Cơ sở thực tiễn...9Chương 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN...15 Trang 3 DANH MỤC CÁC BẢNGBảng 2.1: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu n = 30.20Bảng 2.2: Thông tin về số buổi trực, số người bện
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Hút đờm qua ống nội khí quản
Hút đờm qua ống NKQ là một kỹ thuật đưa ống thông qua ống nội khí quản hút sạch đờm trong ống nội khí quản và trong khí quản của Người bệnh[1].
- Là một kỹ thuật rất cơ bản trong hồi sức cấp cứu nhằm khai thông và kiểm soát đường thở Người bệnh đã đặt ống nội khí quản[1].
- Mục đích hút đờm: Làm sạch dịch tiết để khai thông đường thở, duy trì sự thông thoáng[1], lấy dịch tiết phục vụ cho các mục đích chuẩn đoán, phòng nhiễm khuẩn và xẹp phổi do ứ đọng đờm, kích thích phản xạ ho.
Phân loại: có 2 loại là: Hút đờm kín và hút đờm hở.
1.1.1.2 Hút đờm ở bệnh nhân thở máy
* Các vấn đề khi hút đờm trên bệnh nhân thở máy qua ống Nội khí quản
Thở máy qua ống nội khí quản là một quá trình đi ngược lại với hô hấp sinh lí của bệnh nhân Trong khi ở người bình thường, thì hít vào áp lực trong phế nang là âm thì ở người thở máy, áp lực lại là dương Hơn nữa đối với bệnh nhân thở máy thường có tình trạng suy hô hấp nặng nên có nhiều rối loạn trong điều khiển nhịp thở: Tần số thở tăng lên, nhu cầu về thời gian thở vào, thời gian thở ra và thể tích mỗi chu kỳ thở thay đổi, trong khi tần số thở, Vt và Ti của máy thở do thầy thuốc điều khiển, chính vì vậy có thể tạo ra sự không đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân đòi hỏi thầy thuốc phải dùng an thần, giảm đau liều cao, thậm chí thuốc giãn cơ với bệnh nhân Vì thế phản xạ ho khạc của bệnh nhân bị ức chế dẫn đến tình trạng không thải được các chất tiết đường hô hấp Nhiều bệnh nhân do tình trạng bệnh lí có hôn mê sâu cũng mất các phản xạ này Tình trạng đó đòi hỏi phải hút đờm dãi thường xuyên [7].
* Tổng quan về các loại sonde hút đờm
Sonde hút đờm là loại ống thông, có nhiều lỗ bên, kích thước nhỏ để có thể luồn quan ống nội khí quản hoặc canun mở khí quản vào các tiểu phế quản để hút các chất tiết đường hô hấp Có nhiều loại ống sonde hút đờm khác nhau được áp dụng trên lâm sàng:
Sonde hút hở không có cửa sổ bên
Sonde hút hở có cửa sổ bên
Sonde hút kín: Sonde hút kín
1.1.2 Quy trình hút đờm ở bệnh nhân thở máy
Hút đờm ở các bệnh nhân thở máy là thao tác loại bỏ chất tiết đường hô hấp ở trong khí, phế quản bệnh nhân đang thở máy Nó giúp duy trì sự thông thông thoáng đường dẫn khí, giúp đảm bảo sự trao đổi oxy và thải carbonic của bệnh nhân tốt hơn Nó giải phóng các đờm dãi ứ đọng làm giảm nguy cơ viêm phổi do ứ đọng đờm dãi Ngoài ra nó còn kích thích phản xạ ho giúp thải đờm từ những nhánh phế quản nhỏ hơn ra khí quản hoặc phế quản lớn hơn Tuy nhiên việc đưa một ống thông từ ngoài vào phổi bệnh nhân có thể làm gia tăng nguy cơ đưa vi trùng vào phổi bệnh nhân, do đó nó đòi hỏi phải đảm bảo vô trùng nghiêm ngặt Hiện nay có rất nhiều tài liệu đề cập các quy trình hút đờm khác nhau trên bệnh nhân thở máy.
1.1.2.1 Quy trình hút đờm hiện đang được áp dụng tại Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh [6]:
Hút đờm qua NKQ cần hai điều dưỡng: một điều dưỡng hút đờm và một điều dưỡng phụ bóp bóng.
1 Báo và giải thích bệnh nhân, thân nhân
2 Đặt BN nằm ngửa, đầu cao 30 0 – 45 0
3 Đo và theo dõi SpO2 trước và trong khi hút
4 Mang khẩu trang Rửa tay thường qui
5 Chuẩn bị dụng cụ và mang đến giường bệnh nhân :
+Ống hút đờm cỡ thích hợp
+Lấy nước muối sinh lý 0,9% vào bơm tiêm.
+Rót NaCl 0,9 % vào bát kền
+Điều chỉnh áp lực của máy hút đờm :
- Sơ sinh : -60mmHg ( -45mmHg → -65mmHg).
- Trẻ lớn, người lớn : -100mmHg (-80mmHg → -120mmHg).
6 Gắn ống hút đờm vào dây nối máy hút (vẫn giữ ống hút trong bao, tay không chạm vào phần ống hút).
7 Bóp bóng giúp thở : tách bệnh nhân ra khỏi máy (nếu bệnh nhân đang thở máy), bóp bóng với FiO2 100% (xem bài bóp bóng giúp thở qua nội khí quản) để tăng thông khí đạt SpO2 100% ngăn ngừa thiếu O2 trong khi hút (điều dưỡng phụ thực hiện).
8 Sát trùng tay nhanh : Mang găng tay vô trùng (điều dưỡng trực tiếp hút đờm).
+ Ước lượng chiều dài ống hút đưa vào : chiều dài ống hút đờm không vượt quá đầu ống NKQ 1cm Tránh đưa vào quá sâu gây tổn thương niêm mạc.
+ Tay (T) cầm đoạn ba chia ống hút, tay (P) cầm ống hút.
+Đưa ống hút vào ống NKQ đến mức ước lượng Khi đưa ống vào làm mất sức hút để phòng ngừa thiếu oxy cho bệnh nhân.
+ Khi ống hút vào đúng vị trí, dùng ngón cái bịt kín ba chia ống hút, vừa xoay ống và hút ngắt quãng vừa rút ống ra.
+ Thời gian hút bằng một nhịp thở điều dưỡng, tránh hút quá lâu gây thiếu oxy Trong lúc hút nếu bệnh nhân tím tái hoặc Spo2< 91%, ngưng hút đờm, bóp bóng FiO2 100% ngay.
+ Nếu đờm đặc dùng bơm tiêm 10ml chứa Nacl0,9% bơm vào NKQ để làm loãng đờm.
_ Trẻ lớn, người lớn: 2 ml
+ Nếu có nhiều đờm đặc ở đầu ống hút, giữa các lần hút cần tráng ống bằng dung dịch Nacl 0,9% trong bát kền hoặc thay ống hút mới.
10 Sau mỗi lần hút bóp bóng với FiO2 100% 5 nhịp để cung cấp oxy cho bệnh nhân.
11 Lặp lại cho đến khi hết đờm trong NKQ.
12 Sau hút đờm qua NKQ nghe ran phổi lại để đánh giá hiệu quả hút đờm và đo SpO2 Nếu còn ran ứ đọng : Xoay trở bệnh nhân vỗ lưng để dẫn lưu tư thế, tống xuất đờm nhợt và lặp lại động tác hút đờm.
13 Nếu có ứ đọng đờm ở mũi miệng : Hút đờm mũi miệng.
14 Bóp bóng hoặc cho bệnh nhân thở máy lại.
15 Tháo bỏ ống hút, tráng sạch dây hút, tắt máy.
16 Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ.
Các quy trình hút đờm, nêu trong sách kỹ thuật điều dưỡng và các quy trình kỹ thuật ban hành nội bộ của Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh, cũng tương tự quy trình trên và đều chưa có quy trình riêng cho sonde hút kín, đặc biệt chưa có quy định về thời gian một lần hút đờm với với sonde hút đờm kín.
1.1.2.2 Những điểm cần lưu ý khi hút đờm rãi
Khi hút cần lưu ý sự tăng tiết đờm nhớt do ống hút kích thích và làm người bệnh thiếu oxy khi hút nhiều lần và thời gian hút quá lâu. Đưa ống sâu đến khi người bệnh có phản xạ ho là được, không nên đưa ống sâu quá vì có thể gây kích thích dây thần kinh X.
Hút thông đường hô hấp dưới dễ làm nhịp tim chậm và đôi khi ngừng nên cần phải theo dõi sát người bệnh trong suốt thời gian hút, nhất là lần hút đầu tiên. Đưa ống hút vào đúng vị trí, giai đoạn hít vào (nắp thanh quản mở)
Trong lúc ống hút đang di chuyển vào, không nên thực hiện hút.
Người bệnh nằm đầu ngửa tối đa với tư thế này việc hút đờm sẽ dễ dàng. Thời gian mỗi lần hút không quá 15 giây (thời gian mỗi động tác hút bằng với thời gian nhịp thở của người điều dưỡng) Tổng thời gian hút không quá 5 phút.
Hút thông đường hô hấp dưới dễ kích thích thần kinh X cần phải theo dõi sát người bệnh.
Kỹ thuật hút phải nhẹ nhàng. Đưa ống vào đúng vị trí rồi mới hút.
Nên tăng nồng độ oxy 100% 3 phút trước và sau khi hút, bồi hoàn lại lượng dưỡng khí đã mất trong quá trình hút hoặc cho người bệnh hít thở sâu.
Nếu đờm quá đặc có thể bơm 4-5 ml NaCl 0,9% trước khi hút.
Dùng ống thông hút riêng biệt: một cho đường mũi, miệng, một cho lỗ khai khí quản.
Trong khi hút nếu người bệnh có phản xạ buồn nôn thì nên kiểm tra vị trí ống hút có lạc vào thực quản hay không.
Kích cỡ ống hút thích hợp: o Người lớn: 12-18 Fr o Trẻ em: 8-10 Fr o Sơ sinh: 5-8 Fr Áp lực hút đờm nhớt: Có 3 mức của áp lực hút: o Áp lực cao: 120-150 mmHg o Áp lực trung bình: 80-120 mmHg o Áp lực thấp: dưới 80 mmHg
Cơ sở thực tiễn
Chăm sóc hô hấp là hoạt động chăm sóc bảo vệ hô hấp không bị các tác nhân xâm nhập, đảm bảo bộ máy hô hấp hoạt động với chức năng cơ học bình thường.
Chăm sóc hô hấp qua nội khí quản người bệnh thở máy là hoạt động chăm sóc khi thông khí tự nhiên của người bệnh không đảm bảo chức năng của mình và cần có sự trợ giúp của máy thở để đẩy khí vào phổi qua ống nội khí quản làm tăng áp lực đường thở trung tâm [4]. Ống nội khí quản là loại ống để đặt vào đường thở người bệnh làm thông đường thở một cách hiệu quả và nhanh chóng được chỉ định một số trường hợp như tắc đường thở cấp tính, người bệnh suy hô hấp [8].
1.2.2 Ảnh hưởng của thở máy qua ống nội khí quản trên người bệnh Thở máy qua ống nội khí quản là hoạt động thông khí nhân tạo xâm nhập trên người bệnh Hoạt động thông khí nhân tạo xâm nhập này có thể thay thế một phần hoặc hoàn toàn nhịp tự thở của người bệnh [8].
Sự có mặt của ông nội khí quản, chính nó đã phá vỡ hàng rào bảo vệ của vật chủ, gây chấn thương và phản ứng viêm tại chỗ, làm tăng khả năng hít vào của các mầm bệnh gây nhiễm khuẩn bệnh viện từ khu vực hầu họng và quanh bóng chèn nội khí quản Đặt lại nội khí quản cũng là yếu tố nguy cơ cho viêm phổi thở máy Phát hiện này phản ánh gia tăng nguy cơ hít vào đường hô hấp dưới của vi khuẩn trong chất tiết hầu họng ở người bệnh có rối loạn chức năng dưới thanh môn hoặc suy giảm ý thức sau vài ngày đặt nội khí quản [20].
Lượng dịch tiết bên trong lòng ống nội khí quản có thể bị người bệnh hít xuống đường hô hấp dưới Mặt khác, do đặt ống nội khí quản nên đường thở của người bệnh mất sự tự bảo vệ của lớp vi nhung mao trên bề mặt niêm mạc khí quản không đẩy được vi khuẩn ra ngoài Thêm vào đó thở máy áp lực dương khiến các vi khuẩn này luôn có xu hướng bị đẩy xuống đường hô hấp dưới Trong quá trình đặt ống nội khí quản để thông khí nhân tạo thì sinh ra một lớp màng sinh học vi khuẩn (chủ yếu là gram âm và nấm) bên trong lòng mạch Dịch tiết, đờm dãi thẩm lậu qua khu vực bóng chèn ống nội khí quản sẽ mang theo vi khuẩn xuống đường hô hấp dưới Do đó, có thể xảy ra nhiều tác dụng không mong muốn trên người bệnh như tổn thương đường thở, xẹp phổi, viêm phổi liên quan đến thở máy viêm phổi do hít phải, viêm phổi do các vi khuẩn cư trú gây bệnh [20].
Theo nghiên cứu của Trần Thị Nhung 2016 kết quả cho thấy 96,8 % người bệnh thông khí nhân tạo có tăng tiết đờm Đờm ứ đọng trong đường hô hấp, trong ống nội khí quản, thậm chí cả ở trong miệng lâu ngày gây viêm Vi khuẩn có trong môi trường cũng dễ dàng xâm nhập vào miệng, vào dịch tiết miệng họng gây viêm [13].
1.2.3 Vai trò của chăm sóc hô hấp người bệnh thở máy
Chăm sóc hô hấp có vai trò quan trọng trong sự phục hồi của người bệnh Điều này phụ thuộc rất nhiều vào công tác chăm sóc của người điều dưỡng và thực hành chăm sóc hô hấp giúp ngăn chặn được tác dụng không mong muốn khi thở máy nhân tạo xâm nhập như ngăn chặn được các con đường mà vi khuẩn vẫn thường xâm nhập ở người bệnh như: lượng dịch tiết trong lòng ống nội khí quản bị người bệnh hít xuống đường hô hấp dưới, dịch tiết, đờm dãi thẩm lậu qua khu vực bóng chèn ống nội khí quản mang theo vi khuẩn xuống đường hô hấp dưới [13]. Đối với người bệnh: giúp người bệnh cảm thấy sạch sẽ, thoải mái, chóng bình phục Chăm sóc hô hấp còn kiểm soát được tình trạng viêm đường hô hấp của người bệnh thở máy nhân tạo xâm nhập nhờ cách phân tích được cơ chế gây viêm. Đối với y tế: là hoạt động chăm sóc cần thiết và có ý nghĩa trong công tác chăm sóc người bệnh toàn diện, giúp theo dõi, đánh giá tình trạng hô hấp của người bệnh, kiểm soát thông khí, từ đó chủ động phòng tránh và kết hợp các biện pháp chăm sóc tích cực khác và là cách phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện Chăm sóc hô hấp giúp loại bỏ đờm, dịch tiết nơi mà mầm bệnh có thể khu trú ở xung quanh các cấu trúc giải phẫu, với sự biến đổi của vi sinh vật bình thường thành các chủng động lực cao hơn.
Nghiên cứu của Đinh Ngọc Toàn (2011) tại bệnh viện đa khoa Ninh Bình cho thấy sử dụng ống hút đờm kín giúp giảm tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn ở người bệnh đặt nội khí quản lên đến 40% [9].
1.2.4 Thực trạng hút đờm rãi qua ống NKQ của điều dưỡng
Có một số nghiên cứu nước ngoài về tác động của việc hút đờm đến sức cản đường thở và PEEP nội sinh như nghiên cứu của Jean Guglielminotti và cộng sự [19], nghiên cứu của Maria-del-Mar Fernández chứng minh việc dùng sonde hút kín giúp giảm sự thất thoát thể tích, không gây sụt giảm SpO2 đáng kể và không gây biến chứng đối với các bệnh nhân dung phương thức thở máy thể tích [21] Nghiên cứu của Maurizio Cereda và cộng sự cũng cho kết quả tương tự [22] Còn đa số các nghiên cứu khác chủ yếu đánh giá vai trò của sonde hút đờm kín đến việc hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện, tỷ lệ tử vong chung Hiện chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào trong nước về vấn đề này.
Về thời gian thực hiện thao tác hút đờm Nhìn chung ở tư thế nằm ngửa, thời gian đưa sonde vào, thời gian hút đờm ra hơi dài hơn một chút so với 2 tư thế nghiêng Điều này có thể do hầu hết các bệnh nhân bắt đầu hút đờm với tư thế ngửa Khi đó ở trong lòng ống nội khí quản còn khô, có thể có đờm bám dính nên động tác đưa sonde vào khó khăn hơn Trong thì hút đờm ra thì do là lần hút đầu nên trong đường dẫn khí có nhiều đờm hơn nên các điều dưỡng cúng có xu hướng hút trong thời gian lâu hơn Nhìn chung với cả 3 tư thế, tổng thời gian thực hiện cả thao tác hút đờm trung bình hết 23,4 + 4,9 giây [7] Điều này chứng tỏ việc thực hiện quy tắc hút đờm trong vòng dưới 15 giây (theo Elizabeth Jacqueline Mill
[18] là dưới 10 giây) là điều rất khó thực hiện khi hút bằng sonde hút đờm kín Thực tế này cũng được chứng tỏ khi chỉ có 9% số các lần hút đờm thực hiện được trong thời gian dưới 15 giây 25% số lần hút đờm thực hiện được trong vòng 15-20 giây còn hầu hết (66%) phải thực hiện trong 21-30 giây và cá biệt có 5% phải thực hiện hút trong vòng trên 30 giây.
Về tác động của việc hút đờm đến SpO2 máu: Kết quả nghiên cứu cho thấy thay đổi SpO2 trung bình không có ý nghĩa thống kê Kết quả này cũng thống nhất với các nghiên cứu của Jean Guglielminotti, Jean- Marie Desmonts,Maria-del-Mar Fernández và Maurizio Cereda [19,21,22] Tuy vậy, trước khi hút đờm chỉ có 5 bệnh nhân có SpO2 dưới 90% Sau lần hút thứ nhất (tư thế ngửa) còn 3 bệnh nhân có SpO2 dưới 90%, có thể nhờ việc hút đờm giải phóng bớt đờm dãi hoặc do dưới tác dụng của việc tăng FiO2 lên 100% trong quá trình hút đờm giúp cải thiện SpO2 ở 2 bệnh nhân Nhưng sang lần hút thứ 2 thì có 8 bệnh nhân và lần hút thứ 3 có 11 bệnh nhân có SpO2 dưới 90% Điều này có nghĩa là với những bệnh nhân thiếu oxy máu nhiều, việc kéo dài số lần hút có thể dẫn đến tiêu thụ oxy dự trữ của bệnh nhân và dẫn đến tình trạng giảm oxy máu.Điều này cũng đúng với những bệnh nhân phải thở với FiO2 cao, khi đó thì khả năng bù dự trữ oxy bằng cách tăng FiO2 lên 100% không còn hoặc chỉ còn rất ít ý nghĩa Trong số các bệnh nhân phải thở với FiO2 trên 80% thì 5/19 (26,3%) số bệnh nhân hút đờm trong 21-30 giây bị giảm SpO2 xuống dưới 90% và 6/6 (100%) số bệnh nhân hút đờm trong thời gian trên 30 giây bị giảm SpO2 xuống dưới 90% [7].
Về thay đổi về PEEP trên bệnh nhân hút đờm kín Mặc dù dùng áp lực hút 100 mm Hg (tương đương 140 cm H2O) nhưng chỉ làm giảm PEEP trung bình xuống 5 cm H2O (Cao nhất gây sụt PEEP 20 cm H2O. Điều này do khẩu kính sonde hút nhỏ, do vậy lưu lượng khí do máy hút hút ra có thể thấp hơn nhiều so với dòng khí thở ra của bệnh nhân, Hơn nữa do sonde hút nằm trong long ống nội khí quản làm cản trở dòng khí thở ra do vậy giữ cho mức sụt giảm PEEP tương đối thấp Tuy vậy ở những bệnh nhân có thời gian hút kéo dài trên 30 giây, tình trạng sụt giảm PEEP trầm trọng hơn (trung bình 9,2 + 5,0 cmH2O) [7] Điều này tuy không gây mất PEEP hoàn toàn ở những bệnh nhân cài đặt PEEP cao vì mức PEEP 10 cm H2O chỉ tương đương mức đặt PEEP ở những trường hợp ARDS không quá trầm trọng (yêu cầu FiO2 từ 50% trở xuống) [23].
Trong số các thay đổi lâm sàng, hầu hết các bệnh nhân trong khi hút đờm đều có tăng nhịp tim, trong đó nhóm bệnh nhân được hút đờm trong thời gian trên 30 giây có mức tăng trên 10% và tăng có ý nghĩa thống kê so với thời điểm trước hút đờm Các bệnh nhân sau hút đờm với bất kỳ thời gian ngắn hay dài đều không thấy xuất hiện các tai biến như nhịp chậm, loạn nhịp tim hoặc co giật Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu của Maria-del-Mar Fernández, Maurizio Cereda [21,22].
Qua các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ vệ sinh tay còn thấp trong khi thực hiện các quy trình kỹ thuật điều này ảnh hướng không nhỏ đến nhiễm khuẩn bệnh viện.
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh là bệnh viện chuyên khoa, tuyến chuyên môn cao nhất về khám chữa bệnh trong lĩnh vực sản phụ khoa và nhi khoa của tỉnh Bệnh viện Sản Nhi được thành lập theo Quyết định số 1978/QĐ-UBND ngày 19/6/2008 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh.
Là một bệnh viện hạng II với các hạng mục công trình hiện đại đảm bảo dây chuyền công năng được đưa vào sử dụng góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em trên địa bàn tỉnh.
Cơ cấu tổ chức và nhân lực của bệnh viện gồm: 26 khoa phòng, 6 phòng chức năng, 14 khoa lâm sàng, 6 khoa cận lâm sàng, quy mô 350 giường, 511 thực kê Đội ngũ nhân lực bệnh viện: 522 cán bộ nhân viên (trong đó 129 Bác Sỹ, 191 Điều Dưỡng, 50 Kỹ thuật viên, 55 Hộ Sinh, 22 Dược Sỹ và 74 đối tượng khác) Với cơ cấu tổ chức và nguồn nhân lực này ngay những ngày đầu đi vào hoạt động, Bệnh viện Sản – Nhi Quảng Ninh đã xác định phương châm hoạt động bằng những khẩu hiệu hành động, như:
“Nâng tầm hạnh phúc” Để làm được điều này, Bệnh viện luôn chú trọng nâng cao chất lượng khám, điều trị bệnh và thái độ phục vụ của đội ngũ cán bộ, nhân viên toàn Bệnh viện Đến nay, Bệnh viện đã đạt được những kết quả nổi bật trong chuyên môn, thể hiện rõ nhất ở việc triển khai thành công nhiều kỹ thuật mới, khó như: Lọc máu cho trẻ sinh non, nhẹ cân; phẫu thuật nội soi; điều trị xuất huyết não ở trẻ sơ sinh; chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ sinh non dưới 1kg; thụ tinh nhân tạo bằng phương pháp IUI v.v
Bệnh viện là nơi tiếp nhận, ứng dụng công nghệ mới vào công tác khám chữa bệnh, đồng thời chuyển giao cho các bệnh viện khác trong tỉnh, để người dân mọi vùng miền đều có thể tiếp cận những công nghệ khám chữa bệnh tiên tiến nhất, tiếp tục nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ, y, bác sĩ đặc biệt là vấn đề y đức Để hoạt động hiệu quả hơn, Bệnh viện Sản NhiQuảng Ninh đang nghiên cứu áp dụng mô hình quản trị mới; cùng với tỉnh đi đầu trong áp dụng công nghệ thông tin vào quản lý khám chữa bệnh, hướng tới cung cấp các gói dịch vụ, chuyên sâu, đáp ứng các nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân.
Thực trạng của vấn đề
2.2.1 Đối tượng và phương pháp
- Đối tượng: điều dưỡng viên công tác tại khoa hồi sức tích cực, khoa sơ sinh Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh.
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang.
- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu toàn bộ với n = 30
- Phương pháp thu thập số liệu:
+Bộ công cụ được sử dụng dưa trên quy trình kỹ thuật, bảng kiểm quy trình kỹ thuật hút đờm qua ống NKQ của Bệnh viện Sản nhi Quảng ninh Bộ câu hỏi chia làm 3 phần:
*Phần A: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu gồm: 11 câu hỏi
*Phần B: Đào tạo liên tục gồm: 4 câu hỏi
*Phần C: Kiến thức về quy trình, kỹ thuật, thực hành hút đờm rãi gồm: 37 câu hỏi.
- Tiêu chuẩn đánh giá: Đối tượng nghiên cứu tham gia trả lời với mỗi câu đúng được 1 điểm, trả lời không đúng 0 điểm (Tổng 37 điểm)
+ Kiến thức đạt: trả lời đúng ≥ 80% tương đương với trả lời đúng ≥
+ Kiến thức chưa đạt: trả lời đúng ≤ 80% tương đương với trả lời <
* Phần D: Bảng kiểm quan sát thực hành kỹ thuật hút đờm qua ống NKQ (Được xây dựng theo QĐ/QT5.ĐD/C3 của Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh ban hành ngày 01/05/2021) Quan sát 3 lần/1 điều dưỡng cho 1 kỹ thuật Có tổng 18 bước trong quy trình thực hành HĐR với tổng số điểm là: 36 điểm.
- Tiêu chuẩn đánh giá: (Đối tượng nghiên cứu tham được đánh giá với mỗi lần thực hiện một bước) Thực hiện đầy đủ được 2 điểm, thực hiện thiếu 1 điểm hoặc không thực hiện 0 điểm Điểm tối đa cho một bước thực hiện là 2 điểm.
+ Thực hiện đúng: ≥ 80% tương đương với ≥ 29 điểm.
+ Thực hiện chưa đạt: ≤ 80% tương đương với 35 tuổi bậc
Giới tính Nam và nữ theo giấy khai sinh Nhị phân Biến Trình độ Là bậc học cao nhất mà ĐD đã được đào tạo bao
Biến thứ độc Chuyên gồm: trung cấp, cao đẳng, đại học bậc lập môn
Là số năm làm việc của ĐD tính đến thời gian
Số năm nghiên cứu chúng tôi chia ra làm 3 nhóm: dưới Biến thứ kinh bậc nghiệm 5 năm, từ 5 - dưới 10 năm, >10 năm.
Tham gia ĐD đã tham gia buổi tập huấn về DPLE nào tập huấn chưa về HĐR
Nhận Là kiến thức của ĐD về quy trình, kỹ thuật, thực hành hút đờm rãi: được chia làm 2 nhóm định tình trạng kiến thức đạt và không đạt Biến nhị Biến HĐR Điểm kiến thức HĐR theo từng nội dung phân phụ Thực hiện quy trình kỹ HĐR (Theo quy trình kỹ thuộc Thực hiện thuật ban hành của bệnh viện), (quan sát 03 quy trình lần/1 điều dưỡng)
HĐR Được đánh giá là đạt hay không đạt - Phương pháp phân tích số liệu
Tất cả các số liệu thu thập đã được làm sạch, mã hóa và lưu trữ bởi người nghiên cứu chính, số liệu đã được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 với mức độ tin cậy 95%.
Các thông tin chung của ĐTNC, kiến thức, quy trình HĐR theo từng nội dung và tổng thể được phân tích bằng phương pháp thống kê mô tả và được trình bày dưới dạng tần suất, tỷ lệ phần trăm Kết quả phân tích được trình bày dưới dạng bảng hoặc biểu đồ.
Sau khi tiến hành phát vấn 30 ĐDV trực tiếp CSNB tại các Hồi sức tích cực, khoa Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh từ ngày 24/08/2023 đến 02/10/2023.
2.2.2.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
Bảng 2.1: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu (n = 30)
STT Thông tin về ĐTNC Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
3 Cao đẳng 20 66.7 chuyên môn Đại học 10 33.3
Trong 30 đối tượng tham gia có kết quả nghiên cứu như sau:
- Về giới tính: tỷ lệ điều dưỡng nữ giới (80%) cao hơn nam giới (20%).
- Về độ tuổi: điều dưỡng có tuổi đời rất trẻ < 35 chiếm tới 93.4%, không có điều dưỡng nào > 40 tuổi.
- Về bằng cấp chuyên môn: Tỷ lệ điều dưỡng cao đẳng chiếm số đông 66.7%, đại học chỉ có 33.3%, không có điều dưỡng trung cấp.
- Về thâm niên công tác: phần lớn điều dưỡng có thâm niên làm việc từ 5-10 năm chiếm tới 70%, điều dưỡng có thâm niên < 5 năm chiếm 23.3%, điều dưỡng có thâm niên >10 năm (6.7%).
Bảng 2.2: Thông tin về số buổi trực, số người bệnh chăm sóc của điều dưỡng viên (n0)
Cao nhất Trung bình ± nhất SD
Số NB chăm sóc/ca 5 8 5.9 ± 1.6
Nhận xét: Trung bình mỗi điều dưỡng trực 8.1 ± 1.9 buổi trong 1 tháng, người nhiều nhất là 10 buổi/tháng Số bệnh nhi điều dưỡng phải chăm sóc trong 1 ca trung bình 5.9 ± 1.6, thấp nhất là 5 bệnh nhi, cao nhất là 8 bệnh nhi Bảng 2.3: Thông tin quá tải trong công việc và kiểm tra, giám sát HĐR qua ống NKQ (n0)
Nội dung Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ lượng % lượng %
Quá tải trong công việc 6 20 24 80
Kiểm tra, giám sát HĐR qua ống
Thông báo khi kiểm tra, giám sát 2 6.7 28 93.3
Nhận xét: Chỉ có 20% điều dưỡng cho rằng bị quá tải trong công việc.100% điều dưỡng ghi nhận có sự kiểm tra, giám sát khi họ thực hiện các biện pháp HĐR qua ống NKQ tại khoa và việc kiểm tra giám sát này phần lớn là không được thông báo trước (93.3%).
Biểu đồ 2.1: Đối tượng thực hiện kiểm tra, giám sát HĐR qua ống NKQ
Nhận xét: Việc kiểm tra, giám sát điều dưỡng thực hiện các biện pháp HĐR qua ống NKQ tại khoa Hồi sức tích cực và khoa Sơ sinh chủ yếu đến từ khoa kiểm soát nhiễm khuẩn là 45.3%, điều dưỡng trưởng (31.3%)
Bảng 2.4: Thông tin về đào tạo liên tục (n0)
Nội dung Số lượng Tỷ lệ % Ít hơn 2 lần 8 26.7
Kiến thức HĐR qua ống NKQ 30 100
Thực hành HĐR qua ống NKQ 30 100
Kiến thức và thực hành HĐR qua ống
Nhận xét: Trong 30 điều dưỡng tham gia nghiên cứu thì có tới 73.3% ghi nhận số lần họ được đào tạo/cập nhật kiến thức về HĐR qua ống NKQ từ
2 lần trở lên trong 1 năm qua, không có điều dưỡng nào không được đào tạo/cập nhật kiến thức về HĐR qua ống NKQ.
2.2.2.2 Kiến thức về quy trình HĐR qua ống NKQ
* Kết quả phiếu khảo sát kiến thức quy trình hút đờm rãi qua ống NKQ cho người bệnh thở máy (tổng điểm 37 điểm ):
Bảng 2.5: Kết quả phiếu khảo sát kiến thức quy trình HĐR qua ống NKQ (n0)
HĐR Đạt: Từ 30 điểm trở lên 24 80
Nhận xét: Điều dưỡng tham gia nghiên cứu có tới 80% trả lời đạt yêu cầu, tuy nhiên vẫn còn 20% chưa đạt yêu cầu.
Bảng 2.6: Kiến thức về sử dụng sonde hút (n0)
Số lượng (n) Tỷ lệ % Đường kính sonde hút được lựa chọn để sử
19 63.3 dụng hút cho NB thở máy qua ống NKQ Ống NKQ 3.0 - 3.5 sử dụng sonde hút có
26 86.7 đường kính là Ống NKQ 4.0 - 4.5 sử dụng sonde hút có
24 80 đường kính là Ống NKQ 5.0 - 5.5 sử dụng sonde hút có
23 76.7 đường kính là Ống NKQ 6.0 - 6.5 sử dụng sonde hút có
Khi hút phải đưa sonde hút vào nhẹ nhàng? 30 100 Đưa sonde hút vào ống NKQ cho đến khi
Nhận xét: Điều dưỡng tham gia nghiên cứu có kiến thức đúng về lựa chọn sonde HĐR qua ống NKQ cho người bệnh chỉ chiếm 63.3%, kiến thức về đưa sonde hút chiếm >90% trả lời đúng.
Bảng 2.7: Kiến thức về kỹ thuật hút (n0) Đúng
Hút đờm mở qua ống NKQ tại bệnh viện Sản nhi
Quảng Ninh cần mấy Điều dưỡng?
Có cần vỗ rung trước khi hút đờm qua ống NKQ
Khi nào thì hút đờm NKQ cho người bệnh? 30 100
Trước khi hút ống NKQ cho NB có cần tăng Oxi
28 93.3 máu người bệnh lên không?
Tăng Oxi máu cho người bệnh bằng cách nào? 27 90
Thời gian mỗi lần đưa sonde hút vào hút ống
Khi hút có phải xoay sonde hút? 27 90
Tổng thời gian hút ống NKQ là? 25 83.3
Tư thế nằm cho người bệnh khí hút ống NKQ? 15 50
BÀN LUẬN
Thực trạng của vấn đề
Nghiên cứu của tôi tiến hành Đánh giá quy trình hút đờm rãi của điều dưỡng cho người bệnh thở máy qua ống nội khí quản tại Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh Quá trình hút đờm rãi của điều dưỡng không những là một trong những yếu tố ảnh hướng tới sức khỏe, sự an toàn cũng như hồi phục, chất lượng cuộc sống tốt hơn mà còn mạng lại sự hài lòng cho người người bệnh và người nhà người bệnh.
Qua quá trình đánh giá cho thấy:
3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Khảo sát kiến thức quy trình hút đờm rãi của điều dưỡng cho người bênh thở máy qua ống nội khí quản tại bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh kết quả cho thấy tuổi trung bình của điều dưỡng là 31.2 ± 3.1, tuổi thấp nhất là
25, cao nhất là 38 tuổi, nhóm tuổi dưới 35 chiếm tỷ lệ cao nhất với 93.4%. Điều này cho thấy đội ngũ điều dưỡng tại khoa là rất trẻ, phù hợp với đặc thù của những khoa hồi sức cấp cứu Tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của Phạm Thị Vũ Nga tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Trung ương: nhóm tuổi dưới 35 tuổi là 71% Về giới tính: tỷ lệ điều dưỡng nữ (80%) cao hơn điều dưỡng nam (20%) Trong 30 điều dưỡng tham gia nghiên cứu tỷ lệ điều dưỡng cao đẳng chiếm số đông 66.7%, đại học chỉ có 33.3%, không có điều dưỡng trung cấp Điều này cũng phù hợp với cơ cấu tổ chức và định hướng phát triển nhân lực của bệnh viện Phần lớn điều dưỡng có thâm niên làm việc từ 5-10 năm, rất ít điều dưỡng có thâm niên > 10 năm (6.7%).
Khi khảo sát về công việc của điều dưỡng thì chúng tôi nhận thấy trung bình mỗi điều dưỡng trực 8.1 ± 1.9 buổi trong 1 tháng, người nhiều nhất là 10 buổi/tháng Số bệnh nhi điều dưỡng phải chăm sóc trong 1 ca trung bình 5.9 ±
1.6, thấp nhất là 3 bệnh nhi, cao nhất là 8 bệnh nhi Với lịch trực khá dày và nhưng chỉ có 20% điều dưỡng cho rằng bị quá tải trong công việc.
Trong công tác chăm sóc người bệnh nói chung và chăm sóc người bệnh thở máy nói riêng thì công tác kiểm tra, giám sát là hết sức cần thiết, nó giúp cho điều dưỡng viên tuân thủ chặt chẽ hơn trong các quy trình kỹ thuật Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh luôn đề cao chất lượng chăm sóc người bệnh nên thường xuyên tổ chức kiểm tra, giám sát những hoạt động chăm sóc của điều dưỡng Ở khảo sát này hầu hết điều dưỡng ghi nhận có sự kiểm tra, giám sát khi họ thực hiện quy trình HĐR qua ống NKQ tại khoa (100%) và việc kiểm tra giám sát này phần lớn là không được thông báo trước (93.3%) Việc kiểm tra, giám sát điều dưỡng thực hiện các quy trình HĐR qua ống NKQ tại khoa chủ yếu đến từ khoa kiểm soát nhiễm khuẩn là 45.3%, điều dưỡng trưởng (31.3%) Bên cạnh công tác kiểm tra, giám sát thường xuyên thì việc nâng cao trình độ cho đội ngũ nhân viên y tế là rất quan trọng Trong 30 điều dưỡng tham gia nghiên cứu thì có tới 73.3% ghi nhận số lần họ được đào tạo/cập nhật về kiến thức về HĐR qua ống NKQ từ 2 lần trở lên trong 1 năm qua, không có điều dưỡng nào không được đào tạo/cập nhật kiến thức về HĐR qua ống NKQ.
3.1.2 Đánh giá quy trình HĐR qua ống NKQ cho người bệnh thở máy Kết quả khảo sát quy trình cho thấy chỉ có 70% điều dưỡng tham gia nghiên cứu thực hành quy trình hút đờm rãi qua ống NKQ đạt yêu cầu. Kết quả này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của nhóm nghiên cứu của cô Vũ Thị Én trường đại học nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định và được đăng trên tạp chí Nghiên cứu khoa học là (74,17%).
Bước 2 (Phần chuẩn bị): Chuẩn bị HSBA, NB và gia đình NB chỉ 23,3% thực hiện đầy đủ các bước, bước này thấp hơn rất nhiều so với kết quả của tác giả Vũ Thị Én (87,08%) Bước này của tác giả Vũ Thị Én được thực hiện tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định nên tiếp xúc thường là người lớn nên sự tiếp xúc được thuận lợi hơn so với nghiên cứu này tại trẻ nhi và sơ sinh.
Bước 11(phần các bước tiến hành): Sau hút đờm qua NKQ nghe ran phổi lại để đánh giá hiệu quả hút đờm và đo SpO2 Nếu còn ran ứ đọng: Xoay trở bệnh nhân vỗ lưng để dẫn lưu tư thế 55,6% Bước này thường nhân viên y tế hay bỏ qua hoặc có đánh giá nhưng không đầy đủ.
Bước 15(phần các bước tiến hành): Thu dọn dụng cụ, rửa tay, ghi chép hồ sơ bệnh án 65,5% Theo quan sát của nhóm nghiên cứu, một số lần thực hiện điều dưỡng đã không vệ sinh tay sau khi tháo găng Bàn tay thường xuyên tiếp xúc với các vật dụng xung quanh NB nên khả năng lây truyền vi khuẩn rất cao.
Các bước còn lại của trong quá trình quan sát của chúng tôi thì điều dưỡng đều thực hiện đạt được yêu cầu của quy trình.
Ưu và nhược điểm
3.2.1 Ưu điểm Điều dưỡng đã triển khai tương đối đầy đủ các nội dung quy trình ký thuật hút đờm rãi qua ống nội khí quản cho người bệnh thở máy. Người bệnh tiến triển tốt giảm nguy cơ nhiễm khuẩn và biến chứng viêm phổi nặng cho người bệnh.
Có đủ bộ bảng kiểm quy trình và các bước tiến hành, hạn chế tối đa việc bỏ sót các bước trong quy trình.
Có đầy đủ tài liệu, cập nhật kiến thức cho điều dưỡng ngay tại khoa phòng giúp điều dưỡng dễ dàng cập nhật kiến thức mới.
Theo như kết quả khảo sát kiến thức quy trình HĐR qua ống NKQ thì có tới 36,7% điều dưỡng có kiến thức chưa đúng về lựa chon sonde hút, có tới
50% chưa nhận thức về tư thế nằm khi hút cho người bệnh, 23,3% có nhận thức không đúng về đeo găng khi hút Từ kết quả này cho thấy được mặt tồn tại của điều dưỡng cần phải khắc phục.
Trong phần thực hành HĐR qua ống NKQ cho thấy: Có tới 20% nhân viên y tế thực hiện các bước trong chuẩn bị nhân viên y tế không đạt yêu cầu (trang phục, vệ sinh tay) Có đến 44,4% điều dưỡng không đánh giá hoặc có đánh giá nhưng không đầy đủ về hiệu quả hút đờm.
Từ kết quả trên cho thấy kiến thức của Điều dưỡng viên còn kém dẫn đến việc thực hành quy trình HĐR đạt kết quả chưa tốt (Kiến thức kém