nguyễn hoàng quỳnh trang phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tại các khoa hồi sức tích cực bệnh viện trung ương quân đội 108

Tổng quan về nghiên cứu định tính và áp dụng trong xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành dự phòng TTHKTM .... Nghiên cứu định tính là loại hình nghiên cứu thường được sử dụng để xá

TỔNG QUAN

Tổng quan về cơ sở lý thuyết và thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân hồi sức tích cực

1.1.1 Đại cương về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

1.1.1.1 Định nghĩa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP) [6, 10, 21, 28-30] HKTMS là sự hình thành huyết khối trong các tĩnh mạch sâu, thường gặp nhất là tĩnh mạch chi dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch TTP xảy ra khi một phần của huyết khối vỡ ra và di chuyển từ hệ thống tĩnh mạch sâu, hoặc do huyết khối hình thành tại chỗ trong động mạch phổi, làm tắc nghẽn cấp tính động mạch phổi và/hoặc các nhánh, có thể đe dọa tính mạng [6, 10, 21, 29] Khoảng 80% TTHKTM tiến triển âm thầm không có dấu hiệu báo trước cho đến khi xảy ra biến chứng tắc mạch hoặc nặng hơn là TTP, thậm chí tử vong [29]

TTHKTM liên quan đến nhập viện (HA-TTHKTM), là biến cố TTHKTM được chẩn đoán ít nhất 48 giờ sau khi nhập viện và trong vòng 90 ngày sau khi xuất viện [31- 33] HA-TTHKTM là một biến chứng thường gặp khi nhập viện, là yếu tố hàng đầu liên quan đến tỷ lệ tử vong ở bệnh viện, tăng thời gian nằm viện, chi phí, bệnh tật lâu dài và nguy cơ huyết khối tái phát [32, 33]

1.1.1.2 Dịch tễ học a Dịch tễ học TTHKTM trên thế giới và Việt Nam

TTHKTM là một gánh nặng lớn trên toàn cầu [7] với khoảng 10 triệu trường hợp xảy ra hàng năm, là nguyên nhân tử vong phổ biến thứ ba trên toàn thế giới, chỉ đứng sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ [4, 5]

Nhập viện là yếu tố nguy cơ (YTNC) quan trọng nhất đối với sự phát triển của TTHKTM [34, 35] Khoảng 50% biến cố TTHKTM được báo cáo là do nhập viện hiện tại hoặc gần đây vì phẫu thuật hoặc bệnh nội khoa cấp tính [21] BN nhập viện có nguy cơ mắc TTHKTM cao hơn 10 lần so với những BN không nhập viện [35] HA- TTHKTM chiếm 71% tổng số ca tử vong liên quan đến TTHKTM [36] Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc HKTMS ở BN nhập viện vì bệnh nội khoa cấp tính khá cao, từ 13,5 – 28,9%

Nguy cơ TTHKTM không chỉ cao hơn trong thời gian nhập viện mà còn cao sau khi xuất viện, đặc biệt là trong vòng 30 ngày sau xuất viện [1, 35, 37] Khoảng 75% HA- TTHKTM xảy ra sau khi xuất viện, duy trì ở mức cao cho đến 3 tháng sau khi xuất viện [31] và có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong và tái nhập viện [33] Khoảng một nửa trong số các biến cố này biểu hiện là thuyên tắc phổi [31], đây là nguyên nhân gây tử vong cho 1/3 số BN nhập viện [1, 38] Tới 30% BN sống sót sau lần xuất hiện HKTMS/ TTP đầu tiên sẽ phát triển một HKTMS khác trong vòng 10 năm [38] b Dịch tễ học TTHKTM ở bệnh nhân nặng điều trị hồi sức tích cực

BN bị bệnh nặng định nghĩa là phải nhập viện trong một đơn vị cấp cứu hoặc chăm sóc đặc biệt vì tình trạng đe dọa tính mạng ngay lập tức [21, 39] Hầu hết BN ICU đều có nguy cơ TTHKTM cao ngay cả khi đang được dự phòng [1-3, 40], đặc biệt là BN đang dùng thuốc an thần và thở máy, so với những BN không nằm ICU [2] Do các BN này dễ bị ảnh hưởng bởi các YTNC của TTHKTM chung cũng như YTNC mắc phải khi nằm ICU (tuổi cao, bệnh nội khoa nghiêm trọng, phẫu thuật gần đây, nhiễm trùng huyết, bất động, an thần, thuốc vận mạch, chấn thương, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm) [8]

Tỷ lệ TTHKTM ở BN ICU trên thế giới dao động từ 0,4% đến 82,3% tùy thuộc vào từng quốc gia và bệnh lý kèm theo [3, 11] Tỷ lệ TTHKTM cao hơn nhóm BN ICU chấn thương và đặc biệt cao ở BN đột quỵ, với tỷ lệ mắc HKTMS sau đột quỵ có thể lên tới 55% [12-16, 38] Tỷ lệ BN phát triển HKTMS là 10 – 30% BN ICU nội-ngoại trong tuần đầu nhập viện và 60% BN chấn thương trong 2 tuần đầu nhập viện [38] Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc HKTMS trên BN ICU khá cao, khoảng 19,4 – 63% Đa số HK ở một chân, tắc một phần và tập trung ở đoạn tĩnh mạch gần [41-45]

Tỷ lệ mắc TTHKTM cao hơn ở BN không được dự phòng [44] và tỷ lệ tử vong cao hơn ở BN được dự phòng huyết khối muộn [46] Các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy các phương pháp phòng ngừa TTHKTM làm giảm sự phát triển của TTHKTM có triệu chứng từ 55% đến 70% ở nhiều BN nội khoa hoặc phẫu thuật [47]

Tỷ lệ TTHKTM thường bị đánh giá thấp trong ICU vì nó thường diễn biến âm thầm trên lâm sàng, đặc biệt ở BN đang dùng thuốc an thần và thở máy [38] Bên cạnh đó, việc chẩn đoán TTHKTM dễ bị nhầm lẫn do các triệu chứng lâm sàng có thể bị che lấp bởi các bệnh lý mắc kèm, dẫn đến bỏ sót bệnh và ảnh hưởng đến việc dự phòng, gây ra những biến chứng nghiêm trọng, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong [17]

Nhận thức được tầm quan trọng của việc dự phòng TTHKTM, đã có rất nhiều hướng dẫn thực hành, khuyến cáo của các quốc gia hay bệnh viện được ban hành Tuy nhiên, tỷ lệ thực hành dự phòng TTHKTM ở nhiều quốc gia hay các bệnh viện vẫn chưa đạt mức tối ưu Một cuộc kiểm tra hồi cứu ở Bắc Mỹ trên 1935 BN ICU, hầu hết (95,5%)

BN được dự phòng phù hợp và 83,7% được dự phòng bằng thuốc trong thời gian nằm ICU (54% UFH và 27,6% LMWH) [48] Tuy nhiên, trong một nghiên cứu quan sát đa trung tâm ở Lebanon và Jordan (2021), chỉ có khoảng 59% BN được dự phòng với LMWH được dùng phổ biến nhất [49] Hay một nghiên cứu tại ICUS ở Tây Ban Nha (2014) cho thấy dự phòng huyết khối là dưới mức tối ưu với 41% BN ICU [50]

Tỷ lệ TTHKTM ở BN ICU báo cáo từ một số nghiên cứu tóm tắt trong Phụ lục 2

1.1.1.3 Yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân hồi sức tích cực a Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Các YTNC TTHKTM gặp BN ICU có thể được chia theo “Tam chứng Virchow”, bao gồm các yếu tố thúc đẩy ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, các yếu tố thúc đẩy quá trình đông máu và các yếu tố gây tổn thương hoặc viêm nội mô [6, 28, 29]

BN ICU thường có sự kết hợp của nhiều yếu tố gia tăng nguy cơ TTHKTM Nguy cơ TTHKTM phụ thuộc vào các yếu tố nội tại như YTNC di truyền, tuổi tác hoặc BMI và yếu tố mắc phải như bệnh ác tính, bất động, viêm và chấn thương, phẫu thuật và nhập viện gần đây [6, 28, 29] Ở BN ICU, ứ trệ tuần hoàn đóng vai trò chính vì tình trạng bất động (xảy ra do chấn thương, đột quỵ nhồi máu, sử dụng thuốc an thần,…) và liệt thần kinh cơ làm giảm rõ rệt tốc độ dòng máu ở tĩnh mạch chi Ngoài ra, thở máy cũng làm giảm lượng máu trở về tim từ tĩnh mạch và có thể làm tăng thêm tình trạng ứ đọng ở các tĩnh mạch chi dưới Tổn thương mạch chủ yếu là do đặt ống thông ở tĩnh mạch trung tâm và tĩnh mạch ngoại biên Cuối cùng, tình trạng tăng đông máu có thể do nhiễm trùng huyết, suy thận hoặc rối loạn huyết động khi sử dụng thuốc vận mạch,… Trong các điều kiện sinh lý bệnh như vậy, sự xuất hiện của các YTNC TTHKTM mắc phải trong thời gian nằm ICU kết hợp với các YTNC sẵn có khi nhập viện có thể thúc đẩy tình trạng huyết khối tĩnh mạch [51]

Bảng 1.1 Các YTNC TTHKTM liên quan đến thay đổi trong tam chứng Vichow ở BN ICU [6, 10, 17, 29, 52]

Các YTNC TTHKTM chung YTNC ảnh hưởng đến tính toàn vẹn của mạch máu (tổn thương thành mạch hoặc RLCN):

- Chấn thương hoặc gãy xương

- Ống thông tĩnh mạch trung tâm hoặc máy tạo nhịp tim

YTNC ảnh hưởng đến tình trạng tăng đông:

- Tiền sử TTHKTM cá nhân/gia đình

- Thời kỳ mang thai và sau sinh

- Thuốc tránh thai/ Liệu pháp hormone

- Bệnh mắc kèm: Ung thư tiến triển (có hoặc không có hóa trị đồng thời), Hội chứng thận hư, bệnh thận mạn với MLCT giảm nghiêm trọng,…

- Tình trạng viêm như: Hội chứng Behcet, Bệnh celiac, Bệnh viêm ruột, VKDT, Viêm tắc tĩnh mạch huyết khối (bệnh Buerger), Bệnh u hạt kèm theo viêm nhiều mạch, Hội chứng kháng thể kháng phospholipid,…

- Chấn thương; Giảm tiểu cầu do heparin (HIT)

- Rối loạn tăng sinh tủy (đặc biệt là bệnh đa hồng cầu rubra vera và tăng tiểu cầu thiết yếu)

- Đông máu nội mạch và tiêu sợi huyết/ đông máu nội mạch rải rác (ICF/DIC)

- Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối

- Bệnh hồng cầu hình liềm, Huyết sắc tố kịch phát về đêm, Thiếu máu tán huyết tự miễn,…

- YTNC di truyền: Huyết khối di truyền, Đột biến prothrombin G20210A, Thiếu đạm C, Thiếu đạm S, Không thuộc nhóm máu O, Rối loạn fibrinogen máu

YTNC ảnh hưởng đến tốc độ dòng máu (ứ tĩnh mạch):

- Bất động kéo dài (ít nhất 3 ngày);

Gây mê toàn thân; Liệt

- Bệnh mắc kèm: Suy tim sung huyết, Xơ vữa động mạch, Tăng huyết áp,…

- Nhập viện vì bệnh cấp tính: ĐQN cấp, Nhiễm trùng cấp tính, Bệnh phổi cấp/mãn tính, NMCT, Bệnh viêm cấp tính (như bệnh viêm ruột,

VKDT, hội chứng kháng thể kháng phospholipid,…),…

- BMI cao hơn (béo phì)

Các YTNC mắc phải tại ICU

- Thở máy/ Thông khí cơ học

- Suy hô hấp/ Suy tim

- NKH/SNK/Nhiễm trùng cấp

- Thuốc vận mạch, thuốc an thần

- Catheter tĩnh mạch trung tâm

- Suy thận giai đoạn cuối/ Chạy thận nhân tạo ĐQN: đột quỵ não; NKH/SNK: nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn; MLCT: mức lọc cầu thận; b Yếu tố nguy cơ chảy máu

Tổng quan về nghiên cứu định tính và áp dụng trong xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành dự phòng TTHKTM

1.2.1 Vài nét về nghiên cứu định tính

Nghiên cứu định tính (Qualitative study) là loại hình nghiên cứu gắn bó chặt chẽ với các môn khoa học xã hội với đặc tính chú trọng vào tìm hiểu hành vi con người Nghiên cứu định tính giúp hiểu biết và phiên giải được sự phức tạp trong hành vi con người từ góc nhìn của người trong cuộc và các yếu tố tác động đến hành vi của họ [83, 84] Phương pháp này cho phép tìm hiểu những thông tin sâu mà bằng phương pháp định lượng thường khó thu thập được Cách tiếp cận định tính ngày càng được công nhận là một phương pháp quan trọng trong lĩnh vực đa ngành như lĩnh vực y tế vì tiếp cận này giúp tìm hiểu các hành vi phức tạp xoay quanh vấn đề sức khỏe [83-87]

Có nhiều loại hình nghiên cứu định tính, tùy thuộc vào mục đích tiến hành và kết quả mong muốn Các loại hình thường bao gồm: nghiên cứu cơ bản, nghiên cứu ứng dụng, nghiên cứu xác định can thiệp, nghiên cứu theo dõi và đánh giá can thiệp [85] Phương pháp thu thập số liệu định tính thường bao gồm quan sát trực tiếp, phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm trọng tâm hay thu thập các tài liệu văn bản Phỏng vấn định tính, bao gồm phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm tập trung, là phương pháp thu thập số liệu định tính chủ đạo và sử dụng nhiều nhất Phỏng vấn sâu mặc dù cần nhiều công sức và thời gian hơn để thu thập nhưng phương pháp này có ưu điểm nổi bật là câu trả lời của đối tượng phỏng vấn ít chịu ảnh hưởng bởi sự có mặt của các đối tượng khác, có nghĩa rằng những người tham gia có thể thảo luận một cách thoải mái hơn các vấn đề nhạy cảm mà họ không thể nói trước mặt nhiều người khác (như trong thảo luận nhóm trọng tâm) Do đó, đối với nghiên cứu nhằm tìm hiểu niềm tin, nhận thức, thái độ và quan điểm của con người, phương pháp phỏng vấn sâu là phù hợp hơn thảo luận nhóm tập trung Phỏng vấn sâu thường thực hiện bán cấu trúc, trong đó phỏng vấn thực hiện dựa trên một bản Hướng dẫn các chủ đề phỏng vấn và diễn ra một cách linh hoạt (có nghĩa rằng người phỏng vấn không nhất thiết phải tuân theo một cách rập khuôn trình tự các câu hỏi, hay phải sử dụng các từ ngữ trong câu hỏi y nguyên như trong bản hướng dẫn phỏng vấn) Vì vậy phỏng vấn sâu là phương pháp rất linh hoạt, giúp phát hiện cách thức và nguyên nhân xảy ra sự kiện và giúp chúng ta hiểu bối cảnh của hành vi Trong lĩnh vực nghiên cứu về sức khỏe, thông tin về bối cảnh và các yếu tố tác động với hành vi liên quan đến sức khỏe đặc biệt quan trọng để đưa ra các kế hoạch can thiệp [83, 88]

1.2.2 Mô hình lý thuyết (theory) trong nghiên cứu định tính

1.2.2.1 Ý nghĩa của áp dụng mô hình lý thuyết trong nghiên cứu định tính

Hướng dẫn thực hành lâm sàng có vai trò hỗ trợ các nhà lâm sàng ra quyết định kê đơn và thúc đẩy tối ưu hóa chất lượng chăm sóc người bệnh, đồng thời giảm sự biến thiên hay dao động trong thực hành Tuy nhiên, việc áp dụng hướng dẫn trên thực tế được nhiều nghiên cứu chỉ ra còn chưa tối ưu Thực tế có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng cùng đồng thời tác động đến việc tuân thủ theo hướng dẫn điều trị [89] Việc tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng tới hành vi kê đơn nói chung và hành vi áp dụng hướng dẫn điều trị nói riêng là cần thiết để định hướng thiết kế các can thiệp thích hợp Để tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng hành vi, việc áp dụng các mô hình lý thuyết (theory), đặc biệt mô hình lý thuyết về thay đổi hành vi (behavioral change theory) là quan trọng vì sẽ cung cấp cái nhìn toàn diện hơn về các lý do phức tạp giải thích cho hành vi không tối ưu [90-92] Khi các yếu tố quyết định hành vi được đưa ra một cách chặt chẽ và thuyết phục sẽ hỗ trợ phát triển các can thiệp cải tiến có tính hiệu quả và bền vững hơn [93] Hội đồng nghiên cứu Y khoa Vương quốc Anh (MRC) ủng hộ cách tiếp cận dựa trên mô hình lý thuyết (theory) khi tìm hiểu về hành vi và quá trình thay đổi hành vi, từ đó phát triển và triển khai các biện pháp can thiệp phức tạp liên quan [92]

1.2.2.2 Các mô hình lý thuyết thường áp dụng trong nghiên cứu định tính

Hiện nay có nhiều mô hình lý thuyết (hay còn gọi là khung lý thuyết – theory framework), điều này có thể khiến các nhà nghiên cứu gặp khó khăn trong việc lựa chọn mô hình lý thuyết phù hợp Việc lựa chọn chỉ từ một mô hình có nguy cơ bỏ sót các yếu tố quyết định hành vi quan trọng [94] Các mô hình thường được sử dụng trong các nghiên cứu của lĩnh vực y dược được tóm tắt trong nghiên cứu của Steward D (2023) và Nazar Zachariah (2023) [95, 96] Các mô hình/khung lý thuyết có thể kể đến như:

- Mô hình Lý thuyết hành vi có kế hoạch (TPB): Dựa trên cơ sở lý thuyết rằng ý định của một người là nhân tố động cơ dẫn đến hành vi Khi ý định càng mạnh mẽ thì khả năng hành vi được thực hiện càng lớn

- Lý thuyết thay đổi hành vi (COM-B): Lý thuyết này cho rằng ba yếu tố năng lực, cơ hội và động lực của cá nhân có quan hệ tác động qua lại mật thiết để quyết định hành vi Mỗi yếu tố có thể tác động trực tiếp đến hành vi; ngoài ra, yếu tố cơ hội và năng lực có thể ảnh hưởng đến động lực, từ đó ảnh hưởng đến hành vi

- Mô hình I-CHANGE: Giả định rằng có ba pha trong quá trình thay đổi hành vi bao gồm: Nhận thức, Động lực và Hành động [96]

Tuân thủ hướng dẫn lâm sàng Cabana chịu ảnh hưởng bởi hai loại rào cản: rào cản nội tại tác động đến kiến thức và thái độ của cá nhân liên quan và rào cản bên ngoài như đặc điểm của bệnh nhân, hướng dẫn và môi trường.

- Khung lĩnh vực lý thuyết (TDF): Khung tích hợp lại của 33 lý thuyết thay đổi hành vi và 128 yếu tố cấu trúc lý thuyết, mô tả trong 14 lĩnh vực (Bảng 1.16) Khung được phát triển để áp dụng trong các nghiên cứu triển khai nhằm tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi của nhân viên y tế (NVYT) trong việc áp dụng các khuyến cáo dựa trên bằng chứng [98-100]

- Mô hình niềm tin sức khỏe (HBM) hay mô hình TPB nêu trên: Đã được bao hàm trong 33 lý thuyết tích hợp trong khung lĩnh vực lý thuyết TDF [96]

Tổng quan của Liang (2016) đã chỉ ra hai mô hình TPB và TDF được sử dụng phổ biến nhất để thiết kế các khảo sát hay phỏng vấn nhằm tìm hiểu các rào cản trong sử dụng hướng dẫn, từ đó là tiền đề cho kế hoạch triển khai hướng dẫn trên đối tượng bác sĩ Tất cả nghiên cứu sử dụng lý thuyết trong lên kế hoạch triển khai đều cho thấy hiệu quả tích cực của can thiệp trên bác sĩ [89] Tổng quan của Derek Stewart (2023) trên 12 nghiên cứu áp dụng các mô hình lý thuyết hành vi nhằm tìm hiểu các niềm tin liên quan, các yếu tố rào cản và yếu tố thuận lợi trong áp dụng hướng dẫn cho thấy Khung rào cản Cabana và khung lĩnh vực lý thuyết TDF được dùng phổ biến nhất [96] Các mô hình này chủ yếu được sử dụng để phát triển công cụ thu số liệu hoặc là khung lý thuyết để phân tích dữ liệu [96, 97] Tương tự như kết quả của Liang (2016), tổng quan của Nazar Zachariah (2023) chỉ ra TPB và TDF là hai mô hình lý thuyết sử dụng phổ biến nhất trong các nghiên cứu về triển khai dịch vụ dược Các mô hình lý thuyết được sử dụng để tìm hiểu các yếu tố quyết định hành vi, hoặc các yếu tố thuận lợi và rào cản trong triển khai các dịch vụ dược mới, từ đó nhận diện các lĩnh vực lý thuyết cần được tác động đích trong các can thiệp của tương lai nhằm thay đổi hành vi Có một số ít nghiên cứu sử dụng mô hình lý thuyết để đánh giá tính khả thi của can thiệp

1.2.2.3 Khung lĩnh vực lý thuyết TDF (Theoretical domain frameworks)

Khung lĩnh vực lý thuyết được xây dựng từ 33 lý thuyết về hành vi, các lý thuyết này được kết hợp tạo thành 128 cấu trúc lý thuyết chính bao hàm trong 12 lĩnh vực lý thuyết liên quan đến thay đổi hành vi trong lĩnh vực sức khỏe Khung lý thuyết sau đó tiếp tục được sửa đổi và thẩm định năm 2012, bao gồm 14 lĩnh vực cấu trúc lý thuyết và

84 cấu trúc lý thuyết [27, 101-104] (Bảng 1.16 và Phụ lục 9) Hướng dẫn chi tiết về cách thức thu thập và phân tích dữ liệu định tính sử dụng khung lý thuyết TDF cũng đã được công bố năm 2017 bởi tác giả Atkins et al (2017) [94]

Có thể thấy mục đích của khung lĩnh vực lý thuyết TDF khi ra đời là nhằm đơn giản hóa và tích hợp rất nhiều lý thuyết thay đổi hành vi và làm cho lý thuyết dễ tiếp cận hơn và có thể sử dụng được bởi các ngành khác nhau, trong đó có ngành y tế [98] Khung lĩnh vực lý thuyết TDF được phát triển để áp dụng trong các nghiên cứu triển khai nhằm tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi của NVYT trong việc áp dụng các khuyến cáo dựa trên bằng chứng [98-100] Khung lĩnh vực lý thuyết TDF được nhận định là một cách tiếp cận hữu ích giúp đánh giá toàn diện các yếu tố ảnh hưởng tới hành vi và thu thập hiểu biết đầy đủ về các quá trình liên quan đến thay đổi hành vi trong lĩnh vực y tế [94, 105] Tổng quan hệ thống của Paulina Paksaite năm 2021 đã ghi nhận có nhiều nghiên cứu sử dụng khung lý thuyết này để tìm hiểu các rào cản và thuận lợi trong việc thực hiện theo hướng dẫn điều trị [106] Khung này cũng đã được sử dụng phổ biến để thúc đẩy tiến hành các can thiệp trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe [107] Khung lý thuyết TDF được cho là hữu ích để hiểu rõ hơn các vấn đề triển khai các can thiệp trong lĩnh vực y tế, vốn là không đồng nhất và phức tạp [95]

Khung lý thuyết TDF đóng vai trò chỉ đường cho các can thiệp nhắm vào việc thay đổi hành vi thông qua sự liên kết chặt chẽ với Bánh xe thay đổi hành vi (BCW) Mô hình COM-B được tích hợp trong BCW, và việc sử dụng kết hợp COM-B và TDF giúp xác định những lĩnh vực cụ thể của TDF có khả năng tác động đến thay đổi hành vi Trong thực tế, các lĩnh vực của TDF được kết nối với mô hình COM-B, giúp xác định các can thiệp phù hợp để hướng đến các yếu tố quyết định hành vi.

COM-B (Bảng 1.17 và Hình 1.1) Ví dụ như, cấu phần “Năng lực” sẽ bao gồm lĩnh vực Kiến thức, Kỹ năng; cấu phần “Cơ hội” sẽ bao gồm Ảnh hưởng xã hội và Bối cảnh môi trường, nguồn lực; cấu phần “Động lực” sẽ bao gồm Niềm tin về năng lực và Niềm tin về hệ quả [109-113] Sự liên quan giữa lĩnh vực lý thuyết TDF, mô hình thay đổi hành vi COM-B và bánh xe thay đổi hành vi BCW được trình bày trong Hình 1.1 Các giai đoạn để đánh giá và thiết kế can thiệp thay đổi hành vi dựa trên TDF và COM-B được tích hợp trong BCW được trình bày trong Bảng 1.18

Bảng 1.16 Khung lĩnh vực lý thuyết (TDF) [98]

TT Tên lĩnh vực Định nghĩa lĩnh vực

1 Kiến thức Nhận biết về sự tồn tại của một cái gì đó

2 Kỹ năng Khả năng hoặc trình độ đạt được thông qua thực hành

3 Vai trò trong xã hội/chuyên môn, định danh

Một tập hợp các hành vi và phẩm chất cá nhân được thể hiện của một cá nhân trong môi trường xã hội hoặc công việc

4 Niềm tin về khả năng

Sự chấp nhận sự thật, thực tế hoặc giá trị về một khả năng, tài năng hoặc thuận lợi mà một người có thể đưa vào sử dụng, áp dụng

5 Lạc quan Sự tự tin rằng mọi thứ sẽ diễn ra theo cách tốt nhất hoặc tự tin sẽ đạt được mục tiêu mong muốn

6 Niềm tin về hậu quả, hệ quả

Sự chấp nhận sự thật, thực tế hoặc giá trị về kết quả của một hành vi trong một tình huống nhất định

Vài nét về cơ sở nghiên cứu

Bệnh viện TWQĐ 108 là bệnh viện tuyến cuối của miền Bắc, chuyên khoa sâu, đầu ngành về cấp cứu và điều trị các bệnh lý nặng, thảm họa, hồi sức ghép tạng, chống độc Với đội ngũ y bác sĩ hàng đầu, trang thiết bị hiện đại nhất Việt Nam, bệnh viện 108 triển khai 5 khoa hồi sức tích cực (ICU) chất lượng cao, bao gồm A12A, A12B, A2D, A7D, A4D Bệnh viện không ngừng nỗ lực nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đem lại hiệu quả tối ưu cho bệnh nhân.

Theo khảo sát của nhóm nghiên cứu, hiện nay vẫn chưa có quy trình thống nhất toàn diện và áp dụng thường quy cho dự phòng TTHKTM Các thống kê sử dụng thuốc chống đông ở các BN nặng cũng còn hạn chế, từ đó gợi ý cho chúng tôi cần tìm hiểu đầy đủ hơn về thực trạng kê đơn dự phòng TTHKTM trên BN ICU tại bệnh viện để là cơ sở đưa ra những cải tiến trong thực hành dự phòng TTHKTM trong tương lai.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân điều trị tại các khoa hồi sức tích cực (ICU) trong khoảng thời gian từ 13/10/2023 đến 31/12/2023 Các khoa ICU của bệnh viện bao gồm:

- Khoa ICU nội khoa và chống độc – A12A và Khoa ICU ngoại khoa và ghép tạng – A12B Hai Khoa A12A và A12B trực thuộc Trung tâm Hồi sức tích cực A12;

- Khoa ICU Tim mạch – A2D trực thuộc Viện Tim mạch;

- Khoa ICU Thần kinh – A7D trực thuộc Viện Thần kinh;

- Khoa ICU Truyền Nhiễm – A4D trực thuộc Viện lâm sàng các bệnh Truyền nhiễm

- BN điều trị tại các khoa ICU với thời gian nằm ICU điều trị ít nhất 48 giờ

- BN đang điều trị các thuốc chống đông dài hạn cho các bệnh lý khác (như rung nhĩ, bệnh van tim, thay/sửa van tim,…);

- BN khỏe mạnh nằm chờ hiến tạng;

- BN không tiếp cận được hồ sơ bệnh án

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.1.2.2 Địa điểm Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại các khoa hồi sức tích cực (ICU) của Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 Các Khoa bao gồm A12A, A12B, A2D, A4D, A7D

Thời gian: Nghiên cứu được triển khai trong khoảng từ 13/10/2023 đến 31/12/2023

Lấy mẫu toàn bộ trong khoảng thời gian 13/10/2023 đến 31/12/2023, nghiên cứu lựa chọn tất cả bệnh nhân được điều trị nội trú tại các khoa Hồi sức tích cực thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2.4 Quy trình nghiên cứu r Quy trình lấy mẫu và thu thập dữ liệu

Bước 1: Hàng ngày trích xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện danh sách bệnh nhân nhập các khoa ICU trong 24 - 48 giờ

Bước 2: Sàng lọc theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Nếu bệnh nhân có nhiều đợt nhập ICU (cùng một Khoa hay các Khoa khác nhau), lựa chọn đợt nhập ICU đầu tiên thỏa mãn tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu

Bước 3: Hàng ngày thu thập thông tin và điền vào biểu mẫu “Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân” (Phụ lục 1) Nguồn thu thập thông tin: bệnh án điện tử, bệnh án giấy, hỏi trực tiếp bác sĩ điều trị, điều dưỡng Hàng ngày trong quá trình thu thập thông tin, các thông tin thu thập được sẽ được kiểm tra lại thông qua trao đổi với bác sĩ, đặc biệt trong trường hợp thông tin chưa rõ ràng r Quy trình đánh giá bệnh nhân Đối tượng nghiên cứu gồm 2 nhóm BN ICU nội khoa và BN ICU phẫu thuật, sau

Hình 2.2 trình bày quy trình đánh giá thực hành dự phòng TTHKTM trên BN ICU

Đánh giá thực hành dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (TTHKTM) ở bệnh nhân (BN) ICU được tiến hành theo quy trình gồm 5 bước chính: thu thập dữ liệu BN, xác định nguy cơ TTHKTM, đánh giá nguy cơ chảy máu và chống chỉ định dự phòng, xác định nhu cầu dự phòng và theo dõi hiệu quả Dựa trên thông tin này, nhóm nghiên cứu đã đánh giá đặc điểm nguy cơ TTHKTM, nguy cơ chảy máu, chống chỉ định dự phòng và nhu cầu dự phòng TTHKTM ở BN ICU, từ đó đề xuất các biện pháp cải thiện thực hành dự phòng TTHKTM.

- Đặc điểm chung về nguy cơ TTHKTM của toàn mẫu nghiên cứu:

• Số yếu tố nguy cơ TTHKTM trung bình; Phân bố số YTNC TTHKTM;

• Tỷ lệ BN có nhu cầu dự phòng tại ICU;

• Tỷ lệ tích lũy theo ngày các BN đạt mức nguy cơ TTHKTM cần chỉ định dự phòng TTHKTM

- Đặc điểm về nguy cơ ở nhóm BN có nhu cầu dự phòng TTHKTM tại ICU:

• Nguy cơ TTHKTM (tại thời điểm T1): Ç Điểm nguy cơ TTHKTM; Phân tầng nguy cơ TTHKTM; Ç Một số yếu tố nguy cơ TTHKTM phổ biến;

• Nguy cơ chảy máu và chống chỉ định dự phòng (tại thời điểm T1): Ç Phân tầng nguy cơ chảy máu, các YTNC chảy máu phổ biến; Ç Tỷ lệ BN có CCĐ dự phòng, các yếu tố CCĐ

- Đặc điểm về nhu cầu dự phòng TTHKTM:

• Nhu cầu dự phòng tại thời điểm T1: Tỷ lệ biện pháp dự phòng cần sử dụng;

• Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi nhu cầu dự phòng trong quá trình theo dõi, số lượt có thay đổi nhu cầu dự phòng;

• Nhu cầu dự phòng tại thời điểm T2: Tỷ lệ BN cần ngừng dự phòng hoặc cần thay đổi biện pháp dự phòng cụ thể (dược lý và/hoặc cơ học) r Đặc điểm dự phòng TTHKTM và tính phù hợp

- Đặc điểm dự phòng TTHKTM:

• Tỷ lệ BN được dự phòng; các biện pháp dự phòng ở nhóm có nhu cầu và không có nhu cầu dự phòng TTHKTM tại ICU

- Đặc điểm tính phù hợp của dự phòng TTHKTM:

- Tỷ lệ dự phòng TTHKTM không đủ cao: 60% trong toàn mẫu, 63,3% nhóm Nội khoa, 61,1% nhóm Phẫu thuật.- Các lý do không dự phòng: 45,5% do không rõ tác dụng, 29,3% do thuốc đắt tiền, 35,9% do sợ tác dụng phụ.

• Tỷ lệ dự phòng TTHKTM bằng thuốc phù hợp và các lý do không phù hợp

2.1.3 Các thuật ngữ và quy ước áp dụng trong nghiên cứu

2.1.3.1 Một số thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu

- Thời điểm T1: là ngày đầu tiên trong quá trình nằm tại ICU mà NCV đánh giá nguy cơ TTHKTM của BN ở mức cần được chỉ định dự phòng TTHKTM Như vậy, T1 là ngày bệnh nhân bắt đầu có nhu cầu dự phòng TTHKTM

- Mức nguy cơ TTHKTM cần chỉ định dự phòng/Có nhu cầu dự phòng: là nguy cơ cao đối với BN ICU nội khoa; nguy cơ thấp, trung bình, cao với BN phẫu thuật không chỉnh hình; nguy cơ trung bình/cao với BN PTCH

- Thời điểm T2: Ở nhóm BN có nhu cầu dự phòng TTHKTM tại khoa ICU, sau khi đã xác định được thời điểm T1, chúng tôi tiếp tục đánh giá hàng ngày nguy cơ TTHKTM, nguy cơ chảy máu và chống chỉ định dự phòng của BN Ngày đầu tiên mà các nguy cơ này thay đổi dẫn tới BN thay đổi nhu cầu dự phòng được xác định là thời điểm T2

- Thay đổi nhu cầu dự phòng: Bao gồm thay đổi nhu cầu chỉ định dự phòng (từ cần chỉ định dự phòng thành không cần chỉ định dự phòng) hoặc thay đổi nhu cầu về biện pháp dự phòng cụ thể (từ dược lý thành cơ học hoặc ngược lại)

- Đánh giá tính phù hợp của thực hành dự phòng TTHKTM:

So sánh nhu cầu dự phòng với biện pháp thực tế sử dụng để đánh giá tính phù hợp trong thực hành dự phòng TTHKTM

Tính phù hợp của dự phòng TTHKTM cả quá trình: Được đánh giá trong toàn bộ quá trình điều trị tại ICU của BN Dự phòng TTHKTM cả quá trình là phù hợp nếu tất cả các khía cạnh sau phù hợp: chỉ định và lựa chọn biện pháp dự phòng, thời điểm khởi đầu dự phòng, thời gian dự phòng và liều dùng nếu sử dụng chống đông

Kết quả đánh giá tính phù hợp bao gồm:

(1) Dự phòng phù hợp nếu:

• BN có nhu cầu dự phòng và thực tế được dự phòng bằng biện pháp phù hợp;

• BN có nhu cầu dự phòng nhưng có chống chỉ định với cả 2 biện pháp cơ học và dược lý, và thực tế không được dự phòng bằng biện pháp nào;

• BN không có nhu cầu dự phòng và thực tế không được dự phòng

(2) Dự phòng không phù hợp bao gồm:

• Dự phòng thiếu: BN có nhu cầu dự phòng nhưng thực tế không được dự phòng;

• Dự phòng thừa: BN không có nhu cầu dự phòng nhưng thực tế được dự phòng;

• Dự phòng nhưng không phù hợp: BN được dự phòng nhưng việc lựa chọn biện pháp cụ thể, thời điểm khởi đầu, thời gian dự phòng hoặc liều dùng không phù hợp

2.1.3.2 Một số quy ước sử dụng trong nghiên cứu

- Chức năng thận: đánh giá dựa trên độ lọc cầu thận ước tính (eGFR), tính theo công thức MDRD [6, 123, 124]

Creatinin máu được lấy tại ngày gần thời điểm BN được đánh giá nhất eGFR (ml/phút/1,73m 2 ) = 186 x Creatinin máu -1,154 (mg/dL) x tuổi -0,203 (x 0,742 với nữ)

Bảng 2.1 Phân loại mức độ suy thận [10, 123, 124]

Mức độ suy thận eGFR (ml/phút/1,73m 2 )

- Chức năng gan: BN được đánh giá là suy gan khi có INR > 1,5 [10]

Trong đó, giá trị INR lấy tại thời điểm gần thời điểm bệnh nhân được đánh giá nhất

- Độ thanh thải creatinin (Clcr): dùng để đánh giá hiệu chỉnh liều thuốc chống đông và tính theo công thức Cockcroft-Gault [6, 10, 123]

𝐶𝑙 !" #ml ph( = [140 − tuổi (năm)] x cân nặng (kg) (x 0,85 nếu là nữ)

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2

Nhóm nghiên cứu tiến hành mục tiêu 2 (MT2) tiến hành sau mục tiêu 1 (MT1) nhằm giải thích cho các kết quả thực trạng đã thu được ở MT1 Do vậy, thiết kế nghiên cứu của MT2 dựa trên kết quả thực trạng của MT1

Nhóm nghiên cứu đánh giá thực trạng dự phòng tại MT1 và phát hiện tình trạng dự phòng phù hợp tại cơ sở thấp, chủ yếu là dự phòng thiếu Trên cơ sở đó, họ xác định được rằng hành vi đích cần tìm hiểu là "Đánh giá nguy cơ và chỉ định dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân ICU" Việc xác định hành vi đích này sẽ giúp nhóm tập trung vào các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi và từ đó đưa ra can thiệp hiệu quả.

Và dưới đây là trình bày chi tiết về đối tượng và phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2

2.2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

- Bác sĩ đang tham gia điều trị cho bệnh nhân ở các khoa ICU

- Bác sĩ từ chối tham gia phỏng vấn;

- Bác sĩ không có mặt ở bệnh viện trong thời gian tiến hành nghiên cứu

2.2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp lấy mẫu

Tại 5 khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện TƯQĐ 108 có tổng số khoảng 40 bác sĩ điều trị Nghiên cứu tiến hành thu thập lấy mẫu có chủ đích (purposive sampling), trong đó sẽ lựa chọn và mời tham gia phỏng vấn một cách có chủ đích nhằm mục đích thu thập được đa dạng và tối đa hóa các quan điểm về góc độ thực hành dự phòng TTHKTM

Cụ thể, chúng tôi sẽ mời tham gia phỏng vấn đối với các bác sĩ có chuyên ngành ICU khác nhau (ICU nội khoa/ngoại khoa, ICU tim mạch, ICU thần kinh và ICU truyền nhiễm), bác sĩ lãnh đạo và bác sĩ điều trị, các bác sĩ với số năm kinh nghiệm khác nhau, các bác sĩ có các trình độ học vấn khác nhau

Nhóm nghiên cứu sẽ gửi bảng thông tin tới các bác sĩ bao gồm mục tiêu phỏng vấn, tiêu chí lựa chọn người tham gia, quy trình phỏng vấn, quy trình xử lý và phân tích dữ liệu sau phỏng vấn, thông tin về rủi ro và tính bảo mật Cuộc phỏng vấn sẽ được tiến hành sau khi có sự đồng ý tham gia của bác sĩ, sắp xếp lịch và địa điểm phỏng vấn dựa trên sự thống nhất giữa bác sĩ và nhóm nghiên cứu Quá trình thu mẫu sẽ kết thúc khi liên tục từ 3 cuộc phỏng vấn trở lên khi phân tích các bản gỡ băng cho thấy bão hòa dữ liệu (nghĩa là không ghi thêm chủ đề (themes) mới) Bão hòa dữ liệu được quyết định và đồng thuận bởi nghiên cứu viên (NCV) 1 và NCV2 trước khi kết thúc thu thập dữ liệu phỏng vấn

Quy mô mẫu tối thiểu được khuyến nghị là 16 bác sĩ để đạt được sự bão hòa dữ liệu trong phỏng vấn [125] Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thu được dữ liệu từ 24 bác sĩ tham gia phỏng vấn.

Thiết kế nghiên cứu định tính, sử dụng hình thức phỏng vấn sâu bán cấu trúc, trực

B nhằm tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện hành vi đích [98] Hành vi đích là

“Đánh giá nguy cơ và chỉ định dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân ICU”

Thời gian từ 01 tháng 01 năm 2024 đến 01 tháng 02 năm 2024

2.2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu a Khung lý thuyết sử dụng trong nghiên cứu

Sử dụng khung lĩnh vực lý thuyết TDF (bản sửa đổi năm 2012) kết nối cùng mô hình thay đổi hành vi COM-B để phát triển hướng dẫn chủ đề phỏng vấn và phân tích, phiên giải dữ liệu Kết nối giữa khung lĩnh vực lý thuyết TDF và mô hình COM-B đã được thiết lập trong y văn và được thể hiện trong Bảng 2.2 [109]

Bảng 2.2 Các lĩnh vực TDF và phân loại theo mô hình COM-B [109]

Mô hình thay đổi hành vi COM-B

Kiến thức Bối cảnh môi trường và nguồn lực

Niềm tin về kết quả

Kỹ năng Ảnh hưởng xã hội Niềm tin về năng lực

Trí nhớ, sự chú ý và quá trình quyết định

Vai trò trong xã hội/chuyên môn và định danh

Quy định hành vi Mục tiêu Ý định Củng cố Cảm xúc

Sự lạc quan b Xây dựng Hướng dẫn nội dung phỏng vấn

Hướng dẫn nội dung phỏng vấn bán cấu trúc bao gồm các câu hỏi mở được xây dựng dựa trên khung lĩnh vực lý thuyết TDF và mô hình thay đổi hành vi COM-B Các câu hỏi được xây dựng để khám phá quan điểm của bác sĩ và các yếu tố ảnh hưởng tới việc bác sĩ thực hiện hành vi đích là “Đánh giá nguy cơ và chỉ định dự phòng TTHKTM trên BN ICU” Hướng dẫn nội dung phỏng vấn bao gồm ba phần: (1) Giới thiệu về phỏng vấn cho đối tượng tham gia, (2) Các thông tin nhân khẩu học của người tham gia và (3) hội thực hiện hành vi đích Chi tiết về Hướng dẫn nội dung phỏng vấn được trình bày trong Phụ lục 10

Bản thảo xây dựng sẽ được xin ý kiến từ một dược sĩ lâm sàng tại Bệnh viện TƯQĐ

108 trước khi thực hiện phỏng vấn thí điểm trên một bác sĩ ICU để đảm bảo tính rõ ràng và mức độ phù hợp của các câu hỏi Sau đó các góp ý sẽ được điều chỉnh để thu được Hướng dẫn nội dung phỏng vấn hoàn chỉnh c Tiến hành phỏng vấn sâu

Thời gian mỗi cuộc phỏng vấn kéo dài 20 – 30 phút và được tiến hành trong không gian đảm bảo sự riêng tư và bảo mật Tất cả các cuộc phỏng vấn đều ghi âm và giữ bảo mật nếu được sự cho phép của người tham gia phỏng vấn Nếu bác sĩ từ chối việc ghi âm, nội dung phỏng vấn sẽ được NCV ghi chép lại

2.2.2.4 Phương pháp xử lý dữ liệu

Việc phân tích dữ liệu phỏng vấn được tiến hành bởi 2 nhà nghiên cứu coder (NCV), trong đó NCV1 phân tích dữ liệu trước, sau đó NCV2 rà soát chéo độc lập tất cả các bản gỡ băng phỏng vấn và tại từng bước phân tích dữ liệu để đảm bảo đầy đủ, chính xác, tin cậy Các bất đồng sẽ được giải quyết qua thảo luận và đồng thuận Nghiên cứu sử dụng phần mềm EXCEL và NVIVO để quản lý và xử lý dữ liệu gỡ băng.

Bước 1: Gỡ băng các bản ghi phỏng vấn

NCV thực hiện gỡ băng nguyên văn bản ghi âm, sau đó mã hóa ẩn danh các bản gỡ băng Kết thúc thu được bản gỡ băng đã ẩn danh thông tin bác sỹ

Bước 2: Mã hóa và gán nhận định vào các lĩnh vực lý thuyết

NCV đọc các bản gỡ băng một vài lần để làm quen với dữ liệu, sau đó với từng bản gỡ băng sẽ lựa chọn các nhận định của bác sĩ mà có thể giúp giải thích cho việc thực hiện hay không thực hiện hành vi đích Các nhận định được mã hóa và gán vào một trong 14 lĩnh vực lý thuyết TDF

Bước 3: Phân tích các chủ đề trong lĩnh vực lý thuyết

Sau khi nhận định đã được mã hóa vào 1 trong 14 lĩnh vực lý thuyết, các nhận định tương tự sẽ được nhóm và khái quát hóa thành các chủ đề (themes) Các chủ đề tiếp tục được phân loại là yếu tố thuận lợi và/hoặc yếu tố rào cản mà dẫn tới thúc đẩy/cản trở từng chủ đề, danh mục các chủ đề trong từng lĩnh vực lý thuyết và phân loại các chủ đề là yếu tố thuận lợi hay yếu tố rào cản tác động đến thực hiện hành vi đích

Bước 4: Xác định các lĩnh vực lý thuyết có liên quan đến thay đổi hành vi đích

Các lĩnh vực TDF sẽ tiếp tục được phân loại là “liên quan (relevant) đến hành vi đích”, được hiểu là lĩnh vực có nhiều khả năng ảnh hưởng tới hành vi đích Các lĩnh vực

Chấp thuận tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện

Nghiên cứu được tiến hành là một nội dung trong khuôn khổ đề tài khoa học và công nghệ cấp Bệnh viện: “ Thực trạng và các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc chống đông tại Bệnh viện TƯQĐ 108 ” Đề tài đã được phê duyệt để triển khai thực hiện trong khoảng thời gian từ tháng 8/2023 đến tháng 8/2024 bởi Hội đồng khoa học công nghệ bệnh viện theo số quyết định 4091/QĐ-BV, ban hành ngày 08/08/2023.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 thể hiện các đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Nội khoa

Cân nặng (kg), TB ± SD 57,6 ± 9,9 58,4 ± 9,0 57,8 ± 9,6 Chiều cao (cm), TB ± SD 162,4 ± 7,5 163,8 ± 7,2 162,8 ± 7,4 BMI (kg/m 2 ), TB ± SD 21,8 ± 3,2 21,7 ± 2,5 21,8 ± 3,0

Phân bố BN ở các khoa ICU, n (%)

Thời gian điều trị tại ICU (ngày), trung vị (IQR)

Thời gian bất động tại giường, n (%)

- Đột quỵ nhồi mãu não 22 (8,4) 3 (2,6) 25 (6,6)

- Nặng hơn (Xin về/Trả về) 32 (12,3) 11 (9,4) 43 (11,4)

BN CRRT/ECMO có heparin, n (%)

BN: Bệnh nhân; COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, CRRT/ECMO: Lọc máu liên tục/Tim- phổi nhân tạo; ICU: Hồi sức tích cực; NMCT: Nhồi máu cơ tim; PT: Phẫu thuật; SNK/NKH: Sốc nhiễm khuẩn/Nhiễm khuẩn huyết

* BN có thể có nhiều hơn một bệnh lý nền, tiền sử và nguyên nhân vào viện

Mẫu nghiên cứu có tuổi trung bình là 61,8, trong đó 73,3% bệnh nhân là nam giới Thời gian điều trị tại ICU trung bình là 9 (ngày) Hầu hết bệnh nhân (84,1%) bất động từ 3 ngày trở lên Các lý do nhập ICU chính là viêm phổi (32,8%), sốc nhiễm khuẩn/nhiễm khuẩn huyết (28,3%), chấn thương nghiêm trọng (17,2%), suy hô hấp (16,7%) Đối với nhóm bệnh nhân ICU phẫu thuật, tất cả bệnh nhân đều được thực hiện phẫu thuật lớn (thời gian phẫu thuật ≥ 45 phút) và đa số đều phẫu thuật mổ mở.

Đặc điểm nguy cơ TTHKTM, nguy cơ chảy máu, chống chỉ định dự phòng và nhu cầu dự phòng TTHKTM

nhu cầu dự phòng TTHKTM

3.1.2.1 Đặc điểm chung về nguy cơ TTHKTM của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.2 thống kê số yếu tố nguy cơ TTHKTM theo các thang điểm đánh giá nguy

Bảng 3.2 Số yếu tố nguy cơ TTHKTM trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Nội khoa

Số yếu tố nguy cơ TTHKTM

Số yếu tố nguy cơ TTHKTM trên một bệnh nhân, n (%)

*BN PTCH lớn và đa chấn thương có nguy cơ TTHKTM cao (không đánh giá thang điểm)

Trung bình, bệnh nhân ICU có 3 yếu tố nguy cơ tạo thành hội chứng tắc nghẽn tĩnh mạch chi trên, với trường hợp cao nhất có tới 6 yếu tố nguy cơ theo thang điểm đánh giá nguy cơ được khuyến cáo Trên toàn bộ mẫu nghiên cứu, có 24 bệnh nhân (6,3%) không có yếu tố nguy cơ tạo thành hội chứng tắc nghẽn tĩnh mạch chi trên.

Qua hàng ngày theo dõi và đánh giá nguy cơ TTHKTM của bệnh nhân nhập ICU theo các thang điểm khuyến cáo, chúng tôi xác định được ngày bệnh nhân bắt đầu đạt mức nguy cơ TTHKTM cần dự phòng TTHKTM (Thời điểm T1) Hình 3.2 biểu diễn dữ liệu tích lũy theo ngày về tỷ lệ bệnh nhân đạt mức nguy cơ TTHKTM cần chỉ định dự phòng TTHKTM theo từng ngày (tính từ ngày nhập khoa ICU), xét trong tổng mẫu (hình 3.2A) và nhóm Nội khoa, Phẫu thuật (Hình 3.2B)

Hình 3.2 Tỷ lệ tích lũy BN ICU đạt mức nguy cơ TTHKTM cần chỉ định dự phòng, trên toàn mẫu nghiên cứu (A) và trên nhóm BN nội khoa, phẫu thuật (B)

BN: Bệnh nhân; DP: Dự phòng; PT: Phẫu thuật

Trong toàn bộ giai đoạn nằm điều trị tại ICU, tỷ lệ tích lũy bệnh nhân có nhu cầu dự phòng là 300 (79,4%) bệnh nhân Tỷ lệ này ở nhóm Nội khoa và Phẫu thuật lần lượt là

183 (70,1%) và 117 (100%), tương ứng với 183 bệnh nhân và 117 bệnh nhân Ở nhóm Nội khoa, số lượng bệnh nhân có nhu cầu dự phòng ngay ở ngày đầu nhập ICU là 46,4%, sau đó tăng dần theo ngày và tăng tối đa ở ngày thứ 4 sau khi nhập khoa ICU Ở nhóm Phẫu thuật, ngay trong vòng 24 giờ nhập ICU, 100% bệnh nhân đã ở mức nguy cơ TTHKTM cần chỉ định dự phòng

3.1.2.2 Đặc điểm nguy cơ ở nhóm BN có nhu cầu dự phòng TTHKTM tại ICU

Trên 300 bệnh nhân có nhu cầu dự phòng trong quá trình nằm ICU, chúng tôi mô tả kỹ hơn về nguy cơ TTHKTM, nguy cơ chảy máu và chống chỉ định dự phòng Các đặc điểm này sẽ được mô tả tại thời điểm T1 (thời điểm bệnh nhân bắt đầu có nhu cầu dự phòng TTHKTM) Đây cũng là cơ sở để chúng tôi đánh giá tính phù hợp của dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân a Nguy cơ TTHKTM

Phân tầng nguy cơ và một số yếu tố nguy cơ TTHKTM tại thời điểm T1 được trình bày trong Bảng 3.3

Bảng 3.3 Điểm nguy cơ TTHKTM và các yếu tố nguy cơ TTHKTM

PADUA, TB±SD 5,3 ± 1,0 CAPRINI, TB±SD 6,6 ± 2,8

Một số yếu tố nguy cơ TTHKTM phổ biến (tỷ lệ > 5%), n (%)

Giảm vận động ≥72 giờ 173 (94,5) Đại phẫu >45 phút 117 (100,0) Nhiễm khuẩn cấp tính 131 (71,6) Bất động tại giường >72 giờ 55 (47,0)

NMCT cấp/NMN cấp 40 (21,9) Tuổi 61 – 74 34 (29,1)

Suy tim 32 (17,5) Bệnh phổi nặng bao gồm viêm phổi (1,5) 12 (6,6) 2 (1,7) 14 (4,7) Suy thận nặng (CrCl