Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong Điều trị Đái tháo Đường típ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh an giang năm 2022

Vì vậy, đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường típ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang năm 2022” được thực hiện nhằm tì

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG

TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC HỌC

MSSV: 187130090 LỚP: ĐH DUỢC 13A

Cần Thơ, năm 2023

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG

TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC HỌC

MSSV: 187130090 LỚP: ĐH DUỢC 13A

Cần Thơ, năm 2023

LỜI CÁM ƠN

Trong suốt 5 năm học tập và đặc biệt là thời gian thực hiện đề tài tiểu luận tốt nghiệp này tại trường Đại Học Tây Đô, em đã nhận được sự động viên, khích lệ từ gia đình, sự quan tâm hướng dẫn, giúp đỡ từ thầy cô và bạn bè Đó chính là nguồn động lực lớn nhất giúp em có thể hoàn thành đề tài nghiên cứu này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới

ThS Nguyễn Phương Thảo – Giảng viên khoa Dược – Điều dưỡng, Trường Đại học Tây Đô – người đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ em trong quá trình học tập, tiến hành nghiên cứu và hoàn thành tiểu luận

Em xin chân thành cảm ơn Thầy Cô giáo trường Đại học Tây Đô đã dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện trong suốt những năm học vừa qua em xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô Khoa Dược – Điều dưỡng và Ban lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh An Giang, các anh chị khoa khám bệnh của Bệnh viện đã hướng dẫn, tạo điều kiện cho em về mọi mặt để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành tiểu luận này

Để hoàn thành tiểu luận tốt nghiệp này, em xin cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Tây Đô đã đầu tư cho Thư viện Trường có hầu như đầy đủ tài liệu, sách tham khảo, sách chuyên môn về bộ môn quản lý dược cũng như những tiểu luận, khóa luận với các

đề tài liên quan đến quản lý dược của các sinh viên khóa trước để em có thể tham khảo

và hoàn thành tiểu luận của mình hoàn chỉnh hơn

Cần Thơ, ngày tháng năm 2023

LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường típ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang năm 2022” là một công trình nghiên cứu độc lập Các số liệu sử dụng phân tích trong bài có nguồn gốc rõ ràng và đã được công bố theo quy định

Để hoàn thành đề tài này là do em đã tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn Việt Nam dưới sự hỗ trợ từ giảng viên hướng dẫn và không sao chép công trình nghiên cứu của người khác Nếu có gì sai sót em hoàn toàn

TÓM TẮT

Để nâng cao chất lượng khám và điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện thì việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn cho bệnh nhân là việc vô cùng cần thiết, đặc biệt là bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Tuy nhiên, cho đến nay tại bệnh viện chưa có đề tài nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú Vì vậy, đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường típ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang năm 2022” được thực hiện nhằm tìm hiểu về công tác điều trị cũng như đánh giá toàn diện tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An

2 bao gồm sưng chi, đau chân, tổn thương thần kinh và mắt, làm tăng nguy cơ đột quỵ

và bệnh tim mạch Các phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 bao gồm thay đổi lối sống, đồng thời dùng thuốc Thay đổi lối sống bao gồm chế độ ăn uống lành mạnh, tập thể dục, giảm cân và ngừng hút thuốc lá.Các nhóm thuốc được sử dụng để điều trị đái tháo đường típ 2 bao gồm:Thuốc kích thích mô insulin: đưa ra insulin để giúp cơ thể sử dụng đường trong máu Thuốc ức chế men đường huyết: giúp cơ thể tạo ra ít đường hơn Thuốc giảm cholesterol: giúp giảm nguy cơ đột quỵ và bệnh tim mạch Thuốc sử dụng trong điều trị bệnh huyết áp: giúp giảm huyết áp và tăng cường đường huyết

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc ĐTĐ típ 2 được điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11 năm 2022 đến tháng 01 năm 2023 - Cỡ mẫu: Lấy các bệnh án của bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu thu thập được tổng cộng 150 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Kết quả:

1 Về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Có bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu < 40 tuổi.; Số bệnh nhân nam thấp hơn bệnh nhân

nữ (40,6% và 59,4%); Số bệnh nhân có BMI bình thường và béo phì chiếm tỷ lệ cao; Bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ cao nhất là RLLPM (54%), tăng huyết áp (34%); Các BN

không được theo dõi đầy đủ các xét nghiệm trong thời gian nghiên cứu Chỉ số lipid máu được xét nghiệm chủ yếu là triglycerid, cholesterol HDL-C với tỷ lệ thấp

2 Về thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị bệnh ĐTĐ típ 2

- Danh mục thuốc hạ glucose máu có 03 nhóm thuốc là biguanid, sulfonylurea và insulin; Phác đồ 1 thuốc được sử dụng nhiều nhất, phác đồ đa liều chủ yếu là metformin + sulfonylurea (11,43%)

- Danh mục thuốc hạ huyết áp rất phong phú và đa dạng với 4 nhóm thuốc: Chẹn kênh Ca, UCMC, ức chế thụ thể angiotensin, chẹn β adrenergic; Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu: có 5 cặp tương tác trong đơn thuốc ở mức độ thận trọng

3 Tính hợp lý và hiệu quả trong sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2

- Sau 3 tháng điều trị có 68 phác đồ thay đổi, số phác đồ được thay đổi tăng lên 81 sau 6 tháng điều trị Sự thay đổi này nhầm điều chỉnh theo chỉ số glucose máu lúc đói, HbA1c cho phù hợp với tình trạng bệnh của BN

Chỉ số glucose máu lúc đòi của BN ở mức kém giảm dần theo thời gian điều trị T1 là 100%, T3 là 69,3% , T6 là 65,3% Tại T1 tỷ lệ BN kiểm soát glucose máu lúc đói ở mức chấp nhận và tốt là 0%, T3 là 12,0%, T6 là 17,3%

BN kiểm soát tốt HbA1c tăng dần theo thời gian điều trị: Tại thời điểm T1 là 32,7% (49 BN), T3 là 64,7% (97 BN), T6 là 72,7% (109 BN)

Kiến nghị:

Từ kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi xin có một số kiến nghị sau:

Bác sĩ cần sử dụng thuốc trên bệnh nhân mới được chẩn đoán theo đúng hướng dẫn của

Bộ Y tế; sử dụng insulin trên đối tượng bệnh nhân thích hợp; sử dụng phác đồ đôi theo đúng khuyến cáo của Bộ Y tế, tăng tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ trên 40 tuổi được sử dụng statin

Bổ sung thêm danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ mới như các thuốc ức chế DPP-4, thuốc GLP-1 receptor agonist, các loại insulin khác

MỤC LỤC

LỜI CÁM ƠN - i

LỜI CAM ĐOAN - ii

TÓM TẮT - iii

MỤC LỤC - v

DANH MỤC BẢNG - viii

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ - ix

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT - x

MỞ ĐẦU - 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 - 3

1.1.1 Định nghĩa - 3

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường - 3

1.1.3 Phân loại - 3

1.1.3.1 Đái tháo đường típ 1 - 4

1.1.3.2 Đái tháo đường típ 2 - 4

1.1.3.3 Đái tháo đường thai kỳ - 5

1.1.3.4 Đái tháo đường thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ - 5

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh - 6

1.1.5 Các biến chứng thường gặp - 6

1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ típ 2 - 7

1.1.7 Khuyến cáo làm xét nghiệm để tầm soát, phát hiện ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở người lớn không có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng - 8

1.2 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ - 9

1.2.1 Mục tiêu và nguyên tắc điều trị - 9

1.2.2 Phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 - 11

1.2.2.1 Liệu pháp không dùng thuốc - 11

1.2.2.2 Liệu pháp dùng thuốc - 11

1.2.2.3 Các chiến lược điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 - 15

1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 - 16

1.3.1 Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin (Bộ Y tế, 2020) - 16

1.3.2 Các loại thuốc phối hợp - 19

1.3.2 Insulin - 21

1.4 TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC - 24

1.4.1 Định nghĩa - 24

1.4.2 Các công cụ tra tương tác thuốc - 24

1.4.3 Mức độ, nội dung và ý nghĩa lâm sàng của các tương tác thuốc - 25

1.4.4 Tương tác thuốc trong điều trị - 25

1.4.4.1 Tương tác thuốc – thuốc - 25

1.4.4.2 Tương tác thuốc – đồ ăn và thức uống - 26

CHƯƠNG 2 - 27

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - 28

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu - 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - 28

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu - 28

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu - 28

2.2.4 Quy trình nghiên cứu - 31

2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá - 31

2.2.5.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu, huyết áp - 31

2.2.5.2 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể ( BMI) - 32

2.2.5.3 Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan thận - 32

2.2.5.4 Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu trên bệnh nhân - 33

2.2.5.5 Các trường hợp sử dụng isnulin - 34

2.2.5.6 Cơ sở đánh giá tổn thương cơ quan đích - 34

2.2.5.7 Chỉ tiêu đánh giá mức độ THA - 34

2.2.5.8 Xác định tương tác thuốc - 35

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu - 35

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU - 35

2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu - 35

2.3.1.1 Đặc điểm chung - 35

2.3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân - 35

2.3.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu - 35

2.3.3 Tính hợp lý và hiệu quả trong sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 36

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU - 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN - 37

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - 37

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu - 37

3.1.1.1 Phân bố BN theo tuổi và giới - 37

3.1.1.2 Thể trạng bệnh nhân (BMI) - 37

3.1.1.3 Bệnh mắc kèm và biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường - 38

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân - 38

3.1.2.1 Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân - 38

3.1.2.2 Mức độ kiểm soát huyết áp - 39

3.1.2.3 Đặc điểm về chỉ số Lipid máu của BN - 39

3.1.3 Tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu - 40

3.1.3.1 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ tại BV ĐKKV tỉnh An Giang - 40

3.1.3.2 Phân tích việc lựa chọn các phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 - 41

3.1.3.3 Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm THA và Rối loạn lipid máu 42

3.1.3.4 Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu - 43

3.1.4 Phân tích tính hợp lý và hiệu quả trong sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 - 44

3.2.4.1 Phân tích việc lựa chọn các phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 - 44

3.1.4.2 Phân tích hiệu quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường sau 3 tháng, 6 tháng điều trị - 44

3.2 BÀN LUẬN - 46

3.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu - 46

3.2.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới - 46

3.2.1.2 Thể trạng bệnh nhân (BMI) - 46

3.2.1.3 Bệnh liên quan đến ĐTĐ ở BN nghiên cứu - 47

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân - 47

3.2.2.1 Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân - 47

3.2.2.2 Mức độ kiểm soát huyết áp - 48

3.2.2.3 Đặc điểm về chỉ số Lipid máu của BN - 48

3.2.3 Tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu - 49

3.2.3.1 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ tại BV ĐKKV tỉnh - 49

3.2.3.2 Phân tích việc lựa chọn các phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 - 49

3.2.3.3 Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm THA và Rối loạn lipid máu 50 3.2.3.4 Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu - 51

3.2.4 Phân tích tính hợp lý và hiệu quả trong sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 - 52

3.2.4.1 Phân tích việc lựa chọn các phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 - 52

3.2.4.2 Phân tích hiệu quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường sau 3 tháng, 6 tháng điều trị - 53

CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ - 55

4.1 KẾT LUẬN - 55

4.2 KIẾN NGHỊ - 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO - 57

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose huyết uống 19

Bảng 1.2 Các loại Insulin hiện có tại Việt Nam 23

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập 28

Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, lipid máu, huyết áp theo hướng dẫn điều trị BYT 2020 30

Bảng 2.3 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể 31

Bảng 2.4 Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan, thận 31

Bảng 2.5 Liều metformin theo mức lọc cầu thận 32

Bảng 2.6 Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018 33

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 36

Bảng 3.2 Tình trạng thể trạng BN 37

Bảng 3.3 Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân 38

Bảng 3.4 Phân độ THA ở bệnh nhân 39

Bảng 3.5 Đặc điểm các chỉ số Lipid máu của BN 39

Bảng 3.6 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống 40

Bảng 3.7 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ đường tiêm 40

Bảng 3.8 Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu 41

Bảng 3.9 Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm THA 42

Bảng 3.10 Danh mục thuốc hạ lipid máu 43

Bảng 3.11 Tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu 43

Bảng 3.12 Các phác đồ điều trị ĐTĐ được sử dụng theo thời gian 43

Bảng 3.13 Mức độ kiểm soát đường huyết theo thời gian 44

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Trang

Hình 1.1 Phân biệt ĐTĐ típ 1 và típ 2 (Bộ Y tế, 2020)……… 4

Hình 1.2 Sơ đồ chẩn đoán đái tháo đường( BYT, 2020)……….… 8

Hình 1.3 Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai……….9

Hình 1.4 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi……….9

Hình 1.5 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2 12

Hình 1.6 Sơ đồ điều trị với insulin 23

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 30

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát hiện ĐTĐ típ 2 36

Hình 3.2 Bệnh mắc kèm và biến chứng 38

Hình 3.3 Các thuốc điều trị ĐTĐ được lựa chọn 41

Hình 3.4 Biểu đồ mức độ kiểm soát HbA1c tại các thời điểm 45

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Nghĩa Tiếng việt

ADA Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ALT Alanine Aminotransferase

AST Aspartate transaminase

DXA Đo mật độ xương bằng tia X(DXA)

FPG Glucose huyết tương lúc đói

GLUT 1 Glucose vận chuyển loại 1

HbA1c Hemoglobin A1c, Hemoglobin glycated

MỞ ĐẦU

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng glucose máu kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác (Bộ Y tế, 2015) Bệnh ĐTĐ nếu không được quản lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫn đến xuất hiện các biến chứng nặng nề trên nhiều hệ thốngvà các cơ quan trong cơ thể và gây giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, thậm chí tử vong Đái tháo đường là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu Năm

2019, trên toàn thế giới có 463 triệu người lớn (độ tuổi 20-79) tương đương 1 trong 11 người trưởng thành đang sống với bệnh đái tháo đường Dự đoán vào năm 2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 700 triệu người, hay nói cách khác 1 người trong 10 người lớn

sẽ có bệnh đái tháo đường Tuy nhiên, gần một nửa số người đang sống với bệnh đái tháo đường (độ tuổi 20-79) không được chẩn đoán (46,5%), tỷ lệ này ở khu vực Tây Thái Bình Dương là 52.1% Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến đái tháo đường trong năm 2019 Bệnh đái tháo đường gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi(ACC/AHA, 2019)

Hiện nay trên thế giới vẫn chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hẳn bệnh mà chỉ làm giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose máu Vì vậy bệnh nhân (BN) ĐTĐ phải điều trị bằng thuốc suốt đời Ngày nay, theo sự phát triển của ngành công nghiệp Dược, càng cón nhiều loại thuốc ĐTĐ được đưa vào sử dụng, phong phú và đa dạng về dược chất, dạng bào chế, giá cả mang lại thuận lợi cho việc điều trị Tuy nhiên, nó cũng đặt ra nhiều vấn đề trong sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế Mặt khác, cùng với sự phát triển của ngành y học đã có rất nhiều hướng dẫn điều trị ĐTĐ đang được các y bác sỹ áp dụng trong điều trị cho bệnh nhân Đây là điểm thuận lợi trong công tác điều trị, giúp bác sỹ điều trị linh hoạt trong việc lựa chọn thuốc, linh hoạt trong việc lựa chọn phát đồ điều trị theo tình trạng của bệnh nhân

Khoa khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh An Giang là bệnh viện hạng II thuộc Sở Y tế An Giang đảm nhiệm công tác khám, điều trị, chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân trong toàn thành phố Việc theo dõi và điều trị ngoại trú bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được bệnh viện đảm nhận Tại Khoa khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang BN đến khám và điều trị ĐTĐ típ 2 có đặc điểm như thế nào? Các bác sỹ điều trị cho bệnh nhân dùng phác đồ như thế nào? Loại thuốc nào được bác sỹ

sử dụng để điều trị cho bệnh nhân? Đường huyết của BN thay đổi như thế nào sau thời gian điều trị? và tại đây chưa có nghiên cứu khảo sát nào về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 cũng như bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị trên BN sau thời gian điều trị Do đó để tìm hiểu về công tác điều trị cũng như đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 trên BN điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh

An Giang, nghiên cứu tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường típ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh

Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang năm 2022”, với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh An Giang

2 Đánh giá tính hợp lý và hiệu quả sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 sau

ba và sáu tháng điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh An Giang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai (Bộ Y tế, 2015)

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh Theo thông báo của tổ chức Y tế thế giới WHO, năm 2010 số lượng người mắc ĐTĐ trên thế giới là 171 triệu người và dự đoán đến năm 2035 số lượng người mắc đái tháo đường sẽ là 366 triệu người Tuy nhiên tình từ năm 1980 đến năm 2010 thì con số này đã tăng từ 153 triệu đến

347 triệu người (World Health Organization, 2010) Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa

Kỳ (ADA), năm 2015 (Association American Diabetes, 2016), số lượng người mắc ĐTĐ trên thế giới là 382 triệu người Tuy nhiên, một điều đáng chú ý là 46 % số bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ và không nhận thức được những hậu quả lâu dài mà bệnh gây ra; chỉ tính trong năm 2013 đã có 5,1 triệu người chết do ĐTĐ và 548 tỉ đô la đã được chi cho căn bệnh này (Association American Diabetes,2016)

Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, là khu vực có số lượng người mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới (Đỗ Trung Quân, 2014) Theo tài liệu nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ tại Việt Nam, thì tỷ lệ bệnh tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ bệnh tăng lên 2 lần, ĐTĐ được xếp vào một trong ba bệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ) (Nguyễn Khoa Diệu Vân, 2012) Trong đó, bệnh đái tháo đường type 2 chiếm 85 – 95 %

Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở thành một đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng không phải là một ngoại lệ

1.1.3 Phân loại

Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính

a) Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt

đối)

b) Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin)

c) Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3

tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó)

d) Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị

HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…

1.1.3.1 Đái tháo đường típ 1

Đái tháo đường típ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên BN không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (típ 1A), 5% vô căn (típ 1 B) BN bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên BN cần insulin để ổn định glucose huyết Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm còn gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu BN còn đủ insulin nên không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên nhưng tình trạng thiếu insulin sẽ năng dần với thời gian (Bộ Y tế, 2020)

1.1.3.2 Đái tháo đường típ 2

Đái tháo đường típ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ Thể bệnh này bao gồm những người

có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống BN ĐTĐ típ 2 không cần insulin để sống sót Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ típ 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào BN không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu Đa số BN có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ , tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích) Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường (Bộ Y tế, 2020)

Hình 1.1 Phân biệt ĐTĐ típ 1 và típ 2 (Bộ Y tế, 2020)

1.1.3.3 Đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ

và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai (Bộ Y tế, 2020)

1.1.3.4 Đái tháo đường thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ

a) Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta

- ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)

- Insulin hoặc proinsulin đột biến: (Protein đột biến preproinsulin-gen INS)

- Đột biến kênh KATP (Protein đột biến: kênh chỉnh lưu Kali 6,2-gen KCNJ11;

Protein đột biến: Thụ thể sulfonylurea 1-gen ABBC8)

b) Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta: Hội chứng Mitchell-Riley, Hội chứng Wolcott-Rallison, Hội chứng Wolfram,

Hội chứng thiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine, ĐTĐ do đột biến DNA

ty thể Các thể bệnh này hiếm gặp, thường gây ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ ở trẻ em c) Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin

d) Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter,

Turner ) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ

e) Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt…

f) ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận,

cường giáp, u tiết glucagon

g) ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp,

thuốc chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors (Bộ Y tế, 2020)

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Đái tháo đường típ 1 (Bộ Y tế, 2015)

Đặc trưng của ĐTĐ típ 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ típ 1 vô căn hoặc tự phát Do đó phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê, tử vong

Đái tháo đường típ 2

Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau (Đỗ Trung Quân, 2014), (Brunton Laurence L, 2006):

Rối loạn tiết insulin: nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin

bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường Những rối loạn đó có thể là:

- Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin

- Bất thường về số lượng tiết insulin

Tình trạng kháng insulin: có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ típ 2 và tăng glucose

máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi)

và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan)

Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này có ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện

- Biến chứng thần kinh ngoại vi

1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ típ 2

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây:

a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng

phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1

mmol/L)

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngư ng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất

Lưu ý:

- Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ

8 -14 giờ)

- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo

hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm

nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống

trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam

carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các

thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch.(Bộ Y tế, 2020)

Hình 1.2 Sơ đồ chẩn đoán đái tháo đường(Bộ Y tế, 2020)

1.1.7 Khuyến cáo làm xét nghiệm để tầm soát, phát hiện ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở người lớn không có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng

a) Người trưởng thành ở bất kỳ tuổi nào có thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2)

và có kèm một trong số các yếu tố nguy cơ sau:

- Có người thân đời thứ nhất ( bố mẹ, anh chị em ruột, con đẻ ) bị ĐTĐ

- Tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch

- Tăng huyết áp (HA ≥ 140/90 mmHg, hoặc đang điều trị THA)

- HDL cholesterol < 35 mg/dL (0,9 mmol/L) và/hoặc triglyceride >250 mg/dL (2,8mmol/L)

- Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang

d) Nếu các kết quả bình thường, xét nghiệm sẽ được làm lại trong vòng 1- 3 năm sau hoặc ngắn hơn tùy theo kết quả ban đầu và các yếu tố nguy cơ (Bộ Y tế, 2020)

Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau

- Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có

các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp

- Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 – 8%) ở những BN lớn tuổi,

mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose

máu nặng trước đó

- Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c

Hình 1.4 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi (Bộ Y tế, 2020)

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

Nguyên tắc điều trị

a) Lập kế hoạch toàn diện, tổng thể, lấy người bệnh làm trung tâm, cá nhân hóa cho mỗi người mắc đái tháo đường, phát hiện và dự phòng sớm, tích cực các yếu tố nguy cơ, giảm các tai biến và biến cố

b) Đánh giá tổng thể và quyết định điều trị dựa trên cơ sở:

- Tình trạng sức khỏe chung, bệnh lý đi kèm, các chức năng trong hoạt động thường ngày, thói quen sinh hoạt, điều kiện kinh tế, xã hội, yếu tố tâm lý, tiên lượng sống, cá thể hoá mục tiêu điều trị

- Nguyên tắc sử dụng thuốc: can thiệp thay đổi lối sống ưu tiên hàng đầu, hạn chế tối đa lượng thuốc dùng, định kỳ kiểm tra tác dụng và tuân thủ thuốc cũ trước khi kê đơn mới, phác đồ phù hợp có thể tuân thủ tốt - tối ưu điều trị, khả thi với

BN, có tính yếu tố chi phí và tính sẵn có

c) Dịch vụ tư vấn dinh dư ng, hoạt động thể lực, tự theo dõi, hỗ trợ điều trị nên được triển khai, sẵn sàng cung cấp, hỗ trợ cho bác sỹ điều trị, điều dư ng, nhân viên y tế, người chăm sóc và BN

d) Chất lượng chăm sóc, điều trị BN đái tháo đường cần được thường xuyên giám sát, lượng giá và hiệu chỉnh cho phù hợp 1-2 lần/năm

e) Các phương pháp điều trị tổng thể bao gồm một số các biện pháp sau:

- Tư vấn, hỗ trợ, can thiệp thay đổi lối sống: không hút thuốc, không uống rượu bia, chế độ ăn và hoạt động thể lực (áp dụng cho tất cả người bệnh, các giai

đoạn)

- Tư vấn tuân thủ điều trị, kiểm soát cân nặng

- Thuốc uống hạ đường huyết

- Thuốc tiêm hạ đường huyết

- Kiểm soát tăng huyết áp

- Kiểm soát rối loạn lipid máu

- Hoạt động thể lực :

Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập

và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính

Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: Đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)

Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, ví dụ như đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần (Bộ Y tế, 2014)

1.2.2.2 Liệu pháp dùng thuốc

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2014 và hướng dẫn mới nhất năm 2020, hướng dẫn điều trị ĐTĐ của ADA 2022, thuốc đầu tiên được lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là metfomin nếu không có chống chỉ định và dung nạp Nếu bệnh nhân không dung nạp với metformin có thể dùng sulfonylureaa trong chọn lựa khởi đầu Nếu bệnh nhân mới chẩn đoán ĐTĐ típ 2 với triệu chứng điển hình hoặc HbA1c hoặc đường huyết cao, xem xét điều trị insulin, kèm hoặc không kèm thuốc khác, ngay từ đầu (chú ý cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylureaa, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao

và bệnh nhân lớn tuổi) Nếu đơn trị liệu metformin với liều tối đa dung nạp được không

đạt được hoặc duy trì mục tiêu HbA1c trong 3 tháng, thêm thuốc uống thứ 2, đồng vận GLP-1, hoặc insulin

Hình 1.5 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 (Bộ Y tế, 2020) Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa thuốc điều trị:

a) Hiệu quả giảm glucose huyết

b) Nguy cơ hạ glucose máu: sulfonylurea, insulin

c) Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea

d) Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế SGLT2, ức chế DPP-4 (giảm cân ít)

e) Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin

f) Ảnh hưởng lên bệnh lý tim mạch do xơ vữa:

- Hiệu quả có lợi (bằng chứng rõ ràng: GLP-1 RA và ức chế SGLT-2 trừ

lixisenatide trung tính)

- Có thể có lợi pioglitazone và metformin

g) Ảnh hưởng lên suy tim, đặc biệt suy tim phân suất tống máu giảm LVEF<45%:

- SGLT-2i giảm tiến triển suy tim, nguy cơ nhập viện do duy tim

- Chống chỉ định dùng nhóm TZD do tăng suy tim sung huyết

h) Ảnh hưởng lên thận:

- Tác động tốt, giúp phục hồi chức năng thận, giảm tiến triển bệnh thận mạn: AECi, SGLT-2i Nếu không dung nạp hoặc chống chỉ định với SGLT-2i hoặc mức lọc cầu thận không phù hợp, bổ sung GLP-1 RA

- Tác động không có lợi hoặc thận trọng, giảm liều khi suy thận: SU, Metformin i) Các đối tượng BN đặc biệt:

- Người cao tuổi ( > 65 tuổi): Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, SGLT-2i

- Suy thận: Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, Linaglipin đối với suy thận nhẹ, trung bình hay nặng SGLT-2i được ưu tiên trên BN có eGFR 30-60

mL/phút/1,73m2 da hoặc albumin niệu>30mg/g creatinin để giảm tiến triển

bệnh thận mạn

- Suy gan: Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, SGLT-2i đối với suy gan nhẹ hoặc trung bình Ở BN suy gan nặng, dapagliflozin có thể khởi trị với liều 5 mg, nếu dung nạp có thể tăng lên 10 mg Empagliflozin không khuyến cáo trên BN suy gan nặng

j) Giá thuốc, tính sẵn có, sự dung nạp và khả năng chi trả của BN

k) Phác đồ sử dụng dễ nhớ, dễ thực hiện và khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh

Lựa chọn cụ thể

a) Metformin là lựa chọn đầu tiên để điều trị BN ĐTĐ típ 2 cùng với thay đổi lối sống (bao gồm kiểm soát cân nặng, chế độ ăn và tập luyện thể lực) Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những BN mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường

b) Khi các vấn đề BTMDXV, Suy tim và Bệnh thận mạn đã xuất hiện ở người bệnh đái tháo đường thì chúng ta cần hành động ngay theo chỉ định mới, ưu tiên,

không phụ thuộc phác đồ thuốc hạ đường huyết vẫn đang được điều trị cho BN:

- Nếu BN có bệnh ĐMDVX hoặc nguy cơ cao ưu tiên lựa chọn thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 với các lợi ích rõ ràng trên tim mạch hoặc thuốc ức chế kênh

đồng vận chuyển natri-glucose (Ức chế SGLT2) với mức lọc cầu thận phù hợp (Lưu ý: Thông tin kê toa của thuốc Ức chế SGLT2 liên quan đến mức lọc cầu thận eGFR thay đổi tùy theo từng hoạt chất và từng quốc gia, vui lòng tham

khảo thông tin kê toa của các thuốc Ức chế SGLT2 tại Việt Nam để khởi trị hay tiếp tục điều trị với Ức chế SGLT2)

- Đối tượng mắc kèm suy tim hoặc bệnh thận mạn: cân nhắc dùng Ức chế SGLT2

để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và/hoặc tiến triển bệnh thận mạn Nếu SGLT-2i không dung nạp hoặc chống chỉ định hoặc eGFR không phù hợp thì bổ sung GLP-1 RA đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch

c) Phối hợp thuốc sớm nên được cân nhắc ở một số BN khi bắt đầu khởi trị để hạn chế thất bại và đạt mục tiêu điều trị nhanh, tốt hơn Không lựa chọn các thuốc cùng 1 nhóm, cùng cơ chế tác dụng

d) Sau khi khởi trị, metformin nên được duy trì nếu vẫn dung nạp và không có chống chỉ định

e) Với các BN không có bệnh tim mạch do vữa xơ hoặc không có yếu tố nguy cơ BTMDVX: sau khi khởi trị metformin mà không đạt mục tiêu đường huyết thì cân nhắc lựa chọn các nhóm khác theo phác đồ:

- Nếu chi phí điều trị là vấn đề chính: ưu tiên chọn SU, TZD

- Nếu người bệnh có nguy cơ cao hạ glucose máu: ưu tiên chọn DPP-4i, SGLT-2i, GLP-1, TZD

- Nếu người bệnh cần giảm cân: ưu tiên chọn SGLT-2i, GLP-1

f) Sử dụng sớm insulin nên cân nhắc nếu có bằng chứng của dị hóa (giảm cân), triệu chứng tăng đường huyết, hoặc nếu mức A1C ≥9% hoặc mức glucose huyết rất cao ≥300 mg/dL (16.7 mmol/L)

g) Ở BN ĐTĐ típ 2 không đạt được HbA1c mục tiêu với thuốc hạ đường huyết uống thì thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được ưu tiên hơn là insulin nhờ vào khả năng kiểm soát đường huyết tốt, cải thiện chức năng tế bào beta, hiệu quả giảm cân tốt, lợi ích trên tim mạch và tỉ lệ mắc biến chứng hạ đường huyết thấp của GLP-1 RA khi đơn trị liệu hay phối hợp với các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống đã được chứng minh

h) Với BN ĐTĐ típ 2 không đạt mục tiêu điều trị, cần điều trị tích cực ngay không trì hoãn

i) Cần đánh giá lại chiến lược điều trị mỗi 3 tháng và điều chỉnh nếu cần, phụ

thuộc vào các yếu tố đặc biệt có ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc trong điều trị

j) Cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose máu khi khởi đầu điều trị bằng

sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và BN lớn

tuổi

k) Hướng dẫn kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho BN Kiểm tra mỗi khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng

1.2.2.3 Các chiến lược điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2

a Điều trị với insulin nền

Khởi đầu điều trị với insulin nền khi không đạt được mục tiêu glucose huyết với thuốc uống Liều khởi đầu khuyên dùng là 0,1 - 0,2 đơn vị/kg cân nặng, phụ thuộc vào mức

độ tăng glucose huyết, dùng phối hợp với 1 hoặc 2 thuốc uống

Khi đã điều chỉnh liều insulin nền đạt được mục tiêu glucose huyết đói nhưng HbA1c vẫn chưa đạt mục tiêu, xem xét thêm insulin nhanh trước bữa ăn Một cách khác có thể xem xét là chuyển sang insulin trộn sẵn/2 pha/hỗn hợp tiêm dưới da 2 lần mỗi ngày Nếu vẫn không đạt được mục tiêu, có thể xem xét chuyển sang insulin nền - insulin nhanh trước mỗi bữa ăn (basal-bolus)

Liều khởi trị với insulin nền: insulin người như NPH (tiêm 1-2 lần/ ngày) hay insulin analog như glargine, detemir (tiêm 1 lần/ngày), degludec (tiêm 1 lần/ngày liều khởi đầu 0,1-0,2 đơn vị/kg/ngày

Nếu tiêm Insulin NPH, 2 mũi tiêm nên cách nhau 11-12 giờ để tránh hiện tượng chồng liều Nếu tiêm glargine hoặc detemir nên tiêm vào giờ cố định mỗi ngày hoặc buổi sáng, hoặc buổi tối

Điều trị insulin nền-trước ăn (hoặc nền-nhanh) (basal-bolus)

+ Thêm 01 mũi insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn, khởi đầu 04 đơn vị, hoặc 0,1 đơn vị/kg cân nặng hay 10% liều insulin nền

+ Điều chỉnh liều: tăng liều 10-15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết

+ Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân

rõ ràng, giảm liều insulin 2 - 4 đơn vị hay giảm 10 - 20 (Bộ Y tế, 2017)

b Điều trị với insulin trộn, hỗn hợp

- Bệnh nhân cũng có thể khởi đầu điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:

+ Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chưa sử dụng insulin: Bệnh nhân có thể khởi trị với insulin trộn, hỗn hợp, liều dùng theo thông tin kê đơn được Bộ Y tế phê duyệt,

ví dụ insulin gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan 1 lần hoặc

2 lần mỗi ngày Nếu khởi trị 1 lần/ngày: liều dùng là 12 đơn vị vào bữa ăn tối (bữa ăn

chiều) Nếu khởi trị 2 lần/ngày: liều khởi đầu khuyến cáo là 6 đơn vị vào bữa sáng và 6 đơn vị vào bữa tối (bữa ăn chiều)

+ Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng 2 - 4 đơn vị mỗi 1 hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết lúc đói

+ Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân

rõ ràng, giảm liều insulin 2 - 4 đơn vị hay giảm 10 - 20%

- Bệnh nhân đang điều trị insulin nền trước đó: liều khởi đầu bằng liều insulin nền trước

đó, chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều (đối với insulin người) HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều (đối với insulin analog)

- Bệnh nhân chưa điều trị liều insulin nền: liều khởi đầu 0,25 - 0,5 đơn vị/kg/ngày, chia

thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều (đối với insulin người) HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều tiêm ngay trước hoặc ngay sau khi ăn (đối với insulin analog)

- Khi sử dụng insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin

Aspart hòa tan ngày 1 lần mà liều đã lên đến 30 đơn vị thì có thể chia thành 2 lần/ngày bằng cách chia liều bằng nhau vào bữa sáng và bữa tối (50/50)

- Liều insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa

tan 2 lần/ ngày chuyển sang 3 lần/ngày: liều buổi sáng có thể chia thành liều buổi sáng

và giờ ăn trưa (sử dụng 3 lần/ ngày)

- Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi tuần

cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết

- Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân

rõ ràng, giảm liều insulin 2 - 4 đơn vị hay giảm 10 - 20%

- Insulin trộn, hỗn hợp cần tiêm trước bữa ăn, thời gian tiêm trước ăn tùy thuộc loại

insulin nhanh trong hỗn hợp (Bộ Y tế, 2020)

* Kiểm tra hiệu quả điều trị:

- Glucose huyết sáng lúc đói phản ảnh hiệu quả của insulin nền (đối với loại insulin tác dụng dài)

- Glucose huyết sau ăn phản ánh hiệu quả của insulin nhanh tiêm trước khi ăn - Glucose huyết trước khi đi ngủ cho phép tiên đoán nguy cơ hạ glucose huyết xảy ra ban đêm Tuy nhiên, nồng độ glucose huyết trong máu còn tùy thuộc số lượng và loại thức ăn

trước đó, tình trạng vận động của bệnh nhân, thuốc điều trị các bệnh lý đi kèm

1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

1.3.1 Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin

Metformin (Dimethylbiguanide) (Bộ Y tế, 2020)

Metformin : là thuốc được sử dụng rộng rãi ở tất cả các quốc gia Trước đây 30 năm là thuốc điều trị chính của đái tháo đường týp 2 Các loại viên Glucophage 500 mg, 850

mg, 1000 mg

- Liều khởi đầu viên 500 hoặc 850mg: 500 hoặc 850 mg (viên/ngày)

- Liều tối đa: 2500 mg một ngày

Metformin tác động chủ yếu là ức chế sản xuất glucose từ gan nhưng cũng làm tăng tính nhạy của insulin ngoại vi Tác dụng hạ glucose trong khoảng 2-4 mmol/l và giảm HbA1c đến 2% Vì nó không kích thích tụy chế tiết insulin nên không gây hạ đường máu khi sử dụng đơn độc

Metformin còn là thuốc được khuyến cáo lựa chọn dùng điều trị người đái tháo đường

có thừa cân, béo phì, để duy trì hoặc làm giảm cân nặng, thuốc còn có tác dụng có lợi đến giảm lipid máu

Metformin có thể gây ra tác dụng không mong muốn ở đường tiêu hóa, nên dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500 mg/ngày) Ngưỡng liều hiệu quả lâm sàng trong khoảng 1500 mg đến 2000 mg/ngày, và liều tối đa là 2500 mg/ngày

Chống chỉ định của metformin: suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện rượu), bệnh thận (creatinin máu > 160 μmol/l), người có tiền sử nhiễm toan lactic, do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic Metformin cũng chống chỉ định ở những trường hợp có thiếu oxy mô cấp như người đang có nhồi máu cơ tim, shock nhiễm trùng

Sulphonylurea

Sulphonylure kích thích tụy tiết insulin Tác động làm giảm glucose trung bình là 50 –

60 mg/dl, giảm HbA1c tới 2% Sulphonylure được dùng thận trọng với người già, người

bị bệnh thận (creatinine máu > 200 μmol/L) hoặc rối loạn chức năng gan khi đó liều thuốc cần được giảm đi Sulfonylure không được sử dụng để điều trị tăng glucose máu

ở người bệnh đái tháo đường týp 1, nhiễm toan ceton, người bệnh có thai, và một số tình trạng đặc biệt khác như nhiễm trùng, phẫu thuật…

Các loại sulphonylure:

- Thế hệ 1: Những thuốc thuộc nhóm này gồm tolbutamide, chlorpropamide, diabetol,… thường đóng viên 500 mg Các thuốc thuộc nhóm này hiện nay ít được sử dụng do độc tính cao đối với thận (vì thuốc có trọng lượng phân tử lớn)

- Thế hệ 2: Những thuốc thuộc nhóm này bao gồm glibenclamide, gliclazide, glipizide, glyburide…

Những thuốc thuộc thế hệ này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc hơn những thuốc thuộc thế hệ 1 Nhóm gliclazide các tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin gần giống sự bài tiết insulin sinh lý nên ít gây hạ glucose máu hơn các thuốc sulfonylure khác

Nhóm glimepiride: Tác dụng hạ glucose máu tốt, ngoài tác dụng kích thích tế bào bêta của tụy bài tiết insulin gần giống với bài tiết insulin sinh lý (tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin) còn có tác dụng làm tăng nhạy cảm của

mô ngoại vi với insulin Thuốc có ít tác dụng phụ và không gây tăng cân ở người bệnh đái tháo đường thừa cân Chỉ uống 1 lần trong ngày nên thuận tiện cho người sử dụng (riêng diamicron 30mg MR thuộc thế hệ 2 cũng dùng một lần trong ngày)

Liều thông thường với các nhóm thuốc là:

Ức chế Alpha - glucosidase

Thuốc có tác dụng ức chế enzym alpha-glucosidase-enzym có tác dụng phá vỡ carbohydrate thành đường đơn (monosaccharide) Tác dụng này làm chậm hấp thu monosaccharide, do vậy hạ thấp lượng glucose máu sau bữa ăn Những thuốc nhóm này gồm:

- Thế hệ 1 (nhóm acarbose): Loại này thường gây các tác dụng không mong muốn kèm theo như đầy bụng, ỉa chảy,…

Liều thuốc có thể tăng từ 25mg đến 50mg hoặc 100mg/mỗi bữa ăn

- Thế hệ 2 (nhóm voglibose): thuốc nhóm này chủ yếu ức chế quá trình phân hủy đường đôi nên ít các tác dụng không mong muốn hơn

Liều thuốc có thể tăng từ 01 đến 02 viên/mỗi bữa ăn

- Chú ý khi sử dụng thuốc:

+ Thuốc cần sử dụng phối hợp với một loại hạ glucose máu khác

+ Thuốc uống ngay trong khi ăn

Meglitinide/Repaglinide - thuốc kích thích bài tiết insulin sau ăn

Về lý thuyết nhóm này không thuộc nhóm sulfonylurea; nhưng nó có khả năng kích thích tế bào bêta tuyến tụy tiết insulin - nhờ có chứa nhóm benzamido

Về cách sử dụng có thể dùng như một đơn trị liệu hoặc kết hợp với Metformin, với insulin Người ta cũng đã có những số liệu chứng minh việc kết hợp Repaglinid với NPH trước khi đi ngủ đạt kết quả tốt trong điều trị hạ glucose máu ở người đái tháo đường týp 2

Liều dùng: Hiện có hai thuốc trong nhóm này

- Repaglinide liều từ 0,5 đến 4 mg/bữa ăn Liều tối đa 16 mg/ngày

- Netaglinide liều từ 60 đến 180 mg/bữa ăn Liều tối đa 540,0 mg/ngày

Thiazolidinedione (glitazone)

Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạt hóa PPARg (peroxisome proliferator-activated receptor g) vì vậy làm tăng thu nạp glucose từ máu Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, đồng thời ngăn cản quá trình sản xuất glucose từ gan

Thuốc chính sẵn có là Pioglitazone Thuốc này có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc uống khác hoặc insulin Tác dụng phụ bao gồm tăng cân, giữ nước và rối loạn

chức năng gan Khi dùng thuốc xét nghiệm chức năng gan phải được làm thường quy 2 tháng một lần

Liều dùng: Pioglitazone liều từ 15 đến 45 mg/ngày

Chống chỉ định của nhóm thuốc này là ở những người có triệu chứng hoặc dấu hiệu suy tim, tổn thương gan, thận Nhiều chuyên gia, nhiều quốc gia cũng khuyến cáo không nên phối hợp nhóm thuốc glitazone với insulin

Gliptin

Gliptin là những thuốc ức chế DPP-4 (Dipeptidylpeptidase-4) để làm tăng nồng độ incretin nội sinh, có tác dụng kích thích bài tiết insulin do tăng glucose sau ăn

Các thuốc ức chế DPP-4 cho đến nay đã có 2 thế hệ:

- Các thuốc ức chế hoạt động của DPP-4 đã được kiểm chứng lần đầu vào cuối những năm 1990 của thế kỷ 20, nhưng không được sử dụng vào lâm sàng

- Thế hệ 1 đã phát triển hoàn thiện và được áp dụng vào điều trị là các thuốc Sitagliptin (2007);

- Thế hệ 2 là Saxagliptin (2009) Ngoài ra là các thuốc như Vidagliptin (2008) phổ biến

ở châu Âu

Liều dùng:

- Sitagliptin liều 100 mg/ngày

- Vildagliptin liều 2x50 mg/ngày

- Saxagliptin liều 2,5 - 5 mg/ngày

1.3.2 Các loại thuốc phối hợp

Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ 2, việc phối hợp thuốc trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm tác dụng phụ khi tăng liều một loại thuốc đến tối đa Nguyên tắc phối hợp là không phối hợp 2 loại thuốc trong cùng 1 nhóm

- Metformin + Sulfonylurea: Khi điều trị bằng Metformin không đạt hiệu quả điều trị thì nên phối hợp với Sulfonylurea (IDF, 2012) Đây là kiểu phối hợp phổ biến nhất giúp tăng cường kiểm soát glucose máu và hạ mỡ máu (Codario Ronald A, 2011) Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy khi phối hợp 2 thuốc này thì không có thêm tác dụng phụ nào xuất hiện so với khi dùng từng thuốc đơn độc

Biệt dược phối hợp: Glucovance (Metformin và Glyburid); Metaglip (Metformin và Glipizid)

- Metformin + TZD: Sự phối hợp này giúp làm giảm HbA1c Ưu điểm của phối hợp này là Metformin hạn chế tác dụng gây tăng cân của TZD, đồng thời tác dụng hiệp đồng làm giảm Triglycerid, tăng HDL-cholesterol Phối hợp Metformin và TZD ngày càng được sử dụng phổ biến do Metformin ức chế sự tân tạo glucose tại gan và TZD chủ yếu làm tăng sự nhạy cảm của Insulin ở cơ (Codario Ronald A, 2011)

Biệt dược phối hợp: Avandamet (Rosiglitazon + Metformin); ActoPlusMet (Pioglitazon + Metformin)

- Metformin + Thuốc ức chế DPP - 4: thuốc dạng phối hợp giữa Vildagliptin và Metformin được chỉ định dùng cho những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã dùng liều tối đa của Metformin nhưng vẫn không kiểm soát được glucose máu Sự phối hợp này góp phần cải thiện glucose máu và chức năng của tế bào β (Guarino E, 2012)

Biệt dược phối hợp: Janumet (Sitagliptin + Metformin), Galvusmet (Vildagliptin + Metformin)

- Metformin + Acarbose: Acarbose có thể được phối hợp với Metformin So với điều trị đơn độc bằng Acarbose, sự phối hợp này mang lại hiệu quả hạ glucose máu tốt hơn, giúp đạt được mục tiêu HbA1c, làm giảm cân ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mà không gây hạ glucose máu (Wang Jun-Sing, 2013)

Bảng 1.1 Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose huyết uống (BYT, 2017)

dụng

Sulfonylureaa

Tolbutamid 250-500 mg 0,5-2 gam chia uống 2-3 lần 6-12 giờ Chlorpropamid 100-250 mg 0,1-0,5 gam uống 1 lần duy nhất 24-72 giờ Glimepirid 1-2 và 4 mg 1-4 mg/ngày liều thông thường Liều tối

đa 8mg/ngày

24 giờ Gliclazid 80 mg

30-60 mg dạng phóng thích chậm

40mg-320 mg viên thường, chia uống

2-3 lần 30-120 mg dạng phóng thích chậm,

uống 1 lần/ngày

12 giờ

24 giờ, dạng phóng thích chậm Glipizid 5-10 mg

2,5-5-10 mg dạng phóng thích chậm

Viên thường 2,5-40 mg uống 30 phút trước khi ăn 1 hoặc 2 lần/ngày Dạng phóng thích chậm 2,5 -10 mg/ngày uống 1 lần Liều tối đa 20

mg/ngày

6-12 giờ

Dạng phóng thích chậm 24 giờ Repaglinid 0,5-1-2 mg

7-12 giờ

Dạng phóng thích chậm: kéo dài 24 giờ Pioglitazon 15-30-45 mg/ngày 15-45 mg/ngày

Thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase

24 giờ

Acarbos 50-100 mg 25-100mg uống 3lần/ngày trước bữa

ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên

mg/ngày

24 giờ

Saxagliptin 2,5-5mg 2,5- 5mg/ngày, uống 1 lần

Giảm liều đến 2,5 mg/ngày khi độ lọc cầu thận ≤ 50ml/1phút hoặc dùng cùng thuốc ức chế CYP3A4/5 mạnh thí dụ

ketoconazole

24 giờ

Vildagliptin 50 mg 50 mg uống 1-2 lần/ngày Chống chỉ

định khi AST/ALT tăng gấp 2,5 giới hạn

trên của bình thường

Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2014, chỉ định sử dụng insulin khi (Bộ Y tế, 2014):

- Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu HbA1c> 9,0% và glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l (270 mg/dL)

- Người bệnh đái tháo đường típ 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác: Ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

- Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu, người bệnh có tổn thương gan…

- Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ

- Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả, người bị

dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu… Bắt đầu dùng insulin: Thường liều sulfonylureaa được giảm đi 50% và chỉ uống vào buổi sáng

Chống chỉ định (Codario Ronald A, 2011)

- ĐTĐ típ 1

- Hôn mê hay tiền hôn mê do ĐTĐ

- Suy gan, suy thận nặng

- Phụ nữ có thai và cho con bú

- Nhiễm khuẩn nặng, chấn thương nặng hoặc phẫu thuật lớn

- Dị ứng với các thành phần của thuốc

- Liều điều trị Insulin

Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2014, liều điều trị Insulin được viết như sau:

- Liều insulin thường bắt đầu với liều 0,1 đơn vị/kg cân nặng (0,1 IU/kg) loại

NPH, tiêm dưới da trước lúc đi ngủ hoặc

- Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (insulin premixed) tùy thuộc vào mức glucose huyết tương và/hoặc HbA1c

CHÚ Ý: Liều insulin tính bằng đơn vị quốc tế (UI), không tính bằng ml Điều

chỉnh liều insulin:

- Khi tăng liều insulin tới 0,3 U/kg mà vẫn không làm hạ được đường máu

- Điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/ tuần

Đến năm 2020, trong hướng dẫn điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế đã đưa ra chiến lược

rõ ràng hơn trong việc điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cụ thể như sau:

- Tác dụng không mong muốn (Bộ Y tế, 2018)

- Hạ đường huyết: Xảy ra khi bệnh nhân nhịn đói hoặc luyện tập nặng kéo dài, bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân suy chức năng gan thận Uống rượu có thể làm tăng nguy

cơ hạ đường huyết Tuy nhiên các sulfonylureaa khác nhau có mức độ hạ đường huyết khác

- Ngoài ra còn gặp một số tác dụng không mong muốn khác như: Nôn, buồn nôn, táo bón, đau thượng vị, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, tăng men gan, tăng cân… Đến năm 2020, trong hướng dẫn điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế đã đưa ra chiến lược

rõ ràng hơn trong việc điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cụ thể như sau:

Hình 1.6 Sơ đồ điều trị với insulin (Bộ Y tế, 2020)

Bảng 1.2 Các loại Insulin hiện có tại Việt Nam (Bộ Y tế, 2020)

Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn

Aspart (Novo rapid)

Lispro (Humalog rapid)

Glulisine (Apidra)

Insulin người tác dụng nhanh, ngắn

Regular Insulin- Insulin thường

Insulin người tác dụng trung bình, trung gian

NPH Insulin

Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài

Insulin Glargine (Lantus U 100)

Insulin Detemir (Levemir)

Insulin Degludec (Tresiba)

Insulin trộn, hỗn hợp

70% insulin isophane/30% Insulin hòa tan (Insulin Mixtard 30)

70% NPL/30% Lispro (Humalog 70/30)

75% NPL/25% Lispro (Humalog 70/30)50% NPL/50% Lispro (Humalog 50/50)70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan (Novomix 30) - 70% insulin

Degludec/30% insulin Aspart (Ryzodeg)

1.4 TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC

1.4.1 Định nghĩa

Tương tác thuốc là một phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ hai

(thuốc, thực phẩm, hoá chất khác) Phản ứng đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với

cơ thể hay hoàn toàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm

hay chế biến các thuốc

Tương tác thuốc có thể gây hại, có khi làm giảm hiệu lực thuốc, đôi lúc

mang lại hiệu quả đáng kể, có thể vừa có lợi vừa có hại (Bộ Y tế, 2015)

1.4.2 Các công cụ tra tương tác thuốc

Các phần mềm tra cứu TTT ra đời với ưu điểm nổi bật như cho phép phát

hiện và đưa ra những thông tin về TTT một cách đầy đủ và nhanh chống, hỗ

trợ khả năng tra cứu, phân loại dược phẩm, thông tin về ảnh hưởng của thuốc

đối với các kết quả xét nghiệm, ảnh hưởng đến bệnh mắc kèm, khả năng ghi

nhớ đơn thuốc, nên có tính linh hoạt cao, đáp ứng được những thay đổi liên

tục trong điều trị Vì vậy áp dụng phần mềm duyệt TTT trong điều trị sẽ đem

lại hiệu quả thiết thực cho mỗi cơ sở y tế Điều cần thiết là phải có được một

phần mềm phù hợp cho từng điều kiện cụ thể

Những công cụ miễn phí của các trang web được sử dụng rộng

rãi như:

Interactions Checker (Mims.com), Drug Interactions Checker

(Drugs.com), Drug Interaction Checker (Medscape.com), những công cụ này

rất hữu ích

Một số công cụ tra cứu TTT có độ tin cậy rất cao như: Stockley’s

Drug Interactions (Medicines Complete), Lexi – Interact (Lexi – Comp),

Drug Interaction Drugdigest.org, Helthatoz.com) khi duyệt tương tác thuốc

từ đó đưa ra ý kiến đề xuất về áp dụng phần mềm trong kiểm soát kê đơn

nhằm phục vụ cho việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Công cụ được sử dụng trong nghiên cứu này là Tra cứu tương tác thuốc

dựa vào phần mềm DRUG INTERACTION CHECHER trên trang web

drugs.com web drugs.com phần mềm đều đáp ứng được đa số các tiêu chuẩn

đề ra về mức độ tiện lợi, có khả năng phát hiện 3 loại tương tác thuốc chính

(thuốc-thuốc, thuốc-thức ăn, thuốc-đồ uống) và đều đưa ra cơ chế của tương

tác thuốc và hướng xử trí, về khả năng phát hiện tương tác thì không có phần

mềm nào đạt điểm tối đa, đó cũng chính là sự lựa chọn để giúp em tra cứu

được sự tương tác trong đề tài

1.4.3 Mức độ, nội dung và ý nghĩa lâm sàng của các tương tác thuốc

Mức độ tương tác thuốc là độ khác biệt hoặc ảnh hưởng của một loại thuốc đến tác

dụng của một loại thuốc khác Các tương tác thuốc có thể có mức độ từ nhẹ đến nghiêm trọng, ảnh hưởng đến tác dụng dự kiến của thuốc và gây ra các tác dụng phụ không mong muốn

Nội dung của tương tác thuốc là cách mà các loại thuốc tương tác với nhau, bao

gồm cơ chế tương tác, cơ chế tác dụng và thời gian xuất hiện của tương tác

Ý nghĩa lâm sàng của các tương tác thuốc là ảnh hưởng đến việc đặt lịch điều trị,

lựa chọn loại thuốc, điều chỉnh liều lượng và theo dõi tình trạng bệnh nhân Nếu bất kỳ tương tác thuốc nào xảy ra, bệnh nhân nên thông báo cho bác sĩ để có thể kiểm soát được tình hình bệnh và điều chỉnh liều lượng thuốc (Bộ Y tế, 2015)

1.4.4 Tương tác thuốc trong điều trị

Có hai loại tương tác thuốc: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức

ăn và đồ ăn

1.4.4.1 Tương tác thuốc – thuốc

Gồm 2 loại chính là tương tác dược động học và tương tác dược lực học

Tương tác dược động học

Tương tác dược động học là tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông

số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc

Tương tác dược động học trong quá trình hấp thu: Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình hấp thu thuốc theo một số cơ chế như: Thay đổi độ pH trong dạ dày, thay đổi nhu động tiêu hóa, tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc, do cản trở cơ học tạo lớp ngăn tiếp xúc với niêm mạc dạ dày

Tương tác dược động học trong quá trình phân bố: Tương tác thuốc xảy ra khi một thuốc khác khỏi protein liên kết làm tăng nồng độ thuốc tự do, dẫn đến tăng tác dụng và tăng độc tính

Tương tác dược động học trong quá trình chuyển hóa: Tương tác thuốc xảy ra khi phối hợp các thuốc chuyển hóa chủ yếu ở gan với thành phần tham gia chuyển hóa là hệ enzym cytocrom P450 ở gan (CYP450) Hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc tính của thuốc

Tương tác dược động học trong quá trình thải trừ: Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều qua con đường này thường là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính

Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình chuyển hóa thuốc qua thận theo cơ chế như thay đổi pH nước tiểu, cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận (Bộ Y tế, 2015)

Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học là những tương tác xảy ra tại các thụ thể của thuốc Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học

Tương tác đối kháng: Tương tác đối kháng là những tương tác xảy ra tại cùng một thụ thể giữa hai thuốc làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh

Tương tác hiệp đồng: Tương tác xảy ra trên những thụ thể khác nhau nhưng có cùng đích tác dụng làm tăng tác dụng

Tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính: Đây là kiểu tương tác bất lợi thường gặp do vô tình sử dụng các thuốc có tác dụng điều trị khác nhau nhưng lại có độc tính trên cùng một cơ quan Tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng điều trị khác nhưng lại có cùng độc tính (Bộ Y tế, 2015)

1.4.4.2 Tương tác thuốc – đồ ăn và thức uống

- Tương tác thuốc – thức ăn, bao gồm: ảnh hưởng của đồ ăn, thức uống tới động học, tác dụng và độc tính của thuốc (Bộ Y tế)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là đơn thuốc/hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán mắc ĐTĐ típ 2 được điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh An

Giang Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu nếu thoả mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các bệnh án của bệnh nhân được quản lý tại bệnh viện từ 01/01/2022 đến 30/6/2022 thõa mãn:

- BN được chẩn đoán xác định là ĐTĐ type 2 đến khám bệnh; bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc ĐTĐ và cho điều trị ngoại trú Được làm các xét nghiệm thường qui tại thời điểm lấy vào nghiên cứu

- Tuổi bệnh nhân ≥ 18 tuổi

- Bệnh nhân có thẻ BHYT

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Phụ nữ có thai và cho con bú

- Bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú

- Bệnh nhân phải điều trị một bệnh khác có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị ĐTĐ như nhiễm trùng nặng, bệnh tuyến tụy ngoại tiết, bệnh lý nội tiết hay dùng thuốc điều trị HIV, thuốc chống thải ghép Bệnh nhân tử vong không phải do ĐTĐ

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: 1 tháng kể từ ngày nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh An Giang

- Địa chỉ: 917 Tôn Đức Thắng, Vĩnh Mỹ, Châu Đốc, An Giang

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu dọc theo thời gian trên đơn thuốc/hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ tại khoa khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh An Giang

Theo dõi đơn thuốc/hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong 6 tháng điều trị, bệnh nhân được đánh giá lúc bắt đầu nghiên cứu và đánh giá lại sau 3 tháng, 6 tháng

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: Lấy các bệnh án của bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu thu thập được tổng cộng 150 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

- Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, thu nhận toàn bộ các đơn thuốc/hồ sơ bệnh án của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Trong thời gian nghiên cứu, các bệnh nhân được bác sĩ khám lâm sàng tại phòng khám, sau đó thực hiện xét nghiệm sinh hóa tại khoa xét nghiệm

- Sau khi có kết quả xét nghiệm bác sĩ sẽ cho đơn thuốc và dặn dò bệnh nhân, hẹn tái khám sau 1 tháng