Đề án nhằm cải thiện kỹ năng thực hiện kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế của điều dưỡng tại Khoa Hồi sức Tích cực Ung Bướu, qua đó nâng cao hiệu quả chăm sóc bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. Trước can thiệp, tỷ lệ điều dưỡng thực hiện đúng kỹ thuật chỉ đạt 37,5%, với nhiều sai sót như thiếu kiến thức, thiếu dụng cụ hỗ trợ và giám sát chưa chặt chẽ. Giải pháp: Đào tạo và nâng cao kiến thức: Tổ chức tập huấn cho điều dưỡng về kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế. Cải thiện cơ sở vật chất: Trang bị đầy đủ gối chèn, khăn lót và bảng hướng dẫn. Giám sát và đánh giá thường xuyên: Thực hiện kiểm tra định kỳ và báo cáo kết quả để cải tiến chất lượng. Kết quả: Tỷ lệ điều dưỡng tuân thủ đúng kỹ thuật tăng từ 37,5% lên 96,4% sau 6 tháng. Tỷ lệ bệnh nhân cảm thấy đau giảm từ 31,3% xuống còn 5,6%. Nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân và hiệu quả điều trị tại khoa. Đề án khẳng định hiệu quả trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh tại Khoa Hồi sức Tích cực Ung Bướu.
Trang 1SỞ Y TẾ QUẢNG NINH
BỆNH VIỆN BÃI CHÁY
NÂNG CAO KỸ NĂNG THỰC HIỆN KỸ THUẬT VỖ RUNG DẪN LƯU
TƯ THẾ NGƯỜI BỆNH UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BÃI CHÁY NĂM 2021
ĐỀ ÁN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
TÊN TÁC GIẢ:
Chủ nhiệm : CNĐD Tạ Văn Đạo Thư ký : CNĐD Ngọ Bá Trường Cộng sự : BS Đặng Thị Phương Cộng sự : BSCKI Nguyễn Vĩnh Lâm
Quảng Ninh, năm 2021
Trang 2Mục lục
1.2.1 Thực trạng chăm sóc vỗ rung dẫn lưu tư thế tại Khoa Hồi
Chương 2 Nội dung nghiên cứu
2.1 Phương pháp nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
19
19
19
2.1.3 Thiết kế nghiên cứu
2.1.4 Cỡ mẫu
19
19
2.4 Kế hoạch can thiệp
2.4.1 Kế hoạch hoạt động chi tiết
24
24
Trang 32.5 Kế hoạch theo dõi và đánh giá
2.5.1 Thời gian đánh giá
29
29
Chương 3 Kết quả
3.1 Đánh giá kiến thức của điều dưỡng vỗ rung dẫn lưu tư thế
trước và sau đào tạo
30
30 3.2.Đánh giá đau của người bệnh sau thực hiện kỹ thuật vỗ rung
3.3 Đánh giá tuân thủ giá tuân thủ đúng kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu
tư thế của Điều dưỡng trước và sau can thiệp
3.3.1 Kết quả tuân thủ đúng kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế của
điều dưỡng trước và sau can thiệp ở nội dung “Kỹ thuật vỗ rung lồng
ngực”
31
31
3.3.2 Kết quả tuân thủ đúng kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế của
điều dưỡng trước và sau can thiệp ở nội dung “Kỹ thuật dẫn lưu tư thế
”
32
3.4 Kết quả tuân thủ đúng kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế của
điều dưỡng trước và sau can thiệp theo nội dung tiêu chuẩn 33
3.5 Một số hình ảnh trong quá trình thực hiện đề án VRDLTT tại
Chương 4 Bàn luận
4.1 Thuận lợi trong quá trình triển khai đề án
4.2 Khó khăn trong quá trình triển khai đề án
4.3 Khả năng ứng dụng của đề án
Trang 4DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Tỷ lệ kiến thức của điều dưỡng vỗ rung dẫn lưu tư thế
Bảng 3.2 Tỷ lệ đau của ngươi bệnh sau thực hiện kỹ thuật vỗ
Bảng 3.3 Tỷ lệ tuân thủ đúng kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế của
điều dưỡng trước và sau can thiệp ở nội dung “Vỗ rung lồng ngực” 30 Bảng 3.4 Tỷ lệ tuân thủ đúng kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế của
điều dưỡng ở nội dung “Dẫn lưu tư thế” trước và sau can thiệp 31 Bảng 3.5 Tỷ lệ tuân thủ đúng kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế của
điều dưỡng trước và sau can thiệp theo nội dung tiêu chuẩn 31
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Trang 5DANH MỤC HÌNH
Hình 10 Dẫn lưu phân thùy sau trái của thùy trên người bệnh
Hình 11 Dẫn lưu phân thùy trước của thùy trên người bệnh HSTCUB 36 Hình 12 Dẫn lưu phân thùy đỉnh của thùy trên người bệnh HSTCUB 36 Hình 13 KTV khoa PHCN đào tạo điều dưỡng thực hành kỹ thuật
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Lý liệu pháp hô hấp (LLPHH) là phương pháp vật lý trị liệu hô hấp bao gồm
vỗ, rung lồng ngực, dẫn lưu tư thế, tập thở, tập thổi bóng, tập ho khạc đờm
LLPHH giúp nhanh chóng đẩy đờm dãi, máu trong lòng các phế quản ra ngoài Từ
đó làm thông thoáng đường thở và tăng thông khí giúp phổi nở tốt hơn Như vậy, LLPHH là một liệu pháp điều trị rất quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân có tổn thương phổi
Trên thế giới, một số nghiên cứu của một số tác giả như: Hamilton HL [3], Fishman AP (1996) [9], Bach J.R [10], Slonim NB,… đã đề cập đến giá trị của LLPHH trong phục hồi chức năng hô hấp, giúp cải thiện chức năng thông khí phổi trong một số bệnh mãn tính, bệnh nhân hồi sức tích cực phải nằm lâu có tăng tiết đờm dãi (trong một nghiên cứu của Fishman khẳng định lý liệu pháp hô hấp có thể phục hồi tới 85%) Trong chấn thương ngực, bệnh nhân thực hiện LLPHH để điều trị đồng thời phòng biến chứng hay gặp là xẹp phổi (theo Fishman thì sau khi áp dụng đầy đủ LLPHH có thể giảm nguy cơ xẹp phổi 22% )
Ở Việt Nam, LLPHH cũng đã được áp dụng tương đối phổ biến Trên thực
tế, việc áp dụng và thực hiện thật tốt theo đúng quy trình của LLPHH vẫn chưa được thực hiện đúng đắn, vì kỹ thuật này gồm rất nhiều công đoạn khác nhau tương ứng với từng giai đoạn và tình trạng của người bệnh, đòi hỏi sự hợp tác của bệnh nhân, cũng như sự kiên trì của thầy thuốc trong một khoảng thời gian dài Trong một số trường hợp, liệu pháp điều trị này còn bị bỏ qua hoặc chưa được quan tâm
Tại Khoa HSTC Ung Bướu – Bệnh viện Bãi Cháy, với số lượng bệnh nhân
có chỉ định thực hiện LLPHH nhiều trong khi đội ngũ điều dưỡng chăm sóc chưa được đảm bảo về nhân lực cũng như kiến thức, kỹ năng kinh nghiệm thực hành, không có kỹ thuật viên được đào tạo chuyên biệt để làm công tác lý liệu pháp hô hấp Bên cạnh đó dụng cụ chăm sóc chưa đầy đủ cũng là yếu tố dẫn đến kết quả chăm sóc chưa được đảm bảo Ngoài ra, đặc điểm bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối với tổn thương phức tạp, thường xuyên đau đớn, tâm lý chản nản, thiếu hợp tác cũng ảnh hưởng không nhỏ đến việc tiến hành LLPHH Do đó qua giám sát
Trang 7điều dưỡng thực hiện kỹ thuật này, chúng tôi thấy đa số điều dưỡng trong khoa thực hiện chưa đúng kỹ thuật , đặc biệt là kỹ thuật vỗ rung, dẫn lưu tư thế
Vì vậy, nhằm nâng cao chất lượng và hiệu quả điều trị cho người bệnh, với mục tiêu vỗ rung dẫn lưu tư thế được thực hiện đúng kỹ thuật, góp phần giảm thiểu thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị cho người bệnh, nhóm chúng tôi thực hiện
cải tiến vấn đề “Nâng cao kỹ năng thực hiện kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế
người bệnh ung thư giai đoạn cuối cho điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực Ung Bướu, bệnh viện Bãi Cháy năm 2021”
MỤC TIÊU Mục tiêu chung: Nâng cao kỹ năng thực hiện kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư
thế người bệnh ung thư giai đoạn cuối cho điều dưỡng
Mục tiêu cụ thể:
- 90% Điều dưỡng thực hiện vỗ rung dẫn lưu tư thế đúng kỹ thuật
Trang 8Chương I TỔNG QUAN 1.1.KỸ THUẬT VỖ RUNG DẪN LƯU TƯ THẾ[1][2]
Vỗ rung, dẫn lưu tư thế là phương pháp điều trị nhằm giải phóng đờm dịch ra khỏi phổi nhờ chủ động tác động một lực cơ học và các kỹ thuật trị liệu hô hấp Kỹ thuật vỗ rung, dẫn lưu tư thế sử dụng trọng lực và vỗ rung để làm long các dịch tiết quánh, dính ở phổi vào đường thở lớn để người bệnh ho ra ngoài hoặc đựợc hút bằng sonde hút đờm giúp tăng hiệu quả điều trị, giảm biến chứng, giảm số ngày nằm viện và cải thiện chức năng phổi cho người bệnh
1.1.1 Kỹ thuật vỗ rung
a, Áp dụng
- Người bệnh thở máy, đặt ống nộ khí quản, Mở khí quản
- Các bệnh về phổi: Viêm phế quản, viêm phổi tắc nghẽn mạn tĩnh (COPD),
áp xe phổi, hen phế quản…
- Người bệnh nằm lâu ngày ít cử động: Người bệnh hôn mê, liệt, guilan
bare…
- Bệnh nhân có khuynh hướng hạn chế hô hấp vì đau hoặc vì suy kiệt phải bất động, bệnh nhân bị giảm hoặc mất phản xạ ho để tống đờm
b, Không áp dụng
- Người bệnh đang trong tình trạng nặng: suy hô hấp cấp, phù phổi cấp, sốc, trụy tim mạch…
- Người bệnh sau mổ dẫn lưu nội sọ, tăng áp lực nội sọ, xuất huyết não những ngày đầu
- Bệnh tim mạch : Nhồi máu cơ tim cấp, suy tim nặng
- Chấn thương phổi, xuất huyết phổi,
- Người bệnh gẫy xương sườn chưa cố định
Trang 9- Người bệnh có dẫn lưu màng phổi (chống chỉ định tương đối)
c.Chuẩn bị
* Người thực hiện
02 Điều dưỡng hoặc 01 điều dưỡng và 01 kỹ thuật viên.được đào tạo chuyên khoa hồi sức cấp cứu
*Dụng cụ
+ Vật tư tiêu hao
- Găng sạch: 01 đôi
- Khăn bông to: 01 cái
- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
- Xà phòng diệt khuẩn
- Mũ: 02 cái
- Khẩu trang: 02 cái
+ Dụng cụ cấp cứu: Bóng, Mask
* Hồ sơ bệnh án: Phiếu chăm sóc ( bảng theo dõi)
d Tiến hành:
Điều dưỡng đội mũ, rửa tay, đeo khẩu trang
Thông báo, giải thích, động viên người bệnh cùng hợp tác
Trang 10 Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp, tiến hành vỗ trước, rung sau
Kỹ thuật vỗ:
Hình 1 Tư thế bàn tay khi vỗ
Điều dưỡng dùng hai bàn tay chụm các ngón tay, khum lòng bàn tay vỗ đều lên thành ngực hoặc vùng lưng, sao cho các cạnh của bàn tay tiếp xúc với thành ngực hoặc vùng lưng (nếu vỗ lưng) chỉ sử dụng lực của bàn tay, hoạt động khớp cổ tay Vỗ nhẹ nhàng đều đặn dịch chuyển trên lồng ngực hoặc vùng lưng Việc vỗ rung tạo ra áp lực dương tác dụng lên thành ngực và vào phổi làm cho đờm dãi và mủ long ra và dồn từ các nhánh với phế quản nhỏ về nhánh phế quản lớn hơn Vỗ liên tục 10_15 phút /1 bên rồi chuyển sang rung
Lưu ý: Khi vỗ rung chỉ tập trung vỗ lên bề mặt khung sườn, tránh vỗ lên cột
sống, xương ức, dạ dày và phần dưới khung sườn vì có thể gây chấn thương cho lách, gan, thận và các tạng ở thấp
Kỹ thuật rung:
- Điều dưỡng duỗi bàn tay đặt bàn tay lên thành ngực, vùng lưng (nếu rung ở lưng) tương ứng với phân thuỳ phổi cần dẫn lưu, sử dụng lực rung của cơ cánh tay và vai tác động tới bàn tay truyền lực rung lên thành ngực và các phân thuỳ phổi tương ứng
Chú ý: động tác rung được thực hiện trong thời kỳ thở ra, yêu cầu người bệnh
Trang 11thở ra từ từ để dễ thực hiện nếu có thể Khuyến khích người bệnh ho tống đờm ra ngoài, tiến hành hút đờm ngay sau đó
- Sau khi thực hiện song kỹ thuật giúp người bệnh trở về tư thế thoải mái
- Điều dưỡng thu dọn dụng cụ tháo găng (nếu đi găng), rửa tay
- Ghi phiếu chăm sóc
e.Theo dõi
Theo dõi sát mạch, spo2, nhịp thở của người bệnh trước, trong và sau khi tiến hành vỗ rung
f.Tai biến và xử trí
- Suy hô hấp: spo2 tụt, sắc mặt tím tái,thở nhanh hoặc chậm…Ngừng vỗ rung, cho người bệnh về tư thế thích hợp, tăng oxy và hút đờm (nếu cần)
- Chấn thương lồng ngực do kỹ thuật thô bạo -> Khi vỗ phải đảm bảo đúng kỹ thuật
* Một số chú ý khi vỗ, rung
- Tổng thời gian vỗ và rung không quá 30- 40 phút Thời gian rung kéo dài từ
10 đến 15 phút/ lần Thời gian vỗ kéo dài từ 3 đến 5 phút/ vị trí
- Khi tiến hành phải luôn theo dõi sát mạch, nhịp thở, SPO2, sắc mặt người bệnh
- Khi vỗ ,rung nhắc người bệnh nhịn ho (Nếu người bệnh tỉnh) đến khi buồn
ho nhiều thì gắng sức ho khạc cho đờm, mủ tống ra được nhiều
- Vỗ rung xong nên hút đờm ngay bên vừa vỗ rung rồi mới sang bên kia
- Người bệnh cởi bỏ bớt quần áo chật, trang sức, cúc áo và khóa quanh vùng
cổ, ngực và thắt lưng; mặc quần áo mỏng, nhẹ, có thể dùng thêm một khăn đặt lên vùng vỗ rung để giảm đau khi vỗ rung, không vỗ rung trực tiếp lên da trần
Trang 12- Để người bệnh ở tư thế thích hợp cho dẫn lưu tư thế tùy theo vị trí tổn thương phổi trên phim chụp X quang và cắt lớp vi tính ngực=> Kỹ thuật viên biết được vùng cần tập trung cho việc vỗ, rung
- Kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế tốt nhất nên tiến hành trước bữa ăn hoặc sau bữa ăn 1-2 giờ để hạn chế nguy cơ người bệnh bị nôn
- Với những người bệnh có thể trạng yếu hoặc sức chịu đựng kém, ban đầu thời gian vỗ rung có thể ngắn, nhưng sau đó kéo dài dần.Cần lưu ý việc vỗ với các người bệnh:
+ Gầy, béo
+ Người bệnh nữ (vùng vú)
+ Có vùng da dễ bị mẫn cảm
+ Người bệnh là trẻ em, cụ già
+ Bệnh nhân ung thư
- Lưu ý đến các ống thông, các dây nối trên người bệnh
- Bằng áp lực của lòng bàn tay do chụm khép các ngón tay lại, tiến hành vỗ để tạo ra một đệm không khí giữa lòng bàn tay và thành ngực của người bệnh Việc
vỗ được tiến hành liên tục, nhịp nhàng tạo ra áp lực dương dội đều vào lồng ngực người bệnh gây long đờm mà không gây đau cho người bệnh
- Vỗ nhịp nhàng, đều đặn, di chuyển đều trên thành ngực người bệnh
- Rung: kỹ thuật viên đặt lòng bàn tay phẳng áp vào thành ngực người bệnh tương ứng với thùy phổi bị tổn thương, căng các cơ vùng cánh tay và vai để tạo ra sự rung và ấn nhẹ lên vùng được rung (kỹ thuật viên có thể đặt tay còn lại lên bàn tay áp vào thành ngực người bệnh và đẩy tay để tạo ra sự rung)
1.1.2 Kỹ thuật dẫn lưu tư thế
a Những điểm chú ý khi thực hiện kỹ thuật
- Người điều trị đứng phía trước mặt bệnh nhân để quan sát được nét mặt bệnh nhân trong khi thay đổi tư thế của bệnh nhân
Trang 13- Đặt bệnh nhân đúng tư thế dẫn lưu theo chỉ định, mỗi tư thế dẫn lưu từ 5 -
10 phút tổng thời gian của các tư thế là 40 phút mỗi ngày dẫn lưu tư thế hai lần vào buổi sáng và chiều
- Nên phối hợp dẫn lưu tư thế với kỹ thuật vỗ, rung lồng ngực và tập thở (nếu như không có chống chỉ định các phương pháp đó trên bệnh nhân)
- Sau điều trị, để bệnh nhân trở lại tư thế cũ hoặc ngồi dậy từ từ, thở sâu và
ho cần chú ý các chất dịch không tống ra ngay trong và sau khi dẫn lưu mà thường phải sau 30 phút đến 1 giờ, nên nhắc bệnh nhân ho và khạc ra
* Chú ý:
- Không để bệnh nhân một mình không theo dõi ở tư thế đầu dốc xuống đối với những bệnh nhân bị hôn mê, xuất huyết não, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, bệnh nhân có tổn thương vùng cột sống cổ, các bệnh nhân có tình trạng toàn thân nặng như suy kiệt, phải được theo dõi cẩn thận khi tiến hành dẫn lưu tư thế
- Các nhận xét tư thế dẫn lưu, hiệu quả dẫn lưu, tình trạng bệnh nhân trước, trong và sau khi dẫn lưu phải được ghi chép lại và trao đổi với bác sĩ điều trị của bệnh nhân
b Các tư thế dẫn lưu
- Dẫn lưu thùy trên gồm phân thùy trên (phân thùy đỉnh), phân thùy trước và
phân thùy sau
+ Dẫn lưu phân thùy đỉnh: bệnh nhân nằm theo tư thế nửa nằm nửa ngồi, kê một gối nhỏ dưới khoeo để đỡ khớp gối
Trang 14Hình 2 Dẫn lưu phân thùy đỉnh của thùy trên
+ Dẫn lưu phân thùy trước: bệnh nhân nằm ngửa, gối đầu cao, kê một gối nhỏ dưới khoeo chân để đỡ khớp gối
Hình 3 Dẫn lưu phân thùy trước của thùy trên
+ Dẫn lưu phân thùy sau phải: bệnh nhân nằm sấp, nghiêng 450 về bên đối diện (kê vai phải cao hơn so với mặt giường 20cm), chân trái duỗi, chân phải co
Hình 4 Dẫn lưu phân thùy sau phải của thùy trên
Trang 15+ Dẫn lưu phân thùy sau trái: bệnh nhân nằm sấp, nâng đầu cao hơn chân 300
- Dẫn lưu thùy giữa phải: bệnh nhân nằm ngửa, nghiêng 450 về bên đối diện (kê vai phải cao hơn so với mặt giường 20cm) chân giường kê cao 25cm (đầu dốc
200)
- Dẫn lưu thùy dưới:
+ Dẫn lưu phân thùy dưới bên phải: bệnh nhân nằm nghiêng trái, đệm một gối dài giữa hai chân để bệnh nhân dễ chịu, chân giường kê cao 30cm (đầu dốc xuống
300)
Hình 5 Dẫn lưu phân thùy bên của thùy dưới phải
+ Dẫn lưu phân thùy dưới bên trái hay phân thùy giữa bên phải: bệnh nhân nằm nghiêng phải, đệm một gối dài giữa hai chân, đầu dốc xuống 300
+ Dẫn lưu phân thùy sau dưới: bệnh nhân nằm ngửa, đầu dốc 300 hoặc nằm sấp, đầu dốc 300
Trang 16Hình 6 Dẫn lưu phân thùy sau của cả hai thùy dưới
1.2 Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Thực trạng chăm sóc vỗ rung dẫn lưu tư thế tại Khoa Hồi sức tích cực Ung Bướu, Bệnh viện Bãi Cháy
Khoa HSTCUB là khoa thuộc Trung tâm Ung Bướu được thành lập và đi vào hoạt động từ tháng 04/2019 với nhiệm vụ thực hiện công tác hồi sức tích cực, chăm sóc giảm nhẹ bệnh nhân chuyên khoa Ung bướu trong tỉnh cũng như các tỉnh lân cận Năm
2020, tổng số lượt người bệnh điều trị nội trú tại khoa là 1300 bệnh nhân Trong đó số bệnh nhân tổn thương phổi có chỉ định vỗ rung, dẫn lưu tư thế chiếm tới 90% Qua khảo sát thực tế tại khoa cho thấy chỉ định vỗ rung thay đổi tư thế trên trung bình từ 3- 6 lần/ngày Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan mà đa số điều dưỡng thực hiện kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế chưa đúng kỹ thuật, do đó chưa đáp ứng được yêu cầu về mặt hiệu quả điều trị cho người bệnh; còn xảy ra tình trạng bệnh nhân viêm phổi tăng, suy hô hấp do ứ đọng đờm dãi
Trước tiên về nhân lực điều dưỡng không tránh khỏi tình trạng còn thiếu kiến thức, kỹ năng kinh nghiệm chăm sóc: tổng số nhân lực điều dưỡng hiện tại tham gia công tác chăm sóc bệnh nhân: 14, trong đó số điều dưỡng có thâm niên công tác > 5 năm: 4, >3 năm: 3, còn lại 7 điều dưỡng <2 năm Chúng tôi tiến hành giám sát việc thực hiện kỹ thuật vỗ rung, dẫn lưu tư thế trên bệnh nhân có chỉ định tháng 1 và tháng 2 năm 2021 như sau: tổng số bệnh nhân trung bình 10 bệnh nhân/ngày với 40 lượt vỗ rung dẫn lưu tư thế theo chỉ định, tiến hành quan sát ngẫu
Trang 17nhiên trung bình 2 lượt thực hiện Kết quả cho thấy trong tổng số 80 lượt quan sát/02 tháng: có 50 lượt thực hiện vỗ rung chưa đúng kỹ thuật (chiếm 62,5%) trong đó:
có 36 lượt gây đau đớn cho người bệnh (chiếm 31.3%), bàn tay khum chưa đúng là 61 lượt (chiếm 76.25 %), lực vỗ chưa đều là 49 lượt (chiếm 61,25%), 47 lượt chưa sử dụng khăn lót (chiếm 58,75%), chưa thực hiện vỗ rung thành ngực trước (chiếm 97.5%), vỗ sai vị trí là 21 lượt (chiếm 26,25%), chưa thực hiện kỹ thuật rung ( chiếm 95%), dẫn lưu
tư thế không đúng vị trí phổi có tổn thương là 41 lượt ( chiếm 51.25%) Bên cạnh đó, khoa bố trí làm việc theo ca: 3 ca và 4 kíp, ca 1 từ 7h30 đến 15h30, ca 2 từ 8h30 đến 16h30, ca 3 từ 16h30 đến 7h30 ngày hôm sau, mỗi ca 3 – 4 điều dưỡng chăm sóc trong khi số lượng bệnh nhân nặng khu hồi sức tích cực dao động từ 10-15 bệnh nhân/ngày dẫn đến tình trạng quá tải công việc, thời gian thực hiện y lệnh vỗ rung chưa được đảm bảo, đặc biệt là ca đêm Ngoài ra công tác tập huấn nâng cao kiến thức, kỹ năng vỗ rung dẫn lưu tư thế tại khoa chưa được tổ chức thường xuyên, cũng như chưa có kỹ thuật viên chuyên biệt về lý liệu pháp hô hấp Song song với đó, chưa có chế tài cụ thể để nâng cao ý thức chăm sóc bệnh nhân hiệu quả
Nguyên nhân thứ hai phải kể đến đó là thiếu dụng cụ phục vụ chăm sóc: thiếu gối chèn dẫn đến tư thế bệnh nhân khi thực hiện dẫn lưu tư thế không được đảm bảo ảnh hưởng tới hiệu quả chăm sóc, thiếu khăn lót trước khi thực hiện vỗ rung gây ra tình trạng bệnh nhân không hợp tác do đau, chưa có biển bảng cụ thể treo đầu giường ghi số lần chỉ định để thuận tiện cho việc bàn giao và thực hiện, tránh bỏ sót y lệnh
Về phía bệnh nhân: đặc điểm bệnh nhân tại khoa là các bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, có đến 90% người bệnh xuất hiện cảm giác đau đớn ngay cả khi nghỉ ngơi cùng với tâm lý chán nản, buông xuôi, chưa hiểu hết tầm quan trọng, lợi ích của kỹ thuật
vỗ rung, dẫn lưu tư thế dẫn tới tình trạng thiếu hợp tác Mặt khác một số bệnh nhân có khối u phổi lớn đau nhiều, nguy cơ hoại tử vỡ u, các khối u hoặc tổn thương do xâm lấn
di căn thành ngực cũng như thể trạng người bệnh suy kiệt nặng cũng dẫn đến việc thực hiện kỹ thuật này gặp nhiều khó khăn
Ngoài những nguyên nhân kể trên thì công tác quản lý cũng đóng vai trò rất quan trọng: việc kiểm tra giám sát chưa được thực hiện thường xuyên, chưa được tổ chức thành hệ thống và quy chuẩn
Trang 18Từ thực trạng trên chúng tôi nhận thấy kỹ thuật vỗ rung, dân lưu tư thế cần nâng cao hiệu quả hơn nữa nhằm góp phần mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho người bệnh
1.3 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng
Dựa trên thực trạng của khoa, chúng tôi quyết định lựa chọn vấn đề “ Đa số điều dưỡng khoa HSTCUB chưa thực hiện đúng kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế” để tiến hành can thiệp, cải tiến
1.4.Cơ sở pháp lý
1 Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấp (Ban hành kèm theo Quyết định số 1981/QĐ-BYT ngày 05 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
2 Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức - Cấp cứu và Chống độc (Ban hành kèm theo Quyết định số 1904/QĐ-BYT ngày 30 tháng 05 năm 2014 của Bộ y tế)
3 Quy trình kỹ thuật điều dưỡng cơ bản bổ sung ((Ban hành kèm theo Quyết định số 622 / QĐ-BVBC ngày 19 /08 /2020)
Trang 19Chương 2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.1 Phương pháp nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+Tất cả điều dưỡng tại khoa HSTCUB chăm sóc người bệnh
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Điều dưỡng đi học, nghỉ thai sản
+ Bệnh nhân không có chỉ định vỗ rung dẫn lưu tư thế
+ Bệnh nhân không bị ung thư giai đoạn cuối
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 04/2021 đến tháng 09/2021
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hồi sức tích cực Ung Bướu, bệnh viện Bãi
Cháy
2.1.3 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu chuỗi thời gian trước - sau
2.1.4 Cỡ mẫu
- Tổng số điều dưỡng được thực hiện đánh giá: 14 điều dưỡng (loại trừ 01 điều dưỡng trưởng và 01 điều dưỡng hành chính, 1 điều dưỡng thai sản).Ta quy ước : 1 lần vỗ rung dẫn lưu tư thế = 1 lượt
Số lượt đánh giá ngẫu nhiên mỗi điều dưỡng: 02 lượt/người/ tháng
Do đó: Tổng số lượt đánh giá bằng quan sát ngẫu nhiên
N= Số tháng x Số lượt x Số người
N =06 x 02 x 14 = 168 (lượt) Vậy tổng số lượt cần quan sát ngẫu nhiên điều dưỡng thực hiện VRDLTT trong 6 tháng là 168 lượt
2.1.5 Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi dự kiến tiến hành đánh giá, thu thập số liệu hàng tháng
Tổng số lượt đánh giá cần thực hiện mỗi tháng là 28 lượt Như vậy, mỗi ngày, chúng tôi sẽ thực hiện đánh giá 01đến 02 điều dưỡng
Trang 20Người đánh giá thực hiện đánh giá vỗ rung dẫn lưu tư thế ngẫu nhiên bằng:
+ Bảng kiểm kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế
+ Phỏng vấn người bệnh ngay sau khi điều dưỡng thực hiện kỹ thuật VRDLTT ( nếu người bệnh tỉnh)
2.1.6 Công cụ thu thập số liệu
- Bảng kiểm kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế ( Phụ lục 2, phụ lục 3)
- Bộ câu hỏi kiến thức về vỗ rung dẫn lưu tư thế ( Phụ lục 4)
- Phỏng vấn người bệnh.( Phụ lục 1)
2.1.7 Chỉ số và phương pháp tính
Tên chỉ số Tỷ lệ điều dưỡng tuân thủ đúng quy trình thay băng – rửa vết thương
Đặc tính chất lượng An toàn
Thành tố chất lượng Đầu ra
Lý do lựa chọn Kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế chưa đúng kỹ thuật
Phương pháp tính
Tử số Số lượt điều dưỡng thực hiện đúng kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế Mẫu số Tổng số lượt vỗ rung dẫn lưu tư thế được khảo sát
Thu thập và tổng hợp số
Giá trị của số liệu Độ chính xác và độ tin cậy cao
Trang 212.1.8 Tiêu chuẩn đánh giá
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân vỗ rung dẫn lưu tư thế
Gồm những tiêu chuẩn sau:
- Sau thực hiện người bệnh trả lời không đau
- Số lần thực hiện vỗ rung dẫn lưu tư thế trong ngày đủ theo chỉ định trong y lệnh
- Tuân thủ vỗ rung dẫn lưu tư thế:
Để đánh giá mức độ kiến thức, thực hiện vỗ rung dẫn lưu tư thế của điều dưỡng trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi xây dựng tiêu chuẩn cho điểm như sau :
+ Phần kiến thức : có 55 câu hỏi,mỗi câu trả lời đúng được 1 điểm,trả lời sai
được “không” điểm,tổng điểm trả lời đúng 55 điểm.( Phụ lục 4)
Nếu số điểm ≥ 45 điểm, phần đánh giá là đạt
Nếu số điểm < 45 điểm, phần đánh giá là chưa đạt
+ Phần thực hành :
- Vỗ rung lồng ngực gồm 18 bước, mỗi bước làm đủ được tối đa 2 điểm gọi là
tuân thủ và làm không đủ được 1 điểm ,không làm thì được (0) điểm gọi là chưa tuân thủ,tổng 40 điểm (phụ lục 2)
Nếu tổng số điểm ≥ 36 điểm/ 1 lần, phần đánh giá là tuân thủ
Nếu tổng số điểm < 36 điểm/ 1 lần, phần đánh giá là chưa tuân thủ
- Dẫn lưu tư thế gồm 11 bước, mỗi bước làm đủ được tối đa 2 điểm gọi là
tuân thủ và làm không đủ được 1 điểm ,không làm thì được (0) điểm gọi là chưa tuân thủ,tổng 24 điểm (phụ lục 3)
Nếu tổng số điểm ≥ 20 điểm/ 1 lần, phần đánh giá là tuân thủ
Nếu tổng số điểm < 20 điểm/ 1 lần , phần đánh giá là chưa tuân thủ
2.2 Phân tích nguyên nhân
Chúng tôi tiến hành thảo luận, phân tích gồm những nguyên nhân sau theo
sơ đồ khung xương cá, như sau:
Trang 22Công tác quản lý
Điều dưỡng Chưa thực hiện đúng
kỹ thuật
vỗ rung dẫn lưu
tư thế
Điều dưỡng
Dụng cụ phục vụ chăm sóc
Thiếu kiến thức VRDLTT Chưa kiểm
tra, giám sát thường xuyên
Ý thức chưa cao
Chưa có chế tài
Chưa có biển bảng treo
Người bệnh ung thư giai đoạn cuối
NB chưa hiểu hết tầm quan trọng VRDLTT
Người bệnh đau
Nhân lực chưa đủ, thiếu kỹ năng kinh nghiệm
Thiếu Khăn
lót, gối chèn
Đau do ung thư
Trang 232.3 Lựa chọn giải pháp
Từ các nguyên nhân gốc rễ, chúng tôi đã đưa ra giải pháp, phương pháp thực hiện, sử dụng phương pháp chấm điểm hiệu quả và khả thi để lựa chọn giải pháp cải tiến, kết quả như sau:
Thực thi
Tích
số (HQ
* TT)
Lựa chọn
Thiếu dụng cụ
( khăn lót,gối
chèn, biển treo)
Đề xuất mua ( khăn lót,gối chèn, biển treo)
Thống kê số lượng dụng cụ phục vụ vỗ rung dẫn lưu tư thế
Đề xuất gửi lên phòng
Phòng điều dưỡng gửi lên Bệnh Việt phê duyệt và mua sắm
Thực hiện thuốc giảm đau trước vỗ rung dẫn lưu tư thế ( bệnh nhân đau nhiều)
Xây dựng nội dung cần
Thực hiện tư vấn lồng ghép trong buổi họp hội đồng người bệnh hàng tuần (kết hợp với máy chiếu)
Thiếu kiến thức
VRDLTT
Cung cấp kiến thức , thực hành, kỹ năng cho ĐD
Xây dựng bộ câu hỏi kiến thức , nội dung đào tạo về kỹ thuật vỗ rung dẫn lưu tư thế
Trang 24vỗ rung dẫn lưu tư thế ít nhất 02 lượt
Chưa có chế tài
thưởng phạt
Xây dựng chế tài khen thưởng,
xử phạt Nâng cao ý thức
Xây dựng chế tài khen
Họp khoa thống nhất
Tiến hành áp dụng chế tài thưởng phạt đã được thống nhất
Nâng cao tinh thần trách
Không chọn
Nhân lực chưa
đủ, thiếu kỹ
năng kinh
nghiệm
Đề xuất bổ sung nhân lực điều dưỡng
Họp khoa thống nhất xin thêm nhân lực điều dưỡng
Đề xuất Phòng điều
Không chọn Nâng cao kỹ
năng kinh nghiệm
Nâng cao kỹ năng kinh
Chưa kiểm tra,
giám sát thường
xuyên ,hàng ngày
Tổ chức giám sát thường xuyên
Tổ chức giám sát thường
2.4 Kế hoạch can thiệp
2.4.1 Kế hoạch hoạt động chi tiết