khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện nội tiết tỉnh thanh hóa năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC PHENIKAAKHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC PHENIKAA

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈNH THANH HÓA NĂM 2022

LỜI CÁM ƠN

Tôi xin trân trọng gửi cảm ơn Ban Giám Hiệu, Khoa Dược, các thầy giáo, cô giáo Trường Đại học PHENIKAA đã tạo điều kiện, dạy dỗ và giúp

đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường.

Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới cô Ths Đỗ Thị Hồng Giang đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, giúp

đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.

Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy, cô giáo trong chuyên ngành Dược lý - Dược Lâm Sàng của Trường Đại học PHENIKAA đã trang bị cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch- Tổng hợp, Khoa Dược, Khoa Khám bệnh, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Nội tiết Tình Thanh Hóa đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Xin dành những lời cảm ơn chân thành gia đình, bạn bè, những người

đã dành cho tôi tình cảm và nguồn động viên, khích lệ trong suốt quá trình thực hiện đề tài.

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 4

DANH MỤC BẢNG 6

DANH MỤC HÌNH ẢNH 8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ 8

ĐẶT VẤN ĐỀ 9

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1 Đại cương về bệnh Đái tháo đường 11

1.1 Định nghĩa 11

1.2 Dịch tễ 11

1.3 Phân loại Đái tháo đường 12

1.4 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 13

1.5 Tiêu chuẩn chuẩn đoán ĐTĐ Typ 2 14

1.6 Biến chứng của bệnh ĐTĐ Typ 2 15

1.7 Điều trị đái tháo đường typ 2 16

2 Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 Tại Việt Nam 26

2.1 Sulfonylurea 27

2.2 Metformin 29

2.3 Glinides 30

2.4 Thiazolidinedione 30

2.5 Ức chế enzyme α-glucosidase 31

2.6 Thuốc có tác dụng Incretin 31

2.7 Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 34

2.8 Insulin 36

2.9 Các loại thuốc viên phối hợp 38

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1 Đối tượng nghiên cứu 45

1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 45

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 45

1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 45

2 Phương pháp nghiên cứu 45

2.1 Thiết kế nghiên cứu 45

2.2 Mẫu nghiên cứu 46

2.3 Các bước tiến hành thu thập số liệu 46

2.4 Nội dung nghiên cứu 46

2.5 Các tiêu chuẩn khảo sát 47

2.6 Xử lý số liệu 53

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 1 Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân ngoại trú điều trị đái tháo đường typ 2 tại Bệnh Viện 54

1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 54

1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại T0 55

2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên các bệnh nhân nghiên cứu 59

2.1 Danh mục các thuốc sử dụng trên bệnh nhân: 59

2.2 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tại T0 66

2.3 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tại T3 và T6 74

2.4 Các dạng thay đổi phác đồ T0 - T3 77

2.5 Các dạng thay đổi phác đồ T3 - T6 79

3 Khảo sát hiệu quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng 82

3.1 Khảo sát hiệu quả điều điều trị đái tháo đường 82

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 1 Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân ngoại trú điều trị đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện Nội tiết Tỉnh Thanh Hóa: 86

1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 86

1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại T0: 87

2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên các bệnh nhân nghiên cứu 89

2.1 Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường của bệnh nhân trong nghiên cứu: 89

2.2 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tại T0 91

2.3 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tại T3 và T6 96

2.4 Thay đổi phác đồ T0-T3 ; T3-T6 96

3 Khảo sát hiệu quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng 97

3.1 Khảo sát hiệu quả điều điều trị đái tháo đường 97

3.2 Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 6 tháng 98

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN 1 Về khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị đái tháo đường 99

2 Về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 100

3 Khảo sát hiệu quả trong việc sử dụng thuốc 101

KIẾN NGHỊ

PHỤC LỤC I Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân

PHỤC LỤC II TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ)GDM Gestational diabetes mellitus (Bệnh tiểu đường thai kì)BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế Giới)

LDL-c Low Density Lipoprotein cholesterol (Lipoprotein tỷ

trọng thấp)HDL-c High Density Lipoprotein cholesterol (Lipoprotein tỷ

trọng cao)BTMĐXV Bệnh lý tim mạch do xơ vữa

UKPDS UK Prospective Diabetes Study (Hiệp hội đái tháo

đường Vương quốc Anh)ESC European Society of Cardiology (Hiệp hội Tim mạch

Châu Âu)SGLT2 Sodium-Glucose co-Transporter-2 (Chất đồng vận

chuyển natri-glucose)ATP Adenosin Triphosphat (Năng lượng cơ thể)

NYHA New York Heart Association (Hiệp Hội Tim New

York)ALT Alanine Aminotransferase (Chỉ số xét nghiệm tổn

thương gan)AST Aspartate transaminase (Chỉ số xét nghiệm tổn thương

enzym gan)T0 Thời điểm bắt đầu nghiên cứu

T3 Thời điểm nghiên cứu sau 3 tháng

T6 Thời điểm nghiên cứu sau 6 tháng

UCTT Ức chế thị thể Angiotensin II

FPG The fasting plasma glucose test (Xét nghiệm glucose

huyết tương lúc đói)

GLP-1RA Glucagon-like peptide 1 Receptor Agonist

IDF International Diabetes Federation

Liên đoàn ĐTĐ thế giới

NHANES

National Health and Nutrition Examination Survey(Khảo Sát Nghiên Cứu về Sức Khỏe và Dinh Dưỡng Quốc Gia)

NICE The Natinal Institute for Health and Care Excellence

(Trung tâm quốc gia về sức khỏe và chăm sóc)

HbA1C Glycosylated Haemoglobin (Hemoglobin gắn

glucose)

DANH MỤC BẢN

Bảng 1 1 Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có

thai 14

Bảng 1 2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi 15

Bảng 1 3 Một số dạng insulin chính 34

Bảng 1 4 Tóm tắt ưu nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose máu đường uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin 36

Bảng 1 5 Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose máu uống 39

Y Bảng 2 1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1C, lipid máu, huyết áp theo Hướng dẫn điều trị BYT 2020 45

Bảng 2 2 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) 46

Bảng 2 3 Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018 47

Bảng 2 4 Các giai đoạn của BTMT theo MLCT 47

Bảng 2 5 Liều metformin theo độ lọc cầu thận 48

Bảng 2 6 Phân loại điều trị 49

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 52

Bảng 3 2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân mới mắc ĐTĐ tại T0 53

Bảng 3 3 Tỷ lệ bệnh nhân chưa kiểm soát được huyết áp, lipid máu tại T0 55

Bảng 3 4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại T0 56

Bảng 3 5 Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tại T0 57

Bảng 3 6 Danh mục các thuốc sử dụng trên bệnh nhân 58

Bảng 3 7 Phác đồ điều trị đái tháo đường tại T0 65

Bảng 3 8 Lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 theo mức đường huyết: 67

Bảng 3 9 Mức liều metformin theo chức năng thận của bệnh nhân 68

Bảng 3 10 Phác đồ điều trị trên bệnh nhân có BMI ≥ 23 69

Bảng 3 11 Các phác đồ sử dụng thuốc điều trị RLLPM trên bệnh nhân tại T0 71

Bảng 3 12 Các thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng trên bệnh nhân 71

Bảng 3 13 Phác đồ điều trị đái tháo đường tại T3 và T6 72

Bảng 3 14 Tỷ lệ các dạng thay đổi phác đồ T0-T3 75

Bảng 3 15 Các dạng thay đổi phác đồ T0 – T3 75

Bảng 3 16 Tỷ lệ các dạng thay đổi phác đồ T3-T6 77

Bảng 3 17 Các dạng thay đổi phác đồ T3 – T6: 78

Bảng 3 18 Chỉ số HbA1C sau 6 tháng của nhóm bệnh nhân đã mắc ĐTĐ 80

Bảng 3 19 Chỉ số FPG sau 6 tháng của nhóm bệnh nhân đã mắc ĐTĐ 81

Bảng 3 20 Chỉ số huyết áp sau 6 tháng 82

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1 1 Tiếp cận cá thể hóa mục tiêu đường huyết 18 Hình 1 2 Tiếp cận cá thể hóa mục tiêu đường huyết 19 Hình 1 3 Cân nhắc mục tiêu điều trị kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi 20 Hình 1 4 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2 21 Hình 1 5 Hướng dẫn điều trị đái tháo đường tuýp 2 của Hiệp hội tim mạch Châu Âu đã thay đổi năm 2019 22 Hình 1 6 Thay đổi hướng dẫn điều trị đái tháo đường tuyp 2 của ADA năm 2023 23 Hình 1 7 Tăng cường liệu pháp điều trị bằng thuốc tiêm 24 Hình 1 8 Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 ở người trưởng thành 25

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1 Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát được đường huyết ở nhóm đã mắc ĐTĐ 56 Biểu đồ 2 Tỷ lệ kiểm soát HbA1c mục tiêu ở nhóm bệnh nhân đã mắc ĐTĐ sau 6 tháng 82 Biểu đồ 3 Tỷ lệ kiểm soát FPG mục tiêu trên nhóm bệnh nhân đã mắc ĐTĐ sau 6 tháng 83 Biểu đồ 4 Tỷ lệ kiểm soát huyết áp mục tiêu bệnh nhân 84

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mãn tính xảy ra khi có tổn thương tếbào β ở đảo Langerhans tuyến tụy dẫn đến suy giảm bài tiết hormone Insulinhoặc cơ thể không sử dụng insulin một cách hiệu quả Từ đó, lượng hấp thụglucose từ máu vào tế bào gan, mỡ và cơ xương giảm Kết quả, làm tăng lượngglucose có trong máu

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2019 toàn thế giới có

463 triệu người (trong độ tuổi 20-79) mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tươngđương với tỷ lệ cứ 11 người lớn trong độ tuổi 20-79 có 1 người mắc bệnh Đáitháo đường, dự kiến sẽ đạt 578 triệu người vào năm 2030 Thực tế, theo công bốmới nhất của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) được công bố vào năm

2021, cả thế giới có tới 537 triệu người mắc đái tháo đường, con số này tươngứng với tỷ lệ cứ 10 người lớn độ tuổi 20 - 79 tuổi có 1 người mắc đái tháo đường

Có thể thấy, tỷ lệ mắc bệnh Đái tháo đường đang tăng ở mức tương đối cao [17]

Tại Việt Nam, kết quả điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung Ương chothấy, năm 2020 toàn Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh Đái tháo đường đã tăng lên 7,3%(trong độ tuổi 30-69) Trong khi kết quả điều tra những năm trước đó, là 2,7%(năm 2002); 5,4% Như vậy, tỉ lệ đái tháo đường đang ngày càng gia tăng nhanhchóng Điều nguy hiểm là có tới hơn 55% bệnh nhân hiện mắc ĐTĐ đã có biếnchứng, trong đó 34% là biến chứng về tim mạch; 39,5% có biến chứng về mắt vàbiến chứng về thần kinh; 24% biến chứng về thận [2]

Một trong những nguyên nhân dẫn đến biến chứng của tiểu đường là dobệnh ĐTĐ là bệnh mãn tính, phải điều trị suốt đời với mục tiêu điều trị là kiểmsoát đường huyết Việc dùng thuốc dài ngày kết hợp với thay đổi phác đồ, thayđổi thuốc điều trị để phù hợp với tình hình thực tế của đơn vị khám chữa bệnh vàdiễn biến bệnh của bệnh nhân dẫn đến việc đảm bảo sử dụng thuốc điều trị bệnhĐTĐ an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế luôn được quan tâm

Đơn vị được nghiên cứu ở đây là Bệnh viện Nội Tiết tỉnh Thanh Hóa Bệnh viện Nội tiết tỉnh Thanh Hóa là bệnh viện chuyên khoa hạng 2 tuyến tỉnh,

được thành lập từ năm 2007 theo quyết định của ủy ban nhân dân tỉnh Thanh Hóa, với chức năng khám và điều trị các bệnh lý chuyên khoa về nội tiết Những năm gần đây, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện ngày càng gia tăng, trong đó tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ chiếm tỷ lệ khá cao Để nâng cao chất lượng khám và điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện thì việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn cho bệnh nhân là việc vô cùng cần thiết, đặc biệt là bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Tuy nhiên, cho đến nay, tại Bệnh viện mới có một đề tài nghiên cứu

về thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú được thực hiện năm 2020

Nhằm phục vụ cho mục đích đảm bảo sử dụng thuốc điều trị bệnh ĐTĐ antoàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế cho người bệnh, Kết hợp với việc đưa ra góc nhìn tổng quan cho bệnh viện về việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân tại thời điểm mới nhất, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng thuốcđiều trị Đái tháo đường trên bệnh nhân Đái tháo đường Typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Tỉnh Thanh Hóa Năm 2022.” với 03 mục tiêu sau:

1 Khảo sát các đặc điểm bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu

2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2

3 Khảo sát hiệu quả điều trị sau 6 tháng trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ngoại trú

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1 Đại cương về bệnh Đái tháo đường:

1.1 Định nghĩa:

Theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn

“Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2” của Bộ Y Tế công bốmới nhất năm 2020 định nghĩa bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa,

có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tácđộng của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nênnhững rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều

cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [7]

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) định nghĩa về bệnh đáitháo đường là một bệnh mãn tính xảy ra khi tuyến tụy suy giảm khả năng tạo rainsulin hoặc khi cơ thể không thể sử dụng hiệu quả insulin mà nó tạo ra.[17]

1.2 Dịch tễ: [7]

Các thống kê liên tục trong hơn 20 năm qua của Liên đoàn Đái tháo

đường quốc tế (IDF) chỉ ra rằng đái tháo đường đã trở thành một trong

những vấn đề sức khỏe toàn cầu phát triển nhanh nhất trong thế kỷ 21

Năm 2021, ước tính có 537 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, và con sốnày dự kiến sẽ lên tới 643 triệu người vào năm 2030 Trong năm 2021, ước

tính hơn 6,7 triệu người trong độ tuổi 20–79 tử vong vì các nguyên nhân

liên quan đến ĐTĐ Tại Việt Nam, tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ típ 2 đang gia tăng

nhanh chóng, từ 2,5% dân số vào năm 2007 lên 6,1% vào năm 2021 Bên

cạnh đó, cùng với việc sử dụng thực phẩm không thích hợp, thực phẩm

không đảm bảo an toàn vệ sinh, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em,

bệnh ĐTĐ typ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức

khỏe cộng đồng nghiêm trọng Nhưng thật khả quan khi có tới 70% trường hợp ĐTĐ typ 2 có thể được dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập

thể lực

Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là1,1% (ở thành phố Hà nội); 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh); 0,96%(thành phố Huế), nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ươngcho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là63,6%

1.3 Phân loại Đái tháo đường [7] ;

Theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn

“Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2” của Bộ Y Tế công bốmới nhất năm 2020 phân loại bệnh ĐTĐ thành 04 loại như sau:

a) Đái tháo đường typ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệtđối)

b) Đái tháo đường typ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trênnền tảng đề kháng insulin)

c) Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó).d) Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) phân loại về bệnh đái tháo đường thành 03 loại như sau [28]:

a) Bệnh tiểu đường typ 1 có thể phát triển ở mọi lứa tuổi, nhưng xảy ra thường xuyên nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên Khi bạn mắc bệnh tiểu đường typ 1, cơ thể bạn sản xuất rất ít hoặc không sản xuất insulin, điều đó có nghĩa là bạn cần tiêm insulin hàng ngày để duy trì mức đường huyết trong tầm kiểm soát

b) Bệnh tiểu đường typ 2 phổ biến hơn ở người lớn và chiếm khoảng 90% trong tất cả các trường hợp mắc bệnh tiểu đường Khi bạn mắc bệnh tiểu đường typ 2,

cơ thể bạn không sử dụng hiệu quả insulin mà cơ thể sản xuất Nền tảng của điều trị bệnh tiểu đường typ 2 là lối sống lành mạnh, bao gồm tăng cường hoạt động thể chất và chế độ ăn uống lành mạnh Tuy nhiên, theo thời gian, hầu hết những

người mắc bệnh tiểu đường typ 2 sẽ cần dùng thuốc uống và/hoặc insulin để kiểm soát lượng đường trong máu của họ.

c) Bệnh tiểu đường thai kỳ (GDM) là một loại bệnh tiểu đường bao gồm lượng đường trong máu cao trong thời kỳ mang thai và có liên quan đến các biến chứngcho cả mẹ và con GDM thường biến mất sau khi mang thai nhưng phụ nữ bị ảnhhưởng và con cái của họ có nguy cơ cao mắc bệnh tiểu đường typ 2 sau này trongđời

1.4 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2:

Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường typ 2 rất phức tạp bởi một số yếu tố: a) Bệnh nhân có biểu hiện kết hợp giữa các mức độ kháng insulin khác nhau và tình trạng thiếu hụt insulin tương đối, và có khả năng cả hai đều góp phần vào bệnh tiểu đường loại 2

b) Hơn nữa, mỗi đặc điểm lâm sàng có thể phát sinh do ảnh hưởng của di truyền hoặc môi trường, gây khó khăn cho việc xác định nguyên nhân chính xác ở từng bệnh nhân

c) Hơn nữa, bản thân tăng đường huyết có thể làm suy giảm chức năng tế bào beta tuyến tụy và làm trầm trọng thêm tình trạng kháng insulin, dẫn đến một vòng luẩn quẩn tăng đường huyết gây ra tình trạng trao đổi chất tồi tệ hơn [25]

1.5 Tiêu chuẩn chuẩn đoán ĐTĐ Typ 2: [7],[17]

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo quyết định 3841 dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây:

a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75gglucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucosehuyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.

1.6 Biến chứng của bệnh ĐTĐ Typ 2: [5]

Theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn

“Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2” của Bộ Y Tế công bố mới nhất năm 2020 đưa ra 2 loại biến chứng của bệnh ĐTĐ, bao gồm:

Biến chứng cấp tính của ĐTĐ ở ĐTĐ typ 2 gồm có:

Hạ glucose huyết: Là biến chứng cấp tính thường gặp, đặc biệt bệnh nhânđang sử dụng thuốc nhóm sulfonylurea hoặc tiêm insulin do hoạt động quá sức

mà không bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng hoặc sử dụng các chất kích thíchHôn mê do nhiễm toan ketone: Là biến chứng nguy hiểm, nguy cơ tử vongcao do nhiễm toan chuyển hóa, lợi tiểu thẩm thấu gây rối loạn nước và điện giải.Hôn mê do nhiễm toan lactic: Là biến chứng nguy hiểm, nguy cơ tử vongcao do nhiễm toan chuyển hóa, thuốc nhóm biaguanide ức chế quá trình tân tạoglucose từ lactac

Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: Là biến chứng thường gặp ở bệnh nhânĐTĐ typ 2 do tình trạng đường huyết tăng rất cao, mất nước nặng do lợi tiểu thẩmthấu

Biến chứng mạn tính của ĐTĐ ở ĐTĐ typ 2 gồm có:

Biến chứng vi mạch: Biến chứng võng mạc, biến chứng thận

Biến chứng mạch máu lớn: Xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch vành

Biến chứng thần kinh: Bệnh lý thần kinh tự động, bệnh lý đơn dây và đadây thần kinh

Biến chứng xương khớp, biến chứng bàn chân

Biến chứng nhiễm khuẩn

1.7 Điều trị đái tháo đường typ 2:

1.7.1 Mục tiêu điều trị

Theo trường đại học California, San Francisco, có 2 mục tiêu chínhtrong điều trị ĐTĐ như sau:

a) Để giữ cho lượng đường trong máu ở mức bình thường nhất có thể mà không

có lượng đường trong máu cao hoặc thấp nghiêm trọng

b) Để ngăn ngừa tổn thương mô do quá nhiều đường trong máu

Theo quyết định 3841 của Bộ Y tế năm 2020 đưa ra mục tiêu điều trịĐTĐ typ 2 được cá thể hóa ra 2 nhóm đối tượng đó là: người trưởng thành khôngmang thai và người cao tuổi như sau: [7],[16]

Bảng 1 1 Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không

có thai

HbA1c < 7% (53mmol/mol)

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10,0 mmol/L)*

Huyết áp

Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHgNếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg

Lipid máu

LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa

có biến chứng tim mạchLDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau

- Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán,không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp

- Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những BN lớntuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạglucose máu nặng trước đó.

- Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu

đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêuHbA1c

Bảng 1 2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi[7]

Tình trạng sức

khỏe

Cơ sở để chọn lựa

HbA1c (%)

Glucose huyết lúc đói hoặc trước

ăn (mg/dL)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

Huyết áp mmHg

Mạnh khỏe Còn sống lâu <7,5% 90-130 90-150 <140/90

Nhiều bệnh, sức

khỏe trung bình

Kỳ vọng sốngtrung bình <8,0% 90-150 100-180 <140/90Nhiều bệnh

phức tạp hoặc

bệnh nguy kịch/

sức khỏe kém

Không cònsống lâu <8,5% 100-180 110-200 <150/90

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những ngườibệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát

ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thayđổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucosehuyết

Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữabệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường của Hiệp hội đáitháo đường Hoa Kỳ ADA 2021, mục tiêu điều trị đái tháo đường tập trung vàochiến lược cá thể hóa mục tiêu đường huyết được biểu hiện ở một số tiêu chí cụthể như: thời gian mắc bệnh, kỳ vọng sống, sở thích của bệnh nhân,… được thểhiện trong hình dưới đây:

1.7.2 Phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2

Phương pháp điều trị khuyến cáo cho bệnh nhân là phải kết hợp giữathuốc với chế độ ăn uống hợp lý và luyện tập thể lực vừa sức Các phương phápđiều trị tổng thê theo quyết định 5481 cụ thể như sau:

a) Tư vấn, hỗ trợ, can thiệp thay đổi lối sống: không hút thuốc, không uống rượubia, chế độ ăn và hoạt động thể lực (áp dụng cho tất cả người bệnh, các giaiđoạn)

b) Tư vấn tuân thủ điều trị, kiểm soát cân nặng

c) Thuốc uống hạ đường huyết

d) Thuốc tiêm hạ đường huyết

e) Kiểm soát tăng huyết áp

f) Kiểm soát rối loạn lipid máu

g) Chống đông

h) Điều trị và kiểm soát biến chứng, bệnh đồng mắc

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2020 tronglựa chọn thuốc và phương pháp điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là cần đánh giánguy cơ cao hay tiền sử bệnh lý tim mạch do xơ vữa (BTMDXV) và bệnh lý suytim, suy thận để có thể ra quyết định điều trị hợp lý

Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 với lựachọn điều trị đầu tay là Metformin và thay đổi lối sống toàn diện được mô tả chitiết theo hình dưới đây:

Hình 1 1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2[7]

Metformin được hầu hết các hướng dẫn lâm sàng công nhận sau khi Hiệp hội đái tháo đường Vương quốc Anh (UKPDS) lần đầu tiên chứng minh lợi ích kiểm soát đường huyết lâu dài và giảm nguy cơ tim mạch của nó bên cạnh việc ít gây tăng cân và ít gây hạ đường huyết so với điều trị bằng Insulin và

Sulfonylurea Và trải qua nhiều thập kỷ, tính an toàn và hiệu quả của Metformin càng được củng cố Nhìn chung, Metformin được dung nạp tốt với các tác dụng phụ tối thiểu,sử dụng thuận tiện, giá cả phải chăng và sẵn có trên toàn cầu

Hình 1 2 Hướng dẫn điều trị đái tháo đường tuýp 2 của Hiệp hội tim mạch

Châu Âu đã thay đổi năm 2019 [19]

Theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của ADA năm 2021, Metformin vẫn là lựa điều trị đầu tay ưu tiên cho bệnh ĐTĐ typ 2, trừ khi bệnh nhân có chống chỉ địnhhoặc không dung nạp [16] Tuy nhiên, theo Báo cáo đồng thuận Tháng 9 năm

2022 ADA/EASD kết luận: Metformin không còn là lựa chọn đầu tay mặc định cho mọi bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Do thuốc thuộc nhóm GLP1-RA và SGLT-2i

có tác dụng bảo vệ tim mạch và thận mà không phụ thuộc vào sự hiện diện của Metformin [19]

Theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của ADA năm 2023, các thuốc thuộc nhóm

GLP-1 RA và SGLT-2i là liệu pháp đầu tay và độc lập với Metformin để giảm nguy cơ

về bệnh tim mạch và bệnh thận trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Nội dung chi tiếtđược mô tả ở những hình ảnh dưới đây:

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ được điều trị ngoại trú tạiBệnh Viện Nội tiết Tỉnh Thanh Hóa từ 01/06/2022 đến 31/12/2022

1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân đang điều trị ngoại trú được quản lý tại trung tâm y tế huyện Văn Giang:

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐTĐ typ 2 và được bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc

- Bệnh nhân có làm xét nghiệm HbA1C tại thời điểm tái khám trong khoảng thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân điều trị ít nhất 6 tháng trong khoảng thời gian theo dõi

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân phải nhập viện điều trị nội trú

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

2 Phương pháp nghiên cứu

2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang không can thiệp, thu thập kết quả dựa trên phiếu khảo sát tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0), và thu thập thông tin dựa theo hồi cứu của bệnh án của bệnh nhân đang quản lý điều trị ngoại trú ĐTĐ typ

2 (Phụ lục I)

 Phỏng vấn bệnh nhân thông qua bộ câu hỏi các biến cố bất lợi gặp phải trong quá

trình điều trị (phụ lục I).

2.2 Mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: Lấy tất cả các bệnh án của bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu thu thập được tổng cộng 93 BN

- Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, thu nhận toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.3 Các bước tiến hành thu thập số liệu

Trong thời gian nghiên cứu, các bệnh nhân được bác sĩ khám lâm sàng tại phòng khám, sau đó thực hiện xét nghiệm sinh hóa tại khoa xét nghiệm Sau khi có kết quả xét nghiệm bác sĩ sẽ cho đơn thuốc và dặn dò bệnh nhân, hẹn tái khám sau 1 tháng

Thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm được thu thập theo mẫu phiếu thuthập thông tin tại các thời điểm khác nhau theo quy ước:

• Thời điểm T0: thời điểm bắt đầu nghiên cứu (thời điểm bắt đầu bệnh nhân đến khám trong khoảng thời gian từ tháng 6/2022

• Thời điểm T3: sau 3 tháng điều trị

• Thời điểm T6: sau 6 tháng điều trị

- Tại T0, các bệnh nhân được thu thập các thông tin về:

+ Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, cân nặng, chiều cao, bệnh mắc kèm

+ Chỉ số cận lâm sàng: Glucose máu lúc đói, HbA1C, cholesterol toàn

phần, triglycerid, AST, ALT, ure, creatinin, huyết áp

+ Phác đồ: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

- Tại T3 và T6 thu thập các thông tin về:

+ Cân nặng, bệnh mắc kèm

+ Chỉ số cận lâm sàng: Glucose máu lúc đói, HbA1C, cholesterol toàn

phần, triglycerid, AST, ALT, ure, creatinin, huyết áp

+ Phác đồ: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu

2.4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu