Bài Báo Cáo Thực Tập Dược Lâm Sàng 2 Phân Tích Ca Lâm Sàng Đái Tháo Đường Type 2.Pdf

Do đó, sử dụng Perindopril nhăm điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường.. Tốc độ lọc câu thận moi ngay* 60-89 3 000 mg Có thế giảm liều tùy theo mức độ suy giảm chức

TRƯỜNG DẠI HỌC Y DƯỢC CAN THO

LIÊN BỘ MÔN DƯỢC LÝ —- DƯỢC LÂM SÀNG

BAI BAO CAO

THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG 2 PHAN TICH CA LAM SANG

DAI THAO DUONG TYPE 2

LOP: DUQC K44 NHOM 5 NAM HOC: 2022-2023

DANH SÁCH TIỂU NHÓM VÀ PHẢN TRĂM ĐÓNG GÓP

I TOM TAT CA LAM SÀNG

Thong tin chung

Tên: ông X, 65 tuổi, cân nặng 65 kø

Lý do vào viện

Tái khám định ki

Diễn biến bệnh

Sáu tháng trước HbALIc là 8,5 %

Ba tháng trước, AIC là 9%, kết quả phân tích nước tiểu thu thập qua đêm cho biết có mocroalbumm trong nước tiêu (50 meg/phút = 72 mg/24h) Ông X không có triệu chứng gì về võng mạc do đái tháo đường hay bệnh thần kinh đái tháo đường

Tién sir dung thuốc

Chế độ thuốc không thay đi trong năm vừa qua:

Aspirin 100 mg/ngay Perindopril 4mg/ngay Metoprolol 25 mg x 2 lan/ngay hai lan Thuốc ngậm dưới lưỡi nitrate khi bệnh nhân có cơn đau thắt ngực (trung bình

cỡ một tháng một lần) Metformin 500 mg x 3 lan/ngay, va gliclazid 60 mg x 2 lần/ngày dùng cùng với thức ăn

H TRÁ LỜI CÂU HỎI

Câu 1: Mục tiêu đường huyết lúc đói, HbAIC, huyết áp và lipid máu của bệnh

nhân này là bao nhiêu?

Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành theo Hướng dẫn

của Bộ Y tế Việt Nam (2020)

Mục tiêu Chỉ số

Đường huyết lúc đói | 80-130 mø/dL (4.4 — 7,2 mmol/L)

HDL-c > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) Triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)

- - Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA le < 6,5% đối với bệnh nhân có thế đạt được, bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết thấp và ít gặp những tác dụng có hại của thuốc

- Muc tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt hơn: HbAlc < 8 % phù hợp với những bệnh nhân có tiền str ha glucose mau tram trong, lớn tuôi, bệnh đái tháo đường trong thời gian dài và khó đạt được mục tiêu điều trị

- _ Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA le còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

- Huyết áp: người bệnh ĐTĐ, tăng huyết áp với nguy cơ bệnh tim mạch thấp:

huyét ap < 140/90 mmHg

- _ Chỉ số lipid: theo hướng dan ADA (2019): không có mục tiêu lipid huyết Việc

lựa chọn thuốc và liều thuốc dựa trên bệnh tim mạch do xơ vữa, nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa, yếu tô nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa, tudi, LDL-c ban dau, kha nang dung nap thuốc [4]

Câu 2 Tư vấn về chế độ tiêm insulin cho ông X? Nhận xét về đơn thuốc mới này?

Tư vấn dược lâm sang đối với chế độ kê đơn và lập kế hoạch điều trị cụ thể về thuốc (theo hướng dẫn của bác sĩ, đề xuất thay thuốc, thêm thuốc, chỉnh liều?)

Insulin mixtard 70/30 là dạng phối hợp pôm 2 thành phân la insulin nhanh va insulin bán chậm hoặc chậm với tỷ lệ 70/30 Có thê tư van ché d6 tiém insulin cho éng X nhu sau:

- Buổi sáng: tiêm I6UI msulin mixtard l5 phút trước ăn sáng, tiêm dưới da ở vùng da bụng quanh rôn, hoặc hai bên má ngoài đùi

- Buổi chiều: tiêm LOUI insulin mixtard L5 phút trước bữa ăn chiều (ăn tối), tiêm dưới

da ở vùng da bụng quanh rốn hoặc hai bên má ngoàải đùi

- Theo đõi đường huyết, thông báo cho bác sĩ dé có thể điều chỉnh liều nếu chưa đạt mục tiêu đường huyết lúc đói

- Cách sử dụng và bảo quản bút tiêm:

+ Bước 2: Gắn kim, vặn kim thắng và chặt vào bút tiêm, tháo nắp lớn bên ngoài kim sau đó tháo nút nhỏ bên trong

+ Bước 3: Đuôi bot khí, xoay nút chọn liều tiêm dé chon 2 don vi, hướng kim lên trên, gõ nhẹ vào đầu ống thuốc vài lần sau đó ấn nút bấm liều tiêm hết cỡ

+ Bước 4: Định liều tiêm, xoay nút chọn liều tiêm đề chọn số đơn vị bệnh nhân cần tiêm theo chỉ định của bác sĩ

+ Bước 5: Tiêm thuốc, tiêm vào nếp gấp da được véo lên đã được sát trùng, ấn nút bấm liều tiêm xuống hết cỡ đến khi số không năm ngang vưới vạch chỉ liều tiêm, giữ nguyên kim ít nhất 6 giây, sau đó rút bút tiêm ra và đưa kiêm vào trong nắp lớn vặn tháo kim ra, đậy nắp bút tiêm và đề tránh ánh sáng

2.2 Nhận xét về chế độ dùng thuốc

2.2.1 Các thuốc được chỉ định

a Aspirin 100 mg/ngay [1], [2]

- Aspirin la thuoe chong viém khGng steroid

- Bệnh nhân có các yếu tô sau:

+ Nam, 65 tuổi (>50 tuôi)

- Perindopril thuộc nhóm ức chế enzym chuyền đổi angiotensin

- Do bệnh nhân có bệnh sử tăng huyết áp, lâu lâu bị tức ngực thắt tim, đái tháo đường tuýp 2 Do đó, sử dụng Perindopril nhăm điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết

áp có đái tháo đường

—>Chỉ định của bác sĩ là hợp lý nên không cần thay đối

c Metoprolol 25mg x 2 lan/ngay [2]

- Metoprolol là thuốc ức chế thụ thể giao cảm chọn lọc beta; thuốc chống tăng huyết áp

- Liều 50 - 100mg/ngày có tác dụng điều trị tăng huyết áp và điều tri dai hạn đau thắt ngực

—>Chỉ định của bác sĩ là hợp lý nên không cần thay đối

d Nitrat ngậm dưới lưỡi (trung bình mỗi tháng một lần) [2]

- Là thuốc giãn mạch Phòng và điều trị cơn đau thắt ngực

—> Chỉ định của bác sĩ là hợp lý nên không cần thay đỗi

e Metformin va Gliclazid

Metformin 500mg x 3 lan/ngay

- Là thuốc chống đái tháo đường thuộc nhóm biguanide

- Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 [I] Ngoài tác dụng trên đường huyết, metformin còn có ảnh hưởng tốt trên chuyên hóa lipid, phần nào làm giảm cholesterol toan phan, LDL-cholesterol va

ca triglycerid [2]

- Chống chỉ định: bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30

mL⁄phút/1,73m”) [9] Bệnh nhân có eGFR 55 mL/phút/1,73m” => Bệnh nhân không

thuộc diện chống chỉ định

Bảng hiệu chỉnh liều Metformin theo chức năng thận [9]

Tốc độ lọc câu thận

moi ngay)*

60-89 3 000 mg Có thế giảm liều tùy theo mức độ suy giảm chức năng than

Lưu ý tìm hiểu các yếu tố có khả năng làm tăng nguy cơ nhiễm toan 45-59 2 000 mg lactic (xem mục 4.4) trước khi bắt đầu sử dụng metformin cho bệnh

nhân

*Liêu được tính theo metformin hydrochlorid, can được hiệu chỉnh theo

dang metfomin base tùy theo loại muối được dùng

—Chỉ định của bác sĩ là hợp {ý nên không cần thay đổi

- Là thuốc chống đái tháo đường nhóm Sulfonylurea thế hệ 2

- Gliclazid được chọn vào danh sách các thuốc thiết yêu đề điều trị đái tháo đường của Tổ chức Y tế Thế giới [1]

- Gliclazid thường được dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc hạ glucose huyết khác như metformin trong điều trị đái tháo đường tuýp 2 [2]

—>Chỉ định của bác sĩ ila hop ly nén khong can thay doi

2.2.2 Tương tác thuốc

a Tương tác thuốc-thuốc H1]

Mức độ vừa phải

huyết áp của thuôc ức chê men chuyên

hạ đường huyết của thuốc trị đái tháo đường uống, bao gồm cả metfrmin Cơ chế không rõ Đã xảy ra hạ đường huyết có triệu chứng và đôi khi nghiêm trọng

thê làm tăng tác dụng giãn mạch và hạ huyết áp của nitroglycerin Dữ liệu cũng cho thấy captopril co thé ngăn ngừa dung nạp nitrat Thuốc ức chế men chuyên

có thể làm giảm sức cản của hệ thống mạch máu và hoạt động của tim, tăng cường hơn nữa hiệu quả của nitroglycerin

Mire do nho (khong quan trong)

huyết áp của thuốc chẹn beta do ức chế tổng hợp prostaglandin Ngoai ra, thudc chen beta có thê có tác dung chéng két tập tiêu cầu, có thế phụ thuộc vào tác dụng của một số salicylat Metoprolol citing co thé lam tang hap thu aspirin va/hodc néng d6 salicylat trong huyét tuong

nitroglycerin Cơ chê chưa rõ nhưng có thê qua trung gian qua hé théng prostaglandin

tăng kali huyết ở một số bệnh nhân đang sử dụng thuốc

ức chế men chuyền (ACE) [11]

sinh học ở gan, và có thé lam giảm nồng độ huyết tương của thuốc đối khang beta-adrenergic do bi chuyén hóa mạnh Do đó bệnh nhân nên cai thuốc lá [2]

nên hạ huyết áp nghiêm trọng Do đó bệnh nhân nên kiêng rượu trong quá trình điều trị [2]

với chuyên hóa lactat và làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic Ngoài ra, rượu có thế gây hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường Do đó

bệnh nhân nên kiêng rượu trong quá trình điều trị [L1]

2.3 Đề nghị về thay doi ché do dung thudc cho bệnh nhân

2.3.1 Thuốc điều trị chuyển hóa lipid

Bệnh nhân có các chỉ số xét nghiệm năm ngoài trị số bình thường như: LDL-c (4,5mmol/L > 4,lmmol/L), triglycerides (3,0mmol/L > 2,2mmol/L), HDL-c (0,8 mmol/L < 1,0 mmol/L) Đồng thời bệnh nhân có thêm các yếu tố nguy cơ: đái tháo đường tuýp 2, suy thận vừa giai đoạn 3A

=>Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao [3]

Đề nghị

- Có thê kiểm soát tốt lipid bằng điều tri statin két hop với thay đổi lối sống [1]

- Ở bệnh nhân 40 đến 75 tuôi bị đái tháo đường và LDL-C > 70 mg/dL (1,8

mmol/L), bắt đầu sử đụng liệu pháp statin cường độ trung bình [6]

- Chon Atorvastatin 10-20mg: Vé mat duoc déng hoc Atorvastatin co ti 16 thải trừ qua thận (dưới 2%) được ưu tiên lựa chọn do bệnh nhân suy thận vừa giai đoạn 3A, đồng thời thuốc có tu đài (19h) chỉ cần sử dụng I lần/ngày nên bệnh nhân dễ tuân thủ điều trị [5]

Tư vẫn sử dụng thuốc:

- Đo chỉ số lipid máu: Cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm [1]

- Atorvastatin thuộc nhóm statin có thời gian bán thải dài có thể được dùng vào buổi sáng hoặc buổi tối với hiệu quả tương đương nhau Dùng statin vào thời điểm thuận tiện trong ngày của bệnh nhân có thê giúp cải thiện tuân thủ điều trị và giảm tỉnh trạng ngừng điều trị của bệnh nhân [9]

- Trước và trong khi điều trị với Atorvastatin, nên kết hợp kiểm soát cholesterol huyết bằng các biện pháp như chế độ ăn, giảm cân, tập thê dục và điều trị các bệnh có thê là nguyên nhân của tăng lipid Phải tiến hành định lượng lipid dinh ki va diéu chỉnh liều lượng theo đáp ứng của người bệnh với thuốc Khuyên cáo nên làm xét nghiệm enzym gan và xét nghiệm creatin kinase (CK) trước khi bắt đầu điều trị bằng statin Nếu kết quả xét nghiệm CK >5 lần giới hạn trên của mức bình thường, không nên bắt đầu điều trị bằng stain Phải tạm ngừng hoặc ngừng han sử dụng Atorvastatin

ở bất cứ người bệnh nào có biểu hiện bị bệnh cơ cap và nặng hoặc có yêu tô nguy cơ

dễ bị suy thận cấp do tiêu cơ vân như nhiễm khuẩn cấp nặng, hạ huyết á áp, phẫu thuật

và chấn thương lớn, bất thường về chuyên hóa, nội tiết, điện giải hoặc co giật không kiêm soát được Trong quá trình điều trị bằng statin, bệnh nhân cần thông báo khi co các biểu hiện về cơ như đau cơ, cứng cơ, yếu cơ Khi có các biểu hiện nảy bệnh nhân cần làm xét nghiệm CK đề có các biện pháp can thiệp phủ hợp [10]

2.3.2 Thuốc kiểm soát đường huyết:

Vì kết quả xét nghiệm HbA1C của bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị (9,1% >

8%) nên cần phải bô sung thêm thuốc Do đó đề nghị các thuốc có tác nhân an toàn trên tim mạch, thận vì bệnh nhân có bệnh sử tăng huyết áp, lâu lâu bị tức ngực thắt tim, suy thận giai đoạn 3A

Hình 1: Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2

Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển

natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea, Glinides, Pioglitazon, Uc ché enzym alpha glucosidase, Ue ché enzym DPP- 4, Dong van thy thé GLP-1, Insulin

Hình Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường tuýp 2 [1] s* Theo hướng dẫn quản lý dùng thuốc bệnh đái tháo đường tuýp 2 [8| Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao: Bệnh tim mạch do xơ vữa (đang có bệnh lý hoặc nguy cơ cao), suy tim (FH, phân suất tổng máu <45%), hoặc bệnh thận mạn (CKD; đặc biệt là bệnh thận mạn giai đoạn II hoặc protein niệu cao) nên được xem xét

ưu tiên điều trị không phụ thuộc vào mức HbA le (Khuyến cáo mức độ A) Các thuốc được đề nghị:

+ Thuốc đồng vận thụ thê GLP-1 với những lợi ích trên từm mạch đã được chứng minh (vi du: xenatide, liraglutide, semaglutide)

+ Thuốc ức chế kênh déng van chuyén Natri-glucose SGLT-2 da duge chimg minh những lợi ích trên tim mạch (vi du: dapagliflozin, empagliflozin)

+Nếu GLP-I, SGLT-2, hoặc cả hai thuốc đều đã được chỉ định, và thuốc bỗ sung được chỉ định dựa trên mức HbAIc, xem xét thêm một thuốc ức chế enzym DPP-4 hoặc insulin nên hoặc một thiazolidinedione (TZD), hoặc một sulfonylurea

10

Phụ lục Các yếu tố thuộc về bệnh nhân và thuốc cụ thẻ cần xem xét khi lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho người trưởng thành mắc ĐTĐ type 2

Dùng đường Tác động trên thận tôag/ been dues

da Lưuý lời sờ đựng lẻ lều

(6 Pẻ gây thiếu vtamin 812

ha huyét ap

* Cảnh báo quan FDA:

€ yên giáp (lragiuide, albiglutlde,

* Cằn đều chỉnh lều bén hận Gud aguide, exenstde the đụng kéo đôi (exenatde, tnsenatise)

ác đụng phụ phi ibe tren dude itu ho

do ttm dn ngưy œ tốn thương thận cáp 6

pone Tác đờng gữ nước (gửy shi ed, uy tm)

Trang tinh) « Thug »‡eo khuyến các đồng cho bệnh hắn gây gi sước a eh vain pn

ương Ung thu bang quang (piogiazone)

Uke Tiêm dưới dx hi

Lại snacg

AS(CD * bệnh lim mọch do vơ vữa, O0) * bệnh thận mọx CV = fm cọch: CVD * bệnh sim matt DKA * nhễn toan do đli #áo đường; ĐTD * đá t: 'óo đường: 0ĐĐ4 =#; rit

FDA “Gea nr pe xẻ được tản Mỹ; GUP-1 RA = chất chủ vận thy thd GLP-1; HF = suy tim; LDL = Ípoprctsin tỷ tạng tháo; NASH = Mà ‘ain san nhiễm n nở khôn dor; MPH = Panin raed rg tink, SGLT-2 = thube dc han dừng ia ir na guonse 2; $2 pong type 2

Phu luc Cac yéu tố thuộc về bệnh nhân và thuốc cụ thê xem xét khi lựa chọn thuốc kiêm soát đường huyệt cho người trưởng thành măc ĐT tuýp 2 [8]

s* Do Thiazolidinedione tránh dùng cho bệnh nhân suy tim, Sulfonylurea đã được

sử dụng trong chế độ điều tri thuốc của bénh nhan (Gliclazid) [1] Nén có thé lựa chọn một trong các thuốc sau:

Dapagliflozin (nhóm SGLT-2):

- Theo hướng dẫn của Bộ y tế (năm 2017), không khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân suy thận trung bình đến suy thận nặng (độ thanh thải creatinin [CrCl] < 60 ml/phút hoặc độ lọc cầu thận ước tính [eGFR] < 60 ml/phút/1,73m”) [1] Nhung theo JACC (tap chi Tim mach uy tín của Mỹ) mới cập nhật năm 2020, Dapagliflozin không khuyến cáo chỉ định đối với người suy thận có eGFR< 45 ml/phut/1, 1,73m? và chống chỉ định khi eGER < 30 ml/phút/1,73m” nên dapagliflozin có thể chỉ định được cho bệnh

nhân này (bệnh nhân có e€GFR= 55 ml/phút/ I 73m”) [8]

- Theo nghiên cứu DAPA-CKD, cho thay Dapagliflozin làm giảm mạnh cả tiến triển của bệnh thận và tử vong do mọi nguyên nhân Cụ thể, giảm 39% nguy cơ bị bệnh thận nặng lên hoặc tử vong do bệnh thận, giảm 313% nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và giảm 29% nguy cơ bị tử vong tim mạch hoặc nhập viện do suy tim

Tw van sir dung thuốc:

Tránh uông rượu bia, vì có nguy cơ hạ đường huyết và tăng đường huyết tùy thuộc vào mức độ và tần suất uống Uống thuốc vào buổi sáng, khi có hoặc không có thức

ăn Uống thuốc càng sớm cảng tốt, nên bỏ qua liều đã quên nếu gần đến thời gian dùng

+ Liễu lượng: 5 mg x | lan /ngay

+ Tác dụng phụ: ho, viêm hầu họng, mân ngứa, dị ứng, viêm tụy cấp [1]

Tư vẫn sử dụng thuốc: H1]

- Thuốc có thể uống khi có hoặc không có thức ăn

- Hạn chế uống rượu vi có nguy cơ hạ đường huyết và tăng đường huyết tùy thuộc vào mức độ và tần suất uống

- Khi có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tụy; nếu cơn đau bụng dữ dội và dai dẳng xảy ra hãy đi khám ngay

- Các phản ứng dị ứng nghiêm trọng có thể xảy ra; hãy tìm lời khuyên từ y tế kịp thời

Liraglutide (Nhóm dong van thu thé GLP-1)

- Dạng bút tiêm, liều sử dụng 0,6 mg tiêm dưới da mỗi ngày, sau Ï tuần có thể tăng đến 1,2 mg/ngày Liều tối da 1,8 mg/ngảy Không có nhiều nghiên cứu về Liraglutide

ở người suy thận, tuy nhiên khuyến cáo thận trọng khi độ lọc cầu thận giảm

<30ml/phút [1]

Tw van sw dung thuốc:

- Hãy cho bác sĩ biết nếu bệnh nhân đã từng có các vẫn dé về dạ dày gây chậm tiêu hóa;bệnh thận hoặc gan; triglyceride cao; van đề về tim mạch;vấn đề với tuyến tụy hoặc túi mật [Í I]

- Tác dụng phụ chính của thuốc là buồn nôn, nôn gặp khoảng 10% trường hợp, tiêu chảy Có thế gặp viêm tụy cấp nhưng hiếm Liraglutide nên được sử dụng thận trọng ở người có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị ung thư giáp dạng tủy hoặc bệnh đa u tuyến

nội tiết loại 2 [1]

- Lưu ý sử dụng thuốc đúng theo chỉ dẫn ghi trên tờ hướng dẫn sử dụng Liraplutide được tiêm dưới da bất kỳ lúc nào trong ngày, cùng hoặc không cùng bữa

ăn Không sử dụng nếu thuốc đã thay đổi màu sắc, chứa các hạt rắn hoặc hết hạn sử

dung[10]

- Khi sử dụng Liraplutide bệnh nhân có thể bị hạ đường huyết và cảm thấy rất đói, chóng mặt, run rây Đề nhanh chóng điều trị chứng hạ đường huyết bệnh nhân có thể uông nước đường hay nước hoa quả, kẹo cứng, bánh quy giòn bác sĩ có thê kê một bộ tiêm ølucagon trong trường hợp bệnh nhân bị hạ đường huyết nghiêm trọng [II] Insulin nền [1]

- Bat dau diéu tri: 10 don vi/ ngày hoặc 0,1 - 0,2 đơn vị/ kg/ ngay

- Điều chỉnh liều: 10 - 15% hoặc 2 - 4 đơn vị một hoặc hai lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu glucose khi đói

- Nếu hạ đường huyết: Xác định và giải quyết nguyên nhân; nếu không rõ nguyên

nhân gây hạ đường huyết, giảm liều 4 đơn vị hoặc 10 — 20%

12

- Liều khởi trị với một số Insulin nền: insulin người như NPH (tiêm I-2 lần/ ngày) hay insulin analog như glargine, detemir (tiêm I lằn/ngày), đegluđec (tiêm I lần/ngày

liều khởi đầu 0,1 -0,2 don vi/kg/ngay

- Nếu tiêm Insulin NPH, 2 mũi tiêm nên cach nhau 11-12 210 để tránh hiện tượng chồng liều Nếu tiêm glargine hoặc detemir nên tiêm vào giờ cố định mỗi ngày hoặc buổi sáng, hoặc buổi tối

- Tác dụng phụ:

+ Ha glucose huyét

e La bién chime thường gap nhat khi tiém insulin Co thé gap trong cac trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau tiêm insulin, van động nhiéu

¢ Can chi dan cho bénh nhan cach phát hiện các triệu chứng sớm của hạ glucose huyét: đói, bồn chồn, hoa mắt, vã mô hôi, tay chân lạnh Khi ølucose huyết xuống đến khoảng 54 mg/dL (3 mmol/L), bệnh nhân thường có các triệu chứng cường giao cảm (tim đập nhanh, hồi hộp, đồ

mô hôi, lạnh run) và đối giao cam (buồn nôn, đói) Nếu các triệu chứng này không được nhận biết và xử trí kịp thời, glucose huyết giảm xuông dưới 50 mg/dL (2,8 mmol/L) sẽ xuất hiện các triệu chứng thân kinh như bứt rứt, lú lẫn, nhìn mờ, mệt mỏi, nhức đầu, nói khó Glucose huyết giảm hơn nữa có thế dẫn đến hôn mê, kinh giật

¢ Khi có biếu hiện thần kinh tự chủ, cần đo glucose huyét mao mach ngay (néu co may) va an 1-2 vién dudng (hoac 1 miéng banh ngot hoac | ly Sữa )

® - Cách phòng ngừa: Giáo dục bệnh nhân, người nhà, người chăm sóc nhận biết các triệu chứng của hạ glucose huyết và phòng tránh các tình huống

có thê hạ glucose huyết

+ Hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết do phản ứng):

® Do qua liều insulin Tai thoi diém qua liéu insulin dan téi ha glucose huyét lam phong thich nhiéu hormon diéu hoa nguoc (catecholamine, glucagon .) gay ra tang glucose huyét phan tng

¢ Hién tượng này có thể xảy ra vào bất kì lúc nào trong ngày, nhưng thường xảy ra vào giữa đêm và đo glucose huyết sáng lúc đói thấy cao

Có thê nhằm với thiếu liều insulin Nếu chỉ định đo glucose huyết giữa đêm có thể thấy có lúc glucose huyết hạ thấp trong hiện tượng Somogyi (thi du 3 gid sang glucose huyét 40 mg/dL (2,22 mmol/L), 6 giờ sáng:

400 mg/dL (22,2 mmol/L) Can giam liéu insulin khi có hiện tượng này + Dị ứng insulin: ngày nay rất hiếm gặp với loại insulin người tai t6 hop DNA + Loạn dưỡng mô mỡ: teo mô mỡ hoặc phi đại mô mỡ Phòng ngừa: luân chuyền vị trí tiêm

+ Tăng cân

Tư vẫn sử dụng thuốc:

- Kiểm tra hiệu quả điều trị:

+ Glucose huyết sáng lúc đói phản ảnh hiệu quả của insulin nền (đối với loại insulin tác dụng dai)

+ Glucose huyét sau 4n phan anh hiéu qua cua insulin nhanh tiêm trước khi ăn

- Cách sử dụng Insulin: Insulin chỉ được tiêm dưới da (ngoại trừ trường hợp cấp

cứu), vị trí tiêm là ở bụng, phần trên cánh tay, đùi

Câu 3 Khi nào thì đo lại HbAlc? Thay đổi lối sống nào là cần thiết cho bệnh nhân này?

3.1 Khi nao thi do lai HbA1c?

Do lai HbAIe: [1]

HbA Lc ton tại suốt trong đời sống hồng cầu 1a 120 ngay, vi vay xét nghiém HbAlc cho biết mức đường huyết trung bình của bạn trong 2-3 tháng vừa qua Do đó, bệnh nhân được khuyến cáo đo lại HbALc 3 tháng/I lần dé theo dõi tình trạng kiểm soát ølucose huyết Do hai tuần trước bệnh nhân vừa đo HbAIc nên 2,5 tháng sau bệnh nhân đo lại Nếu glucose huyết ôn định có thể do lại 6 tháng/1 lần

Đồng thời:

- _ Bệnh nhân có eGFR là 55 ml/phút/1,73m” và 3 tháng trước đó có microalbumin trong nước tiêu là 50 mcg/phút (72 mg/24h) Do đó, theo hướng dẫn của tổ chức Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), bệnh nhân bị suy thận mạn

ở giai đoạn 3a: mức lọc cầu thận giảm nhẹ đến trung bình, nguy cơ bệnh thận tiến triển cao Bệnh nhân cần được theo dõi chức năng thận định kỳ

- Đo chỉ số lipid máu: Cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm

3.2 Thay đối lối sống nào là cần thiết cho bệnh nhân này?

Bệnh nhân cần luyện tập thế lực, dinh đưỡng và thay đôi lối sống [1]

* Luyện tập thể lực

-._ Loại hỉnh luyện tập thông dụng và đễ áp dụng nhất: đi bộ tong cong 150 phut mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày) Bệnh nhân có thé chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút, không nên ngưng luyện lập 2 ngày liên tiếp

- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dang chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết

> 250-270 mg/dl va ceton dương tính

+* Dinh dưỡng

- - Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát

kỹ như gạo lứt, bánh mi đen, nui còn chứa nhiều chất xơ

- Chat xo it nhat 15 gam moi ngay

- Nén giam luong dam xuống dưới 0 8g/kg/ngay.[12]

- Để điều chỉnh rối loạn lipid máu, thay đối lỗi sông tập trung vào giảm mỡ bão

Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều

(mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ; giảm cân;

- Dùng chế độ ăn đành cho người tăng huyết áp bao gồm giảm muỗi trong bữa

ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày, tăng lượng kali ăn vảo

ở bệnh nhân ăn chay trường Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh

14

to B12, nén chu y dén tinh trang nay nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng

bệnh lý thần kinh ngoại vi

- Cac chat tao vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái ngược Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu

% Thay đổi lối sống

- _ Bệnh nhân thừa cân nhẹ, cần điều chỉnh cân nặng, giảm cân

- _ Ngưng hút thuốc

- Hạn chế uống rượu bia

2 Bộ Y tế (2018), Được thư Quốc gia, Hà Nội, tr 44, 117, 729, 752, 956, 978

3 Hội tim mạch quốc gia Việt Nam (2015), Khuyén cdo vé chan dodn va diéu tri lipid máu, Hà Nội

4 Phạm Thành Suôl, Nguyễn Thắng (2022), Giáo trình Dược lâm sàng 2, Nhà

xuất bản Y học

$% Tiếng Anh

5 American Diabetes Association (2020), Standards of Medical Care in Diabetes—

2020 Abridged for Primary Care Providers, p.13 — 15

6 American college of cardiology (2018), 20/8 guidline on the management of blood cholesterol, p.4, 5

7 Hội nội tiết và đái tháo đường Việt Nam

9 Trung tam DI & ADR qu6c gia

+ Xét nghiém chit năng gan, AST ALT, xét nghiém khác néu cin

Tí số Albumin/creatinin nước tiểu lẩy | Lin vio buổi sáng

Bảng 2: Mục tiêu điểu trị cho bệnh nhân đái tháo đường

ở người trưởng thành, không có thai

mạch lúc đói, trước ăn

Dinh glucose huyét tuong | <180 mg/dl (10.0 mmol/L)*

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

Huyết áp Tam thu <140 mmHg, Tim truong <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyét ap <130/85-80 mmHg Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân

Mực tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbAlc <6,S% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có đấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của

thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2

được điều trị bằng thay đổi lỗi sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bénh tim mach quan trọng

Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbAle < 8% (64 mmol/mol) pha hop véi những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trằm trọng, lớn tuổi, các biển chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kẻm hoặc

bệnh ĐTĐ trong thời gian dài vả khó đạt mục tiêu điều trị

?

17

= (VOU G2 G#t TNYC CU BIUCUSE NUYC! INC GO, NNUNE MOAI CON CBU, Cal ACM Ig! mye

tiêu glucose huyét sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu an

3: Mục tiêu điều trị đái tháo ở

Mạnh khỏe Còn sống lâu | <75% | 90-130 90-150 <140/90

khoe trung binh | trung binh

sức khỏe kém | sống lâu

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết

~ _ Thực hiện xét nghiệm HbA Ic ít nhất 2 lần trong ¡ năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điểu trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ôn định)

~ _ Thực hiện xét nghiệm HbAlc hàng quý ở những người bệnh được thay đôi liêu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

~ _ Thực hiện xét nghiệm HbAIc tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đối điều trị kịp thời hơn

2 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2 Hình 1: Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2

| Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA Ìc