TỔNG QUAN
Nhiễm trùng thần kinh trung ương (CNS)
Nhiễm trùng CNS là tình trạng nhiễm trùng ở não, tiểu não, tủy sống, dây thần kinh thị giác và màng bảo vệ của chúng [30] Nhiễm trùng CNS chiếm 3,9% tổng số ca ở người lớn cần điều trị ở đơn vị hồi sức tích cực Tỷ lệ tử vong khoảng 29% và thường để lại biến chứng suy giảm thần kinh dai dẳng [40]
Nhiễm trùng CNS chủ yếu bao gồm viêm não, viêm màng não, abscess não, ngoài ra có một tỷ lệ nhỏ ở những vị trí khác thuộc hệ thần kinh trung ương Những bệnh đó bao gồm: abscess ngoài màng cứng cột sống, viêm tủy xương cột sống, lao cột sống, nhiễm trùng CNS do vi khuẩn không điển hình, do ký sinh trùng (giun, amip,
Nguyên nhân gây nhiễm trùng CNS là do vi sinh vật lây truyền, ngoài ra cũng có thể do chấn thương [30], [40] Vi sinh vật cũng có thể đến CNS gián tiếp qua các thiết bị y tế cấy ghép, dẫn lưu tĩnh mạch, vỏ bọc dây thần kinh nhỏ hoặc cột sống [30]
Viêm não là tình trạng bệnh được xác định bởi phản ứng viêm tại mô não, kết hợp với triệu chứng rối loạn thần kinh, phần lớn gây ra bởi virus (chủ yếu là virus herpes simplex, enterovirus và arbovirus) [30], [46] Các tác nhân vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng là những tác nhân ít phổ biến hơn [14]
Một số căn nguyên gây viêm não bao gồm [14]:
- Virus: EBV, Enterovirus, HSV, VZV, virus viêm não Nhật Bản, virus dại, …
- Vi khuẩn: N.meningitidis, S.pneumoniae, L.monocytogenes, T.pallidum, …
- Nấm: Candida spp., Aspergillus spp., …
- Một số tự kháng thể: Kháng thể kháng receptor N-methyl-D-aspartat, kháng thể kháng u thần kinh đệm giàu leucin, …
Các đợt bùng phát bệnh xảy ra chủ yếu vào mùa hè Enterovirus được truyền từ người sang người qua đường phân – miệng, phổ biến ở những khu vực đông dân cư, nghèo đói và điều kiện vệ sinh nói chung kém Arbovirus là nguyên nhân chính gây ra dịch bệnh viêm não, chúng lây lan qua vết cắn của muỗi mang loại virus này [30] Tỷ lệ tử vong do viêm não ở người bình thường dao động từ 4% đến 36%, tỷ lệ này cao hơn ở những người bị suy giảm miễn dịch Viêm não do truyền nhiễm có tỷ lệ mới mắc dao động từ 1,5 đến 7 ca trên 100.000 người mỗi năm Tỷ lệ này thay đổi theo vị trí địa lý, phân bố dân số và sự xuất hiện của dịch bệnh [40]
Các loại virus gây bệnh trên hệ thần kinh xâm nhập vào máu, sau đó vượt qua hàng rào máu – não (ví dụ: arbovirus, enterovirus) hoặc xâm nhập vào não bằng cách vận chuyển ngược chiều sợi trục của neuron (ví dụ: HSV, virus dại) Tế bào thần kinh bị nhiễm trùng, giải phóng cytokine gây viêm, thu hút bạch cầu đơn nhân, gây độc tế bào và tổn thương nhu mô não Các cytokine dẫn tới sự tăng tính thấm hàng rào máu – não, tăng mức độ nghiêm trọng trên lâm sàng và tổn thương não được phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh [30], [33]
- Triệu chứng lâm sàng: sốt, nhức đầu, lú lẫn, buồn ngủ, thay đổi trạng thái tinh thần, dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật, thay đổi tính cách, cứng cổ [30], [40]
- Triệu chứng cận lâm sàng: Xét nghiệm CSF cho thấy tăng nhẹ bạch cầu đơn nhân, tăng bạch cầu trung tính, nồng độ protein tăng nhẹ hoặc trung bình, có thể thấy hồng cầu Nồng độ glucose CSF ở giá trị bình thường trong viêm não do virus, giảm trong viêm não do vi khuẩn [46] Về chẩn đoán hình ảnh, chụp MRI là xét nghiệm hữu ích để chẩn đoán phân biệt [30], [40], [46]
- Nếu tác nhân là enterovirus, triệu chứng trên lâm sàng thường nhẹ, bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú Bệnh nhân sẽ hồi phục trong vòng 7-10 ngày mà không cần dùng thuốc kháng virus [30]
- Phác đồ kinh nghiệm: Nên khởi đầu điều trị bằng aciclovir [30], [40], [46], mặc dù nếu sử dụng với vai trò hướng đích virus thì aciclovir chỉ giới hạn ở viêm não do HSV và VZV [40], không được khuyến cáo đối với tác nhân EBV [46] Aciclovir có tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong do HSV từ 70% xuống 10%-20% và có ít tác dụng không mong muốn [14] Bổ sung doxycyclin nếu nghi ngờ tác nhân Rickettsia [46]
- Phác đồ cụ thể đối với một số tác nhân vi khuẩn gây bệnh [2], [24], [46]:
Bartonella: chloramphenicol, ciprofloxacin, doxycycline, ampicillin, co-trimoxazol Listeria monocytogenes: ampicillin + gentamicin, co-trimoxazol (nếu dị ứng penicillin) Mycoplasma pneumoniae: azithromycin, doxycyclin, fluoroquinolon
Màng não là lớp màng có vai trò bảo vệ não và tủy sống Viêm màng não, đặc biệt là lớp màng nhện và lớp màng mềm, có thể do virus hoặc vi khuẩn xâm nhập vào khoang dưới nhện gây bệnh [2], [30] Đây là một căn bệnh truyền nhiễm nguy hiểm dẫn tới tỷ lệ tử vong cao trên toàn thế giới [21] Viêm màng não được đặc trưng bởi triệu chứng sốt, xuất hiện bạch cầu và protein trong CSF, và có sự hiện diện của tác nhân gây bệnh
5 [2], [24] Sự nhiễm khuẩn tại khoang dưới nhện (viêm màng não nhiễm khuẩn) còn được gọi là viêm màng não mủ [35]
- Virus: Enterovirus là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm màng não, tiếp theo là HSV và VZV Nhiều trường hợp viêm màng não do virus được giả định khi không phát hiện mầm bệnh [24]
+ Streptococcus pneumoniae (phế cầu khuẩn)
+ Neisseria meningitidis (não mô cầu)
+ Mycobacterium tuberculosis (vi khuẩn lao)
+ Một số vi khuẩn khác (ít phổ biến hơn)
Không thể sử dụng các đặc điểm lâm sàng của viêm màng não để phân biệt nguyên nhân do virus hay vi khuẩn Cần chọc dò tủy sống để chẩn đoán hoặc loại trừ và để xác định căn nguyên gây bệnh Có thể sử dụng loại bạch cầu tăng trong CSF để phân biệt căn nguyên [24] Các biện pháp nhuộm soi, nuôi cấy được thực hiện để phát hiện nhanh vi khuẩn, và sử dụng xét nghiệm PCR nhanh chóng phát hiện tác nhân enterovirus với độ đặc hiệu cao [24], [47] Ngoài ra, có thể phân biệt bằng sự thay đổi các chỉ số sinh hóa glucose, protein trong CSF [20], [21], [47], [56], hoặc nồng độ lactat CSF [27], [47]
1.1.2.3 Dịch tễ bệnh Ở trẻ sơ sinh, viêm màng não được coi là sớm khi xảy ra trong tuần đầu tiên của cuộc đời (lây truyền từ mẹ sang con), và muộn khi xảy ra giữa tuần thứ hai và thứ sáu (lây truyền tại bệnh viện) Các vi khuẩn phổ biến nhất gây ra viêm màng não sơ sinh là
S.agalactiae (liên cầu khuẩn nhóm B) và E.coli [21] Tại Hoa Kỳ, trước khi sử dụng rộng rãi vaccin H.influenzae, trung bình cứ 1000 trẻ sơ sinh thì có 6 trẻ mắc viêm màng não (tỷ lệ là 0,6%), trong số đó 1 bệnh nhân sẽ tử vong Kể từ thời điểm đó, việc sử dụng rộng rãi vaccin trên đã làm thay đổi tích cực tình hình dịch tễ học, khi mà tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não do H.influenzae giảm xuống còn 0,0002% và độ tuổi trung bình của bệnh nhân thay đổi từ 15 tháng thành 25 tuổi Số lượng trẻ sơ sinh mắc bệnh đã giảm đi rất nhiều, hiện nay phần lớn bệnh nhân là người lớn [20], [21] Ở trẻ em ngoài tuổi sơ sinh, tác nhân chính gây viêm màng não do vi khuẩn trước đây là H.influenzae type b, N.meningitidis và S.pneumoniae Sau khi vaccin H.influenzae type b được ra đời vào những năm 1990, mầm bệnh này hầu như không còn là một nguyên nhân chính gây viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em (chỉ những đối tượng chưa được tiêm chủng đầy đủ mới mắc phải chủng này) Đối với vi khuẩn não mô
Kháng sinh Meropenem
Meropenem được công bố bởi công ty hóa chất Sumitomo vào năm 1983 và được cấp bằng sáng chế Năm 1994, meropenem được AstraZeneca bắt đầu nghiên cứu sản xuất Đến năm 1996, FDA chính thức phê duyệt chỉ định điều trị các vi khuẩn kháng thuốc [23] Meropenem là một kháng sinh beta-lactam thuộc nhóm carbapenem, có phổ kháng khuẩn rộng, bền vững với nhiều enzyme beta-lactamase do vi khuẩn tiết ra, cho nên có vai trò quan trọng trong điều trị các chủng vi khuẩn kháng thuốc [25] Trong danh mục các kháng sinh được ưu tiên quản lý trong bệnh viện, meropenem được xếp vào nhóm 1 [4] Hiện nay meropenem là kháng sinh carbapenem duy nhất được phê duyệt chỉ định điều trị viêm màng não
Meropenem tan ít trong nước, nhưng tan tốt trong dung dịch có tính kiềm (K3PO4
5%), gần như không tan trong ether hoặc acetone Xét về cấu trúc hóa học, có 2 đặc điểm khác biệt giữa meropenem với các penicillin Thứ nhất, nguyên tử S ở vòng thiazolidin được thay bằng C Thứ hai, có một liên kết đôi ở vị trí C2 – C3 trong vòng thiazolidin Cấu trúc của meropenem khá giống với imipenem (một loại kháng sinh carbapenem ra đời trước đó) Cả hai cùng có nhóm 6-hydroxyethyl, giúp cho chúng bền vững được với nhiều loại beta-lactamase Chúng khác nhau ở, thứ nhất, meropenem có nhóm methyl tại vị trí C1 làm cho nó bền vững hơn gấp 4 lần so với imipenem dưới tác dụng của enzyme dehydropeptidase-I (DHP-I); thứ hai, meropenem có nhóm thế dimethylcarbamylpyrrolidin đính vào nguyên tử S làm cho phổ tác dụng mở rộng sang các chủng vi khuẩn Gram âm [25]
Công thức cấu tạo (dạng dược dụng là trihydrat): C17H25N3O5S.3H2O
Hình 1.1 Công thức phân tử của meropenem
17 Khối lượng phân tử: 383,464 g/mol
Danh pháp IUPAC: (4R,5S,6S)-3-[(3S,5S)-5-(dimethylcarbamoyl) pyrrolidin-3- yl]sulfanyl-6-[(1R)-1-hydroxyethyl]-4-methyl-7-oxo-1-azabicyclo[3.2.0]hept-2-ene-2- carboxylic acid trihydrate
1.2.1 Đặc điểm dược động học
- Hấp thu: Meropenem không được hấp thu qua niêm mạc đường tiêu hóa nên được sử dụng qua đường tĩnh mạch Sau khi tiêm tĩnh mạch 500mg và 1000mg trong 5 phút, nồng độ đỉnh trong huyết tương lần lượt là 50-52 mcg/ml và 112 mcg/ml Khi truyền 500mg và 1000mg trong 30 phút, nồng độ đỉnh tương ứng là 23 mcg/ml và 49 mcg/ml Sau 6h kể từ khi tiêm tĩnh mạch 500mg, nồng độ trong huyết tương giảm xuống dưới 1 mcg/ml [5], [63], [64] Đường tiêm bắp được đánh giá là tương đương sinh học so với tiêm tĩnh mạch, với giá trị sinh khả dụng là 93,8 ± 8,2% [19] Giá trị diện tích dưới đường cong đo được sau khi tiêm tĩnh mạch liều 1g là 61,5-77,2 mg.h/l [25]
- Phân bố: Meropenem được phân bố rộng rãi vào các tổ chức của cơ thể, kể cả CSF (có thể đạt nồng độ diệt khuẩn ngay cả khi không bị viêm màng não) Thể tích phân bố ở người lớn là 15 - 20 lít, ở trẻ em là 0,3 - 0,4 l/kg Tỷ lệ liên kết với protein huyết tương là 2% và không phụ thuộc vào nồng độ [5], [31], [63], [64] Sự thâm nhập của meropenem từ huyết tương vào CSF khi màng não không bị viêm chỉ đạt dưới 1%, tuy nhiên trị số này có thể đạt tới trên 50% trong viêm màng não Một số dữ liệu dược động học cho thấy sau khi tiêm tĩnh mạch liều 20mg/kg cho cả người lớn và trẻ em bị viêm màng não, nồng độ meropenem định lượng được trong CSF là 0,1 – 2,8 mg/l Khi tiêm với liều 40mg/kg, nồng độ trong CSF là 0,33 – 6,5 mg/l Một báo cáo ca trên bệnh nhân người lớn được tiêm 6g meropenem/ngày cho thấy nồng độ tối đa và tối thiểu trong CSF lần lượt là 1,6 mg/l và 0,5 mg/l [25] Nồng độ meropenem ở thận được duy trì ở mức 10mg/l trong vòng 5h đầu sau khi tiêm [25]
- Chuyển hóa: Meropenem được chuyển hóa khoảng 28% bằng phản ứng thủy phân mở vòng beta-lactam tạo ra một chất chuyển hóa không còn hoạt tính, sau đó được thải trừ chủ yếu qua thận [5], [25], [26], [63], [64] Do sự khác nhau về công thức hóa học, meropenem bền vững với tác dụng thủy phân bởi dehydropeptidase-I (DHP-I) ở tế bào ống lượn gần so với imipenem, như vậy không cần dùng cùng chất ức chế DHP-I (cilastatin) [5], [26], [63], [64]
- Thải trừ: Meropenem được thải trừ chủ yếu ở thận bằng cả cơ chế lọc ở cầu thận và bài tiết ở ống thận Độ thanh thải meropenem qua thận là 137-218 ml/phút [25] Thời gian bán thải ở người lớn khỏe mạnh là khoảng 1h, tăng lên ở người suy thận [5], [26], [63], [64] Khoảng 70% liều dùng được thải trừ ở dạng không đổi qua nước tiểu trong 12h đầu, sau đó chỉ có một lượng rất nhỏ được bài tiết thêm vào nước tiểu Khoảng 28% liều dùng thải trừ qua thận ở dạng đã chuyển hóa và 2% liều dùng thải trừ qua phân [5],
18 [26], [63], [64] Do thải trừ chủ yếu qua thận, cần giảm liều meropenem ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút Không cần hiệu chỉnh liều đối với bệnh nhân suy gan [5], [63], [64]
- Với trẻ sơ sinh và trẻ em, khi dùng liều 10, 20 và 40 mg/kg cho thấy nồng độ đỉnh xấp xỉ với trị số ở người lớn khi dùng liều 500, 1000 và 2000 mg Khoảng 60% liều dùng được bài tiết qua nước tiểu trong 12h dưới dạng không đổi, và khoảng 12% dưới dạng chất chuyển hóa Nồng độ meropenem trong CSF ở trẻ em viêm màng não là khoảng 20% nồng độ trong huyết tương cùng thời điểm, mặc dù có sự dao động giữa các cá thể [63], [64]
1.2.2 Đặc điểm dược lực học
Cũng như các kháng sinh beta-lactam khác, cơ chế diệt khuẩn của meropenem là gắn vào PBP của thành tế bào vi khuẩn và ức chế enzym này, ức chế quá trình tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, làm ly giải tế bào vi khuẩn đồng thời ức chế sự phân chia tế bào vi khuẩn Meropenem có tác dụng ức chế mạnh nhất PBP 2 của E.coli, với P.aeruginosa là PBP 2 và PBP 3, với S.aureus là PBP 1, PBP 2 và PBP 4 [25] Nồng độ diệt khuẩn của meropenem gấp từ 1 đến 2 lần nồng độ kìm khuẩn (trừ Listeria monocytogenes chưa xác định nồng độ diệt khuẩn) Meropenem bền vững với nhiều loại beta-lactamase bao gồm penicillinase, cephalosporinase và ESBL, nhưng không bền với metallo-beta- lactamase (carbapenemase) [5], [26], [31], [34], [63], [64]
Meropenem là kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm phần lớn các chủng vi khuẩn Gram âm và Gram dương, hiếu khí, kỵ khí tùy tiện và kỵ khí quan trọng sau [5], [31], [63], [64]:
- Vi khuẩn hiếu khí Gram dương: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus (không phải MRSA), Staphylococcus epidermis (không phải MRSE),
Streptococcus agalactiae (Streptococcus nhóm B), Streptococcus milleri, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes (Streptococcus nhóm A)
- Vi khuẩn hiếu khí Gram âm: Acinetobacter spp., Citrobacter freundii,
Citrobacter koseri, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens
- Vi khuẩn kỵ khí tùy tiện Gram dương: Listeria monocytogenes
- Vi khuẩn kỵ khí tùy tiện Gram âm: Salmonella spp
- Vi khuẩn kỵ khí Gram dương: Clostridium perfringens, Peptoniphilus asaccharolyticus, chủng Peptostreptococcus (kể cả P.anaerobius, P.micros,
- Vi khuẩn kỵ khí Gram âm: Bacteroides caccae, Bacteroides fragilis, Prevotella bivia, Prevotella disiens
Các chủng vi khuẩn mà sự đề kháng meropenem có thể là vấn đề: Enterococcus faecium (có thể kháng tự nhiên), Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa [63], [64]
Các chủng có sẵn sự đề kháng tự nhiên với meropenem là các chủng vi khuẩn không điển hình, chúng không có thành tế bào: Legionella, Chlamydophila, Mycoplasma [31], [63], [64]
1.2.2.3 Cơ chế đề kháng meropenem của vi khuẩn
Sự đề kháng lại kháng sinh đang là một vấn đề lớn trên toàn thế giới hiện nay Vi khuẩn có thể phát sinh nhiều cơ chế kháng thuốc kháng sinh khác nhau Các cơ chế đề kháng lại meropenem của vi khuẩn bao gồm [5], [63], [64]:
- Giảm tính thấm của meropenem qua thành tế bào vi khuẩn Gram âm bằng cách giảm sản xuất các kênh porin
- Giảm ái lực của meropenem đối với PBP
- Tăng vận chuyển tích cực meropenem ra ngoài tế bào
- Sản xuất carbapenemase Điểm gãy nhạy cảm của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn CNS đối với meropenem như sau [64]:
1.2.2.4 Tác dụng không mong muốn
Meropenem có những tác dụng không mong muốn sau [5], [26], [31], [63], [64]:
Máu và hệ bạch huyết: Tăng tiểu cầu
Tiêu hóa: Táo bón, tiêu chảy, nôn và buồn nôn, đau bụng
Gan, mật: Tăng transaminase (ALT, AST), GGT, ALP, LDH huyết thanh Da: Mẩn, ngứa
Tại chỗ tiêm: Viêm, đau
Nhiễm khuẩn: Nhiễm nấm Candida ở miệng và âm đạo
20 Máu và hệ bạch huyết: Giảm bạch cầu ưa eosin, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu trung tính
Gan, mật: Tăng bilirubin huyết thanh
Tiết niệu: Tăng urea và creatinin máu
Tại chỗ tiêm: Viêm tĩnh mạch huyết khối
- Hiếm gặp, 1/1 000 > ADR > 1/10 000 hoặc tần suất chưa xác định
Máu: Mất bạch cầu hạt, thiếu máu tan máu
Miễn dịch: Phù Quincke, phản ứng phản vệ
Tiêu hóa: Viêm đại tràng do dùng kháng sinh
Da: Ban đỏ đa dạng, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell
1.2.3 Mối liên quan dược động học/dược lực học (PK/PD)
Meropenem là kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn phụ thuộc vào thời gian Thông số dược động học/dược lực học (PK/PD) quan trọng của meropenem là thời gian nồng độ thuốc tự do vượt qua MIC (T>MIC) Meropenem cho hoạt tính tốt nhất khi T>MIC đạt tối thiểu 40% so với khoảng cách đưa liều [5], [64]
Về chỉ định, meropenem được chỉ định cho các bệnh nhiễm khuẩn gây ra bởi vi khuẩn nhạy cảm ở người lớn và trẻ em từ 3 tháng tuổi trở lên, bao gồm [5], [63], [64]: viêm phổi cộng đồng, viêm phổi mắc phải bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy, viêm phế quản – phổi ở bệnh nhân xơ hang; nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng; nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng; nhiễm khuẩn phụ khoa; nhiễm khuẩn da và tổ chức dưới da có biến chứng; viêm màng não nhiễm khuẩn cấp tính; sốt giảm bạch cầu; nhiễm khuẩn huyết
Liều dùng và cách dùng meropenem ở đối tượng bệnh nhân viêm màng não được trình bày ở Phụ lục 2
1.2.5 Vị trí của meropenem trong phác đồ điều trị nhiễm khuẩn CNS do vi khuẩn 1.2.5.1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tại Việt Nam và trên thế giới
Trong các phác đồ điều trị đã trình bày ở phần tổng quan các bệnh, dễ nhận thấy C3G có mặt ở hầu hết các phác đồ ưu tiên Vị trí của meropenem được tóm tắt như sau: Đối với viêm não, do nguyên nhân chủ yếu là virus nên meropenem không có vai trò nổi bật trong đa số các ca bệnh [46] Đối với viêm màng não mủ, meropenem chỉ được sử dụng khi các kháng sinh khác không hiệu quả [2] Cụ thể, trong phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, meropenem được phối hợp cùng vancomycin để điều trị cho đối tượng bệnh nhân có chấn thương, phẫu
21 thuật hoặc rò CSF [2], [47], [59] Sau khi có kết quả nhuộm Gram, nếu nghi ngờ là trực khuẩn Gram âm kháng thuốc thì meropenem được sử dụng phối hợp với aminoglycosid [2], [24] Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, meropenem được lựa chọn nếu vi khuẩn còn nhạy cảm [2] Meropenem cũng được gợi ý lựa chọn khi tác nhân vi khuẩn là
Một số đặc điểm về vi khuẩn gây bệnh nhiễm trùng CNS tại Việt Nam 23 1.4 Vài nét về Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Căn cứ theo tài liệu “Báo cáo giám sát kháng kháng sinh tại Việt Nam năm 2020” của Bộ Y Tế [3], tỷ lệ cấy dương tính của CSF rất thấp nên số chủng vi khuẩn phân lập được cũng chiếm tỷ lệ rất nhỏ so với tổng số chủng vi khuẩn phân lập được từ tất cả các loại bệnh phẩm (536 trên 69.715 chủng) 10 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong bệnh phẩm CSF được xác định bao gồm: Acinetobacter baumannii, Eschereria coli, Streptococcus suis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, Streptococcus viridans, và Streptococcus agalactiae Trong đó, A.baumannii là căn nguyên hàng đầu nhưng chủ yếu là phân lập được từ các ca bệnh liên quan đến phẫu thuật can thiệp E.coli chủ yếu phân lập được ở bệnh nhân nhi, còn S.suis hầu hết gặp ở bệnh nhân người lớn [3]
Tỷ lệ nhạy cảm nói chung của các vi khuẩn trên với các kháng sinh beta-lactam cũng là một vấn đề đáng quan tâm Với E.coli, mức độ nhạy cảm với kháng sinh ở các bệnh phẩm khác nhau hầu như không có sự khác biệt đáng kể Trong các kháng sinh C3G, mức độ nhạy cảm với ceftazidime (khoảng 20,2% – 63,5%) cao hơn ceftriaxone (khoảng 20,2% – 31,5%) Mức độ nhạy cảm với cefepime cũng tương tự như với ceftazidime (41,4 – 62,4%) Nhóm beta-lactam phối hợp với BLI, ví dụ piperacillin- tazobactam, có tác dụng còn tốt trên các chủng E.coli với trên 70% còn nhạy cảm Nhóm carbapenem có mức độ nhạy cảm trên 80%, đồng thời không có sự khác biệt nhiều giữa các kháng sinh nhóm carbapenem [3]
Với A.baumanii, K.pneumoniae và P.aeruginosa, mức độ nhạy cảm với kháng sinh ở các mẫu bệnh phẩm khác nhau có sự khác biệt đáng kể Chúng tôi không ghi nhận được tỷ lệ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn này ở mẫu bệnh phẩm CSF Tỷ lệ nhạy cảm nói chung của 3 chủng vi khuẩn A.baumanii, K.pneumoniae và P.aeruginosa đối với beta-lactam (bao gồm penicillin, cephalosporin và carbapenem) lần lượt là < 15%, 36%
Với S.aureus, tỷ lệ đề kháng methicillin rất cao, đạt gần 80% Chưa thấy xuất hiện chủng đề kháng vancomycin và linezolid [3] Với S.pneumoniae, ở bệnh phẩm CSF, báo cáo đưa ra kết quả của 2 phương pháp E-test và Vitek2 compact là không giống nhau, cụ thể là 18,8% còn nhạy cảm với penicillin và 58,4% còn nhạy cảm với ceftriaxon khi sử dụng E-test, còn đối với Vitek2 compact thì tỷ lệ nhạy cảm là 6,9% với penicillin và 18,0% với Vitek2 compact Rất khó để so sánh mức độ nhạy cảm giữa hai kháng sinh penicillin và ceftriaxone trong phân tích này vì số lượng chủng được thử nghiệm cho hai kháng sinh này không giống nhau với cùng một phương pháp [3]
1.4 Vài nét về Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là một bệnh viện tuyến trung ương, hạng đặc biệt Ngày nay, bệnh viện đang phát triển không ngừng, trở thành bệnh viện đa khoa, chuyên khoa sâu, là bệnh viện tuyến cuối trong cơ cấu y tế của Việt Nam Các chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 bao gồm:
- Khám, cấp cứu, thu dung, điều trị cho các đối tượng bệnh nhân: quân nhân tại chức, bảo hiểm quân và nhân dân thuộc diện thu một phần viện phí
- Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng
- Cơ sở đào tạo sau đại học: Chuyên khoa I, Chuyên khoa II, Tiến sỹ thuộc các chuyên ngành: Truyền nhiễm, Chấn thương chỉnh hình, Răng Hàm Mặt - Tạo hình, Gây mê - Hồi sức, Tim mạch, Tiêu hoá, Thần kinh
- Thành viên Y tế Chuyên sâu của cả nước
- Tham gia bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ cao cấp của Đảng, Nhà nước và làm nhiệm vụ Quốc tế với Lào, Campuchia
- Quản lý Nhà Tang lễ Quốc gia
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 có một đội ngũ chuyên môn giỏi về các chuyên ngành, được đào tạo cơ bản trong và ngoài nước Hiện nay, bệnh viện có rất nhiều bác sĩ, dược sĩ đã đạt các học hàm, học vị Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ, Bác sĩ chuyên khoa cấp I, cấp II Các cán bộ quản lý từ cấp phòng, ban, khoa đều có trình độ cao Bệnh viện đang tiến hành xây dựng chiến lược tổng thể, phấn đấu sớm trở thành bệnh viện thông minh, hiện đại, mang đẳng cấp quốc tế, xứng đáng là một trung tâm y học hiện đại hàng đầu của Quân đội và cả nước, trung tâm hợp tác quốc tế, đối ngoại quốc phòng tiêu biểu của khu vực và quốc tế
Hiện tại chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào về nhiễm trùng CNS tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Chúng tôi hy vọng đề tài này là cơ sở để thực hiện tốt chương trình quản lý kháng sinh, cũng như tiếp tục phát triển các đề tài nghiên cứu khoa học khác về thực trạng sử dụng thuốc trên loại bệnh lý này
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm trùng CNS được điều trị bằng meropenem, và có thời điểm nhập viện từ 01/01/2023 đến 31/12/2023 tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Tiêu chuẩn loại trừ: ít nhất một trong các tiêu chuẩn dưới đây
- Các trường hợp không tìm thấy bệnh án;
- Bệnh nhân đã được xác định có một nguyên nhân gây bệnh là tự miễn;
- Bệnh nhân có thời gian sử dụng meropenem dưới 24h
Toàn bộ các bệnh án phù hợp được đưa vào nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả hồi cứu cắt ngang, dựa trên các thông tin thu thập được từ bệnh án của các bệnh nhân nhiễm trùng thần kinh trung ương được điều trị bằng meropenem tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 01/01/2023 đến 31/12/2023 Các thông tin trong bệnh án được lấy theo mẫu Phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1)
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
Từ phần mềm quản lý bệnh án điện tử Vimes của bệnh viện, chúng tôi truy cập vào phần “Thẻ kho” trong mục “Quản lý dược”, trích xuất danh sách bệnh án của những bệnh nhân có sử dụng meropenem trong thời gian nằm viện trong năm 2023 Sau đó, chúng tôi truy cập mục “Quản lý bệnh án nội trú”, tiến hành tìm kiếm và tổng hợp các bệnh án sử dụng meropenem để điều trị bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương Các bệnh án phù hợp với các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được đưa vào nghiên cứu
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh trên những bệnh nhân mắc bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương được điều trị bằng meropenem tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Các chỉ tiêu nghiên cứu
+ Tuổi, giới tính, chẩn đoán bệnh chính, một số bệnh mắc kèm, tiền sử;
+ Khoảng thời gian nhập viện trong năm, đặc điểm nhập viện,
+ Triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, tình trạng nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn
- Đặc điểm xét nghiệm vi sinh:
+ Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh;
+ Số lượng và tỷ lệ mẫu bệnh phẩm được lấy làm xét nghiệm;
+ Số lượng và tỷ lệ kết quả dương tính với vi sinh vật, với vi khuẩn;
+ Kết quả xét nghiệm vi sinh, bao gồm tên và phân loại vi sinh vật;
+ Mức độ nhạy cảm/đề kháng và giá trị MIC với penicillin, C3G, meropenem của các ca bệnh có nguyên nhân là vi khuẩn được làm kháng sinh đồ;
+ Bệnh nhiễm trùng trước đó do vi sinh vật gây ra (nếu có)
Quy ước được sử dụng
- Các đặc điểm lâm sàng và chỉ số cận lâm sàng được trình bày ở nghiên cứu này được lấy tại thời điểm chẩn đoán nhiễm trùng CNS
- Xét nghiệm vi sinh là xét nghiệm có mẫu bệnh phẩm được lấy tại thời điểm gần nhất trước khi sử dụng kháng sinh Nếu có hai mẫu bệnh phẩm khác nhau được lấy thì sẽ sử dụng kết quả của cả hai xét nghiệm
- Bệnh nhiễm trùng trước đó là bệnh được xác định căn nguyên là vi sinh vật, mà sau đó chính vi sinh vật đấy xâm nhập vào CNS và gây bệnh tại đây
Phân tích các đặc điểm về sử dụng thuốc và tính hợp lý trên khía cạnh lựa chọn thuốc và liều dùng của kháng sinh meropenem dùng để điều trị bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu:
+ Các phác đồ được sử dụng (đơn độc, phối hợp);
+ Nguyên nhân đổi từ phác đồ ban đầu không chứa meropenem sang phác đồ thay thế chứa meropenem
- Đặc điểm về chỉ định kháng sinh meropenem trên bệnh nhân:
+ Thời gian điều trị, thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian sử dụng meropenem;
+ Tỷ lệ các bệnh án được chỉ định kháng sinh căn cứ theo giá trị PCT;
+ Vai trò và tỷ lệ của meropenem trong phác đồ điều trị (kháng sinh kinh nghiệm (ban đầu, thay thế), kháng sinh hướng đích);
+ Tỷ lệ các phác đồ chứa meropenem (đơn độc, phối hợp);
+ Tỷ lệ chỉ định meropenem là phù hợp
- Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân trước khi dùng meropenem:
+ Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin huyết thanh;
+ Thời gian làm xét nghiệm thanh thải creatinin trước khi dùng meropenem;
+ Phân nhóm chức năng thận theo giá trị thanh thải creatinin trước khi dùng meropenem;
- Đặc điểm về liều dùng và cách dùng meropenem:
+ Liều dùng trên bệnh nhân (liều 1 lần, khoảng cách đưa liều);
+ Đường dùng, dung môi pha thuốc, thời gian tiêm truyền 1 liều;
+ Sự thay đổi liều dùng (nếu có)
- Đặc điểm về sự thay đổi từ phác đồ kháng sinh chứa meropenem sang phác đồ kháng sinh khác không chứa meropenem:
+ Phác đồ không chứa meropenem được sử dụng;
+ Nguyên nhân ngừng phác đồ chứa meropenem
- Đặc điểm về hiệu quả điều trị: Phân bố theo tình trạng xuất viện (bệnh cải thiện, điều trị tiếp tại tuyến dưới, xin về, tử vong) ở cuối đợt điều trị
Quy ước được sử dụng
- Meropenem được sử dụng với vai trò kháng sinh kinh nghiệm (ban đầu hoặc thay thế) khi thuộc một trong các trường hợp sau, đồng thời không có sự thay đổi trong phác đồ:
+ Chưa có hoặc không có kết quả kháng sinh đồ;
+ Kết quả kháng sinh đồ với meropenem là R
- Phác đồ kháng sinh ban đầu: phác đồ kháng sinh đầu tiên được sử dụng sau khi bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng CNS tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
- Phác đồ kháng sinh thay thế: (các) phác đồ kháng sinh được sử dụng sau khi ngừng phác đồ kháng sinh ban đầu
- Meropenem được sử dụng với vai trò hướng đích vi khuẩn khi kết quả kháng sinh đồ với meropenem là S
- Chức năng thận được đánh giá dựa vào độ thanh thải creatinin, tính theo công thức Cockcroft-Gault (áp dụng cho bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên):
Scr x 0,85 (nếu là nữ) Trong đó: CrCl: Độ thanh thải creatinin (ml/phút)
Scr: Nồng độ creatinin huyết thanh (μmol/l) A: Tuổi (năm)
- Thời điểm xác định độ thanh thải creatinin huyết thanh là thời điểm gần nhất trước khi chỉ định meropenem Cách hiệu chỉnh liều meropenem theo độ thanh thải creatinin được xác định trong chuyên luận Meropenem, Dược thư Quốc gia Việt Nam 2022, hoặc trong các tờ thông tin sản phẩm thuốc lưu hành tại Việt Nam, Anh, Hoa Kỳ (Phụ lục 2)
Các tiêu chí đánh giá
- Tiêu chí đánh giá tính phù hợp về lựa chọn thuốc:
+ Meropenem được đánh giá phù hợp về lựa chọn thuốc với vai trò phác đồ kháng sinh kinh nghiệm (phác đồ ban đầu hoặc phác đồ thay thế) khi thuộc một trong các trường hợp sau:
▪ Tuân theo các hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn thần kinh trung ương của các hiệp hội tại Việt Nam và trên thế giới (Phụ lục 3);
▪ Tuân theo các khuyến cáo nằm trong chương “Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn” ở tài liệu Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (2015) của Bộ Y Tế đối với các ca bệnh được xác định nhiễm trùng CNS là nhiễm trùng thứ phát của nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn (Phụ lục 4);
▪ Có đầy đủ căn cứ về tiền sử hoặc kháng sinh đồ khẳng định vi khuẩn Gram âm có thể đã kháng penicillin hoặc cephalosporin, mà không có thông tin về tính nhạy cảm với meropenem
+ Meropenem được đánh giá không phù hợp về lựa chọn thuốc với vai trò phác đồ kháng sinh kinh nghiệm (phác đồ ban đầu hoặc phác đồ thay thế) khi thuộc một trong các trường hợp sau:
▪ Không thỏa mãn 3 tiêu chí phù hợp trên;
▪ Kết quả kháng sinh đồ của cầu khuẩn Gram dương với oxacillin là R
+ Meropenem được đánh giá phù hợp về lựa chọn thuốc với vai trò phác đồ hướng đích vi khuẩn khi thỏa mãn đồng thời các tiêu chí:
▪ Kết quả kháng sinh đồ với tất cả penicillin và cephalosporin là I/R hoặc vi khuẩn kém đáp ứng với hai nhóm kháng sinh này;
▪ Kết quả kháng sinh đồ với meropenem là S
+ Meropenem được đánh giá không phù hợp về lựa chọn thuốc với vai trò phác đồ hướng đích vi khuẩn khi: Kết quả kháng sinh đồ với một số penicillin và cephalosporin là S
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân
Đặc điểm nhân khẩu học
Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong các bệnh án đưa vào nghiên cứu được khảo sát và tổng hợp trong Bảng 3.1
Bảng 3.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học Đặc điểm nhân khẩu học Kết quả (N = 47) Giới tính, n (%)
Tuổi (năm) trung vị (khoảng tứ phân vị) min-max
Phân loại theo các nhóm tuổi, n (%)
Về giới tính, tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 72,3%, cao hơn nhiều so với tỷ lệ bệnh nhân nữ (27,7%) Về độ tuổi, mẫu nghiên cứu không ghi nhận bệnh nhân nào dưới 18 tuổi Đối tượng bệnh nhân người cao tuổi (trên 65 tuổi) chiếm tỷ lệ 48,9% trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm liên quan đến bệnh lý
Chúng tôi ghi nhận các bệnh nhân mắc nhiễm trùng CNS được chẩn đoán là viêm não, viêm màng não, viêm não – màng não, hoặc abscess não Phân bố số lượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu theo bệnh chính được mô tả ở biểu đồ dưới đây:
Hình 3.2 Phân bố số lượng bệnh nhân theo bệnh chính
Viêm màng não Viêm não - màng não Viêm não Abscess não
Viêm màng não là bệnh phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu với 34/47 bệnh nhân (chiếm 72,3%) Ba phân loại bệnh còn lại chiếm một tỷ lệ không đáng kể, có số lượng lần lượt là viêm não (3/47), viêm não – màng não (7/47), abscess não (3/47)
Biểu đồ dưới đây thống kê lại những khoa điều trị đã chỉ định meropenem trên bệnh nhân:
Hình 3.3 Khoa chỉ định meropenem cho bệnh nhân
Các bệnh nhân được chỉ định meropenem nhiều nhất ở khoa Bệnh lây đường hô hấp với 28 trên 47 trường hợp, ở các khoa khác với số lượng ít hơn
Một số đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm nhập viện của bệnh nhân bao gồm:
Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm nhập viện Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm nhập viện Kết quả (N = 47) Thời điểm nhập viện, n (%)
Bệnh nhân nhập viện từ tuyến dưới, n (%) 29 (61,7%)
Chưa điều trị gì hoặc dùng thuốc giảm triệu chứng 8 (17,0%) Đã điều trị nhưng không đỡ hoặc cải thiện chậm 9 (19,1%) Đã điều trị khỏi / đỡ nhưng bệnh nặng lên / tái phát 4 (8,5%) Đang điều trị bệnh khác (không phải là nhiễm trùng
Bệnh nhân nhập viện trực tiếp, n (%) 18 (38,3%)
Bệnh lây đường hô hấp
Hồi sức thần kinh Đột quỵ não
Bệnh lây đường tiêu hóa
Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân nhập viện ở các thời điểm trong năm là tương tự nhau Đồng thời, tỷ lệ bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới chiếm tỷ lệ cao hơn (61,7%) so với những bệnh nhân nhập viện trực tiếp (38,3%)
Các đặc điểm về bệnh lý của bệnh nhân được trình bày ở Bảng 3.3
Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân Đặc điểm bệnh lý Kết quả (N = 47) Một số bệnh lý mắc kèm, n (%)
Bệnh trên hệ thần kinh
Bệnh đường tiêu hóa Đái tháo đường
Bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, suy tim
Tổn thương thận cấp, bệnh thận mạn
Một số ca có tiền sử bệnh đáng lưu ý
Chảy dịch vết mổ sau phẫu thuật bóc bao abscess não Đột quỵ chảy máu não (đã phẫu thuật)
Phẫu thuật dẫn lưu não thất (đã rút dẫn lưu)
Phẫu thuật vỡ động mạch não
Phẫu thuật xuất huyết não
Thanh sắt đâm xuyên qua vùng chẩm trái
Có nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, n (%) 29 (61,7%)
Có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện, n (%) 7 (14,9%)
Trong số các bệnh lý mắc kèm, tăng huyết áp và viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất (lần lượt là 38,3% và 36,2%) Có 29 trường hợp được xác định nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, chiếm tỷ lệ 61,7% Có 07 trường hợp có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện Về tiền sử liên quan đến thần kinh, 09 bệnh nhân có tiền sử viêm màng não,
05 bệnh nhân sau phẫu thuật thần kinh, trong đó có 01 ca được xác định là nhiễm khuẩn vết mổ, được chẩn đoán là viêm não – màng não
Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.4
Bảng 3.4 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cụ thể của bệnh nhân Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Tổng (N = 47) Một số biểu hiện lâm sàng Ý thức, n (%)
Dương tính hoặc có những dấu hiệu / triệu chứng, n (%)
Về ý thức, chỉ có 19,1% trường hợp tỉnh táo, có đến 57,5% có rối loạn ý thức Về điểm GCS, 31,9% các bệnh nhân ở mức nhẹ, 27,7% ở mức trung bình, và 19,1% ở mức nặng Về một số triệu chứng, cứng cổ vẫn là dấu hiệu phổ biến nhất khi xảy ra ở 80,9% ca bệnh Trong khi đó, dấu hiệu Kernig xảy ra ở 64,7%, hội chứng màng não xảy ra ở 57,4%, sốt và hội chứng nhiễm trùng xảy ra ở 50% số trường hợp
Về các chỉ số cận lâm sàng, có 68,1% số trường hợp ghi nhận tăng số lượng bạch cầu trong máu, 23,4% số trường hợp chỉ số bạch cầu không đổi, 4,3% số trường hợp có giảm bạch cầu Chỉ số procalcitonin dao động từ mức cao vừa (0,07 ng/ml) đến mức rất cao (269,0 ng/ml), tuy nhiên đa số trường hợp có chỉ số xét nghiệm PCT dưới 10 ng/ml (thể hiện ở khoảng tứ phân vị là 0,25-9,50 ng/ml) và trung vị ở mức 1,69 ng/ml Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Một số chỉ số xét nghiệm
PCT (máu) (ng/ml) trung vị (khoảng tứ phân vị) min-max
Bệnh nhân được xét nghiệm, n (%)
Bảng 3.5 tóm tắt lại hiệu quả điều trị của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, được đánh giá bằng tình trạng bệnh nhân khi xuất viện
Bảng 3.5 Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện, n (%) Kết quả (N = 47)
Bệnh cải thiện (khỏi/đỡ), dừng điều trị Đỡ bệnh và điều trị tiếp tại tuyến dưới Xin điều trị tại tuyến dưới Xin về (tiên lượng tử vong)
Số lượng bệnh nhân có tiến triển tốt lên và được dừng điều trị hoặc chuyển về tuyến dưới điều trị tiếp là 28, chiếm gần 60% Trong khi đó số bệnh nhân xin về (có tiên lượng tử vong gần) hoặc tử vong tại khoa điều trị là 17, chiếm hơn 1/3 tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 29 trường hợp có nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn, đây là tình trạng có nguy cơ tử vong cao Bảng 3.6 trình bày kết quả về tỷ lệ xin về sau khi tiên lượng tử vong và tử vong tại bệnh viện ở 2 nhóm bệnh nhân có hoặc không có nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn
Bảng 3.6 Tỷ lệ xin về sau khi tiên lượng tử vong và tử vong tại bệnh viện ở 2 nhóm bệnh nhân có hoặc không có nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn Tình trạng nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn trên bệnh nhân
Có sự khác nhau giữa tình trạng xuất viện của nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn (17/29) và nhóm bệnh nhân không có tình trạng này (0/18) với các tỷ lệ lần lượt là 58,6% và 0,0%.
Đặc điểm vi sinh
Trong nhiễm trùng CNS, bệnh nhân thường được lấy mẫu CSF để làm xét nghiệm vi sinh, ngoài ra có một tỷ lệ nhỏ được lấy mẫu máu để làm xét nghiệm Các mẫu bệnh phẩm ở những cơ quan khác chỉ được lấy ở rất ít các trường hợp, khi có một mối liên quan cụ thể giữa cơ quan đó với cơ quan mắc bệnh Kết quả dương tính với vi sinh vật trong mẫu bệnh phẩm đem đi làm xét nghiệm là bằng chứng tốt nhất để các bác sĩ quyết
37 định phác đồ kháng sinh hợp lý Trong mẫu nghiên cứu này, các mẫu bệnh phẩm cho kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính bao gồm:
Bảng 3.7 Đặc điểm mẫu bệnh phẩm có xét nghiệm vi sinh dương tính
Cả mẫu máu và CSF - 4 (11,8%) - - 4 (8,5%)
Tổng số bệnh án có mẫu bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh dương tính 31 (66,0%)
*: Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết cửa vào từ nhiễm khuẩn tiết niệu, cấy mẫu nước tiểu dương tính với K.pneumoniae Sau đó ít ngày, bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết có ổ di trú viêm màng não, tuy nhiên khi xét nghiệm cả máu và CSF đều cho kết quả âm tính (có thể do đã dùng kháng sinh)
Nhận xét: Đối với các mẫu bệnh phẩm dương tính với vi sinh, mẫu CSF chiếm tỷ lệ cao nhất trong số tất cả các mẫu bệnh phẩm Có 4 bệnh nhân được xét nghiệm cả mẫu máu và mẫu CSF, chiếm tỷ lệ 8,5% Đối với các trường hợp mẫu bệnh phẩm là nước tiểu, dịch mũi xoang, mỗi mẫu đều có 1 trường hợp Hai ca bệnh trên được xác định đường vào của vi sinh vật lần lượt là viêm mũi xoang và nhiễm khuẩn huyết có cửa vào nhiễm khuẩn tiết niệu
Trong mẫu nghiên cứu này, các bệnh án được xác định dương tính với 1 hoặc 2 vi sinh vật Những đặc điểm về xét nghiệm vi sinh vật được trên các bệnh án được trình bày ở Bảng 3.8:
Bảng 3.8 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh vật
Xét nghiệm vi sinh vật trên các bệnh án, n (%)
Dương tính với 1 vi sinh vật 28 (59,6%)
Dương tính với 2 vi sinh vật 3 (6,4%)
Không cho kết quả dương tính với vi sinh vật
Xét nghiệm âm tính 2 (66,7%) 9 (24,3%) 1 (14,3%) 2 (66,7%) 14 (29,8%) Không làm xét nghiệm vi sinh - 2 (5,4%) - - 2 (4,3%)
Có 45 bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh, chiếm tỷ lệ 95,7% Trong số đó có
31 bệnh nhân cho kết quả dương tính với vi sinh vật gây bệnh, chiếm 66,0% tổng số bệnh án Có 28 bệnh án cho kết quả dương tính với duy nhất một vi sinh vật, và 03 bệnh án cho kết quả dương tính với hai vi sinh vật Chỉ có 02 bệnh án không được làm xét nghiệm vi sinh, đây là 02 bệnh án đã nhiễm lao từ trước và được chẩn đoán lao màng não nhờ các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
Trong số các mẫu dương tính, vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất (56,0%), trong số đó phần lớn là các chủng Gram âm Về 03 bệnh án cho kết quả dương tính với hai vi sinh vật, có 01 trường hợp đồng nhiễm hai chủng vi khuẩn (E.coli và Str.spp.), 01 trường hợp đồng nhiễm cả vi khuẩn và virus (P.aeruginosa và EBV), và 01 trường hợp đồng nhiễm cả nấm và virus (T.asahii và EBV) Cả 03 trường hợp trên đều được chẩn đoán viêm màng não Đặc điểm về tên các chủng vi sinh vật đã định danh được trình bày ở Bảng 3.9:
Bảng 3.9 Danh mục các chủng vi sinh vật xét nghiệm được
Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn Gram âm phổ biến nhất với 09 trường hợp Staphylococcus aureus là vi khuẩn Gram dương phổ biến nhất với 03 trường hợp, tất cả đều là MRSA Chỉ có 01 bệnh án nuôi cấy dương tính với vi khuẩn lao, tuy nhiên có 03 bệnh án có chẩn đoán lao màng não (02 bệnh án còn lại được chẩn đoán nghi ngờ lao màng não dựa trên triệu chứng) Đối với viêm não, không ghi nhận tác nhân vi khuẩn nào, và chỉ ghi nhận 01 trường hợp có nuôi cấy ra EBV Đặc điểm về kết quả kháng sinh đồ được trình bày ở Bảng 3.10:
Bảng 3.10 Đặc điểm kết quả kháng sinh đồ Đặc điểm kết quả kháng sinh đồ Kết quả (N = 47)
Bệnh án có tác nhân vi khuẩn, n (%)
Bệnh án được làm kháng sinh đồ, n (%)
40 Đặc điểm kết quả kháng sinh đồ Kết quả (N = 47)
Số lượng bệnh án có kết quả với Meropenem
Nhạy cảm (MIC) Đề kháng (MIC)
Số lượng bệnh án không có kết quả với Meropenem 9
Tổng cộng có 27 bệnh án có tác nhân vi khuẩn gây bệnh Trong số 18 bệnh án được làm kháng sinh đồ (với tỷ lệ 38,3%), có tổng cộng 09 bệnh án có kết quả với meropenem
09 bệnh án này đều nuôi cấy dương tính với vi khuẩn Gram âm Trong đó có 03 bệnh án trả về kết quả nhạy cảm Các bệnh án này phân lập được E.coli, K.pneumoniae, và
P.aeruginosa, chúng đều có MIC từ 0,25 mg/l trở xuống Còn lại 06 bệnh án trả về kết quả đề kháng (các bệnh án này phân lập được A.baumannii, E.coli và K.pneumoniae, chúng đều có MIC trên 16 mg/l) Đối với 09 bệnh án không có kết quả kháng sinh đồ với meropenem, căn nguyên xác định đều là các vi khuẩn Gram dương Chúng tôi ghi nhận kết quả nhạy kháng với một số penicillin và cephalosporin như sau:
Bảng 3.11 Tính nhạy kháng của vi khuẩn trong 09 bệnh án không có kết quả kháng sinh đồ với meropenem Kết quả kháng sinh đồ
Nhận xét: Đối với 09 bệnh án còn lại, có 01 bệnh án cho kết quả vi khuẩn đã kháng với C3G,
04 bệnh án cho kết quả kháng với cả penicillin G và oxacillin (03 trường hợp phân lập được MRSA, trường hợp còn lại là Sta.capitis) Theo kết quả kháng sinh đồ, tỷ lệ nhạy cảm của 04 trường hợp trên đối với các kháng sinh linezolid, nitrofurantoin, rifampicin và vancomycin đều là 100%
Nhiễm trùng CNS có thể là nguyên phát hoặc có thể là thứ phát từ một loại nhiễm trùng trước đó Một số ca bệnh trong nghiên cứu này được xác định là nhiễm trùng thứ phát của viêm mũi xoang hoặc nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn, được trình bày ở Bảng 3.12:
Bảng 3.12 Loại nhiễm trùng trước đó
Loại nhiễm trùng trước đó, n (%)
Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn - 7 (22,6%) 2 (28,6%) -
Có tổng cộng 09 trường hợp được xác định nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn có ổ di trú/nhiễm trùng thứ phát trên CNS, và có 01 trường hợp abscess não liên quan đến viêm mũi xoang Việc xác định nhiễm trùng nguyên phát trước đó là một căn cứ để quyết định phác đồ điều trị cho bệnh nhân theo các hướng dẫn điều trị.
Phân tích các đặc điểm về sử dụng thuốc và tính hợp lý trên khía cạnh lựa chọn thuốc và liều dùng của kháng sinh meropenem dùng để điều trị bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu
Các phác đồ kháng sinh ban đầu trong mẫu nghiên cứu được tóm tắt tại Bảng 3.13:
Bảng 3.13 Các phác đồ kháng sinh ban đầu Các phác đồ kháng sinh ban đầu Kết quả
Phác đồ ban đầu không chứa meropenem 18
Phác đồ C3G phối hợp 1 thuốc khác
C3G ± BLI (Cefotaxim, cefoperazon/sulbactam), fluoroquinolon
Phác đồ C3G phối hợp 2 thuốc khác
Phác đồ ban đầu chứa meropenem 29
Các phác đồ kháng sinh ban đầu Kết quả Đơn độc
Có 29 bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu chứa meropenem, trong đó chỉ có 01 bệnh nhân sử dụng meropenem đơn độc, còn lại 28 bệnh nhân được phối hợp với kháng sinh khác 18 trường hợp còn lại sử dụng phác đồ ban đầu không chứa meropenem Hầu hết trong số đó là các phác đồ chứa C3G, trong đó số lượng các phác đồ đơn độc (7) và phối hợp (9) là xấp xỉ nhau Chỉ có 02 trường hợp trong phác đồ ban đầu không sử dụng beta-lactam, mà sử dụng ngay các kháng sinh dự trữ là vancomycin, colistin, aminosid hay quinolon
Bệnh nhân thường được chuyển sang phác đồ chứa meropenem khi phác đồ kháng sinh ban đầu (không chứa meropenem) không cho thấy hiệu quả Một số nguyên nhân dẫn tới việc đổi từ phác đồ không có meropenem sang phác đồ có meropenem được tổng hợp ở Bảng 3.14
Bảng 3.14 Các nguyên nhân bệnh nhân được đổi từ phác đồ không có meropenem sang phác đồ chứa meropenem Nguyên nhân, n (%) Kết quả (N = 18)
Tuân thủ kết quả kháng sinh đồ 2 (11,1%) Quyết định đổi kháng sinh sau khi có kết quả nuôi cấy 1 (5,6%) Bệnh không cải thiện hoặc cải thiện chậm, đã hội chẩn hoặc qua đánh giá từ bác sĩ
Có chẩn đoán viêm màng não nhiễm khuẩn mà trước đó xác định là virus
Phần lớn các bệnh nhân được đổi phác đồ kháng sinh khi tình trạng bệnh không cải thiện hoặc cải thiện chậm với 14/18 trường hợp (chiếm 77,8%) Có 3/18 bệnh nhân được đổi phác đồ sau khi có kết xét nghiệm vi sinh, trong đó có 1 bệnh nhân được đổi sau khi có kết quả nuôi cấy, 2 bệnh nhân được đổi sau khi có kết quả kháng sinh đồ Trường hợp còn lại được sử dụng meropenem khi được chẩn đoán căn nguyên vi khuẩn, trong khi trước đó xác định căn nguyên virus, đã điều trị kháng sinh khác ít ngày
3.2.2 Đặc điểm về chỉ định kháng sinh meropenem trên bệnh nhân
Meropenem được sử dụng với vai trò kháng sinh kinh nghiệm hoặc kháng sinh hướng đích Vai trò và tỷ lệ phù hợp của meropenem được thống kê lại tại Bảng 3.15
Bảng 3.15 Vai trò và tỷ lệ phù hợp của meropenem Vai trò (N = 47) Tổng số (n, %) Phù hợp (n, %) Kháng sinh kinh nghiệm
Meropenem được sử dụng hầu hết với vai trò kháng sinh kinh nghiệm, trong đó 29 ca bệnh (61,7%) là kháng sinh ban đầu, 16 ca bệnh (75,0%) là kháng sinh thay thế Chỉ
02 trường hợp (4,3%) dùng với vai trò kháng sinh hướng đích Tỷ lệ sử dụng meropenem phù hợp với vai trò kháng sinh ban đầu, thay thế và hướng đích lần lượt là là 55,2%, 75,0% và 50,0%
Các hướng dẫn điều trị khuyến cáo meropenem có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc nhóm khác Bảng 3.16 tổng hợp lại các phác đồ điều trị chứa meropenem trên mẫu nghiên cứu:
Bảng 3.16 Các phác đồ điều trị chứa meropenem
Phác đồ phối hợp với 1 thuốc nhóm khác
Phác đồ phối hợp với 2 thuốc nhóm khác
Abscess não (N = 3) Phác đồ phối hợp với 3 thuốc nhóm khác
Phác đồ phối hợp có chứa thuốc điều trị lao
- Tên kháng sinh viết tắt: AG (Aminosid), DAP (Daptomycin), E (Ethambutol), H (Isoniazid), LEVO (Levofloxacin), LINE (Linezolid), MOXI (Moxifloxacin), R (Rifampicin), S (Streptomycin), TMP-SMX (Co-trimoxazol), VAN (Vancomycin), Z (Pyrazinamid)
Kháng sinh aminosid được sử dụng nhiều nhất là amikacin, một số ít các trường hợp sử dụng tobramycin
Chỉ có 03 bệnh nhân sử dụng meropenem đơn độc Đa số các phác đồ đều phối hợp meropenem với ít nhất 01 kháng sinh thuộc nhóm khác để tăng tác dụng điều trị Phổ biến nhất là phác đồ meropenem phối hợp với đúng 01 kháng sinh khác, với số lượng là 31 Trong số các thuốc được phối hợp, aminosid được sử dụng nhiều nhất Chỉ số xét nghiệm procalcitonin huyết thanh của bệnh nhân cũng là một căn cứ quan trọng quyết định việc điều trị Bảng 3.17 thống kê đặc điểm dùng kháng sinh căn cứ theo giá trị PCT huyết thanh
Bảng 3.17 Đặc điểm về chỉ định sử dụng kháng sinh theo giá trị PCT Đặc điểm về chỉ định kháng sinh theo giá trị procalcitonin, n (%)
Có 01 (2,9%) bệnh nhân có giá trị PCT < 0,1 ng/ml, 08 (17,0%) bệnh nhân có giá trị PCT từ 0,1 đến 0,25 ng/ml, 25 (53,2%) bệnh nhân có giá trị PCT > 0,25 ng/ml
3.2.3 Đặc điểm về thời gian nằm viện, thời gian dùng kháng sinh và thời gian dùng meropenem Đặc điểm về thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian sử dụng meropenem của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được mô tả ở Bảng 3.18
Bảng 3.18 Đặc điểm về thời gian nằm viện, thời gian dùng kháng sinh và thời gian dùng meropenem Đặc điểm
Viêm não Viêm màng não
Abscess não Thời gian nằm viện
(ngày), trung vị (min-max) 8 (5-19) 20 (2-53) 24 (8-46) 36 (11-40)
Thời gian dùng kháng sinh
(ngày), trung vị (min-max) 8 (3-10) 16 (2-41) 15 (7-45) 35 (10-35)
(ngày), trung vị (min-max) 7 (2-9) 10 (2-37) 13 (5-43) 20 (10-25)
Trung vị thời gian điều trị bằng kháng sinh của bệnh nhân mắc ít nhất một trong hai bệnh viêm não hoặc viêm màng não là từ 1 đến hơn 2 tuần, trong khi đó với bệnh nhân abscess não là hơn 1 tháng
3.2.4 Đặc điểm về liều dùng meropenem Đặc điểm về chức năng thận của các bệnh nhân
Bảng 3.19 thống kê số lượng và tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin huyết thanh:
Bảng 3.19 Số lượng, tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin huyết thanh Xét nghiệm creatinin trước khi sử dụng meropenem Kết quả (N = 47) Bệnh nhân được làm xét nghiệm, n (%)
Ngay trước khi dùng meropenem
Bệnh nhân không được làm xét nghiệm, n (%) 2 (6,4%)
Hầu hết tất cả các bệnh nhân đều được làm xét nghiệm creatinin huyết thanh với tỷ lệ 95,7% Trong số đó, có 24 bệnh nhân được xét nghiệm ngay trước khi dùng meropenem
Phân nhóm chức năng thận của các bệnh nhân theo độ thanh thải creatinin huyết thanh được thể hiện ở Bảng 3.20:
Bảng 3.20 Phân nhóm chức năng thận theo giá trị thanh thải creatinin Phân nhóm chức năng thận theo giá trị CrCl, n (%) Kết quả (N = 45)
Không cần hiệu chỉnh liều: CrCl > 50 (ml/phút)
Phần lớn số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu không cần hiệu chỉnh liều meropenem theo chức năng thận (tỷ lệ gần 75%) Trên 25% số bệnh nhân còn lại cần hiệu chỉnh liều meropenem theo các mức suy giảm chức năng thận được khuyến cáo Đặc điểm về liều dùng Đặc điểm về liều dùng của nhóm bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều trong mẫu nghiên cứu như sau:
Bảng 3.21 Liều dùng ở bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều Đặc điểm về liều dùng ở bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều, n (%) Kết quả (N = 33) Phù hợp so với khuyến cáo
Thấp hơn so với khuyến cáo
BÀN LUẬN
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh trên những bệnh nhân mắc bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương được điều trị bằng meropenem tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm nhân khẩu học
Trong mẫu nghiên cứu này, các bệnh nhân có độ tuổi thấp nhất và cao nhất lần lượt là 18 và 89 tuổi Chúng tôi không ghi nhận bệnh nhân nào dưới 18 tuổi trong thời gian nghiên cứu Tỷ lệ những bệnh nhân là người cao tuổi chiếm 48,9%, gần một nửa trong mẫu nghiên cứu Thống kê về độ tuổi, trung vị là 63, khoảng tứ phân vị là 52-75, điều này cũng cho thấy đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu này là người cao tuổi Những bệnh nhân trong nghiên cứu này là những đối tượng có bệnh nặng, phải được điều trị bằng meropenem, do đây là kháng sinh ưu tiên quản lý trong bệnh viện để điều trị những vi khuẩn đa kháng, những bệnh nhiễm khuẩn nặng [4] Đối tượng bệnh nhân cao tuổi là những người đã bắt đầu suy giảm chức năng các cơ quan, hệ miễn dịch kém đi nên dễ mắc bệnh, đồng thời cũng có tình trạng đa bệnh lý, đa dược học [43] Tuổi già cũng đã được xác định là một yếu tố nguy cơ mắc viêm màng não [37] Như vậy, nhóm bệnh nhân này có nguy cơ mắc bệnh cao hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, điều này có thể lý giải cho vấn đề tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi chiếm gần một nửa mẫu nghiên cứu
Về giới tính, số bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn so với số bệnh nhân nữ Kết quả nghiên cứu cho thấy gần ba phần tư số bệnh nhân là nam giới Sự chênh lệch về tỷ lệ giới tính cũng được ghi nhận ở một số nghiên cứu tương tự Tỷ lệ bệnh nhân nam trong nghiên cứu của Hoàng Thị Vân (2014) là 85,7% [12], của nhóm tác giả tại Thanh Hóa (2023) là 75% [8] Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, vì vậy số lượng bệnh nhân nam điều trị tại bệnh viện là nhiều hơn so với bệnh nhân nữ, điều này giải thích tại sao kết quả khảo sát cho thấy gần ba phần tư mẫu nghiên cứu là nam giới Đặc điểm nhập viện
Số lượng bệnh nhân nhập viện tại cả 4 quý trong năm là tương tự nhau Kết quả này cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu của Hoàng Thị Vân (2014) [12] và của nhóm tác giả tại Thanh Hóa (2023) [8], mặc dù các nghiên cứu có sự khác nhau đôi chút do sự khác biệt về đặc điểm bệnh nhân và địa lý Điều này cho thấy bệnh nhiễm trùng CNS xảy ra rải rác mọi thời điểm quanh năm, không tập trung vào một khoảng thời điểm cụ thể nào cả Như vậy công tác phòng bệnh và chữa bệnh cần phải được tiến hành triệt để trong bất kỳ khoảng thời gian nào, do đây là bệnh lý nguy hiểm và có nguy cơ gây biến chứng nặng nề [30]
51 Một đặc điểm nữa liên quan đến tình hình nhập viện của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là số lượng bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới chiếm 61,7% Gần một nửa trong số họ đã được điều trị nhiễm trùng CNS tại tuyến dưới nhưng không đỡ, hoặc cải thiện chậm, hoặc đã cải thiện nhưng bệnh nặng lên Bệnh viện Trung ương Quân đội
108 là bệnh viện tuyến trung ương, hạng đặc biệt, vì vậy số lượng bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới là khá nhiều Điều đó một phần gây khó khăn cho các bác sĩ điều trị trong việc tiếp cận thông tin về các kháng sinh đã dùng trước đó, để đưa ra phương án điều trị tiếp theo tối ưu nhất cho bệnh nhân
Phân bố số lượng bệnh nhân theo bệnh chính
Trong số rất nhiều phân loại của bệnh nhiễm trùng CNS, mẫu nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận 04 phân loại bệnh là viêm não, viêm màng não, viêm não – màng não, và abscess não Trong số đó, viêm màng não chiếm tỷ lệ cao nhất (72,3%) Bệnh lý mắc kèm phổ biến nhất là tăng huyết áp (38,3%) và viêm phổi (36,2%) Ngoài ra, đa phần các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu này là người cao tuổi, đồng mắc khá nhiều bệnh lý nền Để điều trị tình trạng đa bệnh lý, bệnh nhân phải sử dụng nhiều thuốc trong ngày Điều này dẫn đến một số tương tác thuốc có thể gặp, hoặc sự kém tuân thủ ở đối tượng người cao tuổi [43] Hơn thế nữa, chúng tôi cũng ghi nhận hơn 60% trường hợp có nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, 15% trường hợp có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện, và gần một phần ba số bệnh nhân có tiền sử thần kinh Đó đều là những yếu tố ảnh hưởng tới sự lựa chọn phác đồ điều trị trên bệnh nhân cũng như hiệu quả điều trị [30] Có thể thấy đa số những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu này đều có tình trạng bệnh phức tạp, đòi hỏi một chế độ điều trị khắc nghiệt và lâu dài
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Về các triệu chứng lâm sàng, thông tin từ y văn cho thấy ba dấu hiệu sốt, cứng cổ, thay đổi trạng thái thần kinh là dấu hiệu điển hình của viêm màng não [20], tuy nhiên cứng cổ lại là dấu hiệu không điển hình trên abscess não [30] Trong mẫu nghiên cứu này, cứng cổ là dấu hiệu phổ biến nhất khi xuất hiện ở trên 80% số bệnh nhân Tuy nhiên, sốt chỉ xuất hiện ở một nửa mẫu nghiên cứu Tình trạng rối loạn ý thức xuất hiện ở 27 bệnh nhân với tỷ lệ gần 60% Đánh giá ý thức theo thang điểm GCS cho thấy tỷ lệ số bệnh nhân trung bình đến nặng là gần 50% Dấu hiệu Kernig là một dấu hiệu điển hình của hội chứng màng não, dấu hiệu này cũng xảy ra ở gần một phần ba mẫu nghiên cứu Một số triệu chứng khác như đau đầu, buồn nôn và nôn chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ Có thể thấy một số triệu chứng lâm sàng điển hình trong nhiễm trùng CNS có mặt ở tỷ lệ trung bình trong mẫu nghiên cứu, điều này có thể do nhiều bệnh nhân đã được can thiệp ở tuyến dưới nên tình trạng bệnh cải thiện một ít Về các marker viêm, đa số các bệnh nhân đều có chỉ số bạch cầu trong máu tăng, chỉ số PCT có khoảng tứ phân vị là 0,25-9,50 ng/ml Các kết quả trên cũng tương tự với một số nghiên cứu khác [8], [39]
Hiệu quả điều trị của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được đánh giá bằng tình trạng bệnh nhân khi xuất viện Kết quả khảo sát chỉ ra rằng có 28 bệnh nhân (tỷ lệ khoảng 60%) có tình trạng bệnh cải thiện, trong đó có 20 bệnh nhân được ra viện hoàn toàn và
08 bệnh nhân được điều trị tiếp tại tuyến dưới Có 02 bệnh nhân được gia đình xin về điều trị tại tuyến dưới, có 14 bệnh nhân được gia đình xin về sau khi được tiên lượng tử vong gần, và có 03 bệnh nhân (chiếm 6,4%) tử vong tại bệnh viện Tỷ lệ bệnh nhân có tiến triển tốt chiếm hơn một nửa, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân có tiên lượng tử vong hoặc tử vong tại bệnh viện cũng chiếm một phần ba mẫu nghiên cứu
Thống kê cho thấy trong số 29/47 bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn, có 17 ca (khoảng 60%) có tình trạng ra viện là xin về hoặc tử vong, tuy nhiên với 18 bệnh nhân còn lại thì không có một bệnh nhân nào (tỷ lệ 0%) Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính với nhiều triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng, gây ra do vi khuẩn lưu hành trong máu [1] Đây là một bệnh có tỷ lệ tử vong rất cao (từ 20 - 50%), trong đó sốc nhiễm khuẩn là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn huyết [1] Mẫu nghiên cứu cũng cho thấy một sự khác biệt rõ rệt giữa tình trạng xuất viện của nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn và nhóm bệnh nhân không có tình trạng này Điều đó cho thấy việc kiểm soát nhiễm khuẩn trên bệnh nhân cũng như trong bệnh viện là vô cùng quan trọng để ngăn ngừa nhiễm khuẩn huyết, nâng cao hơn tỷ lệ chữa khỏi và đảm bảo sự sống cho bệnh nhân
Chúng tôi không đánh giá hiệu quả điều trị bằng tỷ lệ chữa khỏi vi sinh, do chúng tôi không tiếp cận đủ thông tin về tình hình xét nghiệm vi sinh trong CSF ở cuối đợt điều trị Một phần lý do là chọc dò tủy sống là một kỹ thuật khó, có thể gây biến chứng, nên sẽ không thể thực hiện trên tất cả các bệnh nhân ở mọi thời điểm, mà chỉ thực hiện ở lúc nghi ngờ chẩn đoán nhiễm trùng CNS, với mục đích xét nghiệm các chỉ số sinh hóa CSF như glucose, protein, ion clorid, các tế bào máu, các marker viêm, … và định danh vi sinh vật gây bệnh
4.1.2 Đặc điểm vi sinh Đối với nhiễm trùng CNS, việc tìm ra căn nguyên gây bệnh bằng chọc dò tủy sống và phân tích CSF tạo điều kiện cho việc chẩn đoán [30], cần thực hành sớm ngay sau khi nghi ngờ mắc bệnh [40] Có nhiều biện pháp để tìm ra chủng vi sinh vật gây bệnh Nuôi cấy CSF là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn, cho kết quả dương tính ở 85% số bệnh nhân nếu chọc dò tủy sống được thực hiện trước khi bắt đầu dùng kháng sinh [40] Biện pháp nhuộm Gram CSF có thể có giá trị khi nuôi cấy CSF âm tính hoặc khi đã dùng kháng sinh trước chọc dò [40] Ngoài ra, biện pháp cấy máu cũng là một lựa chọn hữu ích ở những bệnh nhân có chống chỉ định chọc dò hoặc trì hoãn chọc dò [40]
53 Nghiên cứu của chúng tôi có 45 trên tổng 47 bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh, trong đó có 31 bệnh án có kết quả dương tính, chiếm 66,0% tổng số bệnh án Tỷ lệ bệnh án dương tính trong nghiên cứu này trùng khớp với nghiên cứu của Hoàng Thị Vân (2014) [12] Trên những bệnh án dương tính trong nghiên cứu này, có 24 bệnh nhân được lấy mẫu CSF (chiếm khoảng 50%) và 09 bệnh nhân được lấy mẫu máu (chiếm khoảng 19%) để làm xét nghiệm vi sinh
Có 01 bệnh án lấy mẫu bệnh phẩm là nước tiểu, do bệnh án này có chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết cửa vào từ nhiễm khuẩn tiết niệu, đồng thời có ổ di trú viêm màng não Hơn thế nữa, mẫu máu và mẫu CSF trả về kết quả âm tính với vi sinh vật Mẫu nước tiểu phân lập được K.pneumoniae, đây là một vi khuẩn Gram âm đa kháng [22]
Có 01 trên tổng số 03 bệnh nhân abscess não được lấy mẫu bệnh phẩm dịch mũi xoang để xét nghiệm vi sinh, do nghi ngờ abscess não là hậu quả của viêm mũi xoang Bệnh án này dương tính với P.aeruginosa, đây là một tác nhân phổ biến trong bệnh abscess não có liên quan tới viêm mũi xoang [30]
Phân tích các đặc điểm về sử dụng thuốc và tính hợp lý trên khía cạnh lựa chọn thuốc và liều dùng của kháng sinh meropenem dùng để điều trị bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
4.2.1 Đặc điểm sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế [2] cũng như các hướng dẫn trên thế giới về chẩn đoán và điều trị viêm màng não (CID [47], ESCMID [21]), abscess não (Springer Nature) [30] đều khuyến cáo trong đa số các trường hợp, C3G là lựa chọn đầu tay để điều trị Meropenem chỉ được khuyến cáo với vai trò kháng sinh ban đầu ở một số ít các trường hợp Dễ nhận ra rằng các kháng sinh C3G vẫn còn giữ vai trò quan trọng trong các phác đồ điều trị nhiễm trùng CNS, còn meropenem là kháng sinh dự trữ cho những ca bệnh nặng Mẫu nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 16 trường hợp (khoảng một phần ba số bệnh nhân) sử dụng C3G trong phác đồ khởi đầu, trong đó có 07 trường hợp sử dụng C3G đơn độc (có thể phối hợp với BLI), và 09 trường hợp sử dụng C3G phối hợp với các kháng sinh nhóm khác Có 02 trường hợp không sử dụng C3G mà phác
56 đồ ban đầu lại bao gồm những kháng sinh ưu tiên quản lý trong bệnh viện như amikacin, vancomycin, colistin, fluoroquinolon Như vậy có 18 trường hợp không sử dụng meropenem như lựa chọn đầu tiên, những trường hợp này sau đó đều được đổi sang phác đồ có chứa meropenem để đảm bảo hiệu quả điều trị Meropenem là kháng sinh dự trữ, được coi là lựa chọn cuối cùng trong điều trị nhiễm trùng nặng khi kém đáp ứng với các phác đồ kháng sinh trước đó, cũng như các nhiễm khuẩn do vi sinh vật đa kháng [4] Meropenem có phổ kháng khuẩn rộng, kháng lại nhiều beta-lactamase do vi khuẩn tiết ra [16], vì vậy khoa điều trị nên có những căn cứ và cân nhắc hợp lý khi muốn chuyển đổi sang phác đồ chứa meropenem
Thống kê trên 18 bệnh nhân này, có 03 (16,7%) trường hợp bác sĩ chuyển theo kết quả xét nghiệm vi sinh, 14 (77,8%) trường hợp được đánh giá là không cải thiện/chậm cải thiện hoặc đã qua phân tích, đánh giá của ban hội chẩn, 01 (5,6%) trường hợp còn lại được chẩn đoán căn nguyên vi khuẩn (trước đó xác định là virus) Kết quả trên cho thấy các bác sĩ tại bệnh viện rất quan tâm tới việc tối ưu hóa hiệu quả điều trị trên bệnh nhân Khi phác đồ khởi đầu không cho thấy hiệu quả rõ rệt, bệnh nhân sẽ được cân nhắc kĩ càng để đổi sang phác đồ chứa meropenem Như vậy, có thể thấy được rằng meropenem là kháng sinh dự trữ, đóng một vai trò quan trọng trong các bệnh lý nhiễm trùng, nhất là nhiễm trùng nặng như nhiễm trùng CNS hay là do các vi khuẩn kháng thuốc Đây là một trong số nhiều kháng sinh được coi là những vũ khí cuối cùng sau khi những vũ khí đầu tiên như C3G không phát huy được hiệu quả
Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh được hiệu quả của meropenem so với cefotaxim (± ampicillin) [18], [53] Những nghiên cứu đó chỉ ra rằng meropenem là một lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm hiệu quả cho người lớn mắc nhiễm trùng CNS từ cộng đồng Tuy nhiên, để dự trữ carbapenem, phần lớn bệnh nhân nên được dùng C3G như một phương pháp điều trị theo kinh nghiệm [18] Meropenem chỉ nên được dùng sau khi C3G không còn hiệu quả Đối với 29 bệnh nhân còn lại sử dụng meropenem trong phác đồ khởi đầu, chỉ có duy nhất 01 bệnh nhân sử dụng meropenem đơn độc, 28 bệnh nhân còn lại được dùng phác đồ phối hợp
4.2.2 Đặc điểm về thời gian nằm viện, thời gian dùng kháng sinh, thời gian dùng meropenem
Trung vị thời gian nằm viện của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có sự dao động lớn từ 8 ngày đối với các bệnh nhân mắc viêm não, 20 đến 24 ngày đối với viêm màng não và viêm não – màng não, và đến 36 ngày đối với abscess não Thời gian sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân cũng có sự dao động gần như vậy với các giá trị trung vị là 8, 16, 15, 35 ngày Có một sự khác nhau giữa thời gian nằm viện và thời gian dùng kháng sinh ở viêm màng não và viêm não – màng não Điều này có thể được giải
57 thích là một vài bệnh nhân mắc hai phân loại bệnh này trong khi đang điều trị một bệnh mắc kèm khác trong bệnh viện, hoặc khi đã điều trị khỏi nhiễm trùng CNS mà vẫn phải nằm viện để điều trị bệnh mắc kèm khác
Về thời gian điều trị, các hướng dẫn khuyến cáo thời gian trung bình điều trị viêm màng não và abscess não lần lượt là 10-14 ngày và 6-8 tuần [2], [30] Trong mẫu nghiên cứu này, trung vị thời gian dùng kháng sinh điều trị viêm màng não là 16 ngày, abscess não là 35 ngày (tức 5 tuần) Các bệnh nhân viêm màng não trong mẫu nghiên cứu được điều trị với khoảng thời gian gần như tương tự với khuyến cáo, trong khi các bệnh nhân abscess não có thời gian điều trị ngắn hơn thời gian trung bình được khuyến cáo khoảng
1 tuần, tuy nhiên điều này không có nhiều ý nghĩa do cỡ mẫu của nghiên cứu không nhiều Đối với thời gian dùng meropenem, khoảng 75% số bệnh nhân được dùng trong khoảng thời gian từ 1 đến 3 tuần Bệnh nhân dùng meropenem trong thời gian ngắn nhất và dài nhất lần lượt là 2 ngày và 43 ngày
4.2.3 Đặc điểm vai trò của meropenem trong các phác đồ và tính phù hợp trong lựa chọn thuốc
Vai trò meropenem và tính phù hợp trong lựa chọn thuốc
Trong các phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân, meropenem có thể được sử dụng với vai trò kinh nghiệm (nằm trong phác đồ khởi đầu hoặc phác đồ thay thế) hoặc vai trò hướng đích Chúng tôi đã thống kê có 18 trường hợp không sử dụng meropenem trong phác đồ khởi đầu, còn lại có 29 bệnh nhân sử dụng meropenem với vai trò kháng sinh ban đầu (tỷ lệ hơn 60%) Theo bộ tiêu chí của chúng tôi, chỉ có 16 trường hợp dùng meropenem ban đầu được đánh giá là phù hợp, chiếm tỷ lệ hơn một nửa Meropenem được khuyến cáo trong số ít các trường hợp trong các hướng dẫn điều trị, chủ yếu là các ca bệnh nặng, hoặc có kèm theo chấn thương, suy giảm miễn dịch, phẫu thuật thần kinh, lao màng não đa kháng Trong mẫu nghiên cứu này có 05 ca sau phẫu thuật thần kinh,
01 ca chấn thương vùng chẩm trái, đây đều là các trường hợp được khuyến cáo sử dụng meropenem ngay từ đầu theo các hướng dẫn Ngoài ra, trong số các bệnh nhân đã được điều trị từ các bệnh viện tuyến dưới, có 05 trường hợp đã điều trị bằng C3G, 04 trường hợp đã điều trị bằng meropenem, nhiều trường hợp khác không rõ điều trị Những trường hợp trên dùng meropenem ngay từ đầu cũng được đánh giá là phù hợp về mặt lựa chọn thuốc, do bệnh nhân đã sử dụng C3G hoặc meropenem mà tình trạng lâm sàng không cải thiện, bệnh nhân buộc phải chuyển lên bệnh viện tuyến trung ương để điều trị Những trường hợp này đã có căn cứ về việc vi khuẩn có thể đã kháng C3G Khi đó, để đảm bảo hiệu quả điều trị, các bác sĩ cân nhắc khởi đầu điều trị bằng meropenem với mục đích: một khi vi khuẩn đã phát sinh các cơ chế kháng các kháng sinh khác, meropenem sẽ phát huy tác dụng do nó kháng lại nhiều enzyme beta-lactamase của vi khuẩn
58 Các trường hợp được đánh giá là không phù hợp về lựa chọn thuốc đều là các bệnh nhân thuộc các đối tượng được khuyến cáo dùng penicillin và cephalosporin (khi căn cứ vào các hướng dẫn điều trị nhiễm trùng CNS hoặc nhiễm khuẩn huyết), hoặc sử dụng meropenem ngay từ đầu đối với các bệnh nhân nghi mắc virus hay lao màng não trong khi chưa có đầy đủ thông tin về tính nhạy cảm của vi khuẩn lao Những bệnh nhân này có mức độ bệnh chưa thật sự nặng hoặc chưa thật sự phức tạp Quyết định dùng meropenem khởi đầu trên các ca bệnh này là không phù hợp, kháng sinh ưu tiên nên là các cephalosporin, penicillin, kháng sinh điều trị lao hàng 1 và dự trữ những kháng sinh như meropenem, chỉ sử dụng một khi bệnh trở nặng hơn hoặc vi khuẩn phát sinh đề kháng với các kháng sinh ban đầu
Trong số 18 trường hợp không sử dụng meropenem trong phác đồ khởi đầu, có 16 trường hợp sử dụng với vai trò kháng sinh thay thế Có 12/16 ca bệnh sử dụng meropenem là kháng sinh thay thế được đánh giá là phù hợp về lựa chọn thuốc, do bệnh nhân đã điều trị một khoảng thời gian bằng các phác đồ khởi đầu mà tình trạng bệnh không cải thiện 04 trường hợp còn lại được đánh giá là không phù hợp khi lựa chọn meropenem trong phác đồ thay thế khi đã xác định viêm màng não virus, lao màng não, và khi chưa đủ căn cứ về lâm sàng khẳng định rằng bệnh nhân đáp ứng kém với C3G và các kháng sinh chống lao hàng 1 Những trường hợp trên nên tiếp tục sử dụng các thuốc khởi đầu và đánh giá hiệu quả sau một thời gian điều trị, nếu không đáp ứng thì mới thay thế bằng meropenem
Kháng sinh hướng đích Đối với 02 trường hợp sử dụng với vai trò kháng sinh hướng đích vi khuẩn (mặc dù có 03 trường hợp trả về kết quả S với meropenem, nhưng có 01 trường hợp không thay đổi phác đồ kháng sinh từ trước đó nên vẫn coi là kháng sinh ban đầu), có 01 trường hợp sử dụng phù hợp, trường hợp còn lại có kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn còn nhạy với các cephalosporin như cefotaxim, cefepim nhưng bệnh nhân được dùng luôn meropenem sau đó, như vậy được đánh giá là không phù hợp Các trường hợp có kết quả kháng sinh đồ là R với meropenem, bệnh nhân không được thay đổi phác đồ chứa meropenem sau khi nhận kết quả trên, do đó các phác đồ này được quy ước là kháng sinh kinh nghiệm theo bộ tiêu chí Chỉ có 01 trường hợp đổi sang phác đồ chống CRAB sau khi ngừng meropenem
So sánh tỷ lệ sử dụng meropenem phù hợp với vai trò kháng sinh ban đầu và thay thế lần lượt là là 55,2% và 75,0%, có thể thấy tỷ lệ này với vai trò thay thế là cao hơn, có thể do tiêu chí đánh giá của chúng tôi đặt ra: với phác đồ kinh nghiệm, ngoài các thuốc phù hợp với khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị, còn có một tiêu chí đánh giá phù hợp nữa là khi đã có đủ căn cứ về việc bệnh nhân không đáp ứng với C3G Rõ ràng khi meropenem được sử dụng thay thế, chúng tôi đã có đủ căn cứ để đánh giá tiêu chí
59 trên Trong khi nếu meropenem được sử dụng ban đầu, một vài ca bệnh chúng tôi không đủ căn cứ để chứng minh vi khuẩn có thể đã kháng C3G, như vậy kết quả đánh giá sẽ là không phù hợp Đồng thời, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế, hướng dẫn được ưu tiên sử dụng để đánh giá tính phù hợp trong nghiên cứu này, không được cập nhật từ 2015, như vậy có thể đã không còn phù hợp với sự phát triển đề kháng của vi khuẩn cũng như tình hình dịch tễ tại cơ sở Điều đó một phần ảnh hưởng việc đánh giá tính phù hợp với vai trò kháng sinh ban đầu, tại vì nếu được cập nhật thì meropenem có thể xuất hiện nhiều hơn trong các phác đồ được khuyến cáo, từ đó làm tăng tỷ lệ phù hợp theo các hướng dẫn điều trị
Chỉ định kháng sinh theo giá trị procalcitonin huyết thanh
Bàn luận về tính mới và một số hạn chế của nghiên cứu này
Trong số các đề tài nghiên cứu đã thực hiện bởi các sinh viên trường Đại học Dược
Hà Nội, đề tài về carbapenem chủ yếu tập trung vào các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp (chẳng hạn như viêm phổi), nhiễm khuẩn huyết, hoặc nghiên cứu về thực trạng chung sử dụng kháng sinh meropenem trong nhiều bệnh nhiễm khuẩn trên toàn bệnh viện Đề tài về nhiễm khuẩn CNS chủ yếu thực hiện trên viêm màng não ở đối tượng trẻ em, có khá ít đề tài thực hiện trên người lớn Các đề tài đó phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh nói chung, chứ không phân tích về một kháng sinh cụ thể được sử dụng trên bệnh nhân Các đề tài ở các cơ sở, bệnh viện khác về nhiễm khuẩn CNS cũng chủ yếu nghiên cứu về viêm màng não, và phần lớn ở đối tượng trẻ em
Chính vì vậy, trong hiểu biết của chúng tôi, đây là đề tài đầu tiên nghiên cứu về thực trạng sử dụng một loại kháng sinh, cụ thể là meropenem, trên những bệnh nhân người lớn mắc nhiễm trùng CNS (do đề tài này không ghi nhận đối tượng trẻ em) Những bệnh nhân sử dụng meropenem đều là những bệnh nhân nặng, tình trạng bệnh lý phức tạp, đòi hỏi chế độ điều trị khắc nghiệt Chúng tôi cũng hi vọng đề tài này là cơ sở để phát triển những đề tài tương tự khác, đồng thời cũng là căn cứ để triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, cũng như chương trình mô phỏng và tối ưu hóa nồng độ meropenem trong CSF, từ đó tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, hướng tới sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả trên bệnh nhân Đề tài của chúng tôi cũng có một số hạn chế Thứ nhất, nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả hồi cứu, dựa trên những thông tin tiếp cận được trong bệnh án điện tử Quá trình thu thập số liệu sẽ có một số điểm hạn chế nhất định, như là thiếu các thông tin về mức độ nhiễm khuẩn, liều dùng và cách dùng thuốc, xét nghiệm cận lâm sàng, diễn biến các triệu chứng lâm sàng, sự phân tích của bác sĩ trên diễn biến bệnh … ở một số bệnh nhân Thứ hai, nghiên cứu này không ghi nhận đối tượng trẻ em, đã bỏ sót một nhóm đối tượng có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm trùng CNS
Mặc dù phương pháp nghiên cứu vẫn có những hạn chế, tuy nhiên kết quả của nghiên cứu đã thể hiện rõ thực trạng sử dụng kháng sinh meropenem trong điều trị bệnh nhiễm trùng CNS tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong năm 2023
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
Qua nghiên cứu 47 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng thần kinh trung ương, được điều trị bằng meropenem tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 01/01/2023 đến 31/12/2023, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
Về đặc điểm bệnh nhân
- Giới tính: đa số là nam Độ tuổi: từ 18 đến 89, đa số là người già
- Viêm màng não là bệnh phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu Nhiễm khuẩn CNS có thời gian mắc rải rác quanh năm
- Đa số các bệnh nhân được nhập viện từ tuyến dưới, tình trạng bệnh phức tạp
- Đa số bệnh nhân có bệnh mắc kèm, nhiều nhất là tăng huyết áp và viêm phổi
- Có tổng cộng 15 bệnh nhân có tiền sử thần kinh đáng lưu ý, 29 bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn
- Đặc điểm lâm sàng: cứng cổ là phổ biến nhất, các dấu hiệu khác như dấu hiệu Kernig, sốt, đau đầu, rối loạn ý thức có tỷ lệ ít hơn
- Đặc điểm cận lâm sàng: đa số có tình trạng tăng bạch cầu và procalcitonin huyết thanh
Về đặc điểm vi sinh
- 31/47 bệnh án dương tính với vi sinh (18/31 được làm kháng sinh đồ), 14/47 bệnh án âm tính với vi sinh, 2/47 bệnh án không làm xét nghiệm vi sinh Dịch não tủy là mẫu bệnh phẩm được lấy làm xét nghiệm nhiều nhất
- Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số, trong đó nhiều nhất là K.pneumoniae MRSA là vi khuẩn Gram dương phổ biến nhất Các vi sinh vật khác bao gồm
- Trong 18 bệnh án làm kháng sinh đồ, số lượng bệnh án cho kết quả vi khuẩn Gram âm nhạy cảm và đề kháng với meropenem lần lượt là 3 và 6 Các bệnh án còn lại là vi khuẩn Gram dương, không làm MIC với meropenem
Về các đặc điểm về sử dụng thuốc
- 29 bệnh nhân sử dụng meropenem trong phác đồ khởi đầu 18 bệnh nhân sử dụng phác đồ khởi đầu không chứa meropenem Khi được đổi sang meropenem, 16/18 bệnh nhân sử dụng với vai trò kháng sinh thay thế, 2/18 bệnh nhân sử dụng với vai trò kháng sinh hướng đích vi khuẩn
- Có 3 phác đồ meropenem đơn độc, còn lại là phối hợp với thuốc khác
- Tất cả các bệnh nhân được dùng theo đường tiêm truyền tĩnh mạch, đa số là trong 3h Dung môi được sử dụng là dung dịch nước muối sinh lý với các thể tích khác nhau từ 50ml đến 200ml
- Có 10 trường hợp ngừng meropenem và sử dụng phác đồ khác để điều trị tiếp
Về tính hợp lý của meropenem
- Trên khía cạnh lựa chọn thuốc: Tỷ lệ sử dụng meropenem phù hợp với vai trò kháng sinh ban đầu, thay thế và hướng đích lần lượt là là 55,2%, 75,0% và 50,0%
- Trên khía cạnh liều dùng: Tỷ lệ bệnh nhân được dùng phù hợp với liều khuyến cáo trong y văn (cả hiệu chỉnh và không hiệu chỉnh) là 71%
Về hiệu quả điều trị
- Hơn một nửa mẫu nghiên cứu có tiến triển tốt Khoảng một phần ba số bệnh nhân có tiên lượng tử vong hoặc tử vong tại bệnh viện Bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn có tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân không có tình trạng này ĐỀ XUẤT
Nhiễm trùng CNS là một bệnh lý nặng, nguyên nhân gây bệnh rất đa dạng, tỷ lệ tử vong và di chứng cao nếu không được sử dụng kháng sinh kịp thời Việc lựa chọn được kháng sinh hợp lý cần căn cứ vào tình trạng bệnh nhân, cũng như các số liệu thống kê mức độ kháng thuốc của vi khuẩn tại nơi điều trị Hơn thế nữa, việc tối ưu hóa điều trị, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả trên bệnh nhân cả về lựa chọn và liều lượng cũng nên được quan tâm triệt để Chúng tôi đưa ra một số đề xuất:
- Tiến hành thêm các đề tài nghiên cứu phân tích tính hợp lý, đánh giá hiệu quả của các kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng CNS;
- Chú ý hiệu chỉnh liều phù hợp với khuyến cáo nhằm tối ưu hóa sử dụng thuốc trên bệnh nhân
1 Bộ Y tế (2015), "Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn", Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015),
Nhà xuất bản Y học, tr 117-122
2 Bộ Y tế (2015), "Viêm màng não mủ", Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015), Nhà xuất bản Y học, tr 229-233
3 Bộ Y tế, Báo cáo giám sát kháng kháng sinh tại Việt Nam 2020: Nhà xuẩt bản Y học, tr 51-56
4 Bộ Y tế (2020), Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, (Ban hành kèm theo Quyết định số 5631 ngày 31 tháng 12 năm 2020), Nhà xuất bản Y học, tr 3-4, 19-21
5 Bộ Y tế (2022), "Meropenem", Dược thư Quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, tr 950-952
6 Bộ Y tế (2024), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao, (Ban hành kèm theo Quyết định số: 162/QĐ-BYT ngày 19 tháng 01 năm 2024 của Bộ trưởng
Bộ Y tế), Nhà xuất bản Y học, tr 42-57
7 Trần Thị Hải Đường (2018), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm màng não mủ tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ,
Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội
8 Bùi Thanh Hà, Nguyễn Thị Liên Hà, et al (2023), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm màng não mủ ở người lớn tại bệnh viện tỉnh Thanh Hóa", Tạp chí Y học Việt Nam, 2
9 Vũ Thị Đức Hạnh (2006), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm màng não mủ tại khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ,
Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội