trần thị thu hương phân tích các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng thuốc đái tháo đường típ 2 của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh trung tâm y tế thành phố bắc kạn

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ THU HƯƠNG

PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VI SỬ DỤNG THUỐC

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH TRUNG TÂM Y TẾ

THÀNH PHỐ BẮC KẠN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2024

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH TRUNG TÂM Y TẾ

THÀNH PHỐ BẮC KẠN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Đồng Thị Xuân Phương

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Trung tâm y tế thành phố Bắc Kạn

HÀ NỘI 2024

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian tiến hành triển khai nghiên cứu, tôi cũng đã hoàn thành

nội dung luận văn “Phân tích các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng thuốc

đái tháo đường típ 2 của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh của trung tâm y tế thành phố Bắc Kạn” Luận văn được hoàn thành không chỉ là công

sức của bản thân mà còn có sự giúp đỡ, hỗ trợ tích cực của nhiều cá nhân và tập thể

Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến Ts Đồng Thị Xuân Phương - Giảng viên khoa Dược lý - Dược lâm sàng, Trường ại học Dược

Hà Nội, là giảng viên hướng dẫn trực tiếp Cô đã dành cho tôi nhiều thời gian, tâm sức, cho tôi nhiều ý kiến, nhận xét quý báu, chỉnh sửa những chi tiết nhỏ trong luận văn, giúp luận văn được hoàn thiện hơn về mặt nội dung và hình thức

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, các thầy cô giáo tại trường Đại học Dược Hà Nội, cán bộ, nhân viên tại Khoa Khám bệnh – Trung tâm Y tế thành phố Bắc Kạn đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, những người luôn động viên, chia sẻ, giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 12 năm 2023

Học viên

Trần Thị Thu Hương

* Chiến lược điều trị tăng huyết áp 7

* Chiến lược điều trị rối loạn lipid máu 9

* Chiến lược điều trị sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu 10

1.4 Dịch tễ 11

1.5 Các biến chứng thường gặp 12

2 Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) 13

2.1 Định nghĩa 13

2.2 Phân loại các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc 14

2.2.1 Phân loại DRP theo nhóm vấn đề 16

2.2.2 Phân loại DRP theo nguyên nhân 16

3 DRP trên hành vi dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường typ II 18

3.1 Thực trạng DRP trên hành vi dùng thuốc của bệnh nhân 18

3.2 Các yếu tố ảnh hưởng 19

4 Đôi nét về việc quản lý bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Trung tâm Y tế thành phố Bắc Kạn 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu: 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 21

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: 21

2.2.3 Các công cụ sử dụng trong nghiên cứu 21

2.2.4 Quy trình thu thập số liệu 22

2.3 Nội dung nghiên cứu 23

2.4 Một số quy ước sử dụng trong nghiên cứu 24

2.5 Xử lý và phân tích số liệu: 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 26

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26

3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân 26

3.1.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 27

3.1.4 Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc 28

3.1.5 Đặc điểm các DRP trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân 30

3.1.6 Đặc điểm về phân bố loại DRP theo PCNE 31

3.1.7 Đặc điểm về phân bố DRP theo nhóm thuốc 32

3.2 Phân tích đặc điểm của một số DRP trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú được phát hiện 32

3.2.1 Đặc điểm DRP về tuân thủ dùng thuốc 32

3.2.2 DRP về thời điểm dùng thuốc 36

3.2.3 Đặc điểm DRP về bảo quản thuốc 37

3.2.4 Đặc điểm DRP về dùng thuốc sai cách 38

Đặc điểm DRP về kỹ thuật sử dụng insulin 39

Chương 4 BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 43

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 43

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 44

4.1.3 Đặc điểm dùng thuốc 45

4.2 Đặc điểm về tỷ lệ DRP và phân bố các DRP liên quan đến hành vi

dùng thuốc 47

4.2.1 Đặc điểm về số lượng DRP 47

4.2.2 Đặc điểm DRP phân bố theo nhóm thuốc đái tháo đường đã sử dụng 47

4.2.3 Đặc điểm phân bố DRP theo PCNE: 47

4.3 Đặc điểm cụ thể của một số DRP hành vi dùng thuốc 48

4.3.1 Đặc điểm DRP về tuân thủ: 48

4.3.2 Đặc điểm DRP về kỹ thuật bơm tiêm Insulin 48

4.3.4 Đặc điểm DRP về thời điểm dùng thuốc 49

4.3.5 Các đặc điểm khác liên quan đến Insulin 50

4.3.5.1 Bảo quản insulin 50

4.3.5.2 Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm 50

4.3.5.3 Thời điểm tiêm insulin 50

4.3.5.4 Tái sử dụng kim tiêm 51

KẾT LUẬN 52

KIẾN NGHỊ 53TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

IDF Diabetes Atlas Hiệp hội đái tháo đường thế giới

HbA1C Glycosylated Haemoglobin (Hemoglobin gắn

glucose)

DRP Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

PNCE Pharmaceutical Care Network Europe (Mạng lưới

chăm sóc dược châu Âu)

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Phân loại DRP theo nhóm vấn đề (problems-also potential) 17

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên

Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh

Bảng 3.4 Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc 30 Bảng 3.5 Đặc điểm về số lượng DRP của bệnh nhân 31

Bảng 3.7 Đặc điểm phân bố DRP theo nhóm thuốc 33 Bảng 3.8 Điểm MARS-5 theo từng thuốc của bệnh nhân 34 Bảng 3.9 Phân loại tuân thủ của bệnh nhân theo từng thuốc 34 Bảng 3.10 Đặc điểm tuân thủ theo từng thuốc và theo từng câu hỏi

Bảng 3.11 Nguyên nhân không tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 36

Bảng 3.13 Đặc điểm bảo quản insulin của bệnh nhân 38 Bảng 3.14 Thực hành lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm của bệnh nhân 39 Bảng 3.15 Phân bố số bước thực hiện đúng kỹ thuật sử dụng bơm

Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng

kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin 41 Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong

bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin (N=30) 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới, hiện đang trở thành một vấn đề y tế ngày càng nghiêm trọng Năm 2021, theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF Diabetes Atlas), tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở người lớn đã tăng gấp 3 lần so với năm 2000, từ 151 triệu người

lên 537 triệu người (chiếm 10,5% dân số thế giới)

Tại Việt Nam trong vòng 10 năm qua, bệnh đái tháo đường đã có mức gia tăng nhanh (từ 2,7% dân số năm 2002, lên 5,4% năm 2012, 7,06% năm 2021 trong độ tuổi điều tra 18-69), với gần 4,5 triệu người mắc bệnh Trong đó, số đã được chẩn đoán chỉ chiếm khoảng 35% và số đang được quản lý, điều trị tại các cơ sở y tế chiếm 23,3% Theo dự báo, số mắc đái tháo đường của Việt Nam cũng như toàn thế giới sẽ tiếp tục tăng nhanh trong những năm tới Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân phổ biến gây tàn tật và tử vong sớm ở hầu hết các quốc gia và là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà, bệnh tim mạch, suy thận và viêm loét chân phải cắt cụt "Kết quả điều tra tại Việt Nam có hơn 55% bệnh nhân hiện mắc đái tháo đường đã có biến chứng, trong đó 34% là biến chứng về tim mạch; 39,5 có biến chứng về mắt và biến chứng về thần kinh; 24% biến chứng về thận"

Tối ưu hóa sử dụng thuốc đóng vai trò chính trong việc đạt mục tiêu điều trị ở bệnh nhân mắc ĐTĐ Tuy nhiên, bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thường có một chế độ dùng thuốc phức tạp nên các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug-Related Problems) thường xảy ra với các đối tượng này, dẫn đến giảm hiệu quả kiểm soát bệnh, tăng nguy cơ gặp các biến chứng DRP có thể xảy ra tại bất kỳ giai đoạn nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ giai đoạn kê đơn của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng và hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân Với các đối tượng bệnh nhân điều trị ngoại trú thì DRP trong hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân là một trong nhóm các DRP phổ biến nhất Vì vậy, để có hiệu quả điều trị tốt, cần hạn chế DRP trong giai đoạn này

Trung tâm Y tế thành phố Bắc Kạn là một bệnh viện đa khoa tuyến huyện thực hiện chức năng khám chữa bệnh cho nhân dân ở các xã trong địa bàn Thành

phố Bắc Kạn, các huyện lân cận và bệnh nhân đến khám khi có nhu cầu Hiện nay, phòng khám Nội tiết thuộc khoa Khám bệnh của bệnh viện đang quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú hơn 500 bệnh nhân đái tháo đường mỗi năm theo chương trình quản lý đái tháo đường quốc gia trong đó chủ yếu là đái tháo đường típ 2, hầu hết là bệnh nhân cao tuổi, mắc kèm nhiều bệnh, là các đối tượng có nguy cơ gặp DRP cao Tuy nhiên, hiện chưa có sự nhìn nhận phân tích các vấn đề về sử dụng thuốc trên bệnh nhân một cách tổng thể Do đó, để góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị đồng thời làm cơ sở cho hoạt động dược lâm sàng Xuất

phát từ mong muốn đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích các vấn đề liên

quan đến hành vi sử dụng thuốc đái tháo đường típ 2 của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh của Trung tâm Y tế thành phố Bắc Kạn” được

tiến hành với hai mục tiêu:

Mục tiêu 1: Xác định đặc điểm về tỷ lệ xuất hiện và phân bố của các loại DRP trên hành vi dùng thuốc đái tháo đường của bệnh nhân

Mục tiêu 2: Phân tích đặc điểm của một số DRP cụ thể trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân, bao gồm: tuân thủ dùng thuốc, cách dùng, bảo quản và thời điểm dùng thuốc

Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính: Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)

Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin)

Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó)

Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô

Đái tháo đường típ 2: trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90 - 95% các trường hợp ĐTĐ Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không cần insulin để sống sót [3]

1.2 Phân loại và tiêu chuẩn 1.2.1 Phân loại

Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính [3]

a) Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)

b) Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin)

c) Đái tháo đường thai kỳ (là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về đái tháo đường típ 1, típ 2 trước đó)

d) Các loại đái tháo đường đặc biệt do các nguyên nhân khác, như đái tháo đường sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: a, Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:

b, Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

c, HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d, Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất[3]

Lưu ý: - Glucose huyết đói được đo khi bệnh nhân nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ)

- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm

nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch [3]

1.3 Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ

Các thuốc điều trị ĐTĐ bao gồm: metformin, nhóm thuốc SU, nhóm thuốc glinid, pioglitazon, nhóm thuốc ức chế enzym alpha glucosidase, nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, nhóm thuốc ức chế DPP-4, nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri -glucose (SGLT2), insulin

Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ 2, việc phối hợp thuốc trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm tác dụng phụ khi tăng liều một loại thuốc đến tối đa Ngoài ra, viên thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho số viên thuốc cần sử dụng ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của người bệnh Bất lợi của viên thuốc phối hợp là không thể chỉnh liều 1 loại thuốc

Hiện nay, tại Việt Nam có các thuốc viên phối hợp như: glyburid/metformin, glimepirid/metformin, glibenclamid/metformin, sitagliptin/metformin, vildagliptin/metformin, saxagliptin/metformin dạng phóng thích chậm, pioglitazon/metformin [2]

* Chiến lược điều trị kiểm soát đường huyết

Một số hướng dẫn điều trị hướng dẫn kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường được sử dụng làm tài liệu tham chiếu trong điều trị tại Việt Nam hiện nay bao gồm: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế, hướng dẫn thực hành Dược lâm sàng cho một số bệnh không lây nhiễm năm 2019 của Bộ Y tế, hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2023 Chiến lược điều trị kiểm soát đường huyết được tổng hợp từ các hướng dẫn đó như sau:

- Khởi đầu điều trị [2], [4]: + Metformin nên là thuốc khởi đầu được ưu tiên trong điều trị ĐTĐ týp 2

nếu bệnh nhân dung nạp và không chống chỉ định + Dùng metformin đơn độc, trừ khi đường huyết quá cao + Nếu đường huyết quá cao, có thể khởi đầu với 2 thuốc kiểm soát đường huyết hoặc liệu pháp insulin

- Chuyển bước điều trị: Phối hợp thêm thuốc sau mỗi 3 tháng nếu vẫn không đạt mục tiêu điều trị Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau [4] Chọn thuốc phối hợp cân nhắc các đặc điểm:

+ Hiệu quả + Nguy cơ tụt đường huyết + Tác động trên cân nặng + Tác dụng không mong muốn + Chi phí điều trị

+ Chi tiết về phần lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết được thể hiện trong hình 1.2 –trích từ Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường typ 2 của Bộ y tế năm 2020

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết

* Chiến lược điều trị tăng huyết áp

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường: - Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ năm 2020 của Bộ Y tế, mục tiêu điều trị huyết áp của bệnh nhân ĐTĐ là huyết áp tâm thu < 140mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg BN còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến < 130/90-80 mmHg nếu BN dung nạp được Mục tiêu huyết áp ở BN ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể < 130/80-85 mmHg [3]

- Theo hội tim mạch quốc gia Việt Nam và phân hội tăng huyết áp Việt Nam, ranh giới đích huyết áp mà người bệnh ĐTĐ cần đạt được [3]:

+ Nhóm tuổi 16-69: HATT 120-130 mmHg (có thể thấp hơn nếu dung nạp được)

+ Nhóm tuổi ≥ 70: HATT 130-139 mmHg (có thể thấp hơn nữa nếu dung nạp được), HATTr 70-79 mmHg nếu có bệnh mạch vành không được tái tưới máu

Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường: - Kiểm soát huyết áp đóng vai trò quan trọng trong mục tiêu điều trị đái tháo đường típ 2 Khởi đầu điều trị bệnh tăng huyết áp nên dùng bất kỳ nhóm thuốc nào được chứng minh giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

- Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế 2020, khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, hội tim mạch học Việt Nam (VNHA) 2022, khuyến cáo kết hợp 2 thuốc hạ huyết áp trong hầu hết trường hợp khi bắt đầu điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

- Hướng dẫn chăm sóc y tế cho bệnh nhân ĐTĐ, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2023 khuyến cáo khởi đầu bằng 1 thuốc hạ huyết áp với bệnh nhân có huyết áp 140-159/90-99 mmHg, khởi đầu bằng 2 thuốc hạ huyết áp với bệnh nhân có huyết áp ≥160/100 mmHg

- Không phối hợp thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin [3] - Nếu không đạt mục tiêu điều trị với 2 thuốc thì thêm thuốc thứ 3 [3]

- Thuốc điều trị hạ áp ở BN tăng huyết áp có đái tháo đường phải bao gồm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể Nếu BN không dung nạp được nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế Không phối hợp ức chế men chuyển với ức chế thụ thể Chống chỉ định dùng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở phụ nữ có thai Thông thường cần phải phối hợp nhiều thuốc hạ huyết áp (nhiều hơn hai thuốc ở liều tối đa) để đạt được mục tiêu huyết áp Phối hợp thường được khuyến cáo là ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với thuốc chẹn kênh calci Nếu phối hợp 3 loại thuốc, bắt buộc phải có thuốc lợi tiểu [3]

- Ưu tiên sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin khi có albumin niệu [3]

Hình 1.2 Các khuyến cáo trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ

* Chiến lược điều trị rối loạn lipid máu

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế, hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2023, chiến lược điều trị rối loạn lipid máu kết hợp cả việc đặt đích LDL-C cần đạt và đưa ra hướng dẫn chọn staitn dựa trên bệnh tim mạch xơ vữa và nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm của bệnh nhân Cụ thể thông tin khuyến cáo sử dụng các thuốc kiểm soát lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 được trình bày dưới đây [3] :

a) Thay đổi lối sống: Tất cả BN đái tháo đường típ 2 người lớn cần có chế độ ăn uống tốt cho tim mạch và hoạt động thể lực (cường độ trung bình 150 phút hoặc cường độ mạnh 75 phút mỗi tuần) để kiểm soát đường huyết, giảm cân nếu cần và cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch xơ vữa

b) Điều trị bằng thuốc: - BN đái tháo đường 40-75 tuổi bất kể nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm là bao nhiêu, cần được điều trị statin cường độ trung bình

- BN đái tháo đường 20-39 tuổi có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa, có thể bắt đầu điều trị statin

- BN đái tháo đường nguy cơ cao (đái tháo đường ≥10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích hoặc có đa yếu tố nguy cơ tim mạch xơ vữa) nên được điều trị statin cường độ mạnh với mục tiêu hạ LDL-C ≥50% hoặc dưới 1,8mmol/L (70 mg/dL)

- BN đái tháo đường nguy cơ rất cao (có bệnh tim mạch xơ vữa, có tổn thương cơ quan đích, có ≥3 yếu tố nguy cơ chính) cần hạ LDL-C ≥50% hoặc dưới 1,4 mmol/L (55 mg/dL) Nếu chưa đạt mục tiêu khi đã dùng statin liều tối đa có thể dung nạp, cân nhắc phối hợp ezetimibe hoặc PCSK9i

- LDL-C được khuyến cáo là chỉ số chính trong sàng lọc, chẩn đoán và quản lý BN trong tiên lượng nguy cơ biến cố tim mạch

- Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin

trước Ưu tiên sử dụng statin cường độ cao đến liều tối đa dung nạp được để đạt được mục tiêu điều trị

- Liệu pháp statin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay cho BN có triglycerid > 2,3mmol/L (>200mg/dL) (nguy cơ cao) để giảm nguy cơ biến cố tim mạch Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được, có thể phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này chưa được đánh giá trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an toàn

- BN đái tháo đường có nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm ≥20%, đang điều trị statin với liều tối đa có thể dung nạp được có thể thêm ezetimib để hạ LDL-C ≥50% - BN đái tháo đường >75 tuổi đang sử dụng statin thì nên tiếp tục điều trị, nếu chưa dùng statin vẫn nên bắt đầu điều trị statin

- Chống chỉ định statin trong thai kỳ

* Chiến lược điều trị sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế, hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2023, chiến lược điều trị sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu như sau [3]:

* Phòng ngừa tiên phát: ở BN ĐTĐ có nguy cơ tim mạch trung bình, không khuyến cáo sử dụng aspirin để dự phòng tiên phát Có thể cân nhắc sử dụng aspirin để dự phòng tiên phát ở BN ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao/rất cao

* Phòng ngừa thứ phát: sau biến cố tim mạch - Aspirin: 75-160mg/ngày (trọn đời)

- Dị ứng/không dung nạp aspirin: dùng clopidogrel 75mg/ngày để thay thế - Aspirin phối hợp với ticagrelor/prasugrel trong vòng 12 tháng sau hội chứng mạch vành cấp (ở BN có chỉ định PCI hoặc CABG)

- Aspirin phối hợp với ticagrelor/clopidogrel trong vòng 12 tháng sau hội chứng mạch vành cấp (ở BN không được can thiệp mạch vành)

- Aspirin phối hợp với clopidogrel/ticagrelor liều thấp (60mg) có thể sử dụng cho BN sau nhồi máu cơ tim từ 12 đến 36 tháng, hoặc BN bệnh mạch vành mạn (CAD) có chỉ định PCI

* Phân tầng nguy cơ tim mạch trên BN ĐTĐ: [3]

Các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính bao gồm: Tuổi, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì

- Nguy cơ trung bình: BN trẻ (ĐTĐ típ 1, < 35 tuổi hoặc típ 2, <50 tuổi, có thời gian bệnh ĐTĐ < 10 năm không có YTNC khác

Nguy cơ cao: Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ≥10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích và có thêm bất kỳ YTNC nào

- Nguy cơ rất cao: BN ĐTĐ kèm bệnh tim mạch hoặc tổn thương cơ quan đích (có đạm niệu hay suy thận được định nghĩa khi eGFR< 30mL/ph/1,73m2, phì đại thất trái hoặc có bệnh võng mạc) hoặc có ≥3 YTNC chính hoặc ĐTĐ típ 1 khởi phát sớm, có thời gian mắc bệnh > 20 năm

1.4 Dịch tễ

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới, năm 2021 có 537 triệu người trưởng thành (20-79 tuổi) trên thế giới sống chung với bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), cứ 10 người thì có 1 người mắc phải bệnh này Dự đoán, số người mắc ĐTĐ sẽ tăng lên 643 triệu vào năm 2030 và 783 triệu vào năm 2045 trên thế giới Bệnh ĐTĐ gây ra 6,7 triệu ca tử vong vào năm 2021, tức là cứ 5 giây lại có 1 ca tử vong do bệnh ĐTĐ trên thế giới Đã có 541 triệu người trưởng thành bị rối loạn dung nạp glucose, khiến họ có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ tuýp 2 Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi Đáng lưu ý, có tới 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh (dinh dưỡng hợp lý, luyện tập thể dục…) [3]

Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà Nội), 2,52% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (ở thành phố Huế), thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc

đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 7,3%, rối loạn glucose huyết lúc đói 1,9% (toàn quốc năm 2003) Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%, trong đó tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán là 31,1%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán là 69,9% Trong số những người được chẩn đoán, tỷ lệ ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế: 28,9%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được quản lý: 71,1% [3]

1.5 Các biến chứng thường gặp

Biến chứng cấp tính

- Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường: Do chuyển hoá không hoàn toàn protid, glucid, lipid vì thiếu insulin tạo ứ đọng Acetyl–CoA, dẫn đến tăng tạo ra các thể cetonic trong máu Nhiễm toan ceton còn có thể do nhịn đói kéo dài, do rượu Biến chứng này chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1, khi mà nồng độ glucose máu ≥ 13,9mmol/L (≥250mg/dL)

- Nhiễm toan acid lactic: Là một rối loạn chuyển hoá nặng, tỷ lệ tử vong cao do thiếu oxy tổ chức vì bất kỳ nguyên nhân nào hoặc do các thuốc ĐTĐ nhóm biguanid, hoặc tổn thương gan Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu - Hạ đường huyết: Đây là một biến chứng cấp tính thường gặp nhất ở bệnh nhân ĐTĐ Phần lớn nguyên nhân là do điều trị bằng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết dạng uống Khoảng 10% bệnh nhân bị xảy ra các cơn hạ đường huyết nghiêm trọng phải điều trị cấp cứu Thông thường khi mức đường huyết giảm dưới 70mg/dL được coi là hạ đường huyết, nhưng phần lớn các triệu chứng lâm sàng chỉ xảy ra khi mức đường huyết từ 45-50 mg/dL

- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính: Khi glucose tăng cao sẽ làm chậm khả năng di chuyển của các bạch cầu hạt dẫn đến sức đề kháng kém nên dễ bị nhiễm trùng [6]

Biến chứng mạn tính:

Biến chứng mạch máu lớn: Bệnh tim mạch (bệnh mạch vành tim, tăng huyết áp), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại vi (ảnh hưởng đến động mạch chi dưới, gây chứng khập khễnh cách hồi, chuột rút)

- Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng võng mạc, biến chứng thận, bệnh thần kinh ngoại vi (rối loạn cảm giác, vận động và tự động) thường gặp nhiều ở người cao tuổi ĐTĐ típ 2 [6]

Các biến chứng khác:

+ Biến chứng xương khớp: Như hạn chế vận động bàn tay, gãy Dupuytren, mất khoáng ở xương

+ Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: Loét bàn chân do ĐTĐ [6]

Hình 1.3: Các biến chứng của tiểu đường

2 Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) 2.1 Định nghĩa

Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug Related Problems) viết tắt là DRPs Theo Hiệp hội chăm sóc dược Châu Âu (PNCE) khái niệm DRPs được hiểu là “những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể gây hại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe của người bệnh”

DRP có thể xuất hiện bắt đầu từ việc kê đơn, cấp phát, hướng dẫn sử dụng thuốc hoặc trên chính hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân Việc theo dõi, xác định và giám sát các DRP, đánh giá nguy cơ - lợi ích nhằm đảm bảo việc sử dụng

thuốc an toàn họp lý cho người bệnh và người sử dụng thuốc là một phần trong quy trình quản lý dược, một trong những yêu cầu của hoạt động dược lâm sàng

Những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thường được ghi nhận trong các tài liệu y văn với nhiều thuật ngữ khác nhau, tuy nhiên, thuật ngữ được sử dụng phổ biến nhất là “Drug related problem - DRP”

Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE) định nghĩa vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) là “tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc mà thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh” [13]

Theo hiệp hội dược sĩ bệnh viện của Mỹ (American Society of Hospital Pharmacists-ASHP), DRP “là một tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc, thực sự hoặc có khả năng gây trở ngại việc đạt hiệu quả điều trị tối ưu trên một bệnh nhân cụ thể” [14]

2.2 Phân loại các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

DRP có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ kê đơn thuốc của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng và sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị của người bệnh Trong mỗi giai đoạn, DRP lại được chia thành nhiều loại khác nhau Các hệ thống phân loại khác nhau sẽ có trọng tâm khác nhau Một số phân loại tập trung vào quan điểm của bệnh nhân và kết quả điều trị; một số khác được định hướng về quá trình kê đơn, pha chế và sử dụng thuốc Một số phân loại được định hướng nghiên cứu, trong khi số khác được phát triển đặc biệt cho thực hành dược hoặc mục đích đánh giá sử dụng thuốc Bên cạnh đó, nghiên cứu năm 2004 của Mil Van cho thấy không một hệ thống nào là đầy đủ tất cả các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc Vì vậy, để phù hợp với mục đích và đối tượng nghiên cứu, việc lựa chọn hệ thống phân loại đóng vai trò rất quan trọng và trong nhiều nghiên cứu các tác giả còn sử dụng hệ thống phân loại tự thiết kế dựa trên các hệ thống phân loại phổ biến Có nhiều hệ thống phân loại DRP được sử dụng trong các nghiên cứu, nhưng phổ biến và được đề cập nhiều hiện nay là hệ thống phân loại PCNE version 9.1

Hoạt động xem xét sử dụng thuốc có thể được tiến hành với các mức độ khác nhau, tuỳ thuộc vào khu vực, nguồn lực của cơ sở và đối tượng bệnh nhân Hệ thống chăm sóc dược Châu Âu chia làm 3 mức độ :

- Mức độ cơ bản (MR I): Xem xét sử dụng thuốc dựa trên thông tin sẵn có trên đơn thuốc kết hợp với một số thông tin cơ bản từ bệnh nhân, từ đó phát hiện được một số loại DRP cơ bản về tương tác thuốc, trùng lặp thuốc, liều, thời điểm dùng không phù hợp, chống chỉ định Xem xét sử dụng thuốc mức độ cơ bản có thể thực hiện một cách thường quy tại nhà thuốc/phòng khám ngoại trú

- Mức độ trung gian (MR 2): Xem xét sử dụng thuốc dựa trên các thông tin sẵn có trên đơn thuốc kết hợp với thông tin khai thác khi phỏng vấn bệnh nhân (2A), hoặc kết hợp với lâm sàng/cận lâm sàng trong hồ sơ y tế của bệnh nhân (2B) Do đó, xem xét sử dụng thuốc mức độ 2 có thể thực hiện một cách định kỳ đối với các bệnh nhân bệnh lý mạn tính cần điều trị dài hạn tại phòng khám ngoại trú cho bệnh nhân

- Mức độ toàn diện (MR 3): Xem xét sử dụng thuốc dựa trên các thông tin sẵn có trên đơn thuốc, thông tin khai thác được từ bệnh nhân và thông tin lâm sàng/cận lâm sàng của bệnh nhân Do đó xem xét sử dụng thuốc mức độ 3 phát hiện thêm được các DRP liên quan đến tối ưu trong điều trị và áp dụng định kỳ với một nhóm nhỏ bệnh nhân đa bệnh lý mạn tính, đa dược học một cách định kỳ tại phòng khám ngoại trú Xem xét sử dụng thuốc toàn điện yêu cầu đầy đủ thông tin bệnh nhân, từ đó đưa ra được đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện và có can thiệp phù hợp nhất với bệnh nhân, từ đó cải thiện chất lượng điều trị của bệnh nhân và nâng cao chất lượng cuộc sống

Tại Việt Nam, khái niệm dược lâm sàng đã được đề cập trong Luật Dược năm 2016, "là hoạt động nghiên cứu khoa học và thực hành dược về tư vấn sử dụng hợp lý, an toàn, hiệu quả nhằm tối ưu hóa việc sử dụng thuốc” Ngày 2/11/2020, Chính phủ ban hành Nghị định 131/2020/NĐ-CP quy định về tổ chức hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám chữa bệnh; trong đó quy định cụ thể các nội dung về tư vấn giám sát kê đơn thuốc, sử dụng thuốc và thông tin, hướng dẫn

sử dụng thuốc cho người hành nghề khám chữa bệnh và người sử dụng thuốc đã đề cập đến DRP và được cụ thể hóa bằng bộ mã các vấn đề liên quan đến thuốc ban hành kèm theo Quyết định 3547/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 22/7/2021[1] , gồm 9 nhóm vấn đề: lựa chọn thuốc (T1), liều dùng (T2), tuân thủ điều trị của người bệnh (T3), điều trị chưa đủ (T4), độ dài đợt điều trị (T5), cần được theo dõi (T6), độc tính và ADR (T7), cấp phát thuốc (T8) và vấn để khác (T99) Tuy có sự khác biệt lớn về số lượng nhóm DRP giữa các hệ thống phân loại nhưng nhìn chung DRP được chia thành các nhóm lớn như: lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng, tuân thủ điều trị, điều trị không đầy đủ, theo dõi điều trị, tương tác thuốc, ADR, dị ứng, ngộ độc

2.2.1 Phân loại DRP theo nhóm vấn đề Bảng 1.1 Phân loại DRP theo nhóm vấn đề (problems-also potential)

Hiệu quả điều trị Pl.l Không có hiệu lực điều trị/ thất bại điều trị

P1.2 Hiệu lực điều trị thuốc không tối ưu

2.2.2 Phân loại DRP theo nguyên nhân 2.2.2.1 DRP trong kê đơn thuốc

Bảng 1.2 Phân loại DRP trong kê đơn thuốc

1 Lựa chọn thuốc ( bởi bệnh nhân hoặc nhân viên y tế)

Cl.l Dùng thuốc không hợp lí theo HDĐT C1.2 Dùng thuốc không họp lí (trong HDĐT nhưng

CCĐ) C1.3 Không chỉ định dùng thuốc

C1.4 Phối hợp thuốc không hợp lí (thuốc-thuốc,

thuốc-thảo dược) C1.5 Trùng nhóm điều trị hoặc hoạt chất không họp lí C1.6 Không điều trị bằng thuốc mặc dù có chỉ định C1.7 Quá nhiều thuốc được kc đơn cho chỉ định đó 2 Dạng thuốc C2.1 Dạng thuốc không hợp lí (với bệnh nhân này)

3 Liều dùng Liên quan tới lựa chọn liều hoặc chế độ liều

C3.1 Liều quá thấp C3.2 Liều quá cao C3.3 Chế độ dùng thuốc không đủ thường xuyên C3.4 Chế độ dùng thuốc quá thưòng xuyên C3.5 Hướng dẫn thời gian đưa liều không rõ ràng,

thiếu, sai 4 Thời gian điều trị C4.1 Thời gian điều trị quá ngắn

C4.2 Thời gian điều trị quá dài

C6.1 Thời gian dùng và/hoặc khoảng cách đưa liều

không hợp lí C6.2 Thuốc được sử dụng dưới mức (under-

administered) C6.3 Thuốc sử dụng quá mức (over-administered) C6.4 Thuốc không được sử dụng

C6.5 Sử dụng sai thuốc

7 Liên quan đến bệnh nhân

C7.1 Bệnh nhân dùng ít thuốc hơn so với đơn hoặc

không dùng thuốc C7.2 Bệnh nhân dùng nhiều thuốc hơn đơn kê C7.3 Bệnh nhân lạm dụng thuốc

Thái độ và hành vi của bệnh nhân (cố ý hoặc không cố ý)

C7.4 Bệnh nhân dùng thuốc không cần thiết C7.5 Bệnh nhân dùng thức ăn có tương tác với

thuốc trong đơn C7.6 Bệnh nhân bảo quản thuốc không hợp lí C7.7 Thời gian dùng hoặc khoảng cách đưa liều

không hợp lí C7.8 Bệnh nhân dùng thuốc sai cách C7.9 Bệnh nhân không thể dùng thuốc/dạng thuốc

đúng chỉ dẫn C7.10 Bệnh nhân không thể hiểu đúng hướng dẫn

dùng thuốc

3 DRP trên hành vi dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường typ II

Để ngăn cản các DRP tồn tại và tiềm tàng cần phải có sự quản lý toàn diện việc sử dụng thuốc của bệnh nhân và các yếu tố ảnh hường tới sử dụng thuốc Người bệnh chính là một đối tượng quan trọng cần được phỏng vấn kĩ lưỡng về sử dụng thuốc và các khía cạnh liên quan để phát hiện được DRPs thực tế và tiềm năng

Hoạt động DLS đánh giá DRPs trên người bệnh gồm có: ADR thực tế và tiềm ấn, tuân thủ điều trị của người bệnh, sự hiếu biết của người bệnh về điều trị bằng thuốc, các sai sót hoặc DRPs và quá trình điều trị

Tại Việt Nam, hệ thống phân loại DRP được đề cập đến trong hướng dẫn thực hành dược lâm sàng bao gồm 5 nhóm chính: chỉ định, hiệu quả điều trị, an toàn, và tuân thủ điều trị Dược sĩ có trách nhiệm trong việc đảm bảo sử dụng thuốc an toàn họp lý Do vậy cần đánh giá nguy cơ-lợi ích dựa trên những những thông tin cập nhật và bằng chứng hiện có để xác định các DRP ngay từ bước đầu tiên trong quy trình thực hiện can thiệp dược lâm sàng

3.1 Thực trạng DRP trên hành vi dùng thuốc của bệnh nhân

Có nhiều nghiên cứu về thực trạng dùng thuốc đái tháo đường trên các tỉnh thành của nước ta như:

Nghiên cứu của nhóm tác giả Đỗ Văn Mãi cùng cộng sự về “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại trung tâm Y tế thành phố Long Xuyên năm 2019” tiến hành trên 146 bệnh nhân Kết quả cho thấy có 3 nhóm thuốc được sử dụng là Biguanid, Sulfonylure và Insulin; trong đó phác đồ 2 thuốc được sử dụng nhiều nhất (52,05%) đa số là metformin + Sulfonylure Các phác đồ được thay thế nhiều trong thời gian điều trị Tỷ lệ bệnh nhân thêm thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (26,03%) Về hiệu quả điều trị sau 6 tháng: bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém vẫn ở mức cao (66,44%) Mức độ kiểm soát HbA1c tốt tăng từ 32,88% lên 73,29% Bệnh nhân kiểm soát huyết áp ở mức tốt và chấp nhận được là đa số (79,45%); kiểm soát chỉ số lipid máu chiếm tỷ lệ nhỏ [9]

Nghiên cứu của TS.BS Lê Quang Toàn và các cộng sự về Khảo sát thực trạng lựa chọn thuốc hạ Glucose máu ở cá bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện nội tiết Trung Ương từ 01/08/2019 đến 10/09/2020 Kết quả thu được cho thấy phác đồ 1 thuốc là cao nhất chiếm 49,5%, phác đồ 2 thuốc là 35,7%, phác đồ 3 thuốc là 13,2%; ít nhất là phác đồ 4 thuốc 1,6% Tỷ lệ sử dụng thừng loại thuốc: Metformin 69,2%, Insulin 43,9%, thuôc ức chế DPP4 28%, ức chế SGLT2i 14,3% và SU 10,9% Không có bệnh nhân nào sử dụng Acarbose [10]

3.2 Các yếu tố ảnh hưởng

ĐTĐ là một bệnh lý mạn tính nên luôn là gánh nặng tâm lý đối với bệnh nhân và gia đình Điều trị ĐTĐ đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ chặt chẽ sử dụng thuốc cùng với chế độ dinh dưỡng và luyện tập hợp lý mới đạt hiệu quả cao Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị thường dẫn đến thất bại trong điều trị Một số yếu tố dẫn đến không tuân thủ điều trị của bệnh nhân là: - Quên dùng thuốc là một trong những nguyên nhân vô ý không tuân thủ điều trị Các nguyên nhân do cố ý bao gồm lo ngại về phản ứng phụ của thuốc hoặc có thái độ tiêu cực với thuốc nói chung Ngoài ra còn có các yếu tố khác như chi phí điều trị cao, liệu pháp điều trị phức tạp, thiếu hiểu biết về thuốc và bệnh, chất lượng cuộc sống thấp, bận rộn, quan hệ bệnh nhân – bác sỹ kém, nhận thức sai về

mức độ nghiêm trọng của bệnh và hiệu quả điều trị của thuốc, triệu chứng bệnh không rõ (ví dụ: Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu ), thiếu sự hỗ trợ của cộng đồng, thiếu khả năng ứng phó, lạm dụng thuốc, khả năng đọc viết kém [11]

4 Đôi nét về việc quản lý bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Trung tâm Y tế thành phố Bắc Kạn

Trung tâm Y tế thành phố Bắc Kạn thực hiện chức năng, nhiệm vụ theo Quyết định số 76/QĐ-UBND ngày 18/01/2022 của Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Kạn về việc ban hành Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm Y tế huyện, thành phố thuộc Sở Y tế và Quyết định số 156/QĐ-SYT ngày 28/02/2022 của Sở Y tế tỉnh Bắc Kạn, về việc quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của các khoa, phòng thuốc Trung tâm Y tế huyện, thành phố trực thuộc Sở Y tế tỉnh Bắc Kạn

Cơ cấu tổ chức bộ mày gồm: 03 Phòng chức năng, 12 khoa và 08 Trạm Y tế; Ban lãnh đạo có Giám đốc và 02 Phó Giám đốc

Tổng số lượt khám bệnh tại bệnh viện hàng năm khoảng 60.000 lượt bệnh nhân Trong đó trên 30% bệnh nhân được điều trị ngoại trú là bệnh nhân ĐTĐ Bệnh viện quản lý >500 bệnh nhân đái tháo đường mà chủ yếu là đái tháo đường típ 2 với các bệnh mắc kèm như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu…

Tại bệnh viện chưa có khảo sát, tổng kết về hành vi sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Vì vậy việc nghiên cứu đề tài của nhóm nghiên cứu cũng góp phần vào việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

Với sự nỗ lực của đội ngũ nhân viên y tế tại đơn vị, bệnh viện đang ngày càng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh nói chung cũng như quản lý tốt chương trình đái tháo đường nói riêng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán mắc ĐTĐ típ 2, điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh của Trung tâm Y tế Thành phố Bắc Kạn

Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân người lớn (trên 18 tuổi), được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 Bệnh nhân có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp

Có đơn thuốc cũ điều trị đái tháo đường ngoại trú trong khoảng thời gian 4 tuần tính đến thời điểm phỏng vấn

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 1/11/2023 đến tháng 30/12/2023 Địa điểm: Khoa Khám bệnh của Trung tâm Y tế thành phố Bắc Kạn

2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phỏng vấn trực tiếp người bệnh đến tái khám

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

Lấy toàn bộ bệnh nhân thoả mãn điều kiện lựa chọn trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Các công cụ sử dụng trong nghiên cứu

Để phát hiện và mô tả các DRP liên quan đến hành vi dùng thuốc đái tháo đường trên bệnh nhân, các công cụ sau đã được xây dựng và thống nhất trong nghiên cứu như sau:

* Bộ mã DRP về hành vi dùng thuốc áp dụng trong nghiên cứu, dựa trên phân loại DRP của PCNE 9.1 (phụ lục 1)

* Phiếu thu thập thông tin chung của bệnh nhân bao gồm: các thông tin

chung, thông tin về bệnh đái tháo đường, bệnh lý mắc kèm, xét nghiệm cận lâm

sàng và thông tin về thuốc đái tháo đường được kê đơn cho bệnh nhân (Phụ lục 2)

*Xây dựng bộ công cụ xác định DRP liên quan đến hành vi dùng thuốc đái tháo đường, bao gồm:

+ Xây dựng bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân – bộ câu hỏi MARS-5 (phụ lục 3)

Bộ câu hỏi MARS-5 gồm 5 câu hỏi về tần suất quên dùng thuốc, thay đổi liều thuốc, bỏ 1 liều, ngừng thuốc một thời gian, dùng thuốc ít hơn so với đơn kê Mỗi câu có 5 phương án trả lời được tính điểm 1-5 (tương ứng: luôn luôn, thường xuyên, thỉnh thoảng, hiếm khi, không bao giờ) Tổng điểm dao động từ 5 đến 25, điểm càng cao thì tuân thủ càng tốt Từ đánh giá tuân thủ, các DRP mã 7.1 Sử dụng thuốc ít hơn hoặc không đầy đủ so với đơn thuốc sẽ được phát hiện

+ Xây dựng bộ câu hỏi và bộ tiêu chí để xác định các DRP còn lại trong dùng các thuốc đái tháo đường đường uống (phụ lục 4), bao gồm: thời điểm dùng, cách dùng, bảo quản, tự ý sử dụng các thuốc ngoài đơn khác

+ Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin, bảng kiểm này dùng để phát hiện các bệnh nhân có mã DRP 7.8 Bệnh nhân dùng thuốc sai cách (đối với insulin) (phụ lục 5.1)

+ Xây dựng bộ câu hỏi liên quan đến sai sót trong thực hành tiêm insulin dựa trên dựa trên khuyến cáo của nhà sản xuất để phát hiện các DRP liên quan đến

cách dùng khác của insulin (Phụ lục 5.2) Xây dựng bộ câu hỏi khảo sát về ADR

của insulin (phụ lục 5.3) dựa trên tờ thông tin sản phẩm hướng dẫn phát hiện và xử lý hạ đường huyết hiện có

2.2.4 Quy trình thu thập số liệu

Những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được mời tham gia nghiên cứu Sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, nghiên cứu viên sẽ phỏng vấn theo các bộ câu hỏi đã xây dựng và thu thập thông tin trong quá trình phỏng vấn

Các thông tin thu thập cụ thể như sau:

- Các thông tin về đặc điểm nhân khẩu học, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm

dùng thuốc: kết hợp phỏng vấn bệnh nhân và thu thập từ đơn thuốc, sổ y bạ của bệnh nhân, bao gồm: Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, huyết áp, HbA1C, đường

huyết lúc đói, các chỉ số lipid máu tại thời điểm gần nhất Đơn thuốc tại lần tái

khám trước: Tên thuốc, hoạt chất, liều 1 lần, số lần dùng trong ngày - Đánh giá tuân thủ dùng thuốc đối với từng thuốc đái tháo đường có trong đơn của bệnh nhân, sử dụng bộ câu hỏi MARS-5 đã xây dựng được

- Đánh giá các DRP khác liên quan đến việc sử dụng các thuốc đái tháo đường thông qua bộ câu hỏi phỏng vấn

- Trong trường hợp bệnh nhân có được kê đơn insulin sử dụng bơm tiêm, đánh giá kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin: đề nghị bệnh nhân thực hiện làm thử trên mô hình Quan sát các bước thực hành của bệnh nhân và ghi lại các bước đúng, bước sai, bước bỏ qua của bệnh nhân vào bảng kiểm Mỗi lần chỉ đánh giá một bệnh nhân Bệnh nhân được đánh giá kỹ thuật sử dụng bơm tiêm sẽ thao tác tiêm trên mô hình mẫu gồm: lọ tiêm chứa nước cất, loại bơm tiêm bệnh nhân đang sử dụng và gối tiêm mô hình có tính chất gần giống với da thật, bông, cồn, thùng đựng rác

- Đánh giá các DRP khác trong thực hành sử dụng insulin, bao gồm: bảo quản, vị trí tiêm, thay đổi vị trí tiêm, thay đổi kim tiêm

2.3 Nội dung nghiên cứu

Mục tiêu 1: Xác định đặc điểm về tỷ lệ xuất hiện và phân bố các loại DRP

về hành vi dùng thuốc đái tháo đường

Đặc điểm bệnh nhân: ▪ Đặc điểm nhân khẩu học về: tuổi, giới ▪ Đặc điểm cận lâm sàng: HbA1C, glucose lúc đói ▪ Đặc điểm sử dụng thuốc: các phác đồ kiểm soát đường huyết được sử dụng trên bệnh nhân

▪ Đặc điểm bệnh lý: bệnh mắc kèm, thời gian mắc bệnh tiểu đường Đặc điểm chung về DRP hành vi dùng thuốc phát hiện được:

▪ Đặc điểm về số lượng DRP phát hiện được trên mỗi bệnh nhân ▪ Đặc điểm về phân bố các loại DRP phát hiện được theo PCNE ▪ Phân bố các loại DRP phát hiện theo thuốc liên quan

Mục tiêu 2 Phân tích đặc điểm của một số DRP cụ thể trong hành vi dùng

thuốc của bệnh nhân, bao gồm: đặc điểm về tuân thủ dùng thuốc, kỹ thuật dùng thuốc tiêm insulin, bảo quản và thời điểm dùng thuốc

Đặc điểm tuân thủ dùng thuốc theo MARS-5 ▪ Tỷ lệ BN theo các mức độ tuân thủ: luôn luôn, thường xuyên, thỉnh thoảng, hiếm khi, không bao giờ

▪ Điểm tuân thủ MARS: tổng điểm MARS-5 trung bình ▪ Phân loại tuân thủ theo MARS: tuân thủ, không tuân thủ Đặc điểm DRP về kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin Đặc điểm DRP về bảo quản thuốc

Đặc điểm DRP về thời điểm dùng thuốc Đặc điểm DRP về thực hành sử dụng bơm tiêm insulin

2.4 Một số quy ước sử dụng trong nghiên cứu

- Kiểm soát đường huyết

Dựa theo Hướng dẫn của Bộ Y tế (2020) về chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2, đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được đánh giá bằng hai chỉ số HbA1c và glucose huyết đói Trong đó giá trị HbA1c được ghi nhận tại thời điểm khám lần này hoặc trong vòng 3 tháng gần nhất Chỉ số glucose huyết đói được ghi nhận tại thời điểm bệnh nhân khám lần này

Trong nghiên cứu này, đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân theo các ngưỡng như sau:

Bảng 2.1 Phân nhóm HbA1c và glucose huyết

HbA1c (%)

> 8,0 Không đạt mục tiêu Glucose huyết đói

(mmol/L)

> 9,9 Không đạt mục tiêu

Quy ước về tuân thủ dùng thuốc

Nghiên cứu phân loại bệnh nhân tuân thủ và không tuân thủ dùng thuốc dựa trên phân loại trong nghiên cứu của tác giả Alfian năm 2020 cụ thể như sau:

• Bệnh nhân không tuân thủ được định nghĩa là có câu trả lời ở mức điểm 1 – 3 bất kỳ câu hỏi nào trong 5 câu hỏi;

• Bệnh nhân tuân thủ được định nghĩa là có câu trả lời ở mức điểm 4 – 5 tất cả các câu hỏi [17]

Quy ước về DRP sử dụng sai cách của insulin

Cách sử dụng insulin phức tạp và có thể xảy ra nhiều vấn đề khác nhau về cách dùng trên cùng 1 bệnh nhân, bao gồm: kỹ thuật sử dụng, vị trí tiêm, tái sử dụng kim tiêm Trong nghiên cứu này quy ước nếu có nhiều vấn đề cùng về cách dùng của insulin trên 1 bệnh nhân, tất cả các vấn đề đó đều được quy ước là 1 DRP về sử dụng sai cách liên quan đến insulin

2.5 Xử lý và phân tích số liệu:

Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel Thống kê mô tả: Các biến số phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ % Các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu thị bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB±SD)

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

* Đặc điểm chung Mẫu nghiên cứu gồm 250 bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh TTYT thành phố Bắc Kạn Các đặc điểm chung của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Tuổi trung vị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 63 Nhóm tuổi dưới 65

chiếm chiếm tỷ lệ cao nhất (54,8%), nhóm tuổi 65-80 chiếm 40,8%, nhóm tuổi

trên 80 chỉ chiếm 4,4% Giới tính của các bệnh nhân trong nghiên cứu chênh lệch không đáng kể, nữ giới chiếm tỷ lệ 57,2 %, nam giới chiếm 42,8%

3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân

Các đặc điểm về bệnh như loại ĐTĐ, thời gian phát hiện ĐTĐ, các bệnh mắc

kèm, phác đồ điều trị của bệnh nhân được trình bày cụ thể trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân (N =250)

1

Thời gian phát hiện ĐTĐ (năm)

3.1.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân

Đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được biểu diễn thông qua 2 thông số là giá trị HbA1c và glucose huyết đói, thông tin cụ thể được trình bày trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân

STT

3.1.4 Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc

Nghiên cứu ghi nhận được một số đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc Kết quả được trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn thuốc (N=250)

Các phác đồ kiểm soát đường huyết

Sulfonylure + Biaguanid 193 (77,2) Insulin + Sulfonylure +

Nhận xét:

Trung bình mỗi bệnh nhân được kê 4 thuốc, số lượng thuốc dao động từ 1-5 thuốc 44,8% bệnh nhân được kê từ 1-3 thuốc, có 55,2% bệnh nhân được kê từ 4 loại thuốc trở lên

Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chủ yếu được điều trị hạ đường huyết bằng 2 nhóm thuốc uống là biguanid và sulfonylure, thuốc tiêm là insulin Trong đó biguanid + sulfonylure được chỉ định với tần suất cao nhất (77,2 %), sulfonylure đơn độc chiếm 1,6 % bệnh nhân, biagunid đơn độc chiếm 9,2% Lượng bệnh nhân chỉ định dùng insulin đơn trị liệu là 4,4%, và dạng phối hợp insulin + sulfonylure + biaguanid chiếm 7,6%

Nghiên cứu ghi nhận có 2 nhóm thuốc được kê chủ yếu để kiểm soát huyết áp là: chẹn thụ thể angiotensin chiếm tỷ lệ cao 54,4%, ức chế men chuyển chiếm tỷ lệ thấp hơn là 21,6% Các nhóm thuốc kiểm soát lipid máu được kê đơn bao gồm: statin và fibrat, trong đó, nhóm statin chiếm 20,4% còn nhóm Fibrat chiếm 30,0%

3.1.5 Đặc điểm các DRP trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân

Một số chỉ số phát hiện DRP trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân được xác định ở số liệu được trình bày cụ thể trong bảng dưới đây

Bảng 3.5 Đặc điểm về số lượng DRP của bệnh nhân

Ghi chú: DRP: Drug-related Problem

Tổng số DRP về hành vi dùng thuốc phát hiện được trên bệnh nhân là 208 DRP Trung bình mỗi bệnh nhân có 0,8 DRP về hành vi dùng thuốc Số bệnh nhân có ít nhất 1 DRP là 62,4% Số lượng bệnh nhân có ít nhất 1-2 DRP là 48,4 %, số bệnh nhân có 3 - 4 DRP là 8,0 %, số bệnh nhân có >= 5 DRP là 6,0%, Có 94 bệnh nhân không có DRP nào (37,6 %)

3.1.6 Đặc điểm về phân bố loại DRP theo PCNE

Phân bố các loại DRP trong hành vi dùng thuốc theo phân loại PCNE của bệnh nhân được trình bày cụ thể trong bảng dưới đây bảng 3.6

Bảng 3.6 Đặc điểm DRP theo PCNE (n = 208)

n (%)

C7 Liên quan đến bệnh nhân Thái độ và hành vi của bệnh nhân (cố ý hoặc không cố ý)

C7.1 Bệnh nhân dùng ít thuốc hơn so với

đơn hoặc không dùng thuốc

C7.7 Thời gian dùng hoặc khoảng cách

đưa liều không hợp lí 65 (31,3) C7.8 Bệnh nhân dùng thuốc sai cách 30 (14,4)

Ghi chú: DRP: Drug-related Problem

Các DRP phổ biến nhất trong nghiên cứu là DRP dùng ít thuốc hơn so với đơn hoặc không dùng thuốc, chiếm tỷ lệ 53,8%; tiếp đó là DRP về thời gian dùng hoặc khoảng cách đưa liều không hợp lí (31,3%) và DRP về dùng thuốc sai cách là 14,4% Có 1 trường hợp bệnh nhân bảo quản thuốc Insulin không hợp lý chiếm 0,5% các DRP phát hiện được; Đặc biệt là không có bệnh nhân nào dùng nhiều thuốc hơn kê đơn