Mô tả cơ cấu chi phí khám chữa bệnh bị từ chối thanh toán bảo hiểm y tế của Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Cửu, tỉnh Đồng Nai năm 2022 ..... Theo đó, hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi
TỔNG QUAN
Khái niệm bảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan
1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế
Theo khoản 1 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 năm 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.” [3], [4]
Chính sách BHYT được Việt Nam thực hiện từ năm 1992 Đến nay, tỷ lệ bao phủ BHYT của Việt Nam đã tăng từ 10% dân số năm 1995 lên 92% năm 2022 và tiến dần tới mục tiêu BHYT toàn dân [5] Trong các năm 2017-2021, trung bình mỗi năm có 164,8 triệu lượt KCB BHYT với tổng chi phí bình quân 90,13 nghìn tỷ đồng/năm Trong năm 2022, số lượt khám bệnh, chữa bệnh BHYT toàn quốc là khoảng 153,7 triệu lượt, số chi KCB BHYT là 105,8 ngàn tỷ đồng nghìn tỷ đồng Nguồn quỹ BHYT ngày càng đóng vai trò quan trọng trong chi tiêu y tế [1], [6], [7], [8]
1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân
BHYT toàn dân theo quy định của Luật BHYT, toàn dân bắt buộc tham gia BHYT Theo Nghị quyết 20-NQ/TW của Ban Chấp hành Trung ương: Hướng tới thực hiện bao phủ chăm sóc sức khoẻ và bảo hiểm y tế toàn dân; mọi người dân đều được quản lý, chăm sóc sức khoẻ; được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa vụ trong tham gia bảo hiểm y tế và thụ hưởng các dịch vụ y tế Tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế và có cơ chế giá, cơ chế đồng chi trả nhằm phát triển vững chắc hệ thống y tế cơ sở Đến năm 2025 tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế đạt 95% dân số [9]
Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 823/QĐ-TTg về việc lấy ngày 1-7 hằng năm là “Ngày BHYT Việt Nam” Theo đó, ngày BHYT Việt Nam là dịp đẩy mạnh công tác tuyên truyền về Luật BHYT; khuyến khích, vận động nhân dân tham gia BHYT, tiến tới BHYT toàn dân; động viên và nâng cao ý thức, trách nhiệm của những người làm công tác BHYT và cán bộ, nhân viên ngành y tế [10]
1.1.3 Khái niệm qũy bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn
4 thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý của bộ máy tổ chức BHYT và các khoản chi hợp pháp khác liên quan đến BHYT
1.1.4 Thanh toán chi phí KCB BHYT và giám định chi phí KCB BHYT
1.1.4.1 Khái niệm thanh toán chi phí KCB BHYT
Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở viện phí theo quy định của Chính phủ
1.1.4.2 Giám định chi phí KCB BHYT
Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.1.4.3 Quy trình giám định bảo hiểm y tế
Quy trình giám định BHYT được ban hành theo quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam bao gồm 4 chương 11 điều [11] Theo đó, việc thực hiện giám định BHYT được triển khai thực hiện đồng thời tại cơ quan BHXH, tại cơ sở KCB và tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh
Giám định tại cơ quan BHXH: Việc thực hiện giám định tại cơ quan BHXH là bước đầu tiên của quy trình giám định Theo đó căn cứ vào các hồ sơ, tài liệu tổng hợp, dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT do cơ sở KCB gửi lên, cơ quan BHXH sẽ tiến hành giám định dữ liệu đã gửi lên thông qua phần mềm giám định Tại cơ quan BHXH cũng sẽ lựa chọn mẫu giám định tỷ lệ để thực hiện giám định Bên cạnh đó, cơ quan BHXH sẽ tổng hợp, phân tích chi phí KCB của cơ sở KCB theo các tiêu chí để xác định các nội dung cần tập trung giám định Giám định tại cơ quan BHXH là bước định hướng các nội dung cho giám định tại cơ sở KCB
Giám định tại cơ sở KCB là nội dung giám định quan trọng trong quy trình giám định Theo đó, cơ quan BHXH sẽ thực hiện giám định trên hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT ngoại trú và nội trú của cơ sở KCB theo các nội dung: giám định việc lập bảng kê chi phí KCB BHYT; giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên bảng kê chi phí KCB BHYT; kiểm tra tính chính xác của việc thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên Mẫu số 01/BV, 02/BV, 03/TYT; giám định tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị; giám định điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật Giám định xuất, nhập, tồn thuốc, vật tư y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thông qua kiểm tra số lượng nhập, xuất, tồn và số lượng sử dụng thực tế của thuốc, vật tư y tế; kiểm tra giá mua thuốc, vật tư y tế thực tế theo hóa đơn lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp: Theo đó cơ quan BHXH tiến hành giám định thông qua hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người bệnh, sổ ghi chép bệnh nhân đến khám bệnh, chữa bệnh và bệnh án điều trị ngoại trú, nội trú
1.1.5 Chi trả và từ chối chi trả Bảo hiểm y tế
Theo quy định tại Điều 21 của của Luật BHYT số 25/2008/QH12 năm 2008 [3], người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật
Theo quy định tại Điều 23 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 năm 2014, các trường hợp sau đây không được hưởng BHYT [4]:
- Chi phí trong trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi
Thực trạng từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở y tế
1.2.1 Thực trạng về cơ cấu chi phí từ chối thanh toán
Hiện nay, các cơ sở KCB gặp nhiều khó khăn trong công tác thanh toán chi phí KCB BHYT trong khi cơ quan BHXH ngày càng siết chặt công tác giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT Một số nơi bị BHXH từ chối thanh toán với số tiền lên tới hàng tỷ đồng
Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT luôn là chủ đề nóng tại các cơ sở KCB Tình trạng cơ sở KCB tranh luận với cơ quan BHYT để bảo vệ chính kiến của mình thường xuyên diễn ra mỗi khi cơ sở KCB bị từ chối thanh toán hay bảo vệ tổng mức chi phí KCB làm căn cứ xác định vượt quỹ hay không vượt quỹ KCB BHYT Vấn đề nóng
10 nhất giữa hai bên chính là cụm từ lạm dụng trong chỉ định sử dụng thuốc hay chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật rộng rãi cho người bệnh
Tại hội nghị tập huấn kiến thức về BHXH năm 2023, BHXH Việt Nam cho biết, thống kê từ năm 2018 đến năm 2022, trong hơn 12.000 cơ sở y tế, ngành BHXH Việt Nam đã từ chối chi trả và thu hồi hơn 10.000 tỷ đồng Dù đây là một con số lớn, nhưng chỉ là một phần con số đang bị thất thoát, lãng phí [13]
Bảng 1.1 Kết quả các nhóm chi phí bị từ chối thanh toán tại một số bệnh viện,
TTYT Đơn vị: Nghìn đồng
Bệnh viện/năm nghiên cứu
BVĐK KV Thủ Đức năm 2020 [14]
TTYT huyện Hàm Thuận Nam năm 2019 [15]
BVĐK Cao Su Đồng Nai năm
CP % CP CP % CP CP %
Chi phí thuốc 1.060.285 1,2 28.089 12,20 104.139 1,01 Chi phí xét nghiệm 154.573 0,65 3.400 1,49 129.063 3,28 Chi phí
CĐHA-TDCN 957.790 3,85 2.400 1,04 49.058 1,80 Chi phí phẫu thuật/thủ thuật 870.413 2,62 120.272 52,25 175.057 4,08
Chi phí ngày giường 82.007 0,32 67.071 29,14 77.770 2,15 Theo nghiên cứu của Đoàn Văn Nghĩa tại Bệnh viện đa khoa KV Thủ Đức năm
2020, bảo hiểm từ chối thanh toán với chi phí là 3,134 tỷ đồng chiếm tỷ lệ 1,24% so với tổng chi phí đề nghị thanh toán Nhóm chi phí từ chối thanh toán cao nhất là chi phí CĐHA-TDCN hơn 957 triệu đồng chiếm 3,85%; kế đến là chi phí phẫu thuật/thủ thuật chiếm 2,26% (870,4 triệu đồng), chi phí khám bệnh chiếm 0,04% (5 triệu đồng) và chi phí thuốc chiếm 1,20% thấp hơn so với tỷ lệ từ chối thanh toán nhóm chi phí CĐHA-
TDCN và chi phí DVKT, phẫu thuật/thủ thuật khác nhưng số tiền từ chối thanh toán là cao nhất: 1,060 tỷ đồng [14]
Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Cảnh tại TTYT huyện Hàm Thuận Nam năm 2019, chi phí phẫu thuật/thủ thuật bị từ chối thanh toán nhiều nhất hơn 120 triệu đồng, chiếm 52,25% tổng số chi phí từ chối thanh toán Chi phí giường bệnh bị từ chối thanh toán hơn 67 triệu đồng, chiếm tỷ lệ 29,10% Chi phí thuốc bị từ chối thanh toán khoảng 28 triệu đồng chiếm tỷ lệ 12,20% Chi phí xét nghiệm (3,4 triệu đồng chiếm 1,49%), CĐHA và TDCN (2,4 triệu đồng chiếm 1,04%), VTYT (4,8 triệu đồng chiếm tỷ lệ 2,11%) bị từ chối thanh toán Chi phí khám bệnh bị từ chối thanh toán thấp nhất 419.000 đồng chiếm 0,18% tổng số chi phí từ chối thanh toán [15]
Một nghiên cứu khác của Nguyễn Phương Lynh tại BVĐK Cao Su Đồng Nai, Trong năm 2020, tổng chi phí KCB đề nghị thanh toán là 27,79 tỷ đồng, BHXH từ chối thanh toán hơn 614 triệu đồng (21,21%) Trong đó, nhóm chi phí vật tư y tế thấp nhất chiếm tỷ lệ 0,52 % và số tiền không đáng kể chỉ 119 nghìn đồng Chi phí khám bệnh có số tiền từ chối thanh toán là 78 triệu đồng chiếm tỷ lệ 2,68% Chi phí từ chối thanh toán giường bệnh là 77,7 triệu đồng chiếm tỷ lệ 2,68% Chi phí xét nghiệm là 129 triệu đồng chiếm tỷ lệ 3,28% Chi phí DVKT, phẫu thuật/thủ thuật khác là 175 triệu đồng chiếm tỷ lệ 4,08% (chiếm tỉ lệ cao nhất) so với tổng số tiền đề nghị thanh toán Chi phí CĐHA- TDCN là 49 triệu đồng chiếm tỷ lệ 1,80% Riêng chi phí thuốc có tỷ lệ bị từ chối thanh toán (1,01%) thấp hơn chi phí CĐHA/TDCN, chi phí DVKT, phẫu thuật/thủ thuật khác, xét nghiệm, chi phí giường bệnh nhưng lại có số tiền bị từ chối thanh toán cao nhất là
1.2.2 Các nguyên nhân từ chối thanh toán
Với tính nhân văn, ưu việt của chính sách BHYT hộ gia đình, người tham gia BHYT được hưởng nhiều lợi ích và được quỹ BHYT thanh toán số tiền KCB không giới hạn theo phạm vi, tuổi tác, mức hưởng Nhờ đó, số người tham gia và tỉ lệ bao phủ BHYT tăng nhanh qua các năm Tổng quỹ BHYT quyết toán cho các cơ sở KCB BHYT tương đối lớn, mỗi năm quỹ BHYT chi trả từ 90.000 đến 105.000 tỷ đồng cho việc KCB BHYT [5]
Qua công tác giám định chi phí KCB BHYT định kỳ của cơ quan BHXH, đã phát hiện ra nhiều sai sót dẫn đến việc từ chối thanh toán tại các cơ sở khám chữa bệnh, các nhóm nguyên nhân từ chối thanh toán gồm sai sót thuộc về thủ tục hành chính, sai sót thuộc về chưa nắm rõ quy định pháp lý, sai sót thuộc về chuyên môn
Kết quả nghiên cứu tại BVĐK Cao Su Đồng Nai năm 2020, các nguyên nhân chính bị từ chối thanh toán chi phí thuốc chủ yếu do thay đổi thuốc, chỉ định không đúng theo các thông tư hướng dẫn, không theo phác đồ của Bộ Y tế, chỉ định không đúng theo các thông tư hướng dẫn, thủ tục hành chính, do không có đơn thuốc lưu, áp sai mã 44 thuốc và thuốc ngoài danh mục thanh toán BHYT; chi phí CĐHA-TDCN do chỉ định chưa phù hợp, tách riêng tư thế chụp, không có trong phê duyệt và không chỉ định chụp trong bệnh án nhưng lại có thanh toán; chi phí xét nghiệm sai sót như thực hiện xét nghiệm chưa hợp lý, xét nghiệm không đúng Thông tư số 35/2016/TT-BYT; chi phí DVKT, phẫu thuật/thủ thuật khác chủ yếu ở nhóm các sai sót như chênh lệch giá DVKT: Gây tê – Gây mê và nhóm từ chối thanh toán theo tỷ lệ và các nguyên nhân khác, đã kết cấu trong giá của kỹ thuật khác, áp giá sai, sai mã, dịch vụ không có trong phê duyệt bệnh viện, chỉ định không hợp lý, chẩn đoán ở bệnh án và phiếu thanh toán khác nhau; chi phí VTYT bị từ chối thanh toán do vật tư y tế nằm trong gói dịch vụ kỹ thuật và nguyên nhân do VTYT không thanh toán riêng [16]
Theo báo cáo tình hình KCB BHYT của BHXH tỉnh Đồng Nai, trong năm 2022, tổng chi phí KCB BHYT là 2.786.433 triệu đồng, tăng 30% lần so với năm 2021 Việc sử dụng chi phí KCB tăng cao, đã sử dụng 107,8% dự toán tại cơ sở y tế (sử dụng dự toán cao đứng thứ 07 toàn quốc) Do một số nguyên nhân sau [17]:
+ Năm 2022 dịch bệnh Covid-19 đã ổn định (năm 2021 thực hiện giãn cách xã hội theo Chỉ thị 15,16 của Thủ tướng chính phủ)
+ Dịch sốt xuất huyết trên địa bàn tỉnh Đồng Nai bùng phát mạnh vào Qúy II, III năm 2022
+ Chỉ định cận lâm sàng, DVKT rộng rãi nhất là các DVKT đông y, phục hồi chức năng
+ Chỉ định thuốc chưa đúng hướng dẫn của BYT, không đúng theo Thông tư
+ Tình trạng bệnh nhân điều trị các bệnh mãn tính, bệnh nhóm YHCT-PHCN có thực hiện thủ thuật nhiều lần cơ sở tách đợt điều trị để tính chi phí công khám
+ Tình trạng bệnh nhân đi khám chữa bệnh nhiều lần trong tháng do cơ sở không đẩy dữ liệu kịp thời lên cổng tiếp nhận dữ liệu dẫn đến cơ sở sau không kiểm tra lịch sử KCB được
Do đó, các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh cần có sự quản lý chặt chẽ việc chỉ định các cận lâm sàng, kê đơn sử dụng các nhóm thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, tránh sử dụng các thuốc có giá thành cao, chi phí điều trị lớn không cần thiết, để đảm bảo hiệu quả, tránh lãng phí ngân sách, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT.
Giới thiệu về Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Cửu
1.3.1 Khái quát về Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Cửu
Tiền thân của Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Cửu là bệnh viện Trị An được thành lập từ năm 1980 chủ yếu phục vụ khám và điều trị cho cán bộ công nhân viên của nhà máy Thủy điện Trị An và người dân lân cận trong địa bàn huyện Đến năm 1992 bệnh viện được chuyển sang Trung tâm Y tế huyện
Ngày 07/03/2007, thực hiện Quyết định số 532/QĐ- UBND tỉnh Đồng Nai tách thành Bệnh viện Đa khoa huyện và Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Cửu Đến năm 2012 bệnh viện được công nhận là bệnh viện hạng III, tuyến huyện Ngày 07/03/2016, thực hiện Quyết định số 3327/QĐ-UBND của UBND tỉnh Đồng Nai chuyển thành Trung tâm Y tế trên cơ sở sáp nhập giữa Trung tâm Y tế huyện và Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Cửu
1.3.2 Chức năng và nhiệm vụ của Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Cửu
Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Cửu thực hiện chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn theo Quyết định số 468/QĐ-UBND ngày 12/02/2019 của UBND tỉnh thành lập Trung tâm Y tế các huyện, Thị xã Long Khánh và Thành phố Biên Hòa trên cơ sở sáp nhập thêm Trung tâm Dân số - kế hoạch hóa gia đình vào Trung tâm Y tế; Quyết định số 631/QĐ-SYT ngày 10/6/2020 của Sở Y tế Đồng Nai về việc ban hành Quy định về tổ chức và hoạt động Trung tâm Y tế Vĩnh Cửu
Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Cửu là đơn vị sự nghiệp trực thuộc Sở Y tế Đồng
Nai, có chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, dân số - kế hoạch hóa gia đình và các dịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật
Thực hiện các hoạt động phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm, HIV/AIDS, bệnh không lây nhiễm, bệnh chưa rõ nguyên nhân; tiêm chủng phòng bệnh
Thực hiện các hoạt động phòng chống ngộ độc thực phẩm trên địa bàn; tham gia thẩm định cơ sở đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh thực phẩm trên địa bàn; tham gia thanh tra, kiểm tra, giám sát công tác phòng chống ngộ độc thực phẩm
Thực hiện sơ cứu, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng theo quy định của cấp có thẩm quyền và giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh; khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định
Thực hiện các hoạt động chăm sóc sức khỏe sinh sản và cải thiện tình trạng dinh dưỡng bà mẹ, trẻ em; phối hợp thực hiện công tác dân số, kế hoạch hóa gia đình theo quy định của pháp luật
Thực hiện các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh phục vụ cho hoạt động chuyên môn, kỹ thuật theo chức năng, nhiệm vụ của Trung tâm
Thực hiện tuyên truyền về chủ trương, chính sách pháp luật của Đảng, Nhà nước về y tế; tổ chức các hoạt động truyền thông, giáo dục sức khỏe về y tế trên địa bàn
Chỉ đạo tuyến, hướng dẫn về chuyên môn kỹ thuật đối với các phòng khám đa khoa khu vực, trạm y tế xã, thị trấn, y tế thôn, ấp và các cơ sở y tế thuộc cơ quan, trường học, công nông trường, xí nghiệp trên địa bàn huyện
Thực hiện đào tạo liên tục cho đội ngũ viên chức; tập huấn, bồi dưỡng cập nhật kiến thức chuyên môn, nghiệp vụ cho đội ngũ nhân viên y tế thôn, ấp
Thực hiện việc cung ứng, bảo quản, cấp phát, sử dụng và tiếp nhận thuốc, vắc xin, sinh phẩm y tế, hóa chất, trang thiết bị phục vụ cho hoạt động chuyên môn
Tổ chức điều trị nghiện chất bằng thuốc thay thế
Thực hiện ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Trung tâm Y tế và các đơn vị y tế thuộc Trung tâm Y tế
Nghiên cứu và tham gia nghiên cứu khoa học, ứng dụng
Thực hiện chế độ thống kê, báo cáo theo quy định của pháp luật
Thực hiện quản lý nhân lực, tài chính, tài sản theo phân cấp và theo quy định của pháp luật
Cơ cấu tổ chức của Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Cửu được thể hiện ở sơ đồ sau:
Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức TTYT huyện Vĩnh Cửu năm 2022
Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Cửu gồm có: Ban giám đốc; 05 phòng chức năng; 13 khoa chuyên môn (lâm sàng, cận lâm sàng); 12 Trạm y tế xã, thị trấn; 01 Trung tâm Y tế Cơ sở 2; 01 Phòng khám Đa khoa Khu vực Phú Lý; Cơ sở điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone (Cơ sở số 8)
Với tổng số nhân lực như sau:
Bảng 1.2 Cơ cấu nhân lực tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Cửu
STT Trình độ chuyên môn Số lượng Tỷ lệ
1.3.3 Tình hình khám chữa bệnh và hoạt động chuyên môn năm 2022
Mô hình bệnh tật tại cộng đồng dân cư của huyện chủ yếu là các bệnh: Bệnh hệ cơ, xương, khớp và mô liên kết; bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hoá; bệnh hệ hô hấp; bệnh hệ tiêu hoá; bệnh hệ tuần hoàn…, trình bày trong bảng 1.3:
Bảng 1.3 Mô hình bệnh tật tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Cửu năm 2022 được phân loại theo mã quốc tế ICD10 [18]
Chương bệnh Mã ICD-10 Số bệnh nhân
Chương XIII: Bệnh hệ cơ, xương, khớp và mô liên kết M00-M99 13.716 19,81
Chương IV: Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hoá E00-E90 9.496 13,71
Chương X: Bệnh hệ hô hấp J00-J99 8.650 12,49
Chương XI: Bệnh hệ tiêu hoá K00-K93 8.198 11,84 Chương IX: Bệnh hệ tuần hoàn I00-I99 8.113 11,72 Chương I: Bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng A00-B99 4.421 6,38 Chương VI: Bệnh hệ thần kinh G00-G99 3.583 5,17
Chương XIX: Tổn thương, ngộ độc và hậu quả của một số nguyên nhân từ bên ngoài S00-T98 3.101 4,48 Chương VIII: Bệnh tai và xương chũm H60-H95 2.332 3,37 Chương XIV: Bệnh hệ sinh dục, tiết niệu N00-N99 1.732 2,50 Chương XII: Bệnh da và tổ chức dưới da L00-L99 1.311 1,89
Chương XVIII: Các triệu chứng và bất thường về lâm sàng, cận lâm sàng không phân loại nơi khác
Chương XXI: Các yếu tố liên quan đến tình trạng sức khoẻ và tiếp cận dịch vụ y tế Z00-Z99 973 1,41 Chương XV: Mang thai, sinh đẻ và hậu sản O00-O99 670 0,97
Chương VII: Bệnh mắt và phần phụ H00-H59 581 0,84
Tính cấp thiết của đề tài
Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Cửu là cơ sở KCB hạng III, với quy mô 300 giường bệnh, trực thuộc Sở Y tế tỉnh Đồng Nai với nhiệm vụ bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trên địa bàn huyện và các vùng lân cận Số lượng bệnh nhân đến KCB tại đơn vị đa số là người bệnh có thẻ BHYT Trong những năm qua, TTYT phải đối mặt với những khó khăn trong thanh quyết toán và sử dụng quỹ BHYT Năm 2022, TTYT bị BHXH tỉnh từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT với hơn 200 triệu đồng Việc bị từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT trong khi nguồn tài chính của Trung tâm còn hạn hẹp đã gây ra nhiều khó khăn trong việc duy trì hoạt động KCB Tuy nhiên, tại Trung tâm vẫn chưa có nghiên cứu nào về từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT nên các nguyên nhân dẫn tới từ chối thanh toán chi phí KCB chưa được làm rõ, do đó Trung tâm chưa có những giải pháp hiệu quả nhằm hạn chế tình trạng vượt quỹ và từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài để tìm ra những nguyên nhân dẫn tới việc từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT là rất thiết thực cho Trung tâm nhất là giai đoạn hiện nay khi trung tâm đang trên lộ trình tiến tới tự chủ về tài chính
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
Toàn bộ hồ sơ bị từ chối thanh toán chi phí KCB của bệnh nhân có BHYT tại TTYT huyện Vĩnh Cửu từ ngày 01/01/2022 đến hết ngày 31/12/2022
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/01/2022 đến ngày 31/12/2022
- Thời gian thực hiện đề tài: Từ ngày 03/10/2023 đến ngày 02/02/2024
- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Cửu, Khu phố 3, thị trấn Vĩnh
An, huyện Vĩnh Cửu, tỉnh Đồng Nai.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng các phương pháp: Mô tả cắt ngang, nghiên cứu định lượng kết hợp nghiên cứu định tính
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Năm 2022, TTYT huyện Vĩnh Cửu có 74.666 hồ sơ KCB BHYT đề nghị thanh toán, có 2.520 hồ sơ bị từ chối thanh toán Để làm rõ nguyên nhân dẫn tới việc từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT tại trung tâm, đề tài tiến hành lấy toàn bộ 2.520 hồ sơ bị từ chối thanh toán để thu thập số liệu nghiên cứu từ ngày 01/01/2022 đến ngày 31/12/2022
* Nghiên cứu định tính: Tiến hành lựa chọn có chủ đích các cán bộ, viên chức có liên quan để tiến hành phỏng vấn sâu:
- Lãnh đạo phòng Kế hoạch Nghiệp vụ: 01
- Bác sĩ trực tiếp KCB: 02
- Điều dưỡng trưởng khoa (Khám bệnh, HSCC): 02
- Nhân viên phụ trách CNTT-Dược: 01
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Kỹ thuật thu thập số liệu:
Hồi cứu đối với các tài liệu, sổ sách liên quan đến mục tiêu nghiên cứu trong năm
2022 Dữ liệu thu thập ở cả dạng văn bản và điện tử:
- Biểu mẫu 19/BHYT, 20/BHYT, 21/BHYT, C79a-HD, C80a-HD của Trung tâm
- Các báo cáo công tác khám chữa bệnh của phòng Kế hoạch Nghiệp vụ, phòng Tài chính Kế toán
- Kết quả giám định BHYT nội trú, ngoại trú (Biên bản giám định của BHXH hàng tháng, quý, chuyên đề) và bảng thống kê sai sót theo nhóm chi phí (Mẫu số C79b-
Công cụ thu thập dữ liệu: biểu mẫu thu thập dữ liệu từ các tài liệu sẵn có trên phần mềm Microsoft Excel (Phụ lục 01,02)
Quá trình thu thập số liệu:
Dữ liệu bị từ chối thanh toán của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú có BHYT tại TTYT huyện Vĩnh Cửu từ ngày 01/01/2022 đến ngày 31/12/2022 gồm các chi phí: Thuốc, DVKT, VTYT, phẫu thuật/thủ thuật, công khám, ngày giường và các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc, DVKT, VTYT, công khám và ngày giường
Chọn mẫu có chủ đích với cỡ mẫu được xác định Tác giả liên lạc với các cán bộ, viên chức có liên quan và hẹn lịch phỏng vấn Cuộc phỏng vấn được thực hiện tại phòng làm việc riêng đối với lãnh đạo BV, lãnh đạo khoa/phòng Đối với Bác sỹ, Điều dưỡng, viên chức khác sẽ mời đến phòng giao ban TTYT để tổ chức phỏng vấn Tổng số có 08 cuộc phỏng vấn sâu được tiến hành Nội dung cuộc phỏng vấn được ghi âm lại và ghi biên bản khi được sự đồng ý của cán bộ, viên chức và phỏng vấn về các vấn đề:
- Thực trạng thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT, vượt quỹ KCB BHYT, từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT
- Thực trạng nắm bắt các văn bản pháp lý liên quan tới công tác KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT
- Thuận lợi, khó khăn trong hoạt động KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT
- Nguyên nhân dẫn tới từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT
- Kiến nghị đề xuất các giải pháp khắc phục
Công cụ thu thập dữ liệu: Bộ câu hỏi phỏng vấn (Phụ lục 3)
Các biến số nghiên cứu được thu thập và sử dụng để tính toán các chỉ số nghiên cứu trong khuôn khổ đề tài được thể hiện trong Bảng 2.1:
Bảng 2.1 Tên biến, định nghĩa và giá trị của biến, nguồn thu nhập
TT Tên biến Định nghĩa/Giải thích Phân loại biến
Kỹ thuật thu nhập Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu chi phí khám chữa bệnh bị từ chối thanh toán bảo hiểm y tế của Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Cửu, tỉnh Đồng Nai năm 2022
Chi phí thanh quyết toán
Tổng chi phí KCB cho tất cả bệnh nhân có BHYT đến KCB tại TTYT đề nghị thanh toán với cơ quan BHXH
Hồi cứu từ nguồn thông tin sẵn có
Chi phí KCB từ chối thanh toán theo đối tượng bệnh nhân
Chi phí đã thực hiện điều trị cho bệnh nhân nội trú, ngoại trú nhưng không được BHXH thanh toán
Hồi cứu từ nguồn thông tin sẵn có
Chi phí KCB từ chối thanh toán chi phí theo khoa điều trị
Là chi phí điều trị bị từ chối thanh toán của các bệnh nhân phân theo từng khoa
Hồi cứu từ nguồn thông tin sẵn có
Chi phí KCB từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị
Chi phí phân nhóm các chi phí bị từ chối thanh toán Biến phân loại
Hồi cứu từ nguồn thông tin sẵn có
Chi phí KCB từ chối thanh toán chi phí thuốc hóa dược – thuốc đông y, thuốc từ dược
Chi phí thuốc điều trị cho bệnh nhân bị từ chối thanh toán:
- Thuốc hóa dược quy định theo Thông tư 30/2018/TT- BYT
Hồi cứu từ nguồn thông tin sẵn có
27 liệu - Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu quy định theo Thông tư 05/2015/TT-BYT dược liệu
Chi phí KCB từ chối thanh toán chi phí thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ
Chi phí thuốc điều trị cho bệnh nhân bị từ chối thanh toán
- Thuốc sản xuất trong nước
Hồi cứu từ nguồn thông tin sẵn có
Chi phí KCB từ chối thanh toán chi phí thuốc theo nhóm tác dụng dược lý
Chi phí thuốc điều trị cho bệnh nhân bị từ chối thanh toán:
- Thuốc hóa dược quy định theo Thông tư 30/2018/TT- BYT
- Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu quy định theo Thông tư 05/2015/TT-BYT
- Thuốc hóa dược: gồm 27 nhóm
- Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu: 11 nhóm
Hồi cứu từ nguồn thông tin sẵn có
Chi phí KCB từ chối thanh toán chi phí thuốc nhóm đường tiêu hóa
Chi phí thuốc nhóm đường tiêu hóa điều trị cho bệnh nhân bị từ chối thanh toán
Hồi cứu từ nguồn thông tin sẵn có
Chi phí KCB từ chối thanh toán chi phí chẩn đoán hình ảnh
Chi phí cho các chẩn đoán hình ảnh thực hiện điều trị cho bệnh nhân bị từ chối thanh toán
Hồi cứu từ nguồn thông tin sẵn có
Mục tiêu 2: Phân tích nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Cửu, tỉnh Đồng Nai năm 2022
Nguyên nhân từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị
Những sai sót trong quá trình thực hiện chỉ đinh, điều trị cho bệnh nhân theo nhóm chi phí điều trị, bao gồm:
Công khám bệnh, các Xét nghiệm, CĐHA, Thuốc,
Hồi cứu từ nguồn thông tin sẵn có
2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu
- Tổng hợp toàn bộ những dữ liệu trong các biên bản quyết toán, các biểu mẫu
79, 80, báo cáo giám định BHYT Sau đó chuẩn hóa, làm sạch số liệu và tổng hợp vào phần mềm Microsoft Excel
- Dùng các lệnh Custom filter để lọc đích danh các dữ liệu muốn lọc riêng ví dụ như: Mã thẻ BHYT, mã bệnh, các nhóm bệnh, các nhóm chi phí, thuốc, DVKT, CĐHA- TDCN, phẫu thuật/thủ thuật
- Dùng lệnh Sort để sắp xếp theo thứ tự và kết hợp dùng hàm Subtotal để tính tổng tất cả những dữ liệu giống nhau: ví dụ như tính tổng toàn bộ các nhóm chi phí điều trị, nhóm dịch vụ kỹ thuật…
- Dùng hàm VLOOKUP để tìm kiếm dữ liệu giữa các bảng biểu khác nhau
Phương pháp tính tỷ trọng: Là phương pháp tính toán tỷ lệ phần trăm của giá trị số liệu của một hay một nhóm đối tượng số liệu nghiên cứu trên tổng số
Tỷ lệ chi phí bị từ chối = Chi phí bị từ chối của từng biến/tổng chi phí bị từ chối *100
VTYT, ngày giường, phẫu thuật/thủ thuật
Nguyên nhân từ chối thanh toán thuộc về sai sót do chưa nắm rõ quy định pháp lý
Những sai sót trong quá trình thực hiện chỉ định, điều trị cho bệnh nhân sai các thông tư, văn bản…hướng dẫn
Hồi cứu từ nguồn thông tin sẵn có, phỏng vấn
Nguyên nhân từ chối thanh toán thuộc về sai sót do thủ tục hành chính
Những sai sót về thủ tục hành chính trong quá trình thực hiện chỉ định, điều trị cho bệnh nhân
Hồi cứu từ nguồn thông tin sẵn có, phỏng vấn
Nguyên nhân từ chối thanh toán thuộc về sai sót chuyên môn
Những sai sót trong quá trình thực hiện chỉ định, điều trị thuộc chuyên môn người thực hiện
Hồi cứu từ nguồn thông tin sẵn có, phỏng vấn
Các kết quả được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ, đồ thị bằng phần mềm Microsoft excel và Microsoft word Định tính: Dữ liệu phỏng vấn đã ghi âm, ghi chép được mã hóa và phân tích theo chủ đề nghiên cứu Kết quả được trình bày bằng trích dẫn nội dung đã trao đổi:
- Thực trạng thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT, từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT
- Thực trạng nắm bắt các văn bản pháp lý liên quan tới công tác KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT
- Thuận lợi, khó khăn trong hoạt động KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT
- Các nguyên nhân dẫn tới từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT
- Kiến nghị đề xuất các giải pháp khắc phục.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Mô tả cơ cấu chi phí khám chữa bệnh bị từ chối thanh toán BHYT của
Trong thời gian từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2022, chúng tôi tiến hành khảo sát mẫu nghiên cứu gồm 74.666 lượt bệnh nhân KCB BHYT tại TTYT huyện Vĩnh Cửu Đề tài ghi nhận kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT trình bày trong bảng 3.1:
Bảng 3.1 Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại TTYT huyện Vĩnh Cửu năm 2022
STT Chỉ số Đơn vị Gía trị
1 Tổng số lượt KCB BHYT Lượt 74.666
2 Tổng chi phí KCB BHYT VNĐ 19.179.342.214
3 Chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán VNĐ 17.493.989.322
4 Chi phí BHYT được quyết toán VNĐ 17.244.147.148
5 Chi phí BHYT bị từ chối thanh toán VNĐ 249.842.174
5.1 Trong đó, từ chối thanh toán trên hồ sơ giám định trực tiếp VNĐ 194.544.911
5.2 Chi phí bị từ chối thanh toán theo tỷ lệ sai sót VNĐ 55.297.264
Nhận xét: Theo bảng 3.1, trong năm 2022, chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán của Trung tâm là 17.493.989.322 đồng Tuy nhiên qua công tác giám định, Trung tâm được quyết toán 17.244.147.148 đồng (chiếm tỷ lệ 98,57%), bị từ chối thanh toán 249.842.174 đồng (1,43%) Trong đó, từ chối thanh toán trên hồ sơ giám định trực tiếp là 194.544.911 đồng và từ chối thanh toán theo tỷ lệ sai sót là 55.297.264 đồng
3.1.1 Cơ cấu chi phí KCB từ chối thanh toán theo đối tượng bệnh nhân
Bảng 3.2 Chi phí KCB bị từ chối thanh toán theo đối tượng bệnh nhân Đối tượng
Chi phí KCB đề nghị thanh toán (VNĐ)
Chi phí bị từ chối thanh toán (VNĐ)
Hình 3.1 Kết quả thanh toán chi phí KCB BHYT theo đối tượng bệnh nhân Nhận xét: Tổng số tiền TTYT đề nghị BHYT thanh toán cho đối tượng Ngoại trú là 12.018.310.108 đồng cao gấp khoảng 2,3 lần yêu cầu thanh toán cho đối tượng Nội trú Tỷ lệ từ chối thanh toán của đối tượng Nội trú (60,12%) cao hơn đối tượng Ngoại trú (39,88%) trong tổng chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán
3.1.2 Cơ cấu chi phí KCB từ chối thanh toán chi phí theo khoa điều trị
Bảng 3.3 Chi phí theo khoa điều trị bị từ chối thanh toán
Khoa điều trị Chi phí từ chối thanh toán (VNĐ)
Khoa điều trị Chi phí từ chối thanh toán (VNĐ)
Khoa Hồi sức cấp cứu 21.262.037 10,93
Nhận xét: Trong tổng chi phí KCB BHYT tại TTYT bị từ chối thanh toán thì
Khoa khám bệnh chiếm tỷ lệ từ chối cao nhất (45,54%), thứ hai là Khoa YHCT-PHCN (33,26%), tiếp theo là Khoa HSCC (10,93%), Khoa Nội tổng hợp (6,0%), Khoa Ngoại tổng hợp (2,50%), thấp nhất là Khoa CSSKSS và Khoa Nhi chiếm tỷ lệ (0,95% và 0,82%) thời điểm 06 tháng đầu năm 2022 vẫn còn ảnh hưởng của dịch bệnh Covid-19 nên số lượng bệnh nhân hai khoa này ít
Trong giới hạn về thời gian, đề tài chỉ nghiên cứu chi phí bị từ chối thanh toán trực tiếp toàn bộ hoặc một phần từ hồ sơ có sai sót Không nghiên cứu chi phí KCB từ chối thanh toán sau khi nhân tỷ lệ theo tỷ lệ sai sót của từng nhóm chi phí
3.1.3 Cơ cấu chi phí KCB từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị
Bảng 3.4 Chi phí KCB bị từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị
Chi phí từ chối thanh toán (VNĐ)
3 Chi phí phẫu thuật/thủ thuật 775 15,88 50.702.577 26,06
Chi phí từ chối thanh toán (VNĐ)
7 Chi phí vật tư y tế 101 2,07 1.087.898 0,56
Hình 3.2 Tổng chi phí từ chối thanh toán BHYT theo nhóm chi phí điều trị Nhận xét: Qua số liệu bảng trên ta thấy: về giá trị, chi phí ngày giường là nhóm chi phí bị từ chối thanh toán nhiều nhất chiếm 27,28%, tiếp theo là các nhóm chi phí thuốc (26,31%), chi phí phẫu thuật/thủ thuật (26,06%) và chi phí xét nghiệm (11,34%) là những chi phí chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi phí KCB bị từ chối thanh toán, thấp nhất là chi phí vận chuyển (0,39%) Về số khoản mục, số KM bị từ chối chi phí thuốc chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 51,61%; tiếp theo là chi phí xét nghiệm 16,25% và phẫu thuật/thủ thuật 15,88%
CP Ngày giường CP Thuốc CP thủ thuật/phẫu thuật
CP VTYT CP Vận chuyển
3.1.4 Cơ cấu chi phí KCB từ chối thanh toán chi phí thuốc hóa dược – thuốc đông y, thuốc từ dược liệu
Bảng 3.5 Chi phí KCB từ chối thanh toán thuốc hóa dược – thuốc đông y, thuốc từ dược liệu
STT Nhóm chi phí Chi phí từ chối thanh toán (VNĐ)
1 Chi phí thuốc hóa dược 44.479.571 86,90
2 Chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 6.702.644 13,10
Hình 3.3 Cơ cấu chi phí thuốc bị từ chối thanh toán BHYT
Nhận xét: Biểu đồ cho thấy chi phí từ chối thanh toán thuốc điều trị tại TTYT:
Về tỷ lệ thuốc hóa dược – thuốc đông y, thuốc từ dược liệu bị từ chối thanh toán: thuốc hóa dược chiếm đa số với 86,9% Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu chiếm 13,1% giá trị trong trong tổng chi phí thuốc điều trị bị từ chối thanh toán
3.1.5 Cơ cấu chi phí KCB từ chối thanh toán thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ
Bảng 3.6 Chi phí thuốc bị từ chối thanh toán theo nguồn gốc, xuất xứ
STT Nhóm chi phí Chi phí từ chối thanh toán (VNĐ)
1 Chi phí thuốc sản xuất trong nước 38.010.363 74,26
2 Chi phí thuốc nhập khẩu 13.171.852 25,74
CP Thuốc hóa dược CP Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu
Hình 3.4 Cơ cấu chi phí thuốc bị từ chối thanh toán BHYT theo nguồn gốc Nhận xét: Về tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước – thuốc nhập khẩu bị từ chối thanh toán: thuốc sản xuất trong nước chiếm 74,26% Thuốc nhập khẩu chiếm 25,74% giá trị trong tổng chi phí thuốc điều trị bị từ chối thanh toán
3.1.6 Cơ cấu chi phí KCB từ chối thanh toán chi phí thuốc theo nhóm tác dụng dược lý
Phân nhóm theo tác dụng dược lý của thuốc theo quy định tại Thông tư 30/2018/TT-BYT và Thông tư 05/2015/TT-BYT của Bộ Y tế [19], [20] Kết quả phân tích chi phí thuốc bị từ chối thanh toán theo nhóm tác dụng dược lỹ được trình bày trong bảng như sau:
Bảng 3.7 Cơ cấu CP thuốc bị từ chối thanh toán theo nhóm tác dụng dược lý
STT Nhóm chi phí theo tác dụng dược lý
Chi phí từ chối thanh toán (VNĐ)
3 Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết 163 6,46 5.427.155 10,6
4 Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn 122 4,84 5.063.674 9,89
CP Thuốc sản xuất trong nước CP Thuốc nhập khẩu
STT Nhóm chi phí theo tác dụng dược lý
Chi phí từ chối thanh toán (VNĐ)
5 Thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn
7 Thuốc chống rối loạn tâm thần và thuốc tác động lên hệ thần kinh
Thuốc giảm đau, hạ sốt; chống viêm không steroid; thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp
9 Nhóm thuốc chữa các bệnh về âm, về huyết 58 2,3 2.552.710 4,99
Nhận xét: Trong các nhóm thuốc theo tác dụng dược lý bị từ chối thanh toán, nhóm thuốc đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất cả về tỷ lệ khoản mục (42,74%) và tỷ lệ chi phí (23,83%), tiếp theo là nhóm khoáng chất và vitamin (12,85% KM và 16,53% CP), nhóm hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết (6,46% và10,6%), thấp nhất là nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt; chống viêm không steroid; thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp với tỷ lệ chi phí là 3,52% và 5,31% KM
Bảng 3.8 Tỷ lệ CP các thuốc đường tiêu hóa bị từ chối thanh toán BHYT
STT Nhóm thuốc Tên thuốc Số
Chi phí từ chối thanh toán (VNĐ)
Thuốc kháng acid và các thuốc chống loét khác tác dụng trên
STT Nhóm thuốc Tên thuốc Số
Chi phí từ chối thanh toán (VNĐ)
Nhóm thuốc khác (thuốc điều trị tiêu chảy, thuốc chống nôn, thuốc chống co thắt)
Nhận xét: Trong các thuốc đường tiêu hóa bị từ chối thanh toán, thuốc omeprazol chiếm tỷ lệ cao nhất cả về khoản mục (680KM) và tỷ lệ chi phí (48,52%), tiếp theo là Esomeprazol (231 KM và 35,47% CP), các thuốc khác (Domuvar, Diosmin, Drotaverin, Domperidol…) với tỷ lệ chi phí là 6,84%
3.1.7 Cơ cấu chi phí KCB từ chối thanh toán chi phí CĐHA-TDCN
Bảng 3.9 Cơ cấu CP từ chối thanh toán chi phí CĐHA-TDCN
STT Tên CĐHA-TDCN Chi phí từ chối thanh toán (VNĐ)
Nhận xét: Trong nhóm chi phí CĐHA-TDCN bị từ chối thanh toán, chi phí chụp
XQuang chiếm tỷ lệ cao nhất là 63%, tiếp theo là điện tim (20,08%) và siêu âm (16,92%) so với tổng chi phí CĐHA-TDCN bị từ chối thanh toán.
Phân tích nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT tại
3.2.1 Nguyên nhân từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị
3.2.1.1 Nguyên nhân chi phí ngày giường điều trị bị từ chối thanh toán
Bảng 3.10 Nguyên nhân chi phí ngày giường điều trị bị từ chối thanh toán
STT Nguyên nhân Chi phí từ chối thanh toán (VNĐ)
1 Trừ ngày giường ban ngày (bệnh tiên lượng có thể điều trị ngoại trú 26.163.474 49,3
2 Kéo dài ngày điều trị 10.226.714 19,28
3 Giường bệnh không phù hợp với tình trạng bệnh nhân 7.751.833 14,61
4 Thanh toán ngày giường sai quy định
5 DVKT sai tên so với danh mục được thực hiện 1.707.510 3,22
Thẻ sai giới tính, Mã thẻ không có dữ liệu thẻ, Thẻ sai nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, Thanh toán chi phí có y lệnh trước ngày vào viện
7 Không thanh toán BH bệnh nhân điều trị Corona 149.100 0,28
Nhận xét: Nguyên nhân dẫn đến không được thanh toán chi phí ngày giường với lý do chủ yếu là chỉ định không hợp lý (bệnh tiên lượng có thể điều trị ngoại trú) với tỷ lệ 49,30% tương ứng với số tiền xuất toán cao nhất là 26.163.474 đồng Ngoài ra, còn có các nguyên nhân kéo dài ngày điều trị hay giường bệnh không phù hợp với tình trạng bệnh nhân, sai thông tin hành chính bệnh nhân và thanh toán sai quy định
“Nguyên nhân BHXH từ chối tiền giường cao là do bệnh nhân điều trị dài ngày chủ yếu là giường khoa YHCT BHXH thẩm định chi phí đã chuyển từ giường nội trú qua tiền giường ban ngày vì cho rằng bệnh nhẹ không điều trị nội trú, lý do đơn vị mấy năm liền bị vượt trần, vượt tổng mức thanh toán nên hạn chế những chi phí phát sinh cao trong 1 đợt điều trị vì vậy những bệnh nhân điều trị dài ngày bị trừ tiền giường từ
14 ngày giường chỉ thanh toán 7-10 ngày điều trị Tuy nhiên, những bệnh tại khoa đa số
39 là người lớn tuổi bị đau khớp mãn tính đi lại khó khăn, vị trí địa lý tại Vĩnh Cửu quá rộng, bệnh nhân từ Phú Lý, Mã Đà, Hiếu Liêm ra điều trị đi lại 30-50km thì không thể điều trị ngoại trú hàng ngày để tập vật lý trị liệu, châm cứu, chiếu đèn…Tôi thấy những chi phí tiền giường bị từ chối là thiệt thòi cho đơn vị vì tất cả cũng chỉ phục vụ cho bệnh nhân có thẻ BHYT trên địa bàn huyện có điều kiện điều trị tốt nhất” (PVS)
“BHYT chỉ thanh toán ngày giường không quá 7 ngày với bệnh nhân mắc bệnh cấp tính; không quá 14 ngày với bệnh nhân mắc bệnh mãn tính, giường bệnh phải phù hợp với tình trạng bệnh… Tuy nhiên, bệnh tật không thể lường trước được và chỉ có bác sĩ KCB chẩn đoán mới chính xác, và BHYT không thể tự quyết định ca này cần nằm viện hay điều trị ngoại trú, một số ca bệnh buộc sử dụng thuốc tiêm thì sao có thể điều trị ngoại trú, tôi thấy xuất toán là không hợp lý” (PVS)
3.2.1.2 Nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối thanh toán
Bảng 3.11 Nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối thanh toán
Chi phí từ chối thanh toán (VNĐ)
1 Chỉ định thuốc chưa đúng theo
2 Sai sót bảng chấm công 12.619.352 24,66
3 Thuốc không phù hợp với chẩn đoán; chỉ định không hợp lý, chỉ định rộng rãi thuốc 6.342.826 12,39
Thanh toán không đúng quy định theo CV
3100/BYT-BH (không thanh toán BH bệnh nhân điều trị corona)
Sai thông tin hành chính người bệnh (Thẻ sai giới tính, Mã thẻ không có dữ liệu thẻ,
Thẻ sai nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, Thời gian điều trị không nằm trong hạn thẻ, Thanh toán chi phí có y lệnh trước ngày vào viện
6 Thuốc ngoài danh mục phê duyệt 1.309.081 2,56
Thuốc tác dụng với Cholesterol và Lipid máu nhưng trong hồ sơ không có bệnh lý về rối loạn chuyển hóa lipid máu
8 BS khám sai chuyên khoa 545.054 1,06
9 Không có trong nội dung chỉ định của tờ hướng dẫn sử dụng thuốc 544.330 1,06
10 Mã bác sĩ không đúng với danh mục được duyệt 502.629 0,98
11 Chỉ định thuốc không đúng liều quy định 264.800 0,52
12 Chữ ký bệnh nhân không hợp lý 32.724 0,06
Nhận xét: Nguyên nhân dẫn đến từ chối chi phí thuốc gồm có chỉ định thuốc chưa đúng theo TT 30/2018/TT-BYT chiếm tỷ lệ 44,96%; sai sót bảng chấm công (24,66%); thuốc không phù hợp với chẩn đoán (12,39%), ba nguyên nhân này chiếm tỷ lệ từ chối chủ yếu trong tổng tiền thuốc bị từ chối thanh toán; còn lại là không thanh toán BH bệnh nhân điều trị corona; sai thông tin hành chính người bệnh và chỉ định thuốc không phù hợp tờ hướng dẫn sử dụng
“Có những lỗi khó chấp nhận, đơn cử như việc xuất toán lỗi chỉ định thuốc không phù hợp tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc hoặc điều kiện thuốc là chưa đúng bởi bác sĩ khi chỉ định đã phải dựa vào phác đồ điều trị do đơn vị xây dựng hoặc dựa trên hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hay dược thư quốc gia, ví dụ như: Ginkgo biloba điều kiện thanh toán BHYT khác với hướng dẫn sử dụng của thuốc và mã ICD, phải bị xuất toán nhiều lần mới tìm đúng mã, tương tự là thuốc Trimetazidin điều kiện để BHYT thanh toán là phải có chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định (mã ICD là I20.8: Dạng khác của cơn đau thắt ngực)” (PVS)
“Chúng tôi kê đơn Statin không cần thiết phải có chẩn đoán vì trong y văn điều trị bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh tim mạch, đái tháo đường là một trong bốn nhóm bệnh cần hưởng lợi từ Statin” (PVS)
“Điều dưỡng lên bảng chấm công không theo dõi ngày nghỉ, ngày ra trực, ngày
41 được giao KCB tại khoa khác của bác sỹ dẫn đến bị từ chối thanh toán toàn bộ toa thuốc là rất đáng tiếc” (PVS)
“BHYT chỉ đồng ý thanh toán thuốc theo chỉ định Hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất, trong khi đó một hoạt chất có nhiều nhà sản xuất khác nhau, có những chỉ định, liều dùng khác nhau, chúng tôi không thể cập nhật đủ theo nhà sản xuất, mặt khác lại phải ghi nhớ các điều kiện thanh toán theo Thông tư 30” (PVS)
3.2.1.3 Nguyên nhân chi phí phẫu thuật/thủ thuật bị từ chối thanh toán
Bảng 3.12 Nguyên nhân chi phí phẫu thuật/thủ thuật bị từ chối thanh toán
Chi phí từ chối thanh toán (VNĐ)
1 Áp sai mã DVKT không đúng
TT43/2013/TT-BYT (áp mã nhi khoa đối với bệnh nhân trên 16 tuổi)
3 DVKT không nằm trong danh mục được thực hiện, sai tên dịch vụ kỹ thuật 5.474.364 10,8
4 DVKT không phù hợp; chỉ định rộng rãi; chỉ định không đúng vị trí 4.340.320 8,56
5 Kéo nắn cột sống chống chỉ định với người cao huyết áp 3.397.320 6,70
6 Thay băng, cắt chỉ không thanh toán nội trú 2.887.300 5,69
7 Không thanh toán BH bệnh nhân điều trị
Thời gian điều trị không nằm trong hạn thẻ
(so với CSDL quản lý thẻ của BHXHVN),
Mã thẻ không có dữ liệu thẻ, Mức hưởng bằng 0
9 Điều trị bằng siêu âm cùng cơ chế tác dụng với điều trị tia hồng ngoại 316.800 0,62
Nhận xét: Trong các nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí phẫu thuật/thủ thuật, nguyên nhân áp sai mã DVKT không đúng TT 43/2013/TT-BYT chiếm tỷ lệ lớn nhất 41,83%, tiếp theo là các nguyên nhân DVKT không nằm trong danh mục được thực hiện, thanh toán trùng, chỉ định DVKT không phù hợp cũng là những nguyên nhân chiếm tỷ lệ lớn
“Thanh toán các thủ thuật khâu vết thương và thủ thuật ngoại khoa cho người lớn nhưng không có trong Thông tư 43 của Bộ Y tế, thông tư này chỉ có tại chuyên khoa Nhi nên khi đề nghị thanh toán cho người lớn thì BHYT từ chối hết” (PVS)
“Khoa YHCT-PHCN bị từ chối nhiều chủ yếu do chí phí ngày giường và chi phí thủ thuật, còn chi phí thuốc và VTYT không đáng kể, bệnh nhân đến khám tại khoa thường là bệnh nhân lớn tuổi, bệnh mãn tính và nhiều bệnh mắc kèm nên việc điều trị nội trú thường kéo dài do tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, mà chỉ thăm khám trực tiếp mới đưa ra các bước điều trị tiếp theo như thế nào Vì vậy, TTYT nhận xuất toán tiền công thực hiện thủ thuật của nhân viên y tế và tiền giường để chăm sóc bệnh nhân” (PVS)
3.2.1.4 Nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán
Bảng 3.13 Nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán
Chi phí từ chối thanh toán (VNĐ)
1 Sai sót bảng chấm công 6.387.600 28,95
2 Chỉ định XN không phù hợp, chỉ định rộng rãi, Thống kê thừa số lượng DVKT 5.797.400 26,27
3 Xét nghiệm Choles,HDL,Triglycerid lặp lại dưới 3 tháng 5.390.700 24,43
Ngoài phạm vi thanh toán BHYT, Không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT,
Xét nghiệm HIV không được thanh toán,
XN không có kết quả, không có ngoại kiểm, Kê khai DVKT không đúng theo
Chi phí từ chối thanh toán (VNĐ)
Thẻ sai giới tính (so với CSDL quản lý thẻ của BHXHVN), Thẻ sai nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, Thời gian điều trị không nằm trong hạn thẻ
6 Chữ ký bệnh nhân không hợp lý 672.300 3,05
8 DVKT sai tên so với DM được thực hiện 353.600 1,60
9 Không thanh toán BH bệnh nhân điều trị corona 40.400 0,18
Nhận xét: Trong các nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm, nguyên nhân do sai sót bảng chấm công; chỉ định XN không phù hợp, chỉ định rộng rãi, thống kê thừa số lượng DVKT và xét nghiệm Choles, HDL, Triglycerid lặp lại dưới 3 tháng chiếm nhiều nhất, lần lượt là 28,95%; 26,27%; 24,43% Các lí do khác chiếm tỷ lệ thấp
“BHYT giám định yêu cầu bác sĩ thực hiện các chỉ định CLS phải theo đúng thông tư BYT, ví dụ các xét nghiệm cận lâm sàng cho bệnh nhân điều trị mỡ máu chỉ được xét nghiệm 3 tháng 1 lần Tuy nhiên, việc chỉ định xét nghiệm phải dựa trên triệu chứng của bệnh nhân nên không thể tuân thủ theo thời gian như vậy đơn cử như
BÀN LUẬN
Mô tả cơ cấu chi phí khám chữa bệnh bị từ chối thanh toán bảo hiểm y tế của Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Cửu, tỉnh Đồng Nai năm 2022
Kết quả nghiên cứu từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2022, số bệnh nhân KCB BHYT tại TTYT huyện Vĩnh Cửu là 74.666 lượt với chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán là 17.493.989.322 VNĐ Tuy nhiên qua công tác giám định, TTYT huyện Vĩnh Cửu được thanh toán 17.244.147.148 đồng, chiếm tỷ lệ là 98,57%, bị từ chối thanh toán 249.842.174 đồng chiếm tỷ lệ 1,43% (trong đó, từ chối thanh toán trên hồ sơ giám định trực tiếp là 194.544.911 đồng và từ chối thanh toán theo tỷ lệ sai sót là 55.297.264 đồng) Đây là một chi phí không nhỏ, gây ảnh hưởng đến hoạt động của TTYT (trả kinh phí mua thuốc, VTYT, tiền lương, tiền công, tiền bảo trì, sửa chữa trang thiết bị y tế…)
Kết quả bị từ chối thanh toán KCB BHYT tại TTYT huyện Vĩnh Cửu cao hơn nghiên cứu của tác giả Đoàn Văn Nghĩa tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức, tổng chi phí KCB đề nghị thanh toán trong năm 2020 là 252,98 tỷ đồng, trong đó số tiền BHXH chấp nhận thanh toán là 249,85 tỷ đồng chiếm tỷ lệ 98,76% và số tiền BHXH từ chối thanh là 3,13 tỷ đồng chiếm 1,24% [14], nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Cảnh tại TTYT huyện Hàm Thuận Nam năm 2019, chi phí KCB bị từ chối thanh toán là gần 240 triệu đồng chiếm tỷ lệ 1,59% so với tổng chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán [15] và nghiên cứu của tác giả Đoàn Tuấn Anh cùng cộng sự tại Bệnh viện đại học Tây Nguyên trong năm 2021, chi phí BHYT xuất toán có giá trị 1.426.789.679 VNĐ chiếm tỷ lệ 5,14% [21] Điều này cho thấy các bệnh viện, TTYT khi thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT đều có những vấn đề tương tự nhau trong thanh, quyết toán BHYT
Về chi phí KCB bị từ chối thanh toán BHYT
Tổng số tiền TTYT đề nghị BHYT thanh toán cho đối tượng ngoại trú là 12.018.310.108 đồng cao gấp 2,3 lần yêu cầu thanh toán cho đối tượng nội trú Tỷ lệ từ chối thanh toán của đối tượng nội trú (60,12%) cao hơn đối tượng ngoại trú (39,88%) trong tổng chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán Kết quả này khác với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phương Lynh tại BVĐK Cao Su Đồng Nai, tỷ lệ từ chối thanh toán của đối tượng Ngoại trú (55,8%) cao hơn đối tượng nội trú (44,2%) trong tổng chi phí
KCB BHYT bị từ chối thanh toán [16]
Trong các chi phí từ chối thanh toán KCB BHYT thì chi phí ngày giường là nhóm chi phí bị từ chối thanh toán nhiều nhất chiếm 27,28%, tiếp theo là các nhóm chi phí thuốc (26,31%), chi phí phẫu thuật/ thủ thuật (26,06%) và chi phí xét nghiệm (11,34%)
Về số khoản mục, số KM bị từ chối chi phí thuốc chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 51,61%; tiếp theo là chi phí xét nghiệm 16,25% và phẫu thuật/thủ thuật 15,88% Kết quả này khá khác biệt với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Cảnh tại TTYT huyện Hàm Thuận Nam khi chi phí phẫu thuật/thủ thuật bị từ chối thanh toán nhiều nhất (52,25%); CP giường bệnh (29,10%); CP thuốc (12,20%); CP xét nghiệm (1,49%), còn lại các nhóm chi phí khác có tỷ lệ từ chối thanh toán thấp [15] Thực tế, bệnh nhân điều trị nội trú tại TTYT huyện Vĩnh Cửu là bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh mắc kèm và chủ yếu nằm tại Khoa YHCT-PHCN và Khoa Nội tổng hợp cần điều trị dài ngày nên thanh toán các chi phí thuốc, , DVKT, phẫu thuật/thủ thuật, ngày giường sẽ cao hơn bệnh nhân ngoại trú và bị từ chối thanh toán sẽ nhiều hơn
Mặt khác, những bệnh tại Khoa YHCT-PHCN đa số là người lớn tuổi bị đau xương khớp mãn tính đi lại khó khăn, vị trí địa lý tại Vĩnh Cửu quá rộng, bệnh nhân từ Phú Lý, Mã Đà, Hiếu Liêm đi khám bệnh với khoảng cách từ 30-50km thì không thể điều trị ngoại trú hàng ngày để tập vật lý trị liệu, châm cứu, chiếu đèn…Việc yêu cầu bệnh nhân KCB hàng ngày hoặc ở trọ là rất khó khăn
Trong tổng chi phí từ chối thanh toán chi phí thuốc (51.182.215 đồng), thuốc hóa dược chiếm đa số với chi phí là 44.479.571 đồng chiếm tỷ lệ 86,9%; Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu chiếm 13,1%; thuốc sản xuất trong nước chiếm 74,26%; thuốc nhập khẩu chiếm 25,74% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Ngô Thanh Thông tại TTYT huyện Phú Giáo năm 2017, trong số các loại thuốc bị từ chối thanh toán thì thuốc hóa dược chiếm 72,27%; thuốc thành phẩm Đông dược đứng thứ 2 chiếm tỷ trọng 27,23% [22]
Sự chênh lệch chi phí từ chối thanh toán thuốc hóa dược và thuốc đông y, thuốc từ dược liệu trong nghiên cứu phù hợp với tỷ lệ sử dụng và thanh toán, phù hợp mô hình bệnh tật tại địa phương (bệnh hệ cơ, xương, khớp chiếm tỷ lệ cao nhất) Tuy nhiên, khi kê đơn các bệnh mãn tính dài ngày, các nhóm thuốc YHCT kê vượt quá 07 ngày theo
57 quy định Trung tâm cần có sự quản lý, giám sát chặt chẽ việc sử dụng các nhóm thuốc này, giảm sử dụng các thuốc có giá thành cao, chi phí điều trị lớn không cần thiết, để đảm bảo hiệu quả sử dụng thuốc, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT
Trong các nhóm thuốc theo tác dụng dược lý bị từ chối thanh toán, nhóm thuốc đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất cả về tỷ lệ khoản mục (42,74%) và tỷ lệ chi phí (23,83%) trong tổng CP thuốc từ chối thanh toán năm 2022, tiếp theo là nhóm khoáng chất và vitamin (12,85% KM và 16,53% CP), nhóm hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết (6,46% và 10,6%), thấp nhất là nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt; chống viêm không steroid; thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp với tỷ lệ chi phí là 3,52% và 5,31% KM Nhóm thuốc bị từ chối thanh toán chủ yếu là nhóm thuốc đường tiêu hóa do khi chẩn đoán, điều trị thiếu điều kiện thanh toán của Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định: Qũy BHYT thanh toán theo chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được cấp phép và chỉ định dự phòng loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa dạ dày, tá tràng do stress ở bệnh nhân hồi sức tích cực [19] Tuy nhiên, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của BYT, y khoa chuyên môn quy định một số trường hợp: Bệnh nhân lớn tuổi có sử dụng NSAID, hoặc sử dụng từ 02 NSAID thì cần chỉ định thêm nhóm ức chế bơm proton (PPI) phòng loét dạ dày, nhưng nếu bác sỹ kê đơn với mã ICD K29 (Viêm dạ dày tá tràng) thì sẽ không được thanh toán mà phải kê đơn đũng mã ICD K21 (Trào ngược dạ dày thực quản); K25 (loét dạ dày), giải thích bệnh nhân hiểu cũng là một vấn đề làm hạn chế chẩn đoán của bác sỹ
Do đó, để giảm thiểu xuất toán thuốc, bác sỹ cần nghiên cứu kỹ các văn bản pháp lý liên quan đến kê đơn, thanh toán BHYT và phối hợp với bộ phận DLS trong kiểm soát toa thuốc để chỉ định thuốc hợp lý, an toàn Tại TTYT huyện Vĩnh Cửu, danh mục thuốc BHYT đối với tất cả các nhóm tác dụng dược lý khá đầy đủ so với danh mục thuốc BHYT của Bộ y tế Với danh mục này, các bác sỹ có thể lựa chọn những thuốc phù hợp nhất cho từng đối tượng bệnh nhân trên từng nhóm bệnh cụ thể
Trong nhóm chi phí CĐHA-TDCN bị từ chối thanh toán, chi phí chụp XQuang chiếm tỷ lệ cao nhất là 63%, tiếp theo là điện tim (20,08%) và siêu âm (16,92%), so với tổng chi phí CĐHA-TDCN bị từ chối thanh toán
Trong tổng chi phí KCB BHYT tại TTYT bị từ chối thanh toán thì Khoa khám
58 bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất (45,54%), thứ hai là Khoa YHCT-PHCN (33,26%), tiếp theo là Khoa HSCC (10,93%), Khoa Nội tổng hợp (6,0%), Khoa Ngoại tổng hợp (2,50%), thấp nhất là Khoa CSSKSS và Khoa Nhi chiếm tỷ lệ (0,95% và 0,82%) Bệnh hệ cơ, xương, khớp, bệnh tim mạch, nội tiết, chuyển hóa ngày càng phát triển trong xã hội hiện đại và trở thành một trong những nhóm bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất Do đó, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị nhóm bệnh này tại Khoa khám bệnh và Khoa YHCT-PHCN là chủ yếu nên chí phí từ chối thanh toán BHYT cũng sẽ cao hơn so với các khoa khác Riêng nhóm bệnh nhân của Khoa CSSKSS và Khoa Nhi trong năm 2022 thấp hơn các khoa khác rất nhiều, lý giải cho vấn đề này là do đầu năm 2022, dịch bệnh Covid-19 vẫn đang diễn biến phức tạp do biến thể Omicron, TTYT tiếp nhận điều trị bệnh nhân có các triệu chứng ở mức độ nhẹ, trung bình vì các khu cách ly của huyện giải thể, ngoài ra người lớn và trẻ em còn được cấp thuốc miễn phí tại nhà nếu có triệu chứng ho, sốt
4.2 Nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT tại Trung tâm
Y tế huyện Vĩnh Cửu, tỉnh Đồng Nai năm 2022
Kết quả nghiên cứu cho thấy, các nguyên nhân sai sót dẫn tới từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT gồm có 03 nhóm: sai sót do chưa nắm rõ quy định pháp lý, sai sót thủ tục hành chính và sai sót chuyên môn, bao gồm cả yếu tố chủ quan và khách quan
- Những khó khăn đến từ nguồn lực của đơn vị còn thiếu từ con người tới cơ sở hạ tầng, nguồn lực tài chính và thực tế công tác KCB