TRƯỜNG DẠI HỌC Y DƯỢC CAN THO
LIÊN BỘ MÔN DƯỢC LÝ —- DƯỢC LÂM SÀNG
BAI BAO CAO
THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG 2 PHAN TICH CA LAM SANG
DAI THAO DUONG TYPE 2 LOP: DUQC K44
NHOM 5 NAM HOC: 2022-2023
Cần Thơ, ngày 09 tháng 12 năm 2022
Trang 3
I TOM TAT CA LAM SÀNG
Thong tin chung
Tên: ông X, 65 tuổi, cân nặng 65 kø Lý do vào viện
Tái khám định ki
Diễn biến bệnh
Sáu tháng trước HbALIc là 8,5 %
Ba tháng trước, AIC là 9%, kết quả phân tích nước tiểu thu thập qua đêm cho biết có mocroalbumm trong nước tiêu (50 meg/phút = 72 mg/24h) Ơng X khơng có triệu chứng gì về võng mạc do đái tháo đường hay bệnh thần kinh đái tháo đường Tiền sử bệnh
Tăng huyết ap, lâu lâu bi dau thắt ngực, đái tháo đường tuýp 2 đã 10 năm Lấi sống
Công nhân đã nghỉ hưu, thỉnh thoảng có hút thuốc, và uống ít bia với bạn bè vào cuỗi tuần, có tập thể dục hằng ngày khi rãnh roi
Tién sir dung thuốc
Chế độ thuốc không thay đi trong năm vừa qua: Aspirin 100 mg/ngay
Perindopril 4mg/ngay
Metoprolol 25 mg x 2 lan/ngay hai lan
Thuốc ngậm dưới lưỡi nitrate khi bệnh nhân có cơn đau thắt ngực (trung bình cỡ một tháng một lần)
Metformin 500 mg x 3 lan/ngay, va gliclazid 60 mg x 2 lần/ngày dùng cùng với thức ăn Tiền sử dị ứng Không bị dị ứng thuốc nào hết Khám bệnh Sinh hiệu Huyết áp: 138/80 mmHg Mạch: 65 lần/phút MBI: 22,5 kg/m? Sinh hoa mau
Trang 4
H TRÁ LỜI CÂU HỎI
Câu 1: Mục tiêu đường huyết lúc đói, HbAIC, huyết áp và lipid máu của bệnh
nhân này là bao nhiêu?
Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành theo Hướng dẫn
của Bộ Y tế Việt Nam (2020)
Mục tiêu Chỉ số
HbAle < 7% (53 mmol/L)
Đường huyết lúc đói | 80-130 mø/dL (4.4 — 7,2 mmol/L)
Huyết áp Tam thu < 140 mmHg, tam trương < 90 mmHg
Lipid mau LDL-c < 100 mg/dL (2,6 mmol/L)
HDL-c > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) Triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)
- - Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA le < 6,5% đối với bệnh nhân có thế đạt được, bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết thấp và ít gặp những tác dụng có hại của thuốc
- Muc tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt hơn: HbAlc < 8 % phù hợp với những bệnh nhân có tiền str ha glucose mau tram trong, lớn tuôi, bệnh đái tháo đường trong thời gian dài và khó đạt được mục tiêu điều trị
- _ Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA le còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn - Huyết áp: người bệnh ĐTĐ, tăng huyết áp với nguy cơ bệnh tim mạch thấp:
huyét ap < 140/90 mmHg
- _ Chỉ số lipid: theo hướng dan ADA (2019): không có mục tiêu lipid huyết Việc
lựa chọn thuốc và liều thuốc dựa trên bệnh tim mạch do xơ vữa, nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa, yếu tô nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa, tudi, LDL-c ban dau, kha nang dung nap thuốc [4]
Câu 2 Tư vấn về chế độ tiêm insulin cho ông X? Nhận xét về đơn thuốc mới này? Tư vấn dược lâm sang đối với chế độ kê đơn và lập kế hoạch điều trị cụ thể về thuốc (theo hướng dẫn của bác sĩ, đề xuất thay thuốc, thêm thuốc, chỉnh liều?)
2.1 Tư vấn về chế do tiém insulin cho 6 ong X [2]
Insulin mixtard 70/30 là dạng phối hợp pôm 2 thành phân la insulin nhanh va insulin bán chậm hoặc chậm với tỷ lệ 70/30 Có thê tư van ché d6 tiém insulin cho éng X nhu sau:
- Buổi sáng: tiêm I6UI msulin mixtard l5 phút trước ăn sáng, tiêm dưới da ở vùng da bụng quanh rôn, hoặc hai bên má ngoài đùi
- Buổi chiều: tiêm LOUI insulin mixtard L5 phút trước bữa ăn chiều (ăn tối), tiêm dưới da ở vùng da bụng quanh rốn hoặc hai bên má ngoàải đùi
- Theo đõi đường huyết, thông báo cho bác sĩ dé có thể điều chỉnh liều nếu chưa đạt mục tiêu đường huyết lúc đói
Trang 5> Niem Cao su n 5, | O Lantus” Sebosuae =& | 0< cu : Bt Me ká ¥ Ỷ Nap kim Kim Nap Buông chứa Cửa sô ngồải bút mesulin chỉ liêu Lá —= ¥ há Nap kim Niệm bảo Vong chon trong vệ liêu + Bước I: Làm 4m và đồng nhất thuốc, dùng tay tháo nắp bút tiêm và lăn tròn bút tiêm 10 lần giữa lòng hai bản tay, di chuyên bút tiêm lên xuống 10 lần (không lắc) cho đến khi dung dịch đồng nhất
+ Bước 2: Gắn kim, vặn kim thắng và chặt vào bút tiêm, tháo nắp lớn bên ngoài kim sau đó tháo nút nhỏ bên trong
+ Bước 3: Đuôi bot khí, xoay nút chọn liều tiêm dé chon 2 don vi, hướng kim lên trên, gõ nhẹ vào đầu ống thuốc vài lần sau đó ấn nút bấm liều tiêm hết cỡ + Bước 4: Định liều tiêm, xoay nút chọn liều tiêm đề chọn số đơn vị bệnh nhân cần tiêm theo chỉ định của bác sĩ
+ Bước 5: Tiêm thuốc, tiêm vào nếp gấp da được véo lên đã được sát trùng, ấn nút bấm liều tiêm xuống hết cỡ đến khi số không năm ngang vưới vạch chỉ liều tiêm, giữ nguyên kim ít nhất 6 giây, sau đó rút bút tiêm ra và đưa kiêm vào trong nắp lớn vặn tháo kim ra, đậy nắp bút tiêm và đề tránh ánh sáng
2.2 Nhận xét về chế độ dùng thuốc 2.2.1 Các thuốc được chỉ định a Aspirin 100 mg/ngay [1], [2] - Aspirin la thuoe chong viém khGng steroid - Bệnh nhân có các yếu tô sau: + Nam, 65 tuổi (>50 tuôi) + Bệnh sử tăng huyết áp + Lâu lâu bị tức ngực that tim + Thỉnh thoảng có hút thuốc lá + Kết quả phân tích nước tiêu thu thập qua đêm cho biết có microalbumin trong nước tiểu - Do đó, sử dụng aspirin liều thấp (75 - I50mg/ngày) giúp phòng ngừa nguyên phát bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ tim mach —>Chỉ định của bác sĩ hợp lý nên không cần thay đổi b Perindopril 4 mg/ngay [1]
- Perindopril thuộc nhóm ức chế enzym chuyền đổi angiotensin
- Do bệnh nhân có bệnh sử tăng huyết áp, lâu lâu bị tức ngực thắt tim, đái tháo đường tuýp 2 Do đó, sử dụng Perindopril nhăm điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường
Trang 6- Metoprolol là thuốc ức chế thụ thể giao cảm chọn lọc beta; thuốc chống tăng huyết áp
- Liều 50 - 100mg/ngày có tác dụng điều trị tăng huyết áp và điều tri dai hạn đau thắt ngực
—>Chỉ định của bác sĩ là hợp lý nên không cần thay đối d Nitrat ngậm dưới lưỡi (trung bình mỗi tháng một lần) [2]
- Là thuốc giãn mạch Phòng và điều trị cơn đau thắt ngực
—> Chỉ định của bác sĩ là hợp lý nên không cần thay đỗi
e Metformin va Gliclazid
Metformin 500mg x 3 lan/ngay
- Là thuốc chống đái tháo đường thuộc nhóm biguanide
- Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 [I] Ngoài tác dụng trên đường huyết, metformin còn có ảnh hưởng tốt trên chuyên hóa lipid, phần nào làm giảm cholesterol toan phan, LDL-cholesterol va ca triglycerid [2]
- Chống chỉ định: bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30
mL⁄phút/1,73m”) [9] Bệnh nhân có eGFR 55 mL/phút/1,73m” => Bệnh nhân không
thuộc diện chống chỉ định
Bảng hiệu chỉnh liều Metformin theo chức năng thận [9]
— Rives Tổng liều tôi đa trong
Tốc độ lọc câu thận
ngày (dùng từ 2 - 3 lần Các yếu tố khác cần lưu ý
mliphút gay ( ala y y
moi ngay)*
60-89 3 000 mg Có thế giảm liều tùy theo mức độ suy giảm chức năng than
Lưu ý tìm hiểu các yếu tố có khả năng làm tăng nguy cơ nhiễm toan 45-59 2 000 mg lactic (xem mục 4.4) trước khi bắt đầu sử dụng metformin cho bệnh
nhân
30-44 1 000 mg Liều khởi đầu không vượt quá một nửa múc liều tối đa
<30 Chống chỉ định sử dụng metformin
*Liêu được tính theo metformin hydrochlorid, can được hiệu chỉnh theo
dang metfomin base tùy theo loại muối được dùng
—Chỉ định của bác sĩ là hợp {ý nên không cần thay đổi - Là thuốc chống đái tháo đường nhóm Sulfonylurea thế hệ 2
- Gliclazid được chọn vào danh sách các thuốc thiết yêu đề điều trị đái tháo đường của Tổ chức Y tế Thế giới [1]
- Gliclazid thường được dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc hạ glucose huyết khác như metformin trong điều trị đái tháo đường tuýp 2 [2]
Trang 7a Tương tác thuốc-thuốc H1]
Phối hợp thuốc | Tương tác
Mức độ vừa phải
Aspirin + perindopril Aspirin co thê làm giảm tác dụng giãn mạch và hạ
huyết áp của thuôc ức chê men chuyên
Metformin + perindopril Thuốc ức chế men chuyên có thế làm tăng tác dụng
hạ đường huyết của thuốc trị đái tháo đường uống, bao gồm cả metfrmin Cơ chế không rõ Đã xảy ra hạ đường huyết có triệu chứng và đôi khi nghiêm trọng
Nitroglycerin+ perindopril Các chất ức chế men chuyên angiotensin (ACH) có
thê làm tăng tác dụng giãn mạch và hạ huyết áp của nitroglycerin Dữ liệu cũng cho thấy captopril co thé ngăn ngừa dung nạp nitrat Thuốc ức chế men chuyên có thể làm giảm sức cản của hệ thống mạch máu và hoạt động của tim, tăng cường hơn nữa hiệu quả của nitroglycerin
Mire do nho (khong quan trong)
Metoprolol + aspirin Liều cao của salicylat có thể làm giảm tác dụng hạ
huyết áp của thuốc chẹn beta do ức chế tổng hợp prostaglandin Ngoai ra, thudc chen beta có thê có tác dung chéng két tập tiêu cầu, có thế phụ thuộc vào tác dụng của một số salicylat Metoprolol citing co thé lam tang hap thu aspirin va/hodc néng d6 salicylat trong huyét tuong
Aspirin + nitroglycerin Aspirin có thể làm tăng tác đụng hạ huyết áp của
nitroglycerin Cơ chê chưa rõ nhưng có thê qua trung gian qua hé théng prostaglandin b Tương tác thuốc - thức ä ăn, thuốc lá, rượu Phối hợp Tương tác
Perindopril + thire ăn Chế độ ăn uống vừa phải đến nhiều kali có thế Đây
tăng kali huyết ở một số bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế men chuyền (ACE) [11]
Metoprolol + thuốc lá Hút thuốc lá gây cảm ứng những enzym biến đối
sinh học ở gan, và có thé lam giảm nồng độ huyết tương của thuốc đối khang beta-adrenergic do bi chuyén hóa mạnh Do đó bệnh nhân nên cai thuốc lá [2]
Nitroglycerin + rượu Dùng rượu đồng thời với glyceryl trinitrat có thé gây
nên hạ huyết áp nghiêm trọng Do đó bệnh nhân nên kiêng rượu trong quá trình điều trị [2]
Metformin + rượu Rượu có thế làm tăng tác đụng cua metformin đối
với chuyên hóa lactat và làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic Ngoài ra, rượu có thế gây hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường Do đó
bệnh nhân nên kiêng rượu trong quá trình điều trị [L1]
Trang 8
2.3 Đề nghị về thay doi ché do dung thudc cho bệnh nhân 2.3.1 Thuốc điều trị chuyển hóa lipid
Bệnh nhân có các chỉ số xét nghiệm năm ngoài trị số bình thường như: LDL-c (4,5mmol/L > 4,lmmol/L), triglycerides (3,0mmol/L > 2,2mmol/L), HDL-c (0,8 mmol/L < 1,0 mmol/L) Đồng thời bệnh nhân có thêm các yếu tố nguy cơ: đái tháo đường tuýp 2, suy thận vừa giai đoạn 3A
=>Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao [3] Đề nghị
- Có thê kiểm soát tốt lipid bằng điều tri statin két hop với thay đổi lối sống [1]
- Ở bệnh nhân 40 đến 75 tuôi bị đái tháo đường và LDL-C > 70 mg/dL (1,8
mmol/L), bắt đầu sử đụng liệu pháp statin cường độ trung bình [6]
- Chon Atorvastatin 10-20mg: Vé mat duoc déng hoc Atorvastatin co ti 16 thải trừ qua thận (dưới 2%) được ưu tiên lựa chọn do bệnh nhân suy thận vừa giai đoạn 3A, đồng thời thuốc có tu đài (19h) chỉ cần sử dụng I lần/ngày nên bệnh nhân dễ tuân thủ điều trị [5]
Tư vẫn sử dụng thuốc:
- Đo chỉ số lipid máu: Cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm [1]
- Atorvastatin thuộc nhóm statin có thời gian bán thải dài có thể được dùng vào buổi sáng hoặc buổi tối với hiệu quả tương đương nhau Dùng statin vào thời điểm thuận tiện trong ngày của bệnh nhân có thê giúp cải thiện tuân thủ điều trị và giảm tỉnh trạng ngừng điều trị của bệnh nhân [9]
- Trước và trong khi điều trị với Atorvastatin, nên kết hợp kiểm soát cholesterol huyết bằng các biện pháp như chế độ ăn, giảm cân, tập thê dục và điều trị các bệnh có thê là nguyên nhân của tăng lipid Phải tiến hành định lượng lipid dinh ki va diéu chỉnh liều lượng theo đáp ứng của người bệnh với thuốc Khuyên cáo nên làm xét nghiệm enzym gan và xét nghiệm creatin kinase (CK) trước khi bắt đầu điều trị bằng statin Nếu kết quả xét nghiệm CK >5 lần giới hạn trên của mức bình thường, không nên bắt đầu điều trị bằng stain Phải tạm ngừng hoặc ngừng han sử dụng Atorvastatin ở bất cứ người bệnh nào có biểu hiện bị bệnh cơ cap và nặng hoặc có yêu tô nguy cơ dễ bị suy thận cấp do tiêu cơ vân như nhiễm khuẩn cấp nặng, hạ huyết á áp, phẫu thuật và chấn thương lớn, bất thường về chuyên hóa, nội tiết, điện giải hoặc co giật khơng kiêm sốt được Trong quá trình điều trị bằng statin, bệnh nhân cần thông báo khi co các biểu hiện về cơ như đau cơ, cứng cơ, yếu cơ Khi có các biểu hiện nảy bệnh nhân cần làm xét nghiệm CK đề có các biện pháp can thiệp phủ hợp [10]
2.3.2 Thuốc kiểm soát đường huyết:
Vì kết quả xét nghiệm HbA1C của bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị (9,1% >
Trang 9Hình 1: Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2 Giảm cân nếu thừa cân + dinh dưỡng + luyện tập +/- Metformin | Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbAIc Metformin néu chua dùng, hoặc Metformin+ thuốc nhóm khác (có thê là thuốc viên Luyện hoặc insulin, đồng vận thụ thẻ GLP-1) tập dinh dưỡng ita Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbAlc Metformin+ 2 thuốc nhóm khác khuy an cao Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA lc Thuốc viên+ insulin tiêm nhiều lần +/- thuốc không phải insulin
Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển
natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea, Glinides, Pioglitazon, Uc ché enzym alpha glucosidase, Ue ché enzym DPP- 4, Dong van thy thé GLP-1, Insulin
Hình Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường tuýp 2 [1] s* Theo hướng dẫn quản lý dùng thuốc bệnh đái tháo đường tuýp 2 [8| Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao: Bệnh tim mạch do xơ vữa (đang có bệnh lý hoặc nguy cơ cao), suy tim (FH, phân suất tổng máu <45%), hoặc bệnh thận mạn (CKD; đặc biệt là bệnh thận mạn giai đoạn II hoặc protein niệu cao) nên được xem xét ưu tiên điều trị không phụ thuộc vào mức HbA le (Khuyến cáo mức độ A) Các thuốc được đề nghị:
+ Thuốc đồng vận thụ thê GLP-1 với những lợi ích trên từm mạch đã được chứng minh (vi du: xenatide, liraglutide, semaglutide)
+ Thuốc ức chế kênh déng van chuyén Natri-glucose SGLT-2 da duge chimg minh những lợi ích trên tim mạch (vi du: dapagliflozin, empagliflozin)