Về kỹ năng - Thu thập thông tin bệnh án điều trị và tóm tắt bệnh án; - Thực hiện khai thác thông tin về bệnh sử, tiền sử và các thuốc người bệnh đã sử dụng; - Phân tích sự hợp lý trong s
Trang 1LỚP: Dược K11C
Nguyễn Thị Thùy Dương CĐ Dược K11C
Đồng Tháp, năm 2024
Trang 2MỤC LỤC
MỤC TIÊU THỰC TẬP 2CHỈ TIÊU THỰC TẬP 3BỆNH ÁN 4
Trang 3MỤC TIÊU THỰC TẬP
1 Về kỹ năng
- Thu thập thông tin bệnh án điều trị và tóm tắt bệnh án;
- Thực hiện khai thác thông tin về bệnh sử, tiền sử và các thuốc người bệnh đã sử dụng;
- Phân tích sự hợp lý trong sử dụng thuốc cho người bệnh dựa vào hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị của Bộ Y tế;
- Tra cứu thông tin thuốc, tương tác thuốc trong bệnh án;
- Hướng dẫn cách sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả cho người bệnh;
Trang 4CHỈ TIÊU THỰC TẬP
1 Thu thập bệnh án điều trị và tóm tắt thông tin bệnh án 5
2 Thực hiện kỹ năng khai thác thông tin về bệnh sử và các thuốc
6 Rèn luyện kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân và cán bộ y tế khác
Trang 5CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc NHẬN XÉT QUÁ TRÌNH THỰC TẬP
Sinh viên:
Thời gian thực tập:
NHẬN XÉT
Đồng Tháp, ngày tháng năm 2024
XÁC NHẬN CỦA KHOA ….
Trang 6BỆNH ÁN (BỆNH ÁN KHOA NỘI)
1 NỘI DUNG BỆNH ÁN
1.1 HÀNH CHÍNH
- Họ và tên (In hoa): LÊ THỊ MỸ T - Sinh ngày: 19/08/1976
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Vĩnh Phú, Bình Thành, Lấp Vò, Đồng Tháp
- BHYT giá trị đến ngày: 31/12/2024 - Số thẻ BHYT: HC4874900000748
- Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: chồng - NGUYỄN THÀNH T
1.2 QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
- Vào viện lúc 7 giờ 05 ngày 25 tháng 03 năm 2024 (Khoa Cấp cứu)
- Chuyển khoa: Nội ngày 25/03/2024
Trang 71.5 TỜ ĐIỀU TRỊ
Họ tên người bệnh: Lê Thị Mỹ T Tuổi: 48 Giới tính: Nữ
Khoa: Cấp Cứu Buồng: Cấp cứu Giường: 03
Chẩn đoán: Hen phế quản, tăng huyết áp
-Nhịp tim: 25 lần/phút-Da niêm hồng, chi ấm-Thở nhanh, tim đều, rõ-Phổi ran rít, ngáy 2 bên-Bụng mềm, gan lách sở không chạm
-> Hen phế quản, tăng huyết áp
-Vinsalpium 2,5 mg (2A) (Phun khí dung)-Furosemide 20mg (1/2A) (Tiêm tĩnh mạch)-Đo ECG
-Xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laserglucose, creatinin
-Điện giải đồ-Chăm sóc cấp III-Cháo
7h15 Có kết quả đo ECG
8h45 -Có kết quả xét nghiệm huyết học
& sinh hóá máu-Binh tỉnh, tiếp xúc tốt-Giảm mệt, còn ho khan ít-Giảm khò khè
-Thở đều, không co kéo
-Huyết áp: 110/70 mmHg -Mạch: 85 lần/phút
-SpO2: 97%
-Niêm hồng, chi ấm
-Tim đều, mạch ổn-Phổi ít ran ngáy-Bụng mềm
-> Hen phế quản cấp, tăng huyết áp
-Methylprednisoon 40mg
1 lọ (Tiêm tĩnh mạch)-Kính chuyển khoa Nội - điều trị tiếp-Chăm sóc cấp III
-Cháo
9h30 -Khoa nội nhận
-Huyết áp: 140/ 80 mmHg
-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt-Mệt ít, hết kho khè-Ho khan ít
-Giảm khó thở-Thở đều, dễ, không co kéo-Da niêm hồng, chi ấm -Mạch quay rõ
-Tim đều-Phổi ít ran rít, ngáy
-Vinsalpium 2,5 mg /2,5 ml
2A x 2 (Phun khí dung) (13h - 19h)-Spironolacton 50mg
1/2 viên-Chăm sóc cấp III-Cháo
Trang 8-Than đau ngực âm ở sau
xương ức, đau không lan, ngủ
ngồi không giảm
1 lọ (Tiêm tĩnh mạch) 8h
- Lorista H 1viên - 8hThêm ECG,CK-Isosorbid mononitrat 30mg
1 viên - 8h-Chăm sóc cấp III-Cháo
-Methylpresnisolon 40mg1A (Tiêm tĩnh mạch) 8h -Lorista H
1 viên - 8h-Isosorbid mononitrat 30mg
1 viên-Chăm sóc cấp III-Cháo
Trang 9-Lorista H
1 viên - 8h-Isosorbid mononitrat 30mg
1 viên – 8h-Chăm sóc cấp III -Cơm
Trang 102 TÓM TẮT BỆNH ÁN
S (Subjective): THÔNG TIN CHỦ QUAN
Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ MỸ T
1 Ngày tháng năm sinh: 19/08/1976 2 Giới tính: Nữ
3 Địa chỉ: Vĩnh Phú, Bình Thành, Lấp Vò, Đồng Tháp 4 Nghề nghiệp: Giáo viên
5 Ngày nhập viện:25/3/2024 6 Ngày xuất viện: 28/3/2024
7 Lý do nhập viện: Ho + khó thở
8 Triệu chứng lúc nhập viện: Đột ngột khó thở, ho khan kèm có đau đầu
9 Tiền sử bệnh: Hen phế quản sử dụng thuốc KRL khi lên cơn hen
10 Chẩn đoán lúc nhập viện: Hen phế quản + tăng huyết áp
11 Chẩn đoán sau 48 giờ:
12 Chẩn đoán lúc ra viện: Hen phế quản cấp, tăng huyết áp
O (Objective) – THÔNG TIN KHÁCH QUAN
Sinh hiệu
Huyết áp: 160/100mmHg Mạch: 90 l/ph Thân nhiệt: 37 độ SpO2:98%
Sinh hóa máu – Huyết học
18 Công thức máu
Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị
K+: 3.37 (3.5-5.5mmol/L)
Cl-:100.2(96-110mmol/L)
20 Chức năng thận Creatinin 63 100mmol/L53- mmol/L
Hình ảnh
Trang 1125 Siêu âm/ Nội soi không
Vi khuẩn học (MIC, I, S, R)
Nuôi cấy, định danh thực hiện kháng sinh đồ 1 Có 2 Không R
Thời điểm lấy mẫu (ngày/ giờ/ phút) 1 Trước khi dùng KS 2 Sau khi dùng KSTrong xét nghiệm công thức máu:
- Chỉ số MPV giảm có thể bệnh nhân bị thiếu máu, gan, thận, dạ dày, bệnh lí về đông máu,…
Trong xét nghiệm điện giải:
-Chỉ số K+ giảm nghi ngờ thận có sự giảm đào thải nước tiểu và một số bệnh lý về thận: viêm cầu thận cấp, thiểu năng vỏ thượng thận,
3 PHÂN TÍCH BỆNH ÁN
A (Assessment) – ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ
3.1 Các vấn đề đặt ra:
Tăng huyết áp:
- Đưa huyết áp tâm thu về < 140mmHg, tâm trương < 90mmHg
- Sử dụng các thuốc lợi tiểu để hạ huyết áp
Hen phế quản:
- Giúp bệnh nhân giảm ho, thở dễ
- Ngưng điều trị khi phổi không còn ran
3.2 Phác đồ/Hướng dẫn/Khuyến cáo điều trị
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ
EM TỪ 12 TUỔI - (Ban hành kèm theo Quyết định số 1851/QĐ-BYT ngày 24 tháng 04 năm 2020).
Hướng dẫn kiểm soát tăng huyết áp của Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (European society of hypertension – ESH) năm 2023
3.3 Thông tin thuốc
BIỆT DƯỢC : Furosemid 20mg /2ml
Thành phần hoạt chất: Furosemid
Hàm lượng: 20 mg
Dạng bào chế: dung dịch tiêm
Nhóm dược lý: nhóm thuốc lợi tiểu quai
Chỉ định : Phù do tim, gan, thận hay các
nguồn gốc khác, phù phổi, phù não,
nhiễm độc thai Tăng HA nhẹ & trung
bình Ở liều cao điều trị suy thận cấp hay
mãn & thiểu niệu, ngộ độc barbiturate
Chống chỉ định : Giảm chất điện giải,trạng thái tiền hôn mê do xơ gan, hôn mêgan, suy thận do ngộ độc các chất độc chogan & thận Quá mẫn với thành phầnthuốc
Tác dụng không mong muốn : Giảm
thể tích máu trong trường hợp điều trị
liều điều trị cao Hạ huyết áp thế đứng
Tương tác thuốc khác : Tránh sử dụng
thuốc Furosemid 20mg với Lithium,Cephalosporin, Aminoglycoside
Tương tác khi kết hợp với: thuốc hạ huyết
áp, glycosid tim, thuốc uống điều trị bệnhđái tháo đường, thuốc thuộc nhómCorticosteroid, giãn cơ không khử cực,Indomethacin, Salicylate
Trang 12Liều dùng trẻ em : mỗi ngày sử dụng tử
0.5-1mg/kg trọng cơ thể
Liều dùng người lớn : Liều dùng 80 mg
lần Nếu cần sử dụng sau 6 đến 8 giờ cóthể sử dụng thêm một liều hoặc tăng liều
Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
BIỆT DƯỢC : Losartan + hydrochlorothiazid
Thành phần hoạt chất: Losartan potassium - Hydrochlorothiazid
Hàm lượng: 50mg
Dạng bào chế: viên nén bao phim
Nhóm dược lý: ức chế thụ thể angiotensin (ARB) và thuốc lợi tiểu thiazid
Chỉ định : Tăng huyết áp, bệnh thận ở
những bệnh nhân bị tiểu đường Thuốc
cũng được dùng trong trường hợp suy
tim và nhồi máu cơ tim
Chống chỉ định : Mẫn cảm với thành
phần của thuốc, suy gan nặng, tắc mật hoặc ứ mật Phụ nữ có thai, suy thận nặng
Tác dụng không mong muốn : chóng
mặt, mất ngủ, đau đầu Tương tác thuốc khác : Losartan khôngảnh hưởng đến dược động học của digoxin
uống hoặc tiêm tĩnh mạch, Không cótương tác dược động học giữa Losartan vàhydroclorothiazid
Liều dùng trẻ em : Từ 6 tuổi trở lên bị
tăng huyết áp dùng liều khởi đầu 0,7
mg/kg x 1 lần/ngày, tối đa 50 mg
Liều dùng người lớn : Liều khởi đầu 25
mg x 1 lần/ngày được dùng cho bệnh nhân
bị suy gan hoặc suy thận
Liều thường dùng 50 mg x 1 lần/ngày.Nếu cần thiết, có thể tăng liều đến 100 mg
x 1 lần/ngày hoặc chia làm 2 lần/ngày
Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
BIỆT DƯỢC : Amlodipin 5mg
Thành phần hoạt chất: Amlodipin
Hàm lượng: 5mg
Dạng bào chế: viên nang
Nhóm dược lý: nhóm thuốc chẹn kênh canxi
Chỉ định : Ðiều trị tăng huyết áp.
Tác dụng không mong muốn : Buồn
ngủ, chóng mặt, đau đầu Tương tác thuốc khác : Amlodipin đãđược chứng minh là sử dụng an toàn với
các thuốc lợi tiểu thiazid, ức chế thụ thểalpha, ức chế thụ thể beta, các thuốc ức chế
Trang 13men chuyển angiotensin, các nitrat tácdụng kéo dài, nitroglycerin ngậm dướilưỡi, các thuốc chống viêm không steroid,các kháng sinh và các thuốc uống hạđường huyết.
Liều dùng trẻ em : 2,5 – 5 mg/lần/ngày Liều dùng người lớn : liều khởi đầu thông
thường là 5 mg/lần/ngày có thể tăng10mg/lần/ngày
Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
BIỆT DƯỢC : Atisolu 40 inj
ban đỏ hệ thống, bệnh sarcoid, hen phế
quản, viêm loét đại tràng mạn, thiếu
máu tan máu, giảm bạch cầu hạt, và
những bệnh dị ứng nặng gồm cả phản
vệ; trong điều trị ung thư, như bệnh
leukemia cấp tính, u lymphô, ung thư vú
và ung thư tuyến tiền liệt
Methylprednisolon còn có chỉ định
trong điều trị hội chứng thận hư nguyên
phát
Chống chỉ định : Nhiễm khuẩn nặng, trừ
sốc nhiễm khuẩn và lao màng não
Quá mẫn với methylprednisolon
Thương tổn da do virus, nấm hoặc lao.Ðang dùng vaccin virus sống
Tác dụng không mong muốn : Mất
ngủ, thần kinh dễ bị kích động
Tiêu hóa: Tăng ngon miệng, khó tiêu
Da: Rậm lông
Nội tiết và chuyển hóa: Ðái tháo đường
Thần kinh cơ và xương: Ðau khớp
Mắt: Ðục thủy tinh thể, glôcôm
Hô hấp: Chảy máu cam
Tương tác thuốc khác :
Methylprednisolon là chất gây cảm ứngenzym cytochrom P450, và là cơ chất củaenzym P450 3A, do đó thuốc này tác độngđến chuyển hóa của ciclosporin,erythromycin, phenobarbital, phenytoin,carbamazepin, ketoconazol, rifampicin.Phenytoin, phenobarbital, rifampin và cácthuốc lợi tiểu giảm kali huyết có thể làmgiảm hiệu lực của methylprednisolon
Methylprednisolon có thể gây tăngglucose huyết nên cần tăng liều insulin
Liều dùng trẻ em Liều dùng người lớn : tiêm tĩnh mạch
methylprednisolon 60 - 120 mg/lần, cứ 6giờ tiêm một lần
Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
Trang 14BIỆT DƯỢC : Spinolac 50
Thành phần hoạt chất: Spironolacton
Hàm lượng: 50mg
Dạng bào chế: Viên nén
Nhóm dược lý: Thuốc lợi tiểu kháng aldosteron
Chỉ định : điều trị ngắn trước phẫu thuật
tăng aldosteron tiên phát, tăng huyết áp Chống chỉ định : suy thận cấp , suy thậnnặng, tăng kali huyết, vô niệu, giảm natri
huyết, mẫn cảm với spironolacton
Tác dụng không mong muốn : mệt
mỏi, nhức đầu, ngủ gà, lú lẫn, tiêu chảy,
buồn nôn
Tương tác thuốc khác :
Liều dùng trẻ em : uống
1-3mg/kg/ngày, dùng 1 lần hoặc chia 2
lần
Liều dùng người lớn : liều ban đầu uống
25-50mg/ngày, uống 1 lần hoặc chia 2 lần,dùng ít nhất 2 tuần
Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
BIỆT DƯỢC : Vinsalpium 2,5mg
Thành phần hoạt chất: Salbutamol sulfat + Ipratropium bromid monohydrat
Hàm lượng: Salbutamol sulfat 2,5mg+ Ipratropium bromid monohydrat 0,5mg
Dạng bào chế: Dung dịch phun khí dung
Nhóm dược lý: Thuốc tác dụng trên đường hô hấp
Chỉ định : Ðiều trị co thắt phế quản có
hồi phục liên quan đến bệnh tắc nghẽn
đường thở, điều trị cơn hen, ngăn cơn co
thắt phế quản do gắng sức
Chống chỉ định : Bệnh cơ tim tắc nghẽn
phì đại, loạn nhịp nhanh Quá mẫn vớiatropin hay dẫn xuất
Viêm mũi họng, viêm phế quản, nhiễm
trùng đường hô hấp trên, đau đầu, khó
thở, khô miệng, mũi, họng bị kích ứng
Rối loạn điều tiết mắt
Cần thận trọng khi người bệnh có dùngthuốc chống đái tháo đường Phải theo dõimáu và nước tiểu vì salbutamol có khảnăng làm tăng đường huyết Có thểchuyển sang dùng insulin
Phải ngừng tiêm salbutamol trước khi gây
mê bằng halothan
Khi chỉ định salbutamol cần phải giảm
Trang 15liều thuốc kích thích beta khác nếu đangdùng thuốc đó để điều trị.
Liều dùng trẻ em > 12 tuổi : Cơn co
thắt phế quản cấp: 1 ống đơn liều/lần,
nếu cần: 2 ống đơn liều Duy trì: 1 ống
đơn liều x 3 - 4 lần/ngày
Liều dùng người lớn : Cơn co thắt phế
quản cấp: 1 ống đơn liều/lần, nếu cần: 2ống đơn liều Duy trì: 1 ống đơn liều x 3 -
4 lần/ngày
Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
BIỆT DƯỢC : Imdur 30mg
Thành phần hoạt chất: Isosorbide mononitrat
Hàm lượng: 30mg
Dạng bào chế: viên nén
Nhóm dược lý: Thuốc chống đau thắt ngực
Chỉ định : Phòng và điều trị cơn đau
thắt ngực Điều trị suy tim sung huyết Chống chỉ định : Huyết áp thấp, trụy tim mạch Thiếu máu nặng
Tăng áp lực nội sọ, glôcôm
Nhồi máu cơ tim thất phải
Hẹp van động mạch chủ bệnh cơ timnguyên phát thể tắc nghẽn
Viêm màng ngoài tim co thắt
Dị ứng với các nitrat hữu cơ
Không phối hợp với thuốc ức chế 5
phosphodiesterase
Tác dụng không mong muốn : buồn
nôn, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nhức
đầu, choáng váng
Tương tác thuốc khác : Dùng đồng thời
Isosorbide Mononitrate và chất ức chế menPhosphodiesterase týp 5 có thể làm tăngtác động giãn mạch của IsosorbideMononitrate, có khả năng dẫn đến tác dụngngoại ý nặng như ngất hoặc nhồi máu cơtim Không được dùng đồng thờiIsosorbide Mononitrate và chất ức chế menPhosphodiesterase týp 5
Liều dùng trẻ em Liều dùng người lớn : 60mg, 1 lần/ngày
vào buổi sáng Liều có thể tăng lên120mg/ngày dùng 1 lần vào buổi sáng
Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
Trang 16BIỆT DƯỢC : Natri montelukast 10mg
Thành phần hoạt chất: Montelukast Natri
Hàm lượng: 10mg
Dạng bào chế: viên nén
Nhóm dược lý: thuốc đối kháng thụ thể leukotriene
Chỉ định : Làm giảm các triệu chứng
của viêm mũi dị ứng theo mùa và viêm
mũi dị ứng quanh năm, dự phòng và điều
trị hen phế quản mạn tính, dự phòng cơn
co thắt phế quản do gắng sức cho người
bệnh lớn tuổi và trẻ em trờn 15 tuổi
Chống chỉ định : Để dự phũng và điều trị
hen phế quản mạn tính: 1 viên/ngày vàobuổi tối
Tác dụng không mong muốn : Đau
đầu, cúm, đau bụng, ho , khó tiêu, tăng
ALT, tăng AST Suy nhược, mệt
mỏi, chóng mặt, sốt, nghẹt mũi, phát
ban Viêm dạ dày ruột, đau răng, nước
tiểu có mủ
Tương tác thuốc khác
Liều dùng trẻ em > 15 tuổi: 1 viên (10
Tài liệu trích dẫn thông tin thuốc: Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
3 Diễn tiến bệnh và đánh giá quá trình sử dụng thuốc
25/03/2024 HA: 16/10cmHg,
ho khan, khó thở nhiều, đau đầu, phổi ran rít, ngáy 2 bên
HA: 110/70mmHg, giảm khò khè, còn
ho khan ít, giảm mệt, thở đều không
Vinsalpium 2,5mg2A (Phun khí dung)
Furosemide 20mg1/2 ống(tiêm tĩnh mạch)
Methylprednisolon 40mg
1 lọ (tiêm tĩnh mạch)
-Dùng Vinsalpium là phù hợp
vì phổi ran rít, ngáy 2 bên Liều 1 ống đơn liều/lần, nếu cần: 2 ống đơn liều
->Liều dùng hợp lí
-Dùng Furosimed phù hợp vì
có tăng huyết áp, sử dụng từ 20-40 mg, tùy tình trạng của từng bệnh nhân mà có thể lặplại liều này sau 2h
-> Liều dùng hợp lí
-Dùng Methylprednisolon phù hợp vì bệnh nhân có ho, khó thở Tiêm tĩnh mạch methylprednisolon 60 - 120
Trang 17HA: 140/80mmHg, mệt ít, hết khò khè,
ho khan ít, giảm khó thở, thở đều, không co kéo
Vinsalpium 2,5mg2A (Phun khí dung)
Sipronolacton 50mg
1/2 viên
lần; sau khi đã khỏi cơn hen cấp tính, dùng liều uống hàngngày 32 - 48 mg
-> Liều dùng hợp lí
-Dùng Vinsalpium là phù hợp
vì có ho, khò khè Liều 1 ốngđơn liều/lần, nếu cần: 2 ống đơn liều
->Liều dùng hợp lí
-Dùng Spironolacton hợp lí
vì bệnh nhân có tăng huyết
áp Liều dùng đầu với liều 25mg/lần/ngày Có thể tăng dần liều đến 100mg/ngày hoặc hơn
-> Liều dùng hợp lí
26/03/2024 HA: 120/70mmHg,
than đau ngực âm ỉ sau xương ức, đau không lan, ngủ ngồikhông giảm, giảm khò khè, ho khan ít
Isosorbide mononitrat 30mg
1 viên
Methylprednisolon 40mg
1 lọ (Tiêm tĩnh mạch)
-Dùng Isosorbide mononitrat phù hợp vì có cơn đau ngực
âm ỉ Liều khởi đầu 30 mg/ngày trong 2-4 ngày đầu tiên Khoảng cách sử dụng liều Isosorbide mononitrate không được dùng quá 3 liều trong khoảng 15 - 30 phút -> Liều dùng hợp lí
-Dùng Methylprednisolon phù hợp vì bệnh nhân có ho, khò khè Tiêm tĩnh mạch methylprednisolon 60 - 120 mg/lần, cứ 6 giờ tiêm một lần; sau khi đã khỏi cơn hen cấp tính, dùng liều uống hàngngày 32 - 48 mg
-> Liều dùng hợp lí