tống thanh huyền phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật tại viện phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện trung ương quân đội 108

Các nghiên cứu về thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng – chậu .... Phân tích quan điểm của bác sĩ về thực hành dự phòng thuyên tắc huyết k

Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng bụng – chậu

1.1.1.1 Một số khái niệm và sinh lý bệnh hình thành huyết khối tĩnh mạch

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc động mạch phổi (TTĐMP) được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [1, 16, 17]

Vào năm 1884, Virchow đã đưa ra cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch dựa trên bộ ba (gọi là tam giác Virchow) là (1) ứ trệ máu tuần hoàn tĩnh mạch, (2) tăng đông máu và (3) tổn thương nội mô thành mạch [16, 18]

HKTMS là sự hình thành huyết khối trong các tĩnh mạch sâu, thường gặp nhất là các tĩnh mạch lớn của chân hoặc xương chậu [19] HKTMS bao gồm HKTMS lớn, chi dưới, bắp chân, chi trên HKTMS sau khi tách ra khỏi vị trí hình thành ban đầu đến phổi gây ra TTĐMP TTĐMP cấp làm tăng đột ngột sự cản trở vật lý dòng máu tại phổi, và hậu gánh thất phải, giảm oxy máu và giải phóng chất co mạch ở động mạch phổi Sự quá tải đột đột gia tăng trong thất phải dẫn đến giãn thất phải, giảm hoạt động, trào ngược van ba lá và suy thất phải cấp tính Cuối cùng, bệnh nhân nhanh chóng mất bù, tiến triển hạ huyết áp động mạch toàn thân, sốc tim và ngừng tim Tuy nhiên, có bệnh nhân (BN) TTĐMP nhưng không có bằng chứng về HKTMS [16, 17]

1.1.1.2 Dịch tễ học a Dịch tễ học thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên thế giới và Việt Nam

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đứng thứ ba trong các rối loạn về tim mạch phổ biến nhất chỉ sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ [17]

Tại Mỹ, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn ảnh hưởng đến 350.000 – 600.000 người mỗi năm (1 – 2 người trên 1000 người) Trong số các bệnh nhân có TTHKTM, khoảng 2/3 bệnh nhân gặp HKTMS và 1/3 còn lại có TTĐMP TTĐMP thường dẫn đến đột tử với 100.000 – 180.000 ca tử vong mỗi năm [3,

17, 20] Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại bệnh viện (BV) có thể ngăn ngừa

4 được Tài liệu ghi nhận mỗi ca HKTMS cần chi trả thêm khoảng 11.000 – 20.000 Đô la

Mỹ và mỗi ca TTĐMP cần chi trả thêm khoảng 17.000 – 35.000 Đô la Mỹ cho một bệnh nhân nội trú [21]

Tại Châu Á, ước tính tỉ lệ TTHKTM ở Hồng Kông khoảng 17 trên 100.000, ở Malaysia là 3 trên 10.000 người được báo cáo, ở Trung Quốc khoảng ít nhất 3 trên 1.000 người gặp HKTMS gần [22]

Tại Việt Nam, tỉ lệ TTHKTM trên dân số cả nước nói chung hay các cơ sở nói riêng chưa có một con số thống kê chính chức Theo nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam, tỉ lệ TTHKTM không triệu chứng ở bệnh nhân nội khoa nằm viện là 22% [1] b Dịch tễ học thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng bụng – chậu

Tại Mỹ, khoảng một phần ba trong số 150.000 đến 200.000 ca tử vong liên quan đến TTHKTM mỗi năm là xảy ra sau khi phẫu thuật (PT) [4] Một nghiên cứu đoàn hệ trên 1.432.855 bệnh nhân được phẫu thuật dùng gây mê toàn thân tại 315 bệnh viện tại

Mỹ trong khoảng thời gian từ 2005 đến 2011 cho thấy trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, tỉ lệ bệnh nhân gặp phải TTHTKM chung là 0,96%, bệnh nhân gặp HKTMS và TTĐMP lần lượt là 0,71% và 0,33% [23] Nghiên cứu của Geoffrey Bellini và cộng sự (2016) trên 79.300 bệnh nhân phẫu thuật lớn ung thư vùng bụng tại Mỹ chỉ ra tỉ lệ gặp HKTMS là 1,7% và TTĐMP là 0,9% [24] Nghiên cứu trên 5.651 bệnh nhân cắt gan tại

Mỹ trong khoảng 2005 – 2009 đưa ra kết quả tỉ lệ TTHKTM là 2,88%, HKTMS là 1,93% và TTĐMP là 1,31% [25]

Tỉ lệ mắc TTHKTM phẫu thuật đại trực tràng được báo cáo rất khác nhau ở các nước Châu Á Ở Trung quốc, Weida và cộng sự đã báo cáo tỉ lệ mắc TTHKTM ở BN phẫu thuật ung thư đại trực tràng là 0.5% trong số 1.421 ca phẫu thuật từ năm 2000 đến

2008 [26] Trong khi đó ở Hàn Quốc, Kim và cộng sự báo cáo tỉ lệ này là 3.7% trong số

840 bệnh nhân trong khoảng năm 2011 – 2012 tại một bệnh viện [27]

1.1.1.3 Yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nói chung và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng bụng – chậu

Hai phần ba trong số ca HKTMS xảy ra lần đầu đều có các yếu tố nguy cơ (YTNC) TTHKTM [28] Vì vậy, nhận biết yếu tố nguy cơ là bước quan trọng để đánh giá nguy cơ của bệnh nhân có thể gặp TTHKTM lần đầu và tái mắc [17]

5 Yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật nói chung và sau phẫu thuật vùng bụng – chậu nói riêng bao gồm yếu tố phẫu thuật và yếu tố bệnh nhân [4, 21]

 Loại phẫu thuật và yếu tố liên quan đến phẫu thuật

- Loại phẫu thuật: Phẫu thuật ung thư ở vùng bụng – chậu là một trong các phẫu thuật có nguy cơ TTHKTM cao nhất [29] Các loại phẫu thuật mở như mổ mở bụng và mở khung chậu có liên quan đến nguy cơ TTHKTM cao hơn so với mổ nội soi [30-32] Những loại phẫu thuật vùng bụng – chậu có nguy cơ tương đối thấp có thể kể đến bao gồm cắt túi mật qua nội soi, cắt ruột thừa, cắt trĩ, thoát vị bẹn [4, 33-35]

- Phẫu thuật cấp cứu: Trong một phân tích gộp trên 250.170 bệnh nhân cho thấy cắt bỏ khối u đại tràng lành tính ở nhóm bệnh nhân cấp cứu có tỉ lệ TTHKTM cao hơn so với phẫu thuật tự chọn trong cả 30 ngày và 90 ngày sau phẫu thuật [36]

- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ TTHKTM càng cao Phẫu thuật có thời gian kéo dài từ 1 – 2 giờ có liên quan đến tỉ lệ mắc HKTMS 20%, tăng lên 46,7% với ca mô kéo dài từ 2 – 3 giờ và tăng đến 62,5% đối với ca mổ kéo dài hơn 3 giờ [37]

- Gây mê toàn thân hoặc gây tê vùng/cục bộ: Sử dụng gây tê cục bộ hoặc gây tê tủy sống trong trường hợp phẫu thuật có nguy cơ HKTMS cao được cho là giảm nguy cơ này so với gây mê toàn thân [38]

- Truyền máu quanh phẫu thuật: Bản chất tiền viêm và điều hòa miễn dịch tự nhiễn của truyền máu có thể thức đẩy trạng thái tăng đông Nghiên cứu của Xenos và cộng sự trên 21.943 bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ đại trực trang cho thấy tỉ lệ TTHKTM tăng theo đơn vị máu được truyền từ 1,8% ở bệnh nhân không truyền máu đến 9,4% ở bệnh nhân nhận từ 6 đơn vị máu trở lên [39]

 Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

Tổng quan về dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng bụng – chậu

1.1.2.1 Vai trò của dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng bụng – chậu

So sánh với nhóm không dự phòng, bệnh nhân được tiêm dưới da (TDD) heparin không phân đoạn liều thấp (LDUH) và heparin trọng lượng phân tử nhỏ (LMWH) giảm nguy cơ TTHKTM ít nhất 60% trên đối tượng trên [53, 54] Bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao gặp TTHKTM hậu phẫu có điểm Caprini từ 7 trở lên có thể giảm đáng kể biến cố TTHKTM sau phẫu thuật bằng việc dùng thuốc dự phòng mà không gây gia tăng có ý nghĩa biến chứng chảy máu [55]

Về mặt hiệu quả chi phí, ước tính chi phí chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân có TTĐMP và bệnh nhân có cả HKTMS và TTĐMP lần lượt là 31.270 Đô la Mỹ và 38.296 Đô la Mỹ [56] Việc dự phòng TTHKTM đầy đủ giúp giảm tỉ lệ mắc biến cố TTHKTM và tiết kiệm chỉ phí, cải thiện chất lượng cuộc sống Điều này đã giúp tiết kiệm chi phí khoảng $31 cho mỗi bệnh nhân được dự phòng TTHTKM cơ bản và khoảng $12 cho mỗi bệnh nhân chỉ định dự phòng TTHKTM thay thế [57]

1.1.2.2 Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng bụng – chậu

Việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho phẫu thuật vùng bụng – chậu nằm trong chiến lược chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được Hội Tim mạch học Việt Nam (VNHA) 2022 đã đưa ra, bao gồm 4 bước như sau [1]:

Bảng 1.1 Chiến lược chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Bước 1 Đánh giá nguy cơ TTHKTM của các bệnh nhân nhập viện dựa vào các yếu tố nguy cơ nền, và tình trạng bệnh của bệnh nhân

Bước 2 Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định (CCĐ) với thuốc chống đông

Bước 3 Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng chống đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi

Bước 4 Lựa chọn biện pháp (BP) dự phòng, và thời gian dự phòng phù hợp

 Bước 1: Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng – chậu

Thang điểm Rogers và Caprini là 2 mô hình đánh giá nguy cơ đã được xác nhận trong quần thể bệnh nhân phẫu thuật bởi Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) 2012 để phân loại nguy cơ TTHKTM thấp, trung bình hoặc cao Điểm số của 2 mô hình này đều được kiểm định từ các thử nghiệm lớn sử dụng dữ liệu từ bệnh nhân phẫu thuật tổng quát, mạch máu, lồng ngực và tiết niệu [21, 58, 59] Tuy nhiên, thang điểm Rogers khá cồng kềnh để sử dụng và chưa có giá trị ở bên ngoài nghiên cứu [4, 58] Đến thời điểm hiện tại, phân tầng nguy cơ dựa trên thang điểm Caprini đã được áp dụng phổ biến trong nhiều hướng dẫn (HD) thực hành dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân phẫu thuật vùng

9 bụng – chậu trên thế giới cũng như tại Việt Nam [1, 4, 5, 7] Thang điểm Caprini được trình bày trong Bảng 1.2

- Có thai hoặc hậu sản

- Tiền sử sảy thai không rõ nguyên nhân/ nhiều lần

- Sử dụng thuốc tránh thai đường uống/ điều trị hormon thay thế

- Bệnh phổi nặng bao gồm viêm phổi ( 45 phút

- Bất động tại giường > 72 giờ

- Bó (nẹp) bột thạch cao phải bất động

- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

- Tiền sử gia định bị TTHKTM

- Đột biến yếu tố V Leiden

- Tăng homocystein trong huyết thanh

- Giảm tiểu cầu do heparin

- Chứng tăng đông bẩm sinh/mắc phải

- PT thay khớp theo chương trình

- Gãy khớp háng, khung chậu, chân

- Chấn thương tủy sống cấp ( 8 (10%) [55]

Việc phân tầng nguy cơ theo ACCP 2012 dựa trên thang điểm Caprini được trình bày trong Bảng 1.3 [4]

Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ TTHKTM theo thang điểm Caprini

Phân loại Điểm Nguy cơ TTHKTM có triệu chứng quan sát được (%)

 Bước 2: Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị chống đông a Đánh giá nguy cơ chảy máu

Hướng dẫn ACCP 2012 có đưa ra các yếu tố nguy cơ dẫn đến biến chứng chảy máu nghiêm trọng cho phẫu thuật nói chung, trong đó bao gồm phẫu thuật vùng bụng – chậu được trình bày trong Bảng 1.4 [4] Một số yếu tố nguy cơ chảy máu cũng là yếu tố nguy cơ cho TTHKTM do đó cần cân nhắc cẩn thận giữa nguy cơ chảy máu và nguy cơ TTHKTM [4, 21]

Bảng 1.4 Các yếu tố nguy cơ cho biến chứng chảy máu nghiêm trọng

Nguy cơ chung Nguy cơ liên quan đến phẫu thuật

- Chảy máu đang hoạt động

- Chảy máu nghiêm trọng trước đó

- Rối loạn chảy máu được biết, không được điều trị

Phẫu thuật ổ bụng: Nam, hemoglobin trước phẫu thuật < 13g/dL, bệnh ác tính và phẫu thuật phức tạp (2 hoặc nhiều hơn loại phẫu thuật, giải phẫu phức tạp, hoặc nhiều hơn một phần ruột)

Cắt tá – tụy: Nhiễm trùng huyết, dò dịch tụy, chảy máu rò rỉ

Nguy cơ chung Nguy cơ liên quan đến phẫu thuật

- Tăng huyết áp hệ thống không kiểm soát được

- Sử dụng thuốc chống đông trong vòng 12 giờ trước hoặc 4 giờ sau chọc dò tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống

- Sử dụng cùng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu hoặc tiêu sợi huyết

Cắt gan: Số lượng gan cắt, cắt các tạng khác ngoài gan, bệnh gan ác tính nguyên phát, số lượng hemoglobin và tiểu cầu trước phẫu thuật thấp

Phẫu thuật tim mạch: Dùng aspirin; Dùng clopidogrel trong 3 ngày trước phẫu thuật; BMI

> 25 kg/m 2 , phẫu thuật không chọn lọc, đặt 5 cầu nối hoặc nhiều hơn, tuổi cao; Tuổi cao, giảm chức năng thận, mổ mở khác ngoài bắc cầu nối động mạch vành, thời gian bắc cầu kéo dài

Phẫu thuật lồng ngực: Cắt phổi hoặc loại bỏ mở rộng

Phẫu thuật có biến chứng chảy máu có thể gây ra hậu quả đặc biệt nghiêm trọng: Sọ não; Phẫu thuật cột sống; Trấn thương cột sống; Phẫu thuật liên quan đến tái tạo vạt tự do b Chống chỉ định của điều trị chống đông

- Hướng dẫn của VNHA 2022 có đưa ra bảng chống chỉ định về thuốc chống đông trình bày trong Bảng 1.5 bao gồm chống chỉ định tuyệt đối và tương đối [1]

Bảng 1.5 Chống chỉ định khi điều trị thuốc chông đông theo VNHA 2022 Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

- Tình trạng xuất huyết đang tiến triển

(Ví dụ: Xuất huyết do loét dạ dày – tá tràng)

- Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT

- Suy thận nặng (MLCT ≤ 30 ml/phút)

- Đang dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel…)

- Số lượng tiểu cầu < 100.000/mcL

- Tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát (huyết áp tâm thu > 180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 110 mmHg)

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

- Giảm tiểu cầu, với số lượng tiểu cầu <

- Dị ứng thuốc chống đông

- Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải (Ví dụ: hemophilia)

- Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tủy sống hoặc có xuất huyết nội nhãn cầu

- Phụ nữ chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)

Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố nêu trên Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học

Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm

- Hướng dẫn của Queensland 2018 cũng đưa ra các trường hợp cần chống chỉ định cho dự phòng bằng thuốc trong Bảng 1.6 [5]:

Bảng 1.6 Chống chỉ định khi sử dụng thuốc dự phòng theo Queensland 2018 CCĐ tuyệt đối

- Chảy máu nghiêm trọng hoạt động (ví dụ: Truyền ≥ 2 đơn vị máu hoặc chế phẩm máu trong vòng 24 giờ)

- Chảy máu nghiêm trọng trên lâm sàng hiện tại (trong vòng 48 giờ trước)

- Rối loạn chảy máu di truyền hoặc mắc phải (Ví dụ: hemophilia)

- Thực hiện PT có nguy cơ chảy máu cao trong 2 tuần trước đó

- Chảy máu tiêu hóa hoặc sinh dục hiện tại

- Chảy máu hệ thần kinh trung ương hiện tại

- Nguy cơ cao chảy máu nội sọ hoặc tổn thương tủy sống

- Huyết áp tâm thu không kiểm soát (≥ 230/120 mmHg)

- Trường hợp nguy cơ chảy máu cao khác

- Hướng dẫn dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân ung thư của Mạng lưới ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) 2021 [61], Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) 2023 [8], Hiệp hội Ung thư Châu Âu (ESMO) 2023 [9] cũng đưa ra chống chỉ định tuyệt đối dùng thuốc chống đông dự phòng trong Bảng 1.7

Bảng 1.7 Chống chỉ định tuyệt đối dùng thuốc chống đông dự phòng của các

Hiệp hội ung thư trên thế giới

- Chảy máu đang hoạt động

- Rối loạn đông máu xuất huyết tiềm ẩn hoặc rối loạn chảy máu đã biết

- Dùng thuốc chống đông trong vòng 12 giờ trước và 4 giờ sau chọc dò thắt lưng hoặc cột sống/gây tê ngoài màng cứng

- Chảy máu nghiêm trọng, nguy hiểm, có khả năng đe dọa tính mang đang hoạt động không thể hồi phục bằng can thiệp y tế hoặc

- Tăng huyết áp không kiểm soát

- Rối loạn đông máu nặng, mất bù (ví dụ do suy gan)

- Rối loạn chức năng tiểu cầu nghiêm trọng hoặc rối loạn chảy máu di truyền

- Giảm tiểu cầu nặng, dai dẳng (20.000/mcL)

- Thủ thuật xâm lấn nguy cơ cao ở vị trí quan trọng, bao gồm nhưng không giới hạn ở chọc dò tủy sống, gây tê tủy sống, đặt Catheter ngoài màng cứng

- Chảy máu đang hoạt động

- Tình trạng tan máu mắc phải

- Tăng huyết áp không kiểm soát

- Dùng thuốc chống đông trong vòng 12 giờ trước và 4 giờ sau chọc dò thắt lưng hoặc cột sống/gây tê ngoài màng cứng

 Bước 3: Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng chống đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi a Tất cả bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng – chậu

Các nghiên cứu về thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng – chậu

Các nghiên cứu đánh giá thực trạng dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng – chậu được trình bày trong Bảng 1.16

Bảng 1.16 Các nghiên cứu về dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa

NC Đặc điểm BN (cỡ mẫu)

Thời gian theo dõi Đầu ra chính Kết quả chính

Khảo sát cắt ngang, đa trung tâm, đa quốc gia

Bệnh nhân phẫu thuật ngoại khoa từ

Nằm viện và dự phòng sau xuất viện

Tỉ lệ dự phòng theo khuyến cáo ACCP

Trong số 19.842 bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ TTHKTM, 11.613 BN (58,5%) được điều trị dự phòng TTHKTM theo khuyến nghị của ACCP 2004

Khảo sát tiến cứu, đa trung tâm, Thụy Sĩ

BN ≥ 18 tuổi, PT lớn ung thư đường tiêu hóa (201), gan mật (21)

Từ lúc nhận BN đến khi xuất viện

Tỉ lệ bệnh nhân được dự phòng TTHKTM kéo dài, thời gian dự phòng

Dự phòng kéo dài trên 19,4% BN

PT lớn ung thư đường tiêu hóa (25 ± 9 ngày), 33,4% BN PT lớn gan mật (19 ± 9 ngày)

Nghiên cứu hồi cứu, đa trung tâm,

BN ≥ 18 tuổi, thời gian điều trị nội trú

≥2 ngày, PT tổng quát có nguy cơ TTHKTM (8.922)

Từ lúc nhận BN đến khi xuất viện

Tỉ lệ BN được dự phòng và tỉ lệ dự phòng phù hợp (loại, liều, thời gian

Có 5.203 BN được nhận dự phòng (58,3%) và 7,5% trong số đó được dự phòng phù hợp

NC Đặc điểm BN (cỡ mẫu)

Thời gian theo dõi Đầu ra chính Kết quả chính dự phòng) theo ACCP7

Hồi cứu, quan sát, 2 bệnh viện, Úc

Bệnh nhân nhập viện PT tổng quát (326)

Tính phù hợp của dự phòng

Trong số 326 BN PT tổng quát có

273 (84%) BN được dự phòng hợp lý

Khảo sát tiến cứu, đơn TT, Iran

BN nhập viện PT mở ổ bụng (315), điểm caprini ≥ 3

Từ lúc nhận bệnh nhân nhập viên đến khi có đơn thuốc xuất viện (4/2011 – 10/2011)

Tỉ lệ bệnh nhân được dự phòng TTHKTM phù hợp theo phác đồ dự phòng tại bệnh viện

Có 192 BN (61%) BN PT vùng bụng được dự phòng TTHKTM phù hợp

Nghiên cứu quan sát cắt ngang, đa trung tâm, Morocco

BN PT vùng bụng từ 18 tuổi trở lên, gây mê toàn thân hoặc gây tê ngoài màng cứng ≥ 45 phút (87)

Từ lúc BN thu nhận đến khi ra viện

Tỉ lệ DP TTHKTM phù hợp theo ACCP

Trong số 54 BN cần được DP TTHKTM, chỉ 35,2% được đánh giá dự phòng phù hợp

NC Đặc điểm BN (cỡ mẫu)

Thời gian theo dõi Đầu ra chính Kết quả chính

Nghiên cứu hồi cứu, đa trung tâm, Michigan

PT cắt bỏ ung thư tại vùng bụng trên đường tiêu hóa chính, gan mật tụy, tế bào thần kinh nội tiết (2.967)

12 giờ trước khi phẫu thuật và 24 giờ sau khi phẫu thuật (7/2012 - 12/2013)

Sử dụng dự phòng TTHTKM trong và sau phẫu thuật

40,4% bệnh nhân đủ điều kiện được sử dụng thuốc DP TTHKTM trước phẫu thuật cho ung thư vùng bụng – chậu và 25,3% bệnh nhân nguy cơ cao nhất có bằng chứng không được dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật đầy đủ (lựa chọn, liều, độ dài đợt dự phòng)

Từ các nghiên cứu trên, có thể thấy việc dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình nói chung và bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng – chậu nói riêng trên thế giới vẫn có một khoảng cách lớn từ lý thuyết đến thực hành.

Tổng quan về phương pháp nghiên cứu định tính trong khám phá và thay đổi hành

Phương pháp nghiên cứu định tính trong khám phá yếu tố ảnh hưởng tới thực hành dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của bác sĩ

1.2.1.1 Vài nét về phương pháp nghiên cứu định tính

Hiện nay, chưa có tác giả nào đưa ra một định nghĩa thống nhất và toàn diện về phương pháp nghiên cứu định tính (qualitative studies) Trong khi nghiên cứu định lượng trả lời được câu hỏi về con số cụ thể thì nó lại không thể cho ta biết chi tiết tại sao, trong hoàn cảnh nào, yếu tố gì tác động đến hành vi cụ thể Thực tế chứng minh rằng có nhiều câu hỏi khó có thể giải quyết được bằng phương pháp nghiên cứu định lượng mà phải tiếp cận bằng phương pháp nghiên cứu định tính [67]

Có nhiều cách phân loại số liệu định tính trong lĩnh vực sức khỏe, song số liệu định tính thường thu thập bằng bốn loại chính gồm (1) Quan sát tham dự (Participant observation), (2) Phỏng vấn sâu (In-depth interview), (3) Thảo luận nhóm trọng tâm (Focus group discussion), (4) Thu thập các tài liệu, văn bản, bao gồm cả các tài liệu chức thông tin dạng hình ảnh, lời nói (Documents) [67, 68]

1.2.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới thực hành dự phòng TTHKTM của bác sĩ

Mặc dù được ban hành rộng rãi, các hướng dẫn lâm sàng có ảnh hưởng tương đối hạn chế trong việc thay đổi hành vi kê đơn của bác sĩ Trên thực hành lâm sàng, việc chưa tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng là một thực trạng phổ biến không chỉ đối với lĩnh vực dự phòng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch mà còn trong nhiều lĩnh vực sử dụng thuốc khác Việc tìm hiểu và thay đổi thực hành của bác sĩ đòi hỏi phải hiểu biết tất cả các yếu tố rào cản và yếu tố thuận lợi tác động tới thực hành và quyết định của bác sĩ trong việc thực hiện theo các hướng dẫn

Tổng quan y văn cho thấy đã có nhiều nghiên cứu xác định rào cản trong việc tuân thủ kê đơn theo hướng dẫn điều trị Nhìn chung các rào cản có thể được phân loại thành hai nhóm chính: rào cản liên quan đến các yếu tố nội tại thuộc về bác sĩ điều trị và rào cản liên quan đến các yếu tố từ bên ngoài Các rào cản liên quan đến bác sĩ điều trị bao gồm: (1) Kinh nghiệm điều trị, nhận thức/kiến thức chuyên môn như là thiếu sự học hỏi, trau dồi, thiếu năng lực, thiếu mức độ cập nhật, khả năng tiếp cận các hướng

25 dẫn điều trị còn hạn chế; (2) Thái độ - đồng thuận gồm không tin tưởng vào hiệu quả khi áp dụng khuyến cáo điều trị, đánh giá khuyến cáo không mang lại lợi ích, thiếu kỳ vọng vào kết quả; (3) Thói quen, cụ thể là chưa có quá trình thực hành trước đó, thói quen kê đơn Bên cạnh đó, các rào cản liên quan đến các yếu tố từ bên ngoài bao gồm: (1) Yếu tố môi trường, ví dụ như tính sẵn có của thuốc; (2) Hướng dẫn điều trị như có sự mâu thuẫn giữa các hướng dẫn điều trị, hướng dẫn quá lý thuyết, chưa đi sâu vào thực hành, ứng dụng; (3) Từ bệnh nhân có thể kể tới là đặc điểm của bệnh nhân (cao tuổi, sự minh mẫn,…), bệnh nhân không đồng ý sử dụng thuốc điều trị và các mong muốn của bệnh nhân,… [69, 70]

Tác giả Sherryl Gaston và cộng sự (2013) đã tiến hành một tổng quan hệ thống trên 18 nghiên cứu định lượng và 02 nghiên cứu định tính nhằm khảo sát lại các yếu tố rào cản và yếu tố thuận lợi liên quan đến tuân thủ các hướng dẫn dự phòng TTHKTM trong chăm sóc cấp tính Nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố rào cản như: Thiếu nhận thức, Các bằng chứng/hướng dẫn còn mâu thuẫn/trái chiều, Thiếu chú ý, Thiếu hệ thống hỗ trợ, Vấn đề liên quan khả năng truy cập vào máy tính và/hoặc dữ liệu, Thiếu dữ liệu để đánh giá nguy cơ TTHKTM, Các yếu tố liên quan đến nhân viên (cá nhân hay nhóm đối tượng nào chịu trách nhiệm cho vấn đề TTHTKM ở người bệnh, Sự điều chỉnh của nhân viên cấp dưới theo mong muốn của nhân viên có thâm niên hơn), Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân (lo ngại về biến chứng chảy máu hoặc tương tác với các loại thuốc khác mà bệnh nhân đang dùng, bất tiện khi dùng dự phòng cơ học), Hạn chế về tài chính Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng đưa ra một số yếu tố thuận lợi giúp cải thiện sự tuân thủ của bác sĩ trong thực hành kê đơn dự phòng TTHKTM là Giáo dục, Ứng dụng công nghệ thông tin (cảnh báo điện tử, lời nhắc, đánh giá rủi ro vào bệnh án và hệ thống bệnh án điện tử), Kiểm tra và phản hồi lại cho các bác sĩ lâm sàng, Lời nhắc hàng ngày, Nhóm bác sĩ lâm sàng chịu trách nhiệm quản lý TTHKTM, Hệ thống hỗ trợ (ví dụ như phiếu yêu cầu in sẵn), sự tham gia của dược sĩ, xác định vai trò cá nhân hoặc nhóm lâm sàng phụ trách việc đánh giá và dự phòng TTHKTM [15]

1.2.1.3 Một số nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu định tính trong khám phá yếu tố ảnh hưởng tới thực hành dự phòng TTHKTM của bác sĩ

Nghiên cứu định tính là loại hình nghiên cứu đã được sử dụng phổ biến nhằm tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới thực hành dự phòng TTHKTM của bác sĩ

Nghiên cứu của Chapman (2011) đã tiến hành phỏng vấn sâu, sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn bán cấu trúc cho 40 bác sĩ bệnh viện ở 2 bệnh viện đô thị của Úc với mục đích khám phá quan điểm của bác sĩ lâm sàng và môi trường thực hành lâm sàng của họ để hiểu được các vấn đề của các bác sĩ trong thực hành dự phòng TTHKTM theo hướng dẫn cho bệnh nhân nhập viện Mười bốn câu hỏi mở bán cấu trúc theo định dạng Creswell và Clark đã đề xuất [71] đã được thiết kế với mục tiêu khám phá ý kiến, hiểu biết, niềm tin và sự hữu dụng của hướng dẫn thực hành lâm sàng Trong nghiên cứu này, một số rào cản dẫn tới dự phòng TTHKTM chưa theo khuyến cáo được bác sĩ đưa ra như: (1) Sự giam gia của nhiều thành viên trong nhóm và nhiều nhóm trong chăm sóc bệnh nhân cùng chia sẻ trách nhiệm và không có ai chịu trách nhiệm cụ thể đối với dự phòng TTHKTM, (2) Văn hóa thực hành trong đó việc thực hành của một nhóm được điều trình phù hợp với trưởng nhóm và nơi mà y học được coi là một “nghệ thuật”, theo đó các hướng dẫn nên được điều chỉnh cho phù hợp với từng cá thể bệnh nhân thay vì áp dụng chung [72]

Dưới hình thức thiết kế nghiên cứu theo phương pháp thảo luận nhóm, sử dụng mẫu câu hỏi thảo luận bán cấu trúc, Hiatt (2021) đã xác định rào cản đối với bác sĩ trong việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa nhập viện bao gồm: (1) Nhận thấy TTHKTM sau khi xuất viện có gánh nặng thấp (2) Thiếu bằng chứng thuyết phục cho dự phòng kéo dài (3) Quan ngại đối với chi phí thuốc cao (4) Sự không chắc chắn trong thực hành kê đơn dự phòng kéo dài (5) Tăng nguy cơ biến chứng (biến cố chảy máu, nhầm lẫn khi chuyển đổi chăm sóc, dùng nhiều loại thuốc) [73]

Một cách thu thập số liệu định tính khác bằng các cuộc khảo sát trên giấy và thư điện tử đã được thực hiện trong nghiên cứu của Nancy S Lloyd (2012) Theo đó 1.553 bác sĩ nội khoa, y tá, dược sĩ và nhà vật lý trị liệu ở Ontario, Canada đã được khảo sát nhận thức về tầm quan trọng của dự phòng HKTMS, các rào cản trong việc thực hiện hướng dẫn và các biện pháp can thiệp nhằm tối ưu hóa việc dự phòng Các câu trả lời

27 được tính theo thang đo Likert 7 điểm, theo đó rào cản quan trọng với dự phòng HKTMS và can thiệp có tiềm năng thành công hoặc tính khả thi cao khi có điểm trung bình ≥ 5 Kết quả thu được là thiếu chỉ định và chống chỉ định rõ ràng trong dự phòng và mối lo ngại về nguy cơ chảy máu là những yếu tố rào cản quan trọng Phiếu yêu cầu in sẵn nhắc nhở chuyên gia y tế dự phòng HKTMS và bệnh nhân đủ hoặc không đủ điều kiện dự phòng có khả năng thành công và khả thi nhất để tối ưu hóa việc dự phòng [74].

Khung lĩnh vực lý thuyết trong khám phá và thay đổi hành vi thực hành dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của bác sĩ

1.2.2.1 Khung lĩnh vực lý thuyết trong khám phá các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của bác sĩ Để cung cấp góc nhìn làm cơ sở giúp tăng cường hơn nữa tỉ lệ thực hành theo các hướng dẫn điều trị, nhiều nghiên cứu đã xem xét việc thực hành theo khuyến cáo từ góc độ lý thuyết của thay đổi hành vi Cách tiếp cận “lý thuyết” (theoretical) trong nhận diện các yếu tố rào cản và thuận lợi được cho rằng sẽ giúp tăng tính thành công và tính hiệu quả của các thiệp cũng như giúp chỉ ra được ra các chiến lược thay đổi phù hợp nhất Nhiều khung lý thuyết tâm lý học đã được ban hành đã được đưa ra để lý giải cho các hành vi/thực hành của nhân viên y tế (NVYT) Trong đó, khung lĩnh vực lý thuyết (Theoretical Domains Framework – TDF) là khung đã được thiết kế và sử dụng phổ biến trong lĩnh vực y tế nhằm tìm hiểu các tác động tới hành vi của nhân viên y tế, từ đó là cơ sở quan trọng để thiết kế các can thiệp nhằm thay dổi các hành vi này [75]

Trong khung lý thuyết này, thuật ngữ các hành vi đề cập đến việc thực hành dựa trên bằng chứng Phiên bản khung TDF sửa đổi hiện nay bao gồm 14 lĩnh vực và 84 yếu tố lý thuyết bao hàm trong các lĩnh vực Nhiều nghiên cứu đã sử dụng khung lý thuyết TDF để nhận diện ra các yếu tố ảnh hưởng tới hành vi tuân thủ hướng dẫn điều trị của các nhân viên y tế, cũng như khám phá ra các rào cản và yếu tố thuận lợi thúc đẩy thực hành theo hướng dẫn điều trị và để chỉ ra các can thiệp đích có thể thực hiện để thay đổi hành vi [76-78]

Gần đây nhất trong lĩnh vực dự phòng TTHKTM, dựa trên khung lĩnh vực lý thuyết của Cane và cộng sự (2012) [78], nghiên cứu của Juliana Abboud (2021) [79] đã thực hiện với mục tiêu khảo sát và nhận diện được các niềm tin của bác sĩ trong việc

28 thực hành theo Hướng dẫn dự phòng TTHKTM, nhận diện ra các yếu tố có thể ảnh hưởng và tối ưu sự tuân thủ của bác sĩ tới Hướng dẫn dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa nội trú Đây là một nghiên cứu định tính sử dụng các cuộc phỏng vấn trực tiếp bán cấu trúc với Hướng dẫn chủ đề phỏng vấn dựa trên khung lĩnh vực lý thuyết TDF Nghiên cứu này đã chỉ ra 9 lĩnh vực lý thuyết và 33 nhận định được đánh giá là có liên quan đến hành vi tuân thủ hướng dẫn dự phòng TTHKTM Từ các kết quả này nghiên cứu đã hệ thống hóa thành các yếu tố thuận lợi và rào cản theo khung 14 lĩnh vực lý thuyết Kết quả này là cơ sở quan trọng để tiếp tục thiết kế các kỹ thuật thay đổi hành vi phù hợp

1.2.2.2 Liên kết khung lĩnh vực lý thuyết TDF đến mô hình COM – B để đưa ra các can thiệp thay đổi hành vi thực hành

TDF đã được liên kết với một mô hình đơn giản hơn, được phát triển gần đây là mô hình COM – B Nguyên lý cốt lõi của mô hình này là năng lực, cơ hội và động lực tương tác với nhau để tạo ra hành vi [75, 80]

Năng lực đề cập đến khả năng tâm lý và thể chất của một người để tham gia vào một hành vi Theo đó năng lực tâm lý không những bao gồm việc có kiến thức cần thiết để thực hiện một hành vi mà còn phải có các kỹ năng tinh thần cần thiết, chẳng hạn như khả năng chú ý, ghi nhớ hoặc kỹ năng ra quyết định Năng lực thể chất đề cập đến các chức năng của cơ thể, ví dụ như có sức mạnh, sức chịu đựng hoặc sự khéo léo để thực hiện một hành vi

Cơ hội đề cập đến các yếu tố bên ngoài – vật chất và xã hội – tạo điều kiện cho thực hiện hành vi Cơ hội vật chất đề cập đến môi trường mà hành vi diễn ra, bên cạnh đó là các nguồn lực vật chất như tiền bạc hoặc thời gian Cơ hội xã hội liên quan đến hành vi của những người khác và đặt trong mạng lưới xã hội mở rộng Động lực bao gồm tất cả các quá trình bên trong thúc đẩy hoặc ngăn cản một hành vi và cuối cùng dẫn đến việc chúng ta thực hiện một hành vi cụ thể nào đó thay vì nhiều hành vi khác Các quá trình này mang tính phản ánh, cụ thể là liên quan đến các kế hoạch, niềm tin, thái độ, mục tiêu và tự động, như là liên quan đến cảm xúc và thói quen mà có thể không thuộc về nhận thức có ý thức [75, 80]

29 Việc sử dụng COM - B có thể giúp xác định các lĩnh vực của TDF có khả năng quan trọng trong thay đổi hành vi, từ đó các nhà thiết kế can thiệp có thể chọn lọc lĩnh vực mà họ đã khảo sát để thực hiện các can thiệp [78]

Hình 1.1 Bánh xe thay đổi hành vi

Bánh xe thay đổi hành vi (Behaviour Change Wheel - BCW) được phát triển từ

19 khung thay đổi hành vi được định nghĩa trong nghiên cứu tổng quan y văn [80, 81] BCW bao gồm 3 lớp, trong đó, trung tâm của bánh xe là nguồn gốc của hành vi, được xác định như những mục tiêu can thiệp có hiệu quả và đang sử dụng mô hình COM - B, tiếp theo là lớp gồm 9 chức năng can thiệp dựa trên phân tích COM - B và lớp ngoài cùng gồm 7 loại chính sách mà người ta có thể sử dụng để cung cấp các chức năng can thiệp COM - B và TDF xác định những gì cần cho thay đổi hành vi mong muốn đạt được và là đích của can thiệp BCW xác định chức năng can thiệp và chính sách hỗ trợ có thể hiệu quả mang lại sự thay đổi [80].

Vài nét về Viện Phẫu thuật Tiêu hóa

Viện Phẫu thuật Tiêu hóa có hệ thống trang bị đồng bộ và hiện đại bậc nhất quốc gia, trình độ chuyên môn nghiệp vụ sâu Viện Phẫu thuật Tiêu hóa là một trong những trung tâm có thâm niên và kinh nghiệm về phẫu thuật tiêu hóa tại Việt Nam Viện bao

30 gồm 3 Khoa: Khoa Phẫu thuật ống Tiêu hóa (B3 – A), Khoa Phẫu thuật Gan, Mật, Tụy (B3 – B), Khoa Phẫu thuật Hậu môn, Trực tràng và Sàn chậu (B3 – C) Viện có khả năng thu dung 120 bệnh nhân với nhiệm vụ cấp cứu, thu dung và điều trị các loại chấn thương, vết thương, các loại bệnh lý thuộc chuyên ngành tiêu hóa: Đường tiêu hóa trên

- Đường tiêu hóa dưới - Gan mật tụy và Ghép gan, tụy, ruột cho các đối tượng là bộ đội, chính sách, bảo hiểm y tế (BHYT) và nhân dân Năm 2022, Viện đã thực hiện phẫu thuật 4.632 ca, trung bình mỗi tháng có khoảng hơn 350 bệnh nhân đã được phẫu thuật tiêu hóa Đến thời điểm hiện tại, Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, chưa có quy trình (QT) thống nhất và áp dụng thường quy cho dự phòng TTHTKM cho bệnh nhân sau phẫu thuật Qua khảo sát sơ bộ, khoa B3 – A đến thời điểm thực hiện nghiên cứu chưa thực hành dự phòng TTHKTM hậu phẫu Bên cạnh đó, số liệu báo cáo sử dụng thuốc chống đông liều dự phòng ở hai khoa còn lại thuộc Viện Phẫu thuật Tiêu hóa cho thấy việc tiêu thụ còn hạn chế Những vấn đề trên đã thôi thúc chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu để có cái nhìn rõ nét nhất về thực hành dự phòng TTHTKM tại đây.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được phẫu thuật vùng bụng – chậu tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, trong khoảng thời gian từ 01/04/2023 – 20/04/2023, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được phẫu thuật vùng bùng – chậu;

- Thời gian nằm viện từ 48 giờ trở lên

- Bệnh nhân chuyển viện sau phẫu thuật;

- Bệnh nhân chuyển khoa khác điều trị ngay sau phẫu thuật và > 7 ngày sau phẫu thuật quay lại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tiếp tục điều trị;

- Phụ nữ có thai, sau sinh 1 tháng, phụ nữ cho con bú;

- Bệnh nhân đang dùng chống đông trước phẫu thuật cho các chỉ định điều trị (như rung nhĩ, bệnh van tim, thay/sửa van tim,…).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp tiến cứu, mô tả quan sát

Tất cả hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu

2.1.2.3 Phương pháp và quy trình thu thập, xử lý số liệu

Bước 1: Các bệnh nhân được phẫu thuật tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa trong khoảng thời gian 01/04/2023 – 20/04/2023, sẽ được trích xuất danh sách vào ngày hôm sau của ngày thực hiện phẫu thuật, thu được các mã hồ sơ bệnh nhân (Danh sách 1)

Bước 2: Từ mã hồ sơ của bệnh nhân tại danh sách 1, tiếp tục tìm kiếm bệnh án điện tử của bệnh nhân, thu được danh sách bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ (Danh sách 2)

Bước 3: Các bệnh nhân trong danh sách 2, trong quá trình bệnh nhân nằm viện sẽ được thu thập thông tin trong bệnh án điện tử, bệnh án giấy, hỏi thông tin trực tiếp bác sĩ, điều dưỡng, bệnh nhân để tối đa thông tin điền vào “Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân” (Phụ lục 1)

Các thông tin thu thập trong “Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân” bao gồm: Thông tin nhân khẩu học của bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ TTHKTM, các yếu tố nguy cơ chảy máu nghiêm trọng có thể gặp phải/chống chỉ định khi dùng thuốc chống đông, dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật, các biến cố TTHKTM hoặc biến chứng chảy máu sau phẫu thuật trong quá trình nằm viện, đơn xuất viện của bệnh nhân (nếu có)

Bước 4: Nhập và xử lý số liệu.

Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.1.3.1 Chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm chung của bệnh nhân toàn bộ mẫu nghiên cứu và nhóm bệnh nhân cắt khối u vùng bụng – chậu: tuổi, giới tính, phân bố các khoa phẫu thuật, thời gian nằm viện;

- Đặc điểm về phẫu thuật của bệnh nhân toàn bộ mẫu nghiên cứu và nhóm bệnh nhân cắt khối u vùng bụng – chậu: tỉ lệ phẫu thuật lớn, hình thức phẫu thuật, mổ phiên/mổ cấp cứu, phương pháp vô cảm, thời gian bất động tại giường;

2.1.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu nghiêm trọng có thể gặp phải khi dùng thuốc chống đông

- Đặc điểm nguy cơ TTHKTM: phân bố các yếu tố nguy cơ trong thang điểm Caprini, điểm Caprini, phân tầng nguy cơ theo điểm Caprini, phân bố nguy cơ cao theo điểm Caprini ở các khoa phẫu thuật;

- Đặc điểm nguy cơ chảy máu nghiêm trọng có thể gặp phải khi dùng thuốc chống đông: tỉ lệ bệnh nhân có thể gặp phải nguy cơ chảy máu nghiêm trọng khi dùng chống đông, phân bố các yếu tố nguy cơ chảy máu nghiêm trọng;

2.1.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm các biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

- Đặc điểm lựa chọn các biện pháp dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật;

- Đặc điểm nhóm được dự phòng TTHKTM: tỉ lệ lựa chọn loại thuốc, liều dùng, thời điểm khởi đầu, độ dài đợt dự phòng, tình trạng bệnh nhân tại thời điểm dừng dự phòng, tỉ lệ đơn ra viện có kê thuốc chống đông;

2.1.3.4 Chỉ tiêu nghiên cứu về tính phù hợp của dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch so với các khuyến cáo hiện hành

- Tính phù hợp của lựa chọn biện pháp dự phòng TTHKTM: Tỉ lệ dự phòng phù hợp, dự phòng thừa, dự phòng thiếu trong toàn bộ mẫu nghiên cứu, trong từng nhóm bệnh nhân theo phân tầng nguy cơ và trong nhóm có/không cắt khối u vùng bụng – chậu;

- Tính phù hợp của việc sử dụng thuốc dự phòng của toàn bộ mẫu nghiên cứu và nhóm cắt khối u vùng bụng – chậu: Tỉ lệ lựa chọn hoạt chất dự phòng, liều dùng, thời điểm khởi đầu, độ dài đợt dự phòng tối thiểu, độ dài đợt dự phòng của bệnh nhân cắt u vùng bụng – chậu có nguy cơ TTHKTM cao phù hợp/không phù hợp;

- Đặc điểm về hiệu quả, an toàn của dự phòng TTHKTM trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật:

+ Tần suất xuất hiện biến cố TTHKTM, mô tả các biến cố TTHKTM trong thời gian nằm viện sau phẫu thuật và sau khi xuất viện;

+ Tần suất xuất hiện biến cố chảy máu, phân loại theo ISTH, mô tả biến cố trong thời gian nằm viện sau phẫu thuật và sau khi xuất viện.

Các tiêu chuẩn và quy ước áp dụng trong nghiên cứu

 Đặc điểm về phẫu thuật

- Phẫu thuật lớn được định nghĩa là bất kì phẫu thuật nào được thực hiện có gây mê toàn thân và kéo dài trên 45 phút Phẫu thuật nhỏ là các phẫu thuật không thỏa mãn tiêu chuẩn của phẫu thuật lớn [82, 83]

- Thời gian bất động tại giường được định nghĩa là không thể đi bộ 10 mét trong cùng một lúc (việc đi vệ sinh hoặc đi bộ trong phòng không được coi là đi lại được) [82] Bệnh nhân đi lại được là khi bệnh nhân không còn bất động tại giường

 Đánh giá nguy cơ TTHKTM

34 Thực hiện đánh giá điểm nguy cơ TTHKTM theo thang điểm Caprini được trình bày trong Bảng 1.2 (Phần I) Dựa trên điểm số tính được sẽ phân tầng nguy cơ TTHKTM theo thang điểm Caprini được trình bày trong Bảng 1.3 (Phần I) như sau: Rất thấp (0 điểm), Thấp (1 – 2 điểm), Trung bình (3 – 4 điểm), Cao (5 điểm trở lên) [1, 4]

 Đánh giá nguy cơ chảy máu nghiêm trọng có thể gặp phải khi dùng thuốc chống đông

Các yếu tố nguy cơ chảy máu nghiêm trọng có thể gặp phải khi dùng chống đông bao gồm các yếu tố nguy cơ chung cho biến chứng chảy máu nặng theo ACCP 2012 [4] được trình bày trong Bảng 2.1

Bảng 2.1 Các yếu tố nguy cơ chảy máu nghiêm trọng có thể gặp phải khi dùng thuốc chống đông

STT Các yếu tố nguy cơ*

1 Chảy máu đang hoạt động

2 Chảy máu nghiêm trọng trong vòng 48 giờ trước khi dùng thuốc chống đông [5]

3 Rối loạn chảy máu được biết, không được điều trị

4 Suy gan/Suy thận nặng (Độ thanh thải Creatinin (ClCr) ≤ 30 ml/phút) [1]

7 Tăng huyết áp không kiểm soát được (huyết áp tâm thu > 180 mmHg, và/hoặc huyết áp tâm trương > 110 mmHg) [1]

8 Sử dụng thuốc chống đông trong vòng 12 giờ trước hoặc 4 giờ sau chọc dò tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống

9 Sử dụng cùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc tiêu sợi huyết

* Một số yếu tố được định nghĩa cụ thể thêm theo tài liệu đính kèm

 Đánh giá chống chỉ định khi dùng thuốc chống đông

Chống chỉ định với thuốc chống đông bao gồm bất kỳ yếu tố chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông được đưa ra bởi VNHA 2022 [1], Queensland 2018 [5], NCCN

2021 [61], ASCO 2023 [8], ESMO 2023 [9] và theo tờ thông tin sản phẩm của thuốc [85] được trình bày trong Bảng 2.2

Bảng 2.2 Chống chỉ định với thuốc chống đông STT Các yếu tố chống chỉ định tuyệt đối Tài liệu tham khảo

1 Chảy máu đang hoạt động [1, 9, 61]

2 Chảy máu nghiêm trọng trong vòng 48 giờ trước khi dùng thuốc chống đông

4 Rối loạn đông máu hay chảy máu bẩm sinh hoặc mắc phải (Ví dụ: haemophilia)

5 Suy gan nặng hoặc suy gan cấp tính [1, 9]

7 Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được (huyết áp tâm thu > 180 mmHg, và/hoặc huyết áp tâm trương >

110 mmHg không kiểm soát được)

8 Sử dụng thuốc chống đông trong vòng 12 giờ trước hoặc

4 giờ sau chọc dò tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống

9 Dị ứng thuốc chống đông [1, 85]

10 Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT [1, 85]

 Đánh giá tính phù hợp trong việc lựa chọn biện pháp dự phòng TTHKTM: Việc đánh giá được diễn ra trong toàn bộ quá trình bệnh nhân nằm viện

- Toàn bộ bệnh nhân của mẫu nghiên cứu: Việc đánh giá tính phù hợp dựa trên nguy cơ TTHKTM, có/không gặp phải yếu tố nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, có/không vi phạm chống chỉ định với chống đông, được xây dựng dựa trên các hướng dẫn ACCP

2012 [4], Queensland 2018 [5] và VNHA 2022 [1], Uptodate [62] Các biện pháp dự phòng TTHKTM bao gồm dự phòng cơ học (IPC hoặc ES) và dự phòng bằng thuốc Đánh giá tính phù hợp trong lựa chọn biện pháp dự phòng TTHKTM được trình bày trong Bảng 2.3

- Bệnh nhân cắt khối u vùng bụng – chậu: Bệnh nhân được dự phòng bằng thuốc chống đông (± biện pháp cơ học) trừ khi có chống chỉ định với thuốc hoặc dự phòng cơ học đơn độc khi có chống chỉ định với thuốc chống đông [1, 8, 9, 61].

Bảng 2.3 Đánh giá tính phù hợp của lựa chọn biện pháp dự phòng TTHKTM Nguy cơ

YTNC chảy máu nghiêm trọng/CCĐ khi dùng thuốc CĐ

Dự phòng phù hợp Dự phòng không phù hợp

Dự phòng thiếu Dự phòng thừa

Thấp - DP bằng BP cơ học đơn độc Không được DP bằng cả 2 BP DP bằng thuốc (± BP cơ học) Trung bình Không Ít nhất 1 biện pháp DP Không được DP bằng cả 2 BP DP bằng cả 2 BP

Có DP bằng BP cơ học đơn độc

DP bằng thuốc đơn độc khi không còn YTNC chảy máu nghiêm trọng/CCĐ khi dùng thuốc chống đông

DP bằng thuốc (± BP cơ học)

Cao Không DP bằng thuốc (± BP cơ học) Không được DP bằng thuốc -

Có DP bằng BP cơ học đơn độc

VÀ Bắt đầu ngay với thuốc khi không còn YTNC chảy máu nghiêm trọng/CCĐ khi dùng thuốc chống đông

Không được DP bằng cả 2 BP HOẶC

BN không còn YTNC chảy máu nghiêm trọng/CCĐ khi dùng thuốc chống đông, vẫn không được DP bằng thuốc

DP bằng thuốc (± BP cơ học)

 Đánh giá tính phù hợp của dự phòng TTHKTM bằng thuốc:

Thực hiện đánh giá về tính phù hợp của việc dự phòng TTHKTM bằng thuốc ở những bệnh nhân được đánh giá lựa chọn biện pháp dự phòng bằng thuốc là phù hợp Tính phù hợp của dự phòng TTHKTM bằng thuốc được đánh giá trong toàn bộ quá trình nằm viện, thỏa mãn một trong các Hướng dẫn của VNHA 2022 [1], ACCP 2012 [4], Queensland 2018 [5], NCCN 2021 [61], ASCO 2023 [8], ESMO 2023 [9], Uptodate [62] có đưa ra Các khía cạnh được đánh giá bao gồm: lựa chọn, liều dùng, thời điểm, độ dài đợt dự phòng Quy ước đánh giá được trình bày trong Bảng 2.4

Bảng 2.4 Đánh giá tính phù hợp của dự phòng TTHKTM bằng thuốc

STT Tiêu chí Quy ước phù hợp

1 Lựa chọn - Heparin không phân đoạn (UFH)

- Enoxaparin khi ClCr ≥ 15 ml/phút

2 Liều dùng - UFH: tiêm dưới da, 5000 U/lần x 2 – 3 lần/ngày

* Không cần hiệu chỉnh liều cho BN suy thận

* BMI ≥ 40 kg/m2: Cân nhắc 7500U/lần x 3 lần/ngày

- Enoxaparin: tiêm dưới da, 40 mg/lần x 1 lần/ngày

* Khi ClCr < 30 ml/phút: Tiêm dưới da, 30 mg/lần x 1 lần/ngày

* BMI ≥ 30 kg/m2 có nguy cơ TTHKTM cao hoặc BMI ≥ 40 kg/m2: Cân nhắc 40mg/lần x 2 lần/ngày hoặc 0,5mg/kg/lần x 1 lần/ngày

* Cân nặng < 50 kg hoặc BMI < 18 kg/m2: Cân nhắc 30 mg/lần hoặc 20mg/lần x 1 lần/ngày

STT Tiêu chí Quy ước phù hợp

3 Thời điểm khởi đầu DP - BN toàn bộ mẫu nghiên cứu:

2h trước PT với UFH 12h trước PT hoặc trong vòng 24 giờ sau PT với enoxaparin

- BN cắt khối u vùng bụng – chậu:

10 – 12h trước PT hoặc 6 – 24 giờ sau PT với enoxaparin

Khi bệnh nhân không còn YTNC chảy máu nghiêm trọng/chống chỉ định với thuốc chống đông

4 Độ dài đợt DP tối thiếu - BN toàn bộ mẫu nghiên cứu: đi lại được HOẶC sử dụng đến khi xuất viện HOẶC tối thiểu 5 ngày sau phẫu thuật

- BN cắt khối u vùng bụng – chậu: 7 – 10 ngày sau phẫu thuật

5 Độ dài đợt DP của BN cắt u vùng bụng – chậu có nguy cơ TTHKTM cao a

28 ngày sau phẫu thuật aNguy cơ TTHKTM cao được quy ước là có điểm Caprini ≥ 5

 Ghi nhận biến cố TTHKTM và biến cố chảy máu

- Biến cố TTHKTM: Được chẩn đoán là TTHKTM hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc động mạch phổi sau phẫu thuật bởi bác sĩ trong quá trình nằm viện

- Biến cố chảy máu: Được chẩn đoán là chảy máu hoặc xuất huyết ở bất kì vị trí nào sau phẫu thuật bởi bác sĩ trong quá trình nằm viện

- Phân loại mức độ nặng của biến cố chảy máu: theo ISTH [1]

 Chảy máu gây rối loạn huyết động

 Chảy máu ở vị trí giải phẫu quan trọng: Chảy máu nội sọ (bao gồm chảy máu trong nhu mô, dưới màng cứng, ngoài màng cứng và dưới nhện); Chảy máu ở các cơ quan khác của hệ thống thần kinh trung ương (bao gồm chảy máu nội nhãn, chảy máu tủy sống trong hoặc ngoài trục thần kinh); Ép tim; Chảy máu đường thở (bao gồm chảy máu lỗ mũi sau); Chảy máu trung thất, trong ổ bụng, sau phúc mạc; Các chảy máu chi (bao gồm trong cơ và nội khớp)

 Chảy máu cần truyền máu (≥ 2 khối hồng cầu) hoặc huyết sắc tố giảm ≥ 20 g/L

+ Nhẹ: Tất cả các trường hợp chảy máu được báo cáo không được phân loại nặng.

Phương pháp xử lý số liệu

Dữ liệu được nhập và xử lý bằng EXCEL 2016 và R 4.3.0 Các biến liên tục, phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn; phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung vị (khoảng tứ phân vị 25%, 75%) Các biến phân loại được biểu diễn bằng n (%).

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bác sĩ tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa – Bệnh viện TWQĐ 108 có mặt tại Bệnh viện trong khoảng thời gian từ 15/7/2023 – 15/08/2023

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu định tính, sử dụng phương pháp phỏng vấn sâu trực tiếp (face-to-face), bán cấu trúc (semi-structured); phân tích nội dung của các bản gỡ băng phỏng vấn dựa trên Khung lĩnh vực lý thuyết (Theoretical Domains Framework – TDF)

2.2.2.2 Phương pháp và quy trình lấy mẫu

Tất cả bác sĩ phẫu thuật và điều trị sau phẫu thuật đối với các bệnh nhân được phẫu thuật vùng bụng - chậu có mặt tại Bệnh viện trong khoảng thời gian nghiên cứu sẽ được mời vào tham gia phỏng vấn Nhóm nghiên cứu sẽ thông tin trước về mục tiêu phỏng vấn, quy trình phỏng vấn, thông tin về tính bảo mật của dữ liệu tới các bác sĩ Sau khi chấp thuận tham gia vào phỏng vấn, nhóm nghiên cứu sẽ xin lịch phỏng vấn và địa điểm phỏng vấn dựa trên ưu tiên của bác sĩ

2.2.2.3 Phương pháp và quy trình thu thập, xử lý dữ liệu

Quá trình thu thập, xử lý số liệu được thực hiện qua 4 giai đoạn như sau:

Giai đoạn 1: Xây dựng và hoàn thiện Hướng dẫn phỏng vấn

Hướng dẫn phỏng vấn sẽ được xây dựng dựa trên 14 lĩnh vực lý thuyết của Khung lĩnh vực lý thuyết (TDF) [79] được trình bày trong Phụ lục 4

Trong nghiên cứu này, Hướng dẫn phỏng vấn cần được xây dựng nhằm hướng đến mục tiêu khơi gợi, khám phá được ra các niềm tin, quan điểm của bác sĩ về thực hành dự phòng TTHKTM trong tất cả các lĩnh vực của khung lý thuyết TDF, đồng thời nhằm nhận diện được tác động của từng lĩnh vực lý thuyết TDF tới thực hành dự phòng TTHKTM của bác sĩ, đặc biệt là các khía cạnh trong thực hành DP TTHKTM còn có sự khác biệt đáng kể giữa thực hành và các khuyến cáo thu được từ mục tiêu 1 Hướng dẫn phỏng vấn được tham khảo qua một số nghiên cứu sử dụng khung lý thuyết TDF trước đó [75, 79, 86, 87], chỉnh sửa để cách diễn đạt câu hỏi gần gũi nhất, sau đó nhóm nghiên cứu điều chỉnh lại thứ tự các lĩnh vực xuất hiện để cuộc phỏng vấn diễn ra tự nhiên hơn Để đảm bảo tính rõ ràng và liên quan của các câu hỏi, bản dự thảo Hướng dẫn phỏng vấn sẽ được xem xét chỉnh sửa bởi một dược sĩ lâm sàng trong nhóm nghiên cứu Sau các góp ý, sẽ được điều chỉnh để thu được bản Hướng dẫn phỏng vấn hoàn chỉnh tại Phụ lục 5 Hướng dẫn phỏng vấn hoàn chỉnh được thí điểm với hai bác sĩ để kiểm

41 tra lại, đồng thời điều chỉnh dựa trên phản hồi để thu được Hướng dẫn phỏng vấn điều chỉnh được trình bày ở Phụ lục 6 Hướng dẫn phỏng vấn điều chỉnh tiếp tục được thử nghiệm với hai bác sĩ khác để đảm bảo những sửa đổi đã rõ ràng

Giai đoạn 2: Thực hiện phỏng vấn

Dựa trên lịch và địa điểm đã thống nhất, nhóm nghiên cứu tiến hành phỏng vấn trực tiếp 1:1 với bác sĩ Cuộc phỏng vấn dự kiến kéo dài trong khoảng thời gian từ 20 –

30 phút, tại địa điểm làm việc của bác sĩ hoặc tại khoa dược và đảm bảo không có ai khác tham gia vào cuộc phỏng vấn ngoài nghiên cứu viên và bác sĩ được phỏng vấn Các cuộc phỏng vấn được ghi âm lại dưới sự đồng ý của bác sĩ được phỏng vấn Không thực hiện phỏng vấn lại nếu cuộc phỏng vấn đã được thực hiện hoàn chỉnh trước đó

Giai đoạn 3: Gỡ băng dữ liệu phỏng vấn

Bản ghi âm được gỡ băng nguyên văn bởi một nghiên cứu viên sau đó được kiểm tra bởi một nghiên cứu viên khác để đảm bảo bản ghi âm đã được gỡ băng hoàn toàn, và chính xác Bản gỡ băng và bản ghi âm được mã hóa và giữ ẩn danh bác sĩ Nghiên cứu không gửi lại bản gỡ băng tới bác sĩ được phỏng vấn

Giai đoạn 4: Phân tích dữ liệu phỏng vấn

Việc phân tích dữ liệu phỏng vấn được thực hiện bởi hai nghiên cứu viên là hai dược sỹ lâm sàng có tối thiểu 3 năm kinh nghiệm Các bước phân tích dữ liệu phỏng vấn được thể hiện trong Hình 2.1 và được mô tả chi tiết phía dưới:

Hình 2.1 Quy trình phân tích dữ liệu phỏng vấn

Bước 1 và 2: Mã hóa các nhận định và phân loại theo chủ đề

Từ bản gỡ băng, nghiên cứu viên 1 (NCV1) xác định các nhận định (quotes) của bác sĩ, sau đó mã hóa các nhận định để đảm bảo tính ẩn danh, phân loại vào các chủ đề

Xác định các nhận định và mã hóa

Phân loại nhận định theo chủ đề (themes)

Gán nhận định và chủ đề theo lĩnh vực lý thuyết TDF (domains)

Phân loại lĩnh vực lý thuyết là liên quan/ không liên quan (relevant) đến hành vi

Phân loại các chủ đề theo yếu tố thuận lợi (facilitators) hay yếu tố rào cản (barriers)

42 (themes) Chủ đề cuối cùng sẽ được rà soát và xác nhận lại bởi nghiên cứu viên 2 (NCV2)

Bước 3: Gán các chủ đề vào lĩnh vực lý thuyết

Sau khi đã phân loại nhận định của bác sĩ vào các chủ đề, NCV1 tiếp tục thực hiện gán các chủ đề vào 1 trong 14 lĩnh vực lý thuyết (domains) của Khung lĩnh vực lý thuyết TDF (Phụ lục 4) mà phản ánh tốt nhất chủ đề trong số 14 lĩnh vực TDF NCV2 sẽ độc lập phân tích ngẫu nhiên tối thiểu là 30% các bản gỡ băng để đảm bảo tính tin cậy và chính xác khi gán các nhận định và chủ đề vào khung lý thuyết TDF Các bất đồng giữa NCV1 và NCV2 sẽ được giải quyết thông qua thảo luận đến khi đồng thuận

Trong quá trình thực hiện; sau khi thực hiện đọc một số bản gỡ băng ban đầu,

Hướng dẫn về mã hóa ban đầu sẽ được xây dựng trong đó giải thích cách thức từng nhận định của bác sĩ sẽ được gán vào các lĩnh vực TDF Hướng dẫn được xây dựng dựa trên thảo luận và thống nhất của hai NCV Trong quá trình thực hiện phân tích các bản gỡ băng tiếp theo, Hướng dẫn về mã hóa sẽ liên tục được bổ sung và hoàn thiện (chẳng hạn, bổ sung thêm các chủ đề mới khi phân tích các nhận định mới của bác sĩ) Hướng dẫn về mã hóa các lĩnh vực của khung lĩnh vực lý thuyết (TDF) được trình bày trong

Bước 5: Phân loại mức độ liên quan của từng lĩnh vực lý thuyết tới thực hành dự phòng TTHKTM

Từng lĩnh vực trong 14 lĩnh vực TDF sẽ được phân loại là liên quan hoặc không liên quan đến thực hành dự phòng TTHKTM Các lĩnh vực được nhận diện là liên quan/không liên quan dựa trên đồng thuận giữa NCV1 và NCV2

Bước 6: Phân loại các chủ đề theo yếu tố thuận lợi (facilitators) hay yếu tố rào cản (barriers)

Các chủ đề của các lĩnh vực TDF liên quan đến thực hành dự phòng TTHKTM được phân loại thành yếu tố thuận lợi (facilitators) hay yếu tố rào cản (barriers) và sau đó được phân loại tiếp vào 3 yếu tố cốt lõi của mô hình COM – B là Năng lực, Cơ hội và Động lực

Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm đối tượng tham gia phỏng vấn Đặc điểm đối tượng tham gia phỏng vấn: Số lượng và tỉ lệ bác sĩ tham gia phỏng vấn; Phân bố các khoa phẫu thuật; Đặc điểm bác sĩ tham gia phỏng vấn gồm tuổi, giới tính, trình độ bằng cấp, chức vụ lãnh đạo; Thời gian phỏng vấn trung bình;

2.2.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm kết quả phân tích dữ liệu phỏng vấn Đặc điểm kết quả phân tích dữ liệu phỏng vấn: Tổng số lĩnh vực lý thuyết TDF (domains) thu được; Tổng số chủ đề (themes) xác định được; Tổng số các lĩnh vực lý thuyết không/có liên quan đến thực hành dự phòng TTHKTM;

2.2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu về các chủ đề và các nhận định của bác sỹ theo từng lĩnh vực lý thuyết

+ Lĩnh vực lý thuyết TDF liên quan đến thực hành dự phòng TTHKTM;

+ Lĩnh vực lý thuyết TDF không liên quan đến thực hành dự phòng TTHKTM;

2.2.3.4 Chỉ tiêu nghiên cứu về phân loại các chủ đề theo yếu tố thuận lợi (facilitators) hay yếu tố rào cản (barriers) trong thực hành dự phòng TTHKTM

+ Các yếu tố thuận lợi thúc đẩy thực hành dự phòng TTHKTM theo khuyến cáo; + Các yếu tố rào cản hạn chế thực hành dự phòng TTHKTM theo khuyến cáo.

Các tiêu chuẩn và quy ước áp dụng trong nghiên cứu

- Lĩnh vực được phân loại là liên quan: Nếu lĩnh vực đó đáp ứng các tiêu chí sau: (1) Tần suất xuất hiện tương đối cao của những niềm tin và chủ đề cụ thể; (2) Sự hiện diện của các niềm tin trái ngược nhau; và (3) bằng chứng mạnh mẽ rằng niềm tin đó có thể ảnh hưởng đến hành vi mà chúng ta đang quan tâm [75, 79]

- Mô hình COM – B: Các yếu tố thuận lợi – rào cản được phân loại vào 3 yếu tố cốt lõi của mô hình COM – B đơn giản hơn để dễ dàng theo dõi và đồng thời là lõi của Bánh xe thay đổi hành vi để thực hiện các can thiệp trong nghiên cứu sau này [81].

Phương pháp xử lý số liệu

Dữ liệu được nhập và xử lý bằng EXCEL 2016 và R 4.3.0 Các biến liên tục, phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn; phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung vị (khoảng tứ phân vị 25%, 75%) Các biến phân loại được biểu diễn bằng n (%)

Phân tích đặc điểm dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng bụng - chậu theo các khuyến cáo điều trị hiện hành tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa

Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm chung của bệnh nhân được trình bày trong Bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm

Trung vị (khoảng tứ phân vị)

Khoa PT ống Tiêu hóa (B3 – A)

Khoa PT Gan, Mật, Tụy (B3 – B)

Khoa PT Hậu môn, Trực tràng và Sàn chậu (B3 – C)

Trung vị (khoảng tứ phân vị)

Chú thích: a khoa B3 – A là khoa chưa triển khai dự phòng; khoa B3 – B và khoa B3 – C đã triển khai dự phòng

45 Độ tuổi của bệnh nhân trong toàn bộ mẫu nghiên cứu dao động từ 19 đến 96 tuổi Khoảng 2/3 số bệnh nhân có giới tính nam Khoa B3 – A chiếm tỉ lệ bệnh nhân cao nhất (chiếm 43,8%) Thời gian nằm viện của bệnh nhân trong toàn bộ mẫu nghiên cứu dao động từ 2 ngày đến 39 ngày

- Đặc điểm về phẫu thuật của bệnh nhân Đặc điểm về phẫu thuật của bệnh nhân được trình bày trong Bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm về phẫu thuật của bệnh nhân Đặc điểm Toàn bộ mẫu n (%) (N = 240)

Mổ phiên/mổ cấp cứu

Thời gian bất động tại giường

Các loại phẫu thuật được trình bày chi tiết trong Phụ lục 3 Ở toàn bộ mẫu nghiên cứu, mổ nội soi và mổ mở chiếm tỉ lệ tương đối xấp xỉ nhau Đa số các phẫu thuật là là phẫu thuật lớn, mổ phiên, sử dụng phương pháp vô cảm gây mê toàn thân bằng đường nội khí quản Hơn một nửa các bệnh nhân bất động tại

46 giường sau phẫu thuật trong 1 ngày và 15,4% số lượng bệnh nhân bất động tại giường trên 3 ngày Ở nhóm bệnh nhân cắt khối u vùng bụng – chậu, toàn bộ là phẫu thuật lớn và được gây mê đường toàn thân Mổ nội soi chiếm đa số hình thức phẫu thuật.

Đặc điểm nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu nghiêm trọng có thể gặp phải khi dùng thuốc chống đông

Đặc điểm về nguy cơ TTHKTM và đặc điểm nguy cơ chảy máu nghiêm trọng có thể gặp phải khi dùng thuốc chống đông lần lượt được trình bày trong Bảng 3.3 và Bảng 3.4.

Bảng 3.3 Đặc điểm nguy cơ TTHKTM Đặc điểm Toàn bộ mẫu n (%) (N = 240) Yếu tố nguy cơ trong thang điểm Caprini

Bất thường chức năng hô hấp 2 (0,8%)

Sử dụng thuốc tránh thai đường uống 1 (0,4%)

Phẫu thuật lớn > 45 phút (2 điểm) 211 (87,9%)

Bất động tại giường > 72 giờ (2 điểm) 37 (15,4%)

Tiền sử gia đình bị TTHKTM (3 điểm) 1 (0,4%) Điểm Caprini Điểm Caprini

Trung vị (khoảng tứ phân vị)

Phân tầng nguy cơ theo điểm Caprini Phân tầng nguy cơ theo điểm Caprini

Phân bố nguy cơ cao theo điểm Caprini ở các khoa PT

Về nguy cơ TTHKTM, 05 yếu tố nguy cơ theo thang điểm Caprini thường gặp nhất là phẫu thuật lớn (chiếm 87,9%), tuổi từ 41 trở lên (chiếm 83,3%), bệnh ác tính (chiếm 46,3%), bất động tại giường > 72 giờ (chiếm 15,4%), BMI ≥ 25kg/m 2 (chiếm 13,8%) Điểm Caprini của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tập trung nhiều nhất trong khoảng 3 – 6 Bệnh nhân có nguy cơ TTHKTM cao chiếm tỉ lệ lớn nhất (chiếm 52,1%) Khoa B3 – A chiếm khoảng 50% trong số các bệnh nhân có nguy cơ cao TTHKTM

Bảng 3.4 Đặc điểm nguy cơ chảy máu nghiêm trọng có thể gặp phải khi dùng thuốc chống đông Đặc điểm Toàn bộ mẫu n (%) (N = 240)

Tỉ lệ bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chảy máu nghiêm trọng có thể gặp phải khi dùng thuốc chống đông

Các yếu tố nguy cơ:

Gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống*

Chảy máu nghiêm trọng trong 48 giờ trước

Chú thích: * Bệnh nhân có thể gặp phải nguy cơ chảy máu nghiêm trọng khi dùng thuốc chống đông trong vòng 12 giờ trước hoặc 4 giờ sau khi đặt/rút Catheter giảm đau ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống

Về nguy cơ chảy máu, có 40,8% bệnh nhân có thể gặp phải nguy cơ chảy máu nghiêm trọng khi dùng chống đông Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là bệnh nhân được gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống (chiếm 39,6%).

Đặc điểm các biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

- Đặc điểm lựa chọn các biện pháp dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật

Tỉ lệ chỉ định các biện pháp dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật được trình bày trong Hình 3.1

Hình 3.1 Tỉ lệ chỉ định các biện pháp dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật

Tỉ lệ bệnh nhân được dự phòng ở nhóm cắt u vùng bụng – chậu lớn hơn đáng kể so với toàn bộ mẫu nghiên cứu (30,2% so với 12,1%) Toàn bộ bệnh nhân được dự phòng sử dụng thuốc đơn độc

- Đặc điểm nhóm được dự phòng TTHKTM Đặc điểm nhóm được dự phòng TTHKTM được trình bày trong Bảng 3.5

Bảng 3.5 Đặc điểm nhóm được dự phòng TTHKTM Đặc điểm Toàn bộ mẫu n (%) (N))

Cắt u vùng bụng – chậu n (%) (N&) Lựa chọn loại thuốc

Toàn bộ mẫu Cắt u vùng bụng - chậu

Có DP (thuốc đơn độc) 29 26

Không DP Có DP (thuốc đơn độc)

49 Đặc điểm Toàn bộ mẫu n (%) (N))

Cắt u vùng bụng – chậu n (%) (N&) Liều dùng

Sau PT trên 12 đến 24 giờ

Sau PT trên 24 đến 48 giờ

1 (3,8%) Độ dài đợt dự phòng (ngày)

Tình trạng BN tại thời điểm dừng DP

Bệnh nhân gặp biến cố chảy máu

Bệnh nhân đi lại được

17 (65,4%) Đơn ra viện có kê thuốc chống đông 0 (0%) 0 (0%) Ở nhóm BN có được dự phòng TTHKTM, toàn bộ bệnh nhân lựa chọn thuốc enoxaparin để dự phòng với liều hầu hết là enoxaparin 40mg x 1 lần/ngày, thời điểm khởi đầu dự phòng gần như toàn bộ là 12 – 48 giờ, độ dài đợt dự phòng đa số dưới 7 ngày, không có bệnh nhân nào được kê thuốc chống đông trong đơn ra viện.

Tính phù hợp của dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch so với các khuyến cáo hiện hành

- Tính phù hợp của lựa chọn biện pháp dự phòng TTHKTM

Tính phù hợp của lựa chọn biện pháp dự phòng TTHKTM được trình bày trong

Bảng 3.6 Tính phù hợp của lựa chọn biện pháp dự phòng TTHKTM Đặc điểm N (%) Phù hợp n (%)

Toàn bộ mẫu nghiên cứu 240

Tỉ lệ lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp của toàn bộ mẫu và và nhóm cắt u vùng bụng – chậu lần lượt là là 11,7% và 30,2% Tỉ lệ dự phòng phù hợp ở nhóm bệnh nhân nguy cơ TTHKTM cao lớn hơn nhóm nguy cơ trung bình (20,0% so với 3,8%)

- Tính phù hợp của việc sử dụng thuốc dự phòng

Toàn bộ mẫu có 28 trường hợp lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp bằng thuốc chống đông Tính phù hợp của việc sử dụng thuốc dự phòng trên toàn bộ 28 bệnh nhân và 26 bệnh nhân cắt u vùng bụng – chậu về các khía cạnh lựa chọn hoạt chất, liều dùng, thời điểm dùng, độ dài đợt dự phòng được trình bày trong Bảng 3.7

Bảng 3.7 Tính phù hợp của việc sử dụng thuốc dự phòng

Tính phù hợp Toàn bộ mẫu n (%) (N = 28)

Cắt u vùng bụng – chậu n (%) (N = 26) Lựa chọn hoạt chất dự phòng phù hợp 28 (100%) 26 (100%)

Tính phù hợp Toàn bộ mẫu n (%) (N = 28)

Cắt u vùng bụng – chậu n (%) (N = 26) Thời điểm khởi đầu DP

0 (0%) Độ dài đợt DP tối thiểu

0 (0%) Độ dài đợt DP của BN cắt u vùng bụng – chậu có nguy cơ TTHKTM cao (N = 24)

Chú thích: a 01 trường hợp enoxaparin 40mg/lần x 2 lần/ngày với BMI < 30 kg/m 2 và

02 trường hợp enoxaparin 40mg/lần x 1 lần/ngày với ClCr 15 – 29 ml/phút; b 01 trường hợp phẫu thuật tại khoa B3 – B, được chuyển vào khoa Hồi sức ngoại khoa và ghép tạng, sau đó quay lại B3 – B điều trị đã được dự phòng ngay thời điểm về khoa và 13 trường hợp khởi đầu dự phòng trong vòng 12 – 24 giờ sau phẫu thuật; c 02 bệnh nhân không ung thư dùng thuốc DP đến khi đi lại được hoặc ra viện và 06 bệnh nhân cắt khối u vùng bụng – chậu có đợt dự phòng trong khoảng 7 – 10 ngày

Toàn bộ bệnh nhân được lựa chọn hoạt chất dự phòng phù hợp Liều dùng phù hợp của toàn bộ mẫu và nhóm cắt u vùng bụng – chậu lần lượt là 89,3% và 88,5% Thời điểm khởi đầu phù hợp của toàn bộ mẫu và nhóm cắt u vùng bụng – chậu lần lượt là 50% và 46,2% Độ dài đợt dự phòng tối thiểu phù hợp của toàn bộ mẫu và nhóm cắt u vùng bụng – chậu lần lượt là 28,6% và 23,1% Độ dài đợt dự phòng của 24 bệnh nhân cắt u vùng bụng – chậu có nguy cơ TTHKTM cao (chiếm 92,3%) phù hợp là 0%

- Đặc điểm về hiệu quả, an toàn của dự phòng TTHKTM trong 30 ngày sau phẫu thuật

52 + Tần suất xuất hiện biến cố TTHTKM và biến cố chảy máu sau phẫu thuật ghi nhận trong thời gian nằm viện: Nghiên cứu ghi nhận 01 bệnh nhân gặp biến cố TTHKTM (0,4%) và 01 bệnh nhân chảy máu nặng sau phẫu thuật (0,4%)

Các biến cố này được mô tả chi tiết trong Bảng 3.8

Bảng 3.8 Mô tả biến cố TTHKTM và biến cố chảy máu trong thời gian bệnh nhân nằm viện sau phẫu thuật Đặc điểm

Biến cố Biến cố TTHKTM

Biến cố chảy máu (01 ca)

Tên PT Cắt đoạn ruột non Nội soi cắt khối tá tụy

Thời gian xuất hiện 11 ngày sau PT 6 ngày sau PT

- Sưng đau cẳng chân trái

- Siêu âm Doppler mạch có HKTM chân trái

HGB giảm từ 133 g/L (ngày 28/3) còn 92 g/L (ngày 11/4)

YTNC chảy máu nghiêm trọng khi dùng thuốc CĐ

- Bổ sung enoxaparin 60mg TDD 2 lần/ngày

- Tất áp lực đeo chân trái

- PT lần 2 mổ bụng giải quyết nguyên nhân, dẫn lưu ổ bụng

53 + Tần suất xuất hiện biến cố TTHKTM và biến cố chảy máu sau khi xuất viện

Có 239 trên 240 bệnh nhân được đánh giá các biến cố sau khi xuất viện do 01 bệnh nhân xuất viện hơn 30 ngày sau phẫu thuật Tại thời điểm 30 ngày sau phẫu thuật, nghiên cứu tiếp cận được 204 trên 239 bệnh nhân và người nhà bệnh nhân ngoại viện, trong đó 04 bệnh nhân tử vong trong 30 ngày không rõ nguyên nhân tại nhà và 200 bệnh nhân không ghi nhận gặp biến cố TTHKTM và biến cố chảy máu trên lâm sàng.

Phân tích quan điểm của bác sĩ về thực hành dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng bụng - chậu tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa

Đặc điểm đối tượng tham gia phỏng vấn

Đặc điểm đối tượng tham gia phỏng vấn được trình bày trong Bảng 3.9

Bảng 3.9 Đặc điểm đối tượng tham gia phỏng vấn Đặc điểm Kết quả

Số lượng bác sĩ mời phỏng vấn, n 16

Tỉ lệ bác sĩ tham gia phỏng vấn, n (%) 100%

Trung vị (khoảng tứ phân vị)

Thời gian phỏng vấn (phút)

Trung vị (khoảng tứ phân vị)

Tổng cộng 16 bác sĩ được mời tham gia nghiên cứu và 100% đồng ý tham gia Các bác sĩ đều có trình độ từ sau đại học trở lên Độ dài mỗi cuộc phỏng vấn thường kéo dài từ 17 phút đến 23 phút.

Đặc điểm kết quả phân tích dữ liệu phỏng vấn

Đặc điểm kết quả phân tích dữ liệu phỏng vấn được trình bày trong Bảng 3.10

Bảng 3.10 Đặc điểm kết quả phân tích dữ liệu phỏng vấn Đặc điểm Kết quả

Tổng số lĩnh vực lý thuyết TDF (domains) thu được, n 14

Tổng số chủ đề (themes) xác định được, n 38

Phân loại lĩnh vực lý thuyết TDF theo tính liên quan

(relevant) tới thực hành dự phòng TTHKTTM, n (%)

Có liên quan đến thực hành dự phòng TTHKTM

Không liên quan đến thực hành dự phòng TTHKTM

Có tổng cộng 14 lĩnh vực lý thuyết TDF được khảo sát trong nghiên cứu, trong đó số chủ đề xác định được là 38 chủ đề.

Các chủ đề và các nhận định của bác sỹ theo từng lĩnh vực lý thuyết

3.2.3.1 Lĩnh vực lý thuyết được xác định là có liên quan đến thực hành DPTTHKTM

Có 10 lĩnh vực lý thuyết liên quan đến thực hành dự phòng TTHKTM được xác định theo thứ tự của khung lĩnh vực lý thuyết TDF bao gồm: Kiến thức; Vai trò trong xã hội/chuyên môn và định danh; Niềm tin về năng lực; Niềm tin về kết quả; Củng cố;

55 Ý định; Mục tiêu; Bối cảnh môi trường và nguồn lực; Ảnh hưởng xã hội; Quy định hành vi Tóm tắt về 33 chủ đề đã được xác định và gán vào từng lĩnh vực này được trình bày chi tiết trong Bảng 3.11 Chi tiết về các kết quả phân tích nội dung phỏng vấn theo từng lĩnh vực và chủ để được trình bày phía dưới

Bảng 3.11 Lĩnh vực lý thuyết có liên quan đến thực hành DP TTHKTM

Lĩnh vực (domains) Chủ đề (themes)

1 Có kiến thức về DP TTHKTM (bao gồm các khuyến cáo, thang điểm, biện pháp dự phòng cơ học hoặc dược lý)

2 Thiếu kiến thức về DP TTHKTM (bao gồm tên khuyến cáo, nội dung khuyến cáo, thang điểm, biện pháp dự phòng)

3 Thiếu đào tạo về lĩnh vực DP TTHKTM

4 Giáo dục và cung cấp thông tin về các khuyến cáo sẽ thúc đẩy thực hành DP TTHKTM

Vai trò trong xã hội/ chuyên môn và định danh

5 Bác sỹ điều trị là người ra quyết định và chịu trách nhiệm về quyết định DP TTHKTM

6 Quá trình ra quyết định dự phòng ngoài bác sỹ điều trị còn có sự tham gia của các nhân viên y tế khác

7 Bác sỹ ngoại khoa không có trách nhiệm trong việc kê đơn ngoại trú thuốc chống đông DP TTHKTM để đảm bảo thời gian dự phòng tới 28 ngày cho bệnh nhân cắt u bụng - chậu nguy cơ TTHKTM cao

8 Người lãnh đạo có vai trò đôn đốc, nhắc nhở thực hiện

3 Niềm tin về năng lực 9 Đánh giá nguy cơ TTHKTM theo thang điểm (Caprini) là dễ dàng

4 Niềm tin về kết quả

10 Niềm tin về kết quả tích cực khi DP TTHKTM mang lại cho bệnh nhân và bác sỹ

11 Niềm tin lợi ích vượt trội hơn nguy cơ khi thực hành DP TTHKTM

Lĩnh vực (domains) Chủ đề (themes)

12 Niềm tin về kết quả tiêu cực về biến chứng chảy máu khi khởi đầu dùng thuốc sớm sau mổ hoặc kéo dài sau khi xuất viện

13 Niềm tin nguy cơ vượt trội hơn lợi ích khi DP TTHKTM

14 Có quy trình DP TTHKTM và tuân thủ theo HDĐT sẽ giúp bảo vệ quyền lợi cho BS khi có các biến cố xảy ra

15 Cung cấp các bằng chứng khoa học chứng minh hiệu quả

- an toàn DP TTHKTM sẽ thúc đẩy thực hành

16 Kỹ thuật mổ tiến tiến hơn đã giúp giảm lo ngại chảy máu sau mổ từ đó tự tin khi dự phòng bằng thuốc hơn

17 Trải nghiệm thực tế về hiệu quả - an toàn của dùng chống đông đã có tác động tích cực tới thực hành dự phòng

18 Củng cố việc thực hiện DP TTHKTM bằng nhắc nhở thường xuyên

6 Ý định 19 Giai đoạn đầu triển khai bắt đầu từ nhóm nhỏ trước rồi nhân rộng ra

20 Thực hành DP TTHKTM là một trong các mục tiêu quan trọng trong chăm sóc sức khỏe người bệnh sau phẫu thuật

21 Bác sỹ đặt mục tiêu dự phòng thường quy cho các đối tượng nguy cơ TTHKTM cao và loại trừ một số đối tượng mà BS tin rằng không có nguy cơ TTHKTM

Bối cảnh môi trường và nguồn lực

22 Khối lượng công việc lớn ảnh hưởng đến DP TTHKTM

23 Cần tích hợp nhắc nhở, đánh giá nguy cơ và gợi ý biện pháp DP TTHKTM trên phần mềm bệnh án điện tử

24 Thói quen thực hiện bệnh trình vào khoảng giờ cố định tại khoa có ảnh hưởng thời điểm khởi đầu thuốc DP TTHKTM có thể muộn hơn khuyến cáo

25 Bác sỹ lo ngại về việc chi trả của BHYT với việc kê đơn enoxaparin DP TTHKTM sau phẫu thuật

Lĩnh vực (domains) Chủ đề (themes)

26 Không có sẵn các biện pháp dự phòng cơ học tại Khoa

27 Hướng dẫn về dự phòng TTHKTM chưa hoàn toàn phù hợp với bối cảnh ở Việt Nam

28 Thiếu quy trình/hướng dẫn thống nhất tại Bệnh viện

29 Ảnh hưởng từ NVYT trong khoa (bao gồm: lãnh đạo, sự thống nhất thực hành chuyên môn của Khoa)

30 Ảnh hưởng từ NVYT bên ngoài khoa (Sự phối hợp đa ngành, chuyên gia trong lĩnh vực)

31 Ảnh hưởng từ mức độ nhận thức của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

32 Việc giám sát thực hành dự phòng TTHKTM sẽ giúp thúc đẩy việc tuân thủ thực hành DP TTHKTM

33 BS có thể cảm thấy mất quyền tự chủ nếu có giám sát tuân thủ quy trình

Chủ đề 1: Có kiến thức về dự phòng TTHKTM

Hầu hết các bác sĩ được phỏng vấn cơ bản đã nắm được các kiến thức cơ bản về

DP TTHKTM, tuy nhiên mức độ kiến thức của các bác sĩ là khác nhau Trong khi, người tham gia phỏng vấn phần lớn nắm được biện pháp dự phòng dược lý là enoxaparin 40mg/ngày và các biện pháp dự phòng cơ học, thì chỉ gần một nửa số bác sĩ có thể kể tên được khuyến cáo hay thang điểm đánh giá nguy cơ TTHKTM và một số bác sĩ mới chỉ biết về phương pháp vận động sớm cho bệnh nhân sau mổ

“ESMO, NCCN hoặc là ngay cả trong nước mình cũng đưa ra những khuyến cáo về điều trị dự phòng chống đông trong các phẫu thuật vùng bụng lớn và ung thư”

(BS2) Chủ đề 2: Thiếu kiến thức về DP TTHKTM

Phỏng vấn sâu cũng chỉ ra mức độ nắm các kiến thức liên quan lĩnh vực DP TTHKTM của bác sỹ còn chưa chuyên sâu Phần lớn các bác sĩ chưa nêu được tên

58 khuyến cáo/hướng dẫn hoặc thang điểm thường dùng trong đánh giá nguy cơ TTHKTM Một số bác sỹ mặc dù biết đến hướng dẫn hoặc thang điểm nhưng không nêu được các khuyến cáo chính liên quan đến dự phòng Bên cạnh đó, chúng tôi ghi nhận có bác sỹ trên thực tế đã thực hành DP TTHKTM rồi nhưng không tự tin nêu được thang điểm đánh giá nguy cơ liên quan Một số bác sĩ lý giải do họ bác sĩ ngoại nên họ không tìm hiểu kỹ các hướng dẫn dự phòng

Chủ đề 3: Thiếu đào tạo về lĩnh vực DP TTHKTM và Chủ đề 4: Giáo dục và cung cấp thông tin về các khuyến cáo

Các bác sỹ cho biết tại cả 3 khoa thuộc Viện Phẫu thuật Tiêu hóa đều đã tổ chức các buổi trao đổi về dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, mặc dù vậy, họ cũng tự đưa ra nhận định rằng việc đào tạo này còn chưa thật sự đầy đủ Chính vì vậy, một nửa các bác sĩ, trong đó bao gồm cả lãnh đạo khoa đã chủ động đưa ra giải pháp về giáo dục và cung cấp thông tin về các hướng dẫn để thúc đẩy thực hành DP TTHKTM

“Phải đào tạo cho BS khoa Dược phải tổ chức những hội thảo, những báo cáo của các BS có kinh nghiệm về những khuyến cáo của thế giới”

 Vai trò trong xã hội/chuyên môn và định danh

Chủ đề 5: Bác sỹ điều trị là người ra quyết định và chịu trách nhiệm về quyết định DP TTHKTM

Khi được hỏi về việc ai là người chịu trách nhiệm đánh giá và ra quyết định dự phòng TTHKTM, tất cả bác sỹ đều nhận định trách nhiệm chính là của bác sỹ điều trị

Chủ đề 6: Quá trình ra quyết định dự phòng ngoài bác sỹ điều trị còn có sự tham gia của các nhân viên y tế khác

Bên cạnh đó, đông đảo bác sĩ cũng bày tỏ mong muốn có sự tham gia tham gia hỗ trợ của các đồng nghiệp với vai trò khác Các bác sỹ cho biết đa phần bác sỹ mổ và bác sỹ điều trị sẽ là một người, tuy nhiên trong trường hợp bác sỹ/kỹ thuật viên mổ và bác sỹ điều trị khác nhau thì bác sĩ kỹ thuật viên có trách nhiệm cần bàn giao, lưu ý về ca mổ (tính phức tạp, nguy cơ chảy máu, …) cho bác sĩ điều trị Với điều dưỡng, bác sĩ cũng đặc biệt nhấn mạnh về việc họ có thể hỗ trợ đánh giá nguy cơ của bệnh nhân bởi họ tiếp xúc với bệnh nhân nhiều nhất từ tiếp đón bệnh nhân, đến công tác chăm sóc bệnh

59 nhân hậu phẫu, đồng thời bác sĩ cũng nhận định tích cực về khả năng nhận thức và thực hành của điều dưỡng

“KTV bao giờ cũng lưu ý các thầy, các anh em là ca này nó dễ chảy máu thì là một lưu ý cho mình có cân nhắc có dùng ngay hay là sau bao lâu mới dùng”

(BS9) Chủ đề 7: Bác sỹ ngoại khoa không có trách nhiệm trong việc kê đơn ngoại trú thuốc chống đông DP TTHKTM để đảm bảo thời gian dự phòng tới 28 ngày cho bệnh nhân cắt u bụng - chậu nguy cơ TTHKTM cao

Khi được hỏi về vấn đề kê đơn thuốc chống đông ngoại viện để dự phòng kéo dài

28 ngày cho các bệnh nhân cắt u vùng bụng chậu có nguy cơ cao, một số bác sỹ cho biết trách nhiệm kê đơn không phải của bác sỹ ngoại khoa mà thuộc về các bác sỹ nội khoa

Họ cho rằng bệnh nhân cần tái khám tại phòng khám của chuyên khoa tim mạch và tiếp tục được kê thuốc chống đông ngoại viện nếu cần thiết

“Nếu điều trị [DP ngoại viện 28 ngày sau PT] là của BS nội BS ngoại sau khi mổ xong là thôi”

(BS7) Chủ đề 8: Người lãnh đạo có vai trò đôn đốc, nhắc nhở để thực hiện DP TTHKTM Ở góc độ vai trò lãnh đạo, toàn bộ lãnh đạo của cả 03 khoa của Viện PTTH đều bày tỏ sự ủng hộ việc DP TTHKTM, đồng thời ý thức được vai trò của bản thân trong đôn đốc, nhắc nhở thực hiện DP TTHKTM theo khuyến cáo

 Niềm tin về năng lực

Phân loại các chủ đề theo yếu tố thuận lợi (facilitators) hay yếu tố rào cản (barriers) trong thực hành dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch theo khuyến cáo

Phân loại các chủ đề theo yếu tố thuận lợi (facilitators) hay yếu tố rào cản (barriers) trong thực hành dự phòng TTHKTM theo khuyến cáo được trình bày khái quát ở Hình 3.2

Hình 3.2 Phân loại các chủ đề theo yếu tố thuận lợi (facilitators) hay yếu tố rào cản

(barriers) trong thực hành dự phòng TTHKTM theo khuyến cáo

72 Tổng kết lại các yếu tố thuận lợi theo từng lĩnh vực ở trên, 09 yếu tố thuận lợi cốt lõi giúp thúc đẩy thực hành DP TTHKTM theo khuyến cáo Các yếu tố này xếp theo mô hình COM-B và được trình bày trong Hình 3.3

Hình 3.3 Các yếu tố thuận lợi cốt lõi thúc đẩy thực hành DP TTHKTM theo khuyến cáo

Tổng kết lại các yếu tố rào cản theo từng lĩnh vực ở trên, 08 yếu tố rào cản hạn chế thực hành DP TTHKTM theo khuyến cáo xếp theo Mô hình COM – B được trình bày trong Hình 3.4

Hình 3.4 Các yếu tố rào cản hạn chế thực hành DP TTHKTM theo khuyến cáo

Bàn luận về đặc điểm dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng bụng - chậu theo các khuyến cáo điều trị hiện hành tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa

Bàn luận về phương pháp nghiên cứu

- Về thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được thiết kế theo phương pháp tiến cứu, mô tả quan sát Đây là phương pháp giúp các thông tin thu được sẽ đầy đủ nhất và được cập nhật theo thời gian Do chưa có bảng kiểm để đánh giá nguy cơ TTHKTM hậu phẫu thống nhất tại Viện PTTH, một số thông tin còn chưa được các bác sĩ chú trọng khai thác, đặc biệt là các yếu tố không thường gặp trên lâm sàng Nhờ việc thực hiện nghiên cứu tiến cứu, nhóm nghiên cứu đã khai thác thêm một số yếu tố nguy cơ TTHKTM ngoài bệnh án như yếu tố nguy cơ 1 điểm Caprini là bệnh nhân đang dùng thuốc tránh thai đường uống (01 bệnh nhân), giãn tĩnh mạch chân (06 bệnh nhân), đặc biệt là yếu tố nguy cơ 3 điểm Caprini là tiền sử gia đình có bố đẻ bị TTHKTM (01 bệnh nhân) Bên cạnh đó, việc phỏng vấn có thể giúp chúng tôi quan sát và theo dõi vận động bệnh nhân khách quan hơn việc chỉ dựa vào thông tin chăm sóc bệnh nhân trên bệnh án điện tử

- Về lựa chọn mô hình đánh giá nguy cơ TTHKTM

Thang điểm Caprini tương đối dễ sử dụng và đã được nhiều nghiên cứu lớn thẩm định về tính hợp lệ của phân tầng nguy cơ [6, 55, 60] Tại Việt Nam, thang điểm này cũng đã được sử dụng trong một số Hướng dẫn điều trị như BYT 2020 và VNHA

2022 [1, 7], và khá phổ biến với bác sĩ qua một số phần mềm đánh giá nguy cơ TTHKTM cho bệnh nhân hậu phẫu có thể kể đến là MDCalc, Know VTE

Tuy nhiên, thang điểm Caprini cũng có một số hạn chế khi ứng dụng trên lâm sàng Ngoài việc mô hình này không được phát triển bằng các phương pháp thống kê chặt chẽ, một số yếu tố trong thang điểm được kiểm định lại không liên quan đến nguy cơ TTHKTM như trong ACCP 2012 [4] đề cập, thì Hiệp hội Bác sĩ Phẫu thuật Nội soi và Tiêu hóa Hoa Kỳ (SAGES) còn bàn luận thêm về việc có ít nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm ngẫu nhiên về dự phòng TTHKTM cho các phẫu thuật xâm lấn

75 tối thiểu và cả hai mô hình đánh giá của ACCP 2012 cũng không đưa ra loại phẫu thuật nội soi cụ thể [88] Thực tế, nhóm nghiên cứu cũng nhận thấy một số khó khăn về bằng chứng khi đánh giá nguy cơ TTHKTM cho toàn bộ bệnh nhân của Viện Phẫu thuật Tiêu hóa Đầu tiên, theo hiểu biết của chúng tôi, những bệnh nhân có thể kể đến như phẫu thuật rò hậu môn, điều trị áp xê hậu môn phức tạp,… chưa được đánh giá riêng về nguy cơ TTHKTM trong y văn Bên cạnh đó, đối tượng bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật gặp tương đối trong nghiên cứu này được Hiệp hội Huyết học Hoa Kỳ (ASH) 2019 khuyên không nên sử dụng dự phòng thuốc dự phòng, trừ có thêm yếu tố nguy cơ khác như tiền sử TTHKTM, tăng đông máu, bệnh ác tính (Mức độ bằng chứng rất thấp) [63] Alizadeh và cộng sự chỉ ra nguy cơ của phẫu thuật túi mật là 0,2% (489 của 239.499) và phẫu thuật ruột thừa là 0,16% (276 của 168.963) [33] Các y văn cũng báo cáo tỉ lệ rất thấp gặp TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật sửa chữa thành bụng, nội soi cắt túi mật theo chương trình, sau phẫu thuật tĩnh mạch lần lượt là 0,08 – 1,2%, 0,28 – 0,53%, 0,18% [34] Với phẫu thuật cắt trĩ, tỉ lệ TTHKTM đã được báo cáo là 0,32% [35]

Hướng dẫn của ACCP 2012 cũng đã tổng hợp y văn và đưa ra nhận định phẫu thuật nội soi cắt túi mật, cắt ruột thừa, thoát vị bẹn có nguy cơ gặp TTHKTM thấp [4] Tuy nhiên, các bệnh nhân phẫu thuật bụng – chậu nếu không có lưu ý đặc biệt trong các hướng dẫn khi dùng thang điểm Caprini đánh giá nguy cơ TTHKTM, thì toàn bộ bệnh nhân tại Viện PTTH đều được chúng tôi thực hiện đánh giá phân tầng nguy cơ này

- Về yếu tố nguy cơ chảy máu nghiêm trọng cần lưu ý trước khi dùng chống đông

Các yếu tố nguy cơ chảy máu nghiêm trọng cần lưu ý trước khi dùng thuốc chống đông trong nghiên cứu của chúng tôi dựa trên các yếu tố nguy cơ chung cho tất cả bệnh nhân phẫu thuật theo hướng dẫn của ACCP 2012 [4] và đã được chúng tôi trình bày cụ thể ở Bảng 2.1 Phương pháp nghiên cứu tiến cứu đã giúp nhóm nghiên cứu khai thác triệt để các yếu tố này

Tuy nhiên, ngoài các yếu tố nguy cơ chảy máu nghiêm trọng chung cho toàn bộ bệnh nhân phẫu thuật, thì ACCP 2012 còn đưa ra các yếu tố nguy cơ cho các loại

76 phẫu thuật như phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật cắt tá – tụy, phẫu thuật cắt gan [4] Tương đối ít nghiên cứu xác định yếu tố nguy cơ chảy máu liên quan đến dự phòng TTHKTM trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật nói chung cũng như phẫu thuật vùng bụng – chậu nói riêng [4] Năm 1993, trong nghiên cứu so sánh LMWH và UFH về dự phòng TTHKTM trong phẫu thuật lớn ổ bụng, Kakkar và cộng sự đã đưa ra các yếu tố nguy cơ chảy máu trên bệnh nhân như: nam giới, bệnh ác tính, tuổi cao, sử dụng NSAIDs Tuy nhiên, đây không phải là chỉ tiêu nghiên cứu chính của nghiên cứu trên [89] Năm 1997, Cohen và cộng sự công bố nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ chảy máu trên bệnh nhân phẫu thuật lớn vùng bụng Kết quả cho thấy khi phân tích đa biến, chỉ có các yếu tố nam giới, bệnh ác tính, phẫu thuật phụ khoa, phẫu thuật phức tạp làm tăng nguy cơ chảy máu [90] Trong nghiên cứu này, chúng tôi không xem xét các yếu tố chảy máu liên quan đến loại phẫu thuật Lý do ở đây là nhóm nghiên cứu không thể đánh giá nguy cơ chảy máu sau các phẫu thuật một cách chính xác do không trực tiếp tham gia vào cuộc mổ hay không khai thác bác sĩ phẫu thuật thông tin này ngay khi bệnh nhân về khoa và đôi khi việc đánh giá về chảy máu do phẫu thuật của bác sĩ cũng có thể mang tính chất chủ quan Đây là một hạn chế mà chúng tôi ghi nhận trong nghiên cứu.

Bàn luận về kết quả nghiên cứu

4.1.2.1 Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Về đặc điểm chung của bệnh nhân

Nghiên cứu thu thập được tổng số 240 bệnh nhân Trong đó, chúng tôi đã phân loại riêng 86 bệnh nhân ung thư phải nhập viện để phẫu thuật cắt khối u vùng bụng – chậu vì đây là nhóm bệnh nhân mà nguy cơ TTHKTM cao hơn đáng kể so với bệnh nhân phẫu thuật lành tính [14] và là đối tượng được các hướng dẫn thực hành lâm sàng ủng hộ việc dự phòng TTHKTM thường quy với mức độ bằng chứng mạnh [1, 7-9] Độ tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dao động lớn từ 19 đến 96 tuổi, do nghiên cứu được thực hiện trên nhiều loại phẫu thuật và có nhiều bệnh nhân trẻ tuổi được phẫu thuật cắt ruột thừa Khi khảo sát riêng nhóm đối tượng cắt khối u vùng bụng – chậu, tuổi trung bình của các bệnh nhân là 62,2 ± 11,7 tuổi, khá tương đồng

77 với các nghiên cứu của Obisu 2020 [91] (64 tuổi), Kuroda 2021 [92] (68.5 ± 9.7 tuổi), Vedovati 2014 [93] (66 tuổi), Eguchi 2020 [94] (67.9±8.5)

Giới tính của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có 2/3 là giới tính nam Một số ít nghiên cứu chỉ ra rằng sử dụng LMWH sau phẫu thuật ổ bụng lớn cho đối tượng bệnh nhân nam làm gia tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng [89, 95]

Sự phân bố bệnh nhân giữa các khoa trong Viện Phẫu thuật Tiêu hóa là không đồng đều nhau Trong đó, khoa Phẫu thuật ống Tiêu hóa (B3 – A) chiếm tỉ lệ bệnh nhân cao nhất là 43,8% Việc khoa B3 – A thu dung số lượng bệnh nhân nhiều nhất trong Viện PTTH có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ dự phòng của toàn bộ mẫu nghiên cứu, do khoa đến hết thời điểm thực hiện nghiên cứu chưa triển khai việc dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân sau phẫu thuật

- Về đặc điểm phẫu thuật của bệnh nhân

Hình thức phẫu thuật mổ nội soi chiếm đa số ở nhóm bệnh nhân cắt khối u vùng bụng – chậu Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng phẫu thuật mở trực tràng có nguy cơ TTHKTM lớn hơn là phẫu thuật nội soi [30, 31] Tuy nhiên, trong thang điểm Caprini, phẫu thuật nội soi lớn và phẫu thuật mở lớn đều được tính 2 điểm như nhau [4]

Trong các phương pháp vô cảm, gây mê toàn thân chiếm phần lớn các phương pháp vô cảm trong toàn bộ mẫu nghiên cứu (chiếm 85,7%) và được sử dụng toàn bộ cho bệnh nhân cắt khối u vùng bụng – chậu Một nghiên cứu tổng quan hệ thống đã chỉ ra rằng hương pháp vô cảm này có thể tăng nguy cơ TTHKTM hơn so với việc gây tê cục bộ hoặc gây tê tủy sống [38]

Thời gian bất động tại giường của bệnh nhân sau phẫu thuật ở Viện PTTH được ghi nhận qua phỏng vấn và quan sát của dược sĩ trong nhóm nghiên cứu với các bệnh nhân Bất động hay hạn chế vận động, nằm tại giường có ảnh hưởng đến nguy cơ TTHKTM do liên quan đến 1 yếu tố của tam chứng Virchow là ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch Các bệnh nhân cắt khối u vùng bụng – chậu chiếm đa số các ca bất động tại giường trên 3 ngày

4.1.2.2 Bàn luận về đặc điểm nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu nghiêm trọng có thể gặp phải khi dùng thuốc chống đông

Bệnh nhân phẫu thuật phải đối diện với nguy cơ TTHKTM sau phẫu thuật, đặc biệt là có sự thay đổi 14 lần giữa nguy cơ TTHKTM giữa điểm Caprini 3 – 4 điểm và điểm Caprini > 8 [55] Vì vậy, việc đánh giá nguy cơ và có những chiến lược dự phòng TTHKTM hiệu quả là rất cần thiết Song song đó, việc sử dụng thuốc chống đông dự phòng có thể đối mặt với nguy cơ chảy máu nghiêm trọng và hơn nữa đặc thù bệnh nhân phẫu thuật còn tiềm ẩn thêm nguy cơ chảy máu sau mổ [4] Do đó, nghiên cứu của chúng tôi đã đánh giá cả 2 mặt nguy cơ này để có chiến lược dự phòng TTHKTM phù hợp trên mỗi cá thể bệnh nhân

- Đặc điểm nguy cơ TTHKTM của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Trong các yếu tố nguy cơ trong thang điểm Caprini, 05 yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là phẫu thuật lớn, tuổi từ 41 trở lên, bệnh ác tính, bất động tại giường > 72 giờ, BMI ≥ 25kg/m2

Yếu tố phẫu thuật lớn đã được chứng minh gây gia tăng nguy TTHKTM từ lâu với tỉ suất chênh (OR) ≥ 10 [18, 96], và thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ này càng tăng [23, 37] Yếu tố này trong thang điểm Caprini có giá trị 2 điểm [4] Đa phần phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là phẫu thuật lớn, khi có thời gian phẫu thuật trên 45 phút (chiếm 87,9%)

Tuổi cao là một trong những yếu tố nguy cơ của TTHKTM Trong nghiên cứu phẫu thuật ổ bụng, Sue – Ling đã chứng minh tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập có khả năng dự đoán nguy cơ HKTMS cao nhất [43] Theo thang điểm Caprini đánh giá nguy cơ TTHKTM sau phẫu thuật, độ tuổi càng tăng thì điểm nguy cơ càng tăng, cụ thể là 1 điểm với tuổi 41 – 60, 2 điểm với tuổi 61 – 74 và 3 điểm với tuổi ≥ 75 [4] Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tuổi từ 41 trở lên chiếm 83,3%

Yếu tố ung thư đường tiêu hóa là một trong nhiều loại ung thư gây gia tăng đáng kể đến biến cố TTHKTM hậu phẫu và nguy cơ càng tăng lên ở bệnh nhân dùng hóa trị liệu Trong số các yếu tố nguy cơ của TTHKTM hậu phẫu, bệnh ung thư là một yếu tố quan trọng và có thể gây gia tăng 2,3 lần tỉ lệ gặp phải TTHKTM ở bệnh

79 nhân sau phẫu thuật, bao gồm cả phẫu thuật vùng bụng – chậu [6, 18, 38, 50] Yếu tố bệnh ác tính trong thang điểm Caprini có giá trị 2 điểm Gần một nửa bệnh nhân trong nghiên cứu này có mắc bệnh ung thư (chiếm 46,3%)

Hai yếu tố thường gặp còn lại trong nghiên cứu là bệnh nhân bất động tại giường > 72 giờ và chỉ số BMI ≥ 25 kg/m 2 thường không có giá trị TTHKTM độc lập mà phải kết hợp cùng các yếu tố khác [6, 18, 41] Việc nằm bất động từ 4 ngày trở đi gia tăng tỉ lệ tử vong do TTĐMP theo nghiên cứu của Nauffal và cộng cự [97] Theo thang điểm Caprini, việc bệnh nhân nằm bất động trên 72 giờ được tính 2 điểm [4] Qua phỏng vấn và theo dõi bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận được 15,4% số lượng bệnh nhân có yếu tố này Trong thang điểm Caprini, yếu tố BMI ≥ 25 kg/m2 có giá trị 1 điểm [4] Chỉ số khối (BMI) từ 25 kg/m 2 trở lên của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chiếm 13,8% Tỉ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của Bahl và cộng sự [6] Điều này có thể do đặc điểm chủng tộc người Việt Nam có tỉ lệ béo phì thấp hơn các nước Phương Tây

Tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, với các yếu tố nguy cơ TTHKTM trong thang điểm Caprini thường gặp đã liệt kê ở trên, bệnh nhân có điểm cộng gộp tối thiếu là 3 điểm Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm Caprini của bệnh nhân tập trung từ 3 –

6 điểm (chiếm 66,6%) Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Bahl và cộng sự khi tiến hành nghiên cứu trên 8216 bệnh nhân phẫu thuật gồm 67% phẫu thuật tổng quát (bao gồm cả vùng bụng – chậu), 16% phẫu thuật mạch máu và 17% phẫu thuật tiết niệu, thu được 73,2% bệnh nhân có điểm Caprini từ 3 – 6 [6] Điều này gợi ý rằng việc theo dõi nguy cơ TTHKTM thường quy cho toàn bộ bệnh nhân được thu dung tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa là hợp lý để từ đó có chiến lược dự phòng phù hợp Thật vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, toàn bộ bệnh nhân đều có nguy cơ từ thấp đến cao đều cần phải có biện pháp dự phòng nguy cơ TTHKTM phù hợp, từ sử dụng biện pháp cơ học đơn độc cho tới dùng thuốc chống đông kết hợp với biện pháp cơ học Nhóm nghiên cứu ghi nhận hơn một nửa số bệnh nhân có nguy cơ cao (≥ 5 điểm) Đây là nhóm đối tượng có mức độ khuyến cáo cao cần sử dụng thuốc chống đông dự phòng hậu phẫu [1, 4] Việc khoa B3 – A chiếm 49,6% số bệnh nhân có phân tầng nguy cơ TTHKTM cao theo điểm Caprini của toàn Viện PTTH nhưng lại chưa triển

Bàn luận về quan điểm của bác sĩ về thực hành dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng bụng - chậu tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa

Thuận lợi

(1) Giáo dục – thông tin về các khuyến cáo và kết quả của DP TTHKTM, đặc biệt là bởi các chuyên gia

Giáo dục và thông tin được đưa ra bắt nguồn từ thực trạng các bác sĩ ngoại khoa chưa chủ động tự trau dồi kiến thức và chưa thực sự được đào tạo bài bản, bên cạnh đó, yếu tố này giúp các bác sĩ củng cố niềm tin về tính hiệu quả - an toàn khi dự phòng TTHKTM Giáo dục ở đây thường được các bác sĩ nhắc đến bao gồm qua những buổi sinh hoạt khoa học trực tiếp tại Bệnh viện nói chung cũng như tại Viện PTTH hay từng khoa nói riêng đến tiếp cận, hỗ trợ thông tin các bác sĩ trong công việc, bệnh nhân cụ thể của họ

Giáo dục có vai trò như một yếu tố thuận lợi khi phối hợp cùng các yếu tố khác đã giúp thúc đẩy có hiệu quả thực hành DP TTHKTM theo khuyến cáo được chứng minh ở nhiều nghiên cứu [105-107] Việc giáo dục không thể thiếu đi sự có mặt của dược sĩ lâm sàng Một chương trình đào tạo về tầm quan trọng của dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa của dược sĩ lâm sàng đến các nhân viên y tế trong toàn bệnh viện đã được chứng minh là có hiệu quả cải thiện đáng kể về số lượng và chất lượng DP TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa [108] Ngoài sự tham gia của các dược sĩ lâm sàng trong vấn đề giáo dục và thông tin, thì sự có mặt của các chuyên gia cũng được nhiều bác sĩ đánh giá rất cao giúp tăng độ tin cậy của thông tin cũng như củng cố trải nghiệm tính an toàn – hiệu quả của dự phòng TTHKTM cho các bác sĩ

(2) Giám sát và phản hồi hoạt động DP TTHKTM cho bác sĩ

Dù một số ít bác sĩ cảm thấy bị mất quyền tự chủ nếu có giám sát tuân thủ quy trình thì hoạt động này cũng được một số khác ghi nhận là cần thiết Hoạt động này được thực hiện bằng cách tiến hành theo dõi, đánh giá hiệu suất đều đặn và kết quả được báo cáo lại cho bác sĩ lâm sàng Yếu tố thuận lợi này cũng đã được ghi nhận trong nghiên cứu của tổng quan của Sherryl Gaston [15]

Can thiệp giám sát và phản hồi được nhận thấy có vẻ hiệu quả khi đặt ra mục tiêu thử nghiệm, tuy nhiên, hiệu quả của can thiệp còn phụ thuộc một phần vào cách

91 thức và tần suất phản hồi Bên cạnh đó, phản hồi được khuyến cáo là cần kết hợp với giáo dục, tiếp cận cá thể, nhắc nhở [109] Việc kết hợp này đã được ghi nhận về hiệu quả trong nhiều nghiên cứu [105, 106, 110]

(3) Ủng hộ, động viên và khích lệ từ lãnh đạo khoa trong triển khai DP TTHKTM

Lãnh đạo khoa có tầm ảnh hưởng rất lớn đến thực hành DP TTHKTM của các bác sĩ trong ra quyết định triển khai, đề ra cách thức triển khai đến làm gương, đôn đốc và nhắc nhở thực hiện Yếu tố thuận lợi này gần tương tự như trong nghiên cứu của Abboud khi vai trò và sự ủng hộ của bác sĩ tiền bối được đánh giá thúc đẩy thực hành DP TTHKTM

Một nghiên cứu định tính của Nicola H Chapman [72] đã đưa ra một trong những rào cản của thực hành DP TTHKTM đó là nhóm bác sĩ điều chỉnh phù hợp với thực hành của trưởng nhóm Tuy nhiên, ở nghiên cứu của chúng tôi, khi mà toàn bộ lãnh đạo khoa đều ủng hộ việc dự phòng TTHKTM, việc tận dụng được sự ủng hộ, động viên và làm tấm gương từ lãnh đạo khoa được nhóm nghiên cứu đánh giá là một yếu tố thuận lợi cho thực hành DP TTHKTM

(4) Tiếp cận đa ngành trong DP TTHKTM

Sự ảnh hưởng của bác sĩ chuyên khoa và khoa Dược trong giai đoạn khởi động

DP TTHKTM đã được ghi nhận ở khoa chưa thực hiện dự phòng Phối hợp nhiều bên trong phát triển chính sách sẽ giúp giải quyết rào cản mâu thuẫn các bằng chứng [105]

Trong quá trình triển khai thì trong các ca bệnh cụ thể việc phối hợp bác sĩ điều trị với bác sĩ kĩ thuật viên và bác sĩ chuyên khoa cũng được các bác sĩ đánh giá rất cần thiết Ngoài ra, việc có dược sĩ hỗ trợ trong công tác giáo dục, thông tin, giám sát và phản hồi cũng là yếu tố thuận lợi để thúc đẩy thực hành DP TTHKTM của bác sĩ Việc hợp tác đa ngành đã được chứng minh là có hiệu quả từ bằng chứng đến thực hành [109]

(5) Tích hợp nhắc nhở, công cụ đánh giá nguy cơ TTHTKM với giao diện thân thiện và điểm được liên kết với gợi ý biện pháp dự phòng trên phần mềm bệnh án điện tử

92 Việc có hệ thống nhắc nhở là rất quan trọng với các bác sĩ, bởi thời điểm khởi đầu dự phòng thuốc chống đông hậu phẫu có thể không cố định, cụ thể sẽ bị lùi lại nếu cần chờ đợi yếu tố nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật trở về tối thiểu, trong khi khối lượng công việc của bác sĩ tương đối lớn, việc DP TTHKTM nếu không có hệ thống nhắc nhở có thể gây gia tăng thêm áp lực cho bác sĩ và thậm chí có một số bác sĩ đã có lúc quên đi việc DP TTHKTM Chúng tôi ghi nhận một sáng kiến rất hay của một bác sĩ đó là sau khi mổ xong cho bệnh nhân, những ngày sau đó, phần mềm sẽ hiển thị cảnh báo yêu cầu DP TTHKTM cho BN Sáng kiến này khá tương đồng với nghiên cứu của Diana M Sobieraj [111] là đưa ra lời nhắc nhở trên hệ thống phần mềm kê đơn với các bệnh nhân đáp ứng tiêu chí có nguy cơ TTHKTM, và cảnh báo sẽ không hiển thị lại cho đến khi bệnh nhân được lựa chọn biện pháp dự phòng Nghiên cứu đã chứng minh rằng việc sử dụng cảnh báo này có khả năng cải thiện việc dự phòng TTHKTM cho BN nội khoa

Tương đối BS đã nhận định rằng có thể dễ dàng đánh giá nguy cơ của BN theo thang điểm, và có bác sĩ còn tính toán nguy cơ TTHKTM bằng sử dụng thêm ứng dụng trên điện thoại di động Tuy nhiên, các bác sĩ vẫn bày tỏ mong muốn tích hợp thang điểm đánh giá nguy cơ lên phần mềm và điểm được liên kết với chỉ định biện pháp dự phòng hơn là chỉ đưa ra một cảnh báo Bên cạnh tính thuận tiện, yếu tố thuận lợi này còn được các bác sĩ đưa ra thêm ưu điểm là có thể lưu vết lại các thao tác đánh giá cho bệnh nhân giúp hồi cứu lại nguy cơ của bệnh nhân khi cần thiết

Nghiên cứu của Edward Janus đã chứng minh khi dùng công cụ đánh giá nguy cơ TTHKTM điện tử cho bệnh nhân nhập viện bao gồm cả nội khoa và phẫu thuật đây là phương pháp có hiệu quả để cải thiện thực hành DP TTHKTM thường quy [112]

(6) Quy định vai trò của NVYT trong quá trình ra quyết định DP TTHKTM

Trong bối cảnh khối lượng công việc của các bác sĩ ngoại khoa tại Viện PTTH tương đối lớn, đa số các bác sĩ đồng tình với sự tham gia của điều dưỡng trong đánh giá nguy cơ TTHKTM Bởi vì, điều dưỡng tiếp xúc với bệnh nhân nhiều nhất từ khi bệnh nhân nhập viện đến chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu Bên cạnh đó, với sự rõ ràng của thang điểm Caprini cùng trình độ nhận thức của điều dưỡng được các bác sĩ đánh

93 giá tốt, thì điều dưỡng hoàn toàn có thể thực hiện đánh giá nguy cơ cho bệnh nhân một cách dễ dàng

Trong nghiên cứu của Timothy A Schiro [113] hay Renea Collins [114], việc có một điều dưỡng được đào tạo về chống đông để đảm nhiệm vai trò đánh giá nguy cơ và ủng hộ dự phòng TTHKTM hợp lý theo khuyến cáo sẽ cải thiện việc tuân thủ hướng dẫn thực hành tốt nhất Dù việc phân bổ vai trò này ở các nghiên cứu trên chưa thật sự thực tế với tình trạng thiếu nhân lực ở các bệnh viện công lập, thì việc hỗ trợ của điều dưỡng trong đánh giá nguy cơ TTHKTM là rất quan trọng và nên có biện pháp áp dụng phù hợp trong tương lai

Rào cản

Nhìn chung, qua phỏng vấn, niềm tin của các bác sĩ chủ yếu ủng hộ việc thực hành dự phòng TTHKTM Tuy nhiên vẫn có một số rào cản tác động đến thực hành

DP TTHKTM của các bác sĩ

(1) Áp lực từ khối lượng công việc lớn

95 Áp lực khối lượng công việc lớn ảnh hưởng đến dự phòng thực hành dự phòng TTHKTM chưa thường quy theo khuyến cáo Do đặc thù ngoại khoa, việc kê đơn thuốc chống đông dự phòng cho bệnh nhân còn phụ thuộc vào theo dõi nguy cơ chảy máu sau mổ về tối thiểu Bên cạnh đó, thực trạng phổ biến ở bệnh viên công lập là một bác sĩ cần theo dõi số lượng bệnh nhân lớn với nhiều vấn đề cần giải quyết thay vì chỉ tập trung mỗi vấn đề DP TTHKTM Những yếu tố này có thể dẫn đến bác sĩ bỏ quên dự phòng Những bệnh nhân không được bắt đầu dự phòng TTHKTM sớm thì có thể sẽ bị bỏ qua trong thời gian bệnh nhân nằm viện còn lại [15]

Yếu tố rào cản này cũng được nhấn mạnh nhiều lần ở các nghiên cứu khác là một trong những rào cản ngăn bác sĩ tuân thủ theo các hướng dẫn thực hành lâm sàng [115] Để vượt qua rào cản này cần nhắc nhở bác sĩ trên giấy hoặc phần mềm, tiếp tục giáo dục về TTHKTM, thường xuyên thực hiện đánh giá và phản hồi [116]

(2) Khởi đầu thuốc DP muộn do thực hiện bệnh trình giờ cố định tiện lợi cho nhân viên y tế

Việc thực hành này ảnh hưởng đến khởi đầu thuốc DP muộn hơn khuyến cáo khi bệnh nhân có thể bắt đầu sử dụng thuốc chống đông sớm thì một số ít bác sĩ vẫn lựa chọn khung giờ muộn hơn để tiện lợi nhất cho điều dưỡng đi lĩnh thuốc và sử dụng thuốc mà vẫn đảm bảo thuốc không bị sử dụng quá sớm

Việc ràng buộc buộc trong tổ chức là một trong những yếu tố rào cản trong thực hành của bác sĩ [69] Bệnh viện là một môi trường mà ở đó chúng ta có thể thấy một “cộng đồng thực hành”, vì thế một bác sĩ không thể thay đổi đáng kể thực hành kê đơn của mình nếu không có sự đồng thuận của các nhân viên y tế trong khoa [72] Cũng như trong nghiên cứu của chúng tôi, bác sĩ có thể cảm thấy khó khăn với việc yêu cầu điều dưỡng nửa đêm hay sáng sớm dùng thuốc dự phòng cho bệnh nhân vậy

(3) Các biện pháp dự phòng bao gồm thuốc DP chưa rõ ràng về quy định thanh toán BHYT và biện pháp DP cơ học không có sẵn

Nguồn lực bao gồm thuốc DP chưa rõ ràng về quy định thanh toán BHYT và biện pháp DP cơ học không có sẵn ảnh hưởng đến dự phòng thực hành dự phòng TTHKTM chưa thường quy theo khuyến cáo

96 Hầu hết các bác sĩ quan tâm đến việc thanh toán bảo hiểm y tế của thuốc DP TTHKTM, cụ thể là enoxaparin và cuối cùng các bác sĩ đã lựa chọn kê dịch vụ cho bệnh nhân Tuy nhiên, lựa chọn này gây ra tình trạng nhiều bệnh nhân sẽ không được dự phòng vì một số lý do như bác sĩ ngại giải thích về kê đơn thuốc dự phòng dịch vụ cho một số đối tượng bệnh nhân hoặc bệnh nhân và người nhà không đồng ý dùng thuốc ngoài danh mục bảo hiểm chi trả và kể cả khi có thể kê đơn tự túc thuốc chống đông dự phòng cho bệnh nhân thì nhiều bác sĩ cũng lo ngại sẽ gia tăng thêm chi phí điều trị cho bệnh nhân Việc lo ngại về giá thuốc cao, đặc biệt khi sử dụng dự phòng TTHTKM kéo dài là một trong những rào cản chính được đưa ra trong nghiên cứu của Hiatt và cộng sự trên bệnh nhân nội khoa nhập viện [73] Nghiên cứu của Ekwere

TA cho thấy 50% người tham gia nghiên cứu đã đánh giá việc gia tăng thêm chi phí dự phòng TTHKTM là một rào cản của thực hành DP TTHKTM Giải pháp được phần lớn các bác sĩ ủng hộ đó là xây dựng một quy trình tại Bệnh viện quy định rõ ràng về việc thanh toán bảo hiểm thuốc DP TTHKTM

Nhiều bác sĩ đã biết đến lợi ích của sử dụng biện pháp cơ học, tuy nhiên, cũng bày tỏ quan ngại về vấn đề tại khoa chưa được trang bị các thiết bị này và lo ngại gia tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân khi bệnh nhân phải tự túc các biện pháp cơ học Nghiên cứu phỏng vấn định tính đa trung tâm của Cook với nhân viên y tế về dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa nhập viện đã đưa ra một số rào cản liên quan đến sử dụng các biện pháp cơ học như tất chun áp lực và thiết bị nén khí bao gồm có độ vừa vặn, sự bất tiện, sự không tuân thủ và chi phí [117]

(4) Hướng dẫn DP TTHKTM chưa thực tế với bối cảnh ở Việt Nam

Rào cản ảnh hưởng nhiều nhất độ dài đợt dự phòng thuốc ngắn hơn theo khuyến cáo Nhiều bệnh nhân có thời gian nằm viện sau phẫu thuật ngắn hơn 7 ngày Trong khi đó, các hướng dẫn uy tín của nước ngoài đã đưa ra khuyến cáo với mức độ bằng chứng cao cho bệnh nhân ung thư phải nhập viện phẫu thuật là bệnh nhân cần được dự phòng TTHKTM tối thiểu 7 – 10 ngày và có thể lên đến 28 ngày với bệnh nhân có nguy cơ TTHKTM cao [8, 9] Tuy nhiên, khi chúng tôi đề xuất vấn đề này, nhiều bác sĩ đã đưa ra quan điểm, khuyến cáo này chưa thực tế với bối cảnh ở Việt Nam khi còn thiếu các hệ thống theo dõi quản lý bệnh nhân ngoại trú để hỗ trợ việc

97 sử dụng thuốc cũng như theo dõi biến chứng dùng chống đông cho bệnh nhân ngoại viện Thậm chí, kể cả khi có hành lang pháp lý là các hướng dẫn trong nước như Bộ

Y tế hay VNHA đã đưa ra khuyến cáo này [1, 7], thì các bác sĩ vẫn rất đắn đo về việc khả thi của việc kê đơn ngoại trú chống đông cho bệnh nhân

Bên cạnh đó, rào cản này cũng sẽ ảnh hưởng đến dự phòng TTHKTM thường quy cho bệnh nhân của một số bác sĩ khi họ đưa ra nhận định rằng quần thể người Việt Nam ít nguy cơ TTHKTM ở quần thể Phương Tây và một số nước Châu Á cũng không thực hành dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân sau phẫu thuật

Việc thiếu đồng thuận với hướng dẫn khi các hướng dẫn không thực tế là một rào cản khiến các bác sĩ kém tuân thủ khuyến cáo [69]

(5) Thiếu quy trình/hướng dẫn DP TTHKTM thống nhất tại Bệnh viện

Việc Bệnh viện chưa thống nhất quy trình hay hướng dẫn điều trị là một yếu tố rào cản quan trọng ảnh hưởng đến toàn bộ khía cạnh trong thực hành DP TTHKTM của các bác sĩ Ở khoa chưa thực hành, các bác sĩ còn nhận định việc chưa có quy trình của Bệnh viện là một nguyên nhân chính khiến họ chưa bắt tay vào triển khai Với các khoa đã sử dụng, một vài bác sĩ còn chưa tuân thủ hoàn toàn đồng thuận về dự phòng cũng như nhắc nhở của lãnh đạo trong khoa

Chủ đề sự cần thiết có một hướng dẫn thực hành lâm sàng tại một khu vực để đánh giá nguy cơ và sử dụng thuốc dự phòng TTHKTM giúp cải thiện thực hành đã được gần như toàn bộ bác sĩ trong nghiên cứu của Ekwere TA đồng ý [118] Trong nghiên cứu của Jed Duff, việc phối hợp can thiệp giữa chính sách dự phòng TTHKTM của Bệnh viện cùng các can thiệp khác đã giúp cải thiện tỉ lệ dự phòng tăng thêm 19% [105]

(6) Mức độ nhận thức và hiểu biết của bệnh nhân và gia đình về DP TTHKTM