TỔNG QUAN
Dị ứng thuốc liên quan phẫu thuật, thủ phuật
1.1.1 Định nghĩa và phân loại dị ứng thuốc
Các thuật ngữ quá mẫn cảm và dị ứng thường được sử dụng thay thế cho nhau
Dị ứng chu phẫu (POH) là một thách thức lớn trong việc điều tra dị ứng thuốc Năm 2003, Tổ chức Dị ứng Thế giới (WAO) đã đưa ra một danh pháp và định nghĩa rõ ràng về vấn đề này.
Quá mẫn cảm là tình trạng xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu lặp lại khi tiếp xúc với một kích thích cụ thể ở liều lượng mà người bình thường có thể chịu đựng Đây là một phản ứng có hại của thuốc (ADR - Adverse Drug Reaction) không thể dự đoán trước, và có thể bao gồm cả phản ứng dị ứng và không dị ứng.
Phản ứng chéo, hay còn gọi là nhạy cảm chéo, là nguy cơ xảy ra phản ứng dị ứng khi tiếp xúc với hai hoặc nhiều loại thuốc có cấu trúc hóa học tương tự nhau.
Phản ứng dị ứng thuốc được phân loại theo Gell và Coombs, cho thấy sự tương đồng giữa các phản ứng miễn dịch bất lợi dựa trên cơ chế tế bào, không phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng Theo phân loại này, có bốn loại quá mẫn dị ứng: Loại I, II và III là phản ứng qua trung gian miễn dịch dịch thể, trong khi Loại IV là phản ứng qua trung gian tế bào.
Bảng 1.1 Phân loại phản ứng quá mẫn theo Gell và Coombs [18]
Loại quá mẫn dị ứng Đặc điểm
Loại I Dị ứng tức thời: kích hoạt qua trung gian immunoglobulin-E (IgE) của tế bào mast và basophil
Loại II Độc tế bào phụ thuộc kháng thể
Loại III Bệnh phức hợp miễn dịch
Loại IV Phản ứng qua trung gian tế bào T
Khi nhắc đến POH, người ta thường liên tưởng đến dị ứng loại I, hay còn gọi là quá mẫn cảm tức thì Dị ứng loại I được xem là biến thể phù hợp nhất trong bối cảnh chu phẫu, vì vậy nghiên cứu này tập trung chủ yếu vào loại dị ứng này Tại Việt Nam, thuật ngữ này ngày càng được biết đến và nghiên cứu sâu hơn.
Phản vệ, hay còn gọi là phản ứng dị ứng, có thể xảy ra ngay lập tức từ vài giây đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên, dẫn đến các triệu chứng lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng và thậm chí gây tử vong nhanh chóng Thuật ngữ “dị ứng/phản vệ” sẽ được sử dụng để chỉ phản ứng quá mẫn tức thời, hay còn gọi là dị ứng loại I trong nghiên cứu này.
1.1.2 Cơ chế dị ứng thuốc
POH là phản ứng dị ứng loại I, bắt đầu với sự hình thành kháng thể IgE từ tế bào lympho B dưới ảnh hưởng của interleukin-4 và tế bào T hỗ trợ loại 2 IgE liên kết với thụ thể FcεRI trên tế bào mast và bạch cầu ái kiềm, giai đoạn mẫn cảm thường không có triệu chứng Khi tiếp xúc lại với dị nguyên, IgE đặc hiệu tạo cầu nối, kích hoạt giải phóng các chất trung gian gây viêm như histamin và leukotrienes, dẫn đến triệu chứng như mày đay và khó thở Sự thoái hóa của tế bào mast/basophils gây ra giãn mạch và ngứa, trong khi giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch ở đường dẫn khí dẫn đến phù và co thắt phế quản Ngoài ra, POH cũng có thể được kích hoạt bởi các cơ chế không gây dị ứng như hoạt hóa tế bào mast qua các tác nhân như atracurium và propofol.
Quá mẫn tức thời không qua miễn dịch, như giải phóng histamine do NMBAs (như atracurium, suxamethonium), propofol, hoặc sự kết hợp của cả hai, thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi, có tiền sử atopi và căng thẳng, với mức độ nhẹ đến trung bình Trong khi đó, bệnh nhân sử dụng vancomycin hoặc các kháng sinh khác như fluoroquinolones có thể gặp phải 'hội chứng người da đỏ', có triệu chứng tương tự Ngoài ra, các triệu chứng hô hấp nghiêm trọng liên quan đến NSAID thường chỉ ảnh hưởng đến đường hô hấp trên, có thể gây ra cơn hen suyễn nặng, phù mạch, hoặc cả hai.
Hình 1.1 Cơ chế dị ứng thuốc [6]
1.1.3 Triệu chứng lâm sàng của dị ứng trong phẫu thuật
Trong môi trường lâm sàng, POH được nghi ngờ dựa trên triệu chứng, mức độ nghiêm trọng và thời điểm phản ứng với dị nguyên Mặc dù không thể xác định cơ chế mà không có xét nghiệm tiếp theo, các phản ứng đe dọa tính mạng thường liên quan đến IgE Các phản ứng dị ứng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình gây mê, nhưng khoảng 90% xảy ra đột ngột trong giai đoạn khởi mê, đặc biệt khi tiêm tĩnh mạch các thuốc giãn cơ, kháng sinh và thuốc gây mê.
1.1.3.1 Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng
Các dấu hiệu và triệu chứng của POH có thể từ nhẹ đến nghiêm trọng, bao gồm trụy tim mạch hoặc ngừng tim, đặc biệt khi hạ huyết áp xảy ra đột ngột và không đáp ứng với thuốc vận mạch Nhịp tim chậm hoặc không thay đổi thường thấy ở bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta, trong khi nhịp tim chậm nghịch lý có thể xảy ra trong tình trạng giảm thể tích tuần hoàn cực độ Rò rỉ mao mạch dẫn đến giảm thể tích máu và phù nề, trong khi co thắt phế quản là đặc điểm thường gặp ở những bệnh nhân có tăng phản ứng đường thở.
Trong trường hợp sốc phản vệ, các dấu hiệu ngoài da như mày đay và ban đỏ toàn thân thường xuất hiện, nhưng có thể không có trong tình trạng hạ huyết áp nặng và có thể tái phát sau khi phục hồi tuần hoàn Ngoài ra, các dấu hiệu từ đường tiêu hóa không xuất hiện khi gây mê toàn thân, nhưng có thể xuất hiện khi sử dụng phương pháp gây tê vùng.
1.1.3.2 Hệ thống thang điểm mức độ quá mẫn theo Ring và Messmer
Hệ thống phân loại phổ biến hiện nay được phát triển dựa trên nghiên cứu ban đầu của Ring và Messmer Được điều chỉnh cho lĩnh vực phẫu thuật vào những năm 1980 tại Pháp, hệ thống này đã được áp dụng rộng rãi từ đó cho đến nay.
Phân loại phản ứng dị ứng được chia thành bốn cấp độ dựa trên mức độ nghiêm trọng của triệu chứng Cụ thể, phản ứng cấp độ I và II được coi là nhẹ đến trung bình, trong khi phản ứng cấp độ III và IV thường đe dọa đến tính mạng và đáp ứng các tiêu chí về sốc phản vệ Hệ thống phân loại này tuy chỉ tập trung vào mức độ nghiêm trọng nhưng lại rất hữu ích trong việc đánh giá và quản lý tình huống.
6 trường lâm sàng và do đó được sử dụng bởi Scandinavian [4] và các hướng dẫn của Úc và New Zealand [24]
Bảng 1.2 trình bày thang chia mức độ quá mẫn nhanh theo Ring và Messmer, được điều chỉnh để phù hợp với bối cảnh dị ứng liên quan đến phẫu thuật Bảng này mô tả các biểu hiện lâm sàng của từng mức độ quá mẫn, giúp nhận diện và xử lý kịp thời các phản ứng dị ứng trong quá trình phẫu thuật.
I Chỉ có các triệu chứng da, niêm mạc: ban đỏ toàn thân, mày đay lan rộng, có hoặc không có phù mạch
Biểu hiện nhiều cơ quan ở mức độ nhẹ có thể bao gồm các triệu chứng trên da và niêm mạc, có thể kèm theo tụt huyết áp và mạch nhanh Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp phải co thắt phế quản nhẹ hoặc các triệu chứng liên quan đến hệ tiêu hóa.
Dị ứng thuốc trên phụ nữ mang thai
1.2.1 Những thay đổi ở phụ nữ mang thai liên quan đến dị ứng Ở phụ nữ mang thai (PNMT), những thay đổi nội tiết tố có thể là nguyên nhân dẫn đến những thay đổi của hệ thống miễn dịch Sự thay đổi các bệnh tự miễn dịch trong thời kỳ mang thai, chẳng hạn như bệnh lupus ban đỏ hệ thống có xu hướng phát triển hoặc trầm trọng hơn, hoặc bệnh viêm khớp dạng thấp có xu hướng cải thiện, hỗ trợ cho sự thay đổi trong điều hòa miễn dịch [36] Nồng độ estrogen và progesterone tăng lên rất nhiều trong thời kỳ mang thai và được coi là hormone điều hòa miễn dịch Progesterone thúc đẩy sự phân cực của tế bào T hỗ trợ loại 2 (Th2) bằng cách ức chế sản xuất cytokine của tế bào T hỗ trợ loại 1 (Th1) và kích thích sản xuất các cytokine Th2 và interleukin 10 Những thay đổi này giúp ngăn ngừa sự đào thải thai nhi [36]; tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu chúng có khiến sản phụ bị sốc phản vệ hoặc ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của nó hay không [37] Nhau thai đóng vai trò bảo vệ thai nhi chống lại các phản ứng phản vệ của mẹ, vì nó ngăn chặn sự truyền các kháng thể IgE trọng lượng phân tử cao Hơn nữa, hoạt tính diamine oxidase cao của màng rụng xúc tác quá trình khử amin oxy hóa của histamin và các amin khác được giải phóng trong quá trình sốc phản vệ Hạ huyết áp của người mẹ có thể dẫn đến tình trạng thiếu oxy ở thai nhi gây ra các tổn thương đồi thị và hạch nền với kết quả bất lợi [38] Sleth et al cho rằng ngạt thai nhi là kết quả của cả trụy tim mạch của mẹ và co mạch màng đệm rốn do giải phóng các chất trung gian [39]
1.2.2 Triệu chứng lâm sàng phản vệ ở PNMT
Chẩn đoán lâm sàng SPV chủ yếu dựa vào tiền sử chi tiết về các đợt phản ứng trước đó, cùng với việc nhận diện sự khởi phát đột ngột và sự tiến triển nhanh chóng của các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng, thường xảy ra trong vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với chất gây dị ứng đã biết hoặc khả năng có thể Thường có sự biểu hiện triệu chứng ở nhiều hơn một hệ cơ quan trong cơ thể Hạ huyết áp và sốc không nhất thiết phải xảy ra.
Trong thai kỳ, các triệu chứng và dấu hiệu của SPV có thể tương tự như ở người không mang thai, nhưng cũng có thể bao gồm ngứa dữ dội ở vùng âm đạo, đau thắt lưng, co thắt tử cung, suy thai và sinh non Theo các nghiên cứu, 80% đến 90% bệnh nhân bị SPV có tổn thương da và niêm mạc, trong khi 70% liên quan đến đường hô hấp, 45% liên quan đến đường tiêu hóa, 45% liên quan đến tim mạch và 15% liên quan đến hệ thần kinh trung ương Các triệu chứng có thể thay đổi giữa các bệnh nhân và thậm chí giữa các đợt phản vệ của cùng một bệnh nhân, với chỉ một vài triệu chứng có thể xuất hiện trong một giai đoạn nhất định.
Trong thời kỳ mang thai, việc chẩn đoán phân biệt sốc phản vệ tương tự như ở bệnh nhân không mang thai, với các tình huống khó phân biệt thường gặp như hen cấp tính, nổi mề đay cấp tính, phù mạch cấp tính, ngất và cơn hoảng loạn Ngoài ra, cần xem xét các chẩn đoán khác như bệnh tế bào mast Trong quá trình chuyển dạ và sinh nở, chẩn đoán phân biệt sốc phản vệ cần bao gồm các nguyên nhân khác gây suy hô hấp ở mẹ hoặc tổn thương tim mạch, như thuyên tắc phổi, phù phổi, bệnh cơ tim, hội chứng mạch vành cấp tính, hẹp van hai lá, hạ huyết áp, tai biến mạch máu não và thuyên tắc ối.
1.2.3 Yếu tố nguy cơ sốc phản vệ trên PNMT
Dị ứng latex, do nhu cầu sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật và găng tay vô trùng từ mủ cao su tự nhiên, được xem là yếu tố nguy cơ gây sốc phản vệ khi mang thai Các phản ứng dị ứng thường xuất hiện trong vòng một giờ sau tiếp xúc Mặc dù tiền sử cá nhân về dị ứng hoặc sốc phản vệ là yếu tố nguy cơ, không có dữ liệu cho thấy số lần mang thai làm tăng nguy cơ sốc phản vệ Tuy nhiên, số lượng thủ thuật tăng có thể làm tăng nhạy cảm với các chất gây dị ứng Do đó, mang thai nhiều lần có thể được coi là yếu tố nguy cơ, trong khi sinh mổ và tiền sử phản ứng dị ứng là những yếu tố chính gây sốc phản vệ khi mang thai.
Trong thai kỳ, có thể xác định nguy cơ sốc phản vệ thông qua các yếu tố như PNMT ở 3 tháng đầu và giữa thai kỳ, tiền sử đa thai, sinh mổ hoặc thủ thuật, cùng với tiền sử cá nhân bị sốc phản vệ hoặc phản ứng dị ứng với thuốc mà không có xét nghiệm dị ứng.
Mười yếu tố rủi ro bổ sung liên quan đến dị ứng latex cao su tự nhiên và chỉ định sinh mổ mới cần được chú ý Các quần thể có nguy cơ cao là mục tiêu chính trong các chiến lược phòng ngừa, nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.
1.2.4 Phòng ngừa sốc phản vệ ở PNMT
Các nguyên tắc đánh giá và quản lý rủi ro sốc phản vệ trước khi mang thai tương tự như ở bệnh nhân không mang thai Chiến lược phòng ngừa chủ yếu tập trung vào việc xác định và tránh các tác nhân gây dị ứng như thực phẩm, thuốc, côn trùng và mủ cao su Việc điều tra kỹ tiền sử bệnh nhân là rất quan trọng, đặc biệt với những người có tiền sử phản ứng với latex hoặc các tác nhân cần thiết trong thai kỳ Các bệnh nhân này nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa dị ứng để đánh giá và xét nghiệm trước khi mang thai Hầu hết các nhà dị ứng thường trì hoãn thử nghiệm da cho phụ nữ mang thai đến sau khi sinh, vì mang thai được xem là chống chỉ định tương đối cho xét nghiệm dị ứng Trong trường hợp nghi ngờ dị ứng với thuốc gây tê tại chỗ, nên thực hiện xét nghiệm trong giai đoạn đầu của thai kỳ để giảm thiểu rủi ro cho cả mẹ và thai nhi Đối với những trường hợp mang thai ngoài ý muốn, chuyên gia dị ứng/miễn dịch học có vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa sốc phản vệ bằng cách đánh giá kịp thời các phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có tiền sử phản ứng lâm sàng và các bệnh mắc kèm, bao gồm xét nghiệm da và quản lý trước khi mang thai phù hợp.
1.2.4.2 Thử phản ứng trên da ở PNMT
Các xét nghiệm da cần được thực hiện dựa trên gợi ý từ tiền sử lâm sàng của bệnh nhân Điều này bao gồm việc xem xét tất cả các loại thuốc và chất mà bệnh nhân đã tiếp xúc, chẳng hạn như latex và chlorhexidine.
Thử nghiệm da nên được thực hiện ít nhất 4 đến 6 tuần sau phản ứng phản vệ để tránh kết quả âm tính giả Thời điểm thực hiện thử nghiệm da có thể là bất kỳ lúc nào trong thai kỳ, đặc biệt đối với thuốc gây tê tại chỗ, latex và thuốc ức chế thần kinh cơ Tiền sử lâm sàng với phản ứng nhẹ, không tăng tryptase và kết quả xét nghiệm da âm tính cho thấy có thể là phản ứng không dị ứng, như giải phóng histamine Ngược lại, phản ứng quá mẫn tức thì cần điều trị khẩn cấp, có liên quan đến tăng tryptase và dương tính trong xét nghiệm da với thuốc/tác nhân nghi ngờ, chứng tỏ cơ chế qua trung gian IgE Trong trường hợp này, nên tránh sử dụng thuốc/tác nhân đã xác định trong tương lai.
Các xét nghiệm lẩy da và nội bì có thể được thực hiện để kiểm tra phản ứng với thuốc và chất trong phẫu thuật Tuy nhiên, việc thử nghiệm trên da gặp khó khăn do phản ứng kích ứng không đặc hiệu và không thể xác định phản ứng không qua trung gian IgE Hơn nữa, các xét nghiệm này chưa được chuẩn hóa, và độ nhạy, độ đặc hiệu cũng như các giá trị tiên đoán dương tính và âm tính chưa được xác định rõ cho hầu hết các loại thuốc Đặc biệt, độ nhạy của các xét nghiệm da đối với thuốc NMBAs ở bệnh nhân bị sốc phản vệ sau khi tiêm thuốc ức chế thần kinh cơ là một vấn đề đáng lưu ý.
Độ nhạy của các loại thuốc thử nghiệm trên da chỉ đạt 95% và có độ đặc hiệu kém Vì vậy, các thuốc thử nghiệm âm tính có thể được sử dụng cho các thủ thuật tiếp theo Trong một số trường hợp, test kích thích được coi là “tiêu chuẩn vàng” sau khi có kết quả xét nghiệm da âm tính để xác định tình trạng quá mẫn cảm với một số loại thuốc, chẳng hạn như penicillin.
Theo Thông tư 51/2017/TT-BYT, việc chỉ định test da (test lẩy da và test nội bì) tại Việt Nam được thực hiện cho những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị nguyên liên quan, nhằm đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con Đặc biệt, phụ nữ mang thai có tiền sử dị ứng cần được test da một cách thận trọng, dưới sự giám sát của các chuyên gia trong lĩnh vực dị ứng-miễn dịch lâm sàng Việc thực hiện test cần diễn ra tại cơ sở y tế có đủ trang thiết bị cấp cứu và các bác sĩ đã được đào tạo Ngoài ra, các hướng dẫn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ theo Thông tư này cần được nghiên cứu kỹ trước khi tiến hành bất kỳ test da nào trên sản phụ.
1.2.5 Tình hình nghiên cứu về sốc phản vệ trên PNMT
Nghiên cứu của Sophie Carra và cộng sự chỉ ra rằng có 12 nghiên cứu liên quan đến SPV ở PNMT, trong đó 5 bài báo gốc được liệt kê trong Phụ lục VII Đáng chú ý, 9 trong số 12 bài báo này được xuất bản sau năm 2012, với một nửa nghiên cứu diễn ra ở Châu Âu và 6 nghiên cứu tại Hoa Kỳ Tuy nhiên, 7 trong 12 bài báo không đề cập đến định nghĩa về SPV Mức độ nghiêm trọng của SPV được đánh giá bằng thang điểm Ring và Messmer trong 3 bài báo, trong khi các nghiên cứu còn lại chỉ mô tả các biểu hiện lâm sàng Tần suất SPV khi mang thai ước tính từ 1,5 đến 3,8 trên 100.000 ca, với tỷ lệ tử vong do SPV ở PNMT dao động từ 0% đến 5% Đặc biệt, 49% đến 74% trường hợp SPV được ghi nhận trong quá trình mổ lấy thai Trong một bài báo duy nhất báo cáo về tỷ lệ tử vong của PNMT do SPV, tất cả năm trường hợp tử vong đều xảy ra trong khi mổ lấy thai.
Bốn bài báo đã mô tả chi tiết các tác nhân gây bệnh trong suốt quá trình mang thai và sinh nở, với 12% phụ nữ bị sốc phản vệ (SPV) trong thai kỳ có tiền sử dị ứng Các tác nhân gây SPV phổ biến gồm kháng sinh beta-lactam (58%), latex (25%) và thuốc gây mê (17%) Trong nghiên cứu về tỷ lệ tử vong, thuốc giãn cơ được xác định là tác nhân chính Đặc biệt, trong quá trình gây mê toàn thân, thường sử dụng cho mổ lấy thai khẩn cấp, thuốc gây mê là nguyên nhân thường gặp và có tỷ lệ tử vong cao hơn Hầu hết các bài báo đều đồng thuận rằng cách quản lý và điều trị SPV ở bệnh nhân mang thai tương tự như ở bệnh nhân không mang thai, và khuyến nghị sử dụng epinephrine trong quá trình xử trí SPV trong thai kỳ.
Các dị nguyên liên quan đến phẫu thuật, thủ thuật
Có nhiều loại thuốc chu phẫu có thể sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp để tạo điều kiện lý tưởng cho quy trình phẫu thuật, chủ yếu được truyền qua đường tĩnh mạch Trong số đó, thuốc kháng sinh beta-lactam, latex và thuốc gây mê là những tác nhân phổ biến nhất Tuy nhiên, bất kỳ tác nhân nào có khả năng gây sốc phản vệ ở phụ nữ không mang thai cũng có thể gây ra phản vệ ở những phụ nữ mang thai nhạy cảm.
Bảng 1.3 Tỷ lệ phần trăm cụ thể của các tác nhân theo quốc gia trong các nghiên cứu gây ra dị ứng chu phẫu* [54]
*Tỷ lệ phần trăm có thể không bằng 100% do làm tròn
1.3.1 Nhóm thuốc ức chế thần kinh cơ (NMBAs)
NMBAs, hay thuốc giãn cơ không khử cực, là các hợp chất amoni bậc bốn với cấu trúc tương tự như acetylcholine, thu hút đến các thụ thể nicotinic Chúng được phân loại thành hai loại: tác nhân khử cực như succinylcholine và không khử cực như rocuronium và atracurium Tại nhiều quốc gia châu Âu như Pháp, Na Uy và Bỉ, NMBAs là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra POH, trong khi ở Hoa Kỳ, tình trạng này ít phổ biến hơn.
Tại Anh, NMBA trước đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra phản ứng dị ứng, nhưng theo báo cáo NAP6 gần đây, chúng hiện là nguyên nhân phổ biến thứ hai Nghiên cứu từ các quốc gia có tỷ lệ dị ứng NMBA cao cho thấy suxamethonium và rocuronium có nguy cơ cao hơn một chút so với các NMBA khác Trong một nghiên cứu tại Pháp liên quan đến tử vong do sốc phản vệ trong sản khoa, suxamethonium được nghi ngờ là nguyên nhân trong cả 5 trường hợp tử vong mẹ Tất cả các NMBA đều có thể gây ra phản ứng quá mẫn tức thì do dị ứng IgE, thường là tình trạng đe dọa tính mạng, bao gồm phản ứng độ III và trong một số trường hợp hiếm hoi, phản ứng độ IV Mặc dù phản ứng chéo giữa các NMBA là phổ biến, việc một cá nhân bị dị ứng với tất cả các NMBA là điều hiếm gặp.
Nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng pholcodine có thể góp phần vào việc hiểu biết mới về kháng thể IgE trong huyết thanh Cụ thể, tỷ lệ kháng thể IgE cao hơn được phát hiện đối với các ion amoni bậc ba và bậc bốn, cũng như đối với pholcodine, morphine và suxamethonium.
Việc tiếp xúc với mỹ phẩm có thể làm tăng độ nhạy cảm chéo với các thuốc giãn cơ không khử cực (NMBAs) Sau khi Na Uy ban hành lệnh cấm pholcodine, tỷ lệ phản ứng với NMBAs đã được ghi nhận là giảm.
Việc sử dụng thuốc chứa pholcodine đã gây lo ngại về nguy cơ quá mẫn với thuốc gây mê không khử (NMBA) Mặc dù vậy, pholcodine vẫn được phép lưu hành tại một số quốc gia châu Âu, vì Cơ quan Dược phẩm Châu Âu xác nhận rằng bằng chứng liên quan đến sốc phản vệ NMBA là yếu, và lợi ích của pholcodine vượt trội hơn so với rủi ro.
Yếu tố rủi ro chính đối với quá mẫn dị ứng với NMBA là phản ứng quá mẫn tức thời không được điều tra trước đó trong quá trình gây mê Dị ứng NMBA có thể xảy ra mà không cần tiếp xúc trước đó, thông qua phản ứng giả dị ứng Các NMBA thuộc nhóm benzylisoquinoline, như atracurium và mivacurium, có khả năng kích thích giải phóng histamine, trong khi cis-atracurium thì không.
Thuốc kháng sinh, đặc biệt là nhóm beta-lactam, thường được sử dụng trước khi sinh mổ để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ và trong quá trình chuyển dạ để phòng ngừa nhiễm liên cầu nhóm B Tuy nhiên, beta-lactam cũng là nguyên nhân gây dị ứng cao nhất, với Cephalosporin được báo cáo là thủ phạm gây sốc phản vệ nhiều nhất Mặc dù nhiều bệnh nhân được ghi nhãn dị ứng, thực tế khoảng 95% trong số họ có thể dung nạp thuốc mà không gặp triệu chứng dị ứng Nguyên nhân của tỷ lệ dị ứng beta-lactam không chính xác cao bao gồm các tác dụng phụ không liên quan đến miễn dịch và việc diễn giải sai các triệu chứng như phát ban Đối với bệnh nhân có tiền sử phản ứng dị ứng, các hướng dẫn khuyến nghị thực hiện xét nghiệm da với các kháng nguyên phổ biến như penicillin và cephalosporin Nếu xét nghiệm da âm tính, cần thực hiện test kích thích; nếu dương tính, nên tránh sử dụng hoặc giải mẫn cảm Lo ngại về phản ứng chéo giữa các loại kháng sinh beta-lactam khác nhau cũng góp phần vào việc tránh sử dụng nhóm thuốc này.
15 cephalosporin là khoảng 1% [80] Một số thuật toán đã được công bố để hướng dẫn lựa chọn loại kháng sinh thích hợp trong trường hợp nghi ngờ dị ứng [80]
Mặc dù phản ứng dị ứng qua trung gian IgE với opioid thường được báo cáo, nhưng thực tế chúng khá hiếm, chỉ có 42% trường hợp được ghi nhận là có khả năng qua trung gian IgE, trong khi hơn 50% là do tác dụng phụ như buồn nôn và nôn Opioid chỉ chiếm 2% nguyên nhân gây phản ứng dị ứng thuốc chu phẫu Các loại thuốc opioid được phân thành năm nhóm: phenanthrene, benzomorphans, phenyl piperidin, diphenylheptan và phenylpropylamin Sự tương đồng phân tử giữa các loại opioid có thể dự đoán khả năng xảy ra phản ứng chéo Thông thường, opioid gây ra triệu chứng trên da không qua trung gian IgE, như morphine hoặc meperidine có thể làm thoái hóa tế bào mast và giải phóng histamine, dẫn đến đỏ bừng và mày đay, nhưng hiếm khi gây phù mạch, co thắt phế quản hoặc hạ huyết áp Morphine, là amin bậc ba, có thể gây giải phóng histamine không đặc hiệu, dẫn đến kết quả dương tính giả trong xét nghiệm da Fentanyl và sufentanil ít kích hoạt tế bào mast hơn nhưng có thể gây thoái hóa tế bào mast qua thụ thể MRGPRX2, và thử nghiệm với chúng có thể dẫn đến kết quả dương tính giả do làm giãn mạch trực tiếp.
Phản ứng dị ứng với thuốc an thần hiện nay rất hiếm, với tỷ lệ dị ứng propofol thấp, chỉ khoảng 1:60.000 lần phơi nhiễm Mặc dù propofol được sử dụng rộng rãi, nó chỉ góp phần vào 1-2% các phản ứng phản vệ quanh phẫu thuật Thuốc này có thể kích thích giải phóng histamine, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi hoặc căng thẳng, với các dấu hiệu trên da như ban đỏ Các phản ứng với midazolam, etomidate, ketamine và các chất hít cũng rất hiếm gặp.
1.3.5 Nhóm thuốc gây tê cục bộ
Thuốc gây tê cục bộ (LAs) được sử dụng để gây tê trục thần kinh có thể gây ra các phản ứng như nhịp tim nhanh, choáng váng, cảm giác vị kim loại và tê quanh miệng Tuy nhiên, những dấu hiệu và triệu chứng này thường có khả năng xảy ra thấp.
Việc tiêm thuốc gây tê (LAs) vào mạch máu có thể dẫn đến 16 hậu quả nghiêm trọng hơn là phản ứng dị ứng qua trung gian miễn dịch Mặc dù LAs được sử dụng phổ biến, nhưng phản ứng dị ứng thực sự với chúng là rất hiếm gặp.
Một nghiên cứu lớn về 402 bệnh nhân nghi ngờ dị ứng với LA cho thấy chỉ có hai trường hợp bị dị ứng qua trung gian IgE LA được phân loại thành hai nhóm hóa học chính là este và amit Trong trường hợp dị ứng với LA, có thể xem xét lựa chọn LA từ nhóm cấu trúc khác Tuy nhiên, thông tin về phản ứng chéo giữa các loại LA trong cùng một nhóm và giữa các tác nhân từ nhóm khác còn hạn chế và chưa rõ ràng.
1.3.6 Nhóm thuốc chống viêm không steroid
Tại Hoa Kỳ, hơn 30 triệu người sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) hàng ngày, với 111 triệu đơn kê mỗi năm Các tác dụng phụ không mong muốn (ADR) liên quan đến NSAIDs chiếm từ 21-25% tổng số ADR được báo cáo Tại Việt Nam, việc sử dụng NSAIDs cũng rất phổ biến, dẫn đến tình trạng dị ứng và sốc phản vệ, đứng thứ hai chỉ sau nhóm kháng sinh.
NSAID là một nguyên nhân hiếm gặp nhưng được công nhận của POH, thường gây ra phản ứng dị ứng qua trung gian IgE đối với một loại thuốc cụ thể, mặc dù trường hợp này ít phổ biến hơn Quá mẫn với nhiều NSAID khác nhau thường liên quan đến sự ức chế isoenzyme COX-1, và có thể làm trầm trọng thêm bệnh hô hấp ở những bệnh nhân nhạy cảm Paracetamol cũng được xem là một nguyên nhân hiếm gặp gây SPV, đặc biệt trong môi trường chu phẫu Ngoài ra, các chế phẩm tiêm tĩnh mạch có chứa mannitol có thể gây ra phản ứng mà không được phát hiện qua thử thách Quá mẫn cảm do ức chế isoenzyme COX-1 cũng có thể xảy ra ở liều cao.
1.3.7 Một số tác nhân khác trong phẫu thuật
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: bắt đầu từ 06/04/2023 đến 30/06/2023
- Địa điểm: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả sản phụ có tiền sử dị ứng tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã được chỉ định thực hiện test dị ứng và gây mê hồi sức Kết quả test dị ứng trên da được ghi nhận từ ngày 21/03/2021 đến 31/12/2022.
Bệnh án của các bệnh nhân này có đầy đủ các tiêu chuẩn dưới đây:
- Bệnh án của sản phụ có tiền sử dị ứng được thực hiện test dị ứng, có kết quả test dị ứng trên da từ 21/03/2021 đến 31/12/2022
- Bệnh án của sản phụ có chỉ định và thực hiện phẫu thuật, thủ thuật tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
- Bệnh án của sản phụ có sử dụng ít nhất 1 thuốc thuộc các nhóm NMBA, gây mê, gây tê cục bộ, opioid, NSAIDs và thuốc co tử cung
- Bệnh án của sản phụ không đủ hồ sơ
- Bệnh án của sản phụ không tiếp cận được trong thời gian nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu
Để thu thập bệnh án đạt tiêu chuẩn, cần điền đầy đủ thông tin về sản phụ, kết quả test dị ứng và thông tin sử dụng thuốc trong gây mê hồi sức vào bệnh án nghiên cứu (Phụ lục VIII) Danh sách sản phụ tham gia nghiên cứu sẽ được kèm theo mã bệnh án theo quy định trong phụ lục IX.
Hình 2.1 Quy trình thu thập số liệu nghiên cứu
2.3.3 Các chỉ số biến số
2.3.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
- Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: tuổi, nghề nghiệp, khu vực sống, Số ngày điều trị, lý do thực hiện phẫu thuật, chỉ số BMI, phân độ ASA
- Tiền sử sản khoa: số lần mang thai, số lần sinh con, số lần đẻ mổ
- Đặc điểm thai nhi: tuổi thai đến ngày test, tuổi thai đến ngày thực hiện PT, TT; số thai nhi
- Tiền sử dị ứng: tiền sử sốc phản vệ; Tiền sử dị ứng chu phẫu; tiền sử bệnh dị ứng
- Kết quả test da: Kết quả test dị ứng; Kết quả test lẩy da; Kết quả test nội bì; Kết quả test 17 loại thuốc (Phụ lục X)
- Đặc điểm phẫu thuật, thủ thuật: Cách thức sinh; Phương pháp vô cảm; Dị ứng thuốc; Mức độ dị ứng; Thời điểm dị ứng; Biểu hiện dị ứng
2.3.3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc
Danh sách nhóm thuốc sử dụng bao gồm 50 loại thuốc được phân nhóm dược lý và tác dụng, kèm theo đường dùng và thời điểm sử dụng Thông tin chi tiết về các loại thuốc này có thể được tìm thấy tại Phụ lục XI.
Tổng số lượng thuốc được sử dụng bao gồm các đường dùng như tĩnh mạch, ngoài màng cứng, tiêm bắp, uống hoặc đặt dưới lưỡi, đặt trực tràng, đặt âm đạo và tiêm dưới da Số lượng thuốc cũng được phân chia theo thời điểm, bao gồm thuốc được sử dụng trong và trước khi sinh, ngay sau khi sinh và sau khi sinh.
- Thuốc là tác nhân gây dị ứng; đường dùng và thời điểm của thuốc gây dị ứng
- Thuốc dùng xử trí dị ứng; đường dùng và thời điểm của thuốc xử trí dị ứng
2.3.4 Định nghĩa và một số quy ước trong nghiên cứu
2.3.4.1 Chỉ số BMI và ASA
Chúng tôi tham chiếu chỉ số BMI theo WHO [110], với công thức tính:
Bảng 2.1 Phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) theo WHO [110]
Phân độ sức khỏe ASA, theo Hiệp hội Bác sĩ gây mê Hoa Kỳ, được sử dụng để đánh giá tình trạng bệnh nhân trước khi phẫu thuật Dưới đây là bảng phân loại sức khỏe ASA mà chúng tôi tham khảo.
Bảng 2.2 Bảng phân độ tình trạng sức khoẻ trước phẫu thuật theo ASA [111]
ASA I Bệnh nhân khoẻ mạnh bình thường
ASA II Bệnh nhân có bệnh toàn thân nhẹ
ASA III Bệnh nhân có một bệnh toàn thân nặng không nguy hiểu đến tính mạng
ASA IV Bệnh nhân có một bệnh toàn thân nặng liên tục đe doạ tính mạng
ASA V Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch sẽ tử vong nếu không phẫu thuật
ASA VI Bệnh nhân chết não được lấy nội tạng với mục đích hiến tặng Trong nghiên cứu của chúng tôi, các đối tượng sẽ được phân độ sức khoẻ trước phẫu thuật từ mức ASA 1 đến ASA 4, các mức cao hơn hiếm khi xuất hiện
2.3.4.2 Định nghĩa số lần mang thai và số lần sinh con
Số lần mang thai (gravidity) là tổng số lần một người phụ nữ đã hoặc đang mang thai, không phân biệt kết quả, bao gồm cả trường hợp đang mang thai Đối với phụ nữ mang thai nhiều lần (PNMT), số lần mang thai tối thiểu là 1 Trong khi đó, số lần sinh con (parity) được định nghĩa là số ca sinh, bao gồm cả sinh sống và thai chết lưu, khi tuổi thai nhi từ 24 tuần trở lên.
2.3.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán và mức độ phản ứng dị ứng
Sản phụ có thể được chẩn đoán phản ứng dị ứng khi bác sĩ xác nhận và ghi chú trong bệnh án điều trị Các triệu chứng dị ứng có thể bao gồm ngứa, phát ban, sưng tấy hoặc khó thở.
- Có quá trình tiếp xúc với dùng thuốc (hít, bôi, uống, tiêm,truyền )
- Có biểu hiện bất thường sau tiếp xúc với thuốc
- Có các triệu chứng, hội chứng của dị ứng thuốc, lưu ý có triệu chứng trên da và ngứa sau tiếp xúc với thuốc
- Có tiền sử dị ứng đặc biệt là tiền sử dị ứng thuốc
Mức độ phản ứng dị ứng được đánh giá theo Thang chia mức độ quá mẫn nhanh theo Ring và Messmer (Bảng 1.2)
2.3.4.4 Các khoảng thời điểm trong nghiên cứu
Chúng tôi quy ước tương tự như nghiên cứu của SJ McCal và cộng sự [8]:
- Trong khi sinh (ngay trước sinh): từ khi nhập viện đến khi em bé chào đời
- Ngay sau khi sinh: từ khi em bé chào đời đến tối đa 60 phút sau đó
- Sau sinh: từ sau 60 phút đến 48 tiếng sau khi em bé chào đời
2.3.4.5 Tiêu chuẩn xác định tác nhân gây ra phản ứng dị ứng
Các phương pháp test dị ứng như test kích thích, test lẩy da và định lượng kháng thể IgE là tiêu chuẩn chẩn đoán thuốc dị ứng Trong nghiên cứu của chúng tôi, không theo dõi đối tượng sau khi ra viện, do đó không có kết quả test dị ứng sau đó Vì vậy, chúng tôi xác định thuốc là tác nhân gây dị ứng dựa vào các tiêu chuẩn đã được thiết lập.
Thuốc được coi là tác nhân gây dị ứng khi bác sĩ xác nhận và ghi chú trong hồ sơ điều trị, hoặc khi thuốc đồng thời đáp ứng các tiêu chí nhất định.
Thuốc nghi ngờ là tác nhân mà sản phụ đã sử dụng trong vòng 48 giờ trước khi xuất hiện phản ứng dị ứng.
- Thuốc sau khi đối tượng được xử trí phản ứng dị ứng thì không sử dụng lại đến khi ra viện
- Thuốc có kết quả test da dương tính với thuốc/nhóm thuốc đó hoặc có trong tiền sử dị ứng thuốc/nhóm thuốc của sản phụ
Nếu không có thuốc đáp ứng các tiêu chuẩn trên, tác nhân gây ra phản ứng dị ứng sẽ được khi nhận là “Không rõ”
Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ hồ sơ các bệnh án các bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn
2.3.6 Phương pháp xử lý số liệu
Dữ liệu sau khi thu thập sẽ được nhập vào máy tính với phần mềm Redcap
Dữ liệu được lưu trữ và làm sạch bằng phần memfm Microsoft Excel 2010 Dữ liệu được xử lý và phân tích trên phần mềm SPSS 26
Biến định lượng được xem là phân phối chuẩn khi mức ý nghĩa (Sig.) lớn hơn 0,05 Các biến liên tục với phân phối chuẩn được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (trung bình ± SD), trong khi các biến liên tục có phân phối không chuẩn được mô tả bằng trung vị và tứ phân vị.
Biến định tính: số lượng (tỷ lệ phần trăm)
Kiểm định Chi-square được sử dụng để xác định sự khác biệt khi so sánh tỷ lệ giữa các biến số thuộc hai nhóm trở lên Kết quả so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Kiểm định Mann-Whitney, T- Student độc lập khi so sánh giá trị trung bình giữa hai biến Sự so sánh có ý nghĩa thống kê với p< 0,05
2.3.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên cơ sở tự nguyện và với sự đồng ý của các cơ quan liên quan, bệnh nhân và cán bộ y tế Quy trình nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội phê duyệt Tất cả thông tin thu thập từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu và sẽ được bảo mật tuyệt đối.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong gây mê hồi sức trên PHMT có tiền sử dị ứng được thực hiện test da
sử dị ứng được thực hiện test da
3.1.1 Đặc điểm chung phụ nữ mang thai trong nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu có tuổi trung bình là 30,62 ± 5,36, với sản phụ lớn tuổi nhất là 53 tuổi và nhỏ tuổi nhất là 19 tuổi Biểu đồ dưới đây thể hiện phân bố độ tuổi của các đối tượng trong nghiên cứu.
Biểu đồ 3.1 Phân bố số lượng sản phụ theo nhóm tuổi
Các bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu tập trung chủ yếu từ 25 - 29 tuổi có
66 bệnh nhân chiếm 39,5%, chỉ có 1 bệnh nhân nào dưới 20 tuổi trong nhóm nghiên cứu chiếm 0,6%, chỉ có 1 bệnh nhân trên 45 tuổi trong nhóm nghiên cứu chiếm 0,6%
3.1.1.2 Nghề nghiệp và khu vực sống của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố sản phụ theo nhóm nghề nghiệp và khu vực sinh sống Đặc điểm n (%)
Khu vực sống Thành thị 134 (80,2)
Nhóm nghiên cứu chủ yếu gồm cán bộ và nhân viên, chiếm 65,9%, trong khi sinh viên chỉ chiếm 0,6% Đặc biệt, phần lớn đối tượng đến từ khu vực thành thị với 134 sản phụ, chiếm 80,2%, gấp hơn 4 lần so với khu vực nông thôn và miền núi, nơi có 33 sản phụ, chiếm 19,8% Chi tiết về các nhóm đối tượng còn lại được trình bày trong Bảng 3.1.
3.1.1.3 Lý do sản phụ nhập viện
Biểu đồ 3.2 Biểu đồ lý do nhập viện của sản phụ
Sản phụ thường nhập viện chủ yếu để thực hiện mổ đẻ, trong đó mổ đẻ chủ động chiếm tỷ lệ cao nhất, lên tới 47% Ngược lại, lý do đình chỉ chỉ chiếm tỷ lệ thấp nhất với 3 trường hợp, tương đương 2%.
3.1.1.4 Chỉ số BMI và phân độ ASA của sản phụ trong nghiên cứu
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân bố chỉ số BMI (bên trái) và phân độ ASA (bên phải) của sản phụ trong nghiên cứu
Trong nhóm nghiên cứu, chỉ số BMI trung bình đạt 25,65 ± 2,58 Đáng chú ý, có 94 trường hợp sản phụ, trong đó tỷ lệ tiền béo phì chiếm tới 56,3%; chỉ có 1 trường hợp.
Mổ đẻ theo yêu cầu, 78, 47%
Mổ đẻ theo yêu cầu
Mổ đẻ cấp cứu Đình chỉ thai kỳ
Tiền béo phì Béo phì độ I
Phân độ ASAASA 1 ASA 2 ASA 3
Trong nghiên cứu, tỷ lệ sản phụ có hợp thể trạng gầy chiếm 0,6%, trong khi có 1 trường hợp béo phì độ II cũng chiếm 0,6% Đặc biệt, hầu hết các sản phụ được phân loại sức khoẻ là ASA 2, chiếm đến 96,4%, chỉ có 1 trường hợp sản phụ thuộc nhóm ASA 3, tương ứng với tỷ lệ 0,6%.
3.1.1.5 Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ số lần mang thai (bên trái) và số lần sinh con (bên trái) của sản phụ trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu, có 87 sản phụ chưa từng sinh con, chiếm 52,1% tổng số trường hợp Nhóm có 1 lần mang thai chiếm tỷ lệ cao nhất với 73 trường hợp (43,7%), trong khi có 1 trường hợp mang thai tới 15 lần (0,6%) Hầu hết các sản phụ chưa từng trải qua phẫu thuật hay mổ đẻ, chỉ có 11 trường hợp (6,6%) đã từng mổ đẻ từ 2 lần trở lên, và 16 trường hợp (9,6%) đã thực hiện phẫu thuật, bao gồm cả mổ đẻ Kết quả chi tiết được trình bày trong bảng 3.2.
Bảng 3.2 Số lượng sản phụ thực hiện các lần mổ đẻ và phẫu thuật, thủ thuật
Số lần thực hiện Chưa từng Một lần Từ 2 lần trở lên
Mổ đẻ - n (%) 119 (71,3) 37 (22,1) 11 (6,6) Thực hiện thủ thuật, phẫu thuật – n (%) 84 (50,3) 67 (40,1) 16 (9,6)
3.1.1.6 Đặc điểm thai nhi trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu, 95,8% sản phụ mang thai đơn với 160 trường hợp, trong khi chỉ có 4,2% (7 sản phụ) mang thai đôi Thời gian khám dị ứng và thực hiện phương pháp điều trị (PT, TT) của mỗi sản phụ khác nhau, phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của họ.
Nhóm số lần mang thai
Nhóm số lần sinh conChưa từng 1 Lần 2 lần trở lên
Hầu hết các sản phụ thực hiện xét nghiệm dị ứng vào tuần thứ 36 và tiến hành phẫu thuật, thủ thuật vào tuần thứ 39 Chỉ có hai trường hợp thực hiện xét nghiệm dị ứng và thủ thuật trước tuần 28, do lý do đình chỉ thai Thông tin chi tiết về nhóm tuần tuổi thai nhi được trình bày trong bảng 3.3.
Bảng 3.3 Nhóm tuổi thai nhi đến ngày thực hiện test dị ứng và phẫu thuật, thủ thuật của mẫu nghiên cứu
Tuần tuổi thai < 28 28-31 32-36 37-40 > 40 Ngày thực hiện test dị ứng – n (%) 2 (1,2) 3 (1,8) 95
Ngày thực hiện phẫu thuật, thủ thuật – n (%) 2 (1,2) 2 (1,2) 4 (2,4) 152 (91) 7 (4,2)
3.1.2 Tiền sử liên quan đến dị ứng của sản phụ
3.1.2.1 Tiền sử bệnh dị ứng, sốc phản vệ và POH của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu, hầu hết sản phụ không có tiền sử bệnh dị ứng, với chỉ 8 trường hợp hen phế quản (4,8%) và 1 trường hợp viêm mũi dị ứng (0,6%) Có 12 sản phụ có tiền sử sốc phản vệ, chiếm 7%, trong khi đa số không có tiền sử này Ngoài ra, có 9 trường hợp có tiền sử POH, chiếm 5% Thông tin chi tiết về bệnh dị ứng, tiền sử sốc phản vệ và tiền sử POH được trình bày trong bảng 3.4.
Bảng 3.4 Số lượng sản phụ có bệnh dị ứng, tiền sử sốc phản vệ và POH Đặc điểm Số lượng – n (%)
Mày đay mạn/ Chàm/ Phù mạch 2 (1,2)
Có tiền sử sốc phản vệ 12 (7,2)
Có tiền sử dị ứng chu phẫu (POH) 9 (5,4)
3.1.2.2 Tiền sử tác nhân gây dị ứng
Trong nghiên cứu, sản phụ có thể có nhiều tiền sử tác nhân gây dị ứng khác nhau, với kháng sinh, NSAID-paracetamol và thực phẩm là những tác nhân phổ biến nhất, mỗi loại chiếm 25,2% với 42 trường hợp Ngược lại, tác nhân thuốc NMBAs ít gặp hơn, chỉ chiếm 4,2%.
Biểu đồ 3.5 Biểu đồ tiền sử tác nhân gây dị ứng
3.1.3 Đặc điểm phẫu thuật, thủ thuật của sản phụ trong nghiên cứu
3.1.3.1 Cách thức sinh của sản phụ trong nghiên cứu
Có 3 loại cách thức sinh xuất hiện trong nghiên cứu, bao gồm sinh thường, đẻ mổ và đẻ chỉ huy Trong đó, cách thức sinh hường gặp nhất là ở nhóm đẻ mổ có 127 trường hợp; tiếp đến là nhóm sinh thường và ít nhất là nhóm đẻ chỉ huy với 6 trường hợp Chi tiết số lượng sản phụ với cách thức sinh được biểu diễn dưới đây
Biểu đồ 3.6 Biểu đồ tỷ lệ cách thức sinh của sản phụ trong nghiên cứu
3.1.3.2 Phương pháp vô cảm thực hiện trên sản phụ trong nghiên cứu
Trong quá trình sinh, phương pháp vô cảm được áp dụng nhằm giảm đau và đảm bảo cuộc phẫu thuật hoặc thủ thuật diễn ra thuận lợi Nghiên cứu cho thấy phương pháp gây tê tuỷ sống là phương pháp chính được thực hiện cho 116 sản phụ.
Không rõ Thuốc khác Khác (côn trùng, thời tiết, )
Thức ăn NSAIDs và paracetamol
Opioids Thuốc gây mê, gây tê
Tiền sử tác nhân gây dị ứng
34, 20% Đẻ mổ, 127, 76% Đẻ chỉ huy,
Sinh thường Đẻ mổ Đẻ chỉ huy
Trong nghiên cứu, 28 trường hợp chiếm 69,5% đã sử dụng phương pháp gây tê, trong khi chỉ có 1 trường hợp (0,6%) thực hiện gây mê đặt nội khí quản Đáng chú ý, có 3 sản phụ (1,8%) không áp dụng bất kỳ phương pháp vô cảm nào.
Biểu đồ 3.7 Số lượng sản phụ thực hiện các phương pháp vô cảm
3.1.3.3 Phản ứng dị ứng chu phẫu trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu, hầu hết các thai phụ trải qua quá trình PT, TT mà không gặp phải phản ứng dị ứng; tuy nhiên, có 12 trường hợp thai phụ xuất hiện phản ứng dị ứng, chiếm tỷ lệ 7% Mức độ, thời điểm và cơ quan xuất hiện triệu chứng của 12 trường hợp này được trình bày chi tiết trong bảng dưới đây.
Bảng 3.5 trình bày tỷ lệ mức độ, thời điểm xuất hiện và cơ quan biểu hiện triệu chứng của phản ứng dị ứng ở sản phụ trong nghiên cứu Đặc điểm phản ứng dị ứng được thể hiện qua số lượng và tỷ lệ phần trăm (n %).
Trước và trong khi sinh 1 (8,33)
Cơ quan biểu hiện triệu chứng
Gây tê ngoài màng cứng
Gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng kết hợp
Gây tê + Gây mê nội khí quản
3.1.4 Đặc điểm kết quả thử phản ứng trên da
3.1.4.1 Kết quả thử phản ứng trên da
Một số yếu tố liên quan giữa đặc điểm sản phụ, việc sử dụng thuốc và kết quả dị ứng chu phẫu
3.2.1 Một số đặc điểm bệnh nhân có phản ứng dị ứng chu phẫu
Bảng 3.10 Đặc điểm bệnh nhân có phản ứng dị ứng chu phẫu Đặc điểm Giá trị *
Tuần tuổi thai nhi - trung vị (IQR) 39 (37,25-39)
Số lần sinh con trước đó - trung vị (IQR)
Kết quả test da dương tính – n (%) 11 (91,7%)
Có tiền sử dị ứng liên quan đến phẫu thuật – n (%) 1 (8,3%)
Bảng 3.10 trình bày đặc điểm của 12 thai phụ có biểu hiện dị ứng liên quan đến phẫu thuật thủ thuật, với độ tuổi trung bình là 29,92 ± 5,57 và chỉ số BMI trung bình là 25,56 ± 2,93, thuộc nhóm tiền béo phì Tuần tuổi thai nhi trung vị là 39 tuần, trong đó hơn một nửa số sản phụ đã từng sinh con trước đó, chỉ có 2 trường hợp chiếm 16,7%.
Trong một nghiên cứu về thai phụ có phản ứng dị ứng, 34 trường hợp mang thai đôi đã được ghi nhận Trong số 12 thai phụ tham gia, chỉ có 1 trường hợp có kết quả test da âm tính và 1 trường hợp có tiền sử dị ứng liên quan đến phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 8,3%.
3.2.2 Một số yếu tố đặc điểm sản phụ liên quan với phản ứng dị ứng chu phẫu
Bảng 3.11 Một số yếu tố đặc điểm sản phụ liên quan với POH
Yếu tố Không dị ứng - n (%) Có dị ứng - n (%) p
Độ tuổi trung bình của nhóm có phản ứng dị ứng thấp hơn nhóm không có dị ứng, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,637 (> 0,05) Phản ứng dị ứng chủ yếu xảy ra ở nhóm chưa từng phẫu thuật, với 8 trường hợp (4,79%), trong khi nhóm đã từng mổ đẻ từ hai lần trở lên không ghi nhận trường hợp nào Hầu hết các phản ứng dị ứng xảy ra ở thai phụ không có tiền sử phẫu thuật, chỉ có 1 trường hợp thai phụ có tiền sử phẫu thuật xuất hiện phản ứng dị ứng liên quan đến phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 11,1%.
3.2.3 Mối liên quan giữa thuốc có kết của test da dương tính, thuốc cùng nhóm được sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật và tác nhân gây phản ứng dị ứng
Hầu hết các thuốc sẽ không được sử dụng lại sau khi có kết quả test da dương tính, tuy nhiên có 12/104 trường hợp (11,54%) đã sử dụng lại chính thuốc đó Trong số này, ba hoạt chất chính được sử dụng là oxytocin (5 trường hợp, 41,67%), methyl ergometrine (1 trường hợp, 8,33%) và morphin (6 trường hợp, 50%) Thông tin chi tiết về các thuốc có kết quả test da dương tính và thuốc cùng nhóm được sử dụng trong phẫu thuật và điều trị được trình bày trong phụ lục XIII.
Trong các trường hợp sử dụng lại thuốc có kết quả test da dương tính, đã ghi nhận 4 trường hợp POH liên quan đến oxytocin và methyl ergomentin Đặc biệt, diclofenac không gây ra kết quả test dương tính ở bất kỳ sản phụ nào, nhưng có một trường hợp POH xảy ra sau khi sử dụng diclofenac Thông tin về tác nhân, đường dùng, thời điểm sử dụng và tiền sử dị ứng được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 3.12 Tác nhân nghi ngờ với đường dùng, thời điểm và tiền sử dị ứng của các trường hợp POH trong nghiên cứu
Kết quả test tác nhân/ thuốc cùng nhóm Hoặc tiền sử
Ngay sau sinh + Sau sinh
Methyl ergomentin Tiêm bắp Ngay sau sinh
Test Methyl ergomentin dương tính 1 (8,3)
Ngậm dưới lưỡi + Đặt âm đạo
Tiền sử dị ứng misoprostol (test cùng nhóm âm tính)
Uống Ngay sau khi sinh
Tiền sử dị ứng kháng sinh không nhớ tên (test cùng nhóm âm tính)
Ciprofloxacin Tĩnh mạch Ngay sau khi sinh
Tiền sử dị ứng kháng sinh (amoxicillin, cephalosporin)
1 (8,3) ampicillin - sulbactam Tĩnh mạch Trước khi sinh
Tiền sử dị ứng kháng sinh cepha 2 1 (8,3)
Diclofenac Đặt hậu môn Ngay sau khi sinh
Tiền sử dị ứng thuốc giảm đau 1 (8,3)
Ngay sau sinh + Sau sinh
1 ca test morphin (+); 1 ca test tracrium (+) và 1 ca dương tính với cả 2 thuốc trên
3.2.4 Số lượng thuốc và mối liên quan với phản ứng dị ứng chu phẫu
Số lượng thuốc sử dụng cho sản phụ có dị ứng chu phẫu cao hơn so với những sản phụ không có phản ứng dị ứng chu phẫu.
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa số lượng thuốc sử dụng và phản ứng dị ứng chu phẫu
Số lượng thuốc Có dị ứng Không dị ứng p
Trong và trước khi sinh 5,08 ± 1,67 4,70 ± 1,41 0,363
Số lượng thuốc trung bình, bao gồm thuốc đường tĩnh mạch và các đường khác, cũng như số lượng thuốc sau khi sinh, giữa hai nhóm có và không có phản ứng dị ứng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Cụ thể, giá trị p lần lượt là 0,005; < 0,001; < 0,001; 0,003.
3.2.5 Việc sử sụng nhóm thuốc, loại thuốc chống nôn, xử trí dị ứng với mối liên quan với phản ứng dị ứng chu phẫu
Trong 44 sản phụ sử dụng nhóm thuốc chống nôn và xử trí dị ứng, có 12 sản phụ xảy ra phản ứng dị ứng; những sản phụ không sử dụng thì đều không có phản ứng POH Việc sử dụng nhóm thuốc chống nôn và xử trí dị ứng với phản ứng POH là khác biệt có ý nghĩa thống kê độ tin cậy 95% với giá trị p là < 0,001
Bảng 3.14 Tần suất các loại thuốc được lựa chọn để xử trí phản ứng dị ứng
Loại thuốc Đường dùng Có sử dụng – n (%)
Trong 12 trường hợp có phản ứng dị ứng, Methylprednisolon được sử dụng ở hầu hết các trường hợp chiếm tỷ lệ 66,6%, trong đó đa số là sử dụng thuốc đường tĩnh mạch hơn là tiêm bắp (7 trường hợp và 1 trường hợp) Diphenhydramin được sử dụng để xử trí phản ứng dị ứng ở trong 5 trường hợp chiếm tỷ lệ 41,67% và đường tiêm tĩnh mạch cũng được sử dụng nhiều hơn đường tiêm bắp Adrenalin với đường tiêm bắp chỉ được sử dụng ở trong 2 trường hợp, đặc biệt trường hợp thai phụ SPV độ 3 được dùng duy nhất adrenalin để cấp cứu
3.2.6 Số ngày điều trị và mối liên quan với phản ứng dị ứng chu phẫu
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa số ngày điều trị và phản ứng dị ứng chu phẫu
Phản ứng dị ứng Có dị ứng Không dị ứng p
Nhóm bệnh nhân có phản ứng dị ứng có số ngày điều trị trung bình là 3,92 ± 2,47, cao hơn so với nhóm không có phản ứng dị ứng với 3,13 ± 1,45 Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p = 0,089.
BÀN LUẬN
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm về tuổi Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là PNMT nên tất cả đối tượng đều có giới tính nữ Các sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình là 30,62 ± 5,36 tuổi (trung vị là 30 (19-53)), sản phụ nhỏ tuổi nhất là 19 tuổi, và lớn tuổi nhất là
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, trong nhóm tuổi 53, các sản phụ chủ yếu tập trung ở độ tuổi từ 25-34, chiếm 69% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nerlyne Desravines và cộng sự, được thực hiện trên 127 bệnh nhân.
Từ năm 2019 đến 2020, trung vị tuổi của nghiên cứu là 30 (trong khoảng 18-42) [114] Sự tương đồng này có thể xuất phát từ việc đối tượng nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Nerlyne Desravines có đặc điểm tương tự (PNMT có tiền sử dị ứng) Thêm vào đó, độ tuổi này cũng nằm trong giai đoạn sinh đẻ chính trên toàn cầu, điều này ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu; vì vậy, nhiều nghiên cứu khác cũng ghi nhận độ tuổi tương tự [9,115].
4.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp và khu vực sống
Nhóm nghiên cứu chủ yếu gồm cán bộ, công nhân viên, chiếm 65,9%, trong khi các thành phần khác chỉ chiếm 26,9% Tỷ lệ nông dân, công nhân, nội trợ và sinh viên lần lượt rất nhỏ, chỉ đạt 4,8%; 1,8% và 0,6%.
Trong nghiên cứu về sản phụ, nhóm đối tượng chính là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, với 134 sản phụ đến từ khu vực thành thị chiếm 80,2% và chỉ 19,8% đến từ nông thôn và miền núi Kết quả cho thấy sự chênh lệch rõ ràng giữa hai khu vực, với số lượng sản phụ thành thị gấp hơn 4 lần so với nông thôn và miền núi Nghề nghiệp và khu vực sinh sống có thể ảnh hưởng đến nhận thức của sản phụ về những bất thường khi dùng thuốc Phụ nữ mang thai nhận thức rằng họ thuộc nhóm có nguy cơ cao, do đó họ mong muốn được xác định nguyên nhân dị ứng và nhận tư vấn từ bác sĩ trước khi sử dụng thuốc.
Nhóm 38 ở khu vực nông thôn và miền núi thường gặp khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế do thu nhập thấp Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, tọa lạc tại Thủ đô, có thể là một yếu tố ảnh hưởng đến tình hình này.
4.1.3 Đặc điểm về chỉ số BMI và phân độ ASA
Theo bảng phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) của WHO, sản phụ trong nhóm nghiên cứu có chỉ số BMI trung bình là 25,65 ± 2,58, chủ yếu thuộc nhóm tiền béo phì với 56,3% Hầu hết sản phụ đều có sức khỏe trước phẫu thuật ở mức ASA 2 (96,4%), chỉ có 1 trường hợp ở mức ASA 3 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác biệt so với nghiên cứu của Anna R Wolfson, nơi BMI trung bình là 31 ± 5, có thể do sự khác biệt về môi trường và kinh tế xã hội.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 3117 thai phụ được gây mê cho phẫu thuật sản khoa với chỉ số BMI trung bình là 27,7 ± 6,1 Phân nhóm BMI cho thấy tỷ lệ cao nhất thuộc về nhóm thể trạng bình thường (31,4%) Về độ sức khỏe, phần lớn thai phụ nằm trong nhóm ASA2, chiếm 51,2% Hầu hết các thai phụ đều có tiền sử dị ứng được tự báo cáo và đã được xét nghiệm dị ứng với một số loại thuốc tại Bệnh viện E, cho thấy họ có tình trạng sức khỏe nhẹ, không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.
4.1.4 Đặc điểm tiền sử sản khoa
Trong nghiên cứu, số lần mang thai của các sản phụ có trung vị (IQR) là 2 (1-3), với 73 trường hợp (43,7%) là sản phụ đã từng mang thai 1 lần, tiếp theo là 51 trường hợp (30,5%) đã từng mang thai 2 lần, và chỉ 1 trường hợp (0,6%) mang thai 15 lần Số lần sinh con trước đó có trung vị (IQR) là 0 (0-1), trong đó 87 sản phụ (52,1%) chưa từng sinh con, và chỉ có 5 sản phụ (3%) đã từng sinh con 3 lần Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của Anna R Wolfson và cộng sự về số lần mang thai, với trung vị (IQR) cũng là 2 (1-3) và chủ yếu ở nhóm sản phụ đã từng mang thai 1 lần (39%).
Số lần sinh với trung vị (IQR) là 1 (0-2), chủ yếu tập trung ở nhóm sản phụ chưa từng sinh, chiếm 38% Trong nghiên cứu, có 48 trường hợp (28,74%) có tiền sử sinh mổ và 83 trường hợp (49,7%) đã từng gây tê, gây mê Tiền sử sinh mổ và phẫu thuật cho thấy nhiều thai phụ đã tiếp xúc với các loại thuốc gây tê, gây mê, điều này có thể làm tăng nguy cơ phản ứng dị ứng khi họ tiếp xúc với các thuốc này lần thứ hai.
4.1.5 Đặc điểm thai nhi của nghiên cứu
Trong nghiên cứu, hầu hết các sản phụ mang đơn thai (95,8%), chỉ có 4,2% mang thai đôi Tỷ lệ thai kỳ tập trung nhiều nhất vào tuần 32-36 (56,9%) và tuần 37-40 (91%) khi thực hiện test dị ứng và phẫu thuật Theo tiêu chuẩn châu Âu, mang thai được coi là chống chỉ định tương đối cho xét nghiệm dị ứng, chỉ thực hiện khi cần thiết và bệnh nhân nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa dị ứng để đánh giá trước khi mang thai Hầu hết các nhà dị ứng trì hoãn thử nghiệm da cho bệnh nhân mang thai đến sau khi sinh do nguy cơ xảy ra SPV, nhưng trong một số trường hợp, lợi ích từ xét nghiệm có thể vượt trội hơn rủi ro Tại Việt Nam, Thông tư 51/2017/TT-BYT không liệt kê đối tượng chống chỉ định nào, nhưng đối với phụ nữ mang thai, việc test da cần được thực hiện cẩn trọng và chỉ khi thai đủ lớn để đảm bảo an toàn.
Trong nghiên cứu, hầu hết sản phụ sinh con đủ tháng, đảm bảo sức khoẻ và sự phát triển của trẻ sơ sinh Chỉ có 2 trường hợp thực hiện test dị ứng và thử thuật dưới 28 tuần tuổi thai, chiếm tỷ lệ 1,2%, do sản phụ mong muốn đình chỉ thai.
4.1.6 Đặc điểm tiền sử dị ứng
Trong nhóm nghiên cứu, 12 trường hợp có tiền sử sốc phản vệ (SPV) chiếm 7%, trong khi phần lớn sản phụ không có tiền sử này Ngoài ra, có 9 trường hợp có tiền sử dị ứng (POH), chiếm 5% tổng số Trong số 9 trường hợp có tiền sử POH, có 4 trường hợp có kết quả test da âm tính.
Một trường hợp phản ứng dị ứng đã xảy ra sau khi thực hiện phẫu thuật, với triệu chứng mẩn ngứa ở mức độ 1 Kết quả này tương đồng với những gì đã được ghi nhận trong các nghiên cứu trước đây.
Trong nghiên cứu của Trần N T và Hoàng, T L năm 2021, trên tổng số 62 bệnh nhân, có 4 trường hợp có tiền sử POH, chiếm 6,45% Trong số đó, 2/4 trường hợp có kết quả test da âm tính Tuy nhiên, nghiên cứu của Trần N T cho thấy rằng bệnh nhân trải qua phẫu thuật và điều trị đều an toàn.
Đặc điểm việc sử dụng thuốc của đối tượng nghiên cứu
4.2.1 Đặc điểm số lượng thuốc sử dụng trong nghiên cứu
Trong quá trình nằm viện, trung bình mỗi sản phụ sử dụng 10 loại thuốc, với 164 trường hợp (chiếm 98,2%) sử dụng ít nhất 6 loại thuốc trở lên Chỉ có 1 trường hợp sản phụ dùng 1 loại thuốc do đình chỉ thai, trong khi 2 sản phụ khác cần đến 17 loại thuốc do xuất huyết khó cầm và sốt sau sinh, kèm theo các thuốc hạ huyết áp cho bệnh nhân có biểu hiện cao huyết áp Nghiên cứu NAP6 tại Vương quốc Anh cho thấy trung bình mỗi phẫu thuật có 8 loại thuốc, với trên 90% trường hợp sử dụng hơn 3 loại Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số lượng thuốc sử dụng cao hơn, đặc biệt ngay sau sinh với khoảng 6 loại thuốc, nhằm đảm bảo sức khỏe cho mẹ và bé Sau sinh, sản phụ thường sử dụng ít thuốc hơn, chủ yếu là kháng sinh và thuốc bổ sung sắt để phòng ngừa nhiễm khuẩn và hỗ trợ sức khỏe.
Số lượng thuốc sử dụng khác nhau tùy thuộc vào đường dùng, với thuốc tiêm/truyền tĩnh mạch trung bình là 2,56 ± 1,48, thuốc tiêm ngoài màng cứng cao nhất là 3,40 ± 1,14 và tiêm bắp là 3,19 ± 0,93 Thuốc uống/ngậm dưới lưỡi có giá trị trung bình thấp nhất là 1,02 ± 0,86, tiếp theo là đặt âm đạo/đặt hậu môn với 0,74 ± 0,56 Đường dùng khí dung và tiêm dưới da có số lượng thuốc rất thấp, lần lượt là 0,01 ± 0,08 và 0,13 ± 0,37 Việc sử dụng thuốc ngoài màng cứng cao có thể do sản phụ được dùng nhiều loại thuốc gây tê cục bộ để giảm đau Kết quả cho thấy sự biến đổi về số lượng thuốc trong điều trị phụ thuộc vào thời điểm và phương pháp sử dụng, và sự thay đổi này cần được xem xét để đảm bảo hiệu quả và an toàn trong việc sử dụng thuốc.
4.2.2 Đặc điểm tần suất sử dụng các nhóm thuốc
Hầu hết các đối tượng nghiên cứu sử dụng ít nhất một loại thuốc kháng sinh, thuốc cầm máu, thuốc gây tê và thuốc opioid, với tỷ lệ lần lượt là 99,4%, 99,4%, 97,61% và 95,21% Chỉ có một sản phụ không sử dụng kháng sinh và thuốc cầm máu do đình chỉ thai, và chỉ dùng misoprostol trước khi sinh Kháng sinh được sử dụng để dự phòng nhiễm khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn liên cầu nhóm B Thuốc cầm máu và kích sinh được sử dụng chủ yếu để cần máu sau sinh, ngăn ngừa băng huyết và kích thích co bóp tử cung cho sản phụ quá ngày dự kiến sinh Thuốc gây tê và opioid được dùng chủ yếu để giảm đau cho thai phụ trước và sau sinh; trong đó, lidocain được dùng để gây tê tại chỗ trong quá trình cắt và khâu tầng sinh môn, còn opioid được lựa chọn vì sản phụ thường có mức độ đau cao sau sinh, do đó, các bác sĩ ưu tiên sử dụng thuốc giảm đau mạnh và tác dụng nhanh.
Trong nghiên cứu về thuốc sử dụng trong sản phụ, Insulin, thuốc hạ huyết áp, thuốc gây mê, paracetamol và thuốc giãn cơ có tần suất sử dụng lần lượt là 0,6%, 2,99%, 5,39%, 15,57% và 20,36% Insulin và thuốc hạ huyết áp thường chỉ định cho các sản phụ có bệnh lý đái tháo đường thai kỳ hoặc cao huyết áp Paracetamol là thuốc hạ sốt và giảm đau an toàn, nhưng không hiệu quả nhanh như opioid, nên thường được dùng khi sản phụ còn đau hoặc sốt sau sinh Diclofenac được sử dụng phổ biến hơn với 62,87% trường hợp Các thuốc an thần-gây mê và thuốc giãn cơ chủ yếu dùng trong gây mê toàn thân hoặc khi sản phụ căng thẳng, nhưng có nguy cơ hạ huyết áp, dị ứng và ảnh hưởng đến mẹ và thai nhi, vì vậy cần thận trọng khi sử dụng.
4.2.3 Đặc điểm tần suất sử dụng các loại thuốc
Trong nhóm thuốc kháng sinh, các hoạt chất beta lactam như Ampicilin – Sulbactam, Amoxicilin - acid clavulanic và Cefuroxime được sử dụng phổ biến, với tỷ lệ bệnh nhân sử dụng lần lượt là 78 (46,7%).
Theo các tài liệu khuyến cáo, kháng sinh lựa chọn cho mổ lấy thai nên bao phủ các chủng vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật vùng chậu, với ampicilin + sulbactam, nhóm cephalosporin thế hệ 1 và 2 là ưu tiên hàng đầu Tuy nhiên, ampicilin + sulbactam có tác dụng tốt hơn đối với vi khuẩn kỵ khí, và cần tránh sử dụng kháng sinh phổ quá rộng để giảm nguy cơ kháng thuốc và chi phí điều trị Cefazolin được khuyến cáo làm kháng sinh dự phòng nhờ thời gian tác dụng dài, phạm vi tác dụng rộng và chi phí thấp Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 2 bệnh nhân (1,2%) được chỉ định sử dụng cefazolin.
Atropin được sử dụng trong 145 trường hợp, chiếm 86,6%, nhằm ngăn ngừa bài tiết quá mức nước bọt và dịch hô hấp trước phẫu thuật, đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ của đối giao cảm như loạn nhịp tim và hạ huyết áp Việc này giúp quá trình mổ lấy thai diễn ra thuận lợi Ngoài ra, atropin cũng được áp dụng cho sản phụ sinh thường Trong nhóm thuốc LAs, lidocain và anaropin là hai loại thuốc chủ yếu, được sử dụng trong 131 và 130 trường hợp, tương ứng với 78,4% và 77,8%, nhằm giảm đau trong các phương pháp vô cảm gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng Lidocain đã được chứng minh an toàn cho cả mẹ và thai nhi trong phẫu thuật Fentanyl, một loại opioid, cũng được sử dụng phổ biến cho sản phụ với tác dụng giảm đau hiệu quả Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của P M Odor, trong đó fentanyl là lựa chọn hàng đầu, được sử dụng cho 1351 bệnh nhân, chiếm 44,2%.
Trong điều trị và dự phòng xuất huyết, Methylergometrine và oxytocin là hai thuốc được sử dụng phổ biến nhất, với 155 và 141 trường hợp, chiếm lần lượt 92,8% và 84,4% Theo nghiên cứu của F Breathnach và cộng sự, oxytocin và ergometin là lựa chọn hàng đầu cho băng huyết sau sinh, tuy nhiên ergometin không được khuyến cáo cho bệnh nhân tăng huyết áp, trong khi misoprostol an toàn cho bệnh nhân tiền sản giật Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đơn tại Nam Phi cho thấy misoprostol có hiệu quả vượt trội so với các thuốc co tử cung khác, với tỷ lệ không kiểm soát máu chảy sau 20 phút là 6% ở nhóm misoprostol, so với 34% ở nhóm điều trị chuẩn Trong nghiên cứu của chúng tôi, misoprostol được sử dụng cho 32 bệnh nhân, chiếm 19,16%.
4.2.4 Đặc điểm đường dùng và thời điểm sử dụng các thuốc
Chúng tôi đã nghiên cứu 26 loại thuốc tiêm/truyền tĩnh mạch, chiếm 52% tổng số thuốc điều trị, cho thấy bác sĩ ưu tiên phương pháp này vì tính hiệu quả và tác động nhanh chóng Tiêm bắp đứng thứ hai với 24%, trong khi đường khí dung chỉ chiếm 2%, cho thấy tiêm bắp được ưa chuộng hơn nhờ tính tiện lợi, an toàn và chính xác trong liều lượng Đáng chú ý, 9 loại thuốc (18%) được sử dụng qua 2 phương pháp khác nhau, cho thấy sự đa dạng trong cung cấp thuốc cho sản phụ Diazepam, chiếm 2%, được sử dụng qua 3 phương pháp (tĩnh mạch, tiêm bắp và uống) Adrenalin cũng phụ thuộc vào mục đích sử dụng, ví dụ như tiêm truyền tĩnh mạch thường dùng ngay sau sinh với lidocain, fetanyl để giảm đau, trong khi tiêm bắp điều trị phản ứng dị ứng.
Nghiên cứu cho thấy sự phân bố và ưu tiên sử dụng các loại thuốc khác nhau tại các thời điểm quan trọng trong quá trình sinh nở Các thuốc kháng sinh được sử dụng trong cả ba thời điểm để dự phòng và điều trị nhiễm trùng trong thai kỳ và sau sinh Thuốc co tử cung thường được ưu tiên trước và ngay sau khi sinh nhằm giảm cơn co và kiểm soát chảy máu Trong nhóm thuốc LAs, việc sử dụng chủ yếu diễn ra trước khi sinh, ngoại trừ anaropin, có tỷ lệ sử dụng cao hơn sau sinh (66,9% so với 60,8%) Đối với opioid, fetanyl được sử dụng trước sinh với tỷ lệ 99,4%, trong khi morphin thường được sử dụng sau sinh (99,8%) Tỷ lệ sử dụng atropin trước sinh là 99,3%, với rất ít trường hợp sử dụng sau sinh Những thông tin này phản ánh sự cần thiết trong việc quản lý đau và đảm bảo an toàn cho mẹ và bé trong quá trình sinh nở.
Trong quá trình sinh sản, có sự thay đổi trong chiến lược điều trị để đảm bảo sự thoải mái và kiểm soát đau sau khi sinh, với việc sử dụng thuốc như anaropin cao hơn ngay sau sinh Fentanyl thường được sử dụng trước khi sinh, trong khi morphin chủ yếu được áp dụng ngay sau sinh để giảm đau hiệu quả Atropin, chủ yếu được sử dụng trước khi sinh, chỉ có một số trường hợp được áp dụng sau sinh, với mục đích chính là tiền mê.
Mối liên quan giữa đặc điểm sản phụ và việc sử dụng thuốc với kết quả phản ứng dị ứng chu phẫu
4.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu có phản ứng dị ứng chu phẫu
Trong 12 trường hợp sản phụ xuất hiện phản ứng dị ứng, trung bình độ tuổi của nhóm này là 29,92 ± 5,57, thấp hơn trung bình độ tuổi của cả nhóm nghiên cứu và chỉ số khối cơ thể trung bình là 25,56 ± 2,93 xấp xỉ bằng với BMI của cả nhóm nghiên cứu, cho thấy bệnh nhân thuộc nhóm tiền béo phì Tuần tuổi thai nhi trung vị là 39 tuần, và hơn một nửa số sản phụ đã từng sinh con trước đó; cho thấy bệnh nhân đều sinh con đủ tuần, chính điều này góp phần giúp cho thai nhi được sinh ra khoẻ mạch cho dù sản phụ trải qua dị ứng Có 10 trường chiếm 83,33% trường hợp phản ứng dị ứng xảy ra ở sản phụ sinh mổ Chỉ có 2 trường hợp (chiếm tỷ lệ 16,7%) trong số các sản phụ này là mang thai đôi Trong tổng số 12 trường hợp, chỉ có 1 trường hợp có kết quả test da âm tính và 1 trường hợp có tiền sử dị ứng liên quan đến phẫu thuật hoặc thủ thuật, chiếm tỷ lệ là 8,3% Đặc biệt 1 trường hợp được ghi nhận là SPV độ 3 chiếm tỷ lệ 0,6% trong toàn bộ đối tượng nghiên cứu, sản phụ đã sinh mổ trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ 0,79% ca sinh mổ trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu của S J McCall và cộng sự công bố năm 2020 tại châu Âu
Trong một nghiên cứu tại 65 trường hợp sản phụ nữ mang thai (PNMT) có số liệu về sản phụ sinh mổ (SPV), tuổi trung bình của họ là 31,7 ± 6,7, với chỉ số khối cơ thể (BMI) trung vị là 26 Có 68,3% sản phụ đã từng sinh con trước đó, 6,3% mang đa thai, và 60,3% có tiền sử dị ứng Một nghiên cứu khác của S J McCall tại Hoa Kỳ từ năm 2004-2014 ghi nhận tỷ lệ SPV là 3,8 trên 100.000 trường hợp mang thai và 7,7 trên 100.000 ca sinh mổ, với chỉ 7,9% sản phụ có tiền sử dị ứng, trong đó 2/3 trường hợp dị ứng là sinh mổ Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, có thể do sự khác biệt trong đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu cho thấy 100% sản phụ có tiền sử dị ứng, tuy nhiên kích thước mẫu nhỏ hơn so với các nghiên cứu trước Sự khác biệt về chủng tộc và điều kiện kinh tế xã hội cũng ảnh hưởng đến kết quả Đáng chú ý, các phản ứng dị ứng thường gặp ở phụ nữ mang thai có tiền sử béo phì và đã từng sinh con Hầu hết sản phụ dị ứng chọn phương pháp sinh mổ Trung vị tuổi thai nhi trong một nghiên cứu khác của S J McCall và cộng sự tại Vương quốc Anh được ghi nhận.
Năm 2018, các nghiên cứu cho thấy rằng sản phụ đều sinh con khi đủ tháng ở tuần thứ 39, bất chấp sự khác biệt về khu vực địa lý.
4.3.2 Một số yếu tố của đối tượng nghiên cứu liên quan đến dị ứng chu phẫu
Tuổi trung bình của nhóm không dị ứng là 30,68 ± 5,36, trong khi nhóm có dị ứng là 29,92 ± 5,57, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt mức ý nghĩa thống kê (p = 0,637) Trong số 119 sản phụ chưa từng sinh mổ, 93,3% không có phản ứng dị ứng Đáng chú ý, không có sản phụ nào trong nhóm có phản ứng dị ứng đã từng mổ đẻ từ hai lần trở lên, cho thấy việc chú trọng trong việc sử dụng thuốc cho những sản phụ này là cần thiết Sự khác biệt giữa các nhóm không đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,567) Hầu hết các trường hợp dị ứng xảy ra ở sản phụ không có tiền sử dị ứng liên quan đến phẫu thuật (91,67%) Không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa các nhóm có và không có tiền sử phẫu thuật (POH) và sinh phẫu thuật (SPV) với giá trị p lần lượt là 0,498 và 1,00 Trong nhóm có dị ứng, chỉ có 2 trường hợp sinh thường, 10 trường hợp đẻ mổ và không có trường hợp đẻ chỉ huy, với p = 1,00 cho thấy không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của S J McCall tại Hoa Kỳ, nơi có sự khác biệt về tuổi và tỷ lệ mổ đẻ với p < 0,001.
J McCall, có thể do khác nhau về cỡ mẫu và chúng tôi thực hiện trên đối tượng PNMT đều có tiền sử dị ứng và ghi nhận ở tất cả các mức độ dị ứng khác nhau
4.3.3 Mối liên quan giữa thuốc có kết của test da dương tính, thuốc cùng nhóm được sử dụng với phản ứng dị ứng chu phẫu trên sản phụ
Nghiên cứu này ghi nhận rằng hầu hết các thuốc có kết quả test da dương tính không được tái sử dụng, nhưng có 12 trường hợp (11,54%) vẫn tiếp tục sử dụng các thuốc này, bao gồm oxytocin, methyl ergometrine và morphin Điều này cho thấy một tỷ lệ không nhỏ của phụ nữ mang thai và sau sinh vẫn sử dụng thuốc có kết quả test dương tính, có thể do tình huống cấp cứu hoặc sai sót trong thực hành y tế Nghiên cứu của S J McCall cũng chỉ ra rằng việc sử dụng lại thuốc đã biết có dị ứng xảy ra, như trường hợp penicillin, nhưng nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào nhóm thuốc co tử cung và opioid Việc này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm tra tiền sử dị ứng thuốc trước khi sử dụng và cho thấy rằng những sai sót này có thể phòng ngừa Cần có thêm nghiên cứu để đánh giá rủi ro và lợi ích của việc tái sử dụng các thuốc này trong quản lý sinh.
Trong 12 trường hợp phản ứng dị ứng, các tác nhân được ghi nhận bao gồm Oxytocin, Methyl ergometin, Misoprostol, Amoxicillin - acid clavulanic, Ciprofloxacin, Ampicillin - sulbactam và Diclofenac Oxytocin là tác nhân gây dị ứng trong 3 trường hợp, chiếm 25%, thường được sử dụng qua tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp ngay sau sinh Ba trong số năm sản phụ có kết quả test dị ứng dương tính với oxytocin đã được dùng lại và ghi nhận phản ứng dị ứng Ngoài ra, một trường hợp (8,3%) phản ứng dị ứng được xác định do Methyl ergometin, cũng được tiêm bắp ngay sau sinh, và sản phụ này cũng có kết quả test dương tính với tác nhân này.
Misoprostol được ghi nhận là tác nhân gây phản ứng dị ứng trong 8,3% trường hợp, thường được sử dụng qua đường ngậm dưới lưỡi và đặt âm đạo ngay sau sinh Một sản phụ có kết quả test âm tính với các thuốc cùng nhóm như oxytocin và methylergometin, nhưng lại có tiền sử dị ứng với misoprostol và hải sản Trong số 12 sản phụ có dị ứng, 5 trường hợp (41,67%) được xác nhận là do thuốc co tử cung để cầm máu sau sinh, với phản ứng xảy ra ngay sau khi sinh Kết quả này tương tự với nghiên cứu của S J McCall và cộng sự năm 2020, trong đó 12 (43%) sản phụ có phản ứng với thuốc kiểm soát băng huyết sau sinh.
Có 3 trường hợp sản phụ có dị ứng được xác nhận bởi y bác sĩ là gây ra bởi tác nhân là kháng sinh, chiếm tỷ lệ là 25%; 1 trường hợp gây ra bởi Amoxicillin - acid clavulanic được sử dụng thông qua đường uống ngay sau khi sinh; 1 trường hợp gây ra bởi tác nhân Ciprofloxacin được sử dụng thông qua đường tiêm tĩnh mạch ngay sau khi sinh và 1 trường hợp bởi tác nhân Ampicillin - sulbactam được sử dụng thông qua đường tiêm tĩnh mạch trước khi sinh Khi khai thác tiền sử thì cả 3 sản phụ đều thông báo có tiền sử dị ứng kháng sinh nhưng 3 trường hợp đều có kết quả test dị ứng trên da âm tính với kháng sinh Các tác nhân kháng sinh có thể gây ra dị ứng cả trong thời điểm trước và sau khi sinh Trong nhiều nghiên cứu, tác nhân gây bệnh thường bị nghi ngờ nhất là kháng sinh, được dùng dự phòng cho liên cầu nhóm B hoặc dự phòng phẫu thuật [127] Sự khác biệt này có thể là do ngay từ đầu đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có kết quả test da dương tính với kháng sinh là nhỏ (7/104 trường hợp) Đồng thời các nghiên cứu hiện tại trên PNMT chỉ xét đến SPV, các phản ứng di ứng ở mức độ nhẹ hơn chưa có nghiên cứu nào, nên đây cũng có thể là 1 yếu tố ảnh hưởng đến sự khác biệt Trong nghiên cứu có 1 trường hợp dị ứng gây ra bởi tác nhân Diclofenac được sử dụng thông qua đặt hậu môn ngay sau khi sinh Kết quả test dị ứng cho thấy không có bất kỳ đối tượng nào dương tính với diclofenac (chỉ được thực hiện test lẩy da), nhưng cũng như nhóm thuốc kháng sinh thì sản phụ có ghi nhận dị ứng với thuốc giảm đau không rõ loại Điều có thể bởi vì thực chất sản phụ dương tính với tá dược có trong thuốc được sử dụng; còn khi test dị ứng thì sản phụ được test chỉ với hoạt chất Trong nghiên cứu của Daniel Reker và cộng sự đã ghi nhận có những thành phần “không hoạt động” – tá dược có thể gây ra phản ứng dị ứng [128]
Trong nghiên cứu, có 25% trường hợp không xác định được tác nhân gây phản ứng dị ứng xuất hiện ngay sau khi sinh Mặc dù chúng tôi không thực hiện các xét nghiệm dị ứng sau sinh, việc xác định rõ ràng tác nhân dị ứng là rất quan trọng để giúp sản phụ phòng ngừa các phản ứng dị ứng khi cần sử dụng thuốc.
4.3.4 Một số yếu tố việc sử dụng thuốc liên quan đến dị ứng chu phẫu
Nhóm có dị ứng sử dụng trung bình nhiều thuốc hơn so với nhóm không có dị ứng (12,17 ± 1,59 so với 10,13 ± 2,42, p = 0,005), cho thấy mối liên hệ giữa số lượng thuốc và khả năng phản ứng dị ứng Việc sử dụng thuốc tĩnh mạch cũng liên quan đến tỷ lệ phản ứng dị ứng cao hơn (4,42 ± 1,68 so với 2,42 ± 1,39, p < 0,001), có thể do thuốc điều trị dị ứng thường được sử dụng qua đường này Các phương thức sử dụng thuốc khác như ngoài màng cứng, tiêm bắp, uống, đặt, khí dung không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm Nhóm có dị ứng sử dụng nhiều thuốc hơn ở cả ba thời điểm: trước và trong khi sinh (5,08 ± 1,67 so với 4,70 ± 1,41, p = 0,363), ngay sau khi sinh (6,33 ± 2,06 so với 5,69 ± 1,86, p = 0,254) và sau khi sinh (2,67 ± 0,99 so với 1,75 ± 1,00, p = 0,003), nhưng chỉ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở thời điểm sau khi sinh (p < 0,05) Hầu hết phản ứng dị ứng xảy ra do các tác nhân dùng ngay sau khi sinh, dẫn đến việc sử dụng thuốc điều trị dị ứng sau đó.
Tỷ lệ phản ứng dị ứng với nhóm thuốc dự phòng nôn và điều trị dị ứng có sự khác biệt đáng kể, với giá trị p < 0,001 Các thuốc này thường được sử dụng nhiều hơn ở nhóm có phản ứng xảy ra Trong 12 trường hợp xử trí dị ứng, Methylprednisolon là loại thuốc phổ biến nhất, chiếm 66,6%, chủ yếu được tiêm tĩnh mạch (7 trường hợp), trong khi chỉ 1 trường hợp tiêm bắp Ngoài ra, Diphenhydramin cũng được sử dụng trong 5 trường hợp, chiếm 41,67%, và cũng chủ yếu qua đường tiêm tĩnh mạch.
Sự đa dạng trong việc sử dụng thuốc để xử trí phản ứng dị ứng được thể hiện qua việc sử dụng adrenalin, methylprednisolon và diphenhydramin Adrenalin chỉ được sử dụng qua đường tiêm bắp trong các trường hợp khẩn cấp, đặc biệt là ở sản phụ SPV độ 3 Methylprednisolon là lựa chọn chính, thường được tiêm tĩnh mạch, trong khi diphenhydramin cũng phổ biến nhưng tiêm tĩnh mạch được ưa chuộng hơn Sự lựa chọn thuốc phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của phản ứng dị ứng và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng epinephrin, thuốc đối kháng histamin và corticoid cao hơn ở các trường hợp SPV, với corticoid có tỷ lệ sử dụng cao nhất (89,1%) Tuy nhiên, tỷ lệ phụ nữ nhận adrenalin trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của S J McCall Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo adrenalin là biện pháp xử trí đầu tiên đối với SPV, nhằm ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy và tử vong Để cải thiện quản lý, thuật toán xử trí SPV cần được cung cấp ngay lập tức trong các phòng mổ và phòng sinh.
4.3.5 Số ngày điều trị và mối liên quan với phản ứng dị ứng quanh phẫu thuật thủ thuật
Kết quả nghiên cứu cho thấy, số ngày điều trị trung bình của nhóm có phản ứng dị ứng là 3,92 ± 2,47 ngày, cao hơn so với nhóm không có phản ứng dị ứng là 3,13 ± 1,45 ngày Tuy nhiên, giá trị p = 0,089 (> 0,05) cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong số ngày điều trị giữa hai nhóm Điều này cho thấy sự điều trị kịp thời và đúng đắn của y bác sĩ có ảnh hưởng tích cực đến việc giảm thời gian nằm viện.