Đang tải... (xem toàn văn)
Trang 8 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN1.1Cơ sở lý luận1.1.1 Viêm phổi liên quan đến thở máy1.1.1.1 Định nghĩaViêm phổi liên quan đến thở máy Ventilator Associated Pneumonia -VAP đư
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii DANH MỤC BẢNG iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ v ĐẶT VẤN ĐỀ 1 MỤC TIÊU .3 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 4 CHƯƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 31 CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN 38 KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO 42 PHỤ LỤC 46 VAP: iii NKQ: HSTC-CĐ: DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VK: NKHH: Viêm Phổi liên quan đến thở máy NB: Nội khí quản MKQ: Hồi sức tích cực – chống độc Vi khuẩn Nhiễm Khuẩn hô hấp Người bệnh Mở khí quản iv DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân bố đối tượng theo giới 33 Bảng 2.2 Thâm niên công tác 34 Bảng 2.3 Thực hiện kỹ thuật hút đờm kín của điều dưỡng 35 v DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH Hình 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây VAP 6 Hình 1.2 Các loại sonde hút đờm hở 19 Hình 1.3 Hệ thống hút hở yêu cầu ngắt kết nối với máy thở 19 Hình 1.4 Hệ thống hút đờm kín 20 Biểu đồ 2.1 Phân bố theo giới tính của đối tượng khảo sát 33 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thở máy một trong các biện pháp hồi sức quan trọng dùng để điều trị các người bệnh tại phòng mổ hoặc các đơn vị Hồi sức tích cực- Chống độc (HSTC-CĐ) Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) là một trong các biến chứng thường gặp liên quan đến thở máy hoặc đặt nội khí quản (NKQ), mở khí quản (MKQ) Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) làm tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [1],[2],[3] Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) làm tăng thời gian nằm HSTC-CĐ, tăng thời gian nằm viện trung bình 1-3 tuần, tăng chi phí điều trị $40,000- $50,000/ ca bệnh [4] Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Văn Đồng năm 2004 tại bệnh viện Việt Đức, có 26% người bệnh chấn thương sọ não phải thở máy và có 26,8% những người bệnh chấn thương sọ não phải đặt ống nối khí quản,mở khí quản thở máy mắc VAP [5] Các yếu tố nguy cơ đối với VAP bao gồm các yếu tố xuất phát từ phía người bệnh, yếu tố liên quan đến điều trị, hô hấp nhân tạo, thời gian nằm viện và thở máy Vi khuẩn gây VAP có thể đến từ con đường nội sinh hoặc ngoại sinh Con đường nội sinh là từ dịch hầu họng và dịch dạ dày trào ngược Con đường ngoại sinh là từ dụng cụ điều trị và bàn tay của nhân viên y tế Khi đặt ống nội khí quản, mở khí quản làm giảm thiểu phản xạ ho khạc, hạn chế thanh thải niêm mạc bong tróc và các chất ô nhiễm dẫn đến những chất này tích cụ lại quanh cuff của ống nội khí quản, không dễ dàng loại bỏ bằng việc hút [6] Hút nội khí quản là một phần thiết yếu khi chăm sóc người bệnh được đặt nội khí quản để đảm bảo thông khí, giảm đờm rãi và các dịch tiết tắc nghẽn gây nguy cơ VAP Hút nội khí quản có liên quan đến việc giảm bão hòa oxy động mạch, rối loạn nhịp tim, nhiễm khuẩn môi trường xung quanh và thậm chỉ là đột tử [7] Hệ thống hút kín bao gồm một ống hút kín được bao bọc trong một màng nhựa dẻo Khi sử dụng hệ thống hút kín, người bệnh không bị ngắt kết nối với máy thở, giảm thiểu nguy cơ hạ oxy máu, giảm 2 thiểu ô nhiễm môi trường xung quanh đặc biệt là giảm thiểu tình trạng lây nhiễm chéo trong tình hình dịch COVID-19 gần đây Trên thế giới đã có những nghiên cứu đánh giá hiệu quả sử dụng hệ thống hút kín làm giảm tỷ lệ mắc VAP [8],[9] thậm chí có tỷ lệ sống cao hơn [10], tuy nhiên hiệu quả của kỹ thuật này phụ thuộc rất nhiều vào việc thực hiện quy trình của điều dưỡng Tuy nhiên, ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định, nghiên cứu về thực hiện quy trình hệ thống hút kín của điều dưỡng còn rất hạn chế Vì các lý do ở trên chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng thực hiện quy trình hút đờm kín cho người bệnh thở máy tại Khoa Hồi sức tích cực – chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2023” 3 MỤC TIÊU 1 Mô tả thực trạng thực hiện quy trình hút đờm kín cho người bệnh thở máy tại Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2023 2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả hút đờm kín cho người bệnh thở máy tại Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 4 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Viêm phổi liên quan đến thở máy 1.1.1.1 Định nghĩa Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia - VAP) được định nghĩa là nhiễm khuẩn nhu mô phổi xảy ra sau 48h kể từ khi người bệnh được thở máy (qua ống nội khí quản, hoặc canuyn mở khí quản), người bệnh không trong thời kỳ ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu được thở máy Tùy theo thời điểm xuất hiện, VAP được chia thành 2 loại: VAP xuất hiện sớm là VAP xuất hiện trong vòng 4 ngày kể từ thời điểm đặt nội khí quản thở máy VAP xuất hiện muộn là VAP xuất hiện kể từ ngày thứ 5 trở đi tính từ thời điểm nhập viện 1.1.1.2 Tác nhân gây bệnh VK gây VAP hay gặp là các VK đa kháng gồm cả VK gram (+) và VK gram (-), nhưng trong đó trực khuẩn gram (-) chiếm 60%, cầu khuẩn gram (-) chiếm 40% trong đó chủ yếu là Staphilococus aureus [4], [6] Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy xuất hiện sớm (dưới 4 ngày) thường do vi sinh vật ít đề kháng kháng sinh nhưng nếu xuất hiện muộn hơn thường do vi sinh vật đa kháng thuốc Các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy sớm thường do các Enterobacteriaceae spp, methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MRSA) và Haemophilus influenza Viêm phổi muộn thường do Acinetobacter baumannii và MRSA Tác nhân gây bệnh cũng khác nhau ở các khoa khác nhau [13] Tỷ lệ các loại VK trong VAP tại Mỹ: Staphylococus aureus chiếm tỷ lệ cao nhất 20%, sau đó đến Pseudomonas aeruginosa 16%, Enterbacter 11%, Klepsiea pneumonia 7%, Hemophilus influenza 5%, Candida albicans 5%, Acinobacter 4% và Eschirichia coli 4% Trong khi đó tỷ lệ các loại VK trong 5 VAP tại châu Âu vào năm 1995 ở 1417 đơn vị ICU cho thấy: Staphylococus aureus 31.7%, Pseudomonas aeruginosa 29.8%, Enterbacter 7.9%, Klepsiea pneumonia 8%, Acinobacter 9.9%, E Coli 6.8% Ở Việt Nam, tại Trung tâm Gây mê và hồi sức Ngoại khoa Bệnh viện Việt Đức, VAP chủ yếu do vi khuẩn gram (-) đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa và Acinobacter Tại bệnh viện Bạch Mai ngoài 2 VK chủ yếu này còn gặp Klebsiela và E.coli, các vi khuẩn này kháng rất nhiều loại kháng sinh [5] Nấm Candida ít gây VAP hơn nhiều so với VK Một nghiên cứu của El-Ebiary trên những người bệnh tử vong cho thấy rằng có tới 40% các người bệnh đã điều trị thở máy nhiễm Candida và nó chiếm 9% các VK gây viêm phổi 1.1.1.3 Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi bệnh viên liên quan đến thở máy * Yếu tố nguy cơ từ người bệnh - Tuổi trên 70, béo bệu, nghiện rượu, thuốc lá là yếu tố nguy cơ đơn biến và độ nặng biểu hiện trên lâm sàng (đánh giá bằng các chỉ số như APACHEIII, SAPS, ISS, GCS) là những yếu tố nguy cơ đa biến gây tăng tỷ lệ VAP Nghiên cứu của Kenji cho thấy người bệnh có APACHE cao, thời gian thở máy kéo dài, điểm GCS thấp là những yếu tố rất có giá trị để tiên đoán người bệnh bị VAP Nếu kết hợp các yếu tố này thì giá trị tiên đoán VAP càng có ý nghĩa - Rối loạn ý thức, thậm chí thay đổi phản xạ ho, nuốt và hít phải dịch dạ dày (biến chứng thường gặp ở người bệnh hôn mê) là những yếu tố nguy cơ gây viêm phổi phế quản - Nhiễm khuẩn ngoài phổi hoặc giảm miễn dịch cũng là yếu tố nguy cơ gây tăng VAP * Bệnh lý phổi có từ trước 6 Sự tồn tại của bệnh lý phổi có từ trước (viêm phế quản mạn, bệnh lý phổi tắc nghẽn ác tính) sẽ làm thay đổi cơ chế bảo vệ của phổi do vậy khi thở máy khả năng nhiễm khuẩn sẽ rất cao Tổn thương phế nang cấp cho dù là nguyên nhân gì cũng có thể gây viêm phổi [5] * Người bệnh sau mổ Có tỷ lệ VAP cao vì ngoài các yếu tố nguy cơ đã kể trên còn phải kể đến các yếu tố hậu quả của hậu phẫu như: nồng độ Albumin thấp, chỉ số SAPS cao, thời gian nằm viện kéo dài, thời gian can thiệp ngoại khoa kéo dài Ngoài ra trong thời gian cuộc mổ, người bệnh có thể hít phải dịch dạ dày, thở máy kéo dài, sử dụng thuốc kháng H2 để dự phòng loét dạ dày do stress cũng là yếu tố dễ gây nên VAP Hình 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây VAP Nguồn từ: Noyal Mariya Joseph, Ventilator-associated pneumonia: A review,2010 * Yếu tố liên quan đến điều trị Do thuốc Hai thuốc là thủ phạm chính gây VAP đó là