TỔNG QUAN
Đại cương về bệnh đái tháo đường típ 2
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 ban hành theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 của Bộ Y tế: Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh
Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính: Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối) Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin) Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó) Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô Đái tháo đường típ 2: trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90 - 95% các trường hợp ĐTĐ Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không cần insulin để sống sót [3]
1.2 Phân loại và tiêu chuẩn
Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính [3] a) Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối) b) Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin) c) Đái tháo đường thai kỳ (là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về đái tháo đường típ
1, típ 2 trước đó) d) Các loại đái tháo đường đặc biệt do các nguyên nhân khác, như đái tháo đường sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: a, Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: b, Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c, HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế d, Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: - Có ít nhất 02 kết quả xét nghiệm cùng loại đạt ngưỡng chẩn đoán trong cùng một mẫu máu hoặc ở hai thời điểm khác nhau đối với các tiêu chuẩn a, b, và c; - Riêng tiêu chuẩn d, chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.
- Glucose huyết đói được đo khi bệnh nhân nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ)
- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch [3]
1.3 Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ
Các thuốc điều trị ĐTĐ bao gồm: metformin, nhóm thuốc SU, nhóm thuốc glinid, pioglitazon, nhóm thuốc ức chế enzym alpha glucosidase, nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, nhóm thuốc ức chế DPP-4, nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri -glucose (SGLT2), insulin
Do đặc tính bệnh sinh của đái tháo đường type 2 đa dạng nên việc phối hợp thuốc trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn Đồng thời, phối hợp giúp giảm tác dụng phụ khi tăng liều một loại thuốc Thêm vào đó, việc sử dụng thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc giúp giảm số lượng viên thuốc cần dùng, tăng tuân thủ dùng thuốc của người bệnh Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là không thể điều chỉnh liều cho một loại thuốc riêng lẻ.
Hiện nay, tại Việt Nam có các thuốc viên phối hợp như: glyburid/metformin, glimepirid/metformin, glibenclamid/metformin, sitagliptin/metformin, vildagliptin/metformin, saxagliptin/metformin dạng phóng thích chậm, pioglitazon/metformin [2]
* Chiến lược điều trị kiểm soát đường huyết
Các hướng dẫn điều trị đái tháo đường tại Việt Nam hiện nay bao gồm Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế, Hướng dẫn thực hành Dược lâm sàng cho một số bệnh không lây nhiễm năm 2019 của Bộ Y tế và Hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2023 Tổng hợp các hướng dẫn này, chiến lược điều trị kiểm soát đường huyết bao gồm:
+ Metformin nên là thuốc khởi đầu được ưu tiên trong điều trị ĐTĐ týp 2 nếu bệnh nhân dung nạp và không chống chỉ định
+ Dùng metformin đơn độc, trừ khi đường huyết quá cao
+ Nếu đường huyết quá cao, có thể khởi đầu với 2 thuốc kiểm soát đường huyết hoặc liệu pháp insulin
- Chuyển bước điều trị: Phối hợp thêm thuốc sau mỗi 3 tháng nếu vẫn không đạt mục tiêu điều trị Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau [4] Chọn thuốc phối hợp cân nhắc các đặc điểm:
+ Nguy cơ tụt đường huyết
+ Tác động trên cân nặng
+ Tác dụng không mong muốn
+ Chi tiết về phần lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết được thể hiện trong hình 1.2 –trích từ Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường typ 2 của Bộ y tế năm 2020.
Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết
* Chiến lược điều trị tăng huyết áp
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường:
Theo khuyến cáo mới nhất của Bộ Y tế trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường năm 2020, mục tiêu điều trị huyết áp cho bệnh nhân đái tháo đường là huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 90 mmHg Tuy nhiên, đối với các bệnh nhân trẻ tuổi, có thể giảm mục tiêu huyết áp đến dưới 130/90 mmHg để đạt hiệu quả kiểm soát tốt hơn.
80 mmHg nếu BN dung nạp được Mục tiêu huyết áp ở BN ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể < 130/80-85 mmHg [3]
- Theo hội tim mạch quốc gia Việt Nam và phân hội tăng huyết áp Việt Nam, ranh giới đích huyết áp mà người bệnh ĐTĐ cần đạt được [3]:
+ Nhóm tuổi 16-69: HATT 120-130 mmHg (có thể thấp hơn nếu dung nạp được)
+ Nhóm tuổi ≥ 70: HATT 130-139 mmHg (có thể thấp hơn nữa nếu dung nạp được), HATTr 70-79 mmHg nếu có bệnh mạch vành không được tái tưới máu
Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường:
Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP)
Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug Related Problems) viết tắt là DRPs Theo Hiệp hội chăm sóc dược Châu Âu (PNCE) khái niệm DRPs được hiểu là “những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể gây hại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe của người bệnh”
DRP có thể xuất hiện bắt đầu từ việc kê đơn, cấp phát, hướng dẫn sử dụng thuốc hoặc trên chính hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân Việc theo dõi, xác định và giám sát các DRP, đánh giá nguy cơ - lợi ích nhằm đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn họp lý cho người bệnh và người sử dụng thuốc là một phần trong quy trình quản lý dược, một trong những yêu cầu của hoạt động dược lâm sàng Những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thường được ghi nhận trong các tài liệu y văn với nhiều thuật ngữ khác nhau, tuy nhiên, thuật ngữ được sử dụng phổ biến nhất là “Drug related problem - DRP”
Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE) định nghĩa vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) là “tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc mà thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh” [13]
Theo hiệp hội dược sĩ bệnh viện của Mỹ (American Society of Hospital Pharmacists-ASHP), DRP “là một tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc, thực sự hoặc có khả năng gây trở ngại việc đạt hiệu quả điều trị tối ưu trên một bệnh nhân cụ thể” [14]
2.2 Phân loại các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc
DRP có thể xảy ra ở mọi giai đoạn sử dụng thuốc, từ kê đơn của bác sĩ đến việc dùng thuốc của bệnh nhân Mỗi giai đoạn có nhiều loại DRP khác nhau Các hệ thống phân loại DRP có trọng tâm khác nhau, từ quan điểm bệnh nhân đến quá trình kê đơn và sử dụng thuốc Không có hệ thống phân loại nào đầy đủ tất cả vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc Do đó, việc lựa chọn hệ thống phân loại phù hợp với mục đích nghiên cứu là rất quan trọng Hệ thống phân loại PCNE version 9.1 được sử dụng phổ biến trong các nghiên cứu về DRP.
Hoạt động xem xét sử dụng thuốc có thể được tiến hành với các mức độ khác nhau, tuỳ thuộc vào khu vực, nguồn lực của cơ sở và đối tượng bệnh nhân Hệ thống chăm sóc dược Châu Âu chia làm 3 mức độ :
Mức độ cơ bản (MR I) của đánh giá sử dụng thuốc bao gồm việc xem xét các đơn thuốc có sẵn cùng thông tin cơ bản của bệnh nhân để phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc như tương tác thuốc, trùng lặp thuốc, liều lượng không phù hợp, thời điểm dùng thuốc không hợp lý hoặc chống chỉ định Việc đánh giá mức cơ bản này có thể được thực hiện thường quy tại nhà thuốc hoặc phòng khám ngoại trú.
- Mức độ trung gian (MR 2): Xem xét sử dụng thuốc dựa trên các thông tin sẵn có trên đơn thuốc kết hợp với thông tin khai thác khi phỏng vấn bệnh nhân (2A), hoặc kết hợp với lâm sàng/cận lâm sàng trong hồ sơ y tế của bệnh nhân
(2B) Do đó, xem xét sử dụng thuốc mức độ 2 có thể thực hiện một cách định kỳ đối với các bệnh nhân bệnh lý mạn tính cần điều trị dài hạn tại phòng khám ngoại trú cho bệnh nhân
- Mức độ toàn diện (MR 3): Xem xét sử dụng thuốc dựa trên các thông tin sẵn có trên đơn thuốc, thông tin khai thác được từ bệnh nhân và thông tin lâm sàng/cận lâm sàng của bệnh nhân Do đó xem xét sử dụng thuốc mức độ 3 phát hiện thêm được các DRP liên quan đến tối ưu trong điều trị và áp dụng định kỳ với một nhóm nhỏ bệnh nhân đa bệnh lý mạn tính, đa dược học một cách định kỳ tại phòng khám ngoại trú Xem xét sử dụng thuốc toàn điện yêu cầu đầy đủ thông tin bệnh nhân, từ đó đưa ra được đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện và có can thiệp phù hợp nhất với bệnh nhân, từ đó cải thiện chất lượng điều trị của bệnh nhân và nâng cao chất lượng cuộc sống
Tại Việt Nam, khái niệm dược lâm sàng đã được đề cập trong Luật Dược năm 2016, "là hoạt động nghiên cứu khoa học và thực hành dược về tư vấn sử dụng hợp lý, an toàn, hiệu quả nhằm tối ưu hóa việc sử dụng thuốc” Ngày 2/11/2020, Chính phủ ban hành Nghị định 131/2020/NĐ-CP quy định về tổ chức hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám chữa bệnh; trong đó quy định cụ thể các nội dung về tư vấn giám sát kê đơn thuốc, sử dụng thuốc và thông tin, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người hành nghề khám chữa bệnh và người sử dụng thuốc đã đề cập đến DRP và được cụ thể hóa bằng bộ mã các vấn đề liên quan đến thuốc ban hành kèm theo Quyết định 3547/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 22/7/2021[1] , gồm 9 nhóm vấn đề: lựa chọn thuốc (T1), liều dùng (T2), tuân thủ điều trị của người bệnh (T3), điều trị chưa đủ (T4), độ dài đợt điều trị (T5), cần được theo dõi (T6), độc tính và ADR (T7), cấp phát thuốc (T8) và vấn để khác (T99) Tuy có sự khác biệt lớn về số lượng nhóm DRP giữa các hệ thống phân loại nhưng nhìn chung DRP được chia thành các nhóm lớn như: lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng, tuân thủ điều trị, điều trị không đầy đủ, theo dõi điều trị, tương tác thuốc, ADR, dị ứng, ngộ độc
2.2.1 Phân loại DRP theo nhóm vấn đề
Bảng 1.1 Phân loại DRP theo nhóm vấn đề (problems-also potential)
Hiệu quả điều trị Pl.l Không có hiệu lực điều trị/ thất bại điều trị
P1.2 Hiệu lực điều trị thuốc không tối ưu
P1.3 Các triệu chứng hoặc chỉ định không được điều trị
P2.1 Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc (ADRs) có thể xảy ra
P3.1 Vấn đề chi phí - hiệu quả P3.2 Điều trị thuốc không cần thiết P3.3 Vấn đề chưa rõ cần làm rõ hơn
2.2.2 Phân loại DRP theo nguyên nhân
2.2.2.1 DRP trong kê đơn thuốc
Bảng 1.2 Phân loại DRP trong kê đơn thuốc
1 Lựa chọn thuốc ( bởi bệnh nhân hoặc nhân viên y tế)
Cl.l Dùng thuốc không hợp lí theo HDĐT
C1.2 Dùng thuốc không họp lí (trong HDĐT nhưng
CCĐ) C1.3 Không chỉ định dùng thuốc
C1.4 Phối hợp thuốc không hợp lí (thuốc-thuốc, thuốc-thảo dược) C1.5 Trùng nhóm điều trị hoặc hoạt chất không họp lí C1.6 Không điều trị bằng thuốc mặc dù có chỉ định C1.7 Quá nhiều thuốc được kc đơn cho chỉ định đó
2 Dạng thuốc C2.1 Dạng thuốc không hợp lí (với bệnh nhân này)
Liên quan tới lựa chọn liều hoặc chế độ liều
C3.1 Liều quá thấp C3.2 Liều quá cao C3.3 Chế độ dùng thuốc không đủ thường xuyên C3.4 Chế độ dùng thuốc quá thưòng xuyên C3.5 Hướng dẫn thời gian đưa liều không rõ ràng, thiếu, sai
4 Thời gian điều trị C4.1 Thời gian điều trị quá ngắn
C4.2 Thời gian điều trị quá dài
2.2.2.2 DRP trong sử dụng thuốc
Bảng 1.3 Phân loại DRP trong sử dụng thuốc
6 Quy trình sử dụng thuốc
(Liên quan tới cách bệnh nhân nhận chỉ định thuốc mặc dù hướng dẫn sử dụng thuốc của bác sĩ đúng (trên nhãn/danh sách)
C6.1 Thời gian dùng và/hoặc khoảng cách đưa liều không hợp lí
C6.2 Thuốc được sử dụng dưới mức (under- administered) C6.3 Thuốc sử dụng quá mức (over-administered) C6.4 Thuốc không được sử dụng
7 Liên quan đến bệnh nhân
C7.1 Bệnh nhân dùng ít thuốc hơn so với đơn hoặc không dùng thuốc C7.2 Bệnh nhân dùng nhiều thuốc hơn đơn kê C7.3 Bệnh nhân lạm dụng thuốc
Thái độ và hành vi của bệnh nhân (cố ý hoặc không cố ý)
C7.4 Bệnh nhân dùng thuốc không cần thiết
C7.5 Bệnh nhân dùng thức ăn có tương tác với thuốc trong đơn C7.6 Bệnh nhân bảo quản thuốc không hợp lí
C7.7 Thời gian dùng hoặc khoảng cách đưa liều không hợp lí C7.8 Bệnh nhân dùng thuốc sai cách
C7.9 Bệnh nhân không thể dùng thuốc/dạng thuốc đúng chỉ dẫn
C7.10 Bệnh nhân không thể hiểu đúng hướng dẫn dùng thuốc
DRP trên hành vi dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường typ II
Giảm thiểu tối đa các DRP tiềm ẩn và hiện hữu đòi hỏi phải quản lý chặt chẽ việc sử dụng thuốc của bệnh nhân và các yếu tố tác động Bản thân bệnh nhân đóng vai trò quan trọng, cần được phỏng vấn kỹ càng về quá trình dùng thuốc và các khía cạnh liên quan để phát hiện những DRP thực tế và tiềm ẩn.
Hoạt động DLS đánh giá DRPs trên người bệnh gồm có: ADR thực tế và tiềm ấn, tuân thủ điều trị của người bệnh, sự hiếu biết của người bệnh về điều trị bằng thuốc, các sai sót hoặc DRPs và quá trình điều trị
Tại Việt Nam, hệ thống phân loại DRP được đề cập đến trong hướng dẫn thực hành dược lâm sàng bao gồm 5 nhóm chính: chỉ định, hiệu quả điều trị, an toàn, và tuân thủ điều trị Dược sĩ có trách nhiệm trong việc đảm bảo sử dụng thuốc an toàn họp lý Do vậy cần đánh giá nguy cơ-lợi ích dựa trên những những thông tin cập nhật và bằng chứng hiện có để xác định các DRP ngay từ bước đầu tiên trong quy trình thực hiện can thiệp dược lâm sàng
3.1 Thực trạng DRP trên hành vi dùng thuốc của bệnh nhân
Có nhiều nghiên cứu về thực trạng dùng thuốc đái tháo đường trên các tỉnh thành của nước ta như:
Nghiên cứu của nhóm tác giả Đỗ Văn Mãi cùng cộng sự về “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại trung tâm Y tế thành phố Long Xuyên năm 2019” tiến hành trên 146 bệnh nhân Kết quả cho thấy có 3 nhóm thuốc được sử dụng là Biguanid, Sulfonylure và Insulin; trong đó phác đồ 2 thuốc được sử dụng nhiều nhất (52,05%) đa số là metformin + Sulfonylure Các phác đồ được thay thế nhiều trong thời gian điều trị Tỷ lệ bệnh nhân thêm thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (26,03%) Về hiệu quả điều trị sau 6 tháng: bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém vẫn ở mức cao (66,44%) Mức độ kiểm soát HbA1c tốt tăng từ 32,88% lên 73,29% Bệnh nhân kiểm soát huyết áp ở mức tốt và chấp nhận được là đa số (79,45%); kiểm soát chỉ số lipid máu chiếm tỷ lệ nhỏ [9]
Nghiên cứu của TS.BS Lê Quang Toàn và các cộng sự về Khảo sát thực trạng lựa chọn thuốc hạ Glucose máu ở cá bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện nội tiết Trung Ương từ 01/08/2019 đến 10/09/2020 Kết quả thu được cho thấy phác đồ 1 thuốc là cao nhất chiếm 49,5%, phác đồ 2 thuốc là 35,7%, phác đồ 3 thuốc là 13,2%; ít nhất là phác đồ 4 thuốc 1,6% Tỷ lệ sử dụng thừng loại thuốc: Metformin 69,2%, Insulin 43,9%, thuôc ức chế DPP4 28%, ức chế SGLT2i 14,3% và SU 10,9% Không có bệnh nhân nào sử dụng Acarbose [10]
3.2 Các yếu tố ảnh hưởng ĐTĐ là một bệnh lý mạn tính nên luôn là gánh nặng tâm lý đối với bệnh nhân và gia đình Điều trị ĐTĐ đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ chặt chẽ sử dụng thuốc cùng với chế độ dinh dưỡng và luyện tập hợp lý mới đạt hiệu quả cao Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị thường dẫn đến thất bại trong điều trị Một số yếu tố dẫn đến không tuân thủ điều trị của bệnh nhân là:
- Quên dùng thuốc là một trong những nguyên nhân vô ý không tuân thủ điều trị Các nguyên nhân do cố ý bao gồm lo ngại về phản ứng phụ của thuốc hoặc có thái độ tiêu cực với thuốc nói chung Ngoài ra còn có các yếu tố khác như chi phí điều trị cao, liệu pháp điều trị phức tạp, thiếu hiểu biết về thuốc và bệnh, chất lượng cuộc sống thấp, bận rộn, quan hệ bệnh nhân – bác sỹ kém, nhận thức sai về mức độ nghiêm trọng của bệnh và hiệu quả điều trị của thuốc, triệu chứng bệnh không rõ (ví dụ: Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu ), thiếu sự hỗ trợ của cộng đồng, thiếu khả năng ứng phó, lạm dụng thuốc, khả năng đọc viết kém [11].
Đôi nét về việc quản lý bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Trung tâm Y tế thành phố Bắc Kạn
Y tế thành phố Bắc Kạn
Trung tâm Y tế thành phố Bắc Kạn thực hiện chức năng, nhiệm vụ theo Quyết định số 76/QĐ-UBND ngày 18/01/2022 của Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Kạn về việc ban hành Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm Y tế huyện, thành phố thuộc Sở Y tế và Quyết định số 156/QĐ-SYT ngày 28/02/2022 của Sở Y tế tỉnh Bắc Kạn, về việc quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của các khoa, phòng thuốc Trung tâm Y tế huyện, thành phố trực thuộc Sở Y tế tỉnh Bắc Kạn
Cơ cấu tổ chức bộ mày gồm: 03 Phòng chức năng, 12 khoa và 08 Trạm Y tế; Ban lãnh đạo có Giám đốc và 02 Phó Giám đốc
Tổng số lượt khám bệnh tại bệnh viện hàng năm khoảng 60.000 lượt bệnh nhân Trong đó trên 30% bệnh nhân được điều trị ngoại trú là bệnh nhân ĐTĐ Bệnh viện quản lý >500 bệnh nhân đái tháo đường mà chủ yếu là đái tháo đường típ 2 với các bệnh mắc kèm như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu…
Bệnh viện chưa tiến hành khảo sát, tổng kết về hành vi sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Do đó, nghiên cứu này góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đáp ứng nhu cầu thực tế của bệnh viện.
Với sự nỗ lực của đội ngũ nhân viên y tế tại đơn vị, bệnh viện đang ngày càng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh nói chung cũng như quản lý tốt chương trình đái tháo đường nói riêng.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán mắc ĐTĐ típ 2, điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh của Trung tâm Y tế Thành phố Bắc Kạn
Bệnh nhân người lớn (trên 18 tuổi), được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 Bệnh nhân có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp
Có đơn thuốc cũ điều trị đái tháo đường ngoại trú trong khoảng thời gian 4 tuần tính đến thời điểm phỏng vấn
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ tháng 1/11/2023 đến tháng 30/12/2023 Địa điểm: Khoa Khám bệnh của Trung tâm Y tế thành phố Bắc Kạn.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phỏng vấn trực tiếp người bệnh đến tái khám
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:
Lấy toàn bộ bệnh nhân thoả mãn điều kiện lựa chọn trong thời gian nghiên cứu
2.2.3 Các công cụ sử dụng trong nghiên cứu Để phát hiện và mô tả các DRP liên quan đến hành vi dùng thuốc đái tháo đường trên bệnh nhân, các công cụ sau đã được xây dựng và thống nhất trong nghiên cứu như sau:
* Bộ mã DRP về hành vi dùng thuốc áp dụng trong nghiên cứu, dựa trên phân loại DRP của PCNE 9.1 (phụ lục 1)
* Phiếu thu thập thông tin chung của bệnh nhân bao gồm: các thông tin chung, thông tin về bệnh đái tháo đường, bệnh lý mắc kèm, xét nghiệm cận lâm sàng và thông tin về thuốc đái tháo đường được kê đơn cho bệnh nhân (Phụ lục 2)
*Xây dựng bộ công cụ xác định DRP liên quan đến hành vi dùng thuốc đái tháo đường, bao gồm:
+ Xây dựng bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân – bộ câu hỏi MARS-5 (phụ lục 3)
Bộ câu hỏi MARS-5 gồm 5 câu hỏi về tần suất quên dùng thuốc, thay đổi liều thuốc, bỏ 1 liều, ngừng thuốc một thời gian, dùng thuốc ít hơn so với đơn kê Mỗi câu có 5 phương án trả lời được tính điểm 1-5 (tương ứng: luôn luôn, thường xuyên, thỉnh thoảng, hiếm khi, không bao giờ) Tổng điểm dao động từ 5 đến 25, điểm càng cao thì tuân thủ càng tốt Từ đánh giá tuân thủ, các DRP mã 7.1 Sử dụng thuốc ít hơn hoặc không đầy đủ so với đơn thuốc sẽ được phát hiện
+ Xây dựng bộ câu hỏi và bộ tiêu chí để xác định các DRP còn lại trong dùng các thuốc đái tháo đường đường uống (phụ lục 4), bao gồm: thời điểm dùng, cách dùng, bảo quản, tự ý sử dụng các thuốc ngoài đơn khác
Để phát hiện những bệnh nhân dùng insulin sai cách có mã DRP 7.8, bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin đã được xây dựng (phụ lục 5.1).
+ Xây dựng bộ câu hỏi liên quan đến sai sót trong thực hành tiêm insulin dựa trên dựa trên khuyến cáo của nhà sản xuất để phát hiện các DRP liên quan đến cách dùng khác của insulin (Phụ lục 5.2) Xây dựng bộ câu hỏi khảo sát về ADR của insulin (phụ lục 5.3) dựa trên tờ thông tin sản phẩm hướng dẫn phát hiện và xử lý hạ đường huyết hiện có
2.2.4 Quy trình thu thập số liệu
Những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được mời tham gia nghiên cứu Sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, nghiên cứu viên sẽ phỏng vấn theo các bộ câu hỏi đã xây dựng và thu thập thông tin trong quá trình phỏng vấn
Các thông tin thu thập cụ thể như sau:
Các thông tin nhân khẩu học, lâm sàng và dùng thuốc được thu thập bằng cách phỏng vấn bệnh nhân và lấy thông tin từ đơn thuốc, sổ y bạ của bệnh nhân Các thông tin này bao gồm tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, huyết áp, HbA1C, đường huyết lúc đói, chỉ số lipid máu gần nhất Đối với đơn thuốc tại lần khám gần nhất, thông tin được thu thập bao gồm tên thuốc, hoạt chất, liều lượng một lần, số lần dùng trong ngày.
- Đánh giá tuân thủ dùng thuốc đối với từng thuốc đái tháo đường có trong đơn của bệnh nhân, sử dụng bộ câu hỏi MARS-5 đã xây dựng được
- Đánh giá các DRP khác liên quan đến việc sử dụng các thuốc đái tháo đường thông qua bộ câu hỏi phỏng vấn
- Trong trường hợp bệnh nhân có được kê đơn insulin sử dụng bơm tiêm, đánh giá kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin: đề nghị bệnh nhân thực hiện làm thử trên mô hình Quan sát các bước thực hành của bệnh nhân và ghi lại các bước đúng, bước sai, bước bỏ qua của bệnh nhân vào bảng kiểm Mỗi lần chỉ đánh giá một bệnh nhân Bệnh nhân được đánh giá kỹ thuật sử dụng bơm tiêm sẽ thao tác tiêm trên mô hình mẫu gồm: lọ tiêm chứa nước cất, loại bơm tiêm bệnh nhân đang sử dụng và gối tiêm mô hình có tính chất gần giống với da thật, bông, cồn, thùng đựng rác
- Đánh giá các DRP khác trong thực hành sử dụng insulin, bao gồm: bảo quản, vị trí tiêm, thay đổi vị trí tiêm, thay đổi kim tiêm.
Nội dung nghiên cứu
Mục tiêu 1: Xác định đặc điểm về tỷ lệ xuất hiện và phân bố các loại DRP về hành vi dùng thuốc đái tháo đường Đặc điểm bệnh nhân:
▪ Đặc điểm nhân khẩu học về: tuổi, giới
▪ Đặc điểm cận lâm sàng: HbA1C, glucose lúc đói
▪ Đặc điểm sử dụng thuốc: các phác đồ kiểm soát đường huyết được sử dụng trên bệnh nhân
▪ Đặc điểm bệnh lý: bệnh mắc kèm, thời gian mắc bệnh tiểu đường Đặc điểm chung về DRP hành vi dùng thuốc phát hiện được:
▪ Đặc điểm về số lượng DRP phát hiện được trên mỗi bệnh nhân
▪ Đặc điểm về phân bố các loại DRP phát hiện được theo PCNE
▪ Phân bố các loại DRP phát hiện theo thuốc liên quan
Mục tiêu 2 Phân tích đặc điểm của một số DRP cụ thể trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân, bao gồm: đặc điểm về tuân thủ dùng thuốc, kỹ thuật dùng thuốc tiêm insulin, bảo quản và thời điểm dùng thuốc Đặc điểm tuân thủ dùng thuốc theo MARS-5
▪ Tỷ lệ BN theo các mức độ tuân thủ: luôn luôn, thường xuyên, thỉnh thoảng, hiếm khi, không bao giờ
▪ Điểm tuân thủ MARS: tổng điểm MARS-5 trung bình
▪ Phân loại tuân thủ theo MARS: tuân thủ, không tuân thủ Đặc điểm DRP về kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin Đặc điểm DRP về bảo quản thuốc Đặc điểm DRP về thời điểm dùng thuốc Đặc điểm DRP về thực hành sử dụng bơm tiêm insulin
Một số quy ước sử dụng trong nghiên cứu
Dựa theo Hướng dẫn của Bộ Y tế (2020) về chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ
2, đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được đánh giá bằng hai chỉ số HbA1c và glucose huyết đói Trong đó giá trị HbA1c được ghi nhận tại thời điểm khám lần này hoặc trong vòng 3 tháng gần nhất Chỉ số glucose huyết đói được ghi nhận tại thời điểm bệnh nhân khám lần này
Trong nghiên cứu này, đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân theo các ngưỡng như sau:
Bảng 2.1 Phân nhóm HbA1c và glucose huyết
Thông số Nhóm Nội dung
Quy ước về tuân thủ dùng thuốc
Nghiên cứu phân loại bệnh nhân tuân thủ và không tuân thủ dùng thuốc dựa trên phân loại trong nghiên cứu của tác giả Alfian năm 2020 cụ thể như sau:
• Bệnh nhân không tuân thủ được định nghĩa là có câu trả lời ở mức điểm 1 – 3 bất kỳ câu hỏi nào trong 5 câu hỏi;
• Bệnh nhân tuân thủ được định nghĩa là có câu trả lời ở mức điểm 4 – 5 tất cả các câu hỏi [17]
Quy ước về DRP sử dụng sai cách của insulin
Các vấn đề trong quá trình sử dụng insulin rất phức tạp và đa dạng, bao gồm cả về mặt kỹ thuật, vị trí tiêm và việc tái sử dụng kim tiêm Nghiên cứu này thống nhất quy ước các vấn đề về sử dụng insulin tại cùng một bệnh nhân thành một thuật ngữ chung là DRP liên quan đến sử dụng insulin không đúng cách.
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel
Thống kê mô tả: Các biến số phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ % Các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu thị bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB±SD).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu gồm 250 bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh TTYT thành phố Bắc Kạn Các đặc điểm chung của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1
Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Tuổi trung vị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 63 Nhóm tuổi dưới 65 chiếm chiếm tỷ lệ cao nhất (54,8%), nhóm tuổi 65-80 chiếm 40,8%, nhóm tuổi trên 80 chỉ chiếm 4,4%
Giới tính của các bệnh nhân trong nghiên cứu chênh lệch không đáng kể, nữ giới chiếm tỷ lệ 57,2 %, nam giới chiếm 42,8%
3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân
Các đặc điểm về bệnh như loại ĐTĐ, thời gian phát hiện ĐTĐ, các bệnh mắc kèm, phác đồ điều trị của bệnh nhân được trình bày cụ thể trong bảng 3.2
Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân (N %0) Đặc điểm Số lượng (%)
Thời gian phát hiện ĐTĐ (năm)
3 3 bệnh mắc kèm phổ biến
Rối loạn lipid máu 131 (52,4) Tăng huyết áp 198 (79,2)
Ghi chú: ĐTĐ: Đái tháo đường
Thời gian phát hiện ĐTĐ của bệnh nhân chủ yếu là dưới 5 năm (45,0%) Phần lớn bệnh nhân đều có bệnh mắc kèm Số bênh mắc kèm bệnh chính, mắc kèm 1 bệnh là 35,2% Mắc kèm 2-3 bệnh là 54,0% Trung bình số bệnh mắc kèm là 2 ± 0,84 Trong đó bệnh mắc kèm phổ biến là tăng huyết áp chiếm 79,2%, bệnh rối loạn lipid máu chiếm 52,4%, các bệnh khác chiếm 24%
3.1.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân Đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được biểu diễn thông qua 2 thông số là giá trị HbA1c và glucose huyết đói, thông tin cụ thể được trình bày trong bảng 3.3
Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân
Trong mẫu nghiên cứu cho thấy nhóm có HbA1c đạt mục tiêu chiếm tỷ lệ cao 55,4%, và nhóm có HbA1c không đạt mục tiêu chiếm 44,6%
Nhóm có glucose huyết đói từ 4,4 - 7,2 mmol/L chiếm tỷ lệ cao nhất 49,8%, và nhóm có glucose huyết đói 7,3 – 9,9 mmol/L chiếm 35,3%, glucose huyết đói
3.1.4 Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc
Nghiên cứu ghi nhận được một số đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc Kết quả được trình bày trong bảng 3.4
Bảng 3.4 Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc (N%0)
STT Chỉ tiêu nghiên cứu n (%)
Các thuốc kiểm soát đường huyết ĐTĐ typ 2
Các phác đồ kiểm soát đường huyết
Thuốc kiểm soát huyết áp Ức chế men chuyển 54 (21,6)
Trung bình mỗi bệnh nhân được kê 4 thuốc, số lượng thuốc dao động từ 1-5 thuốc 44,8% bệnh nhân được kê từ 1-3 thuốc, có 55,2% bệnh nhân được kê từ 4 loại thuốc trở lên
Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chủ yếu được điều trị hạ đường huyết bằng
2 nhóm thuốc uống là biguanid và sulfonylure, thuốc tiêm là insulin Trong đó biguanid + sulfonylure được chỉ định với tần suất cao nhất (77,2 %), sulfonylure đơn độc chiếm 1,6 % bệnh nhân, biagunid đơn độc chiếm 9,2% Lượng bệnh nhân chỉ định dùng insulin đơn trị liệu là 4,4%, và dạng phối hợp insulin + sulfonylure
Theo nghiên cứu, các nhóm thuốc chính được kê đơn để kiểm soát huyết áp bao gồm thuốc chẹn thụ thể angiotensin (54,4%) và thuốc ức chế men chuyển (21,6%) Về kiểm soát lipid máu, các nhóm thuốc được sử dụng là statin (20,4%) và fibrat (30,0%).
3.1.5 Đặc điểm các DRP trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân
Một số chỉ số phát hiện DRP trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân được xác định ở số liệu được trình bày cụ thể trong bảng dưới đây
Bảng 3.5 Đặc điểm về số lượng DRP của bệnh nhân
Tổng số DRP* trên tất cả các bệnh nhân 208
Số DRP trung bình/bệnh nhân 0,8
Số bệnh nhân có ít nhất 1 DRP 156 (62,4)
Số lượng DRP trên 1 đơn thuốc
Ghi chú: DRP: Drug-related Problem
Tổng số DRP về hành vi dùng thuốc phát hiện được trên bệnh nhân là 208 DRP Trung bình mỗi bệnh nhân có 0,8 DRP về hành vi dùng thuốc Số bệnh nhân có ít nhất 1 DRP là 62,4% Số lượng bệnh nhân có ít nhất 1-2 DRP là 48,4
%, số bệnh nhân có 3 - 4 DRP là 8,0 %, số bệnh nhân có >= 5 DRP là 6,0%, Có
94 bệnh nhân không có DRP nào (37,6 %)
3.1.6 Đặc điểm về phân bố loại DRP theo PCNE
Phân bố các loại DRP trong hành vi dùng thuốc theo phân loại PCNE của bệnh nhân được trình bày cụ thể trong bảng dưới đây bảng 3.6
Bảng 3.6 Đặc điểm DRP theo PCNE (n = 208)
Liên quan đến bệnh nhân
Thái độ và hành vi của bệnh nhân (cố ý hoặc không cố ý)
C7.1 Bệnh nhân dùng ít thuốc hơn so với đơn hoặc không dùng thuốc
C7.2 Bệnh nhân dùng nhiều thuốc hơn đơn kê
C7.6 Bệnh nhân bảo quản thuốc không hợp lí
C7.7 Thời gian dùng hoặc khoảng cách đưa liều không hợp lí 65 (31,3) C7.8 Bệnh nhân dùng thuốc sai cách 30 (14,4)
Ghi chú: DRP: Drug-related Problem
Các DRP phổ biến nhất trong nghiên cứu là DRP dùng thuốc ít hơn so với chỉ định (53,8%), tiếp theo là DRP về thời gian hoặc khoảng cách dùng thuốc không hợp lý (31,3%) và DRP về dùng thuốc sai cách (14,4%) Ngoài ra, còn có DRP về bảo quản thuốc không hợp lý (0,5%) Kết quả đáng chú ý là không có bệnh nhân nào dùng thuốc nhiều hơn so với khuyến cáo.
3.1.7 Đặc điểm về phân bố DRP theo nhóm thuốc
Các DRP theo nhóm thuốc được tính tỷ lệ trên tổng số DRP phát hiện được và tổng số bệnh nhân dùng thuốc đó Kết quả được trình bày trong bảng dưới đây
Bảng 3.7 Đặc điểm phân bố DRP theo nhóm thuốc
Loại thuốc Số lượng DRP liên quan
Tỷ lệ trên tổng DRP (N 8)
Tỷ lệ trên BN dùng thuốc
Ghi chú: DRP: Drug-related Problem
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy các DRP liên quan đến thuốc phối hợp metformin + glimepirid chiếm tỷ lệ cao nhất trong các DRP phát hiện được, chiếm 54,8%, tiếp theo là insulin chiếm 35,6%, còn thuốc metformin là 8,2% và gliclazid là 1,4% Về tỷ lệ DRP trên bệnh nhân dùng thuốc, 73,9% bệnh nhân dùng metformin có ít nhất 1 DRP Trong khi đó 100% bệnh nhân dùng insulin có ít nhất 1 DRP.
Phân tích đặc điểm của một số DRP trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú được phát hiện
3.2.1 Đặc điểm DRP về tuân thủ dùng thuốc
Nghiên cứu phát hiện được 112 bệnh nhân có DRP mã 7.1: Dùng ít thuốc hơn so với đơn kê Các bệnh nhân có mã DRP này là các bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc với ít nhất 1 trong các thuốc đái tháo đường được kê Đặc điểm chi tiết của các DRP tuân thủ dùng thuốc này như sau: Điểm MARS-5 theo từng thuốc Điểm MARS – 5 theo từng thuốc của 250 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện ở bẳng 3.8
Bảng 3.8 Điểm MARS-5 theo từng thuốc của bệnh nhân
Loại thuốc Trung vị điểm tuân thủ Khoảng dao động
Trung vị điểm tuân thủ MARS – 5 của các loại thuốc tương đương nhau từ
20 -21 điểm Tuy nhiên, khoảng dao động giữa các thuốc điều trị đái tháo đường có khác nhau, cụ thể khoảng dao động thấp nhất với gliclazid (từ 21-22) trong khi với metformin + glimepirid từ 10-25
Phân loại mức độ tuân thủ của bệnh nhân theo từng thuốc được trình bày ở bảng 3.9
Bảng 3.9 Phân loại tuân thủ của bệnh nhân theo từng thuốc
Không tuân thủ (điểm từ 1 – 3 bất cứ câu nào)
Tuân thủ (mức 4 – 5 tất cả các câu)
Số lượng (n) Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ
Nhận xét: Tỷ lệ tuân thủ thuốc Insulin theo Mars-5 của Insulin là cao nhất
Tỷ lệ tuân thủ thuốc điều trị bệnh đái tháo đường loại 2 ở dạng tiêm Insulin cao nhất với 83,3%, do cách dùng và bảo quản đặc biệt, khiến bệnh nhân chú ý hơn Tỷ lệ tuân thủ các loại thuốc uống đơn lẻ và dạng phối hợp tương đương nhau, với Biaguanid là 52,2%, Sulfonylure là 62,5% và dạng phối hợp Metformin + Glimepirid là 55,3% Điểm số tuân thủ từng loại thuốc được đánh giá theo từng câu hỏi trong Mars-5 được trình bày trong bảng 3.10.
Bảng 3.10 Đặc điểm tuân thủ theo từng thuốc và theo từng câu hỏi MARS-5
Loại thuốc N Không bao giờ (%)
23 Câu 1 0 (0) 17 (73,9) 9 (39,1) 1 (4,3) 0 (0,0) Câu 2 1 (4,3) 18 (78,2) 7 (30,4) 1 (4,3) 0 (0,0) Câu 3 5 (21,7) 14 (60,9) 8 (34,8) 0 (0) 0 (0,0) Câu 4 17 (73,9) 9 (39,1) 1 (4,3) 0 (0) 0 (0,0) Câu 5 5 (21,7) 18 (78,3) 4 (17,4) 0 (0) 0 (0,0)
Câu 1 0 (0) 6 (75,0) 2 (25,0) 0 (0) 0 (0,0) Câu 2 0 (0) 8 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0,0) Câu 3 2 (25,0) 3 (37,5) 3 (37,5) 0 (0) 0 (0,0) Câu 4 7 (87,5) 0 (0) 1 (12,5) 0 (0) 0 (0,0) Câu 5 0 (0) 8 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0,0)
Câu 1 1 (3,3) 26 (86,7) 3 (10,0) 0 (0) 0 (0,0) Câu 2 1 (3,3) 26 (86,7) 3 (10,0) 0 (0) 0 (0,0) Câu 3 15 (50) 12 (40,0) 3 (10,0) 0 (0) 0 (0,0) Câu 4 13 (43,3) 17 (56,7) 0 (0,0) 0 (0) 0 (0,0) Câu 5 6 (20,0) 21 (70,0) 3 (10,0) 0 (0) (0,0)
Trong 5 câu hỏi xác định tuân thủ dùng thuốc về mức độ tuân thủ của các loại thuốc thì đa phần bệnh nhân đạt ở mức điểm 3, 4, 5 đó là thỉnh thoảng, hiếm khi và không bao giờ quên cách dùng thuốc trong khi được phỏng vấn, tỉ lệ rất thấp gần như không có đó là bệnh nhân luôn luôn quên thuốc hoặc thường xuyên quên dùng thuốc
Nguyên nhân không tuân thủ
Phân loại đặc điểm nguyên nhân không tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.11 dưới đây:
Bảng 3.11 Nguyên nhân không tuân thủ dùng thuốc đái tháo đường của bệnh nhân
Lý do không tuân thủ Số BN (n, %)
Quên 8 (34,8) 2 (25) 89 (42,8) Đi làm/đi chơi 1 (4,3) 17 (8,2)
Thiếu kiến thức về dùng thuốc
Tự giảm liều (bỏ 1v, bỏ liều trưa tối ) 2 (8,7) 62 (29,8)
Không biết chữ/ khiếm thị 1 (4,3) 3 (1,4)
BN đã cắt tụy 1 (4,3) Đang điều trị K vú/ phổi 4 (1,9)
BN parkinson không dùng được 1 (12,5)
Thiếu động lực dùng thuốc
Thấy hạ đường huyết/hoa mắt 1 (4,3) 22 (10,6)
Nhận xét: Đa phần bệnh nhân quên dùng thuốc uống dạng phối hợp (42,8%) và thiếu kiến thức dùng thuốc nên bệnh nhân tự ý giảm liều, bỏ viên được chỉ định uống vào buổi chiều hoặc buổi tối (29,8%), một số ít tự cảm thấy ổn định nên cũng tự ý bỏ liều (7,2%) Có đến 10,6% bệnh nhân bị hoa mắt, chóng mặt sau khi uống thuốc dạng phối hợp giữa metformin + glimepirid do vậy họ thiếu động lực dùng thuốc
Còn đối với dạng thuốc đơn trị liệu như metformin, gliclazid, insulin thì đa phần bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn vì thuốc uống được thiết kế viên nhỏ dễ sử dụng, thuốc tiêm thiết kế đặc biệt gây chú ý trong cách dùng và đa phần những bệnh nhân sử dụng dạng thuốc đơn trị liệu này mắc ít bệnh lý nền hơn do đó điều trị tuân thủ tốt hơn
3.2.2 DRP về thời điểm dùng thuốc
Nghiên cứu ghi nhận 65 DRP về thời điểm dùng thuốc và khoảng cách đưa liều không phù hợp, bao gồm 37 DRP sai thời điểm dùng của insulin và viên phối hợp metformin và glimepirid và 28 DRP về khoảng cách liều không phù hợp của các thuốc dùng nhiều hơn 1 lần 1 ngày Đặc điểm cụ thể về thời điểm dùng của các thuốc nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.12
Bảng 3.12 Thời điểm dùng thuốc Đặc điểm n (%)
Thời điểm dùng thuốc không phù hợp (N = 37)
Insulin Ngay trước hoặc sau ăn 20 54,1
Cả trước và sau ăn 13 35,1
Khoảng cách đưa liều không phù hợp (n = 28)
Nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân sử dụng Biaguanid + Sulfonylure sai thời điểm đó là dùng trước ăn, cả trước và sau ăn, chiếm lần lượt 10,4% và 35,1% các DRP về thời điểm Còn với Insulin dùng sai thời điểm là cao nhất chiếm 54,1% vì bệnh nhân trả lời dùng ngay trước và sau ăn cho đỡ thấy hoa mắt chóng mặt và cho đỡ quên do vậy thời điểm dùng thuốc sai ở thuốc tiêm Insulin cao hơn cả
3.2.3 Đặc điểm DRP về bảo quản thuốc
Chỉ có 1 DRP về bảo quản thuốc liên quan đến insulin Thông tin về cách bảo quản insulin của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.13 dưới đây
Bảng 3.13 Đặc điểm bảo quản insulin của bệnh nhân Đặc điểm N n (%)
Bảo quản thuốc tiêm Insulin chưa sử dụng
Bảo quản thuốc tiêm Insulin đang sử dụng
Đa phần bệnh nhân bảo quản insulin chưa sử dụng (96,7%) và đang sử dụng (96,7%) đều để trong ngăn mát tủ lạnh, điều này là phù hợp với hướng dẫn bảo quản Chỉ có một trường hợp ngoại lệ bảo quản thuốc ở nhiệt độ phòng do nhầm lẫn thông tin.
3.2.4 Đặc điểm DRP về dùng thuốc sai cách
Có 30 DRP về dùng thuốc sai cách phát hiện được trong nghiên cứu, tất cả các DRP này đều liên quan đến sử dụng bơm tiêm insulin Các DRP này liên quan đến nhiều khía cạnh bao gồm: lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm, kỹ thuật dùng bút tiêm insulin Đặc điểm cụ thể về các DRP này như sau:
Thông tin về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm được trình bày trong bảng 3.14
Bảng 3.14 Thực hành lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm của bệnh nhân Đặc điểm n (%)
Vùng tiêm hay được sử dụng nhất
Thay đổi vị trí mỗi lần tiêm
Vị trí tiêm được thay đổi trong ngày
Thay đổi giữa các vùng 18 (60,0) Thay đổi trong cùng 1 vùng 12 (40,0)
Số lần tái sử dụng bơm tiêm
Phần lớn bệnh nhân được phỏng vấn có vùng tiêm hay được sử dụng nhất là ở vùng bụng (90,0%), vùng đùi 66,7%, còn vùng cánh tay là 16,7% Tất cả bệnh nhân được phỏng vấn đa phần đều có thay đổi vị trí tiêm mỗi lần tiêm là 83,3% còn số ít là khôg thay đổi vị trí tiêm 16,7% và không có bệnh nhân nào tiêm qua quần áo Đối với những bệnh nhân tiêm ≥ 2 mũi/ngày, cách thay đổi vị trí tiêm trong ngày thường là thay đổi giữa các vùng (60%), thay đổi trong cùng một vùng tiêm (40%) Phần lớn bệnh nhân tái sử dụng bơm tiêm từ 1-5 lần (93,3%) thậm chí còn >5 lần (6,7%) Đặc điểm DRP về kỹ thuật sử dụng insulin
Có 30 bệnh nhân sử dụng insulin được nhóm nghiên cứu đánh giá kỹ thuật sử dụng dạng bào chế của insulin Các đặc điểm liên quan đến kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin được thể hiện qua các hình dưới đây
Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin được trình bày trong bảng dưới đây
Bảng 3.15 Phân bố số bước thực hiện đúng kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
Số bước thực hiện đúng Số bệnh nhân (N0) Tỉ lệ %
12 bước 3 10,0 Đa phần các bệnh nhân không thực hiện đúng quy trình thực hành tiêm
Insulin theo đủ 17 bước theo bảng kiểm Tỷ lệ đúng cao nhất là làm đúng đủ 9 bước là 26,7%, lần lượt còn lại 10 bước là 23,3%, 8 bước là 20,0%, 11 bước là
13,3% ,12 bước là 10%, 5 bước và 7 bước là 3,3% Còn đầy đủ 13 đến 17 bước là không có bệnh nhân nào
Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
5 bước 6 bước 7 bước 8 bước 9 bước 10 bước 11 bước 12 bước 13 bước
TỶ lệ % thực hiện đúng
Số bước thực hiện đúng
Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin (N0)
Bước có số bệnh nhân thực hiện đúng nhất là bước 8 (Kéo từ từ pít-tông để lấy đủ lượng insulin) và bước 14 (Bơm thuốc vào từ từ cho đến hết) tỷ lệ là 100% bệnh nhân thực hiện đúng hết còn bước 2 (Sát khuẩn nắp cao su lọ thuốc) và bước
6 (Đẩy lượng không khí trong bơm tiêm vào lọ thuốc) là bệnh nhân bỏ qua nhiều nhất, tỷ lệ thực hiện đúng có 3,3% Các bước 3, 10,11,12,16 cũng được bệnh nhân chú ý đến lần lượt theo tỷ lệ 96,7%, 63,3%, 66,7%, 53,3% và 93,3%
Tỷ lệ thực hiện đ úng (% )
B1 - Lăn thuốc trong lòng bàn tay hoặc lắc nhẹ cho đồng nhất (với insulin hỗn hợp)
B2 - Sát khuẩn nắp cao su lọ thuốc
B4 - Hút vào xylanh một lượng không khí bằng lượng insulin cần lấy
B5 - Đâm kim vuông góc vào nắp cao su
B6 - Đẩy lượng không khí trong bơm tiêm vào lọ thuốc
B8 - Kéo từ từ pít-tông để lấy đủ lượng insulin B9 - Kiểm tra bọt khí
Nếu có thì hút thêm vài đơn vị, gõ nhẹ để đẩy bọt khí lên, đẩy bọt khí vào lọ cho đến lượng cần lấy
B10 - Rút kim ra khỏi lọ thuốc B11 - Sát khuẩn vị trí tiêm
B12 - Véo da để cố định da cho đến khi bơm hết thuốc
B13 - Chích kim vào da 1 góc 45- 0 B14 - Bơm thuốc vào từ từ cho đến hết B15 - Giữ kim dưới da
≥ 5 giây B16 - Rút kim B17 - Đậy nắp kim.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Về giới tính của đối tượng nghiên cứu: Kết quả thống kê tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 2 ở giới nam và giới nữ là tương đương nhau (nam chiếm 42,8%, nữ chiếm 57,2%) Tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hằng nam chiếm 54,9%, nữ chiếm 45,1% [8]
Vào nhóm tuổi nghiên cứu, trong số 250 bệnh nhân mẫu, độ tuổi trung vị là 63, tỉ lệ bệnh nhân dưới 65 tuổi chiếm 54,8%, cao nhất Điều này cho thấy phần lớn người mắc ĐTĐ týp 2 trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi trung niên Độ tuổi này tương đồng với độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hằng là 64,1 tuổi, tỉ lệ bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên chiếm 50,4%.
Do đa số người cao tuổi mắc nhiều bệnh lý nên bệnh nhân đái tháo đường thường đi kèm các bệnh tim mạch như: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu Nguy cơ mắc các bệnh lý tăng huyết áp và rối loạn lipid máu ở người cao tuổi mắc đái tháo đường cao hơn so với người cùng tuổi nhưng không mắc bệnh tiểu đường.
Tỷ lệ bệnh nhân có số bệnh mắc kèm 1 bệnh là 88 bệnh nhân (32,5%) Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm 2-3 bệnh là 135 bệnh nhân (54,0%) trong số 250 bệnh nhân trong đó chủ yếu 2 bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân mắc bệnh lý huyết áp chiếm tỷ lệ cao 79,2%, sau đó đến rối loạn chuyển hoá Lipid chiếm 52,4%, điều này đặt ra yêu cầu cần phải kiểm soát chặt chẽ huyết áp thường xuyên và cách sử dụng thuốc huyết áp với thuốc điều trị đái tháo đường trên cùng 1 bệnh nhân cho thật hợp lý và hiệu quả tránh các tương tác bất lợi xảy ra trên bệnh nhân
Thời gian mắc bệnh tiểu đường đóng vai trò quan trọng trong quản lý bệnh nhân Theo ADA, các bệnh nhân mới được chẩn đoán nên lựa chọn mục tiêu HbA1c chặt chẽ (ví dụ HbA1c < 6,5%) vì ít nguy cơ hạ đường huyết, ít bệnh kèm theo và thái độ bệnh nhân tốt Ngược lại, bệnh nhân điều trị lâu dài có thể chọn mục tiêu HbA1c cao hơn (ví dụ > 8,0%) do nguy cơ hạ đường huyết cao hơn và các biến chứng mạch máu khác nhau.
4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng
HbA1c là chỉ số phản ánh mức độ kiểm soát đường huyết trong 2-3 tháng trước và là 1 trong các chỉ số đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2017, HbA1c mục tiêu chung cho người trưởng thành không có thai là 7%, còn đối với người cao tuổi, tùy theo tình trạng sức khỏe và kỳ vọng sống mà có thể nới lỏng mục tiêu tới 8,5% Hướng dẫn điều trị của ADA
2017 và 2019 đều cá thể hóa mục tiêu điều trị dựa trên xem xét các yếu tố: nguy cơ hạ đường huyết hoặc ADR, thời gian mắc đái tháo đường, tuổi thọ, bệnh mắc kèm, biến chứng tim mạch, sở thích bệnh nhân, hệ thống hỗ trợ Tuy nhiên, do hạn chế của nghiên cứu, việc xác điịnh mục tiêu HbA1C cá thể hóa không thực hiện được Vì vậy, các mục tiêu quy ước được đánh giá thay thế như trong phần Đối tượng và phương pháp nghiên cứu đã trình bày Theo đó, 44,5% bệnh nhân chưa đạt mục tiêu tại thời điểm nghiên cứu Việc bệnh nhân có chỉ số HbA1c chưa đạt mục tiêu có thể là do xuất phát từ vấn đề kê đơn, tuân thủ, hoặc nhiều bệnh lý mắc kèm khiến cho việc kiểm soát đường huyết khó khăn
Chỉ số glucose huyết lúc đói từ 4,4 – 7,2 mmol/L chiếm tỷ lệ cao nhất 49,8% điều này chứng tỏ bệnh nhân cũng kiểm soát lượng đường của mình trong máu, tuy nhiên chỉ số glucose huyết trên 7,3 mmol/L cũng chiếm tỉ lệ khá cao (35,3%), kết quả glucose máu lúc đói còn có thể bị ảnh hưởng bởi hiệu ứng bình minh hoặc tâm lý hồi hộp lo lắng khi đến bệnh viện nên thường khó phản ánh chính xác việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân
- Về số lượng thuốc trong đơn
Bệnh nhân trong nghiên cứu có 1 tỷ lệ lớn (55,2%) được kê đơn nhiều thuốc trong ngày (dùng từ >=4 thuốc trở lên trong ngày) Điều này có thể lý giải do mẫu nghiên cứu là bệnh nhân đái tháo đường mắc kèm nhiều bệnh lý, mỗi bệnh lại cần một hoặc nhiều thuốc điều trị Việc sử dụng nhiều thuốc sẽ dẫn tới nguy cơ tăng biến cố bất lợi, tương tác thuốc, trùng lặp thuốc, giảm tuân thủ điều trị Đây cũng là nét tương đồng với nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Lệ Quyên là bệnh nhân trong nghiên cứu đa số sử dụng nhiều thuốc trong ngày (69,3% dùng từ 5 thuốc trở lên trong ngày) [5]
- Về danh mục thuốc điều trị thuốc điều trị đái tháo đường typ 2
Tại khoa Khám bệnh của trung tâm y tế Thành phố Bắc Kạn, có 3 nhóm thuốc được kê đơn để quản lý bệnh đái tháo đường typ 2 là: nhóm kiểm soát đường huyết, nhóm kiểm soát huyết áp, nhóm kiểm soát lipid
+ Nhóm kiểm soát đường huyết
Nhóm thuốc kiểm soát đường huyết được sử dụng trong kê đơn bao gồm: biguanid, sulfonylure, insulin Có thể thấy danh mục thuốc chưa được phong phú lắm nhưng cũng gần như đầy đủ các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 cho bệnh nhân tuyến huyện Trong đó, bác sĩ chủ yếu kê đơn 2 nhóm thuốc uống biguanid với hoạt chất metformin và sulfonylure với hoạt chất glimepirid và gliclazid
Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2017 và ADA 2017, metformin là lựa chọn đầu tay trong điều trị đái tháo đường typ 2 cho mọi đối tượng bệnh nhân không có chống chỉ định Trong nghiên cứu của chúng tôi, metformin là thuốc có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng cao nhất (94%)
Sulfonylure cũng được sử dụng với tỷ lệ khá cao (86,4%) nhưng đa phần là ở dạng thuốc phối hợp với metformin, trong đó có một tỷ lệ lớn là dạng thuốc phối hợp cố định liều metformin + glimepirid Có một số ít bệnh nhân được kê đơn gliclazid đơn trị liệu, điều này có thể do bệnh nhân bị chống chỉ định hoặc không dung nạp với metformin nên không được kê thuốc này
Insulin là một thuốc điều trị ĐTĐ có hiệu quả tốt, giảm nguy cơ mắc bệnh lí mạch máu nhỏ Đặc điểm của ĐTĐ typ 2 là có sự đề kháng insulin, vì thế khi bệnh nhân ĐTĐ bị suy giảm chức năng tiết insulin của tụy thì việc bổ sung insulin ngoại sinh để kiểm soát glucose máu là điều cần thiết Người mắc bệnh ĐTĐ typ
Đặc điểm cụ thể của một số DRP hành vi dùng thuốc
4.3.1 Đặc điểm DRP về tuân thủ:
Tỷ lệ tuân thủ thuốc Insulin theo Mars-5 là cao nhất 83,3% vì đây là thuốc có thiết kế đặc biệt về cách dùng cũng như cách bảo quản do vậy được bệnh nhân chú ý và quan tâm hơn so với các dạng thuốc khác Còn các dạng thuốc viên đặc biệt là dạng viên phối hợp giữa metformin + glimepirid là có tỷ lệ tuân thủ thấp nhất do bệnh nhân sau khi uống gặp nhiều tác dụng không mong muốn hơn cả so với các loại kể trên Điểm tuân thủ theo từng thuốc và theo từng câu hỏi Mars-5 thì đa phần bệnh nhân đều đạt ở mức 3, 4, 5 là thỉnh thoảng, hiếm khi, và không bao giờ, với tỷ lệ câu trả lời ở mức độ này cho thấy điểm tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân là khá tốt, cũng được coi là khá đạt yêu cầu
4.3.2 Đặc điểm DRP về kỹ thuật bơm tiêm Insulin Đa phần các bệnh nhân không thực hiện đúng quy trình thực hành tiêm Insulin theo đủ 17 bước theo bảng kiểm Tỷ lệ đúng cao nhất là làm đúng đủ 9 bước là 26,7%, lần lượt còn lại 10 bước là 23,3%, 8 bước là 20,0%, 11 bước là 13,3% ,12 bước là 10%, 5 bước và 7 bước là 3,3% Còn đầy đủ 13 đến 17 bước là không có bệnh nhân nào Điều này chứng tỏ bệnh nhân còn thiếu khá nhiều kiến thức về sử dụng bơm tiêm Insulin đúng quy trình theo hướng dẫn
Với những trường hợp sử dụng bơm tiêm, những bệnh nhân thực hiện chưa đúng kỹ thuật, chủ yếu thường bỏ qua hoặc thực hiện sai các bước 2 sát khuẩn nắp cao su lọ thuốc (3,3%), bước 6 Đẩy lượng không khí trong bơm tiêm vào lọ thuốc (3,3%) và bước 15 Giữ kim dưới da ≥ 5 giây (6,7%)
Với bệnh nhân sử dụng bơm tiêm, không có bệnh nhân nào làm đúng đủ được trọn vẹn 13 bước trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm , Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện được số bước đúng nhiều nhất chỉ là 9 bước (26,7%) Điều này cho thấy cần nhấn mạnh và hướng dẫn lại kỹ càng toàn bộ số bước đúng trong việc thực hành tiêm Insulin cho người bệnh để thuốc đạt được hiệu quả tối đa trong điều trị
Gần như tuyệt đối bệnh nhân tái sử dụng kim tiêm với lý do kinh tế, tiết kiệm do giá thành của bơm UI khá cao so với thu nhập của bệnh nhân miền núi Tỷ lệ tái sử dụng bơm tiêm từ 1-5 lần chiếm tỷ lệ cao là 93,3 % Thậm chí vẫn có trường hợp tái sử dụng trên 5 lần bơm tiêm chiếm 6,7% Việc tái sử dụng kim tiêm có thể làm tăng nguy cơ gặp các ADR tại trị trí tiêm như nhiễm trùng, bầm tím, chảu máu, đau và đặc biệt phì đại mô mỡ, nhất là khi số lần tái sử dụng kim tiêm trên
4.3.4 Đặc điểm DRP về thời điểm dùng thuốc
Nghiên cứu ghi nhận 65 DRP về thời điểm dùng thuốc và khoảng cách đưa liều không phù hợp, bao gồm 37 DRP sai thời điểm dùng của insulin và viên phối hợp metformin và glimepirid và 28 DRP về khoảng cách liều không phù hợp Do loại thuốc uống dạng phối hợp và Insulin có tác dụng nhanh mạnh hơn thuốc đơn trị liệu do vậy bệnh nhân gặp 1 số tác dụng không mong muốn như hoa mắt, chóng mặt điều này đã làm cho bệnh nhân tự ý sử dụng thuốc gần bữa ăn chính (trước và ngay sau ăn) để có cảm giác giảm bớt tác dụng phụ của thuốc nhưng lại không hiểu điều này làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc đang sử dụng
4.3.5 Các đặc điểm khác liên quan đến Insulin
4.3.5.1 Bảo quản insulin Đa số bệnh nhân bảo quản insulin khi chưa sử dụng là hợp lý với 96,7% bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh Với insuin đang sử dụng, nghiên cứu ghi nhận có 96,7% bệnh nhân tiếp tục bảo quản insulin trong ngăn mát tủ lạnh Insulin đang sử dụng được khuyến cáo là để ở nhiệt độ phòng không quá 25°C để bảo quản Tuy nhiên Việt Nam là một nước nhiệt đới, nhiệt độ mùa hè thường xuyên >25°C, nếu insulin được để nhiệt độ phòng có thể không đảm bảo theo đúng hướng dẫn Với trường hợp bảo quản lạnh, bệnh nhân nên để insulin ấm lại ở nhiệt độ phòng ít nhất 30 phút trước khi tiêm
4.3.5.2 Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm
Vùng tiêm được nhiều bệnh nhân sử dụng nhất là bụng với 90,0%, sau đó là đùi (66,7%) và cánh tay (16,7%) không có bệnh nhân nào tiêm ở vùng mông Bụng cũng là vùng nhiều bệnh nhân hay sử dụng nhất (90,0%) Điều này có thể lý giải do vùng này dễ dàng cho bệnh nhân tự tiêm nhất, nguy cơ tiêm bắp nhỏ hơn so với đùi và cánh tay [16]
Tất cả bệnh nhân được phỏng vấn đều có thay đổi vị trí tiêm mỗi lần tiêm và không có bệnh nhân nào tiêm qua quần áo Với những bệnh nhân tiêm ≥ 2 lần/ngày thường thay đổi trong cùng một vùng tiêm (40%) Có 60% bệnh nhân thay đổi vị trí tiêm giữa các vùng Điều này là phù hợp vì tránh được các ADR tại vị trí tiêm
4.3.5.3 Thời điểm tiêm insulin Đa số các bệnh nhân sử dụng chế phẩm insulin được tiêm vào ngay trước hoặc sau ăn (69,0%) vì tại bệnh nhân cho rằng tiêm ngay tại thời điểm đó để tránh quên và tránh được tác dụng phụ của thuốc, chỉ có 31% bệnh nhân tuân thủ tiêm trước ăn 30 phút theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất cũng như phác đồ điều trị Vì mỗi loại insulin có thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt đích và thời gian duy trì tác dụng khác nhau, nếu bệnh nhân tiêm sai thời điểm có thể dẫn đến nguy cơ hạ đường huyết hoặc không kiểm soát tốt đường huyết
Trong nghiên cứu với insulin ngắn, trộn ngắn được khuyến cáo tiêm 30 phút trước ăn, vẫn có 69,0% bị tiêm sai thời điểm Nguyên nhân là do trong đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện, thời điểm tiêm insulin ngoài thời gian tiêm so với bữa ăn còn chưa ghi giờ tiêm cụ thể mà giờ đó lại cách xa bữa ăn của bệnh nhân Thực tế, một bệnh nhân trong quá trình điều trị ĐTĐ bằng insulin có thể phải thay đổi giữa các chế phẩm insulin, hoặc các loại insulin khác nhau vì một số lý do (cấp phát, tính sẵn có, sử dụng ngắn hạn khi đi xa do tính thuận tiện…) hoặc khi không kiểm soát tốt đường huyết với loại insulin trước đó Nếu không được tư vấn một cách kỹ càng bệnh nhân có thể nhầm lẫn thời điểm các loại insulin khác nhau Vì thế, bệnh nhân cần được nhấn mạnh lại thời điểm tiêm insulin mỗi khi có thay đổi loại insulin sao cho phù hợp
4.3.5.4 Tái sử dụng kim tiêm
Phần lớn bệnh nhân có thói quen tái sử dụng bơm kim tiêm 1- 5 lần chiếm 93,3%, và có 6,7% tái sử dụng trên 5 lần Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhung năm 2023 với đa số bệnh nhân được phỏng vấn có tái sử dụng kim tiêm (78,6%) chủ yếu 1- 4 lần [7] Lý do tái sử dụng kim tiêm theo bệnh nhân là do điều kiện kinh tế và tiết kiệm, bệnh viện cũng không cấp phát miễn phí bơm tiêm đi theo thuốc Theo nghiên cứu đa quốc gia năm 2014-2015, lý do bệnh nhân tái sử dụng kim tiêm vì thuận lợi hoặc để tiết kiệm chi phí [18] Khi tái sử dụng kim, một số chức năng của kim có thể bị mất như mất vô trùng và bôi trơn đầu kim, làm hỏng đầu kim như bị uốn cong hay cùn Việc tái sử dụng kim tiêm có thể làm tăng nguy cơ gặp các ADR tại vị trí tiêm như nhiễm trùng, bầm tím, chảy máu, đau, và đặc biệt phì đại mô mỡ.