Báo cáo thực tập dược lâm sàng bệnh Án viêm ruột thừa cấp

Việc nắm bắt, cập nhật các phác đồ điều trị lâm sàng và kỹ năng phối hợp thuốc hiệu quả giúp đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, nâng cao chấtlượng điều trị và phù hợp với nhu cầu thực tế.. T

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ BÌNH DƯƠNG

NIÊN KHÓA 2022 – 2025

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ BÌNH DƯƠNG

NIÊN KHÓA 2022 - 2025

Danh sách nhóm 10 - lớp Cao đẳng Dược 12C:

1 Phạm Minh Tuấn

2 Huỳnh Hải Yến

3 Nguyễn Lưu Thúy Vy

4 Tô Thị Anh Vân

5 Dương Kim Ngân

20 Nguyễn Hải Âu

LỜI MỞ ĐẦU

Nhằm tạo điều kiện cho sinh viên áp dụng kiến thức môn Dược Lâm Sàng vào thực tế,Trường Cao Đẳng Y Tế Bình Dương đã tổ chức cho chúng em tham gia thực tập tạiTrung tâm Y tế TP Thuận An Chuyến thực tập này là cơ hội quý báu giúp sinh viêncủng cố lý thuyết đã học và tiếp xúc trực tiếp với môi trường y tế thực tế Đặc biệt, trongbối cảnh y tế hiện nay với sự phát triển nhanh chóng của các phương pháp điều trị vànhu cầu chăm sóc bệnh nhân ngày càng cao, vai trò của Dược Lâm Sàng tại bệnh việnngày càng trở nên quan trọng Việc nắm bắt, cập nhật các phác đồ điều trị lâm sàng và

kỹ năng phối hợp thuốc hiệu quả giúp đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, nâng cao chấtlượng điều trị và phù hợp với nhu cầu thực tế

Trong thời gian thực tập tại Khoa Ngoại của Trung tâm Y tế TP Thuận An, nhómchúng em có cơ hội tham gia vào các quy trình khám, chữa bệnh thực tế dưới sự hướngdẫn nhiệt tình của các y, bác sĩ và điều dưỡng Nhờ đó, chúng em hiểu rõ hơn về cácphác đồ điều trị, biết cách lựa chọn và phối hợp thuốc dựa trên tình trạng, độ tuổi và tâm

lý của từng bệnh nhân Điều này giúp chúng em trang bị thêm những kỹ năng cần thiếttrong việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả trong điều trị

Nhóm 10 rất vinh dự khi được thực tập tại Trung tâm Y tế TP Thuận An Mặc dù thờigian không dài, nhưng với sự hướng dẫn tận tình của đội ngũ y, bác sĩ và điều dưỡng,chúng em đã được tích lũy thêm nhiều kinh nghiệm thực tế về quy trình thăm khám,chẩn đoán và điều trị bệnh nhân Chúng em cũng được học hỏi về các kỹ năng quantrọng trong công tác phối hợp thuốc phù hợp với từng loại bệnh lý và đặc điểm từngnhóm bệnh nhân, từ trẻ em đến người cao tuổi

Sau đây là báo cáo thu hoạch Khoa Ngoại Tổng Hợp của Nhóm 10 tại Trung tâm Y tế

TP Thuận An Nhóm em rất mong nhận được sự đánh giá, góp ý từ Cô Nguyễn NgọcQuí - giảng viên bộ môn Dược Lâm Sàng, cùng với sự góp ý từ Khoa Ngoại tổng hợp đểchúng em hoàn thiện hơn các kiến thức và kỹ năng chuyên môn

Nhóm chúng em xin gửi lời cảm ơn chân thành!

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập tại Trung tâm Y tế thành phố Thuận An, em đã được cácthầy cô giáo giảng dạy tận tình cũng như truyền đạt những kiến thức bổ ích và rất quantrọng đối với quá trình làm việc của em sau này Em xin chân thành gửi lời cảm ơn đếnban lãnh đạo khoa Ngoại tổng hợp, cùng quý thầy cô đã tận tâm giảng dạy và giúp emhoàn thành tốt khóa thực tập Đặc biệt, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Điều dưỡngtrưởng: Trần Thị Hồng Thu, đã sắp xếp thời gian quý báu để hướng dẫn, nhận xét giúp

em hoàn thành tốt bài báo cáo thực tập tốt nghiệp này

Em xin kính chúc quý thầy cô luôn luôn khỏe mạnh, vui vẻ và đạt được nhiều thành caotrong quá trình công tác Chúc Trung tâm Y tế thành phố Thuận An sẽ luôn là nền tảngvững chắc cho nhiều thế hệ sinh viên y dược tiến trên bước đường học tập

Trong quá trình thực tập tại đây, em đã có cơ hội hiểu rõ hơn về những kiến thức đãđược học cũng như thực tế áp dụng như thế nào Bên cạnh đó, sự chỉ dẫn và giúp đỡ củacác anh chị tại khoa đã giúp em học hỏi thêm nhiều bài học kinh nghiệm quý báu Đóchắc chắn sẽ là một phần hành trang quan trọng giúp em có thể tự tin trong quá trình làmviệc sắp tới

- Đơn vị thực tập: Trung tâm Y Tế Thành Phố Thuận An

- Số điện thoại: 0274755434

- Địa chỉ: 66 đường Nguyễn Văn Tiết, phường Lái Thiêu, tp.Thuận An, tỉnh Bình Dương

Nhận xét và đánh giá của khoa lâm sàng thực tập:

………

………

………

- Điểm chấm: Xác nhận của khoa (Ký tên, ghi rõ họ tên) Nhận xét và đánh giá của khoa Dược:

- Điểm chấm của GV:

Xác nhận của GV bộ môn

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

A.TỔNG QUAN VỀ ĐƠN VỊ THỰC TẬP

-Bệnh viện thực hiện thăm khám với các chuyên khoa chính:

+Khoa Cấp cứu – Hồi sức

+Khoa xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh

-Bên cạnh đó, bệnh viện còn cung cấp các dịch vụ:

+Đào tạo – tập huấn kiến thức ATTP

+Đào tạo – tập huấn sơ cứu viên y tế

+Bệnh viện có 21 khoa, với quy mô 250 giường

+Bệnh viện có hơn 300 nhân viên y tế

-Trong đó:

+ 46 Bác Sĩ

+ Còn lại đạt trình độ Cao Đẳng và Trung Cấp

III SƠ ĐỒ TỔ CHỨC KHOA NGOẠI TỔNG HỢP – TTYT THUẬN AN

TTYT THUẬN AN

KHOA NGOẠI

DANH MỤC THUỐC TỦ TRỰC KHOA NGOẠI

TỒN KHO

SL KHẢ DỤNG

BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ

1/ HỒ VĂN HOẠT 2/ NGUYỄN HOÀNG KHẢI 3/ TRƯƠNG NGỌC KHOA

ĐIỀU DƯỠNG VIÊN

1/ TRẦN NGỌC TÂM TRINH 2/ LÊ THỊ LỤT

3/ ĐỖ THỊ NƯƠNG 4/ NGUYỄN THỊ THỦY TIÊN 5/ LÊ THỊ THÚY HÀ

6/ PHẠM BẢO XUYÊN 7/ TRẦN KIM DUNG 8/ TRẦN THỊ HƯƠNG 9/ HỒ THỊ LINH CHI

1 Dao mổ các số [Hao

phí]

Lưỡi dao mổ sử dụng một lần

2 Kim rút thuốc 18

[Hao phí]

3 Kim thử đường huyết

(Kim lấy máu) [Hao

6 Lọ đựng nước tiểu Lọ đựng nước tiểu Lọ 100 100

19 Smoflipid 20% Nhũ dịch lipid Chai 1 1

20 Hydrocolacyd Prednisolon acetat Viên 5 5

28 Vipocef 200 Cefpodoxim Viên 4 4

30 Ống nghiệm serum

hạt to HTM nắp đỏ

Ống nghiệm serum hạt to HTMnắp đỏ

33 Clorpheniramin Clorpheniramin Viên 5 5

35 Natri clorid 0,9% Natri clorid Chai 19 19

43 Midatan 500/125 Amoxicillin +

Acid clavulanic

44 Zentanil 500mg/5ml Acetyl leucin Lọ 3 3

45 Atorvastatin 10mg Atorvastatin Viên 5 5

47 Divaser Betahistin

dihydroclorid

Simethicon

61 Băng keo cuộn co

giãn FIX ROLL,

B BỆNH ÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Ảnh chụp 2 đơn thuốc trong bệnh án:

(8:30: 11-11-2024)

(8:45: 13-11-2024)

Địa chỉ: Phường Lái Thiêu, tp Thuận An, Bình Dương.

Nghề nghiệp: Công nhân

Ngày nhập viện: 22h, ngày 10/11/2024

Ngày khám : 22h14 , ngày 10/11/2024

Khoa: Cấp cứu

II Lý do nhập viện: Đau bụng

III Bệnh sử: Bệnh nhân đau bụng quanh rốn, không tiêu lỏng, không sốt, có uống thuốc

nhưng không giảm, đau tăng Nhập viện

IV Tiền sử:

Bản thân: Chưa ghi nhận

Thói quen: Ma túy: Không

Rượu bia: KhôngThuốc lá: Không Thuốc lào: KhôngRượu: Không

Cân nặng: 60 kgChiều cao: 170 cm

Sờ: bụng mềm, không u, phản xạ thành bụng (-), ấn đau hố chậu phải,

Mac Burney(+), Bloomberg (+) , Murphy(-), gan, lách không sờ chạm, thận không sờchạm, ấn kẽ sườn không đau,túi mật không to

Gõ: không đục vùng thấp, đục hố chậu phải, chiều cao gan đường trung đòn khoảng8cm

Nghe: nhu động ruột 8l/p, không có âm thổi

3 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI Đặt vấn đề:

Bệnh nhân nam 33 tuổi

Nhập viện vì đau bụng

Tiền căn : không

Cơ năng: BN đau âm ỉ tăng dần ở hố chậu phải, không lan, không có tư thế giảm đau,không chán ăn, không kèm nôn ói, không sốt, không tiểu khó

Thực thể: lưỡi khô dơ, còn gai Ấn đau Hố chậu phải, Murphy(+), Bloomberg(+), khôngđục vùng thấp, đục Hố chậu phải, không khối u

VII Chẩn đoán lâm sàng:

Theo dõi Viêm ruột thừa

2 U/L Siêu âm:

Không tăng sinh mạch máu bất thường trong ổ bụng

Hố chậu hải có cấu trúc ECHO hỗ hợp kích thước d #20x25mm, phản ứng thâm nhiễm

Hình thức hội chẩn phẫu thuật: Cấp cứu

Lý do vào viện: Đau bụng

Tóm tắt triệu chứng và diễn tiến bệnh:

- Bệnh nhân đau bụng quanh rốn chuyển HC(P)

- Không nôn ói; tiêu, tiểu bình thường

- Ấn đau HC(P), Mac Burney (+), Bloomberg HC(P) (+)

- BC: 16k/L, NEU: 81%

- Siêu âm hình ảnh ruột thừa viêm

2 Kết luận

Chẩn đoán: Viêm ruột thừa cấp

Phẫu thuật: PTNS cắt ruột thừa

Phương pháp vô cảm: Mê toàn diện qua NKQ

Tiên lượng: Trung bình

Điều trị sau phẫu thuật: Kháng sinh, giảm đau

IX Các thuốc trong quá trình tiền phẫu, phẫu thuật và hậu phẫu.

1 Thuốc trong quá trình phẫu thuật

Gây mê: - Metformin

Dịch truyền: - Lactate Ringer

2 Thuốc tiền phẫu và hậu phẫu

10/11/2024 – (Nội trú) Hồi sức cấp cứu

Lactate Ringer: 500ml……….1 chai

11/11/2024 – (Nội trú) Khoa ngoại tổng hợp

Dextrose 5%: 500 ml……… 1 chai

12/11/2024 – (Nội trú) Khoa ngoại tổng hợp

Tenafotin 2000: 2g……… 2 lọ

2 NỘI DUNG PHÂN TÍCH CA SÂM SÀNG

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P S.O.A.P Thông tin hiện có Nhận xét cần thêm S

1 Thông tin bệnh nhân

nhập viện.

4 Tiền sử bệnh Chưa ghi nhận

5 Tiền sử gia đình Chưa ghi nhận

6 Lối sống và chế độ ăn uống Dị ứng: Không

Ma túy: Không Rượu bia: Không Thuốc lá: Không Thuốc lào: Không Khác: Không

7 Thói quen dùng thuốc khi

- Tổng quát Bệnh nhân nam 33 tuổi

vào viện vì đau bụng Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận + Đau quặng từng cơn vùng quanh rốn

+ Ấn đau hố chậu phải.

3 Xét nghiệm

- Huyết học Cách xét nghiệm: Tổng

phân tích tế bào máu

bằng máy đếm laser Chuẩn đoán:

+ Bụng cấp (R10.0)A04- Nhiễm trùng đường ruột

do vi khuẩn khác.

+ Viêm ruột thừa cấp (K35).

- Sinh hóa niệu Không có

- Nước tiểu Không có

- Đánh giá mức độ cần

thiết điều trị

Trung bình

- Đánh giá điều trị hiện

thời (nếu có) Lý do.

- Liệt kê tất cả lựa chọn

điều trị (theo thuốc/

Phác đồ/Không dùng

thuốc)

1 Mục tiêu điều trị

- Gần - Giảm các triệu chứng

lâm sàng: đau bụng, hạ sốt.

- Bổ sung nước, các chất điện giải, cung cấp đầy

đủ chất dinh dưỡng.

- Kích thích bệnh nhân ăn chín uống sôi.

- Tư vấn chế độ dinh dưỡng cho người bệnh sau khi mổ cắt ruột thừa viêm.

- Xa - Điều trị nguyên nhân và

triệu chứng cho bệnh nhân

- Theo dõi và điều trị các bệnh kèm theo.

2 Điều trị - Phương pháp phẫu

thuật: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

- Kháng sinh

- Giảm đau

5 Bệnh nhân xuất viện 15/11/2024

- Khi nào bệnh nhân

được xuất viện?

- Cách dùng thuốc Theo chỉ định của bác sĩ

- Theo dõi tác dụng phụ Buồn nôn, tiêu chảy, rối

loạn tiêu hóa, sưng hoặc viêm vị trí mổ.

- Là một loại kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin thế hệ thứ ba, dùng để điều trị cácbệnh nhiễm trùng do vi khuẩn gây ra, đặc biệt là các loại vi khuẩn kháng các kháng sinhkhác Dưới đây là phân tích chi tiết về thuốc này:

-Điều này dẫn đến sự phá hủy thành tế bào và làm vi khuẩn chết

3 Chỉ định

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới: như viêm phổi, viêm phế quản

- Nhiễm khuẩn tiết niệu: nhiễm trùng đường tiết niệu có hoặc không biến chứng

- Nhiễm khuẩn da và mô mềm: bao gồm nhiễm trùng vết thương, áp xe, viêm mô tế bào -Nhiễm khuẩn trong ổ bụng: viêm phúc mạc, nhiễm trùng nội tạng

-Viêm màng não: đặc biệt là do vi khuẩn gram âm như Pseudomonas aeruginosa -Nhiễm trùng huyết: khi vi khuẩn xâm nhập vào máu và gây nhiễm trùng hệ thống

-Chuyển hóa: Thuốc ít bị chuyển hóa ở gan

-Thải trừ: Chủ yếu qua thận dưới dạng không đổi

5 Liều dùng

-Người lớn: Liều thường là 1-2g mỗi 8-12 giờ, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng

-Trẻ em và người cao tuổi: Điều chỉnh liều tùy theo trọng lượng và chức năng thận.

6 Tác dụng phụ

-Phổ biến: Phản ứng tại chỗ tiêm, nổi mẩn, sốt, buồn nôn

-Nghiêm trọng: Phản ứng quá mẫn, tiêu chảy nặng (do Clostridium difficile), độc thận,

và giảm bạch cầu

7 Chống chỉ định

-Dị ứng với ceftazidime, hoặc các thuốc thuộc nhóm cephalosporin hay penicillin

8 Tương tác thuốc

- Aminoglycoside: Kết hợp có thể làm tăng độc tính trên thận

- Probenecid: Có thể làm chậm quá trình đào thải ceftazidime

9 Lưu ý khi sử dụng

-Điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận

-Theo dõi chức năng gan và thận khi điều trị kéo dài

-Sử dụng ceftazidime đúng chỉ định để tránh nguy cơ kháng thuốc

cơ thể, đặc biệt là cho não và các cơ quan hoạt động mạnh như tim và thận

2 Dạng bào chế và đường dùng

-Dung dịch truyền tĩnh mạch (IV): Dextrose thường có nồng độ từ 5%, 10%, 20%, đến50% tùy theo mục đích điều trị.

-Dạng viên hoặc bột uống: Dùng trong các trường hợp cần bổ sung nhanh nănglượng cho cơ thể

3 Chỉ định

-Hạ đường huyết: Dextrose là lựa chọn chính để điều trị hạ đường huyết cấp tính -Bổ sung năng lượng: Khi bệnh nhân không thể ăn uống bình thường hoặc bị suykiệt, dextrose được truyền để cung cấp năng lượng

-Tăng thể tích dịch: Dextrose 5% được sử dụng như một dung dịch cung cấpnước, đặc biệt ở bệnh nhân bị mất nước

-Kết hợp với các thuốc khác: Dextrose cũng có thể làm dung môi để pha loãngmột số thuốc trước khi tiêm truyền

4 Dược động học

-Hấp thu: Dextrose truyền qua đường tĩnh mạch, nhanh chóng vào máu.

-Chuyển hóa: Dextrose chuyển hóa hoàn toàn thành glucose và cung cấp nănglượng

-Thải trừ: Nếu có dư thừa glucose, cơ thể chuyển hóa thành glycogen dự trữ tạigan và cơ

-Theo dõi lượng đường huyết thường xuyên khi truyền dextrose

-Đối với bệnh nhân suy thận, cần thận trọng khi sử dụng dextrose do nguy cơ tích

tụ glucose và gây ra các vấn đề về chuyển hóa

-Cẩn thận khi truyền dung dịch nồng độ cao (như 20% hoặc 50%) vì có thể gâytổn thương tĩnh mạch

III/ Hapacol 650

-Một loại thuốc giảm đau, hạ sốt chứa hoạt chất chính là paracetamol(acetaminophen) với hàm lượng 650 mg Thuốc này được sử dụng phổ biến đểgiảm đau và hạ sốt trong các trường hợp như đau đầu, đau răng, đau cơ, đau khớp,

và hạ sốt do cảm cúm hoặc các bệnh nhiễm khuẩn

1 Thành phần hoạt chất

-Paracetamol (Acetaminophen): 650 mg

2 Cơ chế tác dụng

-Paracetamol có tác dụng giảm đau và hạ sốt thông qua việc ức chế enzym

cyclooxygenase (COX) trong hệ thần kinh trung ương, từ đó làm giảm sản xuấtprostaglandin - một chất trung gian gây viêm và đau

-Tác dụng hạ sốt của paracetamol là do làm tăng quá trình thải nhiệt tại vùng

hạ đồi của não

3 Chỉ định

-Giảm đau: Sử dụng để giảm đau từ nhẹ đến trung bình, chẳng hạn như đau đầu,

đau cơ, đau khớp, đau răng, đau do kinh nguyệt

-Hạ sốt: Được dùng trong các trường hợp sốt do cảm cúm, nhiễm khuẩn hoặc cácnguyên nhân khác

-Uống thuốc với nhiều nước

-Không nên dùng thuốc kéo dài quá 10 ngày mà không có chỉ định của bác sĩ

6 Tác dụng phụ

-Thường gặp: Buồn nôn, khó chịu dạ dày

-Ít gặp nhưng nghiêm trọng: Phản ứng dị ứng (phát ban, ngứa, sưng), tổn thươnggan nếu dùng quá liều hoặc sử dụng trong thời gian dài.

7 Chống chỉ định

-Dị ứng: Người mẫn cảm với paracetamol hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc.

-Bệnh gan: Bệnh nhân có bệnh gan nặng hoặc suy gan nên tránh sử dụngparacetamol vì nguy cơ gây tổn thương gan

8 Thận trọng khi sử dụng

-Người bị bệnh gan, thận: Nên tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi dùng.

-Không dùng cùng các thuốc chứa paracetamol khác: Để tránh quá liềuparacetamol, vì điều này có thể gây độc cho gan

-Tránh dùng rượu: Kết hợp rượu với paracetamol làm tăng nguy cơ tổn thươnggan

-Metronidazole: Tùy thuộc vào dạng bào chế, có thể có hàm lượng từ 250 mg

đến 500 mg trong mỗi viên hoặc dạng dung dịch tiêm truyền

2 Cơ chế tác dụng

-Metronidazole tác động bằng cách phá hủy cấu trúc DNA của vi khuẩn và kýsinh trùng, từ đó ức chế sự phát triển và phân chia của chúng Thuốc chủ yếu có tácdụng trên vi khuẩn kỵ khí và một số đơn bào, bao gồm Entamoeba histolytica (gâybệnh amip), Giardia lamblia, và Trichomonas vaginalis

-Nhiễm trùng đường hô hấp: Nhiễm trùng hô hấp dưới do vi khuẩn kỵ khí

-Nhiễm trùng da và mô mềm: Nhiễm trùng mô mềm, áp xe, loét nhiễm trùng

-Nhiễm Helicobacter pylori: Metronidazole được sử dụng kết hợp với các thuốckhác trong phác đồ điều trị viêm loét dạ dày do H pylori

4 Liều dùng

-Người lớn:

-Nhiễm trùng do Trichomonas vaginalis: Uống 2 g một liều duy nhất hoặc 250

mg, uống 3 lần mỗi ngày trong 7 ngày

-Nhiễm khuẩn kỵ khí: Thường 500 mg mỗi 8 giờ, dùng từ 7-10 ngày

-Trẻ em: Liều dùng phụ thuộc vào trọng lượng và tình trạng nhiễm trùng, nêntham khảo ý kiến bác sĩ

-Thường gặp: Buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, vị kim loại trong miệng.

-Nghiêm trọng: Phản ứng dị ứng, phát ban, ngứa, viêm thần kinh ngoại biên, co giật