vũ hoài hương giang triển khai hoạt động dược lâm sàng về quản lý tương tác thuốc tim mạch nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện 19 8

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ HOÀI HƯƠNG GIANG

TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG VỀ QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC TIM MẠCH – NỘI

TIẾT VỚI BỆNH MẮC KÈM TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN 19 - 8

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ HOÀI HƯƠNG GIANG

TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG VỀ QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC TIM MẠCH – NỘI

TIẾT VỚI BỆNH MẮC KÈM TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN 19 - 8

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học

1 PGS TS Nguyễn Thành Hải 2 PGS.TS Hoàng Thanh Tuyền

HÀ NỘI 2023

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới

PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và Đại tá, PGS.TS., TTUT Hoàng Thanh Tuyền – Giám đốc Bệnh

viện 19 - 8 Các thầy đã tận tình hướng dẫn tôi về cả kiến thức và phương pháp luận, luôn động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành thật tốt luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin dành cảm ơn đến ThS Ngô Văn Dũng, Trưởng Khoa Dược, ThS Nguyễn Thị Hạnh, Phó trưởng Khoa Dược cùng các anh chị trong Khoa Dược –

bệnh viện 19 - 8 đã hết lòng giúp đỡ và truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm cũng như nguồn cảm hứng để tôi thực hiện tốt đề tài này

Tôi xin cảm ơn ThS BS Dương Hồng Niên, Trưởng khoa Nội tim mạch, Ths.BSCK II Phạm Tuấn Dương, Trưởng khoa Nội tiêt cùng toàn thể các y bác sĩ

đã dành thời gian đóng góp ý kiến giúp tôi hoàn thành tốt nghiên cứu tại Bệnh viện 19 - 8

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học, Khoa Dược, và các Thầy Cô Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để

tôi được trau dồi kiến thức và hoàn thành luận văn

Tôi rất trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể cán bộ Khoa Dược, các bác sĩ khoa Nội tim mạch, Nội tiết, Phòng Công nghệ Thông tin - Bệnh viện 19 - 8 - đã động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thực

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Phần 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về tương tác thuốc – bệnh 3

1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc – bệnh 3

1.1.2 Mức độ tương tác thuốc bệnh 3

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc – bệnh 3

1.1.4 Dịch tễ tương tác thuốc – bệnh 6

1.1.5 Tác động của tương tác thuốc – bệnh lên người bệnh 7

1.1.6 Tương tác thuốc tim mạch – bệnh 7

1.1.7 Tương tác thuốc nội tiết – bệnh 7

1.2 Tổng quan về quản lý tương tác thuốc – bệnh trong thực hành lâm sàng 8

1.2.1 Quy trình quản lý tương tác thuốc – bệnh trong thực hành lâm sàng 8

1.2.2 Quy trình can thiệp của hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc - bệnh 13

1.3 Các nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh 14

1.3.1 Nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh trên thế giới 14

1.3.2 Nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh tại Việt Nam 16

1.4 Sơ lược về Bệnh viện 19 – 8 và hoạt động Dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bệnh 17

1.4.2 Hoạt động quản lý tương tác thuốc tim mạch - nội tiết với bệnh mắc kèm tại bệnh

viện 19 - 8 18

Phần 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Khảo sát thực trạng tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 – 8 năm 2022 23

2.1.2 Phân tích hiệu quả tác động của cảnh báo tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên phần mềm quản lý bệnh viện khi kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 – 8 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Khảo sát thực trạng tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 – 8 năm 2022 23

2.2.2 Phân tích hiệu quả tác động của cảnh báo tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên phần mềm quản lý bệnh viện khi kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 – 8 27

2.3 Các nội dung nghiên cứu 31

2.3.1 Khảo sát thực trạng tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 – 8 năm 2022 31

2.3.2 Phân tích hiệu quả tác động của cảnh báo tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên phần mềm quản lý bệnh viện khi kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 - 8 32

2.4 Các quy ước và đánh giá nghiên cứu 32

2.5 Xử lý số liệu 33

Phần 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Khảo sát thực trạng tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 – 8 năm 2022 34

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân có phát hiện tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm 34 3.1.2 Thực trạng tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh trên bệnh nhân điều trị ngoại trú trong giai đoạn trước can thiệp 35

3.2 Phân tích hiệu quả tác động của cảnh báo tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên phần mềm quản lý bệnh viện khi kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 - 8 37

3.2.1 Tích hợp cảnh báo trên phần mềm hỗ trợ kê đơn HIS và tập huấn các bác sĩ điều trị tại bệnh viện 19 - 8 37 3.2.2 Đánh giá hiệu quả quản lý tất cả các cặp tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị ngoại trú sau can thiệp 39

Phần 4 BÀN LUẬN 48 4.1 Bàn luận về khảo sát thực trạng tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện 19 – 8 48

4.1.1 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm cần chú ý trên thực hành lâm sàng tại Bệnh viện 19 – 8 48 4.1.2 Đặc điểm chung của bệnh nhân có phát hiện tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm 50 4.1.3 Thực trạng tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh trên bệnh nhân điều trị ngoại trú trong giai đoạn trước can thiệp 51

4.2 Phân tích hiệu quả tác động của cảnh báo tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên phần mềm quản lý bệnh viện khi kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 - 8 53

4.2.1 Tích hợp cảnh báo trên phần mềm hỗ trợ kê đơn HIS và tập huấn các bác sĩ điều trị tại bệnh viện 19 – 8 53 4.2.2 Đánh giá hiệu quả quản lý tất cả các cặp tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị ngoại trú sau can thiệp 54

4.3 Ưu – nhược điểm của nghiên cứu 61

4.3.1 Ưu điểm của nghiên cứu 61

4.3.2 Một số hạn chế của nghiên cứu 62

2 KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt tiếng việt

Từ viết tắt tiếng anh

AACE American Association of Clinical Endocrinology

Hội Nội tiết Hoa Kỳ

phản ứng có hại của thuốc AHA American Heart Association

Hội Tim mạch Hoa Kỳ CDSS Clinical Decision Support System

Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng ESC European Society of Cardiology

Hội Tim mạch châu Âu FDA Food and Drug Administration

Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ ICD Classifications International Classification of Diseases

Phân loại quốc tế về bệnh tật và các vấn đề liên quan đến sức khỏe ICPC International Classification of Primary Care

Phân loại Quốc tế dành cho chăm sóc cơ bản VADE Vietnam Association of Diabetes and Endocrinology

Hội Nội tiết – Đái tháo đường (ĐTĐ) Việt Nam VNHA Vietnam National Heart Association

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Chất lượng bằng chứng đánh giá tương tác thuốc - bệnh Bảng 1.2 Các nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh trên thế giới Bảng 1.3 Các nghiên cứu vể tương tác thuốc – bệnh tại Việt Nam Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân gặp tương tác thuốc tim mạch – nội tiết

với bệnh mắc kèm Bảng 3.2 Thực trạng tương tác thuốc tim mạch - nội tiết với bệnh mắc kèm ở bệnh

nhân điều trị ngoại trú trước can thiệp Bảng 3.3 Tỷ lệ số lượt tương tác xuất hiện trên 1 bệnh nhân Bảng 3.4 Tỷ lệ số cặp tương tác xuất hiện theo khoa

Bảng 3.5 Đặc điểm chung của bệnh nhân gặp tương tác thuốc tim mạch – nội tiết

với bệnh trong 2 giai đoạn Bảng 3.6 Tỷ lệ tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh

nhân ngoại trú ở 2 giai đoạn Bảng 3.7 Tỷ lệ lượt tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm ở mức

độ CCĐ theo từng cặp Bảng 3.8 Tỷ lệ lượt tương tác thuốc tim mạch - nội tiết với bệnh mắc kèm thận

trọng theo từng cặp Bảng 3.9 Phiếu thông tin bệnh nhân trao đổi với bác sĩ khi ghi nhận được tương

tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm

ban hành nội bộ Hình 3.3 Tỷ lệ tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh

nhân ngoại trú ở 2 giai đoạn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc với bệnh mắc kèm (hay còn gọi là tương tác thuốc - bệnh) là việc sử dụng thuốc để chỉ định điều bị một bệnh lý nhưng lại làm trầm trọng tình trạng bệnh mắc kèm khác trên bệnh nhân [1] Tương tác thuốc - bệnh là một trong những nguyên nhân dẫn đến sai sót trong điều trị Đây cũng là yếu tố làm gia tăng khả xuất hiện các phản ứng có hại thuốc (ADR), gây ra các hậu quả nghiêm trọng về kinh tế và chất lượng sống của người bệnh, thậm chí tử vong [2], [3], [4], [5] Trong danh mục 57 cặp tương tác thuốc - bệnh đề xuất bởi nghiên cứu tại Hà Lan, bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ cao với 12 cặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh [1]

Bên cạnh đó, các bệnh không lây nhiễm đang là những nhóm bệnh lý nguy hiểm gây tử vong và là mối đe doạ với kinh tế, xã hội hàng đầu thế giới hiện nay Tim mạch và nội tiết là 2 nguyên nhân chính, trong đó, các bệnh tim mạch được báo cáo là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất trên toàn thế giới ước tính khoảng 17,9 triệu ca tử vong mỗi năm [6], [7], [8] Tại Việt Nam, số liệu năm 2019 cho thấy gánh nặng bệnh tật do bệnh không lây nhiễm chiếm tới 62,5% tổng gánh nặng bệnh tật do mọi nguyên nhân, trong đó tim mạch và tiểu đường chiếm khoảng gần 50% gánh nặng bệnh tật và 59% số ca tử vong hàng năm [9] Chính vì vậy, việc giảm thiểu những tương tác thuốc có trên những đối tượng bệnh nhân mắc các bệnh lý như tim mạch, nội tiết đóng vai trò quan trọng trong việc chăm sóc, sử thuốc trên nhóm đối tượng bệnh nhân này

Năm 2020, nhóm tác giả Hà Lan xây dựng phương pháp gồm 6 bước để phát triển khuyến nghị tương tác thuốc – bệnh trong thực hành lâm sàng và có ứng dụng hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) [10] Tại Việt Nam, vấn đề trong tác thuốc với bệnh trong các nghiên cứu gần đây đã cho thấy được sự cần thiết và phòng tránh được nhiều sai sót trong thực hành lâm sàng Năm 2022, Trần Thu Phương và cộng sự [11] đã cho thấy tỷ lệ BN nội trú gặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh sau khi tích hợp danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh vào CDSS còn 0,101%, giảm có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ 1,055% trước đó Nghiên cứu của Nguyễn Hải Thùy và cộng sự (2022) [12] cho chỉ ra rằng sau khi tích hợp danh mục tương tác thuốc-bệnh lên phần mềm kê đơn đã rà soát được 38/23.533 đơn xuất hiện tương tác thuốc - bệnh

Mặc dù, nhiều nghiên cứu chứng minh việc tích hợp hệ thống CDSS lên phần mềm kê đơn của Bệnh viện (HIS) giúp phòng tránh được các tương tác thuốc - bệnh rất

có hiệu quả Tuy nhiên, không phải lúc nào CDSS cũng hoạt động có hiệu quả, thậm chí việc cảnh báo quá nhiều, thông tin không được chọn lọc hay thông tin kèm theo điều kiện xét nghiệm, lâm sàng trên bệnh nhân nhưng không được xem xét gây cảnh báo quá nhiều, dẫn đến việc các bác sĩ bị mệt mỏi cảnh báo, dễ dàng bỏ qua các cảnh báo hoặc tắt các cảnh báo này Ngoài ra, bên cạnh việc kết hợp CDSS để cảnh báo tương tác thuốc - bệnh có ý nghĩa kèm chính xác các điều kiện lâm sàng, cận lâm sàng, việc can thiệp trên lâm sàng của dược sĩ cũng góp phần hỗ trợ trong việc cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi lựa chọn thuốc trong điều trị [13], [14], [15], [16]

Bệnh viện 19-8 là bệnh viện đa khoa hạng I, bệnh viện đầu ngành của Bộ Công an với quy mô 600 giường bệnh và đón tiếp 900 - 1.000 bệnh nhân khám bệnh ngoại trú một ngày Việc phối hợp thuốc trên các bệnh nhân này dẫn đến nguy cơ gặp tương tác thuốc-bệnh là không thể tránh khỏi Trong khi đó, Khoa Nội tim mạch và Nội tiết cũng là những khoa có bệnh nhân đa bệnh lý tương đối lớn và có nguy cơ rất cao về tương tác thuốc với bệnh mắc kèm, rất cần có các giải pháp quản lý về tương tác nhóm thuốc này với bệnh mắc kèm Cùng với việc ban hành thông tư 54/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế khuyến khích các cơ sở y tế có hệ thống CDSS trên phần mềm kê đơn, dựa trên danh mục tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm đã được khoa Dược xây dựng vào tháng 8/2022, Ban giám đốc rất mong muốn xây dựng được hệ thống CDSS cảnh báo tương tác thuốc với bệnh mắc kèm có hiệu quả cao và có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng, từ đó phòng tránh được các tương tác thuốc-bệnh nghiêm trọng có thể xảy ra, đồng thời triển khai được hoạt động dược lâm sàng theo Nghị định 131/2021-NĐ-CP tại bệnh viện

Xuất phát từ những lý do trên, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Triển khai

hoạt động dược lâm sàng về quản lý tương tác thuốc tim mạch - nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 - 8” với 2 mục tiêu:

1/ Khảo sát thực trạng tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 – 8 năm 2022

2/ Phân tích hiệu quả tác động của cảnh báo tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên phần mềm quản lý bệnh viện khi kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 - 8

Phần 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về tương tác thuốc – bệnh

1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc – bệnh

Tương tác thuốc - bệnh được định nghĩa là tác động của một thuốc và một tình trạng bệnh cụ thể lên nhau, có thể là một bệnh làm giảm hiệu quả điều trị của một thuốc, hoặc ngược lại Ví dụ aspirin có thể làm nặng thêm tình trạng loét dạ dày - tá tràng, nhưng loét dạ dày - tá tràng cũng làm tăng sự hấp thu của aspirin dẫn đến tăng các tác dụng không mong muốn, bao gồm nguy cơ gây xuất huyết của aspirin [17], [18] Trong đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến khía cạnh thuốc được kê đơn cho một tình trạng bệnh lý cụ thể nhưng có thể làm trầm trọng thêm một căn bệnh mắc kèm khác Ví dụ, một số thuốc chẹn beta được dùng để điều trị bệnh tim mạch có thể làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn, và che giấu biểu hiện của việc hạ glucose máu trên bệnh nhân đái tháo đường Bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc huyết áp thấp, loét dạ dày - tá tràng, tăng nhãn áp, phì đại tuyến tiền liệt, và mất ngủ rất có nhiều khả năng xảy ra tương tác giữa thuốc và bệnh

1.1.2 Mức độ tương tác thuốc bệnh

Trong một số tài liệu, tương tác thuốc - bệnh được chia theo mức độ nặng của tương tác, cao nhất là mức độ chống chỉ định, sau đó là mức độ cực kì thận trọng và mức độ thận trọng trung bình Tờ thông tin sản phẩm là một nguồn thông tin quan trọng được dùng để tra cứu tương tác thuốc - bệnh Trong đó, các tương tác thuốc - bệnh được tìm thấy trong các mục “chống chỉ định”, “thận trọng”, “tác dụng không mong muốn” với các khuyến cáo chống chỉ định hoặc nên tránh sử dụng trên lâm sàng

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc – bệnh

1.1.3.1 Các yếu tố thuộc về bệnh nhân

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân có ảnh hưởng đến tương tác thuốc - bệnh được đề cập trong các nghiên cứu trước đây bao gồm: gánh nặng bệnh tật, chủng tộc, giới tính và tuổi tác [19], [20]

Những bệnh nhân có gánh nặng bệnh tật cao (tình trạng đa bệnh lý, số lượng bệnh tật nhiều) thì đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải dùng nhiều thuốc liên tục, kết hợp, dẫn đến nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc - bệnh [21], [22] Năm 2015, Alessandra

Marengoni cùng cộng sự đã đưa hướng dẫn xử trí với bệnh nhân đa bệnh lý, đa thuốc và tương tác thuốc [23] Theo đó, tác giả cũng đề cập tới nghiên cứu của Dumbreck và các cộng sự đánh giá trên nhóm bệnh nhân có mắc bệnh tiểu đường loại 2, suy tim và trầm cảm theo 11 hướng dẫn khác của Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc Xuất sắc (NICE), tương tác thuốc – bệnh chủ yếu xảy ra giữa thuốc được khuyến cáo và bệnh thận mãn tính [5]

Chủng tộc và giới tính cũng là hai yếu tố được đánh giá là ảnh hưởng đến tương tác thuốc – bệnh Theo Alessandra Marengoni, thuốc và gen có thể tương tác với nhau và ảnh hưởng tới hiệu quả sử dụng thuốc, gây nên những tác dụng không mong muốn Clopidogrel là một ví dụ điển hình về một loại thuốc tương tác với yếu tố di truyền Ở những bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng tiến triển, đặc biệt nếu được kê chung một chất ức chế bơm proton, điều này có thể làm giảm khả năng chống kết tập tiểu cầu của Clopidogrel [11], [24] Bên cạnh đó, giới tính cũng được phần nào được cho là ảnh hưởng tới vấn đề tương tác thuốc – bệnh Một số nhóm bệnh có dịch tễ khác biệt giữa các giới tính khác nhau Ví dụ như ở những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa MetS – yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân mắc các bệnh lý tim mạch và bệnh tiểu đường type 2, theo Francesca Santilli và cộng sự, tỷ lệ phụ nữ gặp hội chứng này cao hơn so với nam giới [25] Khi bệnh nhân có hội chứng này, sử dụng các thuốc, dược động học của thuốc đối đối với cơ thể gồm khả năng hấp thu, liên kết với protein huyết tương, các enzym chuyển hóa và thải trừ cũng bị thay đổi

Một yếu tố nữa có thể dẫn đến nguy cơ gia tăng tình trạng tương tác thuốc - bệnh trên bệnh nhân là tuổi tác Với tình trạng dân số già, tuổi thọ trung bình gia tăng, ngày càng có nhiều người lớn tuổi, mô hình bệnh tật theo đó cũng thay đổi với tỷ lệ các bệnh mãn tính, thoái hóa cũng ngày một tăng cao và phổ biến Điều đó đòi hỏi người bệnh phải sử dụng liên tục các thuốc [26], [22] Hơn nữa, ở những người cao tuổi, sự lão hóa cũng làm thay đổi sinh lý khiến quá trình Dược động học và Dược lực học của hầu hết các loại thuốc mà người lớn tuổi thường sử dụng thay đổi Chính những thay đổi này làm tăng tần suất các tác dụng ngoại ý liên quan đến việc sử dụng thuốc và tương tác giữa chúng [27] Pedrós và cộng sự ước tính rằng cứ 30 người lớn tuổi nhập viện tại khoa cấp cứu có 1 người được cho là có liên quan tác dụng không mong muốn bởi thuốc

và khoảng một nửa trong số này có khả năng là do tương tác thuốc [28] Trong một báo cáo tổng quan, Dechanont cùng cộng sự đã chứng minh rằng 1,1% trường hợp nhập viện có liên quan đến tương tác thuốc [29]

1.1.3.2 Yếu tố thuộc về thuốc mà bệnh nhân sử dụng

Yếu tố liên quan đến thuốc bao gồm số lượng thuốc và loại thuốc mà bệnh nhân sử dụng Dùng nhiều thuốc là một vấn đề đã được đề cập đến thường xuyên trong các nghiên cứu, là nguyên nhân dẫn đến các tương tác thuốc có hại, trong đó có tương tác thuốc - bệnh Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân hồi sức cấp cứu, những bệnh nhân dùng từ ba loại thuốc trở lên và bệnh nhân trên 50 tuổi dùng từ hai loại thuốc trở lên có nguy cơ đáng kể đối với các tương tác thuốc - bệnh Một số loại thuốc xảy ra tương tác thuốc - bệnh đã được đề cập trong các nghiên cứu trước đây gồm có: NSAID (trên bệnh nhân tăng huyết áp và tim mạch), albuterol (trên bệnh nhân tăng huyết áp), furosemid (trên bệnh nhân đái tháo đường), ibuprofen, prednisolon, thuốc chẹn kênh canxi (trên bệnh nhân suy tim), thuốc chẹn beta (trên bệnh nhân đái tháo đường), thuốc kháng cholinergic, và NSAID ở những người có tiền sử bệnh loét dạ dày tá tràng mà không được bảo vệ dạ dày

1.1.3.3 Yếu tố thuộc về cán bộ y tế:

Bác sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc đưa ra những quyết định chẩn đoán, điều trị nhằm cải thiện và nâng cao tình trạng sức khỏe cho bệnh nhân Nếu mỗi bác sĩ không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc mà bệnh nhân đã được kê hoặc đang sử dụng, có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng xảy ra mà không có sự kiểm soát Một trong các sai sót do cán bộ y tế đã được đề cập đến trong nghiên cứu là hiểu nhầm các tác dụng phụ là một triệu chứng bệnh mới dẫn đến việc kê đơn dồn dập cho các tác dụng phụ này, từ đó số lượng thuốc trong đơn tăng lên đồng nghĩa với nguy cơ có khả năng cao hơn xảy ra tương tác thuốc - bệnh Dược sĩ cũng đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện các tương tác thuốc -bệnh trong đơn thuốc Tuy nhiên, các dược sĩ cũng không thể phát hiện được hết tất cả các tương tác có thể xảy ra trong đơn vì số lượng tương tác sẽ tăng lên đáng kể khi số lượng thuốc được kê tăng lên

Các cán bộ y tế có thể tra các chống chỉ định, thận trọng và cảnh báo đặc biệt, tác dụng phụ… trên tờ thông tin sản phẩm, dược thư, tra cứu online trên các trang emc,

dailymed,… Tuy nhiên, với số lượng bệnh nhân đông, có thể lên đến hàng nghìn bệnh nhân mỗi ngày, đòi hỏi các bác sĩ phải đưa ra các quyết định lâm sàng nhanh chóng và việc đơn thuốc dồn dập gây ra quá tải cho dược sĩ trong quá trình quản lý tương tác thuốc - bệnh

Hơn nữa, tương tác thuốc - bệnh còn là một khái niệm khá mới ở Việt Nam Ở nước ta, nhóm nghiên cứu nhận thấy đề tài nghiên cứu nào về tương tác thuốc - bệnh còn tương đối ít, trước đó mới có 2 nghiên cứu về lĩnh vực này của tác giả Trần Thu Phương tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn và tác giả Trần Hải Thuỳ tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang đều áp dụng với thuốc tim mạch, cơ sở dữ liệu về các tương tác thuốc - bệnh trên lâm sàng vẫn chưa được thống nhất giữa các cơ sở y tế [11], [12] Vì vậy, việc quản lý tương tác thuốc – bệnh tại Việt Nam chưa có tính đồng bộ và còn gặp nhiều khó khăn

1.1.4 Dịch tễ tương tác thuốc – bệnh

Tùy thuộc vào đối tượng, bối cảnh nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu… các nghiên cứu sẽ đưa ra các con số dịch tễ khác nhau Các tương tác thuốc - bệnh thường chiếm tỉ lệ từ 15 - 60 % trong các nghiên cứu

Nghiên cứu của Richard M Goldberg và cộng sự năm 1996 tại khoa hồi sức về tương tác thuốc - bệnh: đối tượng có nguy cơ cao, 44 trong số 205 bệnh nhân (21,5%) có tổng số 94 tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn [4]

Trong nghiên cứu của Joshep T.Halon về tương tác thuốc tiềm ẩn trong cộng đồng người lớn tuổi, 16,0% bệnh nhân có tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn với 3,7% người tham gia có tương tác liên quan đến thuốc không kê đơn [2]

Một nghiên cứu được tiến hành bởi Catherine I Lindblad và cộng sự về các tương tác thuốc - bệnh có ý nghĩa trên lâm sàng và tỷ lệ xuất hiện trên người già tại trung tâm y tế Veteran Affair năm 2006, có 15,3% bệnh nhân trong mẫu có nhiều hơn 1 tương tác thuốc - bệnh [30] Hay trong một nghiên cứu khác của chính tác giả này đã cho kết quả 40,1% bệnh nhân có một hoặc nhiều tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn [31]

Tỷ lệ xuất tương tác thuốc - bệnh ghi nhận nghiên cứu khác thường có khác biết Sự khác biệt nhiều yếu tố tạo nên, phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi quy), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; độ tuổi bệnh nhân), tính đa dạng tiêu chí thu thập liệu Nhưng cho dù tỷ lệ này là cao hay thấp thì vẫn có một phần đối tượng

bệnh nhân có nguy cơ gánh chịu những hậu quả nghiêm trọng do tương tác thuốc - bệnh gây ra Điều này đòi hỏi cần phải có sự chú ý và hành động từ phía các nhân viên y tế

1.1.5 Tác động của tương tác thuốc – bệnh lên người bệnh

Tương tác thuốc - bệnh cũng là một trong các biến cố bất lợi của thuốc, có thể dự đoán được thông qua một số cơ chế về dược động học hoặc dược lực học, ngược lại cũng có thể mang tính chất riêng biệt khiến việc chẩn đoán và phòng ngừa gặp nhiều khó khăn Nhưng nhìn chung, các tương tác thuốc - bệnh là 1 loại sử dụng thuốc không hợp lý có tác động xấu đến sức khỏe của con người (suy giảm tình trạng chức năng, tử vong), và tăng chi phí điều trị do phải sử dụng thêm nhiều dịch vụ y tế

1.1.6 Tương tác thuốc tim mạch – bệnh

Theo WHO, bệnh tim mạch là một trong số những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới với tỷ lệ lên tới 31% tổng số ca tử vong Tại Việt Nam, trong năm 2016 có khoảng hơn 170.000 tử vong liên quan tới bệnh lý này [32] Trong nghiên cứu của Doubova và cộng sự (2007), các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch là đối tượng cần được quan tâm chăm sóc, đặc biệt là những bệnh nhân cao tuổi Việc mắc bệnh tim mạch làm tăng gấp 7 lần nguy cơ gặp các tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn Vì vậy, cần có các biện pháp đặc biệt để phòng tránh xảy ra tương tác trên đối tượng bệnh nhân này [33]

Trong một nghiên cứu của Catherine I Lindblad và cộng sự, 2 nhóm tương tác thuốc - bệnh phổ biến nhất liên quan đến việc sử dụng thuốc chẹn kênh canxi thế hệ 1 trên bệnh nhân suy tim sung huyết và sử dụng aspirin ở bệnh nhân loét dạ dày bệnh loét (cả hai tỷ lệ là 3,7%) [30] Hay một nghiên cứu khác của chính tác giả này đã chỉ ra các tương tác tiềm ẩn phổ biến nhất là thuốc chẹn kênh canxi, thuốc điều trị suy tim 12,3%, thuốc chẹn β-adrenergic, thuốc điều trị đái tháo đường 6,8% [31] Hoặc mới đây nhất, Dimitrios Terentes-Printzios và cộng sự đã chứng minh được tương tác giữa tình trạng rối loạn cương dương ở nam giới với việc sử dụng một số thuốc tim mạch, gồm thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn β và thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone [34]

1.1.7 Tương tác thuốc nội tiết – bệnh

Hệ thống nội tiết là một hệ thống phức tạp, có liên quan tới các cơ quan trong cơ thể kiểm soát các hoạt động và chức năng của các cơ quan trong cơ thể [35] Trước đây, các bệnh lý nội tiết, tập trung chủ yếu vào các bệnh lý của tuyến giáp, tuyến cận giáp,

các bệnh lý chuyển hóa như béo phì, đái tháo đường sau này có mở rộng phát triển nghiên cứu về tuyến yên, tuyến tụy nội tiết và tuyến thượng thận Tuy nhiên các bệnh lý nội tiết không chỉ ảnh hưởng, liên quan tới các cơ quan nội tiết mà còn ảnh hưởng tới khắp cơ thể Ví dụ như một trong những ảnh hưởng của hội chứng cường giáp có thể ảnh hưởng tới chức năng sinh sản, xương, gan [36]

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Còn ở tại Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế), nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9% (năm 2003) [37]

Theo Hendrychová, ở những bệnh nhân có tình trạng ĐTĐ, nhất là ở đối tượng người cao tuổi đa bệnh lý, khi sử dụng một số thuốc, bệnh nhân có thể gặp các tác dụng không mong muốn như hạ đường huyết quá mức khi sử dụng các thuốc tim mạch Bên cạnh đó, cũng theo nghiên cứu này, các thuốc trị đái tháo đường được chuyển hóa bởi hệ thống cytochrom P450 vì vậy các thuốc gây ức chế hoặc cảm ứng của các enzym có thể gây nên các tương tác thuốc [38] Thêm vào đó, một số thuốc khi sử dụng ở những bệnh nhân đái tháo đường có thể làm gia tăng nguy cơ gặp những biến chứng ở những bệnh nhân tiểu đường [39] Chính vì thế, việc tích hợp danh mục các thuốc nội tiết sẽ phần nào nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc và giảm thiểu TDKMM

1.2 Tổng quan về quản lý tương tác thuốc – bệnh trong thực hành lâm sàng

1.2.1 Quy trình quản lý tương tác thuốc – bệnh trong thực hành lâm sàng

Tương tác thuốc - bệnh được coi là một biến cố khi sử dụng thuốc và là vấn đề đáng quan tâm được đưa vào các nghiên cứu trên thế giới Tuy nhiên, tại Việt Nam, việc

tiếp cận tương tác thuốc - bệnh còn gặp nhiều khó khăn về kiến thức, tra cứu tài liệu, phát hiện và can thiệp Vì vậy, để đưa ra một cái nhìn tổng quan nhất, cập nhật kiến thức và dễ dàng quản lý tương tác thuốc - bệnh trên lâm sàng, nhóm nghiên cứu đã tìm hiểu các tài liệu, các nghiên cứu trên thế giới và tổng quan quy trình quản lý tương tác thuốc - bệnh dựa vào hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) trên nền tảng phần mềm quản lý bệnh viện (HIS)

Quy trình quản lý tương tác thuốc - bệnh bao gồm 6 bước cơ bản được đề xuất bởi Justine và cộng sự (2020) được trình bày ở Hình 1.1 dưới đây

Hình 1.1 Quy trình quản lý tương tác thuốc - bệnh của Justine và cộng sự (2020)

Dưới đây là mô chi tiết cho từng bước thực hiện quản lý tương tác thuốc - bệnh:

Bước 1: Lựa chọn nhóm thuốc để đánh giá

Trước khi tìm kiếm nhóm thuốc để đánh giá, 3 khía cạnh cần được làm rõ:

1/ Xác định bệnh: Có một số hệ thống phân loại bệnh tật khác nhau như Phân loại

Quốc tế dành cho chăm sóc cơ bản (ICPC) hay Phân loại Quốc tế về Bệnh tật và các Vấn đề liên quan đến sức khỏe (ICD) Vấn đề quan trọng là cần xác định được đúng loại bệnh trong tương tác đang đề cập đến vì không phải tài liệu Y khoa nào cũng sử dụng

mã phân loại bệnh giống nhau và một số bệnh có triệu chứng lâm sàng giống nhau nhưng cơ chế bệnh sinh khác nhau

2/ Xác định mức độ ảnh hưởng có thể xảy ra trên lâm sàng:

Một tương tác thuốc - bệnh có thể ảnh hưởng đến tình trạng bệnh mắc kèm của người bệnh ở nhiều mức độ khác nhau nhưng cần xác định được mức độ ảnh hưởng tối thiểu trên lâm sàng Mức độ ảnh hưởng trên lâm sàng được xác định là: (1) Ảnh hưởng kết quả trên lâm sàng/ hoặc chất lượng sống của bệnh nhân, (2) khả năng diễn biến bệnh xấu đi

3/ Mức độ liên quan đến điều trị:

Cần xác định xem khả năng còn tồn tại của tương tác thuốc - bệnh sau khi đã điều trị thành công hoặc chữa khỏi bệnh

Nhóm thuốc được lựa chọn để đánh giá sẽ được tìm kiếm thông qua các nguồn tài liệu

1/ Tờ thông tin sản phẩm (TTSP): Tất cả các tờ TTSP của các thuốc được sử dụng

tại BV sẽ được đưa vào để đánh giá Các mục “ chống chỉ định”, “ thận trọng khi sử dụng” đều được tra cứu Khi một bệnh được đề cập trong các mục này, tương tác thuốc - bệnh sẽ được lựa chọn để đưa vào đánh giá

2/ Các tài liệu Y khoa: Mỗi bệnh sẽ được tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu điện tử

(Pubmed) để xác định các loại thuốc có khả năng liên quan đến tương tác thuốc - bệnh dựa trên bằng chứng hoặc hồ sơ dược lý Các bài tổng quan về sinh lý bệnh và dược lý trong các bệnh cụ thể sẽ được lựa chọn để đánh giá thông tin này

3/ Các hướng dẫn điều trị: mục đích để xác định các thuốc có liên quan đến bệnh

Các thuốc được tìm thấy ở 3 tài liệu trên sẽ được các chuyên gia đưa ra ý kiến về khả năng gây ra tương tác thuốc - bệnh và thêm hoặc bớt các thuốc cho phù hợp Kết thúc bước 1, các thuốc để đưa vào đánh giá sẽ được lựa chọn

Bước 2: Tra cứu, thu thập và lựa chọn các bằng chứng về tương tác thuốc - bệnh

Một bằng chứng thu thập được sẽ được đánh giá là một tương tác thuốc - bệnh nếu như: thuốc X là nguyên nhân làm nặng thêm bệnh Y, thuốc X gây ra các triệu chứng có liên quan đến bệnh Y, thuốc X làm tăng các nguy cơ phát triển thêm bệnh Y, hoặc có mối quan hệ giữa đặc điểm dược lý của thuốc X và sinh lý bệnh của bệnh Y Các trường

hợp không được đánh giá là tương tác thuốc - bệnh nếu như thuốc bị chống chỉ định do không hiệu quả điều trị hoặc có lựa chọn điều trị tốt hơn

Thu thập bằng chứng dựa trên các cơ sở dữ liệu: Các thông tin về tương tác thuốc - bệnh sẽ được thu thập từ các nguồn sau: Tờ TTSP: Các mục được tra cứu nhằm tìm kiếm các tương tác thuốc - bệnh bao gồm “Chống chỉ định”, “Thận trọng”, “Đặc tính dược động học” và “Đặc tính dược lực học”

Hướng dẫn điều trị: Các hướng dẫn điều trị trong và ngoài nước về bệnh sẽ được tra cứu để tìm kiếm thông tin về tương tác thuốc - bệnh

Cơ sở dữ liệu điện tử: Các tài liệu được tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu điện tử (Pubmed, EMBASE) bằng cách sử dụng từ khóa: tên bệnh, tên thuốc/ nhóm thuốc và các thuật ngữ xác định sự rủi ro (tránh, rủi ro, phản ứng có hại của thuốc)

Lựa chọn bằng chứng: Các tài liệu có chứa bằng chứng liên quan đến tương tác thuốc - bệnh sẽ được đưa vào đánh giá, bao gồm: Các nghiên cứu, các tài liệu đề cập đến việc thuốc gây ra bệnh, các tài liệu mô tả cơ chế dược lý tiềm ẩn

Chất lượng bằng chứng được đánh giá theo cấp độ từ 1 - 4 dựa trên tiêu chí dành cho tương tác thuốc - thuốc được đề xuất bởi Van Roon và cộng sự, có điều chỉnh như bảng 1.1 dưới đây Các bằng chứng được lựa chọn là những phân tích gộp, tổng quan hệ thống, thử nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu có đối chứng khác Các nguồn khác (Ví dụ báo cáo trường hợp) cũng được lựa chọn làm bằng chứng bổ sung, nhấn mạnh các cặp tương tác đã tra được

Bảng 1.1 Chất lượng bằng chứng đánh giá tương tác thuốc - bệnh

Các ca báo cáo không đầy đủ (không hồi phục, không có sự giải thích khác cho các tác dụng không mong muốn)

1

Bước 3: Trích xuất dữ liệu và đánh giá

Các thông tin sau khi tra cứu sẽ được tổng hợp trong một bảng, sau đó tiến hành đánh giá các cặp tương tác thuốc - bệnh thu được

Từ danh sách các cặp tương tác thuốc - bệnh được trích xuất từ các cơ sở dữ liệu, mỗi cặp tương tác sẽ được đánh giá bằng cách trả lời 2 câu hỏi sau:

Tương tác có phù hợp về mặt lâm sàng hay không?: Một tương tác thuốc - bệnh có ý nghĩa trên lâm sàng là cặp tương tác trong đó thuốc có khả năng làm nặng thêm bệnh mắc kèm Cụ thể hơn, cặp tương tác thuốc - bệnh này có gây ảnh hưởng đến kết quả trên lâm sàng/chất lượng cuộc sống của bệnh nhân hoặc làm cho tình trạng của bệnh nhân sẽ diễn biến xấu đi Nếu thiếu bằng chứng đánh giá, các cơ chế dược động học, cơ chế dược lực học sẽ được xem xét để đánh giá xem có thể ngoại suy được không Ngoài ra, với một cặp tương tác thuốc - bệnh cũng cần đánh giá xem là do một thuốc hay nhóm thuốc đó gây ra

Tương tác này có cần thiết được cảnh báo trong phần mềm hỗ trợ quyết định lâm sàng không?:

Các cảnh báo tương tác thuốc cần được cân nhắc trước khi kết hợp với phần mềm hỗ trợ quyết định lâm sàng vì một số cảnh báo có thể bị bỏ qua do một số nguyên nhân như: Đã có các hướng dẫn thích hợp về cặp tương tác, các bác sĩ đã cân nhắc và kiểm soát nguy cơ trước khi điều trị, nguy cơ trung bình và không có sẵn thuốc thay thế,…

Một cặp tương tác thuốc - bệnh được đánh giá là có ý nghĩa trên lâm sàng và cần thiết được tích hợp lên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng sẽ được cảnh báo trên hệ thống các nội dung sau: cặp tương tác thuốc - bệnh, mức độ nặng của cặp tương tác, và hướng xử trí khi gặp tương tác Hướng xử trí tương tác sẽ được hiển thị dưới dạng 1 trong 4 nội dung dưới đây, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, bối cảnh kê đơn và sự cân nhắc giữa lợi ích - nguy cơ:

(1) Tránh sử dụng thuốc X khi bệnh nhân có bệnh Y mắc kèm Có thể thay thế thuốc có nguy cơ gây tương tác bằng 1 thuốc khác trong nhóm hoặc 1 nhóm thuốc/liệu pháp khác không hoặc có ít nguy cơ gây tương tác

(2) Nếu cần thiết phải sử dụng thuốc X thì cần được cân nhắc kĩ lưỡng bởi bác sĩ chuyên khoa điều trị bệnh Y Theo dõi tương tác thuốc - bệnh và hiệu chỉnh liều nếu cần (3) Nếu bắt buộc phải sử dụng thuốc X trong trường hợp không có sẵn thuốc khác thay

thế thì cần theo dõi tương tác thuốc - bệnh và cân nhắc hiệu chỉnh liều (4) Theo dõi tương tác, hiệu chỉnh liều

Bước 4: Xin ý kiến đồng thuận của hội đồng chuyên gia đa ngành và đưa ra kết luận về các cặp tương tác thuốc - bệnh có ý nghĩa trên lâm sàng

Kết thúc bước 3, một danh mục bao gồm thông tin về cặp tương tác thuốc - bệnh, các nội dung được đề cập trong các tài liệu, đề xuất xử trí và quản lý sẽ được gửi đến hội đồng chuyên gia đa ngành Kết luận cuối cùng đưa ra được dựa trên sự đồng thuận của hội đồng chuyên gia

Bước 5: Công bố và tích hợp lên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng

Danh mục tương tác thuốc - bệnh sau khi nhận được sự đồng thuận từ các chuyên gia sẽ được tích hợp lên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng trong bệnh viện Với 1 cặp tương tác, khi thuốc X được kê đơn cho bệnh nhân mắc bệnh Y, hệ thống sẽ hiện lên một cảnh báo tự động nhằm giúp các bác sĩ chú ý và đưa ra hướng xử trí phù hợp, nâng cao hiệu quả điều trị

Bước 6: Cập nhật thông tin

Các thuốc mới, các khuyến cáo mới về nguy cơ của thuốc hiện có luôn được cập nhật, sàng lọc và đánh giá tương tác thuốc - bệnh từ bước 1

Định kỳ, các tương tác thuốc - bệnh sẽ được đánh giá, xem xét lại từ bước 1 Nếu không có thêm cặp tương tác nào được đánh giá, các tài liệu mới với những lần tái bản sau sẽ được cập nhật Khi đó, quy trình quản lý tương tác thuốc - bệnh sẽ được đánh giá từ bước 3, 4 để đánh giá xem các kết luận trước đó còn phù hợp với các khuyến cáo mới không

1.2.2 Quy trình can thiệp của hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc - bệnh

Trong những thập kỷ gần đây, nhiệm vụ của dược sĩ đã phát triển rõ rệt, từ vai trò truyền thống là cấp phát thuốc đến vai trò can thiệp trên lâm sàng nhằm mục đích tối ưu hóa điều trị thông qua việc giải quyết và ngăn ngừa các vấn đề liên quan đến sử dụng

thuốc Quản lý tương tác thuốc - bệnh cũng là một trong các nhiệm vụ của dược sĩ nhằm nâng cao an toàn trong sử dụng thuốc, ngăn ngừa tổn hại nghiêm trọng hoặc tử vong Dựa trên nghị định 131/2020/NĐ-CP quy định về tổ chức, hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: quản lý tương tác thuốc là một trong các hoạt động cần triển khai trên từng đối tượng bệnh nhân

Danh mục tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh sau khi xây dựng sẽ được tích hợp trên phần mềm hỗ trợ kê đơn HIS Dược sĩ lâm sàng sẽ giám sát (Audit) và quản lý tương tác thuốc - bệnh thông qua phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) Khi kê đơn, nếu gặp tương tác, phần mềm ngay lập tức sẽ cảnh báo cho các bác sĩ (feedback) Bác sĩ có thể tiếp tục kê đơn hoặc hủy lệnh, tùy tình huống lâm sàng Trong trường hợp cần thiết, dược sĩ có thể xuống trao đổi và can thiệp trực tiếp với các bác sĩ, đưa ra lời khuyên và trao đổi về hướng xử trí tương tác thuốc - bệnh Chi tiết về can thiệp dược lâm sàng thông qua Audit - Feedback được mô tả chi tiết trong hình 1.2 dưới đây:

Hình 1.3 Minh họa can thiệp dược lâm sàng thông qua Audit - Feedback 1.3 Các nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh

1.3.1 Nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh trên thế giới

Tương tác thuốc - bệnh đã nhận được rất nhiều sự quan tâm từ cộng đồng quản lý, khoa học và chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới Việc quản lý tương tác thuốc - bệnh giúp nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng sống của người bệnh Dưới đây

là một số công trình nghiên cứu về tương tác thuốc - bệnh được thực hiện tại các quốc gia trên thế giới

Bảng 1.2 Các nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh trên thế giới Tác giả, năm Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu

Justine M Z van Tongerenvà cộng sự (2020) [10]

Mô tả phương pháp tiêu chuẩn hóa các khuyến cáo thực hành trong tương tác thuốc - bệnh bằng tổng quan hệ thống và ý kiến chuyên gia

Quy trình chuẩn về quản lý tương tác thuốc - bệnh (6 bước)

Esther Kuipers và cộng sự (2011)

1 Người kê đơn có nhận thức về bệnh hen suyễn và COPD trước khi kê thuốc chẹn beta không chọn lọc không? Và nguyên nhân tại sao thuốc vẫn được kê

2 Kiểm tra cảnh báo về tương tác thuốc - bệnh trên hệ thống máy tính và cách các dược sĩ xử lý tín hiệu cảnh báo trong thực hành lâm sàng hàng ngày

1 69,9% người kê nhận thức được đây là tương tác thuốc - bệnh Các lý do thuốc vẫn được kê: 2/3 người kê đơn cho rằng tương tác thuốc - bệnh là không phù hơp, 1/3 còn lại là do không nhận thức được đây là tương tác thuốc - bệnh

2 154 trường hợp hệ thống có cảnh báo, trong đó có 76 cảnh báo về tương tác thuốc Hướng xử lý của các dược sĩ bao gồm: thông báo cho bệnh nhân, nghe giải thích từ bác sĩ, hoặc cả hai Sarah C Weddle

và cộng sự (2017)

Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong việc quản lý việc sử dụng thuốc có nguy cơ cao và tương tác thuốc - bệnh ở người

Các tương tác thuốc - bệnh đã giảm 25,9 % ở nhóm có dược sĩ can thiệp so với tỷ lệ này là 2,0% ở nhóm không có dược

Joseph.T Hanlon và cộng sự (2017)

Mô tả tỷ lệ hiện mắc và các yếu tố liên quan đến tương tác thuốc - thuốc và thuốc -bệnh với thuốc kê đơn và không kê đơn ở người lớn tuổi sống trong cộng đồng

16,0% có tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn với 3,7% người tham gia có tương tác liên quan đến thuốc không kê đơn

Tương tác thuốc – bệnh phổ biến nhất là Aspririn/ Nsaid –tiền sử loét dạ dày tá tràng Yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc - bệnh: số lượng thuốc

1.3.2 Nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tương tác thuốc – bệnh vẫn còn là một khái niệm tương đối mới và có khá ít các đề tài, công trình nghiên cứu về lĩnh vực này Trong quá trình khám chữa bệnh, đa phần các nhân viên y tế thường sử dụng các nguồn tài liệu như tờ TTSP, Dược thư Quốc gia Việt Nam, Drugs.com, Drugbank, EMC,… hoặc dựa trên kinh nghiệm để tìm kiếm thông tin về tương tác thuốc – bệnh Tuy nhiên với số lượng bệnh nhân ngày một lớn, xu hướng các bệnh nhân mắc cách bệnh lý mãn tính về tim mạch, nội tiết chuyển hóa ngày càng gia tăng, đòi hỏi các bác sĩ phải đưa ra quyết định lâm sàng nhanh chóng Chính vì điều này gây ra khó khăn cho dược sĩ trong quá trình quản lý tương tác thuốc nói chung, tương tác thuốc – bệnh nói riêng

Gần đây, tại Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh có thể kể tới

Bảng 1.3 Các nghiên cứu vể tương tác thuốc – bệnh tại Việt Nam Tác giả, năm Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu

Trần Thu Phương và cộng sự (2022) [11]

1/ Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng

Tỷ lệ BN nội trú gặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh sau khi tích hợp danh mục 0,101%, giảm có ý nghĩa thống kê so với

tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

2/ Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh thông qua phối hợp hoạt động dược lâm sàng và hệ thống cảnh báo trên phần mềm kê đơn (HIS) tại Bệnh viện Đa khoa

Xanh Pôn

1,055% ở giai đoạn trước can thiệp (p<0,05), cụ thể cặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh mức độ chống chỉ định giảm từ 0,134% xuống còn 0,058%; cặp tương tác nên tránh giảm từ 0,921% xuống còn 0,043%

Nguyễn Hải Thùy (2022) [12]

1/ Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch và điều trị đãi thảo đưởng với bệnh lý mắc kèm ở mức độ chống chỉ định của các hoạt chất thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

2/ Bước đầu triển khai danh mục tương tác thuốc - bệnh ở mức độ chống chỉ định trên thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

Sau khi tích hợp danh mục thuốc lên phần mềm kê đơn, phần mềm đã ra soát được 23.533 đơn thuốc, trong đó có 38 đơn xuất hiện tương tác thuốc - bệnh Tần suất xuất hiện tương tác thuốc - bệnh là 16,1/10.000 đơn phần mềm đã ghi nhận được 43 cảnh báo tương tác thuốc - bệnh Trong số 43 cảnh báo, số lượng các cảnh báo được chấp thuận là 10 cảnh báo, có tỷ lệ là 23,3%, số lượng hủy bỏ cảnh báo là 73, có tỷ lệ là 76,3%

1.4 Sơ lược về Bệnh viện 19 – 8 và hoạt động Dược lâm sàng trong quản lý tương

tác thuốc bệnh

1.4.1 Sơ lược về hoạt động khám chữa bệnh ngoại trú tại Bệnh viện 19 - 8

Hiện nay, Bệnh viện 19-8 là bệnh viện tuyến Trung ương đa khoa hạng I đầu ngành của y tế Công an nhân dân Quy mô bệnh viện 600 giường với 39 phòng/khoa, trung tâm, với gần 1000 cán bộ chiến sĩ, công nhân viên Trải qua hơn nửa thế kỷ xây dựng và trưởng thành, đến nay Bệnh viện 19-8 có đội ngũ cán bộ y tế vững vàng về chuyên

môn, trong đó có nhiều bác sỹ giỏi, giàu kinh nghiệm và nhiệt huyết, cùng hàng trăm Thạc sĩ, Tiến sĩ và 6 Phó Giáo sư Ngoài ra, bệnh viện đầu tư trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất tiên tiến, hàng đầu giúp mang đến chất lượng chăm sóc sức khỏe tốt nhất

Với danh mục hơn 1000 thuốc, trong đó hơn 100 thuốc tim mạch và nội tiết, số lượng bệnh nhân đông và đa dạng các loại bệnh lý, nguy cơ xảy ra tương tác thuốc – bệnh là vô cùng cao Bên cạnh đó, số lượng đơn thuốc lớn cũng làm gia tăng khó khăn cho cán bộ quản lý trong việc quản lý tương tác thuốc Chính vì vậy, việc xây dựng một danh mục tương tác thuốc và tích hợp vào các phần mềm điện tử để kê đơn giúp thuận tiện trong việc kiểm soát, ngăn ngừa các tương tác thuốc nghiêm trọng là điều vô cùng hợp lý Đây cũng là mục đích nghiên cứu mà chúng tôi thực hiện tại Bệnh viện 19-8

1.4.2 Hoạt động quản lý tương tác thuốc tim mạch - nội tiết với bệnh mắc kèm tại

Thứ nhất, các nhân viên y tế cần tra cứu rất nhiều nguồn tài liệu để đưa ra câu trả

lời chính xác nhất, trong khi chưa có sự thống nhất cao giữa các tài liệu Thứ hai, nguyên nhân các bác sĩ không đồng thuận bao gồm: niềm tin dựa vào kinh nghiệm, kiến thức hay nguồn tài liệu khác của bác sĩ, bác sĩ cho rằng các khuyến cáo không phù hợp thời gian điều trị hay việc lợi ích điều trị lớn hơn nguy cơ, thiếu sự tin tưởng vào kiến thức của dược sĩ

Thứ ba, một số tương tác quan trọng đã bị bỏ qua do sự quá tải hệ thống cảnh báo y tế: cảnh báo quá nhiều thông tin không hữu ích, cảnh báo không liên quan hiển thị lặp đi lặp lại, cảnh báo quá dài, cảnh báo những thông tin không chính xác…

Thứ tư, các phần mềm duyệt tương tác thuốc chủ yếu là của nước ngoài và bằng tiếng anh, việc ứng dụng vào thực tế sử dụng thuốc ở nước ta gặp nhiều trở ngại như:

khó khăn về ngôn ngữ, việc áp dụng công nghệ đặc biệt là với y tế tuyến dưới, hơn nữa lại không phát hiện được nhiều thuốc có mặt tại Việt Nam

Để khắc phục tất cả những khó khăn trên, ý tưởng xây dựng một danh mục tương tác thuốc - bệnh ngắn gọn, có ý nghĩa trên lâm sàng, nhận được sự đồng thuận của các bác sĩ, tích hợp được trên phần mềm quản lý bệnh viện, cảnh báo và rà soát tương tác thuốc - bệnh đã ra đời

Phần mềm Việt sen (Vss) - HIS tại bệnh viện 19 - 8

Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) có mục đích là hỗ trợ các bác sĩ đưa ra quyết định trong điều trị Trong các CDSS truyền thống, sau khi đặc điểm của bệnh nhân được nhập vào, hệ thống sẽ đánh giá dựa trên các kiến thức lâm sàng đã được lập trình sẵn và đưa ra khuyến cáo về quyết định lâm sàng cần thiết cho bác sĩ Tuy nhiên, những năm gần đây, CDSS càng ngày càng phát triển, tích hợp được nhiều chức năng khác giúp tối ưu hóa sử dụng thuốc, ngăn ngừa các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc Bệnh viện 19 – 8 hiện đang sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện Vss HIS - một phần mềm đã và đang được nhiều bệnh viện sử dụng Vss - HIS cho phép tích hợp tiện ích duyệt tương tác thuốc và đưa ra những cảnh báo về tương tác thuốc - bệnh

1.4.2.2 Quy trình xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm tại bệnh viện 19 – 8

Tháng 8/2022, Khoa Dược đã tiến hành xây dựng danh mục tương tác thuốc dựa trên phương pháp 6 bước của Justin theo hình 1.2:

Hình 1.2 Quy trình xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với

bệnh mắc kèm theo phương pháp 6 bước của Justin

Đầu tiên, tổ Dược lâm sàng xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm theo lý thuyết ứng với 3 bước đầu tiên sau đó xin ý kiến chuyên gia ở bước số 4 Các cơ sở dữ liệu được sử dụng bao gồm: Các cơ sở dữ liệu được sử dụng bao gồm: tờ HDSD tại bệnh viện, tờ TTSP tại Anh (EMC), tờ TTSP tại Mỹ (Dailymed), Drugs.com, hướng dẫn y khoa, các tổng quan hệ thống, phân tích gộp, nghiên cứu … để củng cố thêm cho các tương tác thuốc - bệnh đã tra cứu được Kết quả của quá trình tra cứu và trích xuất thông tin thu được 205 cặp tương tác, trong đó có 161

Bước 6: Cập nhật

Danh mục tương tác thuốc – bệnh cuối cùng

Danh mục tương tác được tích hợp phần mềm kê

đơn Thông tin

được đồng

thuận từ

nhiều nguồn tài

liệu

Thông tin chỉ xuất

hiện trong một

nguồn tài liệu

Thông tin được ủng hộ bởi các bằng chứng có độ

tin cậy cao

Danh mục tương tác thuốc – bệnh sơ bộ Danh mục thuốc của BV

Danh mục các thuốc được lựa chọn

Tìm kiếm bằng chứng

Bước 1: Lựa chọn nhóm thuốc

Bước 5: Công bố và tích hợp CDSS

Không thêm cặp tương tác nào

cặp tương tác thuốc tim mạch – bệnh và 44 cặp tương tác thuốc nội tiết – bệnh Sau đó, theo quy trình của Justine và cộng sự [10], 205 cặp này được gửi đến các chuyên gia để tiến hành xin ý kiến

Sau khi xây dựng được danh mục tương tác thuốc – bệnh lý thuyết, để tăng tính tin cậy, sự phù hợp và bám sát thực tế lâm sàng của các cặp tương tác, nhóm nghiên cứu đã kết hợp dẫn chứng y văn và ý kiến từ các chuyên gia điều trị các ở khoa Nội tim mạch và khoa Nội tiết ở bước 4 Những cặp tương tác cuối cùng được chọn ra là những cặp nhận được sự đồng thuận từ trên 90% bởi nhóm chuyên gia đa ngành Phương pháp nghiên cứu dựa trên bằng chứng y văn kết hợp với đồng thuận ý kiến chuyên gia cũng được sử dụng trong những nghiên cứu trước đây Ví dụ nghiên cứu của Linblad và cộng sự năm 2006, việc xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh cũng được dựa trên các tài liệu y văn kết hợp với xin ý kiến hội đồng chuyên gia đa ngành [30] Hay một nghiên cứu của Giulia Busa cùng cộng sự (2018) khi khảo sát tình trạng tương tác thuốc – thuốc và thuốc – bệnh tại Khoa thần kinh của Bệnh viện St Bassiano cho thấy, việc áp dụng các tuyệt đối cảnh báo tương tác và các hướng dẫn điều trị theo tiêu chí Beers không phải liệu pháp tốt nhất cho từng bệnh nhân Việc lấy ý kiến các chuyên gia đa ngành có thể giảm thiểu các tương tác thuốc cũng như ADR ở những bệnh nhân này [40] Tuy nhiên, thay vì sử dụng các phương pháp lấy đồng thuận từ nhiều nhóm ngành khác, nhóm nghiên cứu lựa chọn phương pháp lấy tỷ lệ đồng thuận ý kiến độc lập của các chuyên gia vì có thể tránh bỏ sót những cặp tương tác không được đề cập hoặc thiếu bằng chứng trong các tài liệu y văn Đồng thời, nhóm nghiên cứu cũng xin ý kiến qua 2 vòng để hạn chế thiếu sót, đồng thời cũng cập nhật thêm trong quá trình chạy cảnh báo tương tác khi có ý kiến phản hồi của bác sĩ

Để danh mục tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh đạt hiệu quả cao trong điều trị ngoại trú, nhóm nghiên cứu tiếp theo đó đã tiến hành lấy ý kiến đồng thuận từ nhóm chuyên gia đa ngành Những cặp tương tác được lựa chọn là những cặp nhận được sự đồng thuận từ trên 90% chuyên gia Bên cạnh đó, để đảm bảo không bỏ sót những cặp tương tác chưa nhận được sự đồng thuận, nhóm nghiên cứu đã tiến hành xin ý kiến chuyên gia 2 lần Danh mục thu được nhận được sự góp ý và chỉnh sửa chi tiết từ các chuyên gia, có những cặp tương tác nhận được sự đồng thuận hoàn toàn, có những cặp

tương tác được các chuyên gia chỉnh sửa, góp ý và đưa ra lý do để nhóm nghiên cứu tiếp tục tra cứu lại, còn một số cặp tương tác do mức độ nghiên cứu hiện tại còn hạn chế cũng như ít gặp trên thực tế tại bệnh viện cũng đã được lược bỏ

Danh mục tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm đã xây dựng sẽ có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng, giúp các bác sĩ dễ dàng quản lý tương tác và giảm thiểu các biến cố bất lợi cho bệnh nhân trong quá trình kê đơn Mỗi cặp tương tác đều có cơ chế, tần suất xuất hiện, hậu quả và mức độ ảnh hưởng lên người bệnh khác nhau Việc xử trí các tương tác này tùy thuộc vào đặc điểm bệnh nhân và tình trạng thực tế trên lâm sàng

Phần 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Khảo sát thực trạng tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 – 8 năm 2022

- Dữ liệu kê đơn tại trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 – 8 trong giai

đoạn 01/09/2022 – 30/11/2022

2.1.2 Phân tích hiệu quả tác động của cảnh báo tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên phần mềm quản lý bệnh viện khi kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 – 8

- Dữ liệu y lệnh điện tử trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện 19 - 8 trong giai đoạn 01/9/2022 - 30/11/2022

- Dữ liệu y lệnh điện tử trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện 19 - 8 trong giai đoạn 13/4/2023 – 12/07/2023

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Khảo sát thực trạng tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên

bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 – 8 năm 2022

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang trên hồi cứu bệnh án điện tử Quy trình thực hiện:

Để khảo sát thực trạng tương tác thuốc – bệnh trong bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm 5 bước, được minh họa bằng sơ đồ 2.1 sau:

Hình 2.1 Quy trình khảo sát thực trạng tương tác thuốc – bệnh trước can thiệp

Mỗi thuốc, cụ thể là hoạt chất sẽ được mã hoá dưới dạng các số theo quy định của viện và thông tư 40 của Bộ Trên phần mềm Navicat, nhóm nghiên cứu cũng mã hoá mã

Danh mục tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm Truy xuất dữ liệu bệnh án điện

tử ngoại trú

Danh sách dữ liệu BN gặp tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm – bệnh chưa xác định điều kiện kèm theo

Danh sách BN gặp tương tác thuốc – bệnh có kèm thêm điều kiện xác định

Phần mềm Navicat

Rà soát các điều kiện kèm theo mỗi cặp tương tác

Danh sách BN gặp tương tác thuốc – bệnh không xác định

Danh sách BN gặp tương tác thuốc – bệnh không cần

điều kiện xác định

Tích hợp Truy xuất

Thực trạng tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm

Loại bỏ

hoạt chất, mã ICD và mã điều trị kê đơn qua các câu lệnh code theo cấu trúc “If …then” (Nếu …thì…) Với mỗi lệnh điều trị kê đơn xuất hiện đồng thời mã hoạt chất và mã bệnh có tương tác với thuốc, phần mềm Navicat sẽ lưu và cho ra kết quả dưới dạng bảng như hình 2.3

Hình 2.2 Tích hợp danh mục tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc

kèm lên phần mềm Navicat

* Bước 2: Truy xuất dữ liệu bệnh án điện tử ngoại trú

Dữ liệu bệnh án điện tử được xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện Vietsen - HIS ở dạng excel hoặc file XML Các trường dữ liệu đã được mã hóa theo Quyết định 4210/QĐ-BYT, ngày 20/9/2017, về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

* Bước 3: Khảo sát tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trong bệnh án ngoại trú thông qua phần mềm Navicat

Dữ liệu của bệnh viện được truy xuất từ phần mềm quản lý Vietsen - HIS dưới dạng file XML là dạng dữ liệu phù hợp với nguyên tắc hoạt động của phần mềm Navicat File XML chứa toàn bộ dữ liệu điện tử của bệnh án đã lựa chọn sẽ được nhập vào phần mềm Navicat để tiến hành phân tích tự động

+ Người thực hiện sẽ nhập từng câu lệnh ứng với mã thuốc tương ứng với thuốc có trong danh mục được tổng hợp từ danh mục tương tác thuốc – bệnh tại PHỤ LỤC 3 vào phần mềm Navicat theo nguyên tắc If…then Nếu bệnh nhân nào được chỉ định thuốc có mã bệnh trong chẩn đoán sẽ được hệ thống ghi nhận

+ Sau bước lập trình, người thực hiện bấm nút khởi chạy chương trình khi đó quá trình rà soát diễn ra tự động để tìm kiếm các đơn thuốc có tương tác (đơn thuốc được định nghĩa là tất cả các thuốc dùng trong cùng một ngày)

+ Kết thúc quá trình khởi chạy phần mềm sẽ trả kết quả danh sách các cặp tương tác thuốc chống chỉ định, chống chỉ định có điều kiện, thận trọng và thận trọng có điều kiện người thực hiện xuất dữ liệu này từ phần mềm dưới dạng file excel

Hình 2.3 Khảo sát thực trạng tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc

• Nếu BN có các kết quả xét nghiệm, chỉ số cận lâm sàng không thỏa mãn bất thường hoặc không được chỉ định: nhóm nghiên cứu sẽ loại bỏ và đưa vào danh mục không xác định

• Nếu BN có các kết quả xét nghiệm, chỉ số cận lâm sàng, điều kiện cụ thể kèm đúng theo trong cặp tương tác thuốc – bệnh (ví dụ Statin – Bệnh gan tiến triển AST cao hơn trên 200): nhóm nghiên cứu sẽ ghi nhận và tổng hợp thành file excel để phân tích tại bước 5

* Bước 5: Phân tích thực trạng tương tác thuốc trong bệnh án ngoại trú thông qua phần mềm R và excel

File excel chứa toàn bộ dữ liệu điện tử của bệnh nhân gặp tương tác thuốc sẽ được lọc lại các trường dữ liệu (PHỤ LỤC 4) và chuyển sang file csv để thống kê mô tả trên phần mềm R: Thống kê mô tả theo tỷ lệ %; trung bình (trung vị) ± SD

2.2.2 Phân tích hiệu quả tác động của cảnh báo tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm trên phần mềm quản lý bệnh viện khi kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 – 8

❖ Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu can thiệp có đánh giá trước sau thông qua

hệ thống cảnh báo tương tác thuốc và hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện 09/2022 – 11/2022 3/2023 DS rà soát, giám sát 4/2023 – 7/2023

Hình 2.4 Quy trình nghiên cứu về can thiệp tương tác thuốc tim mạch – nội tiết

với bệnh mắc kèm tại BV 19 - 8

❖ Quy trình nghiên cứu về hiệu quả tác động của cảnh báo tương tác thuốc tim mạch

– nội tiết với bệnh mắc kèm trên phần mềm quản lý bệnh viện

Trong giai đoạn tháng 12/2022, danh mục tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mặc kèm trên bệnh nhân ngoại trú được thông tin tới các cán bộ y tế, sau đó tích hợp trên phần mềm quản lý bệnh viện Vietsen - HIS Tiếp theo, nhóm nghiên cứu tiến

Khảo sát thực trạng tương tác thuốc tim mạch –

nội tiết với bệnh trước khi can

thiệp

Cài đặt cảnh báo và tập huấn

Hiệu quả tác động của các cảnh báo thông tin tương tác

thuốc - bệnh mắc kèm

hành đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc - bệnh qua 2 giai đoạn: Rà soát tương tác thuốc tim mạch - nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân ngoại trú trước can thiệp từ tháng 9/2022 đến tháng 11/2022 và đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - nội tiết với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân ngoại trú từ tháng 13/04/2023 đến 30/06/2023 Cụ thể:

Bước 1: Thông tin về danh mục tương tác thuốc - bệnh và hệ thống cảnh báo tương

tác thuốc với bác sĩ

Tương tác thuốc - bệnh còn là một khái niệm mới tại Việt Nam Vì vậy, để giúp các NVYT hiểu rõ hơn về tương tác thuốc - bệnh và thuận tiện cho việc quản lý tương tác sau này, chúng tôi sẽ thông tin tại các khoa khám bệnh ngoại trú với những nội dung sau:

- Giới thiệu về tương tác thuốc - bệnh, trình bày danh mục tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm đã xây dựng được kèm mức độ và cách xử trí

- Phân tích thực trạng tương tác thuốc tim mạch-nội tiết với bệnh mắc kèm đã xảy ra trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện từ tháng 9/2022 đến 11/2022

- Giới thiệu về giải pháp nhằm phòng tránh tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm thông qua việc cảnh báo trên phần mềm kê đơn tại Bệnh viện

- Thiết kế sổ tay y tế với các nội dung: Sơ lược về tương tác thuốc - bệnh (Định nghĩa, hậu quả, quy trình quản lý); Danh mục các cặp tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm cần chú ý trong thực hành lâm sàng (Tên hoạt chất, tên bệnh, mã bệnh, quản lý/ xử trí trên lâm sàng) Sổ tay này sẽ được chuyển xuống từng khoa phòng, từng bác sĩ nhằm mục đích truyền thông, phổ cập về tương tác thuốc tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm, cũng như giúp các bác sĩ dễ dàng tra cứu trong quá trình kê đơn

Bước 2: Tích hợp các cặp tương tác thuốc - bệnh lên phần mềm quản lý BV

- Cập nhật danh mục tương tác thuốc - bệnh lên phần mềm Vietsen - HIS để hỗ trợ cảnh báo cho các bác sĩ khi kê đơn Các nội dung được cập nhật bao gồm:

• Cặp tương tác thuốc - bệnh (Mã hoạt chất - Mã ICD) • Mức độ của cặp tương tác (Chống chỉ định hay Thận trọng) • Hậu quả/Xử trí tương tác

- Khi đơn thuốc xuất hiện TTT, công cụ hỗ trợ sẽ hiện ra hộp cảnh báo TTT cần chú ý để bác sĩ kê đơn được biết Cửa sổ cảnh báo bao gồm các thông tin về loại tương tác, hậu quả, xử trí, tài liệu tham khảo

• Đối với TTT CCĐ: Nếu bác sĩ đồng ý thì sẽ bắt buộc phải thay thế hoạt chất trong đơn hoặc ngừng kê 1 trong 2 thuốc gây TTT CCĐ Nếu không đồng ý, bác sĩ phải liên hệ với dược sĩ để đưa vào mục lý do phù hợp nhằm tiếp tục được kê đơn

• Đối với TTT CCĐ có điệu kiện: Bác sĩ có thể tham khảo nội dung cảnh báo về xử trí/quản lý xuất hiện trong nội dung cảnh báo, để từ đó đưa ra cách xử trí phù hợp nhất cho từng bệnh nhân cụ thể Trong trường hợp cần trao đổi ngay về cách thức xử trí thì có thể liên hệ với DSLS phụ trách về quản lý tương tác của bệnh viện

Hình 2.5 Quy trình hoạt động cảnh báo tương tác trên phần mềm HIS

Bước 3: Đánh giá hiệu quả tác động phần mềm quản lý bệnh viện khi kê đơn cho

bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 – 8

Tất cả các đơn thuốc ngoại trú được rà soát để kiểm tra sự xuất hiện các tương tác thuốc nằm trong danh mục tương tác thuốc – bệnh đã được cập nhật lên phần mềm cảnh báo tương tác thuốc trong giai đoạn từ 01/04/2023 – 30/06/2023 Bên cạnh đó, dược sĩ kết hợp với việc tra cứu hồ sơ lưu của bệnh nhân tại bệnh viện để xác định chính xác xem bệnh nhân có thực sự gặp tương tác thuốc - bệnh đó hay không

❖ Giám sát hoạt động cảnh báo tương tác thuốc – bệnh trên hệ thống phần mềm tại viện

Hàng tuần, nghiên cứu viên tiến hành rút dữ liệu, sau đó chạy trên phần mềm Navicat và phần mềm kê đơn của bệnh viện để xác định hiệu quả của hệ thống cảnh báo trên phần mềm HIS thông qua xác định tần suất xuất hiện tương tác thuốc và tỷ lệ các cặp tương tác thuốc vào thứ 6 Sau đó vào các buổi sinh hoạt khoa học thường quy của Tổ Dược lâm sàng (thứ 2), nghiên cứu viên báo cáo với Tổ Dược lâm sàng để theo dõi, xác định nguyên nhân và đưa ra giải pháp Trong trường hợp cần can thiệp với những khoa có tần suất xuất hiện các cặp tương tác còn nhiều, dược sĩ lên kế hoạch xuống khoa lâm sàng, chuẩn bị tài liệu và trao đổi trực tiếp hoặc thông tin theo hình thức báo cáo đối với bác sĩ về lý do vẫn kê đơn khi có cảnh báo trên hệ thống và đưa ra hướng xử trí phù hợp Các trao đổi về tương tác thuốc - bệnh với bác sĩ sẽ được ghi chép lại nhằm mục đích đánh giá hiệu quả trước và sau khi can thiệp của dược sĩ lâm sàng

Đồng thời, vào thứ 5 hàng tuần, nhóm nghiên cứu cũng cập nhật lại danh mục tương tác thuốc – bệnh với những thuốc mới đưa vào phần mềm

❖ Đánh giá hiệu quả hoạt động cảnh báo tương tác thuốc – bệnh trên phần mềm HIS