Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi tại bệnh viện nhi đồng tp cần thơ năm 2021

BỘ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHẠM NGỌC THẠCH CẦN THƠ ooOoo ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI TẠI BỆNH V

BỘ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHẠM NGỌC THẠCH CẦN THƠ

ooOoo

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TP CẦN THƠ

NĂM 2021

Người thực hiện: Nguời hướng dẫn:

Nguyễn Thúy Oanh ThS Tường Vy Trần Thị Diễm Kiều

Năm 2022

MỤC LỤC

I PHẦN MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Mục đích nghiên cứu 2

4 Đối tượng nghiên cứu 2

5 Phạm vi nghiên cứu 2

6 Phương pháp nghiên cứu 2

II PHẦN NỘI DUNG Chương I: TỔNG QUAN 3

1 ĐỊNH NGHĨA 3

2 PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI: 3

2.1. Phân loại viêm phổi theo nguồn lây nhiễm 3

2.2. Phân loại viêm phổi theo nguyên nhân 3

2.2.1. Viêm phổi do vi khuẩn 4

2.2.2. Viêm phổi do virus 4

3 TÁC HẠI CỦA BỆNH VIÊM PHỔI: 5

3.1 Nhiễm trùng máu : 5

3.2 Tràn dịch màn phổi: 5

3.3 Áp xe phổi: 5

3.4 Suy hô hấp nặng: 5

3.5 Suy thận: 5

3.6 Suy tim: 6

Chương II: ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 6

1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 6

2 Nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh 6

3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng 7

4 Một số hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu trong viêm phổi cộng đồng tại Việt Nam 8

Chương III: GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TP CẦN THƠ 12

III KẾT QUẢ VÀ KẾT LUẬN: 14

IV MỐC THỜI GIAN 14

V TÀI LIỆU THAM KHẢO 15

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

Bệnh viêm phổi có thể xuất hiện ở rất nhiều đối tượng không phân biệt giới tính và lứa tuổi Hầu hết, khi bị nhiễm bệnh chỉ sau một vài ngày, cơ thể sẽ xuất hiện những dấu hiệu đặc trưng Nếu không được điều trị kịp thời, người bệnh dần sẽ trở nên khó thở và có nguy cơ dẫn đến tử vong

Trên thực tế, không tìm được tác nhân gây bệnh trong hầu hết các trường hợp viêm phổi, do dó việc điều trị viêm phổi là điều trị theo kinh nghiệm Yếu tố quan trọng nhất để dự đoán tác nhân gây bệnh là dựa trên tuổi của bệnh nhi Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác Theo WHO, các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophilus influenzae (HI) và vius hợp bào đường hô hấp (RSV)

Ở trẻ lớn thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là Mycoplasma pneumoniae, S pneumoniae (phế cầu) là cầu khuẩn gram dương

có vỏ, nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi Phế cầu có hơn 90 type huyết thanh Hiện nay thế giới đã có vắc xin tiêm phòng phế cầu

Tại các nước đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị để giảm tỷ lệ tử vong của viêm phổi [10] Sử dụng, dưới liều hoặc lạm dụng thuốc kháng sinh đều gây ra tình trạng kháng thuốc, tạo điều kiện thuận lợi cho các vi sinh vật kháng thuốc xuất hiện, biến đổi và lây lan Thực tế nhiều người bệnh mua kháng sinh tự điều trị khi không có đơn của thầy thuốc, sử dụng kháng sinh để điều trị đối với trường hợp không do bệnh lý nhiễm khuẩn gây ra, sử dụng kháng sinh, thuốc không phù hợp với loại, chủng vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng gây ra, sử dụng không đúng liều lượng, hàm lượng, thời gian sử dụng Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay đóng vai trò quan trọng giúp cho các thầy thuốc lâm sàng, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp

lý, cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em

Bệnh viện Nhi Đồng Tp Cần Thơ được công nhận là bệnh viện công lập hạng I, chuyên khoa nhi, trực thuộc Sở y tế Tp Cần Thơ Bối cảnh kháng thuốc hiện nay đã đặt ra thách thức lớn đối với các bác sĩ trong việc lựa chọn kháng sinh hợp lý để vừa đảm bảo hiệu quả điều trị bệnh nhân vừa giảm tỉ lệ thuốc kháng sinh, bảo tồn được kháng sinh dữ trữ Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi tại bệnh viện Nhi Đồng tại Tp Cần Thơ năm 2021 Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi tại bệnh viện Nhi Đồng Tp Cần Thơ năm 2021”

2 Mục tiêu nghiên cứu:

Khảo sát đặc điểm bệnh nhi trong các bệnh án nội trú tại bệnh viện Nhi Đồng Tp Cần thơ năm 2021

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng Tp Cần Thơ năm 2021

3 Mục đích nghiên cứu:

Nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi tại bệnh viện Nhi Đồng tại Tp Cần Thơ

4 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh án của bệnh nhi tại bệnh viện Nhi Đồng Tp Cần Thơ, có ngày ra viện trong khoảng từ 01/01/2021 đến 31/12/2021, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân có tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm phổi và có chỉ định kháng sinh

+ Điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bị tử vong

+ Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển khoa hoặc chuyển tuyến

+ Bệnh nhân có mắc các nhiễm khuẩn khác

5 Phạm vi nghiên cứu:

Bệnh viện Nhi Đồng Tp Cần Thơ năm 2021

6 Phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp hồi cứu mô tả, dựa trên các số liệu và thông tin thu thập từ bệnh án đủ tiêu chuẩn lựa chọn

- Phương pháp thu thập thông tin từ bệnh án:

+ Lọc lấy danh sách các bệnh án có ngày nhập viện từ ngày 01/01/2021 đến 31/12/2021, bệnh nhân có tuổi trong khoảng từ 6 tháng đến 5 tuổi, được chẩn đoán xác định là viêm phổi, có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên từ phần mềm quản lý viện phí của bệnh viện Sau đó, tiến hành tìm kiếm bệnh án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp Loại trừ các bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bị tử vong, viêm phổi phải chuyển khoa hoặc chuyển tuyến, bệnh án được chẩn đoán lại là bệnh khác viêm phổi.

PHẦN NỘI DUNG

Chương I: TỔNG QUAN

1 Định nghĩa

Viêm phổi được định nghĩa là tình trạng viêm của nhu mô phổi, do các tác nhân nhiễm trùng gây ra Đây là định nghĩa được sử dụng nhiều nhất Ngoài ra

có một số định nghĩa khác như phát hiện tác nhân gây viêm phổi, có hình ảnh thâm nhiễm phổi trên Xquang phổi, hoặc dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng. 

Trên lâm sàng, hầu hết các chuyên gia đồng ý viêm phổi khi có bằng chứng lâm sàng và thâm nhiễm trên Xquang phổi

2 Phân loại viêm phổi:

Viêm phổi có thể được phân loại theo nhiều cách khác nhau tùy vào nguyên nhân và mục đích phân loại, tuy nhiên thông thường hay gặp hai kiểu phân loại, đó là phân loại theo nguồn lây nhiễm viêm phổi và phân loại theo nguyên nhân gây viêm phổi

2.1. Phân loại viêm phổi theo nguồn lây nhiễm viêm phổi

Theo cách phân loại này viêm phổi được phân loại thành viêm phổi bệnh viện và viêm phổi cộng đồng:

Viêm phổi bệnh viện: Là loại viêm phổi xuất hiện sau khi bệnh nhân nhập viện 48 giờ, mà trước đó bệnh nhân hoàn toàn không có các biểu hiện của viêm phổi Viêm phổi bệnh viện là một vấn đề nghiêm trọng, bởi tác nhân gây

ra viêm phổi bệnh viện có thể kháng với nhiều loại kháng sinh, khiến việc điều trị gặp nhiều khó khăn Bệnh nhân sẽ dễ mắc viêm phổi bệnh viện hơn nếu:

 Bệnh nhân đang nằm thở máy

 Bệnh nhân phải mở khí quản (để hỗ trợ hô hấp)

 Hệ miễn dịch của bệnh nhân suy giảm (do bệnh lý hoặc do tác dụng không mong muốn của việc điều trị)

Viêm phổi cộng đồng: Viêm phổi cộng đồng là cách chỉ tất cả các loại viêm phổi mà không phải là viêm phổi bệnh viện Nguyên nhân gây ra viêm phổi cộng đồng rất đa dạng, thông thường nhất là viêm phổi do vi khuẩn, virus

Sử dụng vắc - xin có thể giúp phòng tránh virus cúm và một số loại vi khuẩn nhất định có khả năng gây ra viêm phổi Viêm phổi cộng đồng ở trẻ nhỏ còn có một loại đặc biệt hay gặp, đó là viêm phổi hít, xảy ra sau khi trẻ hít phải thức

ăn, chất lỏng hoặc chất nôn vào trong phổi (khi trẻ bị ho, bị sặc, )

2.2 Phân loại viêm phổi theo nguyên nhân gây viêm phổi

Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là do vi khuẩn, do virus…

2.2.1. Viêm phổi do vi khuẩn

Vi khuẩn là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp viêm phổi cộng đồng ở người trưởng thành. Viêm phổi do vi khuẩn thường lây truyền qua đường giọt bắn (khi người khỏe mạnh hít, nuốt phải các giọt chứa đầy vi khuẩn sau khi người mắc bệnh ho hoặc hắt hơi) Những người có hệ miễn dịch suy yếu, những người có các bệnh lý nền mạn tính (chẳng hạn như hen phế quản, khí phế thũng, hoặc bệnh lý tim mạch) sẽ dễ bị viêm phổi do vi khuẩn hơn người bình thường

Các dấu hiệu và triệu chứng thường gặp của viêm phổi do vi khuẩn bao gồm:

 Ho có đờm

 Sốt trên 38 độ C

 Thở nhanh

 Khó thở

 Đau ngực

 Mệt mỏi

 Người bệnh sốt cao trên 38 độ C

Phương pháp điều trị áp dụng phổ biến nhất với viêm phổi do vi khuẩn là sử dụng kháng sinh Bác sĩ sẽ chỉ định loại kháng sinh thích hợp nhất cho bệnh nhân Trong những trường hợp viêm phổi nặng, bệnh nhân có thể cần phải nằm viện điều trị

Kháng sinh có nhiều đường dùng khác nhau, thông thường là sử dụng kháng sinh đường uống, tuy nhiên nếu bệnh nhân phải nằm viện thì kháng sinh hay sử dụng qua đường tĩnh mạch kèm theo các trị liệu cần thiết khác, chẳng hạn như hỗ trợ thở oxy, bù dịch, cân bằng điện giải,

2.2.2. Viêm phổi do virus

Virus là nguyên nhân gây ra số trường hợp viêm phổi nhiều thứ hai sau

vi khuẩn Có rất nhiều loại virus gây viêm phổi, chẳng hạn như các loại virus gây ra cảm lạnh cũng như virus cúm

Các biểu hiện và triệu chứng của viêm phổi do virus khá tương tự như các triệu chứng của cúm, bao gồm:

 Sốt

 Ớn lạnh, rét run

 Ho khan, tuy nhiên có thể bội nhiễm và trở thành ho có đờm

 Chảy nước mũi

 Đau cơ

 Đau đầu

 Yếu người, mệt mỏi

Mức độ của các triệu chứng có thể diễn ra từ nhẹ cho đến nghiêm trọng

Về mặt nguyên tắc, kháng sinh sẽ không sử dụng khi bị viêm phổi do virus, vì kháng sinh chỉ có tác dụng trên vi khuẩn mà không có tác dụng trên virus Các phương pháp điều trị được áp dụng tùy theo các triệu chứng và diễn biến của bệnh Bác sĩ thường khuyên bệnh nhân uống đủ nước, chỉ định các

thuốc hạ sốt như acetaminophen hay ibuprofen - thuộc loại thuốc chống viêm không steroid (non - steroidal anti - inflammatory drug - NSAID), hỗ trợ thở oxy nếu cần,

3 Tác hại của bệnh viêm phổi

3.1. Nhiễm trùng máu

Đây là một trong những biến chứng viêm phổi được xếp vào hàng vô cùng nguy hiểm Nếu bị viêm phổi do vi khuẩn thì tác nhân gây bệnh có thể xâm nhập vào máu và khi không điều trị kịp thời nó dễ dẫn đến nhiễm trùng máu

Nhiễm trùng máu là một biến chứng viêm phổi rất nguy hiểm, đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân

Tình huống nghiêm trọng nhất xảy ra đối với nhiễm trùng máu là sốc nhiễm trùng bởi nó làm cho huyết áp giảm xuống ở mức nguy hiểm Huyết áp quá thấp

sẽ làm cho tim không đủ khả năng bơm đủ máu đến các cơ quan trong cơ thể và hậu quả là những cơ quan ấy ngừng hoạt động. 

Người bị viêm phổi biến chứng nhiễm trùng máu thường có triệu chứng: ớn lạnh, sốt, huyết áp thấp, thở nhanh, nhịp tim nhanh, đau dạ dày, rối loạn tâm thần,  

3.2 Tràn dịch màng phổi

Người bị viêm phổi không được điều trị sớm và hiệu quả có thể dẫn đến sưng màng phổi và gặp cơn đau nhói khi hít vào Nếu lượng dịch trong khoang màng phổi nhiều quá mức sinh lý sẽ làm tràn dịch màng phổi. 

Nếu có những triệu chứng sau thì cần cảnh giác trước nguy cơ biến chứng tràn dịch màng phổi do viêm phổi: khó thở, sốt, có cơn đau ngực lan đến vai, không thể thở sâu vì nếu thở sẽ rất đau, đau ngực,

3.3 Áp xe phổi

Áp xe phổi là một biến chứng viêm phổi xảy ra khi có hiện tượng tích tụ túi

mủ ở phổi Mặc dù biến chứng này ít gặp nhưng nó vẫn cần được cảnh giác, nhất là những người bị suy yếu hệ miễn dịch, có tiền sử nhiễm khuẩn huyết Người bị áp xe phổi thường có triệu chứng: ho ra mủ, mệt mỏi, đổ mồ hôi về đêm, không có cảm giác đói, bị giảm cân bất thường, sốt từ 38.5 độ C trở lên,

3.4 Suy hô hấp nặng

Khi bị viêm phổi thì oxy sẽ không được vận chuyển đầy đủ vào trong máu, carbon dioxide trong máu bị loại bỏ Tình trạng này được gọi là suy hô hấp ở mức độ nặng, rất dễ đe dọa đến tính mạng của người bệnh vì không có đủ oxy cho các cơ quan của cơ thể duy trì hoạt động

Bệnh nhân viêm phổi cần được bác sĩ điều trị hiệu quả ngay từ sớm để ngăn ngừa biến chứng viêm phổi

Biến chứng viêm phổi này đặc biệt có nguy cơ cao với những người nghiện rượu, đang điều trị ở bệnh viện, người cao tuổi, người bị suy yếu miễn dịch Bệnh nhân suy hô hấp nghiêm trọng thường xuất hiện triệu chứng: lo lắng,

lú lẫn, cảm thấy rất mệt mỏi, đổ mồ hôi, bồn chồn, mất ý thức, nhịp tim không đều hoặc quá nhanh, môi hoặc da đầu ngón tay bị xanh tím, cảm giác thiếu không khí để thở, không thể thở như người bình thường hoặc thở rất nhanh,

3.5. Suy thận

Viêm phổi khi đã gây sốc nhiễm trùng hoặc nhiễm khuẩn huyết sẽ khiến cho tim không thể bơm đủ máu cho thận, kết quả là suy thận Mặc dù biến chứng viêm phổi này không phổ biến nhưng nó lại rất nghiêm trọng vì nếu không được nhận đủ máu, khả năng hoạt động của thận sẽ dừng lại

Bệnh nhân suy thận thường có triệu chứng: hôn mê, lú lẫn, khó thở, cảm giác đuối sức, đau ngực, buồn nôn, nhịp tim bất thường, động kinh, tiểu tiện ít hơn so với bình thường, bàn chân hoặc mắt cá chân bị sưng,

3.6 Suy tim

Viêm phổi biến chứng suy tim là nguy cơ dễ xảy ra ở những người bị viêm phổi đang điều trị tại bệnh viện Tình trạng này chủ yếu do vi khuẩn xâm nhập vào tim gây căng thẳng cho người bệnh hoặc làm cho các cơ quan trong cơ thể

bị thiếu oxy. 

Chương II: ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM

1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi

- Xử trí tùy theo mức độ nặng

- Điều trị triệu chứng

- Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng không mong muốn của thuốc Thời gian dùng kháng sinh: từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh

Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2-3 ngày Tuy nhiên sự cải thiện trên phim X-quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh, biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc nhiễm khuẩn… Bên cạnh đó có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai Những bệnh nhân này cần phải được khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét nghiệm về nhiễm trùng

và cân nhắc lại chẩn đoán

2 Nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh

Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là:

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp

- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian đúng quy định

- Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh Trong trường hợp viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với

vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác Ngay cả khi

cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn Vì vậy, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em

3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:

+ Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng

+ Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu

Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp

+ Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae + Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae

+ Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila

- Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do kí sinh trùng như Pneumocystis camii., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S.aureus, các vi khuẩn Gram-âm và Legionella spp

Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ

bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H influenzae

Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị

có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý

Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em (xem Bảng 1.2 - ASTS 2003 - 2004) Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng, một số kháng sinh như penicilin, ampicilin, gentamicin và chloramphenicol hay cả co-trimoxazol vẫn

có tác dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp

4 Một số hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu trong viêm phổi cộng đồng tại Việt Nam

 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế (2015)

Viêm phổi:

- Điều trị kháng sinh:

+ Trẻ dưới 5 tuổi, uống một trong các kháng sinh sau: - Amoxicillin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc amoxicillin/acid clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần Thời gian điều trị 5 ngày

- Nếu trẻ dị ứng với bet – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid: (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin)

+ Trẻ trên 5 tuổi:

Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp Kháng sinh lựa chọn ban đầu là macrolid Dùng một trong các thuốc sau: Erythromycin 40 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, uống khi đói, hoặc clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần, hoặc azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói Thời gian điều trị 7 đến 10 ngày, azithromycin có thể dùng 5 ngày

Viêm phổi nặng:

Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm penicillin A kết hợp một kháng sinh nhóm aminosid Lựa chọn:

- Ampicillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 6 giờ Hoặc amoxicillin-acid clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ, kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần Có thể thay thế bằng amikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp Dùng ceftriaxon 80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm ; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày

- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicillin (cộng đồng), dùng oxacillin hoặc cloxacillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm Kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi Điều trị ít nhất 3 tuần Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống macrolid nếu trẻ không có suy hô hấp Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 mg/kg/12h, ngày hai lần Thời gian điều trị 1- 2 tuần

 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015)

a) Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi

- Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều là nặng và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị:

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần hoặc ampicilin

100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày Một đợt điều trị từ 5 -10 ngày