vũ thị hà phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong kê đơn trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện phúc thọ

VŨ THỊ HÀ

PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC TRONG KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN PHÚC THỌ

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2024

VŨ THỊ HÀ PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC TRONG KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN PHÚC THỌ

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK60720405 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Bệnh viện đa khoa huyện Phúc Thọ

HÀ NỘI, NĂM 2024

dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới

PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân - Phụ trách Khoa Dược lí - Dược lâm sàng, là người đã

trực tiếp hướng dẫn tôi, luôn sát sao, động viên và đồng hành cùng tôi trong suốt quãng thời gian tôi thực hiện đề tài

Tôi xin trân trọng cảm ơn DSCKII.Ths Nguyễn Thị Thảo - giảng viên bộ

môn Dược lâm sàng đã luôn hỗ trợ, tận tình giúp đỡ, theo sát và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám đốc bệnh viện, các bác sĩ, điều dưỡng, cán bộ khoa Khám bệnh, khoa Nội tổng hợp, khoa Dược bệnh viện đa khoa huyện Phúc Thọ đã luôn nhiệt tình tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi nghiên cứu và thực hiện đề tài

Và tôi muốn gửi lời cảm ơn đến ban giám đốc bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Hà Nội, anh chị em đồng nghiệp, cán bộ khoa Dược nơi tôi đang công tác đã tạo mọi điều kiện giúp tôi thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi muốn gửi lời biết ơn chân thành tới bố mẹ, gia đình và bạn bè, những người luôn ở bên, động viên và chia sẻ trong những lúc tôi cảm thấy khó khăn nhất, là nguồn động lực cho tôi tiếp tục cố gắng

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 02 tháng 02 năm 2024

Học viên

Vũ Thị Hà

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT 5

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường típ 2 3

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường típ 2 4

1.1.4 Mục tiêu điều trị đái tháo đường típ 2 5

1.2 Chiến lược điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 7

1.2.1 Chiến lược điều trị kiểm soát đường huyết 7

1.2.2 Chiến lược điều trị tăng huyết áp 13

1.2.3 Chiến lược điều trị rối loạn lipid máu 14

1.2.4 Chiến lược điều trị sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu 15

1.3 Tổng quan các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường típ 2 16

1.3.1 Khái niệm vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) 16

1.3.2 Phân loại vấn đề DRP 16

1.3.3 Một số nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 18

1.4 Mô hình quản lý bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện Phúc Thọ 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: 23

2.2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu: 23

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.2.5 Quy ước trong nghiên cứu 27

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 30

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 30

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 31

3.1.3 Số lượng thuốc được kê trong đơn 33

3.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc hạ đường huyết 33

3.1.5 Đặc điểm sử dụng thuốc hạ huyết áp 36

3.1.6 Đặc điểm sử dụng thuốc hạ lipid máu 39

3.1.7 Đặc điểm sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu 40

3.1.8 Đặc điểm sử dụng các thuốc khác 40

3.2 Đặc điểm DRP trong kê đơn ngoại trú được phát hiện 40

3.2.1 Đặc điểm các chỉ số phát hiện DRP trong đơn 40

3.2.2 Đặc điểm DRP theo nhóm thuốc 41

3.2.3 Đặc điểm DRP theo hệ thống phân loại đã xây dựng 41

3.2.4 Đặc điểm DRP theo mức ý nghĩa 46

Chương 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Bàn luận về quy trình nghiên cứu 484.2 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường

4.2.3 Số lượng thuốc được kê trong đơn 51

4.2.4 Đặc điểm sử dụng thuốc hạ đường huyết 51

4.2.5 Đặc điểm sử dụng thuốc hạ huyết áp 52

4.2.6 Đặc điểm thuốc hạ lipid máu 53

4.2.7 Đặc điểm sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu 53

4.3 Kết quả DRP trong kê đơn ngoại trú được phát hiện 53

4.3.1 Đặc điểm các chỉ số phát hiện DRP trong đơn 53

4.3.2 Đặc điểm DRP theo nhóm thuốc 54

4.3.3 Đặc điểm DRP theo hệ thống phân loại 54

4.2.4 Đặc điểm DRP theo mức ý nghĩa 58

BYT Bộ Y tế CABG Coronary artery bypass surgery (Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành) CAD Cononary artery disease (Bệnh động mạch vành)

CB Chẹn thụ thể β CKCa Chẹn kênh calci CTTA Chẹn thụ thể angiotensin DRP Drug-related problem (Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc) ĐTĐ Đái tháo đường

HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HDĐT Hướng dẫn điều trị HbA1c Glycosylated Haemoglobin ( Hemoglobin gắn glucose)

HDL – C High density lipoprotein cholesterol (lipoprotein tỉ trọng cao) LDL – C Low density lipoprotein cholesterol (lipoprotein tỉ trọng thấp) MLCT Mức lọc cầu thận

IDF International Diabetes Federation (Liên đoàn đái tháo đường thế giới) PCNE

Pharmaceutical Care Network Europe (Mạng lưới chăm sóc dược châu Âu)

PCI Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp mạch vành qua da) ƯCMC Ức chế men chuyển

SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) SU Sulfonylure

TB Trung bình WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi [2] 6

Bảng 2.1 Các tiêu chí sàng lọc DRP áp dụng trong nghiên cứu 24

Bảng 2.2 Phân loại mức ý nghĩa của DRP và can thiệp của dược sĩ theo thang điểm của Nesbit 28

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 30

Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Số lượng thuốc được kê trong đơn 33

Bảng 3.4 Đặc điểm chi tiết phác đồ thuốc hạ đường huyết trong đơn 35

Bảng 3.5 Đặc điểm chi tiết phác đồ thuốc hạ huyết áp trong đơn 38

Bảng 3.6 Đặc điểm chi tiết phác đồ thuốc hạ lipid máu trong đơn 39

Bảng 3.7 Danh mục các thuốc khác được sử dụng trong đơn 40

Bảng 3.8 Các chỉ số phát hiện DRP trong kê đơn ngoại trú 40

Bảng 3.9 Đặc điểm DRP theo nhóm thuốc 41

Bảng 3.10 Đặc điểm DRP theo vấn đề 41

Bảng 3.11 Đặc điểm DRP theo nguyên nhân 42

Bảng 3.12 Đặc điểm các DRP thuốc không phù hợp theo hướng dẫn 43

Bảng 3.13 Đặc điểm DRP lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết 43

Bảng 3.14 Đặc điểm DRP lựa chọn thuốc kiểm soát lipid máu 44

Bảng 3.15 Đặc điểm các DRP về không có chỉ định dùng thuốc 45

Bảng 3.16 Đặc điểm DRP về dạng bào chế 45

Bảng 3.17 Đặc điểm DRP về lựa chọn liều 46

Hình 1.2 Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ típ 2 ở người

trưởng thành[10] 9

Hình 1.3 Lược đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2 [2] 12

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 24

Hình 3.1 Sơ đồ kết quả lựa chọn mẫu nghiên cứu 30

Hình 3.2 Phân bố các thuốc hạ đường huyết trong đơn (N=289) 34

Hình 3.3 Đặc điểm chi tiết nhóm thuốc hạ đường huyết theo chức năng thận (tính theo eGFR) 34

Hình 3.4 Phác đồ sử dụng thuốc hạ đường huyết (N=289) 35

Hình 3.5 Phác đồ thuốc hạ đường huyết theo giá trị HbA1C 36

Hình 3.6 Phân bố các nhóm thuốc hạ huyết áp trong đơn (N=147) 37

Hình 3.7 Phác đồ sử dụng thuốc hạ huyết áp (N=147) 37

Hình 3.8 Phân bố các nhóm thuốc hạ lipid máu trong kê đơn (N=165) 39

Hình 3.9 Đặc điểm DRP theo mức ý nghĩa 47

Hình 3.10 Đặc điểm mức ý nghĩa theo từng loại DRP 47

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Ngày nay, cùng với sự gia tăng tỷ lệ các bệnh không lây nhiễm, ĐTĐ đã và đang trở thành mối quan tâm của toàn xã hội Theo Liên đoàn ĐTĐ Thế giới, năm 2021 có 537 triệu người trưởng thành (20-79 tuổi) trên thế giới sống chung với bệnh ĐTĐ, cứ 10 người thì có 1 người mắc phải bệnh này Dự đoán, số người mắc ĐTĐ sẽ tăng lên 643 triệu vào năm 2030 và 783 triệu vào năm 2045 trên thế giới Bệnh ĐTĐ gây ra 6,7 triệu ca tử vong vào năm 2021, tức là cứ 5 giây lại có 1 ca tử vong do bệnh ĐTĐ trên thế giới [1] Tại Việt Nam, vào năm 2021 đã có 3,99 triệu người mắc bệnh tiểu đường (độ tuổi 20-79), trong đó 51,5% (2,05 triệu người) những người mắc bệnh tiểu đường chưa được chẩn đoán và con số này được dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2045 [1]

ĐTĐ típ 2 là loại có bệnh ĐTĐ phổ biến nhất, chiếm 90% tổng số bệnh ĐTĐ trên thế giới, đang có xu hướng ngày càng tăng trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [1] Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi [2]

Để đạt mục tiêu điều trị ở bệnh nhân mắc ĐTĐ cần tối ưu hóa việc sử dụng thuốc Tuy nhiên, bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thường có một chế độ dùng thuốc phức tạp nên các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) thường xảy ra với các đối tượng này [3, 4] dẫn đến giảm hiệu quả kiểm soát bệnh, tăng nguy cơ gặp các biến chứng [5] DRP có thể xảy ra tại bất kỳ giai đoạn nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ giai đoạn kê đơn của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng và hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân [6] Với các đối tượng bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú, các DRP xảy ra ở quá trình kê đơn của bác sĩ là một trong những DRP cần lưu ý và có biện pháp can thiệp Vì vậy, để có hiệu quả điều trị tốt, cần hạn chế DRP trong giai đoạn này

Bệnh viện đa khoa huyện Phúc Thọ là cơ sở y tế hạng II trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, có nhiệm vụ khám, chữa bệnh, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân trong huyện và các khu vực lân cận Tại phòng khám nội tiết, thuộc khoa khám bệnh của bệnh viện đang quản lý và theo dõi điều trị ngoại trú khoảng 1500 bệnh nhân ĐTĐ típ

cứu nào tổng hợp các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong kê đơn trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Để góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị đồng thời làm cơ sở cho hoạt động dược lâm sàng, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong kê đơn trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Phúc Thọ” với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Phúc Thọ

2 Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong kê đơn thuốc điều trị

đái tháo đường típ 2 cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

1.1 Đại cương về đái tháo đường típ 2

1.1.1 Định nghĩa

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế ban hành năm 2020, bệnh đái tháo đường được định nghĩa: “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protide, lipide, gây tổn thương nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, mắt, thận, thần kinh” [2]

Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính [2]: - Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối) - Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin)

- Đái tháo đường thai kỳ (là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về đái tháo đường típ 1, típ 2 trước đó) - Các loại đái tháo đường đặc biệt do các nguyên nhân khác, như đái tháo đường sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường típ 2

Hai yếu tố đặc trưng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2 là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau [2, 7, 8]

- Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin Rối loạn tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin

- Tình trạng kháng insulin xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose Hình thức kháng insulin bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan

- Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin, ngoài ra, béo phì

insulin

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường típ 2

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế ban hành năm 2020, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau [2]:

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [8]

Glucose huyết tương lúc đói (Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ) ≥ 7 mmol/L (126 mg/dL)

Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

HbA1C (Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế)

≥ 6,5% (48 mmol/mol)

BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất

Lưu ý:

- Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ)

- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch

Mục tiêu điều trị ở người bệnh ĐTĐ có thể khác nhau, cần thiết phải cá thể hóa, phụ thuộc tình trạng sức khỏe, tuổi, biến chứng của bệnh, thời gian mắc bệnh Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế ban hành năm 2020, mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai được trình bày theo bảng dưới đây [2]:

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành,

mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10,0 mmol/L)

• Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) • HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế ban hành năm 2020, mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau [2]:

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% ở BN trẻ, mới chẩn đoán không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp

- Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 – 8%) ở những BN lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose

- Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi [2] Tình trạng sức

khỏe

Cơ sở để chọn lựa

HbA1C (%)

Glucose huyết lúc đói

hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

Huyết áp mmHg

Mạnh khỏe Còn sống lâu <7,5% 90-130 90-150 <140/90 Nhiều bệnh, sức

khỏe trung bình

Kỳ vọng sống trung

bình

<8,0% 90-150 100-180 <140/90

Nhiều bệnh phức tạp hoặc bệnh nguy kịch/ sức khỏe kém

Không còn sống lâu

<8,5% 100-180 110-200 <150/90

* Đánh giá về kiểm soát glucose huyết: - Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có glucose huyết được kiểm soát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

Theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2023 đã đưa ra khuyến nghị mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 lấy bệnh nhân làm trung tâm và cá thể hóa điều trị trên HbA1c theo hình dưới đây [9]:

Hình 1.1 Đặc điểm của bệnh nhân và bệnh được xác định tối ưu hóa mục tiêu

HbA1C 1.2 Chiến lược điều trị bệnh đái tháo đường típ 2

1.2.1 Chiến lược điều trị kiểm soát đường huyết

* Các thuốc điều trị ĐTĐ: Các thuốc điều trị ĐTĐ bao gồm: metformin, nhóm

thuốc SU, nhóm thuốc glinid, pioglitazon, nhóm thuốc ức chế enzym α- glucosidase, nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, nhóm thuốc ức chế DPP-4, nhóm thuốc ức chế

kênh đồng vận chuyển natri - glucose (SGLT2), insulin

Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ 2, việc phối hợp thuốc trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm tác dụng phụ khi tăng liều một loại thuốc đến tối đa Ngoài ra, viên thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho số viên thuốc cần sử dụng ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của người bệnh Bất lợi của viên thuốc phối hợp là không thể chỉnh liều 1 loại thuốc

trưởng thành phụ thuộc vào nhiều yếu tố, được khái quát trong trong hình 1.2 dưới đây:

Hình 1.2 Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ típ 2 ở người trưởng thành[10]

Một số hướng dẫn điều trị hướng dẫn kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường được sử dụng làm tài liệu tham chiếu trong điều trị tại Việt Nam hiện nay bao gồm: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế, hướng dẫn thực hành Dược lâm sàng cho một số bệnh không lây nhiễm năm 2019 của Bộ Y tế, hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2023 Chiến lược điều trị kiểm soát đường huyết được tổng hợp từ các hướng dẫn đó như sau:

- Khởi đầu điều trị [2, 11]: + Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế, hướng dẫn thực hành Dược lâm sàng cho một số bệnh không lây nhiễm năm 2019 của Bộ Y tế, metformin nên là thuốc khởi đầu được ưu tiên trong điều trị ĐTĐ típ 2 nếu bệnh nhân dung nạp và không chống chỉ định [2, 11]

+ Dùng metformin đơn độc, trừ khi đường huyết quá cao + Nếu đường huyết quá cao, có thể khởi đầu với 2 thuốc kiểm soát đường huyết hoặc liệu pháp insulin

+ Theo hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2023, metformin hoặc thuốc khác bao gồm cả liệu pháp phối hợp có hiệu lực đầy đủ giúp đạt và duy trì mục tiêu

điều trị Ưu tiên mục tiêu tránh hạ đường huyết ở những người có nguy cơ cao [9] Đây là điểm mới so với những hướng dẫn trước đó

- Chuyển bước điều trị: Phối hợp thêm thuốc sau mỗi 3 tháng nếu vẫn không đạt mục tiêu điều trị Khi phối hợp thuốc, không phối hợp thuốc cùng một nhóm, cùng một cơ chế tác dụng [2] Chọn thuốc phối hợp cân nhắc các đặc điểm [2, 11]:

+ Hiệu quả + Nguy cơ tụt đường huyết + Tác động trên cân nặng + Tác dụng không mong muốn + Chi phí điều trị

- Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết ở nhóm bệnh nhân đặc biệt có bệnh mắc kèm [2, 9, 11]:

+ Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và có bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMDXV), thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose SGLT2 và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1

Chi tiết về phần lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho người bệnh đái tháo đường típ 2 theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế được thể hiện trong hình 1.3 dưới đây:

Hình 1.3 Lược đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2 [2].

1.2.2 Chiến lược điều trị tăng huyết áp

* Mục tiêu điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường:

- Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ năm 2020 của Bộ Y tế, mục tiêu điều trị huyết áp của bệnh nhân ĐTĐ là huyết áp tâm thu < 140mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg BN còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến < 130/90-80 mmHg nếu BN dung nạp được Mục tiêu huyết áp ở BN ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể < 130/80-85 mmHg [2]

- Theo hội tim mạch quốc gia Việt Nam và phân hội tăng huyết áp Việt Nam, ranh giới đích huyết áp mà người bệnh ĐTĐ cần đạt được [12]:

+ Nhóm tuổi 16-69: HATT 120-130 mmHg (có thể thấp hơn nếu dung nạp được) + Nhóm tuổi ≥ 70: HATT 130-139 mmHg (có thể thấp hơn nữa nếu dung nạp được), HATTr 70-79 mmHg nếu có bệnh mạch vành không được tái tưới máu

* Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường: - Kiểm soát huyết áp đóng vai trò quan trọng trong mục tiêu điều trị đái tháo đường típ 2 Khởi đầu điều trị bệnh tăng huyết áp nên dùng bất kỳ nhóm thuốc nào được chứng minh giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

- Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế 2020, khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, hội tim mạch học Việt Nam (VNHA) 2022, khuyến cáo kết hợp 2 thuốc hạ huyết áp trong hầu hết trường hợp khi bắt đầu điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

- Hướng dẫn chăm sóc y tế cho bệnh nhân ĐTĐ, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2023 khuyến cáo khởi đầu bằng 1 thuốc hạ huyết áp với bệnh nhân có huyết áp 140-159/90-99 mmHg, khởi đầu bằng 2 thuốc hạ huyết áp với bệnh nhân có huyết áp ≥160/100 mmHg

- Không phối hợp thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin [2, 9] - Nếu không đạt mục tiêu điều trị với 2 thuốc thì thêm thuốc thứ 3 [9]

- Thuốc điều trị hạ áp ở BN tăng huyết áp có đái tháo đường phải bao gồm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể Nếu BN không dung nạp được nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế Không phối hợp ức chế men chuyển với ức chế thụ thể Chống chỉ định dùng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở phụ nữ có thai Thông thường cần phải phối hợp nhiều thuốc hạ huyết áp (nhiều hơn hai thuốc ở liều

tối đa) để đạt được mục tiêu huyết áp Phối hợp thường được khuyến cáo là ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với thuốc chẹn kênh calci Nếu phối hợp 3 loại thuốc, bắt buộc phải có thuốc lợi tiểu [2]

- Ưu tiên sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin khi có albumin niệu [9]

1.2.3 Chiến lược điều trị rối loạn lipid máu

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế, hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2023, hướng dẫn quản lý rối loạn lipid máu ESC/EAS 2019, chiến lược điều trị rối loạn lipid máu kết hợp cả việc đặt đích LDL-C cần đạt và đưa ra hướng dẫn chọn statin dựa trên bệnh tim mạch xơ vữa và nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm của bệnh nhân Cụ thể thông tin khuyến cáo sử dụng các thuốc kiểm soát lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 được trình bày dưới đây [2] [9, 13]:

a) Thay đổi lối sống: Tất cả BN đái tháo đường típ 2 người lớn cần có chế độ ăn uống tốt cho tim mạch và hoạt động thể lực (cường độ trung bình 150 phút hoặc cường độ mạnh 75 phút mỗi tuần) để kiểm soát đường huyết, giảm cân nếu cần và cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch xơ vữa

b) Điều trị bằng thuốc: - BN đái tháo đường 40-75 tuổi bất kể nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm là bao nhiêu, cần được điều trị statin cường độ trung bình

- BN đái tháo đường 20-39 tuổi có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa, có thể bắt đầu điều trị statin

- BN đái tháo đường nguy cơ cao (đái tháo đường ≥10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích hoặc có đa yếu tố nguy cơ tim mạch xơ vữa) nên được điều trị statin cường độ mạnh với mục tiêu hạ LDL-C ≥50% hoặc dưới 1,8mmol/L (70 mg/dL)

- BN đái tháo đường nguy cơ rất cao (có bệnh tim mạch xơ vữa, có tổn thương cơ quan đích, có ≥3 yếu tố nguy cơ chính) cần hạ LDL-C ≥50% hoặc dưới 1,4 mmol/L (55 mg/dL) Nếu chưa đạt mục tiêu khi đã dùng statin liều tối đa có thể dung nạp, cân nhắc phối hợp ezetimibe hoặc PCSK9i

- LDL-C được khuyến cáo là chỉ số chính trong sàng lọc, chẩn đoán và quản lý BN trong tiên lượng nguy cơ biến cố tim mạch

- Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trước Ưu tiên sử dụng statin cường độ cao đến liều tối đa dung nạp được để đạt được mục tiêu điều trị

- Liệu pháp statin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay cho BN có triglycerid > 2,3mmol/L (>200mg/dL) (nguy cơ cao) để giảm nguy cơ biến cố tim mạch Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được, có thể phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này chưa được đánh giá trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an toàn

- BN đái tháo đường có nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm ≥20%, đang điều trị statin với liều tối đa có thể dung nạp được có thể thêm ezetimib để hạ LDL-C ≥50%

- BN đái tháo đường >75 tuổi đang sử dụng statin thì nên tiếp tục điều trị, nếu chưa dùng statin vẫn nên bắt đầu điều trị statin

- Chống chỉ định statin trong thai kỳ

1.2.4 Chiến lược điều trị sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế, hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2023, chiến lược điều trị sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu như sau [2, 9]:

* Phòng ngừa tiên phát: ở BN ĐTĐ có nguy cơ tim mạch trung bình, không khuyến cáo sử dụng aspirin để dự phòng tiên phát Có thể cân nhắc sử dụng aspirin để dự phòng tiên phát ở BN ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao/rất cao

* Phòng ngừa thứ phát: sau biến cố tim mạch - Aspirin: 75-160mg/ngày (trọn đời)

- Dị ứng/không dung nạp aspirin: dùng clopidogrel 75mg/ngày để thay thế - Aspirin phối hợp với ticagrelor/prasugrel trong vòng 12 tháng sau hội chứng mạch vành cấp (ở BN có chỉ định PCI hoặc CABG)

- Aspirin phối hợp với ticagrelor/clopidogrel trong vòng 12 tháng sau hội chứng mạch vành cấp (ở BN không được can thiệp mạch vành)

- Aspirin phối hợp với clopidogrel/ticagrelor liều thấp (60mg) có thể sử dụng cho BN sau nhồi máu cơ tim từ 12 đến 36 tháng, hoặc BN bệnh mạch vành mạn (CAD) có chỉ định PCI

* Phân tầng nguy cơ tim mạch trên BN ĐTĐ: [2]

Các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính bao gồm: Tuổi, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì

- Nguy cơ trung bình: BN trẻ (ĐTĐ típ 1, < 35 tuổi hoặc típ 2, <50 tuổi, có thời gian bệnh ĐTĐ < 10 năm không có YTNC khác

Nguy cơ cao: Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ≥10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích và có thêm bất kỳ YTNC nào

- Nguy cơ rất cao: BN ĐTĐ kèm bệnh tim mạch hoặc tổn thương cơ quan đích (có đạm niệu hay suy thận được định nghĩa khi eGFR< 30mL/ph/1,73m2, phì đại thất trái hoặc có bệnh võng mạc) hoặc có ≥3 YTNC chính hoặc ĐTĐ típ 1 khởi phát sớm, có thời gian mắc bệnh > 20 năm

1.3 Tổng quan các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường típ 2

1.3.1 Khái niệm vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP)

Những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thường được ghi nhận trong các tài liệu y văn với nhiều thuật ngữ khác nhau, tuy nhiên, thuật ngữ được sử dụng phổ biến nhất là “Drug related problem – DRP” Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE) định nghĩa vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) là “tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc mà thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh” [14] Theo hiệp hội dược sĩ bệnh viện của Mỹ (American Society of Hospital Pharmacists-ASHP), DRP “là một tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc, thực sự hoặc có khả năng gây trở ngại việc đạt hiệu quả điều trị tối ưu trên một bệnh nhân cụ thể” [15]

1.3.2 Phân loại vấn đề DRP

DRP có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ kê đơn thuốc của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng và sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị của người bệnh Trong mỗi giai đoạn, DRP lại được chia thành nhiều loại khác nhau [6] Các hệ thống phân loại khác nhau sẽ có trọng tâm

khác nhau Một số phân loại tập trung vào quan điểm của bệnh nhân và kết quả điều trị; một số khác được định hướng về quá trình kê đơn, pha chế và sử dụng thuốc Một số phân loại được định hướng nghiên cứu, trong khi số khác được phát triển đặc biệt cho thực hành dược hoặc mục đích đánh giá sử dụng thuốc Bên cạnh đó, nghiên cứu năm 2004 của Mil Van cho thấy không một hệ thống nào là đầy đủ tất cả các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc [16] Vì vậy, để phù hợp với mục đích và đối tượng nghiên cứu, việc lựa chọn hệ thống phân loại đóng vai trò rất quan trọng và trong nhiều nghiên cứu các tác giả còn sử dụng hệ thống phân loại tự thiết kế dựa trên các hệ thống phân loại phổ biến Có nhiều hệ thống phân loại DRP được sử dụng trong các nghiên cứu, nhưng phổ biến và được đề cập nhiều hiện nay là hệ thống phân loại PCNE version 9.01

Hoạt động xem xét sử dụng thuốc có thể được tiến hành với các mức độ khác nhau, tuỳ thuộc vào khu vực, nguồn lực của cơ sở và đối tượng bệnh nhân Hệ thống chăm sóc dược Châu Âu chia làm 3 mức độ [17]:

- Mức độ cơ bản (MR I): Xem xét sử dụng thuốc dựa trên thông tin sẵn có trên đơn thuốc kết hợp với một số thông tin cơ bản từ bệnh nhân, từ đó phát hiện được một số loại DRP cơ bản về tương tác thuốc, trùng lặp thuốc, liều, thời điểm dùng không phù hợp, chống chỉ định Xem xét sử dụng thuốc mức độ cơ bản có thể thực hiện một cách thường quy tại nhà thuốc/phòng khám ngoại trú

- Mức độ trung gian (MR 2): Xem xét sử dụng thuốc dựa trên các thông tin sẵn có trên đơn thuốc kết hợp với thông tin khai thác khi phỏng vấn bệnh nhân (2A), hoặc kết hợp với lâm sàng/cận lâm sàng trong hồ sơ y tế của bệnh nhân (2B)

Do đó, xem xét sử dụng thuốc mức độ 2 có thể thực hiện một cách định kỳ đối với các bệnh nhân bệnh lý mạn tính cần điều trị dài hạn tại phòng khám ngoại trú cho bệnh nhân

- Mức độ toàn diện (MR 3): Xem xét sử dụng thuốc dựa trên các thông tin sẵn có trên đơn thuốc, thông tin khai thác được từ bệnh nhân và thông tin lâm sàng/cận lâm sàng của bệnh nhân Do đó xem xét sử dụng thuốc mức độ 3 phát hiện thêm được các DRP liên quan đến tối ưu trong điều trị và áp dụng định kỳ với một nhóm nhỏ bệnh nhân đa bệnh lý mạn tính, đa dược học một cách định kỳ tại phòng khám ngoại trú Xem xét sử dụng thuốc toàn điện yêu cầu đầy đủ thông tin bệnh nhân, từ đó đưa ra

được đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện và có can thiệp phù hợp nhất với bệnh nhân, từ đó cải thiện chất lượng điều trị của bệnh nhân và nâng cao chất lượng cuộc sống

Tại Việt Nam, khái niệm dược lâm sàng đã được đề cập trong Luật Dược năm 2016, "là hoạt động nghiên cứu khoa học và thực hành dược về tư vấn sử dụng hợp lý, an toàn, hiệu quả nhằm tối ưu hóa việc sử dụng thuốc” [33] Ngày 2/11/2020, Chính phủ ban hành Nghị định 131/2020/NĐ-CP quy định về tổ chức hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám chữa bệnh; trong đó quy định cụ thể các nội dung về tư vấn giám sát kê đơn thuốc, sử dụng thuốc và thông tin, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người hành nghề khám chữa bệnh và người sử dụng thuốc đã đề cập đến DRP và được cụ thể hóa bằng bộ mã các vấn đề liên quan đến thuốc ban hành kèm theo Quyết định 3547/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 22/7/2021, gồm 9 nhóm vấn đề: lựa chọn thuốc (T1), liều dùng (T2), tuân thủ điều trị của người bệnh (T3), điều trị chưa đủ (T4), độ dài đợt điều trị (T5), cần được theo dõi (T6), độc tính và ADR (T7), cấp phát thuốc (T8) và vấn để khác (T99) [34, 35] Tuy có sự khác biệt lớn về số lượng nhóm DRP giữa các hệ thống phân loại nhưng nhìn chung DRP được chia thành các nhóm lớn như: lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng, tuân thủ điều trị, điều trị không đầy đủ, theo dõi điều trị, tương tác thuốc, ADR, dị ứng, ngộ độc

1.3.3 Một số nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2

* Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã được tiến hành Các nghiên cứu này phát hiện các DRP tổng thể trong sử dụng thuốc, bao gồm cả thuốc kiểm soát đường huyết cũng như các thuốc kiểm soát các biến chứng mạn tính Một số nghiên cứu cũng ghi nhận được ý kiến phản hồi của bác sĩ điều trị nhưng còn có những DRP chưa đồng thuận với dược sĩ lâm sàng

Mới đây một nghiên cứu của tác giả Dương Thị Ly Hương và cộng sự năm 2023 về xác định các vấn đề liên quan đến thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ngoại trú tại một bệnh viện ở Việt Nam: tổng cộng có 762 DRP được xác định thông qua quá trình xem xét kê đơn, số lượng DRP trung bình trên mỗi đơn thuốc là 1,54±1,07, trong khi 412 DRP được xác định thông qua phỏng vấn bệnh nhân Từ đánh giá kê đơn, DRP được quan sát nhiều nhất là "Thuốc không phù hợp theo hướng

dẫn/danh mục thuốc" và “Thuốc không được kê hoặc kê không đầy đủ với chỉ định”, lần lượt chiếm 45,0% và 42,9% [18]

Tác giả Lê Thị Yến nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2021 cho kết quả phân tích 347 đơn thuốc, phát hiện tống số 320 DRP Trong tổng số 320 DRP được phát hiện thì DRP về lựa chọn thuốc chiếm 22,8%, DRP về dạng bào chế chiếm 34,1%, DRP về lựa chọn liều điều trị chiếm 43,1% [19]

Một nghiên cứu khác về phân tích DRP trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trung ương quân đội 108 năm 2020 của Đinh Thị Lan Anh đã chỉ ra tổng số DRP trên đơn kê là 1720 DRP, trong đó tỷ lệ DRP về lựa chọn thuốc chiếm 26,9%, DRP dạng bào chế chiếm 29,2%, DRP lựa chọn liều 43,9% Bên cạnh đó, nghiên cứu này phát hiện được tỷ lệ DRP về tuân thủ của người bệnh chiếm 79,7% bao gồm: tỷ lệ DRP liên quan tới việc người bệnh dùng ít hơn liều chỉ định hoặc không dùng chiếm 23,9%, dùng sai thời điểm 13,8%, dùng quá liều chỉ định 12,5%, dùng thêm các thuốc không cần thiết 10,2% và dùng thuốc sai cách chiếm 19,7% [20]

Một nghiên cứu khác tác giả Nguyễn Thu Chinh nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện đa khoa Đông Anh chỉ ra tổng số DRP trên đơn thuốc được phát hiện là 1254 DRP, bao gồm 473 DRP được phát hiện trong giai đoạn kê đơn, 781 DRP được phát hiện trên hành vi của bệnh nhân Trong giai đoạn kê đơn DRP được đánh giá ở mức độ 3, chiếm tỷ lệ 93,4%, DRP được đánh giá ở mức độ 2 là 6,3%, DRP được đánh giá ở mức độ 1 chiếm 0,2% Số DRP trong hành vi của bệnh nhân tại nghiên cứu này là 781 DRP, DRP có mức ý nghĩa trung bình chiếm tỷ lệ 90,7%, DRP có mức ý nghĩa không đáng kể là 9,3% [21]

Một nghiên cứu khác của nhóm tác giả Nguyễn Thị Thảo và cộng sự được đăng trên tạp chí Y Dược lâm sàng 108 tập 18, số đặc biệt 10/2023 về các vấn đề liên quan đến thuốc trên bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị Kết quả 447 bệnh nhân tham gia nghiên cứu Tổng số DRP phát hiện được là 1125, trung bình 2,5 DRP/bệnh nhân 91,7% đơn có DRP, phổ biến nhất là DRP về thời điểm dùng thuốc trong đơn không rõ ràng Gần 50% bệnh nhân có DRP về hành vi, phổ biến là bệnh nhân chưa tuân thủ và dùng sai kỹ thuật tiêm insulin [22]

Như vậy, các nghiên cứu cho thấy việc quản lý và theo dõi bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ngoại trú còn gặp nhiều vấn đề, đòi hỏi sự tham gia của nhiều nhóm cán bộ y tế, và dược sĩ là một phần của nhóm quản lý đa ngành này, giúp tối ưu hóa điều trị bằng thuốc

Nghiên cứu của Javedh Shareef năm 2016 sử dụng hệ thống phân loại Hepler – Strand Tổng cộng 189 vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc được xác định từ 151 bệnh án Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc gặp ở nam nhiều hơn nữ, và chủ yếu tập trung ở độ tuổi 61-70 Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc phổ biến nhất là sử dụng thuốc mà không có chỉ định (17,98%), theo sau là lựa chọn thuốc không phù hợp (16,40%) Các đề xuất thường xuyên nhất của dược sĩ lâm sàng là ngừng thuốc (30,68%) Tỷ lệ chấp nhận đề xuất và thay đổi điều trị bằng thuốc được ghi nhận là cao (58,20%) Phần lớn mức ý nghĩa của các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc là vừa phải.[24]

Nghiên cứu của Mohammed Yimama năm 2018 sử dụng hệ thống phân loại Cipolle Tổng cộng có 494 vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc đã được xác định từ 300 bệnh án Số lượng DRP trung bình là 1,65 ± 1,05 Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc phổ biến nhất là cần thêm thuốc điều trị (29,35%), thuốc không hiệu quả (27,94%) và liều quá thấp (15,8%)

Một nghiên cứu khác của Yohanes Ayele năm 2018 sử dụng hệ thống phân loại PCNE trên 203 bệnh nhân Nghiên cứu này đã xác định 364 DRP, trung bình 1,8

DRP trên mỗi bệnh nhân Các DRP thường gặp là: hiệu quả điều trị bằng thuốc không tối ưu (49,2%), chỉ định và triệu chứng không được điều trị (21,1%), điều trị bằng thuốc không cần thiết (10,7%) và phản ứng có hại của thuốc (19%) Nhìn chung, tỷ lệ cao các DRP được xác định ở bệnh nhân tăng huyết áp ĐTĐ típ 2 [25]

Nghiên cứu của Yaschilal Muche Belayneh năm 2021 cho kết quả: trong tổng số 156 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có 126 (80,8%) bệnh nhân có ít nhất một vấn đề liên quan đến thuốc với tổng số 149 vấn đề liên quan đến thuốc Các vấn đề phổ biến nhất liên quan đến thuốc là cần điều trị bằng thuốc bổ sung 60 (40,3%), tiếp theo là không tuân thủ 51 (34,2%) và điều trị bằng thuốc không cần thiết 12 (8%) Nguyên nhân được xác định cần điều trị bằng thuốc bổ sung là nhu cầu điều trị bằng thuốc dự phòng (statin và kháng tiểu cầu), 83,3%; có tình trạng bệnh lý không được điều trị (Tăng huyết áp, bệnh thận do đái tháo đường và loét bàn chân do đái tháo đường), 11,7%; và nhu cầu điều trị kết hợp để có hiệu quả tốt hơn, 5%

Kết quả của các nghiên cứu cho thấy số lượng DRP, loại DRP được phát hiện trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ 2 dao động khá lớn, điều này phụ thuộc vào cỡ mẫu nghiên cứu, loại hình nghiên cứu, cách thức phát hiện DRP, tiêu chí phân loại và phát hiện DRP Trong các hầu hết các nghiên cứu này, chủ yếu dùng sử dụng phương pháp phân loại theo PCNE, một số ít dùng phương pháp phân loại theo Cipolle Các nghiên cứu cũng chỉ ra số DRP được phát hiện trung bình trên mỗi bệnh nhân thường lớn hơn 1 DRP chiếm tỷ lệ cao là các DRP ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và an toàn điều trị Trong các DRP gặp phải, lựa chọn thuốc là DRP thường gặp Lựa chọn thuốc không phù hợp có thể ngăn cản việc đạt được mục tiêu điều trị mong muốn ở bệnh nhân đái tháo đường Do đó, quản lý tốt các DRP là một hoạt động rất quan trọng của dược sỹ lâm sàng và cần được thực hiện tốt tại các cơ sở y tế

1.4 Mô hình quản lý bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện Phúc Thọ

Bệnh viện đa khoa huyện Phúc Thọ là bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc Sở Y tế Hà Nội Cơ cấu tổ chức của bệnh viện gồm ban Giám đốc gồm 01 Giám đốc, 02 phó giám đốc Bệnh viện gồm 04 phòng chức năng, 04 khoa cận lâm sàng và 10 khoa lâm sàng Trung bình một tháng có khoảng 9200 lượt bệnh nhân khám ngoại trú và 1300 bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh nhân được quản lý nội trú và ngoại trú ổn định

thông qua hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân, chính vì vậy bệnh viện có điều kiện thuận lợi để khai thác thông tin tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân

Tại phòng khám nội tiết, khoa khám bệnh của bệnh viện đa khoa huyện Phúc Thọ hiện quản lý khoảng 1500 bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú Các bệnh nhân đa số là đối tượng cao tuổi, có nhiều bệnh lý mắc kèm Hàng tháng, bệnh nhân đến khám và lĩnh thuốc điều trị tại phòng khám ngoại trú của khoa Phòng khám nội tiết có 01 bác sỹ phụ trách, kiêm nhiệm công việc tại khoa Nội tổng hợp Số lượng bệnh nhân lớn, nhân lực mỏng là một thách thức trong quá trình điều trị, đòi hỏi một biện pháp quản lý chặt chẽ và hiệu quả hơn nữa để nâng cao chất lượng điều trị

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Là bệnh án ngoại trú của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết, khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa huyện Phúc Thọ trong thời gian từ ngày 01/6/2023 đến ngày 30/6/2023 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Bệnh nhân người lớn (trên 18 tuổi), được chẩn đoán đái tháo đường típ 2 và được kê đơn điều trị ít nhất 1 thuốc kiểm soát đường huyết

+ Bệnh nhân được làm xét nghiệm HbA1c trong tháng 6/2023

- Tiêu chuẩn loại trừ

+ Phụ nữ có thai và cho con bú + Bệnh nhân có các bệnh lý cấp tính cần nhập viện

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

+ Thời gian: từ tháng 9 năm 2023 đến tháng 12 năm 2023 + Địa điểm: khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa huyện Phúc Thọ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang không can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

Thu thập toàn bộ những bệnh án thỏa mãn các tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ

2.2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu:

* Quy trình nghiên cứu mục tiêu 1: Từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, thu thập các thông tin về:

- Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: tuổi, giới tính, các bệnh mắc kèm, thời gian phát hiện ĐTĐ

- Các xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân - Các thuốc được kê trong đơn: tên thuốc, nồng độ/ hàm lượng, tần suất sử dụng, thời điểm dùng thuốc

* Quy trình nghiên cứu mục tiêu 2:

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu Mô tả quy trình nghiên cứu

- Bước 1: Xây dựng tiêu chí sàng lọc DRP

Nghiên cứu sử dụng phương pháp xem xét sử dụng thuốc cấp độ 2B theo phân loại của PCNE: xem xét thuốc trung gian (Intermediate Medication review) Cấp độ này có thể thực hiện căn cứ trên đơn thuốc, tiền sử dùng thuốc, dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng

của bệnh nhân Thông qua việc đánh giá sẽ xác định được một số vấn đề: lựa chọn

thuốc, lựa chọn liều, trùng lặp thuốc, tương tác thuốc, thời điểm dùng của thuốc

Căn cứ trên danh mục DRP trong kê đơn theo hệ thống phân loại PCNE version 9.1, các tiêu chí được lựa chọn để xây dựng bộ công cụ xem xét DRP được trình bày trong bảng dưới đây [26]:

Bảng 2.1 Các tiêu chí sàng lọc DRP áp dụng trong nghiên cứu

C1 Lựa chọn thuốc

C1.1 Thuốc không phù hợp theo hướng dẫn C1.2 Không có chỉ định dùng thuốc

C1.3 Phối hợp không phù hợp (thuốc - thuốc, thuốc - dược liệu,

thuốc - TPCN) C1.4 Trùng lặp thuốc hoặc nhóm thuốc điều trị C1.5 Thuốc không được kê hoặc kê không đầy đủ với chỉ định C1.6 Quá nhiều thuốc/ hoạt chất được kê đơn cho cùng một chỉ định C2 Dạng

bào chế

C2.1 Dạng bào chế không phù hợp

C3 Liều lượng

C3.1 Liều lượng thuốc quá thấp C3.2 Liều lượng thuốc quá cao C3.3 Tần suất đưa liều không đủ thường xuyên C3.4 Tần suất đưa liều quá thường xuyên C3.5 Hướng dẫn thời điểm đưa thuốc sai, không rõ ràng hoặc thiếu

C9 Khác

C9.1 Không có hoặc giám sát kết quả không phù hợp (bao gồm cả

TDM) C9.2 Nguyên nhân khác C9.3 Không có nguyên nhân rõ ràng

Bước 2: Xây dựng căn cứ để xác định DRP

Bộ tài liệu tham chiếu để xác định DRP trong kê đơn là tập hợp các thông tin kê đơn thuốc về những vấn đề: lựa chọn thuốc, chỉ định, chống chỉ định của thuốc – bệnh, tương tác thuốc chống chỉ định, liều dùng, cách dùng, giám sát sử dụng

Trong đó: + Với DRP mã C1.1 – Lựa chọn thuốc không phù hợp hướng dẫn, nhóm nghiên cứu sử dụng tài liệu tham chiếu là Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 của Bộ Y tế) Các

tiêu chí để xác định DRP theo tài liệu này được trình bày trong Phụ lục 1

+ Với các DRP còn lại, nhóm nghiên cứu sử dụng tài liệu tham chiếu là tờ thông tin sản phẩm tại bệnh viện và Dược thư Quốc gia Việt Nam Bảng thông tin được tổng hợp từ các tài liệu này của các thuốc được trình bày trong Phụ lục 2

Bước 3: Xây dựng quy trình để phát hiện DRP trong kê đơn

Quy trình phát hiện DRP trong kê đơn được trình bày trong Phụ lục 3

Bước 4: Thu thập thông tin và xác định DRP

+ Thu thập thông tin của bệnh nhân theo phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 4) từ các nguồn: hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân, bệnh án ngoại trú

Cách thu thập thông tin từ các nguồn như sau: • Từ hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân: khai thác nhanh các thông tin cơ bản: tuổi, giới tính và tiến hành thu thập thông tin tiền sử dùng thuốc và tiền sử bệnh lý của bệnh nhân Thông tin về tiền sử thuốc bao gồm: tên hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, tần suất dùng, thời gian dùng

• Bệnh án ngoại trú: thu thập thêm thông tin về thuốc ngoại trú, đặc biệt là các thuốc tự túc được bác sĩ kê thêm do không được cấp phát ngoại trú

+ Xác định mục tiêu HbA1c cho bệnh nhân: Dựa trên hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế, dược sĩ phối hợp với bác sĩ xác định mục tiêu cho bệnh nhân

+ Xác định DRP: • Với DRP mã C1.1 – Lựa chọn thuốc phù hợp với hướng dẫn: nhóm xác định các DRP liên quan đến lựa chọn thuốc hạ đường huyết, thuốc hạ huyết áp, thuốc hạ lipid máu, thuốc chống kết tập tiểu cầu được kê trong đơn

• Với DRP còn lại: nhóm xác định DRP liên quan đến tất cả các thuốc bệnh nhân được kê đơn

• Các DRP phát hiện được tổng hợp vào phiếu đánh giá DRP trên bệnh nhân (Phụ lục 5)

Bước 5: Trao đổi với bác sĩ về các DRP phát hiện được

Xác định mức đồng thuận của bác sĩ: Từ các DRP phát hiện được trên đơn thuốc, nhóm nghiên cứu tiến hành mô tả ca lâm sàng, sau đó lấy ý kiến của bác sĩ điều trị để đánh giá vấn đề được nhóm nghiên cứu đưa ra có thực sự được các bác sĩ cho là DRP hay không Nhóm nghiên cứu đưa vào phân tích các DRP được đồng thuận

Bước 6: Xác định mức ý nghĩa của các DRP: Mức ý nghĩa của DRP được 1 dược sĩ lâm sàng độc lập có kinh nghiệm trong sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ đánh giá

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

* Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 1

- Đặc điểm bệnh nhân: + Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu: tuổi, giới tính, số bệnh mắc kèm, 03 bệnh mắc kèm phổ biến, thời gian phát hiện ĐTĐ

+Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân - Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân: + Đặc điểm số lượng thuốc được kê trong đơn +Đặc điểm sử dụng thuốc hạ đường huyết + Đặc điểm sử dụng thuốc hạ huyết áp + Đặc điểm sử dụng thuốc hạ lipid máu

+ Đặc điểm sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu + Đặc điểm sử dụng các thuốc khác

* Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2

- Đặc điểm DRP trong kê đơn ngoại trú được phát hiện: + Các chỉ số phát hiện DRP: Tổng số DRP, DRP trung bình/đơn thuốc, DRP trung bình/số thuốc được kê, số lượng DRP trên 1 đơn thuốc

+ Đặc điểm DRP theo nhóm thuốc + Đặc điểm DRP theo hệ thống phân loại đã xây dựng + Đặc điểm DRP theo mức ý nghĩa

2.2.5 Quy ước trong nghiên cứu

* Quy ước nghiên cứu mục tiêu 1:

- Độ lọc cầu thận ước tính: Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) được tính theo công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [27]

eGFR (ml/phút/1,73 m2) = 186×SCr-1,154×tuổi-0,203

Công thức trên được áp dụng trên đối tượng bệnh nhân nam Với nữ, công thức trên cần nhân với 0,742

Trong đó: Tuổi: tính bằng năm.; SCr: nồng độ creatinin trong huyết tương (mg/dl)

- Phân loại statin theo mức độ hiệu lực:[28]

Statin mạnh (giảm ≥ 50% LDL ban đầu)

Statin trung bình (giảm 30- 50% LDL ban đầu)

Statin yếu (giảm < 30% LDL ban đầu)

Atorvastatin 40 mg Rosuvastatin 20 mg

Atorvastatin 10-20 mg Rosuvastatin 5-10 mg Simvastatin 20-40 mg Pravastatin 40 mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg Pitavastatin 2-4 mg

Simvastatin 10 mg Pravastatin 10-20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20-40 mg Pitavastatin 1 mg

* Quy ước nghiên cứu mục tiêu 2: - Quy ước về đánh giá hiệu quả điều trị, an toàn của các DRP xác định được [26]: + DRP liên quan đến an toàn: DRP dẫn đến nguy cơ xảy ra biến cố có hại của thuốc

trên bệnh nhân (ví dụ: liều quá cao, ….) + DRP liên quan đến hiệu quả: DRP có nguy cơ xảy ra vấn đề giảm hiệu quả của thuốc điều trị trên bệnh nhân (ví dụ liều quá thấp…)

- Tiêu chuẩn đánh giá mức ý nghĩa của DRP: Đánh giá mức ý nghĩa của DRP về ảnh hưởng đến điều trị lâm sàng theo phân

loại mức ý nghĩa của DRP và can thiệp của dược sĩ theo thang điểm của Nesbit et al

bao gồm 5 mức ý nghĩa: cao, trung bình, thấp, rất thấp, không có ý nghĩa [29]

Nhóm nghiên cứu xin ý kiến chuyên gia độc lập, có kinh nghiệm trong lĩnh vực sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường

Bảng 2.2 Phân loại mức ý nghĩa của DRP và can thiệp của dược sĩ theo thang

điểm của Nesbit Điểm pADE, Nesbit method

0.6 = cao DRP xảy ra có nguy cơ gây hại, đe doạ tính mạng, nguy cơ tử

vong hoặc phản ứng nghiêm trọng Ví dụ: 10 lần liều thông thường, quá liều các thuốc có khoảng điều trị hẹp, sốc phản vệ

0.4 = trung bình DRP có nguy cơ gây hại, có nguy cơ trên lâm sàng

Can thiệp dược lâm sàng để giải quyết DRP tương ứng ngăn chặn được một phản ứng nghiêm trọng

Ví dụ: dị ứng với thuốc được kê, kê metformin quá liều theo chức năng thận, thiếu thuốc dự phòng

0.1 = thấp DRP có khả năng xảy ra nguy hại, nhưng không có quá nhiều ý

nghĩa lâm sàng Can thiệp dược lâm sàng để giải quyết DRP tương ứng ngăn chặn được một phản ứng có ý nghĩa

Ví dụ DRP: 2-4x liều thông thường, liều thuốc không đủ để có tác dụng điều trị, thiếu thuốc điều trị với những bệnh lý không nghiêm trọng, chế độ liều, đường dùng không chính xác có thể ảnh đến hiệu quả lâm sàng, trùng hoạt chất

0.01 = rất thấp Các vấn đề về y lệnh: cần làm rõ, thiếu thông tin,… 0 Chỉ liên quan đến vấn đề thông tin

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu

* Xử lý: Xử lý trước khi nhập liệu: Thu thập thông tin các bệnh án nghiên cứu theo mẫu

phiếu thu thập đã được xây dựng sẵn để khảo sát các tiêu chí đã được xác định trước

Phần mềm nhập liệu: Microsoft Excel 2016 Xử lý sau khi nhập liệu: Sử dụng các kết quả chiết xuất từ phần mềm xử lý số liệu để lấy các chỉ tiêu cần thiết

* Phân tích số liệu:

Sử dụng phương pháp thống kê mô tả Các biến số phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ % Các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu thị bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB±SD)

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Sau khi tiến hành thu thập số liệu, đối chiếu các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, chúng tôi lựa chọn được 289 bệnh án của bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa huyện Phúc Thọ Sơ đồ lựa chọn bệnh nhân được trình bày trong hình 3.1 dưới đây:

Hình 3.1 Sơ đồ kết quả lựa chọn mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Qua khảo sát đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thu được các kết quả được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Đặc điểm Số lượng (N=289) Tỷ lệ %

Tuổi trung bình: 64,2 ± 10,3* Khoảng dao động: 24-88

nghiên cứu chênh lệch không đáng kể Phần lớn các bệnh nhân có thời gian mắc đái

tháo đường dưới 5 năm (56,1%) và mắc kèm 2-3 bệnh lý (50,2%) Các bệnh lý mắc kèm phổ biến là: tăng huyết áp (50,6%), rối loạn lipid máu (57,1%), xơ vữa động mạch (20,4%)

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân

Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.2 như sau: