̣n đa khoa Đông Anh (2021) [47]

Cắ t ngang, hồi cứ u N=317

Bộ câu hỏi phỏng vấ n tự xây dựng; thang đo MMAS-8

73% có DRP; 85,6% DRP sai liều; 86,6% DRP sai cách dùng với viên bào chế đă ̣c biê ̣t Nguyễn Thi ̣ Thảo,

Bệnh viê ̣n Hữu Nghi ̣ (2023) [48]

Cắ t ngang: N=447

Bộ câu hỏi phỏng vấ n tự xây dựng

1,6% dù ng thuốc sai cách vớ i viên bào chế đă ̣c biê ̣t

17 Hiê ̣n nay, có rất ít các nghiên cứu về DRP dùng thuốc ha ̣ đường huyết đường uống, các nghiên cứu được trình bày ở bảng chỉ ra rằng những bê ̣nh nhân ĐTĐ được kê đơn thuốc uống thường gă ̣p các DRP phổ biến như: không tuân thủ dùng thuốc; sai liều dùng so với đơn thuốc; sai cách dùng với viên bào chế đă ̣c biê ̣t (giải phóng kéo dài, giải phóng có kiểm soát…)

Với những bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 kiểm soát đường huyết kém, các sai sót trong hành vi dùng insulin thường xảy ra phổ biến hơn khi dùng thuốc hạ đường huyết đường uống Các DRP dùng insulin được tóm tắt ở bảng sau:

18

Bảng 1.10 Các DRP dùng insulin

cỡ mẫu

Trần Ngọc Phương, Bệnh viện nội tiết trung ương (2017) [49]

Cắt ngang: N=203

Bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bút tiêm; bộ câu hỏi khảo sát kiến thức về sử dụng insulin tự xây dựng

87,7% tái sử dụng kim tiêm; 72,4% bảo quản bút tiêm sai cách; 90,1% thực hiện không đúng tất cả các bước dùng bút tiêm

Nguyễn Thị Nam, Bệnh viện Bãi Cháy (2019) [50]

Theo dõi dọc và cắt ngang: N= 67

Bảng kiểm kỹ thuật dùng bút tiêm tự xây dựng

76,1% không thay đổi vị trí giữa các lần tiêm; 73,1% tái sử dụng kim tiêm; 94% thực hiện không đúng tất cả các bước dùng bút tiêm Hoàng Thị Chuyên, Bệnh

viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn (2020) [51]

Cắt ngang: N=101

Bảng kiểm kỹ thuật dùng bút tiêm tự xây dựng

96% thực hiện không đúng tất cả các bước dùng bút tiêm; 93,1% bảo quản sai cách với insulin đang dùng; 9,9% không thay đổi vị trí tiêm; 100% tái sử dụng kim tiêm

Nguyễn Thị Thắm, Trung tâm y tế huyện Yên Bình (2022) [52]

Cắt ngang: N= 120

Bảng kiểm kỹ thuật dùng bơm tiêm tự xây dựng; bộ câu hỏi MARS-5

92,5% thực hiện không đúng tất cả các bước dùng bút tiêm; 98,3% bảo quản lọ tiêm sai sách

19 Các nghiên cứu đều chỉ ra các DRP dùng insulin phổ biến là sai kỹ thuật dùng lọ tiêm/bút tiêm, không thay đổi vị trí giữa các lần tiêm, tái sử dụng bơm tiêm/kim tiêm, bảo quản insulin sai cách khi chưa dùng/đang dùng Đây là các DRP ảnh hưởng lớn đến hiệu quả điều trị và khả năng kiểm soát đường huyết của bệnh nhân ĐTĐ Việc tư vấn và hướng dẫn sử dụng insulin trực tiếp cho bệnh nhân là thực sự cần thiết, góp phần giảm thiểu tối đa các sai sót cho bê ̣nh nhân khi sử dụng insulin

1.3 Tổng quan về cá c yếu tố liên quan đến hành vi dùng thuốc ha ̣ đường huyết củ a bê ̣nh nhân đái tháo đường típ 2

Các vấn đề liên quan đến hành vi dùng thuốc được coi là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến việc bê ̣nh nhân khó kiểm soát được đường huyết Do đó, xác định các yếu tố liên quan đến hành vi dùng thuốc là bước đầu tiên để thiết lập các can thiệp cải thiện hành vi của bê ̣nh nhân

1.3.1 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc

Tuân thủ là một vấn đề đa chiều chịu tác động lẫn nhau của 5 nhóm yếu tố [13], [53-58] Theo báo cáo của WHO, có 5 nhóm yếu tố chính ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân được trình bày như sau [13]:

- Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe: bảo hiểm y tế thanh

toán, cấp phát thuốc, hướng dẫn chuyên môn, việc tư vấn và giáo dục bệnh nhân, mối quan hệ với bệnh nhân, kiến thức về tuân thủ điều trị

- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân: tuổi, giới tính, kiến thức và kĩ năng điều

trị các triệu chứng của bệnh, không nhận thứ về chi phí – lợi ích điều trị hoặc không theo dõi bệnh ảnh hưởng tiêu cực đến tuân thủ dùng thuốc

- Các yếu tố liên quan đến điều trị: số lần dùng thuốc trong ngày, số loại thuốc,

các tác dụng không mong muốn của thuốc

- Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh tật: thời gian mắc bệnh, bệnh mắc

kèm, mức độ nặng của bệnh

- Các yếu tố liên quan đến kinh tế- xã hội: dân trí, nghề nghiệp, tôn giáo, sắc

tộc, tình trạng thu nhập, các hỗ trợ xã hội, nơi cư trú, khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế Những yếu tố xuất hiện trong tình trạng kinh tế - xã hội kém như: mù chữ, thất

20 nghiệp, khả năng cung ứng thuốc kém, giá thành thuốc cao cũng ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

Trong các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị, các yếu tố có thể thay đổi được có ý nghĩa và được quan tâm hơn Việc phân tích các yếu tố này là bước đầu để thiết lập các can thiệp nhằm cải thiện tuân thủ điều trị và giảm thiểu các DRP dùng thuốc ha ̣ đường huyết trên bê ̣nh nhân ĐTĐ típ 2 kiểm soát đường huyết kém

1.3.2 Các yếu tố liên quan đến vấn đề (DRP) dùng thuốc ha ̣ đường huyết

1.3.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Một số nghiên cứu trên thế giới về các yếu tố liên quan đến hành vi dùng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được tóm tắt trong bảng sau:

21

Bảng 1.11 Các nghiên cứu trên thế giới về các yếu tố liên quan đến DRP dùng thuốc

Cỡ mẫu

Mechessa, Desalegn.F, Ethiopia (2020) [59]

Cắt ngang: N=141

Công cụ thu thập dữ liệu tự xây dựng

Thuốc hạ đường huyết - DRP dù ng thuốc: sử dụng nhiều loại thuốc

- Các yếu tố liên quan: thời gian mắc bệnh, bệnh đi kèm

Sheleme T, Ethiopia (2021) [60]

Cắt ngang: N=330

Bộ câu hỏi thu thập dữ liệu tự xây dựng

Thuốc hạ đường huyết - DRP dù ng thuốc: dùng quá nhiều thuốc

- Các yếu tố liên quan: bệnh mắc kèm, thời gian mắc

Inamdar Syed Z, Karnataka (2020) [61]

Cắt ngang: N=107

Phiếu thu thập dữ liệu tự xây dựng

Thuốc hạ đường huyết, thuốc điều trị tăng huyết áp, điều trị rối loạn lipid máu, chống kết tập tiểu cầu

- DRP dù ng thuốc: dùng nhiều thuốc - Các yếu tố liên quan: nhiều bệnh mắc kèm

22 Belayneh Muche Y,

Ethiopia (2021) [62]

Cắt ngang: N=156

Bảng câu hỏi thu thập dữ liệu tự xây dựng

Thuốc hạ đường huyết - DRP dù ng thuốc: không tuân thủ dùng

thuốc - Các yếu tố liên quan: tuổi, bệnh mắc kèm, thời gian mắc ĐTĐ, số lần đến khoa cấp cứu trong 1 năm

Shams N (2016) [63]

Cắt ngang: N=183

Bộ câu hỏi PDAQ, MDKT, MMAS-8

Thuốc hạ đường huyết - DRP dù ng thuốc: không tuân thủ điều tri ̣,

dùng nhiều thuốc, phối hợp thuốc -TPCN, quên uống thuốc, tự ý ngừng thuốc, bỏ liều - Các yếu tố liên quan: kiến thức về bệnh, tuổi, giới, thời gian mắc bệnh

23 Hầu hết các nghiên cứu đều có mục tiêu là phát hiện các DRP dùng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ típ 2, sau đó xác định các yếu tố liên quan Các nghiên cứu đều sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập thông tin bệnh nhân tại một thời điểm và đều sử dụng bộ công cụ tự xây dựng dựa trên các tài liệu và các hướng dẫn điều trị Cỡ mẫu dao động khoảng 100- hơn 300 bệnh nhân Nhóm thuốc nghiên cứu chủ yếu là nhóm thuốc hạ đường huyết Các yếu tố được xác định có liên quan đến hành vi dùng thuốc của bê ̣nh nhân là tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm, tâm lý người bệnh, kiến thức về bê ̣nh…

1.3.2.2 Cá c nghiên cứu ta ̣i Viê ̣t Nam

Các nghiên cứu ta ̣i Viê ̣t Nam về các yếu tố liên quan đến hành vi dùng thuốc trên bê ̣nh nhân ĐTĐ típ 2 được tóm tắt trong bảng sau:

24

Bảng 1.12 Các nghiên cứu ta ̣i Viê ̣t Nam về các yếu tố liên quan đến DRP dùng thuốc

Cỡ mẫu

Bùi Thị Cẩm Nhung, Trung tâm y tế thành phố Yên Bái (2021) [8]

Cắt ngang: N=345

Bộ câu hỏi ARMS, SEAMS, BMQ

Thuốc hạ đường huyết - DRP dù ng thuốc: sai kỹ thuật tiêm insulin,

sai thời điểm dù ng, sai liều và sai cách dùng viên uống dạng đặc biệt

- Các yếu tố ảnh hưởng: học vấn, glucose máu lúc đói, niềm tin về thuốc, giới tính, sử dụng insulin và số thuốc trong đơn

Hoàng Thị Lý, Bệnh viện Y học cổ truyền- Bộ Công An (2022) [64]

Cắt ngang: N=140

Bộ câu hỏi MARS-5, SEAMS, ChMLM

Thuốc hạ đường huyết, hạ huyết áp, thuốc điều trị rối loạn lipid máu

- DRP dùng thuốc: không tuân thủ dù ng thuốc

- Các yếu tố ảnh hưởng: năng lực hiểu và vận dụng thông tin về thuốc, tự tin dùng thuốc, niềm tin với thuốc

25 Hà Thị Hiền, Trung

tâm y tế huyện Đoan Hùng tỉnh Phú Thọ (2022) [65]

Cắt ngang: N=242

Bộ câu hỏi MARS-5, FCV-19S, SEAMS, DKT2

Thuốc hạ đường huyết - DRP dùng thuốc: không tuân thủ dùng

thuốc - Các yếu tố ảnh hưởng: tuổi, giới tính, kỹ thuật dùng insulin

Lê Thu Thủy, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội (2022) [66]

Cắt ngang: N=251

Bộ câu hỏi MMAS-8 Thuốc hạ đường huyết - DRP dùng thuốc: không tuân thủ dùng

thuốc - Các yếu tố ảnh hưởng: tiền sử gia đình, cảm xúc lo sợ gặp tác dụng phụ của thuốc, giới tính, chỉ số BMI

26 Các nghiên cứu chủ yếu sử du ̣ng phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu bệnh nhân tại một thời điểm và sử dụng nhiều bộ câu hỏi khác nhau để đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân như: MMAS-8; ARMS; SEAMS; BMQ…Cỡ mẫu nghiên cứu dao động từ 100- hơn 300, khá tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới Nhóm thuốc nghiên cứu chủ yếu là nhóm thuốc hạ đường huyết Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy việc quản lý và theo dõi bệnh nhân ĐTĐ típ 2 còn gặp nhiều vấn đề dẫn đến hiệu quả điều trị chưa cao

1.4 Mô hình quản lý bê ̣nh nhân đái tháo đường típ 2 ta ̣i Bê ̣nh viê ̣n 19-8

Bệnh viện 19-8 là bệnh viện đa khoa hạng I tuyến trung ương trực thuộc Bộ Công An gồm 700 giường với 41 khoa, trung tâm với gần 1000 cán bộ chiến sĩ, công nhân viên Bệnh viện đầu tư trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất tiên tiến, hang đầu giúp mang đến chất lượng chăm sóc sức khỏe tốt nhất Bệnh nhân được quản lý nội trú và ngoại trú thông qua hệ thống phần mềm quản lý của bệnh viện Vậy nên, Bệnh viện 19-8 là nơi có đủ điều kiện để khai thác các vấn đề về thông tin thuốc cũng như tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân

Bệnh viện hiện đang quản lý khoảng hơn 1000 bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú trong đó phần lớn là ĐTĐ típ 2 Hàng tháng, các bệnh nhân đến khám định kỳ và điều trị tại phòng khám của bệnh viện Qua khảo sát sơ bộ, tỷ lệ bệnh nhân tái khám đều đặn chiếm khoảng 70% Việc bệnh nhân không tái khám đều đặn cùng với số lượng bệnh nhân lớn là một thách thức trong quá trình điều trị, đòi hỏi phải có một biện pháp quản lý chặt chẽ và hiệu quả hơn để nâng cao chất lượng điều trị Hiện nay, tại Bệnh viện chưa có nghiên cứu nào đề cập đến tuân thủ dùng thuốc và các vấn đề (DRP) dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kiểm soát đường huyết kém

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa cho ̣n

- Bệnh nhân trên 18 tuổi - Có xét nghiệm HbA1c gần nhất trong vòng 3 tháng ≥ 8,5 % - Sử dụng thuốc hạ đường huyết ít nhất 3 tháng

- Đồng ý tham gia phỏng vấn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân nhập viện - Người bệnh sa sú t trí tuê ̣ hoă ̣c không thể giao tiếp trong quá trình phỏng vấn - Phụ nữ có thai và cho con bú

- Bệnh nhân không có thông tin về thuốc và xét nghiệm trong thời gian phỏng vấ n

2.2 Phương phá p nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứ u

Mô tả cắt ngang dựa trên phỏng vấn bệnh nhân trực tiếp và thu thập thông tin của bệnh nhân đến khám tại phòng khám Nội tiết - Đái tháo đường tại Bệnh viện

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu

Phương pháp lấy mẫu: lấy mẫu thuận tiện, thu nhận các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Cỡ mẫu: lấy toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Thờ i gian và đi ̣a điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: tháng 12/2023 – 03/2024 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện 19-8

28

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

Bước 1: Xây dựng danh mục các vấn đề liên quan đến hành vi dùng thuốc ha ̣

đường huyết của bê ̣nh nhân bao gồm: - Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân - Các DRP khi dùng thuốc hạ đường huyết đường uống và insulin được thể hiê ̣n trong bảng sau:

Bảng 2.1 Các DRP dùng thuốc ha ̣ đường huyết của bê ̣nh nhân

A1.1 Bệnh nhân dùng liều ít hơn so với đơn thuốc A1.2 Bệnh nhân dùng liều nhiều hơn so với đơn thuốc A1.3 Bệnh nhân dùng liều tùy tiện

Thời điểm dùng A2 A2.1 Dùng thuốc sai thời điểm

A2.2 Khoảng cách dùng thuốc chưa phù hợp Dù ng thêm thuốc

ngoài đơn

A3 Bệnh nhân tự ý sử dụng thêm các thuốc ngoài đơn

Bảo quản thuốc A5 Bệnh nhân bảo quản thuốc không đúng điều kiện Hạn dùng thuốc A6 Bệnh nhân dùng thuốc quá thời hạn

Bước 2: Xây dựng công cụ phát hiện các vấn đề liên quan đến hành vi dùng

thuốc ha ̣ đường huyết của bệnh nhân bao gồm:

29 - Công cụ đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân: sử du ̣ng bô ̣ câu hỏi tuân thủ GMAS-11 [67] để đánh giá tuân thủ dùng thuốc (Phu ̣ lu ̣c 2) Đây là bô ̣ câu hỏi được sử du ̣ng hoàn toàn miễn phí, gồm 11 câu hỏi đánh giá tương đối đầy đủ các khía ca ̣nh của không tuân thủ, mỗi câu hỏi có 4 phương án trả lời, được tính điểm tương ứng như sau: “luôn luôn”= 0 điểm, “thường xuyên”= 1 điểm, “thỉnh thoảng”= 2 điểm, “không bao giờ”= 3 điểm Dựa trên tổng điểm dao đô ̣ng trong khoảng từ 0-33 điểm, mức đô ̣ tuân thủ dùng thuốc của bê ̣nh nhân được phân loa ̣i như sau:

Bảng 2.2 Phân loa ̣i mức đô ̣ tuân thủ theo thang điểm GMAS

- Công cu ̣ phát hiê ̣n DRP dùng thuốc ha ̣ đường huyết đường uống (Phu ̣ lu ̣c 3): được xây dựng dựa vào danh mục thuốc hạ đường huyết đường uống tại Bệnh viện, thông tin về sử dụng thuốc trong tờ HDSD để phát hiê ̣n các DRP về liều dùng, thời điểm dùng, cách dùng và dùng thêm thuốc ngoài đơn

- Công cu ̣ phát hiê ̣n DRP dùng insulin (Phu ̣ lu ̣c 4): được xây dựng dựa vào danh mục insulin tại Bệnh viện, thông tin về sử dụng insulin trong tờ HDSD, Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm của Bô ̣ Y Tế năm 2019 [68] và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y Tế năm 2020 [1] để phát hiê ̣n các DRP về liều dùng, thời điểm dùng, cách dùng, dùng thêm thuốc ngoài đơn, bảo quản và ha ̣n dùng insulin

30

Bước 3: Quy trình sàng lọc bệnh nhân

Khi bê ̣nh nhân đến tái khám ta ̣i phòng khám Nô ̣i tiết- đái tháo đường ta ̣i Bê ̣nh viê ̣n, nghiên cứu viên sẽ thu nhâ ̣n những bê ̣nh nhân được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 và có xét nghiê ̣m HbA1c ≥ 8,5% gần nhất trong thời gian phỏng vấn Sau đó, nghiên cứu viên mời bê ̣nh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa cho ̣n tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân khám tại Phòng khám Nội tiết-

Đái tháo đường

Thu nhận bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ típ 2

và có HbA1c ≥ 8,5%

Mời bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và

loại trừ tham gia nghiên cứu

Hình 2.1 Quy trình sàng lo ̣c bê ̣nh nhân