Việc nắm bắt, cập nhật các phác đồ điềutrị lâm sàng và kỹ năng phối hợp thuốc hiệu quả giúp đảm bảo an toàn cho bệnh nhân,nâng cao chất lượng điều trị và phù hợp với nhu cầu thực tế.. Tr
Các thủ tục hành chính
Thuộc cơ sở thực tập:
- Đơn vị thực tập: Trung Tâm Y Tế Thành Phố Thuận An
- Địa chỉ: 66, Nguyễn Văn Tiết, Lái Thiêu, thành phố Thuận An, tỉnh Bình Dương
- Nhận xét và đánh giá của khoa lâm sàng thực tập:
Điểm chấm của cơ sở
Xác nhận của chủ cơ sở
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)
Nhận xét và đánh giá của khoa Dược:
Xác nhận của GV bộ môn
(Ký tên, ghi rõ họ và tên) ẢNH CHỤP ĐƠN THUỐC – KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
Bệnh nhân: TRẦN THỊ THANH
Tổng quan về đơn vị thực tập
Tên và địa chỉ đơn vị thực tập
Hình 1: TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ THUẬN AN.
Hình 2: Bản đồ đến TTYT THÀNH PHỐ THUẬN AN.
Các chuyên khoa và dịch vụ
-Bệnh viện thực hiện thăm khám với các chuyên khoa chính:
+Khoa Cấp cứu – Hồi sức
+Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản
+Khoa xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh
-Bên cạnh đó, bệnh viện còn cung cấp các dịch vụ:
+Đào tạo – tập huấn kiến thức ATTP
+Đào tạo – tập huấn sơ cứu viên y tế
+Khám sức khỏe định kỳ
+TTYT Thành Phố Thuận An cung cấp các dịch vụ khám sức khỏe toàn diện, đáp ứng kịp thời nhu cầu của nhân dân.
Sơ lược thông tin về Trung tâm Y tế thành phố Thuận An
-TTYT Thành phố Thuận An có chỉ tiêu từ 100 – 200 giường và được nâng lên 250 giường (2014).
+Bệnh viện có 21 khoa, với quy mô 250 giường
+Bệnh viện có hơn 300 nhân viên y tế.
+Còn lại đạt trình độ Cao Đẳng và Trung Cấp.
Sơ đồ tổ chức Khoa Ngoại Tổng Hợp-TTYT TP.Thuận An
1/ HỒ VĂN HOẠT 2/ NGUYỄN HOÀNG KHẢI 3/ TRƯƠNG NGỌC KHOA ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG KHOA
4/ NGUYỄN THỊ LỆ HẰNG ĐIỀU DƯỠNG TIỂU PHẪU BÓ BỘT
1/ TRỊNH ĐÔ LA (TPBB) 2/ NGUYỄN VĂN MINH (TPBB) 3/ NGUYỄN XUÂN NAM (TPBB) 4/ ĐẶNG VĂN BẰNG (TPBB) ĐIỀU DƯỠNG VIÊN
1/ TRẦN NGỌC TÂM TRINH 2/ LÊ THỊ LỤT
3/ ĐỖ THỊ NƯƠNG 4/ NGUYỄN THỊ THỦY TIÊN 5/ LÊ THỊ THÚY HÀ
6/ PHẠM BẢO XUYÊN7/ TRẦN KIM DUNG8/ TRẦN THỊ HƯƠNG9/ HỒ THỊ LINH CHI
DANH MỤC THUỐC TỦ TRỰC KHOA NGOẠI
STT TÊN THUỐC HOẠT CHẤT DẠNG SL
1 Dao mổ các số [Hao phí]
Lưỡi dao mổ sử dụng một lần
(Kim lấy máu) [Hao phí]
6 Lọ đựng nước tiểu Lọ đựng nước tiểu Lọ 100 100
9 Găng tay y tế có bột
16 Cồn sát trùng 70 Cồn 70 độ Chai 20 20
19 Smoflipid 20% Nhũ dịch lipid Chai 1 1
30 Ống nghiệm serum hạt to HTM nắp đỏ Ống nghiệm serum hạt to HTM nắp đỏ Ống 100 100
Nor-epinephrine (Nor-adrenaline) Ống 1 1
35 Natri clorid 0,9% Natri clorid Chai 19 19
42 Neutrifore Thiamin mononitart + Pyridoxin HCl + Cyanocobalamin
44 Zentanil 500mg/5ml Acetyl leucin Lọ 3 3
52 Gelactive Fort Magnesi hydroxyd+ Nhôm hydroxyd+
57 Pantoprazol Pantoprazol (dưới dạng vi hạt 15%
61 Băng keo cuộn co giãn FIX ROLL,
3,2% HTM 2ml nắp xanh Ống 100 100
Nội dung thực tập
Quy trình phân tích theo S.O.A.P
S.O.A.P là từ viết tắt của tiếng Anh
Trong đó, S.O.A.P là một trong những phương pháp để trình bày các thông tin của một bệnh án hay vấn đề y dược một cách hệ thống.
Phần này ghi lại thông tin chủ quan từ bệnh nhân về tình trạng sức khỏe của họ, bao gồm triệu chứng, cảm giác và trải nghiệm cá nhân liên quan đến bệnh lý như đau, mệt mỏi, và khó thở Thông tin chủ yếu dựa trên lời kể của bệnh nhân và có thể chưa được xác nhận qua kiểm tra hay xét nghiệm y khoa Triệu chứng mà bệnh nhân mô tả thường phản ánh chính xác cảm giác của họ trong quá trình điều trị.
-Tiền sử gia đình, tiền sử bệnh, dị ứng, thói quen, các vấn đề bệnh do thân nhân kê khai?
- Kết quả khám lâm sàng?
- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng?
1.3 A: Đánh giá tình trạng bệnh nhân
1.3.1 Nguyên nhân nguồn gốc bệnh
- Nểu tất cả các vấn đề vế bệnh lý của bệnh nhân?
- Nguyên nhân của từng vấn đề?
- Nhận ra tất cả các yếu tố nguy cơ hay yếu tố gây bệnh nhân qua ca lâm sàng?
1.3.2 Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị
- Đã cần điều trị vấn đề của bệnh nhân chưa?
- Vấn đề nhẹ, trung bình hay nghiêm trọng?
- Vấn đề là cấp tính hay mãn tính?
- Xác định tính cấp bách của việc điều trị.
1.3.3 Đánh giá điều trị hiện thời, điều trị báo cáo
- Đã là điều trị tốt nhất cho vấn đề của bệnh nhân chưa?
- Xem xét các yếu tố tuổi, giới, cân nặng, chức năng thận, chức năng gan, các yếu tố khác của bệnh nhân có thể ảnh hưởng tới điều trị?
- Dạng thuốc, đường dùng thuốc, thời gian điều trị thích hợp chưa?
- Bệnh nhân có đáp ứng phù hợp với phác đồ điều trị này không?
- Bệnh nhân có bị phản ứng có hãi nào của thuốc không?
- Có quyết định cần ngưng điều trị với phác đồ điều trị hiện thời? Nêu lý do?
Quyết định tiếp tục điều trị bằng phác đồ hiện tại cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên hiệu quả và phản ứng của bệnh nhân Những lý do có thể bao gồm sự cải thiện về triệu chứng hoặc khả năng chịu đựng tốt của bệnh nhân với phương pháp điều trị Đối với các lựa chọn điều trị, cần xác định thứ tự ưu tiên dựa trên tính hiệu quả, độ an toàn và sự phù hợp với tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Phân tích ca lâm sàng viêm ruột thừa cấp theo S.O.A.P
S.O.A.P Thông tin hiện có Nhận xét cần thêm S
- Họ tên TRẦN THỊ THANH
- Địa chỉ Dĩ An, Bình Dương
- Ngày nhập viện 14 giờ 21 phút ngày 10/10/2024
2.Lý do gặp BS/DS/NV Đau bụng
3.Diễn biến bệnh Bệnh nhân khai trong cùng ngày nhập viện bệnh nhân đau bụng âm ỉ vùng hố chậu (P) tăng dần→Nhập viện
5.Tiền sử gia đình Khỏe
6.Lối sống và chế độ ăn Bình thường uống
7.Thói quen dùng thuốc khi bị bệnh
Dùng thuốc theo chỉ định của Bác sĩ
8.Tiền sử dị ứng Không rõ
1 Tiền sử dụng thuốc (Thuốc dùng trước đây)
- Sinh niệu - Mạch : 90 lần/ phút
- Tổng quát Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Huyết học - Bạch cầu: 21.3 K/uL
- Sinh hóa máu - Điện giải đồ (Na, K, Cl) (Máu)
+ K+: 3.73 mmol/L ( 3.7-5.0) + Na+: 135.2 mmol/L ( 136-146) + Cl-: 100.6 mmol/L ( 98-106)
- Định lượng Creatinin (Máu): 0.82 mg/dl (