TỔNG QUAN
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1 Đị nh ngh ĩ a ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa với đặc trưng tăng glucose máu mạn tính do giảm bài tiết insulin của tụy nội tiết hoặc hoạt động kém hiệu quả của insulin hoặc phối hợp cả hai, kèm theo thường có rối loạn chuyển hóa lipid và protid [28]
Tháng 1 năm 2003, các chuyên gia thuộc “Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ”, đưa một định nghĩa mới về ĐTĐ “là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [30]
Dựa vào cơ chế bệnh sinh và kiểu tiến triển, WHO và ADA năm 1997 chia bệnh ĐTĐ thành các loại chính sau đây [5], [21]
Khi tế bào β của tụy bị hủy hoại, cơ thể sẽ thiếu hụt insulin hoàn toàn, dẫn đến tình trạng nhiễm toan ceton Để duy trì quá trình chuyển hóa glucose, bệnh nhân cần phải sử dụng insulin ngoại lai.
Kháng insulin kết hợp với rối loạn tiết insulin là một tình trạng phổ biến Bệnh không thường gây ra ceton niệu, trong khi nồng độ insulin có thể bình thường, giảm hoặc tăng, nhưng thường là giảm hoạt tính insulin Bệnh tiểu đường typ 2 được phân chia thành hai nhóm khác nhau.
- Nhóm thừa cân chiếm 85% của ĐTĐ typ 2, thường được điều trị bằng sự giảm trọng lượng Đa số những trường hợp này có kháng insulin ở tế bào đích
- Nhóm không thừa cân có nguyên nhân rất đa dạng, có tính chất gia đình, có thể đột biến gen Glucokinase, biểu hiện kháng insulin, tăng glucagon huyết h
B ả ng 1.1 Theo IDF tiêu chu ẩ n phân bi ệ t typ Đ T Đ n ă m 2005 [23], [26] Đặc điểm ĐTĐ type 1 ĐTĐ type 2
Tuổi Thường < 40 tuổi Thường > 40 tuổi
Khởi phát Rầm rộ, đủ các triệu chứng
Chậm, thường không rõ triệu chứng
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ typ 2
- Đặc tính dân tộc có tỷ lệ mắc bệnh cao
- Hội chứng buồng trứng đa nang Nhiễm ceton Dương tính Thường không có
C-peptid Thấp nhất Bình thường hoặc tăng
Kháng thể - ICA dương tính
- Anti-GAD âm tính Điều trị - Bắt buộc dùng insulin
- Thay đổi lối sống, các thuốc giảm glucose huyết bằng đường uống Kết hợp với các bệnh tự miễn khác
1.1.2.3 ĐTĐ ở phụ nữ có thai
Cần phân biệt người bệnh ĐTĐ mang thai và ĐTĐ thai kỳ [26]
- Người bệnh ĐTĐ mang thai chiếm khoảng từ 2 - 4‰ phụ nữ mang thai, đa số là ĐTĐ type 1, type 2 thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi hoặc béo phì h
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng không dung nạp glucose được phát hiện lần đầu trong thời kỳ mang thai, do sự phát triển của thai nhi làm tăng nhu cầu năng lượng và insulin của người mẹ.
Người được chẩn đoán giảm dung nạp glucose có nồng độ glucose huyết thấp hơn tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tiểu đường, nhưng vẫn nằm trong khoảng giữa tiêu chuẩn bình thường và mức độ tiểu đường khi thực hiện nghiệm pháp tăng glucose huyết bằng đường uống.
1.1.2.5 Giảm glucose khi đói Được chẩn đoán bởi nồng độ glucose huyết khi đói khoảng giữa mức độ bình thường và bệnh ĐTĐ [26]
1.1.2.6 Một số thể đái tháo đường đặc biệt khác ĐTĐ khởi phát ở người trẻ tuổi được gọi là thể MODY Thể MODY gồm
6 type, khác nhau ở vùng đột biến trên nhiễm sắc thể [26]
1.1.3 Tiêu chu ẩ n ch ẩ n đ oán xác đị nh b ệ nh Đ T Đ hi ệ n nay
Chẩn đoán bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) đã được Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến nghị từ năm 1997 và được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công nhận vào năm 1998 Tiêu chí chẩn đoán này đã chính thức được áp dụng từ năm 1999 và bao gồm một trong ba tiêu chí sau đây.
- Mức Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dl) ở một thời điểm bất kỳ, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường
- Mức Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dl) (tiến hành xét nghiệm 2 lần)
- Mức Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75gam đường h
B ả ng 1.2 Tiêu chu ẩ n ch ẩ n đ oán Đ T Đ và r ố i lo ạ n dung n ạ p glucose máu c ủ a WHO (2006) và ADA (2007) [23], [26]
Chẩn đoán Glucose lúc đói (mmol/L)
Glucose sau ăn 2h (mmol/L) Đái tháo đường ≥ 7,0 ≥ 11,1 ≥ 7,0 ≥ 11,1
Rối loạn dung nạp glucose
Suy giảm dung nạp glucose lúc đói
1.1.4 Các r ố i lo ạ n chuy ể n hóa trong b ệ nh Đ T Đ
1.1.4.1 Các rối loạn chuyển hóa do thiếu hụt insulin
- Rối loạn chuyển hóa glucid
- Rối loạn chuyển hóa lipid
- Rối loạn chuyển hóa protein
1.1.4.2 Rối loạn chuyển hóa do tăng glucose máu kéo dài
Tăng glucose huyết gây ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm Có các biến chứng cấp tính, mạn tính ở bệnh ĐTĐ [27]
1.1.5 Các bi ế n ch ứ ng c ủ a b ệ nh Đ T Đ
Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ có nguyên nhân do thiếu hụt insulin, thường nguy hiểm đến tính mạng người bệnh [27]
Nhiễm toan ceton: Nhiễm toan ceton là tình trạng trầm trọng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin nặng gây tăng glucose máu > 20 mmol/L, pH
< 7,2 đồng thời tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức h
Hội chứng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là một rối loạn chuyển hóa glucid nghiêm trọng, đặc trưng bởi mức đường huyết vượt quá 33,3 mmol/L (6 g/L) và áp lực thẩm thấu huyết tương cao hơn 320 - 350 mosmol/kg Tình trạng này gây ra mất nước toàn thể nghiêm trọng và có thể dẫn đến rối loạn ý thức.
Nhiễm toan acid lactic là một rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng, thường xảy ra do thiếu oxy tổ chức và sự thiếu hụt insulin Ngoài ra, sự tiết quá mức các hormone như TSH và catecholamin cũng kích thích quá trình phân hủy glucose theo đường yếm khí, dẫn đến sự tích tụ acid lactic trong cơ thể.
Hạ glucose huyết (2,7 - 3,3 mmol/L) là một biến chứng cấp tính nguy hiểm ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể gây tử vong nhanh chóng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời.
Khi nồng độ glucose trong máu tăng cao và kéo dài, hệ thống miễn dịch của bệnh nhân tiểu đường (ĐTĐ) sẽ phản ứng chậm hơn, dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn so với người khỏe mạnh.
Biến chứng mạch máu được chia thành hai nhóm lớn là biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứng mạch máu lớn [27]
Bệnh lý mạch máu lớn do cả hai loại đái tháo đường (ĐTĐ) gây ra, làm tăng quá trình vữa xơ động mạch và tắc mạch do huyết khối Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch được phân loại thành ba nhóm chính.
- Bệnh mạch vành như đau thắt ngực, suy tim xung huyết
- Bệnh mạch máu não như chảy máu não, huyết khối
- Bệnh mạch máu ngoại vi, chủ yếu là bệnh mạch máu chi dưới
Bệnh lý mạch máu nhỏ
- Biến chứng mắt: Tổn thương mạch máu võng mạc mắt
- Biến chứng thận: Bắt đầu là microalbumin niệu và cuối cùng là suy thận
- Bệnh lý thần kinh: Biểu hiện ở các tổn thương thần kinh ngoại vi
Bệnh phối hợp giữa thần kinh và mạch máu h
Bệnh lý bàn chân có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn thương và nhiễm khuẩn Những yếu tố này có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng như loét, biến dạng, nhiễm khuẩn và hoại tử ở chân.
1.1.6 Các xét nghi ệ m c ậ n lâm sàng Đối với bệnh nhân ĐTĐ, các xét nghiệm cận lâm sàng rất cần thiết vì ngoài giá trị giúp cho chẩn đoán và phân loại bệnh, còn có giá trị trong quá trình theo dõi và tiên lượng bệnh [30]
1.1.6.1 Các chỉ số có giá trị chẩn đoán
Xét nghiệm glucose máu bao gồm việc đo glucose máu khi đói, glucose máu ngẫu nhiên hoặc áp dụng nghiệm pháp gây tăng glucose máu Kết quả của các xét nghiệm này cần được so sánh với bảng tiêu chuẩn chẩn đoán để xác định tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
- Glucose niệu: Trong nước tiểu không có glucose, ngưỡng glucose của thận từ 160 - 180 mg/dl (8,9 - 10 mmol/L), khi vượt quá ngưỡng thận glucose sẽ xuất hiện trong nước tiểu
1.1.6.2 Các chỉ số có giá trị tiên lượng, theo dõi kết quả điều trị
CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Khám định kỳ: Khám định kỳ theo dõi các biến chứng, hiệu chỉnh liệu lượng thuốc và phác đồ điều trị thích hợp [26]
Điều trị ĐTĐ typ 1 yêu cầu sử dụng insulin liên tục, đều đặn và vĩnh viễn Liều lượng, phân liều và loại insulin được lựa chọn tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh.
Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nên bắt đầu với chế độ ăn uống và luyện tập để kiểm soát glucose máu; nếu không hiệu quả, mới chuyển sang dùng thuốc Hiện nay, việc phối hợp các loại thuốc hạ glucose máu sớm, cùng với điều chỉnh rối loạn lipid máu và duy trì huyết áp hợp lý, sẽ cải thiện đáng kể tiên lượng và giảm nguy cơ biến chứng của bệnh.
1.2 THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
- Nhóm thuốc dạng uống: Biguanid, Sulfonylurea, ức chế men α- glucosidase, Glinid, Thiazolidinedion (Glitazon - TZD)
- Nhóm thuốc dạng tiêm: Insulin
1.2.1 Nhóm thu ố c đ i ề u tr ị Đ T Đ d ạ ng u ố ng
Thuốc uống điều trị ĐTĐ typ 2 được chia thành 3 nhóm chính
- Nhóm thuốc kích thích tiết insulin ở tế bào tụy: Sulfonylurea, Glinid
- Nhóm thuốc tăng nhạy cảm với insulin ở nơi sử dụng: Biguanid, Glitazon
- Nhóm thuốc làm chậm sự hấp thu glucose ở dạ dày và ruột: ức chế men α- glucosidase
Biguanid, một nhóm thuốc được phát hiện từ năm 1918, hiện chỉ còn metformin là thuốc duy nhất còn được sử dụng Các loại thuốc khác trong nhóm này đã bị đình chỉ lưu hành do nguy cơ gây nhiễm toan acid lactic.
Metformin có khả năng hấp thu kém qua đường tiêu hóa với sinh khả dụng khoảng 50-60% Khi tăng liều, không có sự tỷ lệ tương ứng trong sinh khả dụng Thuốc không gắn với protein huyết tương và không bị chuyển hóa, chủ yếu được thải trừ qua thận ở dạng không biến đổi Thời gian bán thải của Metformin dao động từ 1,5 đến 4,5 giờ, trong khi thời gian tác dụng kéo dài từ 6 đến 8 giờ.
- Tăng tác dụng của insulin tại thụ thể và hậu thụ thể, làm tăng sử dụng glucose ở mô ngoại biên nên giảm kháng insulin
- Giảm sản xuất glucose ở gan khi có insulin nên tăng nhạy cảm insulin
- Giảm sự hấp thu glucose tại ruột và tăng sử dụng glucose tại cơ
Chỉ định: ĐTĐ typ 2, ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân thừa cân béo phì (chỉ số BMI ≥ 23), phối hợp với sulfonylurea và/ hoặc ức chế men α-glucosidase
Chống chỉ định sử dụng thuốc bao gồm: bệnh nhân tiểu đường type 1, phụ nữ mang thai và cho con bú, người có mức creatinin huyết thanh vượt quá 135 μmol/L (1,5 mg/dl) đối với nam và 110 μmol/L (1,2 mg/dl) đối với nữ, những người có chức năng gan bất thường, mắc nhiễm toan cấp hoặc mạn tính, thiếu oxy mô cục bộ hoặc toàn thân, người nghiện rượu và bệnh nhân cao tuổi.
Tác dụng phụ của thuốc bao gồm rối loạn tiêu hóa, đặc biệt là tiêu chảy (30%), và cảm giác miệng có vị kim loại (20%) Khoảng 5% bệnh nhân cần ngưng thuốc do tác dụng phụ Sử dụng thuốc lâu dài có thể dẫn đến giảm nồng độ acid folic và vitamin B12.
Uống Metformin trong bữa ăn giúp giảm nguy cơ biến chứng tiêu hóa Bắt đầu với liều thấp vào buổi chiều và tăng dần sau 2 tuần cho đến khi đạt được mục tiêu điều trị.
Metformin có thể được sử dụng độc lập hoặc kết hợp với thuốc Sulfonylurea Tuy nhiên, việc phối hợp với thuốc ức chế men α-glucosidase thường gặp khó khăn do tăng nguy cơ rối loạn tiêu hóa Đặc biệt, khi sử dụng Metformin một mình, thuốc này không gây hạ đường huyết.
- Metformin cũng có thể dùng kết hợp với insulin trên những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 kháng thuốc thứ phát phải chuyển sang dùng insulin
Sulfonylurea là thuốc được sử dụng nhiều nhất hiện nay, là lựa chọn đầu tiên và là loại thuốc nền tảng trong phương pháp điều trị phối hợp
Sulfonylurea hạ đường huyết được phát hiện tình cờ vào năm 1942 trong quá trình điều trị bệnh thương hàn Đến năm 1954, Franke và Fuch đã lần đầu tiên áp dụng sulfonylurea để điều trị bệnh tiểu đường (ĐTĐ) Hiện nay, sulfonylurea trở thành một phương pháp điều trị phổ biến cho ĐTĐ typ 2 và được phân thành ba nhóm chính.
- Các sulfonylurea thế hệ 1: Tolbutamid, Carbutamid, Chloropamid, các thuốc nhóm này hiện nay ít được sử dụng do độc tính cao đối với gan, thận
- Các sulfonylurea thế hệ 2: Gliclazid, Glipizid, Glibenclamid, các thuốc nhóm này hiện nay có tác dụng hạ đường huyết tốt, ít độc hơn những thuốc thế hệ 1
- Các sulfonylurea thế hệ 3: Glimeprid, thuốc hiện nay đang được sử dụng nhiều, có tác dụng hạ đường huyết tốt
Sulfonylurea có khả năng hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hóa và liên kết chặt chẽ với protein huyết tương, đạt khoảng 90 - 99% Chúng được chuyển hóa chủ yếu tại gan và thải trừ chủ yếu qua thận.
Thuốc hoạt động bằng cách gắn vào các thụ thể trên tế bào β tụy, đóng kênh kali phụ thuộc ATP và mở kênh calci, từ đó kích thích tế bào β tụy tiết insulin.
Chỉ định: ĐTĐ typ 2 là thông dụng nhất, có biến chứng thận nhưng chưa có suy thận
Chống chỉ định sử dụng thuốc bao gồm bệnh đái tháo đường typ 1, các biến chứng cấp tính liên quan đến đái tháo đường, phụ nữ mang thai và cho con bú, cũng như những trường hợp suy thận và suy gan nặng, và mất bù chuyển hóa cấp.
Tác dụng phụ của thuốc bao gồm hạ glucose huyết quá mức, gây ra da hồng ban đa dạng, rối loạn tiêu hóa, tăng men gan và tăng cân Về ứng dụng lâm sàng, thuốc nên được uống trước bữa ăn khoảng 30 phút, và các sulfonylurea có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với Metformin.
Nguồn gốc: Hiện tại nhóm này có Acarbose, Miglitol, Voglibose h
Acarbose là thuốc thuộc thế hệ thứ nhất trong nhóm thuốc điều trị bệnh tiểu đường, thường gây ra rối loạn tiêu hóa và cảm giác đầy bụng Trong khi đó, Miglitol, một dẫn chất desoxynojirimycin, đã được sử dụng từ năm 1996.
Voglibose là thuốc thế hệ thứ 2 chủ yếu ức chế quá trình phân hủy đường đôi nên ít tác dụng phụ hơn
Dược động học của hai loại thuốc này có sự khác biệt đáng kể Acarbose chỉ được hấp thu rất ít ở ruột (1 – 2%), sau đó bị vi khuẩn đường ruột phân hủy và chủ yếu được đào thải qua phân Ngược lại, Miglitol lại được hấp thu gần như hoàn toàn, không bị chuyển hóa và được thải trừ qua thận ở dạng nguyên vẹn, với thời gian bán thải khoảng vài giờ ở những người có chức năng thận bình thường.
Cơ chế tác dụng: Ức chế α-amylase và α-glucosidase trong ống tiêu hóa nên làm chậm biến đổi carbohydrat thành glucose, chậm sự hấp thu glucose
Chỉ định: ĐTĐ typ 1 và typ 2, thường được dùng phối hợp với các thuốc hạ đường huyết khác và/ hoặc insulin
Chống chỉ định: Bệnh nhõn cú Creatinin huyết thanh > 170 àmol/L
(2,0mg/dl), tăng men gan, rối loạn chức năng gan, bệnh viêm đường ruột
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này tập trung vào các bệnh án ngoại trú của bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường type 2, được điều trị tại phòng tư vấn và điều trị ngoại trú của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Hà Tĩnh, tỉnh Hà Tĩnh, trong khoảng thời gian từ tháng 6 năm 2010 đến tháng 6 năm 2011.
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định ĐTĐ type 2 theo tiêu chuẩn của WHO [23], [26]
Bệnh nhân mới được chẩn đoán hoặc đang điều trị bằng thuốc đái tháo đường sẽ được quản lý và tư vấn tại phòng khám ngoại trú bệnh ĐTĐ của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Hà Tĩnh.
- Bệnh nhân tuân thủ điều trị liên tục 3 tháng, có phác đồ điều trị ĐTĐ không thay đổi trong khoảng thời gian nghiên cứu
- Bệnh nhân có đầy đủ các xét nghiệm Glucose, Cholesterol, HDL- Cholesterol, LDL- Cholesterol, Triglycerid, Urea, Creatinin, AST, ALT
- Bệnh nhân không điều trị liên tục 3 tháng
- Bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị
- Bệnh nhân được chỉ định Insulin
- Bệnh nhân không tuân thủ các biện pháp điều trị đã được hướng dẫn
- Bệnh nhân không có đơn thuốc hoặc các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
- Bệnh nhân đang được theo dõi tại phòng tư vấn và điều trị ngoại trú ĐTĐ nhưng giữa chừng phải nhập viện điều trị nội trú
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu không can thiệp
Thu thập thông tin trên bệnh án ngoại trú của bệnh nhân ở các thời điểm h
Trong nghiên cứu diễn ra từ tháng 01 đến tháng 11 năm 2012, chúng tôi đã lựa chọn 200 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ tổng số bệnh nhân mắc tiểu đường type 2 đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện.
Quy trình nghiên cứu: Theo sơ đồ 2.1 như sau:
Bệnh nhân đái tháo đường type 2 Đạt tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu Bệnh nhân nghiên cứu
Hình 2.1 S ơ đồ quy trình nghiên c ứ u
Phân tích đánh giá hiệu quả điều trị
- Chỉ số glucose máu: kết quả hàng tháng
- Các chỉ số xét nghiệm khác: kết quả sau 3 tháng Chỉ định sử dụng thuốc điều trị
Xét nghiệm cận lâm sàng (T 0 , T 1 , T 2 , T 3 )
Thông tin khám lâm sàng (T 0 và T 3 )
T 0 : Lần khám thứ nhất (bắt đầu tiến hành nghiên cứu)
T 1 : Lần khám thứ hai (sau một tháng điều trị)
T 2 : Lần khám thứ ba (sau hai tháng điều trị)
T3: Lần khám thứ tư (sau ba tháng điều trị)
2.2.2.1 Khảo sát đặc điểm về bệnh nhân, lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Tuổi/ Giới tính: Khảo sát bệnh theo từng độ tuổi khác nhau, bệnh nhân được phân làm 3 nhóm tuổi là dưới 40 tuổi, từ 40 đến 60 tuổi và trên 60 tuổi
Từ đó xác định yếu tố nguy cơ gây ra bệnh ĐTĐ typ 2 trên từng độ tuổi theo giới tính của nhóm đối tượng nghiên cứu
Khảo sát bệnh được thực hiện theo các khoảng thời gian mắc bệnh khác nhau, chia bệnh nhân thành 4 nhóm: dưới 5 năm, từ 5 đến dưới 10 năm, từ 10 đến dưới 15 năm và từ 15 năm trở lên Qua đó, xác định được khoảng thời gian phát hiện bệnh của nhóm đối tượng nghiên cứu.
Chỉ số khối cơ thể:
+ Tính chỉ số khối cơ thể:
Câ n nặ ng (kg) BMI
+ Đánh giá chỉ số khối cơ thể ở các đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn của WHO - 2000 áp dụng cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương
Chỉ số huyết áp: Phân loại mức độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam
Các chỉ số hóa sinh: Glucose, Cholesterol, HDL-C, LDL-C, Triglycerid,
Urea, Creatinin, ASAT, ALAT của máu tĩnh mạch lúc đói vào buổi sáng (10 -
2.2.2.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ type 2 dạng uống
- Danh mục các thuốc điều trị ngoại trú ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu
- Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu h
- Thuốc điều trị các bệnh mắc kèm ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu
- Chi phí mua thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trong năm nghiên cứu
- Chi phí thuốc điều trị các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu
2.2.2.3 Phân tích đánh giá hiệu quả điều trị
- Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc để kiểm soát glucose máu dựa theo mục tiêu điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ phù hợp với người Việt Nam
- Sự thay đổi mức glucose máu:
- Sự thay đổi mức lipid máu, chỉ số chức năng thận, gan: sau ba tháng
2.2.3 Ph ươ ng pháp thu th ậ p d ữ li ệ u [8], [16]
- Lập phiếu thông tin của từng bệnh nhân (phụ lục 1)
+ Các chỉ số Glucose, Cholesterol, HDL-C, LDL-C, Triglycerid, Urea, Creatinin, ASAT, ALAT ghi lại hàng tháng
+ Các chỉ số huyết áp, chiều cao, cân nặng ghi lại tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu
+ Các thuốc đã sử dụng điều trị cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Lập danh sách bệnh nhân ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu (phụ lục 2)
2.2.4 Các tiêu chu ẩ n đ ánh giá hi ệ u qu ả đ i ề u tr ị
- Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu
- Đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu/ chức năng thận, gan
- Đánh giá tình trạng kiểm soát huyết áp/ thể trạng BMI h
B ả ng 2.1 M ụ c tiêu đ i ề u tr ị ở b ệ nh nhân Đ T Đ phù h ợ p v ớ i ng ườ i Vi ệ t Nam
Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém
Glucose máu lúc đói mmol/L 4,4 - 6,1 6,2 - 7,0 > 7,0
B ả ng 2.2 Tiêu chu ẩ n đ ánh giá ch ứ c n ă ng gan th ậ n [19], [24] Đối với thận Đối với gan Creatinin
B ả ng 2.3 Phân lo ạ i th ể tr ạ ng d ự a trên BMI theo tiêu chu ẩ n c ủ a WHO n ă m
2000 áp d ụ ng cho khu v ự c Châu Á - Thái Bình D ươ ng [23], [40]
Chỉ số BMI Thể trạng
B ả ng 2.4 Phân lo ạ i m ứ c độ t ă ng huy ế t áp theo khuy ế n cáo c ủ a H ộ i tim m ạ ch Vi ệ t Nam n ă m 2008 [5], [11]
Phân độ tăng huyết áp Huyết áp tâm thu
THA trung bình (độ II) 160 - 179 100 - 109
THA tâm thu đơn độc > 140 < 90
2.2.5 Ph ươ ng pháp phân tích và x ử lý s ố li ệ u [10], [13]
- Thu thập và xử lý các số liệu theo phương pháp thống kê y học
- Phân tích xử lý các số liệu với Excel 2007, SRSS 19.0
- So sánh khác biệt giữa hai giá trị trung bình bằng t-test, giữa hai tỉ lệ bằng χ 2
- Chọn độ tin cậy 95%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu P < 0,05 h
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu
Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu được chia thành 3 lớp tuổi theo đặc tính của bệnh ĐTĐ type 2 Kết quả được trình bày ở bảng 3.1 như sau:
B ả ng 3.1 Phân b ố b ệ nh nhân m ẫ u nghiên c ứ u
Tuổi Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)
- Tuổi trung bình: 60,17 ± 11,03, thấp nhất: 35 tuổi, cao nhất: 86 tuổi
Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 ở nhóm tuổi dưới 40 chỉ chiếm 2%, phù hợp với đặc điểm của bệnh này thường gặp ở những người trên 40 tuổi, trong đó nhóm tuổi từ 40 đến 60 chiếm 45% và nhóm tuổi từ 60 trở lên chiếm 53%.
- Trong 200 bệnh nhân nghiên cứu có 93 nam (46.5%) và 107 nữ (53.5%)
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giới tính (P > 0,05) về tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường type 2 ở người trưởng thành Điều này chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh này không phụ thuộc vào giới tính.
Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân nghiên cứu được phân thành 4 lớp theo nấc thang 5 tuổi Kết quả được trình bày ở bảng 3.2 như sau: h
B ả ng 3.2 Th ờ i gian m ắ c b ệ nh Đ T Đ typ 2 c ủ a b ệ nh nhân nghiên c ứ u
Thời gian mắc bệnh Số BN Tỷ lệ (%)
- Bệnh nhân có thời gian phát hiện mắc bệnh dưới 5 năm có tỷ lệ cao nhất là 51,5%, từ 5 đến dưới 10 năm là 31,5%, từ 10 đến dưới 15 năm có tỷ lệ
13,5% và trên 15 năm có tỷ lệ thấp nhất là 3,5%
- Thời gian phát hiện mắc bệnh của bệnh nhân ĐTĐ type 2 đa số dưới 5 năm
Các yếu tố nguy cơ tim mạch, bao gồm tăng huyết áp và rối loạn lipid máu, thường đi kèm với bệnh tiểu đường type 2 Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã khảo sát tỷ lệ bệnh nhân tiểu đường type 2 mắc kèm hai bệnh lý này Kết quả khảo sát được trình bày trong hình 3.1.
Không mắc THA và RLLP
Hình 3.1 T ỷ l ệ b ệ nh nhân m ắ c kèm các b ệ nh THA và RLLP h
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mắc kèm cả hai bệnh tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu (RLLP) chiếm 26,0%, cao hơn so với bệnh nhân chỉ mắc THA (17,0%) và bệnh nhân chỉ tăng RLLP (22,5%) Cụ thể, trong mẫu nghiên cứu, có 87 bệnh nhân ĐTĐ, tương đương 43,5%, mắc tăng huyết áp, trong khi 98 bệnh nhân, chiếm 49,0%, mắc rối loạn lipid máu.
Phân loại mức độ tăng huyết của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam Kết quả như sau:
B ả ng 3.3 Phân lo ạ i b ệ nh nhân theo m ứ c độ ki ể m soát HA khi b ắ t đầ u nghiên c ứ u
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)
- Chỉ số huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu chiếm tỷ lệ ở mức bình thường là (22,0%), nguy cơ (34,5%) và tăng huyết áp (43,5%)
Thể trạng ban đầu của bệnh nhân được đánh giá thông qua việc đo cân nặng và chiều cao nhằm tính toán chỉ số khối cơ thể Kết quả này được trình bày chi tiết trong bảng 3.4.
B ả ng 3.4 Phân lo ạ i th ể tr ạ ng b ệ nh nhân khi b ắ t đầ u nghiên c ứ u
Thể trạng Chỉ số BMI Số BN Tỷ lệ (%)
- Chỉ số khối cơ thể trung bình: (20,05 ± 2,95) Kg/m 2 , thấp nhất: 19,54 Kg/m 2 , cao nhất: 27,52 Kg/m 2
- Bệnh nhân có thể trạng gầy (0,50%) có tỷ lệ thấp nhất, béo phì (5,50%), thừa cân (32,50%) và bình thường (62,0%) có tỷ lệ cao nhất
- Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu đa số có thể trạng bình thường
3.1.6 Ch ỉ s ố sinh hóa khi b ắ t đầ u nghiên c ứ u
Chỉ số glucose máu lúc đói
Các bệnh nhân trong nghiên cứu đã được chỉ định thực hiện xét nghiệm chỉ số glucose máu lúc đói khi bắt đầu nghiên cứu Kết quả xét nghiệm được trình bày chi tiết trong bảng 3.5.
B ả ng 3.5 Ch ỉ s ố glucose c ủ a b ệ nh nhân khi b ắ t đầ u nghiên c ứ u
Giá trị các chỉ số Chỉ số Đơn vị
Nhỏ nhất Lớn nhất TB ± SD
Glucose/ máu lúc đói (mmol/L) 3,40 20,20 9,09 ± 3,15
Chỉ số glucose máu trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu đạt 9,09 ± 3,15 mmol/L, vượt quá giới hạn chẩn đoán bệnh tiểu đường loại 2 (glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L) Giá trị glucose máu ghi nhận thấp nhất là 3,4 mmol/L và cao nhất là 20,0 mmol/L.
Mức độ kiểm soát Glucose máu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu:
B ả ng 3.6 Phân lo ạ i b ệ nh nhân theo m ứ c độ ki ể m soát glucose máu lúc đ ói khi b ắ t đầ u nghiên c ứ u
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, chỉ số glucose máu lúc đói của bệnh nhân cho thấy 13,5% có mức tốt, 11,5% ở mức chấp nhận và 75,0% ở mức kém Điều này cho thấy có một tỷ lệ lớn bệnh nhân chưa kiểm soát đường huyết.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu đã được chỉ định thực hiện xét nghiệm các chỉ số lipid máu liên quan đến đái tháo đường ngay từ đầu nghiên cứu Kết quả chi tiết được trình bày trong bảng 3.7.
B ả ng 3.7 Các ch ỉ s ố lipid máu c ủ a b ệ nh nhân khi b ắ t đầ u nghiên c ứ u
Giá trị các chỉ số Các chỉ số Đơn vị
Nhỏ nhất Lớn nhất TB ± SD
- Các chỉ số lipid máu trung bình của bệnh nhân nghiên cứu:
+ Cholesterol toàn phần trung bình (5,13 ± 0,13) mmol/L nằm trong giới hạn bình thường (< 5,2 mmol/L), tuy nhiên ở mức cao
+ Triglycerid trung bình (1,71 ± 0,11) mmol/L trong giới hạn bình thường (1,5 - 2,2 mmol/L)
+ HDL-C trung bình (1,37 ± 0,03) mmol/L trong giới hạn cao (> 1,1 mmol/L)
+ LDL-C trung bình (2,15 ± 0,30) mmol/L trong giới hạn bình thường (< 3,4 mmol/L).
Mức độ kiểm soát chỉ số lipid máu
Số lượng các bệnh nhân này được thể hiện qua bảng phân loại mức độ kiểm soát các chỉ số lipid máu như bảng 3.8 sau h
B ả ng 3.8 Phân lo ạ i b ệ nh nhân theo các ch ỉ s ố lipid khi b ắ t đầ u nghiên c ứ u
Tốt Chấp nhận Kém Các chỉ số
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)
- Các chỉ số lipid máu của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu
+ Cholesterol chiếm tỷ lệ ở mức tốt (28,5%), chấp nhận (259,0%) và kém
+ Triglycerid chiếm tỷ lệ ở mức tốt (44,0%), chấp nhận (36,5%) và kém
+ HDL-C chiếm tỷ lệ ở mức tốt (90,0%), chấp nhận (8,5%) và kém
+ LDL-C chiếm tỷ lệ ở mức tốt (76,0%), chấp nhận (21,0%) và kém
Chỉ số đánh giá chức năng gan thận
Bệnh nhân trong nghiên cứu được chỉ định xét nghiệm các chỉ số chức năng gan (ASAT, ALAT) và chức năng thận (Urea, Creatinin) liên quan đến đái tháo đường ngay từ đầu Kết quả của các xét nghiệm này được trình bày trong bảng 3.9.
B ả ng 3.9 ch ỉ s ố đ ánh giá ch ứ c n ă ng gan th ậ n
Giá trị các chỉ số
Các chỉ số Đơn vị Nhỏ nhất
- Các chỉ số xét nghiệm máu trung bình của bệnh nhân nghiên cứu:
+ ASAT (35,72 ± 20,76) U/L nằm trong giới hạn bình thường (≤ 37 U/L)
+ ALAT (36,26 ± 21,79) U/L nằm trong giới hạn bình thường (≤ 40 U/L)
+ Urea (4,72 ± 1,42) mmol/L nằm trong giới hạn bình thường (2,5 - 7,5 mmol/L)
+ Creatinin của nam (82,13 ± 13,94) μmol/L nằm trong giới hạn bình thường (62 – 120) μmol/L, chỉ số creatinin của nữ (70,02 ± 11,41) trong giới hạn bình thường (53 – 110) μmol/L
Mức độ đánh giá chức năng gan thận:
B ả ng 3.10 M ứ c độ đ ánh giá ch ứ c n ă ng gan th ậ n
Mức độ đánh giá chức năng gan thận Chỉ số
Tỷ lệ Cao Tỷ lệ
- Số bệnh nhân có chỉ số AST bình thường là 65,0%, ở mức cao là 35,0%
- Bệnh nhân có chỉ số ALT bình thường là 82,0%, cao hơn bình thường là 18%
- Chỉ có 01 bệnh nhân có chỉ số creatinin ở mức cao, còn lại hầu hết các bệnh nhân (99,5%) có chỉ số Creatinin ở giới hạn bình thường
3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống
3.2.1 Các thu ố c đ i ề u tr ị đ ái tháo đườ ng type 2 d ạ ng u ố ng có t ạ i b ệ nh vi ệ n
Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh cung cấp danh mục thuốc điều trị ngoại trú cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 dạng uống, bao gồm nhiều loại thuốc khác nhau.
B ả ng 3.11 Danh m ụ c các thu ố c d ạ ng u ố ng s ử d ụ ng cho b ệ nh nhân đ ái tháo đườ ng type 2 nghiên c ứ u
TT Tên thuốc Biệt dược Dạng bào chế
Glucofine Viên nén 850 mg Domesco-
Siofor Viên nén 500mg Berlichemi- Đức
MR Viên nén 30 mg Servier-Pháp
Glidin Viên nén 80mg Getzpharma-
3 Glimepirid Oramep Viên nén 2 mg Sanofi- Pháp
4 Pioglitazon Nilgar Viên nén 30 mg Mega- Ấn Độ
Gliclazid Dianor-M Viên nén 500mg/80 mg
Bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 được bảo hiểm y tế chi trả, do đó khi khám bệnh, bác sĩ sẽ chỉ định các loại thuốc cần thiết mà không yêu cầu mua thêm thuốc khác.
Thuốc được mua dựa trên kết quả đấu thầu trong suốt năm, vì vậy không có sự thay đổi biệt dược từ các nhà sản xuất khác trong thời gian nghiên cứu Điều này giúp đảm bảo tính chính xác và thuận tiện cho việc phân nhóm thuốc nghiên cứu, cũng như theo dõi hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
3.2.2 S ố l ượ ng thu ố c trong đơ n
Chỉ số kê đơn thuốc sử dụng cho một đợt điều trị ngoại trú của bệnh nhân nghiên cứu như bảng 3.12 sau:
B ả ng 3.12 S ố thu ố c s ử d ụ ng cho m ộ t đợ t đ i ề u tr ị b ệ nh nhân nghiên c ứ u
Giá trị chỉ số thuốc/ đợt điều trị
Nhỏ nhất Lớn nhất TB ± SD Chỉ số kê đơn thuốc
Trong một đợt điều trị ngoại trú, mỗi bệnh nhân sử dụng trung bình 3,69 loại thuốc (± 0,86) Số lượng thuốc sử dụng dao động từ 2 đến 7, cho thấy sự chênh lệch này phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh chính cũng như các bệnh mắc kèm ở bệnh nhân tiểu đường typ 2.
3.2.3 Các phác đồ đượ c s ử d ụ ng đ i ề u tr ị
Các phác đồ điều trị cho bệnh nhân có thể là đơn trị liệu hoặc đa trị liệu, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân Phác đồ có thể được duy trì hoặc điều chỉnh hàng tháng dựa trên mức độ kiểm soát glucose máu và phản ứng với thuốc Nghiên cứu này bao gồm 200 bệnh nhân với phác đồ điều trị duy trì liên tục trong 3 tháng, nhằm xác định hiệu quả của thuốc và đánh giá khả năng kiểm soát đường huyết.
B ả ng 3.13 Các phác đồ đ i ề u tr ị Đ T Đ type 2 t ạ i B ệ nh vi ệ n
Phác đồ điều trị Bệnh nhân
Glyclazid (PĐ2) 68 34,0 Đơn trị liệu Glimepirid (PĐ3) 09 4,5
Glyclazid + Metformin + Pioglitazon (PĐ6) 26 13,0 Đa trị liệu
- Trong mẫu nghiên cứu có 07 phác đồ được áp dụng điều trị, trong đó có
03 phác đồ đơn trị liệu và 4 phác đồ đa trị liệu Trong phác đồ đa trị liệu có 2 phác đồ phối hợp 2 thuốc và 2 phác đồ phối hợp 3 thuốc
- Phác đồ đa trị liệu được sử dụng cho 118 bệnh nhân nhiều hơn phác đồ đơn trị liệu 82 bệnh nhân
Đánh giá hiệu quả điều trị
Sự thay đổi chỉ số glucose máu lúc đói qua các tháng điều trị
Tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh, hiện tại chưa triển khai xét nghiệm HbA1C Do đó, chúng tôi sử dụng nồng độ glucose máu lúc đói để đánh giá hiệu quả điều trị.
Trong quá trình nghiên cứu, mỗi bệnh nhân sẽ có bốn giá trị glucose máu được xét nghiệm hàng tháng Cụ thể, nồng độ glucose máu được ghi nhận tại thời điểm T0, tức là lúc bắt đầu nghiên cứu, cùng với các giá trị ở các thời điểm tiếp theo.
T1, T2, T3 sẽ là căn cứ để đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose máu Kết quả như bảng 3.18 sau: h
B ả ng 3.17 S ự thay đổ i ch ỉ s ố glucose máu qua các tháng đ i ề u tr ị
TB ± SD Độ chênh lệch P
Nồng độ glucose máu của bệnh nhân đã giảm dần qua mỗi tháng điều trị, với mức giảm từ 1,24 đến 2,24 mmol/L Sự giảm này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05, cho thấy hiệu quả tích cực của phương pháp điều trị.
Sau 3 tháng điều trị, nồng độ glucose máu trung bình vẫn cao nhưng nằm trong giới hạn chẩn đoán đái tháo đường với giá trị 6,85 ± 2,82 mmol/L Mức glucose máu đã giảm 2,24 mmol/L so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu.
Mức độ kiểm soát glucose máu
- Mức độ kiểm soát glucose máu qua các tháng điều trị như sau:
B ả ng 3.18 M ứ c độ ki ể m glucose máu qua các tháng đ i ề u tr ị
Mức độ Tốt Chấp nhận Kém
Thời gian điều trị Số
Tỷ lệ (%) Thời điểm bắt đầu T 0 27 13,5 23 11,5 150 75,0
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có mức độ kiểm soát tốt và chấp nhận glucose máu đã tăng từ 13,5% lên 47,5% và mức chấp nhận từ 11,5% lên 18,5% Đồng thời, tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát kém glucose máu giảm từ 75,0% xuống 33,0% Kết quả cho thấy chỉ số đường huyết của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị đã được cải thiện rõ rệt so với thời điểm bắt đầu Tuy nhiên, tỷ lệ 33,0% bệnh nhân chưa kiểm soát được đường huyết vẫn là một vấn đề đáng lo ngại.
Mức độ thay đổi chỉ số glucose máu của từng phác đồ điều trị:
B ả ng 3.19 M ứ c độ thay đổ i ch ỉ s ố glucose máu c ủ a t ừ ng phác đồ sau 1 tháng đ i ề u tr ị
Sau 1 tháng Phác đồ điều trị Số
TB ± SD TB ± SD Độ chênh lệch P
Metformin (PĐ 1 ) 05 7.01 ± 1,29 6,98 ± 1,52 0,03 ± 0,68 >0,05 Glyclazid (PĐ 2 ) 68 7,67 ± 2,19 6,74 ± 1,53 0,93 ± 1,76 >0,05 Glimepirid (PĐ 3 ) 09 9,59 ± 4,10 7,50 ± 2,23 2,09 ± 2,59 0,05 Glyclazid (PĐ 2 ) 68 7,67 ± 2,19 6,43 ± 1,47 1,24 ± 2,02 0,05)
Mức độ kiểm soát lipid máu sau điều trị
B ả ng 3.23 M ứ c độ ki ể m soát lipid máu sau đ i ề u tr ị
Thời điểm Trước điều trị T 0 Sau điều trị T 3
Mức độ Tốt Chấp nhận Kém Tốt Chấp nhận Kém
BN Tỷ lệ (%) BN Tỷ lệ
Cholesterol toàn phần 57 28,5 58 29,0 85 42,5 89 44,50 68 34,00 43 21,50 Triglycerid 88 44,0 73 36,5 39 19,5 122 61,00 44 22,00 34 17,00 HDL-C 180 90,0 17 8,5 3 1,5 190 95,00 08 4,00 02 1,00 LDL-C 152 76,0 42 21 6 3,0 158 79,00 34 17,00 08 4,00
Sau ba tháng điều trị, số bệnh nhân có mức độ kiểm soát tốt và chấp nhận các chỉ số lipid máu tăng lên đã tăng đáng kể, trong khi mức độ kiểm soát kém giảm một cách có ý nghĩa thống kê (P < 0,05).
3.3.2.2 Chỉ số chức năng gan thận
Các chỉ số đánh giá chức năng gan thận của bệnh nhân được theo dõi qua từng tháng trong quá trình điều trị Kết quả cho thấy sự thay đổi về chức năng gan thận của bệnh nhân sau ba tháng điều trị, được trình bày chi tiết trong bảng 3.24.
B ả ng 3.24 S ự thay đổ i ch ỉ s ố xét nghi ệ m ch ứ c n ă ng gan th ậ n sau ba tháng
TB ± SD Các chỉ số Trước điều trị T 0
Sau ba tháng điều trị, chỉ số ALAT của bệnh nhân đã giảm, trong khi các chỉ số ASAT, Urea và creatinin lại tăng Tuy nhiên, sự thay đổi trong các chỉ số chức năng gan và thận không đạt ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
B ả ng 3.25 Ki ể m soát ch ứ c n ă ng gan th ậ n sau ba tháng đ i ề u tr ị
Thời điểm Trước điều trị T 0 Sau điều trị T 3
Mức độ B ình thường Cao B ình thường Cao
BÀN LUẬN
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang không can thiệp nhằm đánh giá hiệu quả điều trị ngoại trú cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh Đái tháo đường typ 2 là bệnh mạn tính yêu cầu điều trị suốt đời, kết hợp với chế độ ăn uống và sinh hoạt hợp lý Việc cung cấp thông tin về tình trạng bệnh, biến chứng, hướng dẫn dinh dưỡng, chế độ tập luyện và tuân thủ điều trị cho bệnh nhân là rất quan trọng để đảm bảo kiểm soát hiệu quả bệnh đái tháo đường.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan đến bệnh tiểu đường type 2 bao gồm rối loạn chuyển hóa lipid máu và tăng huyết áp Bên cạnh các chỉ số glucose máu, chúng tôi cũng xem xét các chỉ số lipid máu và chức năng gan thận để đánh giá hiệu quả điều trị các bệnh lý kèm theo trong quá trình điều trị tiểu đường type 2 cho bệnh nhân ngoại trú.
BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
4.2.1 Các đặ c đ i ể m phân b ố v ề b ệ nh nhân
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã lựa chọn 200 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn tham gia Những bệnh nhân này bao gồm cả những người được chẩn đoán lần đầu và những người đã có tiền sử điều trị bệnh đái tháo đường.
* Đặc điểm về giới tính và tuổi:
Trong nghiên cứu, có 93 bệnh nhân nam (46,5%) và 107 bệnh nhân nữ (53,5%), cho thấy không có sự khác biệt thống kê về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 giữa hai giới Kết quả này nhất quán với nhiều nghiên cứu trước đó, cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc ĐTĐ theo giới ở tuổi trưởng thành Tuy nhiên, ở độ tuổi cao, phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao hơn nam giới, đặc biệt là những người có tiền sử sản khoa Cụ thể, ở nhóm tuổi từ ≤ 40-60, tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ tương đương, nhưng ở độ tuổi ≥ 60, tỷ lệ nữ mắc bệnh (29,5%) cao hơn nam (23,5%).
Theo thống kê, nhóm tuổi dưới 40 có 4 bệnh nhân, chiếm 2%, trong khi nhóm tuổi từ 40 đến dưới 60 có 90 bệnh nhân, chiếm 45% Nhóm tuổi từ 60 trở lên có 106 bệnh nhân, chiếm 53% Tổng số bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên là 196, chiếm 98% Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu dịch tễ về bệnh tiểu đường typ 2, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi, đặc biệt nhanh chóng ở các mốc 40 và 60 tuổi.
* Thời gian phát hiện bệnh:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mắc bệnh của bệnh nhân được phân thành bốn lớp tuổi, trong đó có 103 bệnh nhân (51,5%) phát hiện bệnh dưới 5 năm, 63 bệnh nhân (31,5%) từ 5 đến dưới 10 năm, và 17% bệnh nhân mắc bệnh từ 10 năm trở lên Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu gần đây, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh dưới 5 năm chiếm đa số Nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết TW năm 2004 cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh dưới 5 năm là 51,6%, trong khi tỷ lệ từ 5-10 năm là 36,8% Đặc điểm của tỉnh Hà Tĩnh, nơi có điều kiện kinh tế khó khăn và hạn chế trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, dẫn đến gần 71% bệnh nhân được phát hiện lần đầu, cao hơn mức dự báo của IDF là khoảng 50% người bị ĐTĐ trong cộng đồng không biết mình mắc bệnh.
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hóa dẫn đến nhiều biến chứng mạn tính ảnh hưởng đến các cơ quan trong cơ thể, phổ biến nhất là các vấn đề về tim mạch, thần kinh, mắt, thận và bàn chân Bệnh nhân ĐTĐ thường mắc kèm tăng huyết áp và rối loạn lipid máu Trong nghiên cứu của chúng tôi, 132 bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ 66,0%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân mắc cả hai bệnh tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là 26,5%, cao hơn so với các bệnh kèm theo khác Các nghiên cứu trước đây của Thân Thị Hiền tại Bệnh viện tỉnh Bắc Giang và Phan Thanh Tùng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Long An cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc tăng huyết áp dao động từ 52,0% đến 59,0%, trong khi bệnh rối loạn lipid máu chỉ từ 19,5% đến 22,0% Ngược lại, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc rối loạn lipid máu đạt 49,0%, cao hơn so với tỷ lệ mắc tăng huyết áp là 43,5%.
4.2.2 Các đặ c đ i ể m lâm sàng và c ậ n lâm sàng
Chỉ số huyết áp của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu cho thấy 58,0% bệnh nhân có huyết áp được kiểm soát tốt, trong khi 42,0% còn lại có huyết áp kém Tăng huyết áp không chỉ là yếu tố nguy cơ gây bệnh tiểu đường loại 2 do tăng kháng insulin mà còn là hệ quả của bệnh này Hơn nữa, tình trạng tăng huyết áp làm gia tăng các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường loại 2, do đó, mục tiêu điều trị huyết áp ở nhóm bệnh nhân này cần cao hơn so với những bệnh nhân chỉ mắc tăng huyết áp đơn thuần.
* Nồng độ Glucose lúc đói:
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tăng glucose mạn tính đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển các biến chứng mạn tính của bệnh tiểu đường (ĐTĐ) Do chỉ số đường huyết phản ánh rõ ràng tình trạng bệnh, việc kiểm soát glucose máu trở thành mục tiêu hàng đầu trong điều trị ĐTĐ.
Chỉ số glucose máu lúc đói của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu là (9,09 ± 3,15), vượt quá giới hạn chẩn đoán ĐTĐ typ 2 (≥ 7,0 mmol/L) Đặc biệt, một bệnh nhân có nồng độ glucose máu lúc đói lên tới 20,2 mmol/L, cao hơn nhiều so với chuẩn phát hiện ĐTĐ Điều này gây lo ngại về khả năng kiểm soát bệnh ĐTĐ trong cộng đồng và các biến chứng có thể xảy ra do tình trạng tăng glucose máu kéo dài chưa được biết đến trước đây.
Trong nghiên cứu này số bệnh nhân có mức kiểm soát tốt và chấp nhận là
Tại thời điểm bắt đầu điều trị, chỉ có 25,0% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 kiểm soát được glucose máu, trong khi 75,0% còn lại có tình trạng kiểm soát kém Tỷ lệ cao này cho thấy sự thách thức lớn đối với các chuyên gia y tế trong việc điều trị bệnh nhân tại thành phố.
* Các chỉ số lipid máu:
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, các chỉ số lipid máu trung bình của bệnh nhân nằm trong giới hạn bình thường Tuy nhiên, kết quả đánh giá cho thấy 42,5% bệnh nhân có chỉ số Cholesterol ở mức kém, 19,5% có mức triglycerid cao, HDL-C chỉ đạt 1,5% và LDL-C là 3,0% Điều này cho thấy bên cạnh mức glucose máu cao, bệnh nhân còn gặp rối loạn các thành phần lipid máu.
* Chỉ số chức năng gan, thận:
Chỉ số chức năng gan thận của bệnh nhân trong nghiên cứu ban đầu cho thấy các giá trị trung bình nằm trong giới hạn bình thường Tuy nhiên, có 70 bệnh nhân (35%) có nồng độ AST cao, 36 bệnh nhân (13,5%) có nồng độ ALT cao, 7 bệnh nhân (3,5%) có nồng độ ure cao và 1 bệnh nhân (0,5%) có chỉ số creatinin cao Việc điều trị ĐTĐ bằng thuốc uống chủ yếu diễn ra qua gan và thải trừ qua thận, do đó, cần lựa chọn thuốc phù hợp để phòng ngừa các biến chứng có thể xảy ra.
TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
4.3.1 Các thu ố c đ i ề u tr ị Đ T Đ typ 2 có t ạ i b ệ nh vi ệ n
Danh mục thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú cho bệnh ĐTĐ typ 2 dạng uống tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh, được mua theo kết quả đấu thầu năm 2010, bao gồm ba nhóm thuốc chính: Biguanid (Metformin), Sulfonylurea (Gliclazid, Glimepirid) và Thiazolidinedion (Pioglitazon).
4.3.2 Các phác đồ đ i ề u tr ị Đ T Đ type 2
Trong nghiên cứu, có 07 phác đồ điều trị được áp dụng, bao gồm phác đồ đơn trị liệu và phác đồ đa trị liệu kết hợp 2 hoặc 3 nhóm thuốc với cơ chế tác dụng khác nhau, nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị thông qua tác dụng hiệp đồng của các loại thuốc.
Phác đồ điều trị đơn trị liệu thường được áp dụng cho bệnh nhân có chỉ số glucose máu ban đầu thấp, trong khi phác đồ phối hợp được sử dụng cho bệnh nhân có glucose máu cao, phù hợp với khuyến cáo về chỉ định thuốc ĐTĐ dạng uống Chúng tôi cho rằng bệnh nhân ĐTĐ mới phát hiện với chỉ số đường huyết cao nên bắt đầu với đơn trị liệu hoặc các phối hợp thuốc đơn giản, đồng thời theo dõi chặt chẽ mức độ kiểm soát đường huyết để điều chỉnh phác đồ điều trị một cách hiệu quả và tiết kiệm Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi không có thông tin phân biệt giữa bệnh nhân lần đầu khám và bệnh nhân đã điều trị ĐTĐ trước đó, do đó không thể đánh giá tính hợp lý trong chỉ định phác đồ điều trị cho nhóm bệnh nhân có chỉ số đường huyết cao.
Trong nghiên cứu về phác đồ điều trị ĐTĐ, phác đồ đa trị liệu được áp dụng nhiều hơn so với phác đồ đơn trị liệu Glyclazid là thuốc đơn trị liệu phổ biến nhất, được sử dụng cho 68 bệnh nhân Phác đồ đa trị liệu phổ biến nhất là sự kết hợp giữa Glyclazid và Metformin, cho thấy Glyclazid vẫn là thuốc cơ bản và thông dụng nhất trong điều trị ĐTĐ bằng phương pháp uống.
Phác đồ phối hợp ba loại thuốc uống như Gliclazid, Metformin và Pioglitazon, hoặc Glimperid, Metformin và Pioglitazon, được áp dụng rộng rãi trong điều trị tiểu đường Cơ chế tác dụng của từng loại thuốc bổ sung cho nhau, giúp kiểm soát glucose máu hiệu quả hơn Mục tiêu của phác đồ này là hạn chế sử dụng insulin và giảm bớt khó khăn cho bệnh nhân trong việc sử dụng thuốc Tuy nhiên, việc sử dụng nhiều loại thuốc có thể dẫn đến các vấn đề về thích ứng và tuân thủ điều trị, do số lượng thuốc lớn và khả năng tương tác với các thuốc điều trị khác.
Chỉ số kê đơn thuốc trung bình trong điều trị ngoại trú của bệnh nhân ĐTĐ type 2 là 3,69 ± 0,86, cao hơn khuyến cáo của Bộ Y tế (1,5 thuốc/đơn) Số lượng thuốc kê đơn dao động từ 02 đến 07 loại, phản ánh mức độ nặng của bệnh và các bệnh mắc kèm Bệnh nhân ĐTĐ thường phải sử dụng thuốc điều trị bệnh chính và phòng ngừa biến chứng, dẫn đến số lượng thuốc kê đơn cao Mặc dù vậy, chỉ số 3,69 ± 0,86 thuốc/đơn trong nghiên cứu của chúng tôi được xem là mức chấp nhận được.
4.3.3 Li ề u l ượ ng các thu ố c s ử d ụ ng đ i ề u tr ị Đ T Đ typ 2
Liều thuốc điều trị có thể thay đổi hàng tháng dựa trên kết quả chỉ số đường huyết của bệnh nhân, với khả năng tăng hoặc giảm liều Các liều dùng phổ biến cho các loại thuốc bao gồm: Metformin 1000mg/ngày, Gliclazid 60mg/ngày, Glimepirid 4mg/ngày và Pioglitazon 60mg/ngày.
4.3.4.1 Chi phí mua thuốc trong điều trị
Chi phí mua thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống chiếm khoảng 10,59%-11,72%, cho thấy tỷ lệ này không nhỏ và phản ánh sự gia tăng của bệnh ĐTĐ tại Thành phố Hà Tĩnh So sánh tỷ lệ chi phí tiền mua thuốc ĐTĐ qua các giai đoạn từ cuối năm 2010 đến cuối năm 2011 cho thấy mức chi tiêu cho thuốc điều trị ĐTĐ trong Bệnh viện ngày càng tăng, điều này chứng tỏ bệnh ĐTĐ đang trở nên phổ biến hơn và người bệnh đang được phát hiện, theo dõi và điều trị nhiều hơn.
4.3.4.2 Chi phí đơn thuốc điều trị ĐTĐ typ 2
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) yêu cầu điều trị suốt đời, dẫn đến chi phí cao cho bệnh nhân, gia đình và xã hội Đánh giá hiệu quả điều trị không chỉ giúp lựa chọn thuốc tối ưu mà còn góp phần giảm thiểu chi phí điều trị.
Bệnh tiểu đường typ 2 thường đi kèm với nhiều bệnh lý khác và biến chứng, dẫn đến chi phí điều trị không chỉ giới hạn ở thuốc kiểm soát glucose mà còn bao gồm các loại thuốc đặc trị và bổ trợ cần thiết trong quá trình điều trị.
Chi phí thuốc cho một đợt điều trị 30 ngày của bệnh nhân ĐTĐ trung bình là 540.850 VNĐ, trong đó chi phí thuốc trực tiếp điều trị ĐTĐ là 180.745 VNĐ, chiếm 51,52% tổng chi phí thuốc Điều này cho thấy khoảng 48,48% chi phí thuốc còn lại là dành cho các thuốc điều trị bệnh đi kèm và thuốc dự phòng biến chứng.
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
Bệnh tiểu đường (ĐTĐ) type 2 là một bệnh lý đa yếu tố, do đó việc điều trị cần phải toàn diện và kiểm soát nhiều chỉ số như glucose, HbA1C, huyết áp, lipid máu và chỉ số BMI Mức độ kiểm soát các chỉ số này phụ thuộc vào nhiều biện pháp điều trị cũng như yếu tố chủ quan và khách quan từ cả bác sĩ và bệnh nhân.
4.4.1 Đ ánh giá m ứ c độ ki ể m soát glucose máu sau đ i ề u tr ị
* Sự thay đổi nồng độ glucose máu qua các tháng
Chỉ số glucose máu là mối quan tâm hàng đầu của bác sĩ trong điều trị bệnh tiểu đường type 2 Do đó, việc sử dụng thuốc hiệu quả để kiểm soát mức glucose máu là rất quan trọng, nhằm đảm bảo sức khỏe cho bệnh nhân.
Sau ba tháng điều trị, nồng độ glucose máu của bệnh nhân trong nghiên cứu giảm từ (9,09 ± 3,15) mmol/L xuống (6,85 ± 1,92) mmol/L, tương ứng với mức giảm (2,24 ± 2,82) mmol/L Sự giảm này không đồng đều qua từng tháng: tháng đầu tiên giảm từ (9,09 ± 3,15) mmol/L xuống (7,85 ± 2,33) mmol/L, chiếm 55,4% tổng mức giảm; tháng thứ hai giảm từ (7,85 ± 2,33) mmol/L xuống (7,20 ± 2,04) mmol/L, tương ứng với 29,02%; và tháng thứ ba giảm từ (7,20 ± 2,04) mmol/L xuống (6,85 ± 1,92) mmol/L, chiếm 15,58% Kết quả cho thấy nồng độ glucose máu giảm nhiều nhất sau tháng điều trị đầu tiên và có xu hướng giảm dần trong tháng thứ hai và thứ ba, điều này gợi ý về hiện tượng “quen thuốc” trong điều trị bệnh đái tháo đường.
Đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose máu trong quá trình điều trị không chỉ dựa vào sự giảm nồng độ glucose máu trung bình mà còn cần xem xét tỷ lệ bệnh nhân đạt được mục tiêu kiểm soát ở các mức tốt, chấp nhận và kém.
Thời điểm bắt đầu điều trị số bệnh nhân có mức độ kiểm soát glucose máu tốt 27 (13,5%), chấp nhận 23 (11,5%), mức kém 150 (75,0%)
Sau một tháng điều trị mức giảm nồng độ trung bình glucose máu (1,24 ± 2,23) mmol/L, số bệnh nhân có mức độ kiểm soát glucose máu tốt 46 (23,0%), chấp nhận 44 (22,0%), mức kém 110 (55,0%)
Sau hai tháng điều trị mức giảm nồng độ trung bình glucose máu (1,89 ± 2,56) mmol/L, số bệnh nhân có mức độ kiểm soát glucose máu tốt 70 (35,0%), chấp nhận 54 (27,0%), mức kém 76 (38,0%)
Sau ba tháng điều trị mức giảm nồng độ trung bình glucose máu (2,24 ± 2,82) mmol/L số bệnh nhân có mức độ kiểm soát glucose máu tốt 95 (47,5%), chấp nhận 39 (18,5%), mức kém 66 (33,0%)
Trong ba tháng điều trị, số bệnh nhân có mức độ kiểm soát glucose máu tốt tăng từ 27 lên 95, tương ứng với mức tăng 34,0% Số bệnh nhân có mức độ kiểm soát chấp nhận được cũng tăng từ 23 lên 39, tăng 7,0% Đặc biệt, số bệnh nhân có mức kiểm soát kém giảm mạnh từ 150 xuống 66, ghi nhận mức giảm 42,0%, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh đã chứng minh hiệu quả điều trị bệnh tiểu đường (ĐTĐ) trong điều trị ngoại trú thông qua sự thay đổi chỉ số và mức độ kiểm soát glucose máu.
* Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu qua các phác đồ điều trị
Phác đồ điều trị trong nghiên cứu rất đa dạng, được áp dụng dựa trên mức glucose máu ban đầu của bệnh nhân Các phác đồ đơn thuốc được sử dụng cho bệnh nhân có mức đường huyết thấp, trong khi phác đồ phối hợp được áp dụng cho bệnh nhân có mức đường huyết cao Sau 3 tháng điều trị, kết quả cho thấy hiệu quả của các phác đồ này.
Phác đồ Metformin dùng đơn độc được áp dụng cho 5 bệnh nhân có mức đường huyết ban đầu thấp (7.01 ± 1,29) mmol/L Sau 3 tháng điều trị, nồng độ đường huyết của nhóm này giảm xuống còn (5,52 ± 0,56) mmol/L, với mức chênh lệch có ý nghĩa thống kê (1,49 ± 2,32) mmol/L (P