Thực trạng thực hiện quy trình hút đờm kín cho người bệnh thở máy tại khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2023

Trang 8 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN1.1Cơ sở lý luận1.1.1 Viêm phổi liên quan đến thở máy1.1.1.1 Định nghĩaViêm phổi liên quan đến thở máy Ventilator Associated Pneumonia -VAP đư

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU 3

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 4

CHƯƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 31

CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN 38

KẾT LUẬN 41

TÀI LIỆU THAM KHẢO 42

PHỤ LỤC 46

Mở khí quản

Bảng 2.1 Phân bố đối tượng theo giới 33

Bảng 2.3 Thực hiện kỹ thuật hút đờm kín của điều dưỡng 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thở máy một trong các biện pháp hồi sức quan trọng dùng để điều trị các người bệnh tại phòng mổ hoặc các đơn vị Hồi sức tích cực- Chống độc (HSTC-CĐ) Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) là một trong các biến chứng thường gặp liên quan đến thở máy hoặc đặt nội khí quản (NKQ), mở khí quản (MKQ) Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) làm tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [1],[2],[3] Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) làm tăng thời gian nằm HSTC-CĐ, tăng thời gian nằm viện trung bình 1-3 tuần, tăng chi phí điều trị $40,000- $50,000/ ca bệnh [4] Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Văn Đồng năm 2004 tại bệnh viện Việt Đức, có 26% người bệnh chấn thương sọ não phải thở máy và có 26,8% những người bệnh chấn thương sọ não phải đặt ống nối khí quản,mở khí quản thở máy mắc VAP [5] Các yếu tố nguy cơ đối với VAP bao gồm các yếu

tố xuất phát từ phía người bệnh, yếu tố liên quan đến điều trị, hô hấp nhân tạo, thời gian nằm viện và thở máy Vi khuẩn gây VAP có thể đến từ con đường nội sinh hoặc ngoại sinh Con đường nội sinh là từ dịch hầu họng và dịch dạ dày trào ngược Con đường ngoại sinh là từ dụng cụ điều trị và bàn tay của nhân viên y tế Khi đặt ống nội khí quản, mở khí quản làm giảm thiểu phản xạ ho khạc, hạn chế thanh thải niêm mạc bong tróc và các chất ô nhiễm dẫn đến những chất này tích cụ lại quanh cuff của ống nội khí quản, không

dễ dàng loại bỏ bằng việc hút [6].

Hút nội khí quản là một phần thiết yếu khi chăm sóc người bệnh được đặt nội khí quản để đảm bảo thông khí, giảm đờm rãi và các dịch tiết tắc nghẽn gây nguy cơ VAP Hút nội khí quản có liên quan đến việc giảm bão hòa oxy động mạch, rối loạn nhịp tim, nhiễm khuẩn môi trường xung quanh

và thậm chỉ là đột tử [7] Hệ thống hút kín bao gồm một ống hút kín được bao bọc trong một màng nhựa dẻo Khi sử dụng hệ thống hút kín, người bệnh không bị ngắt kết nối với máy thở, giảm thiểu nguy cơ hạ oxy máu, giảm

thiểu ô nhiễm môi trường xung quanh đặc biệt là giảm thiểu tình trạng lây nhiễm chéo trong tình hình dịch COVID-19 gần đây Trên thế giới đã có những nghiên cứu đánh giá hiệu quả sử dụng hệ thống hút kín làm giảm

tỷ lệ mắc VAP [8],[9] thậm chí có tỷ lệ sống cao hơn [10], tuy nhiên hiệu quả của kỹ thuật này phụ thuộc rất nhiều vào việc thực hiện quy trình của điều dưỡng Tuy nhiên, ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định, nghiên cứu

về thực hiện quy trình hệ thống hút kín của điều dưỡng còn rất hạn chế.

Vì các lý do ở trên chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng thực hiện quy trình hút đờm kín cho người bệnh thở máy tại Khoa Hồi sức tích cực – chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2023”

MỤC TIÊU

1 Mô tả thực trạng thực hiện quy trình hút đờm kín cho người bệnh thở máy tại Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2023.

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả hút đờm kín cho người bệnh thở máy tại Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định.

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

-VAP xuất hiện sớm là -VAP xuất hiện trong vòng 4 ngày kể từ thời điểm đặt nội khí quản thở máy.

VAP xuất hiện muộn là VAP xuất hiện kể từ ngày thứ 5 trở đi tính

từ thời điểm nhập viện.

1.1.1.2 Tác nhân gây bệnh

VK gây VAP hay gặp là các VK đa kháng gồm cả VK gram (+) và

VK gram (-), nhưng trong đó trực khuẩn gram (-) chiếm 60%, cầu khuẩn gram (-) chiếm 40% trong đó chủ yếu là Staphilococus aureus [4], [6] Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy xuất hiện sớm (dưới 4 ngày) thường do vi sinh vật ít đề kháng kháng sinh nhưng nếu xuất hiện muộn hơn thường do vi sinh vật đa kháng thuốc Các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy sớm thường do các Enterobacteriaceae spp, methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MRSA) và Haemophilus influenza Viêm phổi muộn thường do Acinetobacter baumannii và MRSA Tác nhân gây bệnh cũng khác nhau ở các khoa khác nhau [13].

Tỷ lệ các loại VK trong VAP tại Mỹ: Staphylococus aureus chiếm tỷ lệ cao nhất 20%, sau đó đến Pseudomonas aeruginosa 16%, Enterbacter 11%, Klepsiea pneumonia 7%, Hemophilus influenza 5%, Candida albicans 5%, Acinobacter 4% và Eschirichia coli 4% Trong khi đó tỷ lệ các loại VK trong

VAP tại châu Âu vào năm 1995 ở 1417 đơn vị ICU cho thấy: Staphylococus aureus 31.7%, Pseudomonas aeruginosa 29.8%, Enterbacter 7.9%, Klepsiea pneumonia 8%, Acinobacter 9.9%,

E Coli 6.8%

Ở Việt Nam, tại Trung tâm Gây mê và hồi sức Ngoại khoa Bệnh viện

Việt Đức, VAP chủ yếu do vi khuẩn gram (-) đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa và Acinobacter Tại bệnh viện Bạch Mai ngoài 2 VK chủ yếu này còn gặp Klebsiela và E.coli, các vi khuẩn này kháng rất nhiều loại kháng sinh [5].

Nấm Candida ít gây VAP hơn nhiều so với VK Một nghiên cứu của El-Ebiary trên những người bệnh tử vong cho thấy rằng có tới 40% các người bệnh đã điều trị thở máy nhiễm Candida và nó chiếm 9% các VK gây viêm phổi.

1.1.1.3 Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi bệnh viên liên quan đến thở máy

* Yếu tố nguy cơ từ người bệnh

- Tuổi trên 70, béo bệu, nghiện rượu, thuốc lá là yếu tố nguy cơ đơn

biến và độ nặng biểu hiện trên lâm sàng (đánh giá bằng các chỉ số như APACHEIII, SAPS, ISS, GCS) là những yếu tố nguy cơ đa biến gây tăng

tỷ lệ VAP Nghiên cứu của Kenji cho thấy người bệnh có APACHE cao, thời gian thở máy kéo dài, điểm GCS thấp là những yếu tố rất có giá trị để tiên đoán người bệnh bị VAP Nếu kết hợp các yếu tố này thì giá trị tiên đoán VAP càng có ý nghĩa.

- Rối loạn ý thức, thậm chí thay đổi phản xạ ho, nuốt và hít phải dịch

dạ dày (biến chứng thường gặp ở người bệnh hôn mê) là những yếu tố nguy cơ gây viêm phổi phế quản.

- Nhiễm khuẩn ngoài phổi hoặc giảm miễn dịch cũng là yếu tố nguy

cơ gây tăng VAP.

* Bệnh lý phổi có từ trước

Sự tồn tại của bệnh lý phổi có từ trước (viêm phế quản mạn, bệnh lý phổi tắc nghẽn ác tính) sẽ làm thay đổi cơ chế bảo vệ của phổi do vậy khi thở máy khả năng nhiễm khuẩn sẽ rất cao.

Tổn thương phế nang cấp cho dù là nguyên nhân gì cũng có thể gây viêm phổi [5].

* Người bệnh sau mổ

Có tỷ lệ VAP cao vì ngoài các yếu tố nguy cơ đã kể trên còn phải kể đến các yếu tố hậu quả của hậu phẫu như: nồng độ Albumin thấp, chỉ số SAPS cao, thời gian nằm viện kéo dài, thời gian can thiệp ngoại khoa kéo dài Ngoài ra trong thời gian cuộc mổ, người bệnh có thể hít phải dịch dạ dày, thở máy kéo dài, sử dụng thuốc kháng H2 để dự phòng loét dạ dày do stress cũng là yếu tố dễ gây nên VAP.

Hình 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây VAP Nguồn từ: Noyal Mariya Joseph, Ventilator-associated pneumonia: A review,2010.

* Yếu tố liên quan đến điều trị.

Do thuốc

Hai thuốc là thủ phạm chính gây VAP đó là

- Thuốc tăng pH dạ dày (kháng H2 và kháng axit) làm tăng độ toan

của dịch vị dạ dày, do vậy làm mất hàng rào bảo vệ tự nhieen của cơ thể

dễ làm cho VK xâm nhập và phát triển Người ta thấy có mối liên quan giữa pH dạ dày và VAP [21].

- Kháng sinh được cao là một yếu tố nguy cơ cao của VAP do các vi

khuẩn đa kháng gây nên Fagon nghiên cứu trên 52 người bệnh thở máy có dùng kháng sinh thấy rằng các người bệnh này hay gặp các vi khuẩn đa kháng như Pseudomonas aeruginosa và Acinobacter hơn những người bệnh không dùng kháng sinh [22] Người bệnh đang dùng corticoid cũng là một yếu tố dễ dẫn đến VAP vì có thể gây tình trạng giảm miễn dịch của người bệnh [5].

Ống thông dạ dày và nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa

Phần lớn người bệnh nằm điều trị tại khoa Hồi sức, thở máy đều có ống thông dạ dày Nguy cơ nhiễm khuẩn do sự tồn tại của ống thông dạ dày gây nên đã được khẳng định tại nhiều nghiên cứu.

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa rất có lợi cho người bệnh, nhưng nuôi dưỡng với số lượng quá lớn dễ gây trào ngược dạ dày vào phổi gây NKHH,

để giảm nguy cơ gây viêm phổi do nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa, người ta

đã đặt ra nhiều biện pháp khác nhau trong quá trình nuôi dưỡng như:

+ Dùng ống thông dạ dày có đường kính nhỏ.

+ Cho ăn qua ống thông dạ dày liên tục chứ không ngắt quãng + Để người bệnh ở tư thế đầu cao 45 độ giảm đáng kể dịch trào từ

dạ dày vào phế quản so với BN nằm ngang.

+ Đưa ống thông dạ dày vào sâu trong hỗng tràng

+ Sử dụng dung dịch nuôi dưỡng có pH axit.

Soi phế quản

Soi phế quản để chẩn đoán và điều trị được tiến hành rất nhiều cho BN thở máy tại khoa Hồi sức, nhưng soi nhiều lần cũng gây nên tổn thương phế quản hoặc làm cho vi khuẩn đi sâu và lan rộng vào nhiều vùng phế quản, phế

nang Đây cũng là một yếu tố nguy cơ cao gây nhiễm khuẩn phổi đặc biệt là người bệnh đang thở máy, vì vậy soi phế quản chỉ có ích khi có xẹp phổi.

Hô hấp nhân tạo

Hô hấp nhân tạo là yếu tố chính gây nhiễn khuẩn hô hấp bệnh viện.

* Ống nội khí quản

Ống NKQ làm tổn thương và làm mất chức năng lớp niêm dịch khí quản, thậm chí ngay cả khi bóng chèn khí quản không được bơm lên Khi ống NKQ làm tổn thương khí quản sẽ gây viêm khí quản và làm cho lớp niêm dịch khí quản không ngăn cản được sự đi xuống của dịch tiết từ mũi, họng đã bị nhiễm khuẩn Ống NKQ có chất biofilm dễ gây kết dính vi khuẩn, vì vậy ở người bệnh hô hấp nhân tạo có NKQ thì tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi cao hơn 10 lần so với không có NKQ.

Những nghiên cứu dùng ống NKQ có một đường riêng để hút liên tục dịch tiết mũi, họng ở phần trên bóng chèn (ống HI-LO-EVAC) đã giảm một nửa tỷ lệ NKHH bệnh viện trong thở máy.

Đặt NKQ qua mũi có thể dễ dàng tạo điều kiện thuận lợi cho viêm xoang và viêm phổi bệnh viện, nhưng ngược lại người bệnh thấy dễ chịu

và dễ vệ sinh vùng miệng, họng hơn Đặt NKQ qua mồm người bệnh sẽ cảm thấy khó chịu khi tỉnh và khó cố định NKQ hơn khi đặt qua mũi Trước đây khi người bệnh cần phải thở máy lâu ngày người ta thường chuyển ống NKQ từ mồm qua mũi Để khắc phục những nhược điểm của ống NKQ qua mồm người ta sử dụng thuốc an thần cho BN thở máy, vì vậy hiện nay việc chuyển ống NKQ qua mũi là không cần thiết.

Đặt NKQ nhiều lần cũng là một yếu tố nguy cơ gây viêm phổi bệnh viện vì chính những lần đặt này sẽ làm chấn thương khí quản, hoặc gây bội nhiễm VK, đồng thời dịch tiết vùng hầu, họng dễ dàng được hít vào trong khí và phế quản Để dự phòng các biến chứng do NKQ, trong lúc đặt phải được tiến hành trong điều kiện vô khuẩn.

Chăm sóc ống NKQ: Hút NKQ là một công việc chăm sóc hết sức thông thường ở người bệnh thở máy nhưng hút nhiều lần sẽ đưa VK từ ngoài vào qua thao tác hút, phương tiện chăm sóc và bàn tay nhân viên y tế đồng thời cũng gây nên chấn thương khí quản, phế quan sau mỗi lần hút.

* Hệ thống máy thở.

- Hệ thống làm ẩm của máy: Đây là nơi vi khuẩn phát triển như công

việc tiệt khuẩn của nước và hệ thống làm ẩm không được tiến hành chặt chẽ Đối với hệ thống làm ẩm không có dây làm nóng sẽ gây ngưng kết nước ở hệ thống ống dẫn khí và làm đọng nước tại ống, chính đây sẽ là nơi vi khuẩn nhanh chóng phát triển và xâm nhập vào phổi Sử dụng dây làm nóng chống lại sự ngưng tụ hơi nước như một số hệ thống làm ẩm máy thở hiện nay sẽ tránh đươc hiện tượng này, ngược lại, làm ẩm không đủ, dễ gây tắc ống NKQ

do dịch tiết phế quản bị khô lại Berthlot cho rằng sự lây nhiễm vi khuẩn ở chỗ bộ phận nhận cảm nhiệt độ của hệ thống làm ẩm là nơi dễ bị bỏ sót, ông tìm thấy đây là nơi có tỷ lệ nhiễm tỷ lệ Pseudomonas cepacia cao nhất Sử dụng hệ thống làm ẩm bằng filtre trao đổi nhiệt để giữ ẩm đồng thời cũng lọc được vi khuẩn Với loại filter này sẽ tránh được sự ngưng tụ hơi nước trong ống dẫn khí, ngăn cản được vi khuẩn từ ngoài xâm nhập vào qua hệ thống máy thở Hiện nay ở Việt Nam filtre trao đổi nhiệt này mới chỉ được sử dụng tại các trung tâm HS lớn vì giá thành còn cao.

- Máy thở và hệ thống dẫn khí: Máy thở và hệ thống ống dễ khí của

máy không phải là yếu tố nguy cơ gây NKHH, tuy nhiên cần phải tránh đọng nước ngưng tụ ở các ống dẫn khí, bẫy nước của dây dẫn khí phải để ở nơi thấp nhất, tránh nước trào ngược vào phổi Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng

tỷ lệ NKHH không khác nhau giữa những BN thở máy được thay hệ thống dẫn khí cứ 24h/lần, và những BN thay cứ 48h/lần hoặc một tuần/lần.

- Hệ thống khí dung: Hệ thống khí dung của máy thở cũng là nơi có thể

lây nhiễm vi khuẩn để tạo điều kiện cho NKHH ở những người bệnh thở máy Cần phải tiệt khuẩn hàng ngày hệ thống khí dung này Khi làm khí dung có

các thuốc, sự bội nhiễm sẽ lan rộng càng nhanh và đi vào tận nhu mô phổi,

do vậy việc tiệt khuẩn các dụng cụ làm khí dung không phải 24h/lần mà là sau mỗi lần sử dụng.

- Hệ thống bóp bóng nhân tạo: Chưa được nghiên cứu, nhưng hệ

thống bóp bóng nhân tạo là những thiết bị có khả năng lây nhiễm và phát triển vi khuẩn gây NKHH bệnh viện.

* Thời gian nằm viện và thở máy

- Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện càng lâu, đặc biệt khi BN nằm viện kéo dài trước mổ thì nguy cơ NKHH bệnh viện càng cao, nhất là khi người bệnh được nhập viện tại Trung Tâm Gây mê và Hồi sức Ngoại Khoa

- Thời gian thở máy

Nhiều nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm người bệnh bị NKHH có thời gian thở máy khác nhau, thấy rằng tỷ lệ mắc NKHH cao hơn nhiều ở

BN thở máy kéo dài và đa số xuất hiện sau 7 ngày thở máy Ở những BN này vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là các vi khuẩn đa kháng.

* Một số yếu tố khác

- Môi trường người bệnh nằm thở máy

Viêm phổi bệnh viện có thể gây nên bởi Legionella pneumonia do bị nhiễm từ các khăn chườm lạnh hoặc từ nguồn nước bệnh viện.

Môi trường không khí không được lọc cũng có thể làm cho BN bị viêm phổi bệnh viện do Aspegillus hoặc Candida albicans, những trường hợp này thường gặp ở người bệnh có giảm miễn dịch, đang điều trị hóa chất, ghép tạng hoặc đang dùng kháng sinh mạnh để điều trị nhiễm khuẩn khác.

Các người bệnh trong cùng một phòng hồi sức nếu bị nhiễm khuẩn hoặc ở đường hô hấp hoặc ở ngoài đường hô hấp cần phải cách ly để tránh lây chéo, đặc biệt là khi bị nhiễm các vi khuẩn đa kháng như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Tụ cầu kháng methicillin… Lây chéo giữa người

bệnh này sang người bệnh khác cũng là một nguy cơ cao của NKHH bệnh viện tại khoa hồi sức.

- Phương tiện chăm sóc người bệnh thở máy

Ngoài các phương tiện giúp cho thở máy đã nêu, cần phải chú ý tới các phương tiện giúp cho săn sóc thở máy, phải đảm bảo vô khuẩn trước khi sử dụng Ống hút NKQ chỉ nên dùng 1 lần và phải hút đúng qui cách nếu không chính các phương tiện này lại là nguồn lây nhiễm gây NKHH cho người bệnh [14].

- Nhân viên y tế săn sóc người bệnh thở máy

Sự lây nhiễm chéo gây NKHH từ người bệnh này sang BN khác thông qua bàn tay người điều dưỡng săn sóc cho người bệnh là một yếu tố nguy cơ lớn Rửa tay trước và sau khi hút dịch khí phế quản cho người bệnh phải được thực hiện nghiêm ngặt Săn sóc ống NKQ, mở khí quản phải được tiến hành trong điều kiện vô khuẩn ngoại khoa [5].

- Xquang có đám thâm nhiễm mới, tồn tại dai dẳng, hoặc thâm nhiễm

tiến triển sau 48 giờ kể từ khi thở máy

- Tăng bạch cầu > 10G/l hoặc giảm bạch cầu < 4 G/l

- Procalcitonin tăng cao hơn

- Cấy dịch hút phế quản > 10^5 CFU/ml, hoặc

- Cấy dịch rửa phế quản phế nang> 10^4 CFU/ml, hoặc

- Cấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản có bảo vệ > 10^3 CFU/ml

- Giảm oxy hóa máu: đánh giá dựa vào SpO2(độ bão hòa oxy máu),

hoặc chỉ số PaO2/FiO2 khi có kết quả khí máu động mạch

* Tiêu chuẩn chẩn đoán

Năm 1991, Pugin và cộng sự đã đưa ra bảng điểm xác định VAP bằng cách cho điểm các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng CPIS (Clinical Pulmonary Infection score)

Bảng điểm này các tác giả cho điểm các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Điểm thấp nhất là 0 điểm và điểm cao nhất là 12 Các tác giả nhận thấy rằng tổng số điểm >6 là có nguy cơ cao bị viêm phổi với độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 100%.

Bảng điểm viêm phổi của Pugin đã và đang được áp dụng rộng rãi như là phương tiện chẩn đoán VAP trong thực hành lâm sàng cũng như nghiên cứu Cận lâm sàng cần làm: Công thức máu, khí máu động mạch, Xquang phổi, cấy dịch tiết phế quản.

Lâm sàng: nhiệt độ, dịch tiết từ phế quản: Có? Mủ?

- 2 tham số: Tiến triển của thâm nhiễm phổi trên X-quang phổi và cấy

dịch tiết từ khí quản chỉ áp dụng vào đánh giá ngày 02 và 03 của viêm phổi

- Các tham số còn lại được dùng để đánh giá lần đầu

Giá trị sử dụng: Khi tổng điểm CPIS > 6 điểm: chẩn đoán viêm phổi do thở máy.

ARDS ARDS được định nghĩa PaO2/FiO2 ≤200, PAWP≤18mmHg (loại trừ phù phổi do tim) và thâm nhiễm phổi cấp tính 2 bên

khi đã loại trừ suy tim và ARDS

Dịch tiết không có mủ 1

Cấy dịch tiết từ khí Vi khuẩn gây bệnh được 0

hữu hoặc ít hoặc không phát triển

Vi khuẩn gây bệnh được 1 nuôi cấy có số lượng vừa

hoặc nặng

Vi khuẩn gây bệnh được 2

* Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.

- Viêm phổi liên quan đến cơ sở chăm sóc y tế.

Người bệnh có kết quả cấy vi sinh vật lần đầu (trong vòng 48 giờ đầu

kể từ khi nhập viện) dương tính, và có kèm bất kỳ một trong số các tiêu chuẩn sau:

- Người bệnh được chuyển từ một cơ sở chăm sóc y tế khác

- Đang được lọc máu, có vết thương hay được điều trị bằng tiêm

truyền như một người bệnh ngoại trú

- Người bệnh đã được nhập viện điều trị (thời gian điều trị ít nhất 3

ngày) trong vòng 90 ngày trở lại đây

- Có tình trạng suy giảm miễn dịch do bệnh lý nền, hoặc do điều trị

(nhiễm HIV, dùng corticoid kéo dài hoặc hóa trị liệu)

- Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy.

- Người bệnh có kết quả cấy vi sinh vật lần đầu dương tính (cấy tại

thời điểm sau 48 giờ kể từ khi vào viện)

- Người bệnh không hoặc chưa được thở máy.

1.1.2 Người bệnh thông khí nhân tạo

Người bệnh có thông khí nhân tạo

- Nên sử dụng thông khí hỗ trợ không xâm nhập cho những người

bệnh nếu không có chống chỉ định.

- Dẫn lưu và đổ thường xuyên nước đọng trong dây thở, bộ phận

chứa nước đọng, bẫy nước.

- Khi hút đờm hoặc dẫn lưu nước đọng trong dây thở, tháo dây thở, chú

ý thao tác tránh làm chảy nước ngược từ dây thở vào ống nội khí quản.

- Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.

- Sử dụng nước vô khuẩn để cho vào bộ làm ẩm của máy thở Không

được đổ nước trên mức vạch quy định.

- Có thể sử dụng bộ trao đổi ẩm nhiệt (mũi nhân tạo) thay cho bộ làm

ẩm nhiệt Thay thường quy bộ trao đổi ẩm nhiệt mỗi 48 giờ Thay khi thấy bẩn hoặc khi bị rối loạn chức năng.

- Nên sử dụng lọc vi khuẩn giữa dây thở và máy thở để lọc vi khuẩn ở

giai đoạn hít vào và tránh đưa chất tiết vào máy thở và lọc vi khuẩn ở nhánh thở ra của dây thở để tránh lây nhiễm cho môi trường.

- Thay dây thở và bộ làm ẩm khi thấy bẩn hoặc khi dây không còn

hoạt động tốt Thay ngay sau khi sử dụng cho người bệnh và khử khuẩn mức độ cao hoặc tiệt khuẩn trước khi dùng cho người bệnh Không cần thay thường quy dây thở cho một người bệnh

- Nếu có sử dụng bóng phổi giả thì phải thay hằng ngày.

- Hút sạch chất tiết ở vùng miệng, hầu họng trước khi đặt và rút ống nội

khí quản Với nội khí quản có bóng chèn phải hút trước khi xả bóng chèn

- Ngừng cho ăn qua ống và rút ống nội khí quản, rút canuyn mở khí

quản, ống thông dạ dày, ống thông hỗng tràng khi những chỉ định đã hết.

- Nếu tiên lượng cần để nội khí quản dài ngày, nên dùng ống nội khí

quản có thêm dây hút ở trên bóng chèn để hút chất tiết ở vùng dưới thanh quản.

- Chú ý cố định tốt ống nội khí quản sau khi đặt.

Người bệnh mở khí quản

- Mở khí quản trong điều kiện vô khuẩn.

- Khi thay canuyn mở khí quản: Dùng kỹ thuật vô khuẩn và thay

bằng canuyn khác đã tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao nếu dùng lại Thay băng và cố định canuyn mở khí quản đúng kỹ thuật.

- Che canuyn mở khí quản bằng gạc vô khuẩn hoặc bằng dụng cụ che

chuyên dụng.

1.1.2 Hút đờm và hệ thống máy hút đờm

1.1.2.1 Hút đờm

Định nghĩa: Hút đờm ở người bệnh thở máy là thủ thuật để loại bỏ chất

tiết đường hô hấp trong khí phế quản người bệnh đang thở máy Hút đờm giúp duy trì sự thông thoáng đường dẫn khí đảm bảo trao đổi oxy và thải carbonic của người bệnh tốt hơn mặt khác hút đờm ở người bệnh thở máy giúp giải phóng sự ứ đọng đờm dãi làm giảm nguy cơ VAP Ngoài ra hút đờm còn kích thích ho giúp thải đờm từ các phế quản nhỏ hơn ra phế quản lớn hơn Tuy nhiên việc đưa ống thông từ bên ngoài vào phổi người bệnh có thể làm gia tăng nguy cơ đưa vi khuẩn từ ngoài vào phổi do đó phảm đảo bảo vô trùng Hút đờm không đúng kỹ thuật có thể dẫn đến nhiều biến chứng nặng

nề (tổn thương đường hô hấp, nhiễm trùng tang áp lực nội sọ,… )

Mục đích hút đờm

Làm sạch dịch tiết, khai thông đường thở, duy trì sự thông

thoáng Lấy dịch tiết phục vụ cho các mục đich chẩn đoán.

Phòng nhiễm khuẩn và xẹp phổi do ứ đọng

đờm Kích thích phản xạ ho

- Chỉ định:

* Người bệnh có nhiều đờm rãi, mất khả năng khạc đờm như liệt hầu họng, liệt cơ hô hấp.

* Người bệnh đặt ống NKQ, mở khí quản có các dấu hiệu:

=> Thông khí phổi giảm, nghe thấy tiếng có lọc sọc của đờm dịch.

=> Máy thở báo tăng áp lực đường thở do tình trạng ứ đọng đờm rãi.

=> Khi thấy dịch tiết ở ống NKQ.

=> Di động lồng ngực kém hoặc không di động lồng ngực.

* Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm

* Trước lúc rút NKQ

- Chống chỉ định.

* Không có chống chỉ định tuyệt đối

* Những chống chỉ định tương đối liên quan đến các nguy cơ trong

hút đờm

Tai biến và biến chứng

- Giảm oxy máu

- Tổn thương niêm mạc khí phế quản

- Loạn nhịp tim, ngừng thở

- Xẹp phổi

- Co thắt thanh quản, nôn hít vào phổi

- Nhiễm khuẩn thường gặp nếu không đảm bảo quy trình

- Chảy máu khí phế quản

- Tăng áp lực nội sọ

- Tăng huyết áp, hạ huyết áp

- Ảnh hưởng đến máy thở.

- Sonde hút đờm là loại ống thông, có nhiều lỗ bên, kích thước nhỏ

để có thể luồn qua ống NKQ, canuyn MKQ vào các tiểu phế quản để hút chất tiết đường hô hấp Có nhiều loạn ống sonde hút đờm với các cỡ khác nhau được áp dụng trên lâm sàng để phù hợp với loại ống NKQ, canuyn MKQ, nhưng phân loại có 2 loại chính là sonde hút đờm kín:

- Sonde hút đờm hở là sonde hút đựng trong một túi vô trùng, khi hút sẽ ngắt kết nối với máy thở Sonde hút đờm hở có 2 loại là sonde hút

có chứa cửa sổ bên và sonde hút không có cửa sổ bên

Hình 1.2 Các loại sonde hút đờm hở.

Hình 1.3 Hệ thống hút hở yêu cầu ngắt kết nối với máy thở

Hình 1.4 Hệ thống hút đờm kín

Sonde hút đờm kín là ống sonde được đựng trong một túi kín vô trùng một đầu được gắn trực tiếp vào hệ thống dây máy thở và ống NKQ, canuyn MKQ của người bệnh nên khi hút NKQ, MKQ người bệnh không

bị ngắt kết nối với máy thở.

1.1.2.2 Đào thải đờm ở người bệnh thở máy

Ở những người bệnh thở máy do đặt NKQ có nhiều tác nhân cũng tác

động làm tổn thương yếu tố bảo vệ như tình trạng bệnh nặng, nhiều bệnh phối hợp, suy dinh dưỡng, suy giảm hệ thống miễn dịch và quan trọng nhất khi đặt ống NKQ đã cản trở phản xạ ho, làm tổn thương hệ thống chất nhầy, chấn thương bề mặt biểu mô khí quản và tạo ra đường dẫn trực tiếp cho vi khuẩn xâm nhập nhanh chóng từ phía trên đi vào đường hô hấp dưới Sự kết hợp giữa suy giảm yếu tố bảo vệ và sự phơi nhiễm liên tục của đường hô hấp dưới với các tác nhân gây bệnh qua ống NKQ dẫn đến người bệnh thở máy

có nguy cơ cao phát triển VAP, theo Safdar năm 2005, vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới của người bệnh bám dính vào biểu mô hô hấp từ đó nhân lên và phát triển thành viêm phổi Quá trình xâm nhập của vi khuẩn vào đường hô hấp dưới thông qua 4 cơ chế:

- Hít phải dịch tiết có chứa vi khuẩn trực tiếp từ hầu họng hoặc từ dịch

trào ngược của dạ dày lên hầu họng, sau đó đi vào đường hô hấp dưới

- Do sự lan rộng trực tiếp của một ổ nhiễm khuẩn bên cạnh ví dụ

nhiễm khuẩn khoang màng phổi

- Hoặc vi khuẩn từ ngoài đi vào đường thở qua hút đờm, khí dung,

không khí bị nhiễm khuẩn, dịch đọng nhiễm khuẩn trong đường ống máy thở, dụng cụ y tế.

- Vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn khác theo đường máu tới phổi như

ống thông tiểu, catheter mạch máu

Mặt khác thở máy là một quá trình đi ngược lại với hô hấp sinh lý của người bệnh Trong khi ở người bình thường thì hít vào thì áp lưc trong phế nang là âm thì ở người bệnh thở máy áp lực lại là dương Hơn nữa đối với người bệnh thở máy thường có tình trạng suy hô hấp nặng, nên có nhiều rối loạn trong điều khiển nhịp thở Tần số thở tăng lên, nhu cầu về thời gian thở vào, thời gian thở ra, thể tích mỗi chu kỳ thở thay đổi, trong khi tần số thở, thể tích khí lưu thông của máy thở do bác sĩ điều khiển, chính vì vậy có thể tạo ra sự không đồng bộ giữa máy thở và người bệnh đòi hỏi bác sĩ phải dùng thuốc an thần, giãn cơ cho người bệnh để đáp ứng với các điều chỉnh đó Vì thế phản xạ ho khác của người bệnh bị ức chế dẫn đến tình trạng không đào thải được các chất tiết đường hô hấp Nhiều người bệnh do tình trạng bệnh lý

có hôn mê sâu, liệt cơ hô hấp cũng mất các phản xạ này Tình trạng đó phải đòi hỏi hút đờm dãi thường xuyên Mặt khác quá trình điều trị và chăm sóc người bệnh cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến VAP như các thủ thuật hút ống NKQ, vận hành máy thở, chăm sóc ống NKQ không đảm bảo các nguyên tắc

vô trùng làm tăng nguy cơ lây nhiễm chéo Nguy cơ lây chéo có thể được làm giảm bớt bằng việc sử dụng các quy trình vô khuẩn, tiệt trùng thiết bị, sát trùng tay của nhân viên y tế

Các loại hệ thống hút đờm