CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.2.4. Phân tích tính hợp lý và hiệu quả trong sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2
3.2.4.1. Phân tích việc lựa chọn các phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2
Tại BV ĐKKV tỉnh năm 2022, chủ yếu bệnh nhân mắc mới được điều trị với phác đồ ban đầu thường bằng Metformin (58,7%) sau đó được thay đổi sang phác đồ phối hợp 2 thuốc metformin + sulfonylurea (11,4%), Đây là một phác đồ kinh điển trong điều trị ĐTĐ típ 2. Hầu hết các trường hợp nếu dùng phác đồ đơn trị liệu với metformin hay sulfonylurea mà không đạt mục tiêu điều trị thì bệnh nhân sẽ được điều trị với phác đồ đôi metformin + sulfonylurea, trừ trường hợp có chống chỉ định. Việc phối hợp thuốc với các cơ chế khác nhau không chỉ giúp kiểm soát tốt đường huyết, cải thiện HbA1c mà còn giảm tác dụng phụ của thuốc khi dùng đơn độc liều cao. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn trị liệu là (49,3%), phác đồ đôi là (50,7%) tỷ lệ này tương đối với nhau, nguyên nhân có thể là do toàn bộ BN trong mẫu nghiên cứu hầu hết là các bệnh nhân mới phát hiện, một số ít bệnh nhân phát hiện dưới 2 năm nhưng chưa điều trị bằng thuốc ĐTĐ típ2,. Trong mẫu nghiên cứu không có bệnh nhân nào sử dụng phác đồ 3 thuốc. Trong các phác đồ điều trị, phác đồ insulin + sufunylure hay phác đồ 3 thuốc không được sử dụng, nguyên nhân có thể là do bác sĩ lo ngại tình trạng hạ đường huyết khi phối hợp insulin + sulfonylurea. Việc sử dụng phác đồ đơn hay đôi tương đối ổn định qua các tháng.
Sự thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đường: Đái tháo đường là một bệnh mãn tính cần điều trị kéo dài. Khả năng bài tiết insulin của tuyến tụy cùng với sự kháng insulin của cơ thể tăng dần theo thời gian mắc bệnh. Do đó để duy trì đường huyết ở mức mục tiêu điều trị thì việc thay đổi phác đồ điều trị là điều không tránh khỏi. Các thuốc điều trị ĐTĐ cũng có nhiều tác dụng không mong muốn, vì vậy, để tìm được loại thuốc phù hợp với từng cá thể, đôi khi BN cũng cần thay đổi thuốc. Tìm hiểu về sự thay đổi phác đồ cũng như nguyên nhân thay đổi phác đồ trong điều trị đái tháo đường típ 2 phần nào giúp chúng ta thấy được mức độ kiểm soát điều trị của BN.
Với quy ước sự thay đổi phác đồ điều trị gồm tăng liều, giảm liều, không đổi, tăng thuốc, giảm thuốc, đổi thuốc, đề tài nhận thấy việc sử dụng thuốc thay đổi rất nhiều trong quá trình điều trị của bệnh nhân. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến thay đổi thuốc trong quá trình điều trị. Nguyên nhân nhiều nhất ghi nhận được là do kiểm soát kém glucose máu. Tại thời điểm T3 có 63,24% phác đồ thay đổi là thêm thuốc, 32,35% tăng liều, tại T6 có 46,91% phác đồ thay đổi là thêm thuốc 44,44% là tăng liều, nguyên nhân là do chỉ số glucose máu giảm không đáng kể, hoặc không giảm, thậm chí tăng lên. Có
một số trường hợp BN được giảm liều hoặc giảm thuốc khi glucose máu ổn định trong nhiều tháng ở mức kiểm soát tốt, cụ thể không có sự thay đổi giảm liều tại T3; 3,7% là giảm liều tại T6.
Có một vài trường hợp BN phải thay đổi thuốc do dị ứng thuốc được ghi nhận, trong khi đó có một tỷ lệ khá lớn các trường hợp thay đổi thuốc không rõ nguyên nhân. Phần thay đổi không rõ nguyên nhân có thể do nguồn thuốc cung ứng không thường xuyên, hoặc do dị ứng nhưng không được ghi lưu bệnh án, do nguyện vọng của bệnh nhân...
Việc thay đổi thuốc mà không ghi rõ lý do trong hồ sơ bệnh án sẽ gây khó khăn rất nhiều trong việc theo dõi điều trị cho bệnh nhân qua các tháng.
3.2.4.2. Phân tích hiệu quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường sau 3 tháng, 6 tháng điều trị
*Hiệu quả kiểm soát đường huyết
Trong các chỉ số để đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ thì FPG là một chỉ số quan trọng. Bảng 3.13 mức độ kiểm soát glucose máu lúc đói tại các thời điểm cho thấy, tỷ lệ BN kiểm soát kém FPG ở mức cao nhất (tại T1 là 100% ; T3 là 69,3%, T6 là 65,3%), sau đó là mức tốt (0%-12,0% và 17,3%), mức chấp nhận được chiếm tỷ lệ nhỏ hơn (0%-10,0%-7,3%). Có một tỷ lệ BN có đường huyết nằm trong giới hạn giữa chấp nhận được và kém, tại T1, T3, T6 lần lượt là 0%-8,7%-10,0%. Đây là nhóm đối tượng có nguy cơ cao chuyển sang mức kiểm soát kém nếu không được quản lý kịp thời. Tại T1, tỷ lệ BN đạt mục tiêu tốt-chấp nhận-kém lần lượt là 0-0100%, tại T3, tỷ lệ này lần lượt là 12,0%-10,0%-69,3%, tại T6 tỷ lệ này lần lượt là 17,3%-7,3%-65,3%.
Như vậy, sau 03 tháng, tỷ lệ BN kiểm soát tốt tăng lên với tỷ lệ (0-11,64%), tỷ lệ BN kiểm soát ở mức chấp nhận tăng lên không đáng kể (0-12,0%), tỷ lệ BN kiểm soát kém giảm (100%-69,3%); sau 6 tháng, tỷ lệ BN kiểm soát tốt tăng lên (12,0%-17,3%), kiểm soát ở mức chấp nhận giảm so với 3 tháng trước đó (10,0%7,3%), mức kém tiếp tục giảm (69,3%-65,3%). Mức kiểm soát chấp nhận-kém sau 6 tháng tăng lên 8,7%. Kết quả nghiên cứu của đề tài cho thấy, sự thay đổi mức kiểm soát đường huyết là không theo quy luật, sự dao động tỷ lệ BN không rõ rệt theo các tháng. Nghiên quả nghiên cứu của đề tài khác với một số nghiên cứu khác, như nghiên cứu của Vũ Văn Linh tại Hà Nam, cho kết quả tỷ lệ BN kiểm soát FPG tốt-chấp nhậnkém tại T1 lần lượt là 7,2%- 18,0%-73,7% ; tại T3 lần lượt là 33,5%-29,3%-34,7%, Kết quả của Phạm Thị Phương Hồng tại Yên Bái có kết quả sau 3 tháng như sau T3: 5,1%23,3%-71,6%; T6: 23,3%- 41,7%-25,0%. So với các tác giả kết quả của đề tài có mức độ kiểm soát tốt và chấp nhận thấp hơn, điều này có thể do nhiều yếu tố khiến tỷ lệ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của đề tài kiểm soát đường huyết ở mức kém. Trước hết, do thời gian mắc bệnh đã
kéo dài, tâm lý tuân thủ điều trị của bệnh nhân không cao như thời gian mắc mới. Chế độ ăn, tập luyện thể dục không được thực hiện đầy đủ và nghiêm túc theo hướng dẫn của bác sĩ. Nguyên nhân thứ 2 có thể xảy ra đó là vì bác sĩ chưa chú ý kiểm soát đồng bộ tất cả các mục tiêu về đường huyết, huyết áp, lipid máu, và BMI của bệnh nhân.
Hiệu quả điều trị thông qua kiểm soát HbA1c
Chỉ số HbA1c phản ánh glucose huyết trong một thời gian dài và không ảnh hưởng bởi các yếu tố như thức ăn. Do vậy, đánh giá hiệu quả điều trị qua chỉ số HbA1c chính xác hơn chỉ số FPG. Nghiên cứu UKPDS chỉ ra mỗi 1% HbA1c giảm làm giảm 21% BN tử vong liên quan đến ĐTĐ , 14% tử vong do mọi nguyên nhân và nhồi máu cơ tim, 43%
trong phẫu thuật cắt bỏ hoặc tử vong do bệnh mạch máu ngoại biên, 37% giảm nguy cơ biến chứng vi mạch. Do vậy giảm HbA1c luôn là mục tiêu hàng đầu trong điều trị ĐTĐ.
Mặc dù có rất nhiều ưu điểm, nhưng xét nghiệm HbA1c cũng yêu cầu ngặt nghèo hơn xét nghiệm FPG về điều kiện môi trường và máy móc để có được độ chính xác.
Trong mẫu nghiên cứu của đề tài, tại T1,T3,T6, tỷ lệ BN kiểm soát HbA1c ở mức kém lần lượt là 41,3%, 21,3% và 11,3%. Như vậy, số lượng BN kiểm soát đường huyết ở mức kém là khá cao. Tỷ lệ BN kiểm soát tốt-chấp nhận-kém ở T1 lần lượt là 32,7%- 26,0%-41,3%, ở T3 lần lượt là 64,7%-14,0%-21,3%, ở T6 lần lượt là 73,29%-
16,44%-10,27%. Như vậy, tương tự với chỉ số FPG, HbA1c cũng thay đổi không tuyến tính qua các thời điểm nghiên cứu, sau 3 tháng tỷ lệ kiểm soát tốt tăng lên, mức chấp nhận được giảm đi, mức kém giảm xuống, sau 6 tháng tỷ lệ kiểm soát tốt gần gấp đôi mức ban đầu (32,88%-73,29%), mức chấp nhận được giảm đi, và mức kiểm soát kém giảm (41,09% và 10,27%). Kết quả nghiên cứu của đề tài cho kết quả khác với nghiên cứu của Vũ Văn Linh 2015 với tỷ lệ kiểm soát HbA1c ở tháng thứ 3 mức tốtchấp nhận- kém là 34,7%-40,1%-25,1% so với T0 là 7,8%-46,1 %-46,1%, sự cải thiện giá trị đường máu là rõ rệt qua 3 tháng điều trị. Tương tự, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thành Hải ghi nhận sự thay đổi HbA1c của ĐTNC, Sau 6 tháng điều trị từ thời điểm T-6 tới T0, chỉ số HbA1c giảm 7.1 ± 1.0 xuống 6.4 ± 0.9 %; và tỷ lệ % bệnh nhân có giá trị HbA1C đạt mục tiêu được tăng từ 6.7% lên 15.0%