Kê đơn và sử dụng thuốc chống đông chưa tối ưu ở bệnh nhân ngoại trú đã được nhiều nghiên cứu đã chỉ ra có liên quan chặt chẽ tới các kết quả bất lợi trong điều trị.. Xuất phát từ thực t
TỔNG QUAN
Tổng quan về thuốc chống đông đường uống
1.1.1 Định nghĩa và phân loại
Các thuốc chống đông là các thuốc ngăn chặn một hoặc nhiều bước của quá trình đông máu, được dùng để phòng và điều trị các bệnh về huyết khối, tắc mạch
Trên lâm sàng, thuốc chống đông có thể được phân loại theo cơ chế tác dụng hoặc theo đường dùng:
❖ Phân loại theo cơ chế tác dụng:
- Thuốc ức chế gián tiếp các yếu tố đông máu (chủ yếu Xa và thrombin) qua antithrombin: heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), fondaparinux (ức chế Xa) [10]
- Thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa: rivaroxaban, apixaban
- Thuốc ức chế trực tiếp yếu tố IIa: dabigatran
- Thuốc kháng vitamin K: warfarin, acenocoumarol [10]
❖ Phân loại theo đường dùng:
- Các thuốc chống đông đường tiêm: heparin và các chất tương tự (UFH, enoxaparin, dalteparin, …), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (argatroban, bivalirudin), các pentasaccharid (fondaparinux)
- Các thuốc chống đông đường uống: kháng vitamin K (warfarin, acenocoumarol), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran), ức chế trực tiếp yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) [10]
1.1.2 Dược lực học, dược động học của thuốc chống đông đường uống
1.1.2.1 Thuốc chống đông kháng vitamin K đường uống (VKA)
Thuốc chống đông kháng vitamin K (VKA) bao gồm nhiều hoạt chất, trong đó hai hoạt chất sử dụng phổ biến tại Việt Nam là acenocoumarol và warfarin Các VKA có cấu trúc giống vitamin K, có tác dụng ức chế enzyme vitamin K epoxid – reductase
1 (VKOR1), dẫn tới ngăn cản quá trình chuyển acid glutamic thành acid gamma- carboxyglutamic của các protein tiền thân của các yếu tố đông máu II, VII, IX, X Tác dụng của VKA phụ thuộc vào thời gian bán thải của các yếu tố đông máu Sau khi bắt
4 đầu sử dụng hoặc khi có thay đổi liều, thường phải mất khoảng 5 đến 7 ngày để đạt được tình trạng đông máu ổn định [11] Thuốc VKA cũng ức chế các protein C và S là các protein chống đông máu tự nhiên trong cơ thể, do vậy ở những ngày đầu dùng thuốc VKA có thể có tình trạng tăng đông thoáng qua [11-14] Đa hình di truyền của gen vitamin K epoxide reductase complex 1 (VKORC1) là gen mã hóa enzym vitamin K epoxid reductase cũng đóng vai trò quan trọng đối với hoạt tính của các thuốc VKA Khoảng 25% sự dao động về liều giữa các cá thể là do đa hình trong VKORC1 [15]
Warfarin được hấp thu rất nhanh qua đường tiêu hóa và đạt sinh khả dụng gần 100% Nồng độ đỉnh của warfarin trong máu có thể đạt được sau 90 phút [16] Thuốc có thể tích phân bố thấp do warfarin liên kết mạnh với protein huyết tương (khoảng 99%) [19] Ngoài ra, do đặc tính này nên dược động học của warfarin không tuyến tính và chỉ một sự điều chỉnh liều nhỏ có thể tạo ra thay đổi lớn về mặt tác dụng [15] Warfarin được chuyển hóa nhiều ở gan qua một số isoenzym bao gồm CYP 1A2, 3A4, 2C9, 2C19, 2C8 và 2C18 Do các đa hình di truyền trong các isoenzym này, chuyển hóa ở gan của warfarin khác nhau rất nhiều giữa các bệnh nhân, dẫn đến sự khác biệt lớn về liều lượng [17] Warfarin và chất chuyển hóa của nó thải trừ phần lớn qua nước tiểu [16, 18] Tổn thương thận không ảnh hưởng trực tiếp đến tác dụng của warfarin vì chất chuyển hóa ít hoặc không còn tác dụng Tuy nhiên, tổn thương thận có thể giảm chức năng của CYP2C9 dẫn đến tích tụ warfarin và tăng tác dụng của warfarin [17]
Acenocoumarol là hỗn hợp racemic của các chất đối quang R (+) và S (-) Thuốc có sinh khả dụng đường uống đạt 60% Nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết tương đạt trong vòng 1 - 3 giờ [19] Hơn 98% acenocoumarol liên kết với protein, chủ yếu là với albumin Thể tích phân bố biểu kiến là 0,16 - 0,18 L/kg đối với đồng phân R (+) và 0,22
- 0,34 L/kg đối với đồng phân S (-) [19] Acenocoumarol bị chuyển hoá ở gan bởi hệ enzym cytocrom P450 (CYP2C9 chuyển hóa đồng phân S, đồng phân R bị chuyển hóa bởi CYP1A2 và CYP2C19) Acenocoumarol có thời gian bán thải khoảng 8 - 11 giờ Thuốc đào thải chủ yếu qua nước tiểu (60% trong khoảng 1 tuần) ở dưới dạng chuyển hóa và một phần qua phân (29% trong khoảng 1 tuần) [19]
1.1.2.2 Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC)
Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp bao gồm các thuốc như dabigatran, rivaroxaban, apixaban Dabigatran là chất ức chế thrombin mạnh, cạnh tranh, có thể đảo ngược Thuốc có thể tác động lên cả thrombin tự do và thrombin trong cục máu đông [17] Hơn nữa, dabigatran gián tiếp có tác dụng chống kết tập tiểu cầu bằng cách giảm tác động của thrombin trong thúc đẩy hoạt hóa và kết tập tiểu cầu [20] Rivaroxaban ức chế cạnh tranh trực tiếp yếu tố Xa với tính chọn lọc cao [21] Do một phân tử Xa có thể phân ly 1000 phân tử prothrombin thành thrombin nên ức chế yếu tố
Xa sẽ giúp ức chế khuếch đại hình thành thrombin [22] Sự ức chế yếu tố Xa dẫn đến sự gián đoạn của cả con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh, do đó ngăn cản sự tạo thành thrombin và sự hình thành huyết khối sau đó Tương tự dabigatran, rivaroxaban ức chế cả các yếu tố Xa tự do và yếu tố Xa đã liên kết fibrin, đây cũng là đặc điểm khác biệt với LMWH hoặc fondaparinux [15, 23] Apixaban là chất ức chế trực tiếp thuận nghịch có tính chọn lọc cao trên yếu tố Xa tự do và yếu tố Xa trên cục máu đông, cũng như hoạt động của prothrombinase, do đó ức chế sự phát triển của cục máu đông [24]
Dabigatran được dùng dưới dạng tiền thuốc dabigatran etexilat mesylat [17, 20, 23] Sau khi uống, tiền chất được thủy phân bởi esterase không đặc hiệu tại gan và huyết thanh tạo dabigatran có hoạt tính [23] Thuốc đạt nồng độ đỉnh khoảng 2 giờ sau khi uống Việc bẻ viên có thể làm tăng sinh khả dụng của thuốc, vì vậy cần hướng dẫn bệnh nhân không được bẻ, nhai, nghiền thuốc Dabigatran có thể sử dụng cùng hoặc không cùng bữa ăn [17] Dabigatran liên kết khoảng 35% với protein huyết tương và khoảng 80% thuốc được thải trừ qua thận, với thời gian bán thải từ 15 – 17 giờ [17] Dabigatran là cơ chất của P-gp nên có thể tương tác với chất cảm ứng P-gp như rifampicin hoặc chất ức chế P-gp như dronedaron, ketoconazol, verapamil, amiodaron
Các thuốc ức chế yếu tố Xa nhìn chung đều hấp thu và đạt được nồng độ đỉnh trong huyết tương nhanh chóng trong vòng vài giờ sau khi uống Đối với các liều dùng của rivaroxaban mức 15 mg hoặc 20 mg cần dùng cùng với thức ăn để được hấp thu tối ưu Ngược lại, sinh khả dụng của apixaban hay các mức liều rivaroxaban thấp hơn không
6 bị ảnh hưởng bởi thức ăn Các thuốc này có thể gặp các tương tác liên quan CYP450 hoặc bị tác động với các chất cảm ứng hoặc ức chế P-gp Các thuốc thải trừ qua thận ở một tỷ lệ nhất định, do vậy suy giảm chức năng thận có thể làm nồng độ thuốc tăng lên, đòi hỏi cần điều chỉnh liều phù hợp Thời gian bán hủy ngắn, từ 7 đến 14 giờ [17, 24]
1.1.2.3 Tóm tắt đặc tính của các thuốc chống đông đường uống
Bảng 1.1 tổng hợp lại đặc tính của các thuốc chống đông đường uống hiện có mặt và sử dụng phổ biến tại Việt Nam [25-27]
Bảng 1.1 Đặc tính các thuốc chống đông đường uống
Hoạt chất Acenocoumarol Warfarin Apixaban Dabigatran Rivaroxaban
Cơ chế tác dụng Ức chế enzym VKORC1, ức chế tổng hợp vitamin K dạng khử có hoạt tính dẫn tới ức chế tổng hợp các yếu tố đông máu II, VII, IX, X Ức chế yếu tố XA Ức chế yếu tố IIA Ức chế yếu tố XA
Tiền thuốc Không Không Không Tiền thuốc Không
Sinh khả dụng 60% Hấp thu hoàn toàn 50% 3-7% 60-80%, phụ thuộc liều dùng
Khởi phát tác dụng Chậm (24-72 giờ) Chậm (24-48 giờ) Nhanh (3-4 giờ)
Chuyển hóa CYP2C9 CYP2C9 P-gp,CYP3A4 P-gp P-gp, CYP3A4
Thời gian bán thải 8 - 11 giờ 40 giờ (20-60 giờ) 12 giờ 8 - 15 giờ 7 - 11 giờ
Thải trừ qua thận hầu hết ở dạng đã chuyển hóa, còn rất ít hoạt tính chống đông
1.1.3 Chỉ định thuốc chống đông đường uống trong một số bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân ngoại trú
Thuốc chống đông đường uống được sử dụng trong nhiều chỉ định khác nhau để dự phòng và điều trị huyết khối Các chỉ định chính của thuốc chống đông đường uống được ghi nhận trong các tờ thông tin sản phẩm lưu hành tại Việt Nam và trên thế giới bao gồm dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ, dự phòng huyết khối trên bệnh nhân thay van nhân tạo hoặc sửa van tim, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc thuyên tắc phổi [25, 28-32] Trong khuôn khổ luận văn, chúng tôi tập trung tổng quan về các chỉ định chống đông thường gặp ở các bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108
1.1.3.1 Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM)
Tổng quan về kiến thức và tuân thủ dùng thuốc chống đông đường uống
1.2.1 Kiến thức của bệnh nhân về thuốc chống đông đường uống và công cụ đánh giá kiến thức bệnh nhân
Thuốc chống đông đường uống là nhóm thuốc có phạm vi điều trị hẹp Việc cải thiện hiểu biết của bệnh nhân về thuốc chống đông luôn được nhấn mạnh và đề cao trong hầu hết các hướng dẫn điều trị cũng như các hướng dẫn quản lý sử dụng thuốc chống đông đường uống Hiệu quả, an toàn và tuân thủ dùng thuốc chống đông đường uống đều có thể bị ảnh hưởng bởi kiến thức hay hiểu biết của người bệnh Một số nghiên cứu cho thấy mối tương quan thuận giữa kiến thức của bệnh nhân sử dụng VKA với tỷ lệ thời gian INR nằm trong khoảng điều trị [94, 95] Theo nghiên cứu của Kagansky và cộng sự (2004), tỷ lệ gặp các biến cố chảy máu nghiêm trọng giảm đáng kể ở nhóm bệnh nhân cao tuổi được tư vấn đầy đủ thông tin về thuốc chống đông [96]
Các nhà nghiên cứu đã nỗ lực tìm ra các phương tiện để đánh giá kiến thức về thuốc chống đông của bệnh nhân Các nỗ lực này đã dẫn đến việc phát triển một số bộ câu hỏi được áp dụng trong các môi trường khác nhau Một số bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân đối với thuốc chống đông đường uống được liệt kê trong Bảng 1.3
Bảng 1.2 So sánh một số bộ câu hỏi khảo sát kiến thức chống đông của bệnh nhân trong nghiên cứu
AKT AKA OAK KODOA JAKQ
Quốc gia Phát triển, thẩm định tại Úc
Phát triển và thẩm định tại Mỹ
Phát triển và thẩm định tại Mỹ
Bệnh nhân sử dụng cả 2 nhóm VKA và DOAC
Bệnh nhân chỉ sử dụng Warfarin
Bệnh nhân chỉ sử dụng VKA
Bệnh nhân chỉ sử dụng DOAC
Bệnh nhân rung nhĩ sử dụng chống đông VKA/DOAC
Nội dung 22 câu hỏi: trắc nghiệm và các câu hỏi mở: Tên, liều dùng, chỉ định, tác dụng phụ, tương tác thuốc, theo dõi thuốc, chỉ số đông máu và các vấn đề liên quan đến chế độ ăn
29 câu hỏi: thông tin thuốc, chỉ định vai trò, cơ chế, cách dùng, tương tác, tác dụng phụ, xử trí, quản lý INR
20 câu hỏi: gồm trắc nghiệm và tự luận
15 câu hỏi: trắc nghiệm được chia thành các chủ đề: bệnh tiềm ẩn, rủi ro – lợi ích của việc điều trị, tuân thủ điều trị, tiếp cận sức khoẻ, các xét nghiệm, tương
19 câu hỏi: 8 câu kiến thức chung về rung nhĩ, 5 câu về liệu pháp chống đông đường uống, 3 câu về VKA, 3 câu về NOAC
AKT AKA OAK KODOA JAKQ tác thuốc, chế độ ăn uống Ưu điểm - Đã được dịch thuật và thẩm định, phù hợp với lối sống của bệnh nhân Việt Nam Sử dụng cho cả VKA và DOAC
- Sử dụng phổ biến trong các nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới
- Tập trung được vào đối tượng chỉ sử dụng
- Tập trung vào nhóm bệnh nhân sử dụng VKA
- Tập trung vào nhóm bệnh nhân sử dụng DOAC
- 15 câu trắc nghiệm, tính điểm đơn giản
- Khoanh vùng bệnh nhân dễ hơn vì tập trung vào bênh nhân rung nhĩ
Chưa được dịch thuật và thẩm định Một số câu hỏi chưa phù hợp với lối sống và thói quen ăn uống của bệnh nhân Việt Nam
Phạm vi sử dụng hẹp vì chỉ áp dụng được trên bệnh nhân rung nhĩ sử dụng thuốc chống đông
1.2.2 Tuân thủ dùng thuốc và phương pháp đánh giá tuân thủ ở bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông đường uống ngoại trú
Theo Tổ chức Y tế thế giới, tuân thủ điều trị là mức độ bệnh nhân thực hiện các hành vi bao gồm sử dụng thuốc sử dụng thuốc, theo dõi chế độ ăn, thực hiện thay đổi lối sống được khuyến cáo bởi bác sĩ và các nhân viên y tế Tuân thủ điều trị ảnh hưởng trực tiếp tới hiệu quả điều trị trên bệnh nhân mạn tính, tuy nhiên, tại các quốc gia phát triển, tỷ lệ tuân thủ điều trị chỉ khoảng 50 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị được Tổ chức Y tế thế giới WHO chia thành 5 hạng mục, bao gồm các yếu tố kinh tế xã hội, các yếu tố liên quan đến đội nhóm nhân viên y tế và hệ thống y tế, các yếu tố liên quan đến bệnh, các yếu tố liên quan đến thuốc và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân [97] Một tổng quan hệ thống năm 2020 tổng hợp thông tin từ 30 nghiên cứu quan sát cho thấy tỉ lệ tử vong, nhồi máu não và chi phí y tế liên quan tăng lên trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ tuân thủ kém phác đồ chống đông [98] Tỷ lệ chảy máu cũng được quan sát thấy cao hơn trên đối tượng bệnh nhân thiếu tuân thủ dùng thuốc [99] Tuy vậy, việc đo lường tuân thủ dùng thuốc vẫn còn là một thách thức vì tuân thủ dùng thuốc liên quan đến hành vi cá nhân của người bệnh Một số cách tiếp cận có thể được sử dụng để đánh giá tuân thủ điều trị bao gồm: (1) Hỏi bệnh nhân, gia đình, người chăm sóc; (2) Đếm thuốc, theo dõi bản ghi lịch sử mua thuốc tại nhà thuốc, hệ thống theo dõi điện tử thông qua việc mở hộp thuốc; (3) Đo nồng độ thuốc trong máu hoặc nước tiểu hoặc các chỉ số xét nghiệm liên quan [100] Việc bệnh nhân tự báo cáo tuân thủ điều trị là việc vẫn được thường xuyên sử dụng trong việc đánh giá sự tuân thủ cả trong các thử nghiệm lâm sàng và trong các phòng khám thường quy do tính khả thi và thực tế Hiện có các thang điểm thông dụng như Morisky – 8 mục (MMAS – Eight Item Morisky Medication Adherence Scale), Medication possession ratio (MPR), Proportion of days covered (PDC), Pill count adherence ration (PCAR) Các bộ câu hỏi khác có thể sử dụng cho các bệnh mạn tính như ACDS của tác giả Aldona Kubia, MARS của tác giả Robert Horne, GMAS của tác giả Atta Abbas Naqvi Các bộ câu hỏi này đã được dịch và công bố trên tạp chí Tim mạch học việt nam bởi tác giả Nguyễn Thiên Vũ, Phạm Thành Suôi và các cộng sự, năm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu đồng thời cho cả hai mục tiêu nghiên cứu là bệnh nhân và hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện TƯQĐ 108 đồng thời được kê đơn thuốc chống đông đường uống ngoại trú Bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn, không thuộc nhóm loại trừ sẽ được đưa vào nghiên cứu
25 (2) Bệnh nhân đến khám trong khoảng thời gian từ tháng 12/2023 đến 02/2024 (3) Bệnh nhân được kê đơn thuốc chống đông đường uống
(4) Chỉ định thuốc chống đông cho các bệnh lý rung nhĩ, bệnh van tim hoặc thay sửa van tim, huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc thuyên tắc phổi
(2) Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
(3) Bệnh nhân không có khả năng trả lời bộ câu hỏi trong nghiên cứu
(4) Bệnh nhân mà không tiếp cận được hồ sơ bệnh án ngoại trú.
Phương pháp nghiên cứu
Mục tiêu 1: Thiết kế hồi cứu mô tả trên hồ sơ bệnh án ngoại trú
Mục tiêu 2: Thiết kế tiến cứu mô tả dựa trên phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân
2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành trong từ tháng 12/2023 đến 2/2024
- Dữ liệu mục tiêu 2: Thu thập tiến cứu trong khoảng thời gian trên
- Dữ liệu mục tiêu 1: Thu thập hồi cứu lại dữ liệu theo dõi từ tháng 1/2023 đến 2/2024 từ hồ sơ bệnh án ngoại trú
Nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108, trong đó có sử dụng dữ liệu từ hồ sơ bệnh án ngoại trú của các bệnh nhân được quản lý ngoại trú bảo hiểm y tế tại bệnh viện Tại bệnh viện, mỗi bệnh nhân được quản lý ngoại trú sẽ có một mã hồ sơ duy nhất Mã hồ sơ này là duy nhất cho một bệnh nhân và thống nhất qua các lần tái khám Từ mã hồ sơ này có thể truy cập được toàn bộ các dữ liệu về thông tin bệnh nhân, lịch sử tái khám, thông tin lâm sàng cận lâm sàng và đơn thuốc qua từng lần tái khám
Lấy mẫu toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Cỡ mẫu thực tế thu nhận là 152 bệnh nhân trong khoảng thời gian từ tháng 12/2023 đến 2/2024
2.2.4 Quy trình lẫy mẫu và thu thập dữ liệu
Bước 1: Tiếp cận các bệnh nhân được kê đơn và lĩnh thuốc thuốc chống đông
26 đường uống và sàng lọc bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ tại Khu vực cấp phát thuốc ngoại trú Bảo hiểm y tế của Khu khám bệnh C1.1, Khu khám bệnh C1.2 từ tháng 12/2023 đến tháng 2/2024 Các thuốc gồm: acenocoumarol, warfarin, dabigatran, rivaroxaban
Bước 2: Tiến hành mời bệnh nhân tham gia phỏng vấn và thực hiện phỏng vấn về kiến thức và tuân thủ liên quan đến thuốc chống đông Nghiên cứu sử dụng công cụ đánh giá kiến thức là bộ câu hỏi AKT sửa đổi, đây là bộ câu hỏi đã được dịch sang tiếng Việt và thẩm định theo đề tài của Phạm Hồng Thắm và cộng sự [101] ( phụ lục 2 ) Nghiên cứu sử dụng công cụ đánh giá tuân thủ là bộ câu hỏi GMAS do Nguyễn Hương Thảo và cộng sự dịch thuật, thẩm định, thích ứng văn hóa năm 2021 [37] ( phụ lục 3 )
Bước 3: Trên các bệnh nhân đã thực hiện phỏng vấn, dựa trên số hồ sơ của từng bệnh nhân, chúng tôi tiếp cận và thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án ngoại trú trên phần mềm quản lý bệnh viện Vimes Toàn bộ các dữ liệu lịch sử khám bệnh, các xét nghiệm, đơn thuốc của bệnh nhân trong khoảng thời gian từ tháng 1/2023 đến hết tháng 2/2024 sẽ được thu thập
2.2.4.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 1
❖ Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm nhân khẩu học: tuổi, giới, cân nặng
- Đặc điểm bệnh lý chính, bệnh lý mắc kèm
- Đặc điểm chức năng thận
❖ Đặc điểm kê đơn thuốc chống đông
- Tên chế phẩm, hoạt chất và hàm lượng thuốc chống đông
- Chỉ định thuốc chống đông: liệt kê các chỉ định; phân bố chỉ định theo nhóm bệnh nhân được kê đơn VKA hoặc DOAC
- Tỷ lệ sử dụng vi phạm chống chỉ định thuốc chống đông
+ Mô tả chế độ liều của các DOAC, mô tả liều DOAC theo các nhóm chỉ định và yếu tố chỉnh liều; tỷ lệ kê đơn DOAC có liều phù hợp với khuyến cáo
+ Mô tả chế độ liều dùng của các VKA, chế độ liều VKA theo các nhóm chỉ
27 định; theo dõi INR; tính tỷ lệ đạt TTR > 65%
- Tương tác thuốc với NSAIDs, thuốc kháng kết tập tiểu cầu, corticoid
- Các biến cố chảy máu, huyết khối ghi nhận trong thời gian nghiên cứu
2.2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2
❖ Kiến thức về thuốc chống đông đường uống
- Kết quả tỷ lệ trả lời đúng các câu hỏi kiến thức chung về thuốc chống đông
- Kết quả tỷ lệ trả lời đúng các câu hỏi kiến thức riêng về VKA
- So sánh tỷ lệ trả lời đúng các câu hỏi kiến thức ở nhóm thuốc DOAC và VKA
- Tỷ lệ bệnh nhân được phân loại có kiến thức tốt, kiến thức chưa tốt
- Mô tả điểm kiến thức chuẩn hóa ở các nhóm bệnh nhân: VKA/DOAC, trình độ học vấn, theo tuổi, theo thời gian dùng thuốc, mức độ tái khám
❖ Tuân thủ dùng thuốc chống đông
- Tỷ lệ trả lời đúng với từng câu hỏi trong bộ câu hỏi GMAS
- So sánh tỷ lệ trả lời đúng các câu hỏi tuân thủ ở nhóm được kê VKA và DOAC
- Phân loại mức độ tuân thủ dùng thuốc
- Sự liên quan giữa kiến thức và tuân thủ dùng thuốc
2.2.6 Một số quy ước và phương pháp đánh giá trong nghiên cứu
2.2.5.1 Đánh giá chức năng thận
Chức năng thận được đánh giá tại các thời điểm chỉ định thông qua công thức Cockroft-Gault khi có đầy đủ thông số tuổi, cân nặng và creatinin huyết thanh Ghi nhận chức năng thận của bệnh nhân trong toàn bộ khoảng thời gian tháng 1/2023 đến tháng 12/2023 và sự thay đổi chức năng thận theo thời gian
Clcr (mL/phút) = ( 140 − tuổi ) x cân nặng (kg)
Creatinin huyết thanh (mg/dL)x 72 x 0,85 (nếu là nữ)
Do toàn bộ các hồ sơ bệnh án ngoại trú không có thông tin về cân nặng của bệnh nhân, chúng tôi sử dụng cân nặng thu thập từ phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân để đưa vào thống kê về cân nặng cũng như tính toán Clcr
2.2.5.2 Tính phù hợp của chỉ định theo tờ thông tin sản phẩm
Bệnh nhân được đánh giá là kê đơn thuốc chống đông có chỉ định phù hợp với tờ thông tin sản phẩm nếu được kê đơn theo chỉ định phê duyệt trong tờ thông tin sản phẩm và không vi phạm chống chỉ định Các thông tin về chỉ định và chống chỉ định được tập
28 hợp từ các tờ thông tin sản phẩm của các chế phẩm dùng tại Bệnh viện TƯQĐ 108 và trình bày tại Phụ lục 4, 5 của nghiên cứu này
Rung nhĩ không do bệnh lý van tim được quy ước là rung nhĩ không đi kèm hẹp van hai lá mức độ vừa - nặng (mức độ hẹp ghi trong bệnh án ngoại trú) hoặc không kèm thay van tim cơ học
2.2.5.3 Một số quy ước tính trong nghiên cứu
Tỷ lệ tái khám : Là tỷ lệ số lượt tái khám của bệnh nhân sau khi được chỉ định quản lý bằng thuốc chống đông
Tỷ lệ tái khám = Số tháng BN khám và lĩnh thuốc định kỳ
*Đối với bệnh nhân đã quản lý bằng thuốc chống đông từ trước giai đoạn hồi cứu, tổng số tháng bằng số tháng hồi cứu trong nghiên cứu (14 tháng) Đối với bệnh nhân mới bắt đầu quản lý bằng thuốc chống đông trong giai đoạn hồi cứu, tổng số tháng được tính bằng số tháng bắt đầu từ thời điểm sử dụng thuốc chống đông ngoại trú lần đầu tiên đến hết nghiên cứu
Tỷ lệ lượt đo INR/lượt khám : Là tỷ lệ được xét nghiệm INR trên mỗi lượt khám của từng bệnh nhân trong thời gian hồi cứu
Tỷ lệ lượt đo INR/lượt khám = Số lượt tái khám được xét nghiệm INR
Số lượt tái khám và lĩnh thuốc định kỳ 𝑥 100%
2.2.5.4 Phân tích liều dùng của DOAC
Thực hiện đánh giá tính phù hợp về liều dùng theo căn cứ là tờ thông tin sản phẩm lưu hành tại Việt Nam Việc thực hiện đánh giá chỉ thực hiện trong các trường hợp chỉ định sử dụng chống đông được đánh giá là phù hợp và có đầy đủ thông tin để đánh giá Đối với DOAC, chúng tôi thực hiện đánh giá liều dùng DOAC tại tất cả các đơn kê Trong trường hợp ở lần kê đơn không đánh giá được Clcr, sử dụng Clcr ở thời điểm gần nhất trước đó để đánh giá tính phù hợp
Liều dùng được đánh giá là phù hợp nếu phù hợp với chỉ định (1) và các yếu tố hiệu chỉnh liều (2) (bao gồm chức năng thận, tuổi, cân nặng, thuốc dùng đồng thời và nguy cơ chảy máu) Bảng 2.1 tổng hợp lại các mức liều từ tờ thông tin sản phẩm và các hướng dẫn điều trị và là căn cứ phân tích tính phù hợp về liều dùng của DOAC
2.2.5.5 Phân tích liều dùng VKA
Thực hiện phân tích liều dùng VKA theo tổng liều tuần được kê đơn và đích INR đối với từng chỉ định cụ thể Giá trị INR được đánh giá nằm trong khoảng điều trị khi phù hợp với đích điều trị theo các hướng dẫn điều trị trên từng chỉ định Đích INR sử dụng trong nghiên cứu được tổng hợp trong bảng 2.2 bên dưới
Tỷ lệ theo thời gian INR nằm trong khoảng điều trị (TTR) được tính toán theo phương pháp của Rosendaal và cộng sự [85], [86] Đối với từng lượt thăm khám, số ngày INR trong khoảng điều trị được ước tính nội suy theo đồ thị tuyến tính được xây dựng từ 2 điểm INR liên tiếp (lần tái khám hoặc chỉnh liều trước và lần tái khám hoặc chỉnh liều kế tiếp) TTR toàn thời gian theo dõi được tính toán theo công thức bên dưới, trong đó, số ngày INR trong khoảng điều trị bằng tổng số ngày INR trong khoảng điều trị đã nội suy trong từng lần thăm khám
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích thực trạng kê đơn thuốc chống đông đường uống trên bệnh nhân ngoại trú đến khám và lĩnh thuốc chống đông trong thời gian từ tháng 12/2023 đến tháng 02/2024 tại bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân được thể hiện ở Bảng 3.1
Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học Đặc điểm Kết quả (N2)
Cân nặng a (kg), TB ± SD 63,9 ± 7,4
Tỷ lệ được xét nghiệm creatinin từ 1 lần trở lên, n (%)
67 (47,2) Độ thanh thải creatinin (Clcr) (ml/phút), TB ± SD* 59,3 ± 16,6
Clcr ≥ 50ml/phút 50 (72,4%) a Cân nặng khai thác từ phỏng vấn bệnh nhân, b Tính trên 69 bệnh nhân có đủ thông tin để tính Clcr
35 Bệnh nhân có tuổi trung bình 70,9 ± 8,1 (năm) Có khoảng 1/5 bệnh nhân có tuổi dưới 65, tỷ lệ bệnh nhân có tuổi từ 65 – 74 tuổi là 46% và ≥ 75 tuổi là 32,9% Đa phần bệnh nhân có trình độ văn hóa tốt nghiệp PTTH (68,4%) Thông tin để tính toán Clcr có đầy đủ trên 69 bệnh nhân, với mức Clcr trung bình là 59,3 (ml/phút) Trong số này đáng chú ý có 17 (24,6%) bệnh nhân có Clcr từ 30 – 49 ml/phút, 2 bệnh nhân suy thận nặng với Clcr < 30 ml/phút Đáng lưu ý, trong số 83 bệnh nhân không đủ thông tin để tính Clcr do thiếu xét nghiệm creatinin trong toàn bộ thời gian theo dõi, 76 bệnh nhân được chỉ định DOAC và 19 được chỉ định VKA
Bảng 3.2 dưới đây trình bày đặc điểm bệnh lý chính liên quan đến kê đơn thuốc chống đông và các bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý của mẫu nghiên cứu
Rung nhĩ không do bệnh lý van tim 140 (92,1) Rung nhĩ kèm sự có mặt của thiết bị cấy ghép 3 (2,0)
Bệnh lý van tim (hở van tim) kèm TTHKTM 1 (0,7) Điều trị huyết khối tĩnh mạch chi dưới/thuyên tắc phổi 6 (3,9)
Huyết khối tĩnh mạch chi dưới 5 (3,3)
Huyết khối tĩnh mạch chi dưới kèm rung nhĩ 1 (0,6)
Cấy ghép van tim/van động mạch không kèm rung nhĩ 2 (1,3)
Bệnh thận mạn thận mạn 3 (2,0) Đái tháo đường 53 (34,9)
Nhận xét: Đối với bệnh lý chính, rung nhĩ là bệnh lý chiếm hầu hết (94,1%) Trong số đó đa phần là rung nhĩ không do bệnh lý van tim (92,1%) Một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân có bệnh lý van tim đơn độc không kèm rung nhĩ; có cấy ghép van tim hoặc huyết khối tĩnh mạch
Bệnh lý tim mạch chuyển hóa là các bệnh lý mắc kèm phổ biến nhất Cụ thể, tăng huyết áp chiếm tới 79,6% Kế tiếp các bệnh lý mắc kèm phổ biến là rối loạn lipid máu (67,1%), đái tháo đường (34,9%) và suy tim (28,3%)
3.1.2 Đặc điểm tái khám và lĩnh thuốc chống đông trong giai đoạn nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu bao gồm 85 (55,9%) bệnh nhân đã được chẩn đoán và chỉ định chống đông từ trước mốc thời gian bắt đầu theo dõi của nghiên cứu (tháng 1/2023) và còn lại 67 (44,1%) bệnh nhân mới được chẩn đoán và chỉ định thuốc chống đông trong giai đoạn 1/2023 đến 2/2024
Hình 3.1 thể hiện tỷ lệ bệnh nhân được kê thuốc chống đông theo từng tháng trong giai đoạn theo dõi từ tháng 1/2023 đến tháng 2/2024
Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn chống đông theo từng tháng
Tháng 1 Tháng 2 Tháng 3 Tháng 4 Tháng 5 Tháng 6 Tháng 7 Tháng 8 Tháng 9 Tháng 10 Tháng 11 Tháng 12 Tháng 1-24 Tháng 2-24
Tỷ lệ tá i kh ám
Bệnh nhân khám và lĩnh thuốc trong tháng Bệnh nhân không khám và lĩnh thuốc trong tháng
37 Tại tháng 1, có 50,7% được kê chống đông, bao gồm 59 bệnh nhân đang được kê chống đông và quản lý tại BV TƯQĐ 108 từ trước đó và 18 bệnh nhân mới được chẩn đoán Qua các tháng, tỷ lệ được kê thuốc chống đông tăng dần, thể hiện các bệnh nhân mới được chỉ định chống đông Tại tháng 2 tỷ lệ thấp 57,2% chủ yếu do ảnh hưởng bởi thời gian thu thập gần Tết nguyên đán nên tỉ lệ bệnh nhân đến khám và lĩnh thuốc không cao Đặc điểm tái khám của mẫu nghiên cứu được trình bày dưới bảng 3.3
Bảng 3.3 Đặc điểm tái khám của bệnh nhân Đặc điểm tái khám N %
Tỉ lệ tháng BN tái khám TB (min-max) (lần/tháng) 0,77 (0,14-1)
Tỉ lệ BN tái khám trung bình là 0,77 lần/tháng, cao nhất là 1 lần/tháng và thấp nhất là 0,14 lần/tháng; 70,4% BN có tái khám thường xuyên > 70%, 2% BN có tỉ lệ tái khám dưới 30%
3.1.3 Đặc điểm về hoạt chất và hàm lượng thuốc chống đông kê
Chúng tôi ghi nhận 10 bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K (VKA) và 110 bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc chống đông thế hệ mới (DOAC) trong suốt
13 tháng theo dõi Có 52 bệnh nhân đổi thuốc trong thời gian nghiên cứu, trong đó 20 bệnh nhân đổi thuốc cùng nhóm DOAC (rivaroxaban và dapixaban), và 32 bệnh nhân đổi thuốc DOAC sang VKA và ngược lại Tổng số lượt kê thuốc chống đông là 1440 lượt Bảng 3.4 tổng kết lại số lượt kê đơn theo hoạt chất và hàm lượng các thuốc chống đông trong nghiên cứu
Bảng 3.4 Số lượt kê đơn hoạt chất và hàm lượng các thuốc chống đông
Hoạt chất, hàm lượng Số lượt kê đơn (n,%)
Thuốc chống đông thế hệ mới (DOAC) chiếm tổng số lượt kê chống đông cao nhất (87,2%), trong đó phần lớn bệnh nhân được sử dụng hoạt chất rivaroxaban (75,9%) Số lượt kê hoạt chất VKA, cụ thể là hoạt chất acenocoumarol chiếm tỷ lệ thấp và sử dụng mức hàm lượng duy nhất là 1 mg
Số lượt chỉ định các thuốc chống đông hàng tháng được trình bày dưới hình 3.2
Hình 3.2 Số lượt kê các thuốc chống đông hàng tháng Nhận xét:
Có sự dao động về tỷ lệ kê các hoạt chất chống đông trong các tháng theo dõi Tuy nhiên, rivaroxaban luôn là hoạt chất được kê phổ biến nhất qua tất cả các tháng
3.1.4 Đặc điểm về chỉ định chống đông
Bảng 3.5 thống kê lại các chỉ định sử dụng thuốc chống đông trong nghiên cứu trong toàn mẫu, trên riêng nhóm bệnh nhân chỉ dùng VKA, chỉ dùng DOAC và nhóm có chuyển đổi VKA sang DOAC hoặc ngược lại
Tỷ lệ số lượt d ù n g cá c lo ại ch ố n g đ ô n g
Bảng 3.5 Chỉ định sử dụng thuốc chống đông của bệnh nhân trong nghiên cứu
Tổng (N2) Bệnh nhân có 1 bệnh lý thuộc chỉ định chống đông
Thay van tim/van động mạch 1 (0,7%) 1 (0,7%) 2 (1,3%)
Tổng 9 (5,9%) 107 (70,4%) 32 (21,1%) 148 (97,4%) Bệnh nhân có 2 bệnh lý thuộc chỉ định chống đông
Rung nhĩ kèm thay van** 1 (0,7%) 2 (1,3%) 3 (2,0%)
*Nhóm BN có chuyển đổi giữa VKA và DOAC, **Bao gồm van tim và van động mạch chủ cơ học
Hầu hết bệnh nhân được dùng chống đông cho 1 bệnh lý huyết khối (chiếm 97,4%) Có 4 (2,6%) bệnh nhân mắc kèm hai bệnh lý có kê đơn thuốc chống đông, trong đó có 3 bệnh nhân là rung nhĩ kèm thay van tim hoặc van động mạch chủ cơ học Ở nhóm sử dụng thuốc DOAC, chỉ định phổ biến nhất là rung nhĩ không do bệnh lý van tim, sau đó là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Có 3 bệnh nhân có bệnh lý van tim hoặc có thay van tim được kê DOAC Ở nhóm sử dụng VKA, rung nhĩ vẫn là chỉ định phổ biến nhất Có hai bệnh nhân thay van tim được kê đơn VKA Ở nhóm chuyển đổi VKA sang DOAC hoặc ngược lại, đa phần rơi vào các bệnh nhân có rung nhĩ
Bảng 3.6 mô tả kết quả đánh giá sự phù hợp về chỉ định điều trị của các lượt kê
41 đơn thuốc chống đông Nếu tất cả các lượt kê chống đông phù hợp trên 1 bệnh nhân, bệnh nhân đó sẽ được đánh giá chỉ định tổng thể phù hợp
Bảng 3.6 Số lượt và tỷ lệ lượt có chỉ định phù hợp
Hoạt chất Đánh giá Tỷ lệ phù hợp
(%) Phù hợp Không phù hợp
Trong số 1440 lượt kê chống đông, tỷ lệ 98,6% các lượt kê đơn phù hợp Tỷ lệ lượt kê phù hợp với từng hoạt chất acenocoumarol, rivaroxaban, dabigaran lần lượt là 100%; 98,3% và 99,4% Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định phù hợp là 97,4% Tỷ lệ bệnh nhân phù hợp với từng nhóm hoạt chất VKA, DOAC và nhóm chuyển đổi lần lượt là 100,0%, 97,3% và 96,9% Chúng tôi không ghi nhận vi phạm chống chỉ định
Chúng tôi mô tả các lý do chỉ định chưa phù hợp ở 20 lượt kê trong Bảng 3.7
Bảng 3.7 Lý do chỉ định chưa phù hợp
Lý do không phù hợp Rivaroxaban
Sử dụng nngoài chỉ định cấp phép
Sử dụng cho rung nhĩ kèm thay van tim 17 (89,5) 1 (100)
Sử dụng cho bệnh lý van tim 2 (10,5)
Phân tích kiến thức và hành vi sử dụng thuốc chống đông đường uống của bệnh nhân ngoại trú đến khám và lĩnh thuốc chống đông trong thời gian từ tháng 12/2023 đến tháng 02/2024 tại bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108
3.2.1 Phân tích kiến thức của bệnh nhân về thuốc chống đông
3.2.1.1 Kết quả của kiến thức chung về thuốc chống đông
Bảng 3.21 dưới đây thống kê tỷ lệ trả lời đúng các câu hỏi về kiến thức chung
Bảng 3.19 Tỷ lệ trả lời đúng các câu hỏi về kiến thức chung
STT Câu hỏi Trả lời đúng (N2) n %
1.1 Tên thuốc kháng đông của Ông/Bà đang dùng là gì? 107 70,4 1.2 Bác sĩ kê đơn thuốc này cho Ông/Bà là do bệnh lý nào của Ông/Bà?
1.3 Thuốc này hoạt động trong cơ thể như thế nào? 56 36,8 1.4 Một ngày, Ông/Bà cần uống thuốc này bao nhiêu lần?
1.5 Nếu uống thuốc không đúng lời bác sĩ dặn thì có thể xảy ra hậu quả gì nghiêm trọng?
1.6 Uống thuốc này cùng một thời điểm mỗi ngày có quan trọng không?
1.7 Nếu như Ông/Bà quên 1 liều, có thể uống gấp đôi cho lần kế tiếp không?
1.8 Nếu Ông/Bà thấy khỏe hơn, bỏ uống thuốc có phù hợp không?
1.9 Có an toàn nếu Ông/Bà dùng thuốc kháng viêm như diclofenac, ibuprofen ( Alaxan, Medialeczan,
51 Argibu, ibuprofen 200) trong khi đang dùng thuốc này hay không?
1.10 Theo ý kiến của Ông/Bà, nếu có uống rượu bia thì có làm tăng nguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc không?
1.11 Ông/Bà có thông báo với bác sĩ phẫu thuật, nha sĩ hoặc nhân viên y tế về việc đang uống thuốc này trước khi phải tiến hành phẫu thuật hoặc tiểu phẫu không?
1.12 Việc thông báo với tất cả nhân viên y tế về việc Ông/Bà đang uống thuốc này có quan trọng không?
1.13 Tác dụng không mong muốn quan trọng nhất của thuốc này là gì?
1.14 Ba dấu hiệu về tác dụng không mong muốn của thuốc này mà Ông/Bà nên lưu ý là?
1.15 Ba điều Ông/Bà có thể làm để giảm tác dụng không mong muốn của thuốc này là?
1.16 Theo ý kiến của Ông/Bà, nếu lỡ trường hợp vô ý uống quá liều thật thì xử lý như thế nào
*Các câu được đổ màu xám là câu có tỷ lệ trả lời đúng thấp dưới 70%
Chúng tôi ghi nhận các câu hỏi về nhận diện thuốc chống đông, mục đích sử dụng thuốc chống đông, cách dùng thuốc trong ngày có tỉ lệ trả lời đúng cao > 70% Ngoài ra, bệnh nhân hầu hết trả lời được rằng không được bỏ uống thuốc khi bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn; không được uống gấp đôi liều nếu quên liều, uống rượu bia sẽ ảnh làm tăng nguy cơ gặp ADR của thuốc Khoảng ắ bệnh nhõn nắm được cần thụng bỏo cho bác sĩ về thuốc chống đông mà họ đang uống, thông báo cho các bác sĩ phẫu thuật hay nha sĩ về thuốc chống đông đang dùng
52 Một số khía cạnh về sử dụng thuốc chống đông chỉ khoảng 50% hoặc dưới 50% bệnh nhân trả lời đúng bao gồm: cơ chế tác dụng của thuốc chống đông, hậu quả nếu dùng thuốc khác hướng dẫn của bác sĩ, tác dụng không mong muốn của thuốc, cách xử trí khi quá liều…
3.2.1.2 Kết quả khảo sát kiến thức riêng về VKA
Bảng 3.22 dưới đây thống kê tỷ lệ trả lời đúng các câu hỏi kiến thức riêng về VKA của 17 bệnh nhân được kê đơn VKA ở thời điểm phỏng vấn trong nghiên cứu
Bảng 3.20 Tỷ lệ trả lời đúng các câu hỏi kiến thức riêng về VKA
STT Câu hỏi Trả lời đúng (N) n %
2.1 Khoảng INR mục tiêu của Ông/Bà là bao nhiêu? 4 23,5 2.2 Kết quả INR vừa rồi của Ông/Bà là bao nhiêu? 5 29,4 2.3 Kiểm tra INR thường xuyên có cần thiết để theo dõi tác dụng của thuốc này không?
2.4a Những gì Ông/Bà ăn có thể ảnh hưởng đến liệu pháp kháng đông hiện tại của Ông/Bà không?
2.4b Nếu trả lời là “Có”, hãy nêu BA thực phẩm có thể ảnh hưởng đến liệu pháp kháng đông của Ông/Bà
2.5 Nêu một vitamin có ảnh hưởng quan trọng đến liệu pháp kháng đông của Ông/Bà
Chúng tôi ghi nhận trong nhóm bệnh nhân sử dụng VKA, với hầu hết các câu hỏi, dưới 30% bệnh nhõn trả lời đỳng Gần ẳ bệnh nhõn khụng nắm được khoảng INR mục tiêu điều trị của mình Gần 30% bệnh nhân không nắm được kết quả xét nghiệm INR trong lần đo gần nhất Đáng chú ý, chỉ 35,3% bệnh nhân hiểu rằng kiểm tra INR thường xuyên là cần thiết để theo dõi tác dụng của thuốc Chỉ hơn 10% bệnh nhân nắm được các thực phẩm hay vitamin có thể ảnh hưởng đến liệu pháp kháng đông đang dùng
3.2.1.3 So sánh kiến thức chung giữa hai nhóm bệnh nhân dùng VKA và DOAC
Hình 3.4 dưới đây cho thấy tương quan tỷ lệ bệnh nhân trả lời đúng kiến thức chung về thuốc chống đông uống (OAC) giữa hai nhóm dùng VKA và DOAC
Hình 3.3 So sánh tỷ lệ trả lời đúng kiến thức chung giữa hai nhóm bệnh nhân dùng VKA và DOAC Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân trả lời đúng kiến thức chung về OAC giữa hai nhóm dùng VKA và DOAC có sự khác biệt không đáng kể
3.2.1.4 Điểm chuẩn hóa và phân loại mức kiến thức của bệnh nhân
Bảng 3.23 dưới đây mô tả điểm kiến thức của bệnh nhân tham gia nghiên cứu Đánh giá điểm kiến thức của mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Hình 3.4
Bảng 3.21 Điểm kiến thức của bệnh nhân tham gia nghiên cứu Điểm kiến thức
So sánh p- value Điểm chuẩn hóa (%) 44,1 36,5 0,02 43,2
Tỷ lệ b ện h n h ân trả lời đú n g KT ch u n g
Nhóm dùng DOAC (N5) Nhóm dùng VKA (N )
54 Điểm chuẩn hóa của toàn mẫu nghiên cứu là 43,2% Điểm chuẩn hóa của nhóm bệnh nhân sử dụng DOAC cao hơn nhóm VKA có ý nghĩa thống kê (p 70%, có 3 bệnh nhân (2%) có tỉ lệ tái khám dưới 30% Các bệnh nhân có tỷ lệ tái khám thấp có thể liên quan đến mẫu nghiên cứu của chúng tôi có tới 59 bệnh nhân (tương ứng gần 40%) bệnh nhân đã được kê đơn chống đông và quản lý từ trước giai đoạn theo dõi Các bệnh nhân đã sử dụng thuốc chống đông với mức liều tương đối ổn định có thể có xu hướng giãn các lần tái khám hơn Việc tuân thủ điều trị và tái khám định kì ảnh hưởng trực tiếp tới an toàn và hiệu quả điều trị trên bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông
4.1.2 Bàn luận về hoạt chất và hàm lượng thuốc chống đông
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hoạt chất thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (DOAC) được kê đơn phổ biến hơn cả Tỷ lệ lượt kê DOAC là 87,2% trong khi đó tỷ lệ lượt kê VKA chỉ là 12,8% Trong quá trình theo dõi, có sự dao động về tỷ lệ kê các hoạt chất chống đông trong các tháng theo dõi Tuy nhiên, rivaroxaban luôn là hoạt chất được kê phổ biến nhất qua tất cả các tháng theo dõi Theo nghiên cứu của Hoàng Nguyễn Kim Thoa tại Bệnh viện Tim Hà Nội, acenocoumarol được ghi nhận tỷ lệ sử dụng cao nhất (62,9%), sau đó là rivaroxaban (23,7%), warfarin chỉ được sử dụng với tỷ lệ khá thấp [111] Điều này là phù hợp với đặc điểm bệnh lý tương ứng trong hai nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi rung nhĩ là bệnh lý chiếm đa số với 94,1% trong đó hầu hết là rung nhĩ không do bệnh van tim Đây là bệnh lý mà hiện nay nhìn chung DOAC sẽ khuyến cáo được ưu tiên hơn VKA, ngoài ra việc sử dụng DOAC cũng có nhiều đặc điểm thuận tiện như chế độ liều cố định, hiệu quả và an toàn đã được thiết lập, không cần theo dõi thường quy và chỉnh liều thuốc theo các chỉ số đông cầm máu Ngược lại, nghiên cứu của Hoàng Nguyễn Kim Thoa có tỷ lệ bệnh rung nhĩ chỉ chiếm khoảng một nửa (55,1%) mẫu nghiên cứu và tỷ lệ có van tim nhân tạo lại cao hơn nhiều (41,3%) [111]] Các bệnh nhân có van tim nhân tạo hiện nay khuyến cáo sử dụng thuốc VKA
Mô hình chọn hoạt chất của nhóm VKA của chúng tôi cũng khác một số nghiên cứu trên
62 thế giới trong đó hoạt chất VKA sử dụng phổ biến là warfarin còn tỉ lệ acenocoumarol ít [113, 115, 116]
Trong các hoạt chất chống đông được ghi nhận trong nghiên cứu, DOAC được ghi nhận tỷ lệ sử dụng cao (87,2%), trong đó phần lớn bệnh nhân được sử dụng hoạt chất rivaroxaban (75,9%) Kết quả này khác biệt so với nghiên cứu của Lê Thị Ngân Hà và cộng sự (2016) và H.N.K.Thoa và cộng sự với tỷ lệ dùng VKA cao hơn DOAC [111, 117] Điều này có thể do sự khác biệt trong phân bố chỉ định dùng thuốc chống đông của nghiên cứu chúng tôi chủ yếu là rung nhĩ không kèm bệnh van tim (94,1%) thường được ưu tiên sử dụng DOAC Theo nghiên cứu của Hoàng Nguyễn Kim Thoa tại Bệnh viện Tim Hà Nội, acenocoumarol được ghi nhận tỷ lệ sử dụng cao nhất (62,9%), sau đó là rivaroxaban (23,7%), warfarin chỉ được sử dụng với tỷ lệ khá thấp Điều này là phù hợp với đặc điểm bệnh lý tỷ lệ bệnh rung nhĩ chỉ chiếm khoảng một nửa (55,1%) mẫu nghiên cứu và tỷ lệ có van tim nhân tạo lại cao hơn nhiều (41,3%) [111] Các bệnh nhân có van tim nhân tạo hiện nay khuyến cáo sử dụng thuốc VKA
Trong nhóm DOAC, rivaroxaban được ưu tiên sử dụng hơn dabigatran trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu sử dụng DOAC tại Việt Nam [7, 111] Sự khác biệt về tỷ lệ kê đơn các hoạt chất DOAC do nhiều nguyên nhân như kinh nghiệm, thói quen của bác sĩ, cung ứng thuốc tại bệnh viện Rivaroxaban có chế độ liều dùng 1 lần/ngày, trong khi đó, dabigatran và apixaban cần dùng 2 lần/ngày Ngoài ra, rivaroxaban có thể dùng cho các bệnh nhân với mức lọc cầu thận thấp hơn (≥ 15 ml/phút) so với dabigatran (≥ 30 ml/phút)
Số lượt kê hoạt chất VKA, cụ thể là hoạt chất acenocoumarol chiếm tỷ lệ thấp với 12,8% và sử dụng mức hàm lượng duy nhất là 1mg, khác với các nghiên cứu trên thế giới, phần lớn hoạt chất VKA được sử dụng là warfarin [113, 116] Điều này có thể do sự khác biệt giữa việc cung ứng các thuốc VKA tại Việt Nam và các nước khác trên thế giới Hàm lượng acenocoumarol 1 mg được ưu tiên sử dụng hơn hàm lượng 4 mg do dễ hiệu chỉnh liều hơn
Phân tích kiến thức và hành vi sử dụng thuốc chống đông đường uống của bệnh nhân ngoại trú đến khám và lĩnh thuốc chống đông trong thời gian từ tháng 12/2023 đến tháng 02/2024 tại bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108
Trong phần 4.1, chúng tôi đã bàn luận về đặc điểm kê đơn trên 152 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu Trong mục 4.2, chúng tôi sẽ tiếp tục bàn luận về đặc điểm kiến thức và hành vi tuân thủ dùng thuốc chống đông của các bệnh nhân này
Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận trình độ học vấn của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tương đối cao: 68,4% bệnh nhân tốt nghiệp trung học phổ thông trở lên, cao hơn so với nghiên cứu của Hoàng Nguyễn Kim Thoa và cộng sự (gần 70% bệnh nhân chỉ tốt nghiệp trung học cơ sở trở xuống) [111] Điều này có thể ảnh hưởng tới sự nhận thức của bệnh nhân cũng như mong muốn hiểu biết về tình trạng bệnh tật và thuốc mình cần sử dụng, bao gồm cả thuốc chống đông đường uống
Bệnh nhân sử dụng DOAC chiếm gần 90% tổng bệnh nhân được phỏng vấn Tỷ lệ này có sự khác biệt so với nghiên cứu của Hoàng Nguyễn Kim Thoa và cộng sự [111] ,
Lê Phương Thảo (2022) [129] với tỷ lệ bệnh nhân sử dụng VKA chiếm đa số và tương đồng với các nghiên cứu ở nước ngoài [7, 130] Lý do có sự khác biệt này là do nghiên
71 cứu của chúng tôi bao gồm số lượng khá lớn các bệnh nhân rung nhĩ không kèm bệnh van tim thường được ưu tiên sử dụng DOAC
4.2.1 Bàn luận về kiến thức của bệnh nhân về thuốc chống đông đường uống Phương pháp đánh giá kiến thức sử dụng trong nghiên cứu:
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi AKT để tìm hiểu mức độ hiểu biết về thuốc chống đông uống của bệnh nhân Đây là bộ câu hỏi có thể giúp tìm hiểu kiến thức về sử dụng DOAC và/hoặc VKA, khác với bộ câu hỏi AKA hay OAK chỉ tìm hiểu kiến thức về dùng thuốc VKA; hoặc bộ câu hỏi KODOA chỉ tìm hiểu về kiến thức dùng DOAC Bộ câu này đã được dịch thuật và thẩm định thích ứng văn hóa tại Việt Nam, vì vậy chúng tôi lựa chọn bộ câu hỏi AKT trong nghiên cứu này Bộ câu hỏi có ưu điểm hơn bộ câu hỏi JAKQ (chỉ trên bệnh nhân rung nhĩ) là có thể áp dụng các bệnh nhân với các chỉ định khác nhau trên lâm sàng Bộ câu hỏi nhằm tìm hiểu nhiều khía cạnh về kiến thức sử dụng thuốc chống đông uống như: tên thuốc, chỉ định, liều dùng, tác dụng phụ, tương tác thuốc, theo dõi sử dụng cũng như ảnh hưởng của chế độ ăn Đối với câu hỏi chung về thuốc chống đông uống :
Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân nhìn chung nhận diện tốt được thuốc chống đông trong đơn, hiểu được mục đích hay chỉ định của thuốc chống đông trên lâm sàng và hiểu được hướng dẫn trong đơn về số lần dùng thuốc trong ngày Bệnh nhân cũng nắm rõ việc uống thuốc cùng thời điểm trong ngày giữa các ngày là quan trọng Bệnh nhân đều trả lời đúng về việc nếu quên một liều, không uống liều gấp đôi cho lần kế tiếp Bệnh nhân cũng hiểu uống rượu bia có thể làm tăng nguy cơ gặp ADR của thuốc Một điểm quan trọng nữa khi sử dụng thuốc chống đông là cần thông báo cho các nhân viên y tế, bác sĩ phẫu thuật, nha sĩ về sử dụng thuốc này trước khi tiến hành phẫu thuật hay tiểu phẫu, với khoảng 75% bệnh nahan trả lời đúng Một số khía cạnh về sử dụng thuốc chống đông chỉ khoảng 50% hoặc dưới 50% bệnh nhân trả lời đúng bao gồm: (1) cơ chế tác dụng của thuốc chống đông, (2) hậu quả nếu dùng thuốc khác hướng dẫn của bác sĩ, (4) tác dụng không mong muốn của thuốc, (4) cách xử trí khi quá liều, (5) tương tác với thuốc NSAID, (6) cách để giảm tác dụng phụ của thuốc Điều này cũng được nhìn thấy tương tự theo các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới [7, 111]
72 Các câu hỏi kiến thức chung có tỷ lệ trả lời đúng cao (1.1; 1.2; 1.4; 1.6; 1.7; 1.10; 1.11; 1.12) và các câu hỏi có tỷ lệ trả lời đúng thấp nhất (1.9 ; 1.14 ; 1.15) trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với kết quả của tác giả Lê Phương Thảo và cộng sự [129] và Hoàng Nguyễn Kim Thoa và cộng sự [111] Nhìn chung, bệnh nhân có kiến thức kém về tương tác với thuốc dùng đồng thời (NSAIDs), tác dụng không mong muốn của thuốc và xử trí của bệnh nhân còn thấp
Khi so sánh về tỷ lệ trả lời đúng từng câu hỏi kiến thức chung giữa hai nhóm bệnh nhân dùng VKA và DOAC, chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt Kết quả này có sự khác biệt so với nghiên cứu của Obamiro và cộng sự (2018) cho kết qủa bệnh nhân dùng Wafarin có điểm kiến thức cao hơn bệnh nhân dùng DOAC [130] Đối với câu hỏi riêng về thuốc VKA:
Các câu hỏi này nhằm tìm hiểu mức độ hiểu biết của bệnh nhân về đích INR mục tiêu mà bác sĩ thiết lập cho bệnh lý của họ, vai trò của kiểm tra INR thường xuyên, tương tác của chế độ ăn hay vitamin K tới tác dụng của thuốc Chúng tôi ghi nhận trong nhóm bệnh nhân sử dụng VKA, với hầu hết các câu hỏi kiến thức riêng về VKA, dưới 30% bệnh nhõn trả lời đỳng Gần ẳ bệnh nhõn khụng nắm được khoảng INR mục tiờu điều trị của mình Gần 30% bệnh nhân không nắm được kết quả xét nghiệm INR trong lần đo gần nhất Đáng chú ý, chỉ 35,3% bệnh nhân hiểu rằng kiểm tra INR thường xuyên là cần thiết để theo dõi tác dụng của thuốc Chỉ hơn 10% bệnh nhân nắm được các thực phẩm hay vitamin có thể ảnh hưởng đến liệu pháp kháng đông đang dùng Điểm chuẩn hóa kiến thức và đối chiếu với các nghiên cứu khác: Điểm chuẩn hóa của toàn mẫu nghiên cứu là 43,2% Điểm chuẩn hóa của nhóm bệnh nhân sử dụng DOAC cao hơn nhóm VKA có ý nghĩa thống kê (p