TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ ĐỒNG THÁP
KHOA DƯỢC
BÁO CÁO
THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG
CƠ SỞ THỰC TẬP: TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN LẤP VÒ THỜI GIAN THỰC TẬP: Từ ngày 01/04 đến ngày 05/04 Nhóm 1.1C
LỚP: Dược K11C
Nguyễn Thị Thùy Dương CĐ Dược K11C
Đồng Tháp, năm 2024
Trang 2MỤC LỤC
MỤC TIÊU THỰC TẬP 2 CHỈ TIÊU THỰC TẬP 3 BỆNH ÁN 4
Trang 3MỤC TIÊU THỰC TẬP
1 Về kỹ năng
- Thu thập thông tin bệnh án điều trị và tóm tắt bệnh án;
- Thực hiện khai thác thông tin về bệnh sử, tiền sử và các thuốc người bệnh đã sử dụng; - Phân tích sự hợp lý trong sử dụng thuốc cho người bệnh dựa vào hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế;
- Tra cứu thông tin thuốc, tương tác thuốc trong bệnh án;
- Hướng dẫn cách sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả cho người bệnh;
Trang 4CHỈ TIÊU THỰC TẬP
1 Thu thập bệnh án điều trị và tóm tắt thông tin bệnh án 5 2 Thực hiện kỹ năng khai thác thông tin về bệnh sử và các thuốc
6 Rèn luyện kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân và cán bộ y tế khác
Trang 5CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Trang 6BỆNH ÁN (BỆNH ÁN KHOA NỘI)1 NỘI DUNG BỆNH ÁN
1.1 HÀNH CHÍNH
- Họ và tên (In hoa): LÊ THỊ MỸ T - Sinh ngày: 19/08/1976
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Vĩnh Phú, Bình Thành, Lấp Vò, Đồng Tháp
- BHYT giá trị đến ngày: 31/12/2024 - Số thẻ BHYT: HC4874900000748 - Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: chồng - NGUYỄN THÀNH T.
1.2 QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
- Vào viện lúc 7 giờ 05 ngày 25 tháng 03 năm 2024 (Khoa Cấp cứu) - Chuyển khoa: Nội ngày 25/03/2024.
Trang 71.5 TỜ ĐIỀU TRỊ
Họ tên người bệnh: Lê Thị Mỹ T Tuổi: 48 Giới tính: Nữ Khoa: Cấp Cứu Buồng: Cấp cứu Giường: 03
Chẩn đoán: Hen phế quản, tăng huyết áp -Da niêm hồng, chi ấm -Thở nhanh, tim đều, rõ -Phổi ran rít, ngáy 2 bên
-Xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser glucose, creatinin
-Điện giải đồ -Chăm sóc cấp III -Cháo
7h15 Có kết quả đo ECG
8h45 -Có kết quả xét nghiệm huyết học & sinh hóá máu
-Thở đều, dễ, không co kéo -Da niêm hồng, chi ấm
Trang 8-Than đau ngực âm ở sau xương ức, đau không lan, ngủ ngồi không giảm
Trang 102 TÓM TẮT BỆNH ÁN
S (Subjective): THÔNG TIN CHỦ QUAN
Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ MỸ T
1 Ngày tháng năm sinh: 19/08/1976 2 Giới tính: Nữ
3 Địa chỉ: Vĩnh Phú, Bình Thành, Lấp Vò, Đồng Tháp 4 Nghề nghiệp: Giáo viên 5 Ngày nhập viện:25/3/2024 6 Ngày xuất viện: 28/3/2024 7 Lý do nhập viện: Ho + khó thở.
8 Triệu chứng lúc nhập viện: Đột ngột khó thở, ho khan kèm có đau đầu 9 Tiền sử bệnh: Hen phế quản sử dụng thuốc KRL khi lên cơn hen 10 Chẩn đoán lúc nhập viện: Hen phế quản + tăng huyết áp
11 Chẩn đoán sau 48 giờ:
12 Chẩn đoán lúc ra viện: Hen phế quản cấp, tăng huyết áp
O (Objective) – THÔNG TIN KHÁCH QUANSinh hiệu
Huyết áp: 160/100mmHg Mạch: 90 l/ph Thân nhiệt: 37 độ SpO2:98%
Sinh hóa máu – Huyết học
20 Chức năng thận Creatinin 63 100mmol/L53- mmol/L
Hình ảnh
Trang 1125 Siêu âm/ Nội soi không
Vi khuẩn học (MIC, I, S, R)
Nuôi cấy, định danh thực hiện kháng sinh đồ 1 Có 2 Không R Thời điểm lấy mẫu (ngày/ giờ/ phút) 1 Trước khi dùng KS2 Sau khi dùng KS Trong xét nghiệm công thức máu:
- Chỉ số MPV giảm có thể bệnh nhân bị thiếu máu, gan, thận, dạ dày, bệnh lí về đông máu,…
Trong xét nghiệm điện giải:
-Chỉ số K+ giảm nghi ngờ thận có sự giảm đào thải nước tiểu và một số bệnh lý về thận: viêm cầu thận cấp, thiểu năng vỏ thượng thận,
3 PHÂN TÍCH BỆNH ÁN
A (Assessment) – ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ
3.1 Các vấn đề đặt ra:
Tăng huyết áp:
- Đưa huyết áp tâm thu về < 140mmHg, tâm trương < 90mmHg - Sử dụng các thuốc lợi tiểu để hạ huyết áp.
Hen phế quản:
- Giúp bệnh nhân giảm ho, thở dễ - Ngưng điều trị khi phổi không còn ran.
3.2 Phác đồ/Hướng dẫn/Khuyến cáo điều trị
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM TỪ 12 TUỔI - (Ban hành kèm theo Quyết định số 1851/QĐ-BYT ngày 24 tháng 04 năm 2020).
Hướng dẫn kiểm soát tăng huyết áp của Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (European society of hypertension – ESH) năm 2023.
3.3 Thông tin thuốc
BIỆT DƯỢC : Furosemid 20mg /2mlThành phần hoạt chất: FurosemidHàm lượng: 20 mg
Dạng bào chế: dung dịch tiêm
Nhóm dược lý: nhóm thuốc lợi tiểu quaiChỉ định : Phù do tim, gan, thận hay các
nguồn gốc khác, phù phổi, phù não, nhiễm độc thai Tăng HA nhẹ & trung bình Ở liều cao điều trị suy thận cấp hay mãn & thiểu niệu, ngộ độc barbiturate.
Chống chỉ định : Giảm chất điện giải, trạng thái tiền hôn mê do xơ gan, hôn mê gan, suy thận do ngộ độc các chất độc cho gan & thận Quá mẫn với thành phần thuốc.
Tác dụng không mong muốn : Giảm thể tích máu trong trường hợp điều trị liều điều trị cao Hạ huyết áp thế đứng.
Tương tác thuốc khác : Tránh sử dụng
thuốc Furosemid 20mg với Lithium, Cephalosporin, Aminoglycoside.
Tương tác khi kết hợp với: thuốc hạ huyết áp, glycosid tim, thuốc uống điều trị bệnh đái tháo đường, thuốc thuộc nhóm Corticosteroid, giãn cơ không khử cực, Indomethacin, Salicylate.
Trang 12Liều dùng trẻ em : mỗi ngày sử dụng tử
0.5-1mg/kg trọng cơ thể.
Liều dùng người lớn : Liều dùng 80 mg
lần Nếu cần sử dụng sau 6 đến 8 giờ có thể sử dụng thêm một liều hoặc tăng liều.
Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc:Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
BIỆT DƯỢC : Losartan + hydrochlorothiazid
Thành phần hoạt chất: Losartan potassium - HydrochlorothiazidHàm lượng: 50mg
Dạng bào chế: viên nén bao phim
Nhóm dược lý: ức chế thụ thể angiotensin (ARB) và thuốc lợi tiểu thiazid Chỉ định : Tăng huyết áp, bệnh thận ở
những bệnh nhân bị tiểu đường Thuốc cũng được dùng trong trường hợp suy tim và nhồi máu cơ tim.
Chống chỉ định : Mẫn cảm với thành
phần của thuốc, suy gan nặng, tắc mật hoặc ứ mật Phụ nữ có thai, suy thận nặng.
Tác dụng không mong muốn : chóng
mặt, mất ngủ, đau đầu Tương tác thuốc khác : Losartan khôngảnh hưởng đến dược động học của digoxin uống hoặc tiêm tĩnh mạch, Không có tương tác dược động học giữa Losartan và hydroclorothiazid.
Liều dùng trẻ em : Từ 6 tuổi trở lên bị
tăng huyết áp dùng liều khởi đầu 0,7 mg/kg x 1 lần/ngày, tối đa 50 mg
Liều dùng người lớn : Liều khởi đầu 25
mg x 1 lần/ngày được dùng cho bệnh nhân bị suy gan hoặc suy thận.
Liều thường dùng 50 mg x 1 lần/ngày Nếu cần thiết, có thể tăng liều đến 100 mg x 1 lần/ngày hoặc chia làm 2 lần/ngày
Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
BIỆT DƯỢC : Amlodipin 5mgThành phần hoạt chất: AmlodipinHàm lượng: 5mg
Dạng bào chế: viên nang
Nhóm dược lý: nhóm thuốc chẹn kênh canxiChỉ định : Ðiều trị tăng huyết áp.
Tác dụng không mong muốn : Buồn
ngủ, chóng mặt, đau đầu Tương tác thuốc khác : Amlodipin đãđược chứng minh là sử dụng an toàn với các thuốc lợi tiểu thiazid, ức chế thụ thể alpha, ức chế thụ thể beta, các thuốc ức chế
Trang 13men chuyển angiotensin, các nitrat tác dụng kéo dài, nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, các thuốc chống viêm không steroid, các kháng sinh và các thuốc uống hạ đường huyết.
Liều dùng trẻ em : 2,5 – 5 mg/lần/ngày Liều dùng người lớn : liều khởi đầu thông
thường là 5 mg/lần/ngày có thể tăng 10mg/lần/ngày
Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
BIỆT DƯỢC : Atisolu 40 inj
ban đỏ hệ thống, bệnh sarcoid, hen phế quản, viêm loét đại tràng mạn, thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu hạt, và những bệnh dị ứng nặng gồm cả phản vệ; trong điều trị ung thư, như bệnh leukemia cấp tính, u lymphô, ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt Methylprednisolon còn có chỉ định trong điều trị hội chứng thận hư nguyên phát.
Chống chỉ định : Nhiễm khuẩn nặng, trừ
sốc nhiễm khuẩn và lao màng não Quá mẫn với methylprednisolon Thương tổn da do virus, nấm hoặc lao Ðang dùng vaccin virus sống
Tác dụng không mong muốn : Mất
ngủ, thần kinh dễ bị kích động.
Tiêu hóa: Tăng ngon miệng, khó tiêu Da: Rậm lông.
Nội tiết và chuyển hóa: Ðái tháo đường Thần kinh cơ và xương: Ðau khớp Mắt: Ðục thủy tinh thể, glôcôm Hô hấp: Chảy máu cam.
Tương tác thuốc khác :
Methylprednisolon là chất gây cảm ứng enzym cytochrom P450, và là cơ chất của enzym P450 3A, do đó thuốc này tác động đến chuyển hóa của ciclosporin, erythromycin, phenobarbital, phenytoin, carbamazepin, ketoconazol, rifampicin Phenytoin, phenobarbital, rifampin và các thuốc lợi tiểu giảm kali huyết có thể làm giảm hiệu lực của methylprednisolon Methylprednisolon có thể gây tăng glucose huyết nên cần tăng liều insulin.
Liều dùng trẻ emLiều dùng người lớn : tiêm tĩnh mạch
methylprednisolon 60 - 120 mg/lần, cứ 6 giờ tiêm một lần
Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
Trang 14BIỆT DƯỢC : Spinolac 50
Thành phần hoạt chất: SpironolactonHàm lượng: 50mg
Dạng bào chế: Viên nén
Nhóm dược lý: Thuốc lợi tiểu kháng aldosteronChỉ định : điều trị ngắn trước phẫu thuật
tăng aldosteron tiên phát, tăng huyết áp Chống chỉ định : suy thận cấp , suy thậnnặng, tăng kali huyết, vô niệu, giảm natri huyết, mẫn cảm với spironolacton
Tác dụng không mong muốn : mệt
mỏi, nhức đầu, ngủ gà, lú lẫn, tiêu chảy, buồn nôn
Tương tác thuốc khác :
Liều dùng trẻ em : uống 1-3mg/kg/ngày, dùng 1 lần hoặc chia 2 lần
Liều dùng người lớn : liều ban đầu uống
25-50mg/ngày, uống 1 lần hoặc chia 2 lần, dùng ít nhất 2 tuần
Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
BIỆT DƯỢC : Vinsalpium 2,5mg
Thành phần hoạt chất: Salbutamol sulfat + Ipratropium bromid monohydratHàm lượng: Salbutamol sulfat 2,5mg+ Ipratropium bromid monohydrat 0,5mgDạng bào chế: Dung dịch phun khí dung
Nhóm dược lý: Thuốc tác dụng trên đường hô hấpChỉ định : Ðiều trị co thắt phế quản có
hồi phục liên quan đến bệnh tắc nghẽn đường thở, điều trị cơn hen, ngăn cơn co thắt phế quản do gắng sức.
Chống chỉ định : Bệnh cơ tim tắc nghẽn
phì đại, loạn nhịp nhanh Quá mẫn với atropin hay dẫn xuất.
Viêm mũi họng, viêm phế quản, nhiễm trùng đường hô hấp trên, đau đầu, khó thở, khô miệng, mũi, họng bị kích ứng Rối loạn điều tiết mắt
Tương tác thuốc khác : Tránh dùng kết
hợp với các thuốc chủ vận beta không chọn lọc.
Không nên dùng kết hợp salbutamol dạng uống với các thuốc chẹn beta (như propranolol).
Cần thận trọng khi người bệnh có dùng thuốc chống đái tháo đường Phải theo dõi máu và nước tiểu vì salbutamol có khả năng làm tăng đường huyết Có thể chuyển sang dùng insulin.
Phải ngừng tiêm salbutamol trước khi gây mê bằng halothan.
Khi chỉ định salbutamol cần phải giảm
Trang 15liều thuốc kích thích beta khác nếu đang dùng thuốc đó để điều trị.
Liều dùng trẻ em > 12 tuổi : Cơn co
thắt phế quản cấp: 1 ống đơn liều/lần, nếu cần: 2 ống đơn liều Duy trì: 1 ống đơn liều x 3 - 4 lần/ngày.
Liều dùng người lớn : Cơn co thắt phế
quản cấp: 1 ống đơn liều/lần, nếu cần: 2 ống đơn liều Duy trì: 1 ống đơn liều x 3 -4 lần/ngày.
Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
BIỆT DƯỢC : Imdur 30mg
Thành phần hoạt chất: Isosorbide mononitratHàm lượng: 30mg
Dạng bào chế: viên nén
Nhóm dược lý: Thuốc chống đau thắt ngựcChỉ định : Phòng và điều trị cơn đau
thắt ngực Điều trị suy tim sung huyết Chống chỉ định : Huyết áp thấp, trụy tim mạch Thiếu máu nặng Tăng áp lực nội sọ, glôcôm.
Nhồi máu cơ tim thất phải.
Hẹp van động mạch chủ bệnh cơ tim nguyên phát thể tắc nghẽn.
Viêm màng ngoài tim co thắt Dị ứng với các nitrat hữu cơ.
Không phối hợp với thuốc ức chế 5 phosphodiesterase
Tác dụng không mong muốn : buồn
nôn, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nhức đầu, choáng váng.
Tương tác thuốc khác : Dùng đồng thời
Isosorbide Mononitrate và chất ức chế men Phosphodiesterase týp 5 có thể làm tăng tác động giãn mạch của Isosorbide Mononitrate, có khả năng dẫn đến tác dụng ngoại ý nặng như ngất hoặc nhồi máu cơ tim Không được dùng đồng thời Isosorbide Mononitrate và chất ức chế men Phosphodiesterase týp 5.
Liều dùng trẻ emLiều dùng người lớn : 60mg, 1 lần/ngày
vào buổi sáng Liều có thể tăng lên 120mg/ngày dùng 1 lần vào buổi sáng.
Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
Trang 16BIỆT DƯỢC : Natri montelukast 10mgThành phần hoạt chất: Montelukast NatriHàm lượng: 10mg
Dạng bào chế: viên nén
Nhóm dược lý: thuốc đối kháng thụ thể leukotrieneChỉ định : Làm giảm các triệu chứng
của viêm mũi dị ứng theo mùa và viêm mũi dị ứng quanh năm, dự phòng và điều trị hen phế quản mạn tính, dự phòng cơn co thắt phế quản do gắng sức cho người bệnh lớn tuổi và trẻ em trờn 15 tuổi
Chống chỉ định : Để dự phũng và điều trị
hen phế quản mạn tính: 1 viên/ngày vào buổi tối
Tác dụng không mong muốn : Đau
đầu, cúm, đau bụng, ho , khó tiêu, tăng ALT, tăng AST Suy nhược, mệt mỏi, chóng mặt, sốt, nghẹt mũi, phát ban Viêm dạ dày ruột, đau răng, nước tiểu có mủ.
Tương tác thuốc khác
Liều dùng trẻ em > 15 tuổi: 1 viên (10
Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
3 Diễn tiến bệnh và đánh giá quá trình sử dụng thuốc
25/03/2024 HA: 16/10cmHg, ho khan, khó thở nhiều, đau đầu, phổi ran rít, ngáy 2 vì phổi ran rít, ngáy 2 bên Liều 1 ống đơn liều/lần, nếu
Trang 17vì bệnh nhân có tăng huyết áp Liều dùng đầu với liều than đau ngực âm ỉ sau xương ức, đau không lan, ngủ ngồi không giảm, giảm âm ỉ Liều khởi đầu 30 mg/ngày trong 2-4 ngày đầu tiên Khoảng cách sử dụng liều Isosorbide mononitrate không được dùng quá 3 liều
Trang 18có tăng huyết áp Liều khởi đầu của Losartan thường vì ho ít, phổi ít ran rít Liều 1 ống đơn liều/lần, nếu cần: 2 ống đơn liều
->Liều dùng hợp lí.
-Dùng Lorista H phù hợp vì có tăng huyết áp và hỗ trợ trong điều trị suy tim Liều khởi đầu của Losartan thường dùng cho người lớn là
Trang 19mg/ngày trong 2-4 ngày đầu tiên Khoảng cách sử dụng liều Isosorbide mononitrate không được dùng quá 3 liều trong điều trị suy tim Liều khởi đầu của Losartan thường dùng cho người lớn là phù hợp Liều khởi đầu 30 mg/ngày trong 2-4 ngày đầu tiên Khoảng cách sử dụng liều Isosorbide mononitrate không được dùng quá 3 liều trong khoảng 15 - 30 phút -> Liều dùng hợp lí.
Chỉ định Amlodipin là hợp lí, để ngăn ngừa, giảm tình trạng đau thắt ngực và tăng huyết áp Liều dùng: Liều khởi đầu
Trang 201 viên tối phế quản Liều dùng: 10mg/lần/ngày ->Liều hợp lí Số ngày điều trị: 4 ngày
Kết quả điều trị: đỡ, giảm.
4 KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P: Plan)
4.1 Ý kiến về case lâm sàng
Tương tác thuốc Có Không ¨þ Thống nhất với bác sĩ điều trị Chọn lựa thuốc Có Không ¨þ Thống nhất với bác sĩ điều trị Liều dùng Có Không þ Thống nhất với bác sĩ điều trị Đường dùng Có Không þ Thống nhất với bác sĩ điều trị bừng mặt, mệt mỏi, suy nhược.
Đánh trống ngực, chuột rút, buồn nôn, đau bụng, khó tiêu, khó thở.
Đối với Natri montelukast 10mg:
-Nôn, phát ban, tiêu chảy, sốt, buồn
Đối với Amlodipin 5mg:
-Với người giảm chức năng gan, hẹp động mạch chủ, suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp, suy tim chưa được điều trị ổn định, loạn chuyển hóa porphyrin cấp.
Đối với Natri montelukast 10mg:
-Bệnh nhân hen nhạy cảm với aspirin phải tiếp tục tránh dùng aspirin và các
Trang 21Thói quen:
Bỏ thuốc lá và các chất kích thích, vận động người thân để môi trường xung quanh không còn khói thuốc.
Hạn chế khói bụi, nhiễm lạnh, không tự ý dùng thuốc nếu không có chỉ định.
Theo dõi huyết áp tại nhà theo sự hướng dẫn của bác sĩ Không nhất thiết phải theo dõi quá thường xuyên tránh tâm lý bồn chồn lo lắng.
Ăn uống:
Điều chỉnh chế độ ăn lành mạnh, hạn chế ăn nhiều đồ chiên xào hoặc ăn mặn Bổ sung thêm vitamin và chất xơ trong rau quả (khi đã loại bỏ nguy cơ dị ứng).
Ăn nhiều rau củ quả chưa vitamin A, D, E, Magie và thực phẩm chưa acid béo omega-3.
Hạn chế thực phẩm chứa nhiều muối, chất béo.
Rèn luyện:
Tập thể dục đều đặn, nhẹ nhàng và duy trì cân nặng lý tưởng, giảm cân theo ý kiến tư vấn của bác sĩ Nên tập thể dục ít nhất 30 phút trong ít nhất 4 ngày/tuần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Đối với sách:
Bộ Y tế (2018), Dược thư quốc gia Việt Nam, NXB Y học.
Trang web
Quyết định số 1851/QĐ-BYT ngày 24 tháng 4 năm 2020 của Bộ Y tế về việc ban hành tàiliệu chuyên môn (kcb.vn)
Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp theo hướng dẫn của Esc/Esh năm 2018 | Tim mạch học | Hội Tim mạch học thành phố Hồ Chí Minh (timmachhoc.vn)