TRUONG DAI HOC Y DUOC CAN THO
LIEN BO MON DUOC LY — DUOC LAM SANG
BAI BAO CAO
THYC TAP DUQC LAM SANG 2 PHAN TICH CA LAM SANG
DAI THAO DUONG TIP 1
LỚP: DƯỢC K44
NHÓM § NĂM HỌC: 2022-2023
Cần thơ, ngày 16 tháng 11 năm 2022
Trang 2
DANH SACH TIEU NHOM VA PHAN TRAM DONG GOP
STT Ho tén Ma sé SV _| Dong gop (%) | Ky Tén
I _ | Trần Thâm Cơ 1853030007 100 2 |Châu Thanh Duy |1853030012 100 3 | Huynh Trung Hiéu | 1853030022 100 4 | Hà Thoại Lâm 1853030031 100 5 |Triệu ThiênLong | 1853030039 100
Trang 3I TOM TAT CA LAM SANG 1 Thong tin chung:
- Tén: N - Tudi: 8 tudi - Cân nặng: 30kg 2 Nhập viện lần đầu
- Lý do vào viện: Có những triệu chứng cúm, buồn nôn, nôn ói, đau bụng, đã điều trị kháng sinh và thuốc cảm ho nhưng chưa khỏi
- Diễn tiễn bệnh: Mấy tháng trước bé nặng 30kg hoạt bát, khỏe mạnh, cách đây 2 tuần cả nhà bị bệnh như cúm Sau đó, cả nhà đã khoẻ riêng bé N vẫn còn triệu chứng buồn nôn, nôn óI, đau bụng và có hiện tượng sụt cân nhanh còn 26kg Bé hay đòi uông nước và rất hay tè dầm khi ngủ
- Tiền sử bệnh: Không có ghi nhận tiền sử bệnh nào trước đó - Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng:
Loại xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường
Natri mau 139 mEq/L 133-147 mEq/L
Kali mau 5,0 mEq/L 3,5-5,1 mEq/L
Clorua mau 112 mEq/L 95-108 mEq/L
Luc doi < 5,6 mmmol/L
Glucose mau 22 mmol/L Bat ky < 10 mmmol/L
HbAIc 6,0 % <5,7%
pH máu 6,7 7,35 —7,45
Bicarbonate 9 mmol/L 22 —29 mmol/L
Ceton mau 5,5 mmol/L < 0,6 mmol/L
Trang 4+ Bé thường hay bị nhức đầu, hay gặp ác mộng lúc ban đêm và đồ mồ hôi nhiều lúc đi ngủ
+ Bé ít kiểm tra đường huyết của bé, theo sỐ theo dõi đường huyết ở nhà kết quả ghi nhận ở các lần kiểm tra thì mức đường nằm trong giới hạn cho phép, đôi khi thấp một chút
+ Gần đây bé có tham gia lớp bơi lội, gia đình vấn tiêm thuốc đầy đủ cho bé theo hướng dẫn của BS (Humulin M3 7U vào buổi sáng và 4U trước ăn tối), tuy nhiên bé hay đòi ăn đồ ngọt và ăn ít kiêng khem hơn trước
- BS lựa chọn thay đôi liều insulin: Humulin M3 4U vào buổi sáng và 3U trước ăn tối - Câu hỏi:
Câu hỏi 4 Các triệu chứng của bé gợi ý điều gì? Tại sao cần kiểm tra đường huyết chặt chẽ hơn trong giai đoạn đầu điều trị?
Câu hỏi 5 Cần theo dõi và đánh giá chế độ điều trị nhu thé nao?
Câu hỏi 6 Lựa chọn nào đề kiểm soát đường huyết khi đối tượng là trẻ nhỏ ít tuân thủ điều trị? 4 Nhập viện lần hai - Lý do vào viện: đái tháo đường típ I sau 7 tháng điều trị, bé nhập viện lần hai với biêu hiện nhợt nhạt - Diễn biến bệnh: bé ngưng dùng thuốc trong 2 ngày vì nôn mửa vào tiêu chảy sau tiệc sinh nhật Bé có biểu hiện mệt mỏi, lừ dừ, hốc hác - Kết quả thăm khám: bé mệt mỏi, lừ đừ, hơi hốc hác, khô miệng, hơi thở có mùi trái cây Bụng căng, mạch 125 lần/phút Nhịp thở 25 lần/phút - Kết quả xét nghiệm lâm sàng cho thấy:
Loại xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường
Natri mau 141 mEq/L 133-147 mEq/L
Kali mau 5,6 mEq/L 3,4-5,1 mEq/L
Clorua mau 110 mEq/L 95-108 mEq/L Lúc đói < 5,6 Glucose mau 25 mmol/L mmmol/L Bat ky < 10 mmmol/L
HbAIc 6,0 % <5,7%
pH máu 6,5 7,35 —7,45
Bicarbonate 5 mmol/L 22 —29 mmol/L
Creatinine mau 180 umol/L 80-120 pmol/L
Trang 5
- Sau 36 giờ điều trị: bé tinh tao, ăn uống trở lại Hôm sau, kết quả kiểm tra thé dịch và
điện giải đã trở về mức bình thường Chế độ điều trị được chuyên trở lại insulin tiêm dưới
da, mũi đầu tiên được tiêm vào | gid trước khi ngừng insulin truyền tĩnh mạch Bác sĩ đề nghị chế độ dùng insulin glargine + lispro, nhưng bé và gia đình từ chối
- Câu hỏi:
Câu hỏi 7 Chân đoán lâm sàng dành cho bé?
Câu hỏi 8 Tại sao bé lại có các triệu chứng tăng nặng này ? Nhận xét kết quả xét nghiệm và đề nghị chế độ điều trị? Tư vẫn những gì cho gia đình nêu bé có những bệnh vặt tương tự trong tương lai?
Câu hỏi 9 So sanh hai ché d6 tiém insulin: Humulin M3 & (insulin glargine + lispro) Tại
sao cuối cùng lại tiếp tục dùng chế độ thuốc như cũ?
II TRA LOI CAU HOI
Câu 1: Các triệu chứng nào gợi ý chẵn đoán DTD tip 1? 1.1 Tiêu chuẩn chấn đoán đái tháo đường [3]
Trang 6a) Glucose huyết tương lúc đói > 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bang duong uéng > 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
c) HbAlc > 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiém HbA Ic phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiéu chuan quéc tế
d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của con tang glucose huyét cấp kèm mức glucose huyét tuong bat ky > 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Chan doan xác định nếu có 2 kết quả trên ngưng chân đoán trong cùng l mẫu máu xét nghiệm hoặc
ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét
nghiệm duy nhất Luu y:
- Glucose huyét doi duge do khi BN nhin 4n (khéng uéng nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi đề nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ) - Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhị đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BNa ăn khâu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch
- - Bệnh tiêu đường có thê được phân thành các loại chung sau: [1], [3]
«Bệnh tiêu đường loại L (do phá hủy tế bao ÿ tự miễn, thường dan dén thiéu insulin tuyét doi bao gồm bệnh tiểu đường tự miễn tiềm an ở tuôi trưởng thành) « Bệnh tiểu đường loại 2 (do sự mất dần sự bài tiết insulin của tế bào thường
xuyên trên nên kháng 1nsulin)
« Các loại bệnh tiêu đường cụ thể do các nguyên nhân khác, ví dụ, hội chứng tiêu đường đơn nguyên (chăng hạn như bệnh tiêu đường ở trẻ sơ sinh và bệnh tiêu đường khởi phát ở tuôi trưởng thành), các bệnh của tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang và viêm tụy) và do thuốc hoặc hóa chất gây ra bệnh tiểu đường (chăng hạn như khi sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV / AIDS, hoặc sau khi cấy ghép
nội tạng)
¢ Dai tháo đường thai kỳ (GDM; bệnh đái tháo đường được chân đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối thai kỳ không rõ ràng là đái thảo đường trước khi mang thai)
>Tré em mac bénh tiéu duong loai l thường có biểu hiện đa niệu / đa niệu, và khoảng
một nửa có biểu hiện nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA)
Bang 1: Phan biét DTD tip 1 va tip 2
Đặc điểm | Đái tháo đườngtípIl | Đái tháo đườngfp2 |
Trang 7
(ICA) Khang Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65) Khang Insulin
(IAA) Khang Tyrosine phosphatase (I[A-2) Khang Zinc Transporter 8 (ZnT8)
Tuôi xuất hiện Trẻ, thanh thiêu niên Tuôi trưởng thành
Khởi phát Các triệu chứng rầm TỘ Chậm, thường không rõ triệu chứng
Biêu hiện lâm sàng - Sút cân nhanh chóng - Bệnh diễn tiễn 4m i, it - Đái nhiều triệu chứng
- Uống nhiều - Thể trạng béo, thừa cân
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường típ 2
- Đặc tính dân tộc có ty lệ mắc bệnh cao
- Dấu gai đen (Acanthosis nigricans)
- Hội chứng buồng trứng đa nang
Nhiém ceton, tang ceton Duong tinh Thường không có
trong máu, nước tiêu
Insulin/C-peptid Thâp/không đo được Bình thường hoặc tăng
Kháng thê: Kháng đảo tụy Dương tính Am tinh
lipid, béo phi Điều trị Bắt buộc dùng mnsulin Thay đôi lôi sông, thuôc vién va/hoac tiém insulin
Cùng hiện diện với bệnh Có thê có Hiém
tự miễn khác
Các bệnh lý đi kèm lúc | - Không có Thường gặp, nhất là hội
mới chân đoán: tăng huyết | - Nếu có phải tìm các chứng chuyên hóa áp, rồi loạn chuyên hóa | bênh đồng mắc khác 1.2 Tiêu chuẩn chân đoán DKA cho trẻ em [4] - - Xét nghiệm: ¢ Duong mau cao > 11 mmol/L (có thể không cao ở một số ít trường hợp) ¢ pH <7,3 hoac bicarbonate < 15 mmol/L
® Đường niệu, xeton niệu dương tính
- _ Bệnh sử: thường có sụt cân, đau bụng, nôn, đái nhiều, uống nhiều - Lam sang cua DKA
Trang 8Thở nhanh sâu kiêu Kussmaul
Buôn nôn, nôn, đau bụng giống trong bệnh cấp tính về bụng Li bi/hén mé
Tang bach cầu có sự dịch chuyển trái
Tăng amylase không đặc hiệu,
Sốt khi có nhiễm trùng
1.3 Chan đoán xác định: đái tháo đường có nhiễm toan ceton [3]
a) Tăng đường huyết, thường ở mức 350 — 500mg/dL (19,5 — 28,0 mmol/L) Một số trường hợp đường huyết có thể chỉ tăng nhẹ
b) Toan chuyền hóa có tăng khoảng trông anion Khoảng trống anion = Na máu — (Clo máu + Bicarbonate) Các BN có nhiễm toan cetone thường có khoảng trồng anion > 12 c) Tang cetone mau
1.4 Phân tích ca lâm sàng
Đối tượng: BéN 8 tuôi
Các triệu chứng lâm sàng:
Nhận xét: Bé N 8 tuổi có các triệu chứng điền hình của đái tháo đường như tiêu nhiều,
khát nhiều, sụt cân, rỗi loạn tiêu hóa Xét nghiệm cho kết quả ceton = 5,5 có sự tăng rõ rệt so với mức bình thường Glucose = 22 mmol/L trên giới hạn chân đoán cơn tăng glucose huyét cap với mức huyết tương bất kỳ quy định > I1 mmol/L và nằm trong khoảng 19,5 — 28 mmol theo tiêu chuân chân đoán xác định đái tháo đường có nhiễm toan cetone Và khoảng trồng anion cũng cho thấy sự khác biệt rõ ràng với giá trị tính ra
Bé N sụt 4 kg trong vòng 2 tuần -> có hiện tượng sụt cân Triệu chứng buôn nôn, nôn ói, đau bụng kéo dải 2 tuần Bé hay đòi uống nước
Rất hày tè dầm khi ngủ
Xét nghiệm cận lâm sàng bất thường
PH máu: 6,7 —> Giảm — Có hiện tượng toan chuyển hóa
Ceton mau: 5,5 mmol/L — Tang Ceton niéu (+)
Trang 9Giờ thứ 3: Giảm lượng dịch truyền xuống còn 52 -65 ml/giờ dung dịch thường được sử dụng trong giai đoạn này là NaC] 0,45%
Gio thứ 4: Tuy diện biên lâm sàng mà xem xét lượng dịch vào ra
2.2, Insulin: [5]
Bu đủ insulin giúp hạ đường huyết và đây cũng là yếu tô cần thiết dé cải thiện tình
trạng nhiễm toan ceton của người đái tháo đường
Chỉ msulin tác dụng nhanh (còn gọi là insulin thường - regular insulin) moi duge dùng trong cấp cứu Đường vào tốt nhất là đường tĩnh mạch (tiêm hoặc truyền) Cúch sử dụng insulin trong cấp cứu cho bé:
Liều ban đầu từ 0,1- 0,15 TƯ/kg/giờ (tiêm tĩnh mạch)
Sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch với liều và tốc độ 0,1 IU/kg/ giờ Thay đổi liều và tốc độ truyền insulin:
® Khơng có đáp ứng sau 2 - 4 gid (glucose huyết không giảm 3,9 mmol/T/0mg/dl/giờ), phải tăng liều truyền gấp hai lần (trước khi tăng liều insulin
cần kiểm tra kỹ để đảm bảo luong insulin đã chỉ định đã được đưa vào cơ thê
người bệnh và người bệnh đã được bù đủ nước)
¢ Néu luong glucose mau <13,9 mmol/l (250 mg/dl); giam liều truyền của insulin, thém dung dich Glucose 5% (Dextrose)
Sau do xem xét luong glucose trong mau đề điều chỉnh liều hoặc chuyền sang insulin
tiêm dưới da nếu tỉnh trạng bệnh nhân đã ô én định
2.3, Bicarbonate: [5|
Truyền bicarbonat sẽ giúp điều chỉnh lại độ toan ngoại bảo, cải thiện hô hap, giam
loan nhip tim, Tuy nhién, khi tinh trang nhiém toan ngoai bao duoc diéu chinh,
bicarbonat lam giảm nồng độ kali huyết tương do tăng kali vào nội bào, làm trầm trọng tình trạng toan nội bào, làm thay đôi tính thâm CO2 với hàng rào máu não, gây tình trạng nhiễm toan nghịch lý ở hệ thần kinh trung ương, ảnh hưởng đến trung tâm điều hòa hô hấp
Vì những lý do trên chỉ bổ sung bicarbonat khi pH < 7,0 hoặc trường hợp nhiễm toan nặng kèm triệu chứng đe dọa tính mạng Chỉ dùng Natribicarbonate đẳng trương 1,4%, không nên dùng loại ưu trương 8,43%
Trường hợp bé N 8 tuổi có pH máu<6,7 cần được cấp cứu bằng cách pha 100ml NaHCO3 vào 400 ml nước tỉnh khiết và truyền với tốc độ 200ml/giờ cho đến khi cho đến khi pH >7
Theo dõi và bù kali: [5]
Loại kali sử dụng trong cấp cứu thường là Potassium hoặc KCI Trong trường hợp phai bu kali, nên truyén tinh mach ngoai v1
Trang 10Bang 2.1 Ché d6 truyén kali thay thé, tinh theo lượng dịch truyền tĩnh mạch
Nong độ kali trong | Lượng Kali thay thế (mmol/l) Lưu ý
huyềt tương (mmol/l) pha trong dịch truyền y
>5,5 Khéng truyén Kali Kali mat khéng dang ké
Từ 3,5 dén 5,5 20 mmol/lít dich truyền TruyỆn kah cùng lúc với Insulin
<3,5 ? 40 mmol/lit địch ° tổn Huyc truyền truyén tinh mach kali Tam hoan truyén insulin, Câu 3: Kế hoạch điều trị về lâu dài: thuốc, cách dùng, theo dõi đường huyết, lỗi sống? 3.1 Mục tiêu điều trị: [8] - BéN 8 tudi, nang 26 Kg, glucose mau la 22 mmol/L, HbAlc là 6,0%, được chân doan mac Dai thao duong tip 1 cé nhiém toan ceton nén duoc dé nghi cac muc tiéu
diéu tri sau:
¢ Duy trì đường huyết ôn định trong mức giá trị bình thường: đường huyết trước ăn là 5 - 10 mmol/L (90-180 mg/dL), đường huyết trước khi ngủ là 5,6 - 10 mmol/L (100-180 mg/dL), HbAlc < 8%
¢ Han ché nhiing bién chimg xay ra trong qua trinh diéu tri ° Phat trién thé lye va sinh duc binh thuong
e Bé tang can va di hoc duoc
3.2 Ké hoach diéu tri: [6]
- Thuốc: Insulin pha trộn sẵn (Mixtard, Novomixt, Humulin 30/70) - - Cách dùng:
® 2 mũi tiêm/ngày: Thường dùng nhất, kết hợp ¡insulin trộn 30/70 nhanh và trung gian tiêm 30 phút trước bữa ăn sáng và chiều tối Hoặc tiêm Insulin nền từ 1-2 mũi /ngày
o_ Liều tiêm buổi sáng = 2/3 tông liều trong ngày o_ Liều tiêm buổi chiều = 1⁄3 tơng liều trong ngày ® 3 mũi tiêm /ngày:
o_ Kết hợp insulin nhanh và trung gian tiêm 30” trước bữa ăn sáng và chiều, tiém insulin nhanh trước bữa ăn trưa
o_ Kết hợp insulm nhanh và trung gian tiêm 30” trước bữa ăn sáng, tiêm insulin nhanh vào ngay trước bữa ăn trưa và tiém insulin trung gian trước khi đi ngủ ® 4 mũi tiêm/ ngày: Tiêm insulin nhanh ngay trước mỗi bữa ăn sáng, trưa, chiều và
tiém insulin trung gian trước khi ổi ngủ
- Kiém soát đường huyết: Dé dam bảo kiểm soát ĐTĐ được tốt, bệnh nhân cần được:
¢ Tai kham lam sang: 1-3 thang/ | lan trong năm đầu điều trị