CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.2.3. Tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu
Tại thời điểm nghiên cứu, có 03 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ được đưa vào sử dụng là biguanid (metformin), sulfonylurea (gliclazid, glimepirid) và insulin (insulin trộn 30- 70). Đây là các nhóm thuốc được đưa vào điều trị ĐTĐ từ rất lâu đời. Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ tại BV năm 2022 còn khá đơn điệu, thiếu rất nhiều nhóm thuốc mới như các thuốc có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin, meglitinid, ....
loại insulin có hai loại là insulin trộn 30-70, insulin R, insulin glatgin nhưng các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chỉ dùng 1 loại insulin trôn 30-70. Nguyên nhân chưa sử dụng đến các phác đồ dùng insulin nền, insulin nhanh còn một phần do trong khám chữa bệnh có quy định trần của một lượt khám nên các thuốc mới có giá thành cao khó khăn trong việc thanh toán BHYT...
Hàm lượng thuốc đều là dạng phổ biến, tuy nhiên không có nhiều sự lựa chọn về mặt hàm lượng cho cùng một hoạt chất. Một số thuốc dưới dạng viên kết hợp 2 thành phần giúp giảm thiểu số lượng viên thuốc bệnh nhân phải uống, làm tăng độ tuân thủ điều trị.
Danh mục thuốc là các mặt hàng được sản xuất trong nước và hàng nhập khẩu, được sản xuất và phân phối bởi nhiều hãng nổi tiếng như: Servie, Merck, Sanofi,
Mega.... do đó người bệnh tăng độ tin tưởng với chất lượng thuốc.
3.2.3.2. Phân tích việc lựa chọn các phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2
Metformin luôn là thuốc được ưu tiên sử dụng trong điều trị ĐTĐ típ 2. Do vậy, không ngạc nhiên khi trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN sử dụng thuốc này cao nhất (59.05%). Sulfonylurea là lựa chọn thứ 2 sau metformin, thuốc được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với metformin khi BN điều trị bằng metformin đơn độc không kiểm soát được glucose huyết. 3,81% BN trong mẫu nghiên cứu được dùng insulin. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu Thân Thị Hiền tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2012, với metformin được dùng nhiều nhất, sau đó là
sulfonylurea và sau cùng là insulin. Tuy nhiên tỷ lệ mỗi nhóm có khác biệt, metformin – sulfonylurea – insulin trong nghiên cứu của Thân Thị Hiền lần lượt là 68,09%- 60,28% - 38,3% (Thân Thị Hiền, 2012).
Tại BV ĐKKV tỉnh, chủ yếu bệnh nhân mắc mới được điều trị với phác đồ ban đầu bằng Metformin sau đó được thay đổi sang phác đồ phối hợp 2 thuốc metformin + sulfonylurea, với tỷ lệ phác đồ 2 thuốc khoảng 10,7%. Đây là một phác đồ kinh điển
trong điều trị ĐTĐ típ 2. Hầu hết các trường hợp nếu dùng phác đồ đơn trị liệu với metformin hay sulfonylurea mà không đạt mục tiêu điều trị thì bệnh nhân sẽ được điều trị với phác đồ đôi metformin + sulfonylurea, trừ trường hợp có chống chỉ định. Việc phối hợp thuốc với các cơ chế khác nhau không chỉ giúp kiểm soát tốt đường huyết, cải thiện HbA1c mà còn giảm tác dụng phụ của thuốc khi dùng đơn độc liều cao. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn trị liệu là (49,3%). Nguyên nhân sự phân bố phác đồ điều trị như vậy là do toàn bộ BN trong mẫu nghiên cứu hầu hết là các bệnh nhân mới phát hiện, một số ít bệnh nhân phát hiện dưới 2 năm nhưng chưa điều trị bằng thuốc ĐTĐ típ 2. Trong mẫu nghiên cứu không có bệnh nhân nào sử dụng phác đồ 3 thuốc.
Trong các phác đồ điều trị, phác đồ insulin + sufunylure hay phác đồ 3 thuốc không được sử dụng, nguyên nhân có thể là do bác sĩ lo ngại tình trạng hạ đường huyết khi phối hợp insulin + sulfonylureaa.
3.2.3.3. Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm THA và Rối loạn lipid máu Trong 150 mẫu nghiên cứu, số lượng bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu (N= 51). Tuy nhiên kết quả của chúng tôi cho thấy danh mục thuốc điều trị THA là tương đối phong phú với 3 nhóm thuốc: chẹn kênh Canxi, ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin. Số biệt dược trong mẫu nghiên cứu là 7 biệt dược, toàn bộ đều là hàng nước ngoài, hàng sản xuất trong nước được sản xuất và phân phối bởi các công ty dược phẩm hàng đầu. Danh mục thuốc tương đối phong phú tạo điều kiện thuận lợi cho bác sĩ trong việc lựa chọn các loại thuốc phù hợp cho từng đối tượng bệnh nhân. Hầu hết các thuốc đều là sản phẩm của các hãng nổi tiếng, bên cạnh ưu điểm về chất lượng thuốc, một nhược điểm cần xem xét đó là giá thành thuốc tương đối cao so với hàng trong nước.
Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã đồng thuận: rối loạn lipid máu là một trong các nguy cơ của bệnh tim mạch xơ vữa, bao gồm bệnh mạch vành, đột quỵ và bệnh động mạch ngoại vi. Nghiên cứu Framingham đã cho thấy, tăng cholesterol toàn phần và tăng LDL, cũng như giảm HDL-C có liên quan đến bệnh mạch vành. Tăng LDL và giảm HDL có vai trò tương đương nhau về làm gia tăng bệnh mạch vành.
Trong chiến lược điều trị rối loạn lipid máu, bước đánh giá nguy cơ tim mạch cùng với xét nghiệm lipid máu có ý nghĩa quyết định trong việc ra quyết định điều trị. Theo hướng dẫn của ACC-AHA/ATP IV 2013: Bệnh nhân ở trong nhóm tuổi 40-75 và có ĐTĐ: bắt đầu điều trị Statin trung bình hoặc Statin mạnh khi kèm theo nguy cơ
BTMXV 10 năm ≥ 7,5%.
Như vậy, statin trung bình hoặc mạnh là nhóm thuốc được khuyến cáo sử dụng trong trường hợp ĐTĐ ở BN 40-75 tuổi không có hay có BTMXV 10 năm ≥7,5%. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, danh mục thuốc hạ lipid máu năm 2018 tại bệnh viện chỉ có 02 nhóm fibrat và statin. Qua kết quả nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng, việc điều trị rối loạn lipid máu trong mẫu nghiên cứu chưa phù hợp với hướng dẫn của ACC-AHA/ATP IV 2013, cũng như Bộ y tế năm 2018. Về liều lượng của thuốc, nhiều trường hợp sử dụng fibrat và statin với liều thấp hơn liều trong hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất. Điều này cho thấy việc điều trị RLLPM trên BN ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu chưa phù hợp với khuyến cáo.
3.2.3.4. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu
Trên thực tế, bệnh nhân ĐTĐ thường mắc kèm các bệnh THA và RLLP nên ngoài thuốc điều trị ĐTĐ, bệnh nhân thường được dùng kèm với các thuốc điều trị 2 bệnh này. Do đó, có thể xảy ra tương tác thuốc trên những bệnh nhân này. Qua thống kê trên các đơn thuốc của bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận được có 5 cặp thuốc trong đơn có xuất hiện tương tác thuốc. Các tương tác đó là:
- Sulfonylure + Fenofibrat: Nguy cơ tăng tác dụng hạ glucose máu. Nửa đời của thuốc điều trị ĐTĐ có thể tăng (được nêu với Clorpropamid) và kháng insulin có thể giảm (Dược thư Quốc gia 2, 2018).
- Sulfonylure + Ức chế men chuyển: Phối hợp này, trong trường hợp đặc biệt, có thể dẫn đến hạ glucose máu ở người ĐTĐ (www.Drugs.com)
- Gliclazid + Indapamid: Thuốc lợi tiểu Thiazid làm tăng glucose máu khi đói và làm giảm tác dụng hạ glucose máu của Sulfonylure. Tác dụng này xuất hiện cùng hiện tượng hạ natri máu sau khi uống thuốc lợi tiểu thiazid vài ngày đến vài tháng. Cơ chế các thuốc lợi tiểu Thiazid làm giảm tính nhạy cảm của mô với insulin, làm giảm tiết insulin hoặc làm tăng đào thải kali, gây tăng glucose máu. Tuy nhiên tác dụng này phụ thuộc liều, ít gặp ở liều thấp khi dùng để điều trị tăng huyết áp (Dược thư quốc gia 2, 2018)
Kết quả cho thấy, không gặp trường hợp nào có các cặp tương tác chống chỉ định hay ở mức độ nghiêm trọng. Phần lớn là các cặp tương tác cần thận trọng hoặc cân nhắc lợi ích nguy cơ, không có nhiều ý nghĩa lâm sàng. Đối với cặp tương tác giữa Indapamid + Gliclazid, liều Indapamid được sử dụng là liều thấp (1,25 mg) do đó tương tác này ít gặp. Mặc dù vậy, các bác sỹ điều trị vẫn cần phải chú ý trong việc kê đơn để nhằm hạn chế tối đa các tương tác thuốc có thể xảy ra.