Nâng cao tỷ lệ thực hiện chứng thực số hồ sơ bệnh án tại Khoa Khám bệnh - Cấp cứu, Bệnh viện Bãi Cháy, năm 2021

Đề án hướng đến cải thiện tỷ lệ thực hiện chứng thực số hồ sơ bệnh án điện tử tại Khoa Khám bệnh - Cấp cứu, từ 10% lên trên 90%, nhằm đồng bộ hóa dữ liệu và đảm bảo tính pháp lý theo tiêu chuẩn quốc gia. Giải pháp thực hiện: Đào tạo và tập huấn: Tổ chức các lớp đào tạo cho nhân viên y tế về quy trình và kỹ năng ký số hóa. Cải tiến quy trình: Xây dựng danh mục giấy tờ cần ký số hóa và triển khai kiểm tra, giám sát chặt chẽ. Hỗ trợ công nghệ: Kết hợp với Phòng Công nghệ Thông tin nâng cấp hệ thống phần mềm Hsoft và cấp chữ ký số cá nhân cho bác sĩ. Kết quả: Tỷ lệ thực hiện chứng thực số hồ sơ bệnh án tăng từ 10% lên 97,3% sau can thiệp. Nhân viên y tế nắm vững kỹ thuật ký số hóa và áp dụng đồng bộ trên toàn khoa. Nâng cao hiệu quả quản lý hồ sơ, giảm thời gian xử lý và đảm bảo bảo mật thông tin. Đề án khẳng định tính hiệu quả và khả năng áp dụng rộng rãi, đồng thời tạo tiền đề mở rộng ký số hóa trong toàn bệnh viện.

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

NÂNG CAO TỶ LỆ THỰC HIỆN CHỨNG THƯ SỐ HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA

KHÁM BỆNH- CẤP CỨU, BỆNH VIỆN BÃY CHÁY

NĂM 2021 ĐỀ ÁN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

Chủ nhiệm: Nguyễn Đồng Nhật

Thư ký: Đinh Văn Ninh

Quảng Ninh, năm 2021

1.1 Đối tượng nghiên cứu 12 1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 12

1.5 Phương phapsthu thập số liệu 12

1.7 Chỉ số và phương pháp nghiên cứu 12

III Lựa chọn giải pháp 15

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hồ sơ bệnh án là tài liệu để lưu trữ và là pháp lý thực hiện cho các bệnh nhân đến khám và chữa bệnh để lưu trữ các thông tin cá nhân đến bệnh viện khám và điều trị để đảm bảo tính bảo mật ,các dữ liệu trên hồ sơ điện tử đều được ký số hóa trong các phụ lục tờ điều trị, tờ chăm sóc, tờ theo dõi chỉ số sinh tồn, các phiếu khám bệnh , phiếu chỉ định… Theo đó, Đề án Số hóa cơ sở

dữ liệu về bệnh án điện tử được triển khai từ năm 2019 với mục tiêu từng bước xây dựng, tạo lập dữ liệu cho Cơ sở dữ liệu bệnh án điện tử của bệnh viện và bệnh án toàn quốc, đảm bảo triển khai áp dụng thống nhất, có sự kết nối liên thông, chia sẽ dữ liệu giữa các phòng ban trong bệnh viện và các bệnh viện toàn quốc, quản lý bệnh án điện tử và đồng bộ thông tin cơ bản của cá nhân với Cơ sở dữ liệu Quốc gia về sức khỏe cộng đồng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế Bên cạnh đó, Đề án cũng nhằm thực hiện số hóa, cập nhật dữ liệu bệnh án điện tử từ các hồ sơ

cũ vào Cơ sở dữ liệu bệnh án điện tử toàn quốc theo hướng hình thành Hệ thống thông tin đăng

ký và quản lý hồ sơ bệnh án với cấu trúc chuẩn tại tất cả cơ quan đăng ký khám chữa bệnh toàn tỉnh trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh

Để hoàn thành mục tiêu đề ra, Đề án đã xác định rõ các nhiệm vụ chủ yếu và giải pháp cần tập trung thực hiện, đó là: Thực hiện ký hóa toàn bộ hồ sơ bệnh án trong khoa cấp cưu ; tiến hành thống kê, chỉnh lý số liệu hồ sơ bệnh án từ năm 2019 (Cơ sở dữ liệu bệnh án điện tử của bệnh viện thực hiện 2019) trở về trước hiện đang còn ký bằng tay; chuyển đổi toàn bộ hồ sơ ký tay sang dữ liệu số bằng Phần mềm Quản lý dữ liệu hồ sơ điện tử lịch sử Đặc biệt, việc chuyển đổi

dữ liệu phải đảm bảo toàn bộ thông tin trong sổ giấy được chuyển hóa thành dữ liệu số, thể hiện trên các trường thông tin bắt buộc số hóa và đảm bảo chuẩn hóa dữ liệu theo hướng dẫn thực hiện số hóa của Bộ Tư pháp; trước khi đóng băng dữ liệu phải tiến hành kiểm tra, phê duyệt nhằm đảm bảo số liệu nhập vào chính xác so với sổ giấy

KHÁI NIỆM CHỮ KÝ ĐIỆN TỬ

Chữ ký điện tử và chữ ký số ngày nay đang được sử dụng khá phổ biến trong tất cả các giao dịch điển tử với những lợi ích đặc biệt mà chúng mang lại Chữ ký số là một dạng chữ ký điện

tử Về căn bản, chữ ký số cũng giống như chữ viết tay vậy Dùng nó để cam kết lời hứa của mình

và điều đó không thể rút lại được Chữ ký số không sẽ không phải sử dụng giấy mực, nó gắn đặc điểm nhận dạng của người ký vào bản cam kết

I Khái niệm

1 “Chữ ký điện tử” là thông tin đi kèm theo dữ liệu (văn bản, hình ảnh, video ) nhằm mục đích

xác định người chủ của dữ liệu đó

Chữ ký điện tử được sử dụng trong các giao dịch điện tử Xuất phát từ thực tế, chữ ký điện tử cũng cần đảm bảo các chức năng: xác định được người chủ của một dữ liệu nào đó: văn bản, ảnh, video, dữ liệu đó có bị thay đổi hay không

2 “Chứng thư điện tử” là thông điệp dữ liệu do tổ chức cung cấp dịch vụ chứng thực chữ ký điện

tử phát hành nhằm xác nhận cơ quan, tổ chức, cá nhân được chứng thực là người ký chữ ký điện

tử (Luật giao dịch điện tử năm 2005)

3 “Chứng thực chữ ký điện tử” là việc xác nhận cơ quan, tổ chức, cá nhân được chứng thực là

người ký chữ ký điện tử (Luật giao dịch điện tử năm 2005)

4 “Chương trình ký điện tử” là chương trình máy tính được thiết lập để hoạt động độc lập hoặc

thông qua thiết bị, hệ thống thông tin, chương trình máy tính khác nhằm tạo ra một chữ ký điện

tử đặc trưng cho người ký thông điệp dữ liệu (Luật giao dịch điện tử năm 2005)

5 "Chữ ký số" là một dạng chữ ký điện tử được tạo ra bằng sự biến đổi một thông điệp dữ liệu

sử dụng hệ thống mật mã không đối xứng theo đó người có được thông điệp dữ liệu ban đầu và khoá công khai của người ký có thể xác định được chính xác:

9 “Hệ thống mật mã không đối xứng” là hệ thống mật mã có khả năng tạo được cặp khóa bao

gồm khoá bí mật và khoá công khai (Nghị định số 26/2007/NĐ-CP)

12 “Khóa công khai” là một khóa trong cặp khóa thuộc hệ thống mật mã không đối xứng, được

sử dụng để kiểm tra chữ ký số được tạo bởi khoá bí mật tương ứng trong cặp khoá (Nghị định số 26/2007/NĐ-CP)

13 “Ký số” là việc đưa khóa bí mật vào một chương trình phần mềm để tự động tạo và gắn chữ

ký số vào thông điệp dữ liệu (Nghị định số 26/2007/NĐ-CP)

14 “Người ký” là thuê bao dùng đúng khoá bí mật của mình để ký số vào một thông điệp dữ liệu

dưới tên của mình (Nghị định số 26/2007/NĐ-CP)

1 Trong trường hợp pháp luật quy định văn bản cần có chữ ký thì yêu cầu đối với một thông

điệp dữ liệu được xem là đáp ứng nếu thông điệp dữ liệu đó được ký bằng chữ ký số

2 Trong trường hợp pháp luật quy định văn bản cần được đóng dấu của cơ quan, tổ chức thì yêu

cầu đó đối với một thông điệp dữ liệu được xem là đáp ứng nếu thông điệp dữ liệu đó được ký bởi chữ ký số của người có thẩm quyền theo quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng con dấu và chữ ký số đó được đảm bảo an toàn theo quy định về điều kiện đảm bảo an toàn cho chữ

Khi một chữ ký điện tử trên hợp đồng hay văn bản bị nghi ngờ thì chữ ký đó phải vượt qua một

số kiểm tra trước khi có thể xử tại tòa án Các điều kiện này có thể thay đổi tùy theo quy định của pháp luật, thậm chí trong một số trường hợp văn bản không có chữ ký (telex, fax )

Thông thường, các doanh nghiệp thường phải dựa trên các phương tiện khác để kiểm tra chữ ký điện tử chẳng hạn như gọi điện trực tiếp cho người ký trước khi giao dịch, dựa trên các quan hệ truyền thống hay không dựa hoàn toàn vào các văn bản dưới dạng điện tử Đây là các thông lệ trong kinh doanh nên được áp dụng trong bất kỳ môi trường nào vì sự giả mạo cũng là một vấn đề thường xảy ra trong môi trường kinh doanh truyền thống Chữ ký điện tử cũng như chữ ký truyền thống đều không đủ khả năng ngăn chặn hoàn toàn việc làm giả

Một điều cần lưu ý là cơ chế của chữ ký điện tử khác hoàn toàn với các cơ chế sửa lỗi (như giá trị kiểm tra - checksum ) Các cơ chế kiểm tra không đảm bảo rằng văn bản đã bị thay đổi hay chưa

Hiện nay, các tiêu chuẩn được sử dụng phổ biến cho chữ ký điện tử là OpenPGP, được hỗ trợ bởi PGP và GnuPG, và các tiêu chuẩn S/MIME (có trong Microsoft Outlook) Tất cả các mô hình về chữ ký điện tử đều giả định rằng người nhận có khả năng có được khóa công khai của chính người gửi và có khả năng kiểm tra tính toàn vẹn của văn bản nhận được Ở đây không yêu cầu giữa 2 bên phải có một kênh thông tin an toàn Một văn bản được ký có thể được mã hóa khi gửi nhưng điều này không bắt buộc Việc đảm bảo tính bí mật và tính toàn vẹn của dữ liệu có thể được tiến hành độc lập

Con người đã sử dụng các hợp đồng dưới dạng điện tử từ hơn 100 năm nay với việc sử dụng mã Morse và điện tín Vào năm 1889, tòa án tối cao bang New Hampshire (Hoa kỳ) đã phê chuẩn tính hiệu lực của chữ ký điện tử Tuy nhiên, chỉ với những phát triển của khoa học kỹ thuật gần đây thì chữ ký điện tử mới đi vào cuộc sống một cách rộng rãi Vào thập niên 1980, các công ty

và một số cá nhân bắt đầu sử dụng máy fax để truyền đi các tài liệu quan trọng Mặc dù chữ ký trên các tài liệu này vẫn thể hiện trên giấy nhưng quá trình truyền và nhận chúng hoàn toàn dựa trên tín hiệu điện tử

Hiện nay, chữ ký điện tử có thể bao hàm các cam kết gửi bằng email, nhập các số định dạng cá nhân (PIN) vào các máy ATM, ký bằng bút điện tử với thiết bị màn hình cảm ứng tại các quầy tính tiền, chấp nhận các điều khoản người dùng khi cài đặt phần mềm máy tính, ký các hợp đồng điện tử online

Công tác hồ sơ bệnh án nói chung và công tác ký số hóa nói riêng tại khoa khám bệnh cấp cứu được chú trọng, quan tâm nhằm nâng cao tỷ lệ tuân thủ ký số hóa bệnh án điện tử.Tại khoa khám bệnh cấp cứu trung bình mỗi ngày có khoảng 30- 50 bệnh nhân vào khám và điều trị tai khoa tuy nhiên qua thực tế về công tác ký số hóa bệnh án điện tử của khoa chưa thực hiện đầy đủ còn thiếu sót nhiều và nhiều hồ sơ còn không thực hiện ký số hóa

Xuất phát từ thực trạng trên, chúng tôi thực hiện đề án nghiên cứu “Nâng cao tỷ lệ thực hiện chứng thư số hồ sơ bệnh án tại khoa khám bệnh - cấp cứu, bệnh viện Bãi Cháy năm 2021”

MỤC TIÊU 1.Mục tiêu chung

Nâng cao tỷ lệ thực hiện chứng thư số hồ sơ bệnh án tại khoa khám bệnh - cấp cứu, bệnh viện Bãi Cháy năm 2021”

2 Mục tiêu cụ thể

Nâng cao tỷ lệ thực hiện chứng thư số hồ sơ bệnh án tại khoa KB-CC từ 10% lên 90% từ tháng 3 tháng đến tháng 10 năm 2021

Chương 1 TỔNG QUAN

Ký số hóa hồ sơ điện tử có vai trò rất quan trọng trong việc nâng cao hồ sơ bệnh án điện

tử trong bệnh viên và trong khoa nhằm đem lại kết quả tốt nhất cho công tác quản lý hồ sơ bệnh

án điện tử của bệnh viện

Qua thực tế những bệnh viên trong nước và trong tỉnh quảng ninh đã có rất nhiều khó khăn quản lý hồ sơ bệnh viện để thực hiện mục đích quản lý hồ sơ bệnh án điện tử có những bệnh viên làm rất tốt công tác ký số hóa và có những bệnh viện chưa thực hiện được ký số hóa,

có các khoa trong bệnh viện đã thực hiện nhưng chưa đạt kết quả tốt Một số các bệnh viện tư nhân và bệnh viện nhà nước đã và đang thưc hiện tốt các hình thức ký số hóa bệnh án điện tử, cũng có những bệnh viện chưa làm tốt ký số hóa bệnh án điện tử

1.1.2 Thực trạng ký số hóa bệnh án điện tử tại khoa khám bệnh - cấp cưu, bệnh viện Bãi Cháy

Khoa Khám bệnh - cấp cứu được thành lập từ tháng 01/04/2016 Tính đến thời điểm năm 2021,tổng số cán bộ, viên chức, lao động của khoa là 45 người, trong đó bao gồm 03 bác sỹ và 42 điều dưỡng

Tổng số giường bệnh thực kê tại khoa là 13 giường cấp cưu và phòng khám bảo hiểm 20 phòng Năm 2020, tổng số lượt người bệnh cấp cứu, điều trị nội trú tại khoa là 27403 Trung bình mỗi tháng, Khoa Khám - cấp cứu 2280 người bệnh và cấp cưu và điều trị tại khoa và rất nhiều hồ sơ không nhập viện Do bệnh nhân không phải nằm viện và một số trường hợp vi điều kiện kinh tế , hoàn cảnh nhà xa chỉ và cấp cứu mà không nhập viện

Nhưng gần như các hồ sơ nhập viện và không nhập viện đều không được ký số hóa do bệnh viện chưa bắt buộc mà vẫn in hồ sơ để ký tay

Với hồ sơ điện tử phòng công nghệ thông tin vân chưa bắt buộc phải ký hố hóa hoàn toàn và phòng kế hoạch tổng hợp cũng chưa có qui định cụ thể và chế tài bắt buộc để tổng kết kết thúc hồ sơ

Do vậy mà tỷ lệ thực hiện ký số hóa hồ sơ rất thấp chỉ đạt > 8 %

1.1.3 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng

Dựa trên thực trạng của khoa, chúng tôi quyết định lựa chọn vấn đề “ Nâng cao tỷ lệ thực hiện chứng thực số hồ sơ bệnh án tại khoa khám bệnh - cấp cứu ” để tiến hành can thiệp, cải tiến

1.2 Cơ sở pháp lý

Nghị định số 26/2007/NĐ-CP ngày 15 tháng 02 năm 2007 của Chính phủ về việc quy định chi tiết thi hành Luật Giao dịch điện tử về chữ ký số và dịch vụ chứng thực chữ ký số quy định giá trị pháp lý của chữ ký số như sau:

ký số

- Quyết định về việc ban hành danh mục ký số hóa hồ sơ bệnh án điện tử tại Bệnh viện Bãi Cháy (ban hành theo Quyết định số 1725/QĐ-BVBC ngày 02/11/2019 của bệnh viện Bãi Cháy)

Chương 2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.1 Phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Các hồ sơ vào khoa khám bệnh - cấp cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ: Những hồ sơ không vào khoa khám bệnh - cấp cưu

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 03/2021 đến tháng 10/2021

- Địa điểm nghiên cứu: tại khoa khám bệnh - cấp cứu, bệnh viện Bãi Cháy

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang

2.1.4 Cỡ mẫu

* Cỡ mẫu: Số người bệnh NC được tính theo công thức:

n = Z

2 (1-α/2) p (1-p)

d2

n : Cỡ mẫu

α : Mức ý nghĩa thống kê Với α = 0,05 thì hệ số giới hạn tin cậy Z = 1,96

p: Ước tính tỷ lệ thực hiện chứng thư số là 50%

Thay các giá trị vào công thức trên ta tính được cỡ mẫu cho nghiên cứu n = 1068

* Chọn mẫu : Mẫu nghiên cứu được chọn là số lượng bác sĩ thực hiện chứng thư số Để dự phòng một tỷ lệ nhất định không tham gia nghiên cứu , cỡ mẫu sẽ được cộng thêm 10% Như vậy, tổng sốt lượt khảo sát là 1186 hồ sơ

2.1.5 Phương pháp thu thập số liệu

Chúng tôi dự kiến tiến hành đánh giá, thu thập số liệu hàng tháng bằng phần mềm Hsoft Mỗi tuần lấy ngẫu nhiên 20-50 hồ sơ Tổng số lượt đánh giá cần thực hiện mỗi tháng trung bình khoảng là 80-200 lượt

Người đánh giá thực hiện đánh giá là điều dưỡng trưởng lấy hồ sơ ngẫu nhiên kiểm tra các hồ sơ để đánh giá sự tuân thủ ký số hóa bệnh án điện tử của khoa khám bệnh - cấp cứu

2.1.6 Công cụ thu thập số liệu

- Quyết định về việc ban hành danh mục ký số hóa của khoa gửi cho phòng công nghệ thông tin và phần mền Hsoft

2.1.7 Chỉ số và phương pháp tính

Tên chỉ số Tỷ lệ thực hiện chứng thư số hồ sơ bệnh án

Phương pháp tính

Tử số Số lượng hồ sơ bệnh án điện tử ký số hóa

Mẫu số Tổng số lượt đánh giá khao sát các hồ sơ bệnh án điện tử

ký số hóa

Thu thập và tổng hợp số liệu Dựa vào phiếu điều tra

Giá trị của số liệu Độ chính xác và độ tin cậy cao

2.1.8 Tiêu chuẩn đánh giá

Những hồ sơ điện tử được vào khám và điều trị tại khoa khám bệnh - cấp cứu theo quyết định về việc ban hành danh mục ký số hóa điện tử của bệnh viên ban hành

Vì vậy, tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ đúng các danh mục ký số hóa bệnh án điện tử của bệnh viện Bãi Cháy

2.2 Phân tích nguyên nhân

Chúng tôi tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung xương cá, như sau:

Tỷ lệ thực hiện chứng thư số thấp

Con người

Môi trường phương tiện

Tự ý bỏ bước

Chưa kiểm tra,

giám sát thường xuyên

Nhân lực bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên phục

Thiếu dụng cụ thay băng

Dung dịch sát khuẩn tay ảnh hưởng đến da

Con người

Các gói dịch vụ với khánh hàng

Khách hàng chưa hài lòng

Chưa kiểm tra,

giám sát thường xuyên

Nhân lực bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên phục

Gói chăm sóc theo yêu cầu

Bảo lãnh viện phí cho khách hàng có BHTM

Các gói dịch vụ với khánh hàng

Khách hàng chưa hài lòng

Chưa kiểm tra,

giám sát thường xuyên

Nhân lực bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên phục

Gói chăm sóc theo yêu cầu

Bảo lãnh viện phí cho khách hàng có BHTM

Bác sĩ chưa quen với ký số hóa

Bệnh viện chưa cấp chữ ký số cho từng cá nhân

Chưa có danh mục cụ thể về các giấy tờ phải

ký số hóa

Thực thi

Tích

số (HQ

* TT)

Lựa chọn

Chưa kiểm tra,

giám sát

thường xuyên

Kiểm tra chặt chẽ hồ sơ bệnh

án điện tử có được ký số hóa không

.Thực hiện kiểm tra đột

Kết hơp, với phòng kế

hoạch tổng hợp để tiến hành kiểm tra sử phạt khi sai quy định

Gửi danh mục các giấy tờ cho phòng kế hoạch

và phòng công nghê thông tin

Bác sĩ chưa quen

với ký số hóa

Tổ chức tập huấn sử dụng

ký số hóa cho các đối tượng

Tập huấn ký số hóa

2.4 Kế hoạch can thiệp

2.4.1 Kế hoạch hoạt động chi tiết