48 3.2 Phân tích một số nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên năm 2022 ..... Phân tích một số nguyên nhân từ chố
TỔNG QUAN
Tổng quan về Bảo hiểm Y tế và các vấn đề liên quan
1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế: Ở nước ta, BHYT là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ khám chữa bệnh cho nhân dân [1],[2]
Hệ thống bảo hiểm y tế đã được điều chỉnh qua từng thời kỳ Điều lệ BHYT được sửa đổi phù hợp với thực tế của đất nước Phạm vi bảo hiểm BHYT được mở rộng thêm và ngày càng khẳng định vai trò của một chính sách tốt đẹp phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội hiện tại của đất nước
Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế, Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 do Quốc hội ban hành thì bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [2]
1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân
Thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân là một chủ trương lớn của Đảng và Nhà nước, có ý nghĩa an sinh đối với đời sống cộng đồng, góp phần thực hiện bình đẳng, tiến bộ và công bằng xã hội Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề bao phủ của hệ thống BHYT phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm: Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; Bao phủ gói quyền lợi BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh [3],[4]
BHYT toàn dân mà các nước hướng tới chính là độ bao phủ BHYT tới mọi tầng lớp nhân dân [1],[2]
Phát triển BHYT toàn dân bền vững là một trong những mục tiêu trọng tâm của ngành y tế Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012
– 2015 và 2020 đặt ra mục tiêu ít nhất tỷ lệ bao phủ 70% dân số tham gia BHYT năm 2015 và 80% cho năm 2020.[5]
1.1.3 Đặc điểm của quỹ bảo hiểm y tế:
Theo khoản 3 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008, quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [2],[6]
Nguồn hình thành quỹ BHYT do người lao động và chủ sử dụng lao động, cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng góp
Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ
Tùy theo mỗi quốc gia và tổ chức quỹ BHYT, thông thường quỹ BHYT dành một tỷ lệ nhất định để chi cho các hoạt động quản lý bộ máy tổ chức điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ dùng để chi trả cho chi phí KCB của người tham gia BHYT[2],[6] Ở Việt Nam, Tổng số tiền đóng bảo hiểm y tế được phân bổ và sử dụng như sau:
Bảng 1.1 Phân bổ và sử dụng quỹ BHYT ở Việt Nam [7],[8],[9]:
STT Nội dung Mục đích
1 Dành 90% cho khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh)
- Chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại các Điều 14, 26, 27 và 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP
- Trích để lại cho các cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có đủ điều kiện theo quy định tại khoản 1 Điều 34 Nghị định 146/2018/NĐ-CP
Dành 10% số tiền đóng bảo
- - Mức chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế tối đa bằng 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế Mức chi phí quản lý
5 hiểm y tế cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế cụ thể hằng năm và nội dung chi thực hiện theo quy định của Thủ tướng Chính phủ;
- Mức trích quỹ dự phòng là số tiền còn lại sau khi đã trích quỹ quản lý quỹ bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm a khoản này, tối thiểu bằng 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế
- Quỹ KCB BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá trình khám và điều trị của bệnh nhân BHYT Ở Việt Nam, quỹ KCB dùng để chi trả các chi phí sau [2],[10]:
- Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con
- Khám bệnh sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh
- Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ
Y tế sử dụng trong KCB được thanh toán theo quy định [27].
Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế
1.2.1 Khái niệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế;
Thanh toán chi phí BHYT là hình thức thanh toán chi phí KCB trực tiếp hay gián tiếp của tổ chức quản lý quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT thông qua các thủ tục pháp lý do Nhà nước quy định [11]
- Thanh toán trực tiếp: là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT [11]
- Thanh toán gián tiếp: Là cơ quan BHYT chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT thông qua cơ sở khám, chữa bệnh [11]
1.2.2 Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược điểm:
Theo điều số 30 luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 và Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, có 03 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT [1],[12]:
Thanh toán theo định suất
- Khái niệm: Là phương thức mà cơ sở khám chữa bệnh được cơ quan bảo hiểm trả trước một khoản tiền nhất định theo định kỳ (trong thời gian từng năm) căn cứ theo số người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đó Số tiền trả trước cho cơ sở y tế là số tiền bình quân tính trên đầu thẻ đăng ký [1]
- Ưu điểm: Tạo nguồn tự chủ về kinh phí KCB BHYT cho cơ sở khám chữa bệnh, từ đó cơ sở có kinh phí chẩn bị thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo quy định phục vụ việc KCB cho người bệnh BHYT, tăng cường công tác chăm sóc sức khoẻ cộng đồng
- Kiểm soát được chi phí, quản lý nguồn lực hiệu quả hơn
- Nhược điểm: Chưa thực sự dựa trên nguy cơ sức khỏe và chi phí dịch vụ y tế, chưa công bằng giữa các đơn vị rủi ro vượt quỹ cao do chi phí đa tuyến, thiếu cơ chế theo dõi, giám sát chất lượng dịch vụ y tế và chi tiền túi của bệnh nhân bảo hiểm y tế [13]
- Trách nhiệm của cơ quan BHXH với cộng đồng người tham gia BHYT là chưa cao
Thanh toán theo phí dịch vụ
- Khái niệm: Là phương thức mà cơ quan bảo hiểm thanh toán thực chi cho cơ sở KCB theo giá của mỗi loại dịch vụ kỹ thuật và giá mỗi loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân Cơ sở KCB phải có biểu giá hoặc biểu lệ phí cụ thể theo từng khoản mục đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt [2]
- Nguyên tắc thanh toán: thanh toán theo thực tế sử dụng dịch vụ cho người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ được thoả thuận Xét về thời gian sử dụng dịch vụ và thanh toán đây là phương thức thanh toán hồi cứu theo khối lượng dịch vụ đã sử dụng
- Ưu điểm: dễ thực hiện, có lợi cho cả ba bên tham gia BHYT Người bệnh BHYT được nhận các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất và vật tư y tế cao nhất theo danh mục do Bộ Y tế quy định; cơ sở KCB cũng thuận tiện cung cấp
7 các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế cho người bệnh BHYT; cơ quan BHXH cũng chỉ phải thống kê, áp giá các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế theo giá quy định mà cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh BHYT để làm số liệu thanh quyết toán với cơ sở KCB [6]
- Nhược điểm: vô tình đã khuyến khích các cơ sở KCB cố tình chỉ định làm nhiều dịch vụ y tế cho bệnh nhân BHYT, sẽ thu được nhiều kinh phí về cho cơ sở; khó kiểm soát chi phí, mất cân đối thu chi của cơ quan bảo hiểm y tế Khả năng rủi ro tài chính cho người dân rất cao, tỷ lệ trả tiền túi trực tiếp cho các dịch vụ kỹ thuật khó kiểm soát, nguy cơ nghèo hoá dân số cao [6],[2],[13]
Thanh toán theo trường hợp bệnh
- Khái niệm: Là phương thức được cơ quan Bảo hiểm thanh toán chi phí điều trị trọn gói của mỗi bệnh nhân cho cơ sở khám chữa bệnh theo gói của nhóm bệnh chẩn đoán đã quy định ở từng loại bệnh mà bệnh nhân đã được thầy thuốc chẩn đoán và điều trị [2],[6],[14]
- Ưu điểm: Xét trên tổng thể, phương thức thanh toán này là khoa học, tiên tiến, chính xác, công bằng nhất mà các nước có lịch sử phát triển BHYT từ hàng trăm năm nay đang thực hiện, tăng tính minh bạch giữa các bên, tăng chất lượng dịch vụ, thanh toán nhanh chóng, thuận lợi, sử dụng quỹ hợp lý, chống quá tải tuyến trên và điều chỉnh giá nhanh chóng
- Nhược điểm: Khó khăn trong việc phân loại nhóm bệnh do thiếu dữ liệu chính xác để phân nhóm, giảm quyền lợi người bệnh, chia nhỏ thời gian điều trị, nâng mức độ lâm sàng không phù hợp, cần hệ thống công nghệ thông tin tốt hỗ trợ [14]
1.2.3 Các căn cứ pháp lý để thanh toán chi phí KCB BHYT:
- Trong quá trình thực hiện công tác KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT, để đảm bảo được thanh toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở khám chữa bệnh phải thực hiện đúng theo nội dung các văn bản pháp lý được bạn hành
Bảng 1.2 Hệ thống các văn bản pháp luật liên quan việc thanh toán chi phí
STT Văn bản Nội dung
Luật BHYT và các văn bản dưới luật hướng dẫn thi hành Luật BHYT
2 Luật số 46/2014/QH13 của Quốc hội
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật Bảo hiểm y tế
3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2008 của Chính phủ
Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế
4 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày
Sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày
17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT)
5 Thông tư liên tịch số
24/11/2014 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính
Hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế
Các văn bản ban hành danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế, danh mục dịch vụ kỹ thuật
1 Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế:
Ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế
2 Thông tư số 52/2017/TT-BYT Quy định về kê đơn thuốc hoá dược
9 ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế sinh phẩm trong điều trị ngoại trú
3 Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế
Ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
Danh mục vật tư y tế
1 Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ y tế
Ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
2 Quyết định số 2192/QĐ-BYT ngày 31/5/2017 của Bộ y tế
Về việc đính chính thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1 Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế
Quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
2 Thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 của Bộ Y tế
Quy định việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật
3 Thông tư số 18/2016/TT-BYT ngày 30/6/2016 của Bộ Y tế
Giám định bảo hiểm y tế
1.3.1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế
Quy trình giám định bảo hiểm y tế được ban hành theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, theo đó việc thực hiện giám định BHYT được triển khai thực hiện đồng thời tại cơ quan BHXH, tại CSKCB, và tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh [15]
Nội dung giám định BHYT bao gồm [1]:
- Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;
- Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Việc giám định BHYT phải đảm bảo chính xác, công khai, minh bạch
Tổ chức BHYT thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định
1.3.2 Phương pháp giám định theo tỷ lệ
Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (sau đây gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám định, kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán
Giám định tỷ lệ được áp dụng thực hiện để giám định thường kỳ, theo chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất công tác khám, chữa bệnh, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
1.3.2.2 Nguyên tắc thực hiện Đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan của mẫu được chọn, đại diện cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán
Phù hợp với cách quản lý, lưu trữ hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo ngày, khoa phòng hoặc theo chẩn đoán chính)
Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ [15] Đối với các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất, tuỳ theo số lượng hồ sơ, thời gian kiểm tra, niên hạn kiểm tra Đoàn kiểm tra thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được kiểm tra, xác định số lượng hồ sơ chọn mẫu để thống nhất tỷ lệ chọn mẫu Mẫu được chọn trong đợt kiểm tra không trùng lặp với hồ sơ đã được chọn giám định tập trung theo tỷ lệ trước đó
Mẫu xác định riêng cho hồ sơ thanh toán ngoại trú và nội trú
1.3.2.3 Quy trình giám định theo tỷ lệ
Bước 1: Chọn mẫu giám định tỷ lệ
Tổ giám định BHYT thống kê, xác định số hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi loại trừ các hồ sơ từ chối thanh toán toàn bộ hoặc các hồ sơ trùng lặp thời
13 gian điều trị làm căn cứ xác định phương pháp chọn mẫu và số lượng hồ sơ cần chọn
Bước 2: Xác định phương pháp chọn mẫu
- Phương pháp 1: Chọn ngẫu nhiên theo ngày trong tháng
Căn cứ danh sách bệnh nhân ra viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để chọn hồ sơ giám định theo ngày trong tháng tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán
Sử dụng chức năng chọn ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn hồ sơ giám định đảm bảo đủ số lượng, chi phí
Lập danh sách hồ sơ được chọn
- Phương pháp 2: Chọn ngẫu nhiên trong tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán
Căn cứ danh sách bệnh nhân đề nghị thanh toán trong tháng, quý, sử dụng chức năng chọn ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn đủ số lượng hồ sơ
Lập danh sách hồ sơ được chọn
- Phương pháp 3: Chọn ngẫu nhiên hồ sơ theo khoa
Lập danh sách thống kê số hồ sơ ra viện theo khoa
Chọn lần lượt từng khoa, đảm bảo tối thiểu 30% hồ sơ mỗi khoa (có thể chọn ngẫu nhiên theo ngày tháng thanh toán ra viện của từng khoa)
Bước 3: Phòng Giám định BHYT thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh số lượng hồ sơ sẽ giám định theo tỷ lệ trong vòng 03 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định tập trung
Bước 4: Trưởng nhóm giám định tập trung trực tiếp phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu trong vòng 01 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định; sử dụng chức năng chọn mẫu của phần mềm giám định để lập danh sách và xác nhận trên từng trang của danh sách hồ sơ trong mẫu, niêm phong hồ sơ đã chọn
Bước 5: Xử lý kết quả giám định theo tỷ lệ
14 a) Xác định tỷ lệ sai sót trong mẫu
- Tỷ lệ sai sót được tính riêng theo từng nhóm chi phí theo quy định của BYT Tỷ lệ sai sót mỗi nhóm bằng số tiền sai sót của nhóm chia cho tổng chi phí đề nghị thanh toán của nhóm đó
- Các trường hợp đề nghị thanh toán sai đơn giá, ngoài danh mục thanh toán BHYT không tính vào tỷ lệ sai sót trong mẫu mà giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT b) Xác định số tiền thanh toán BHYT đối với hồ sơ còn lại trong danh mục chọn mẫu
- Xác định tỷ lệ thanh toán mỗi nhóm chi phí: Bằng 1 trừ đi tỷ lệ sai sát của nhóm đó
- Nhân tổng chi phí cuả từng nhóm chi phí trên từng hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu với tỷ lệ thanh toán của nhóm chi phí đó
- Nhân tổng số tiền đề nghị thanh toán với mức hưởng BHYT của từng hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu
Chọn mẫu giám định được thực hiện vào đầu mỗi tháng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhiều hồ sơ thanh toán, cần giám định hàng tháng; vào đầu mỗi quý đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quy mô nhỏ [14].
Thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT là loại bỏ những khoản chi phí sai chế độ, sai mục đích, sai quy định ra khỏi báo cáo quyết toán (đề nghị thanh toán) BHYT của CSKCB [14],[2]
1.4.1 Thực trạng về chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán tại một số cơ sở y tế
BHYT là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng được Đảng và Nhà nước hết sức coi trọng Từ khi triển khai thực hiện, diện bao phủ BHYT ngày càng được mở rộng, người dân được chăm sóc sức khỏe bằng các dịch vụ y tế ngày càng tốt hơn Đặc biệt, người dân các tỉnh
15 miền núi, vùng sâu, vùng xa, vùng đồng bào DTTS được tham gia BHYT từ nguồn Ngân sách nhà nước, được tiếp cận với các dịch vụ y tế ngay từ tuyến y tế cơ sở
Mặc dù BHYT là chính sách nhân văn trong việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân nhưng vẫn còn những băn khoăn cần phải giải quyết giữa ngành y tế và BHXH
Hiện nay, các cơ sở KCB gặp nhiều khó khăn trong công tác thanh toán chi phí điều trị BHYT trong khi bảo hiểm xã hội (BHXH) ngày càng siết chặt công tác thanh toán chi phí KCB bằng BHYT Một số nơi bị từ chối thanh toán BHYT với số tiền hàng chục tỷ đồng Các văn bản quy định hỗ trợ, hướng dẫn về thanh toán bảo hiểm thường xuyên được bổ sung, cập nhật để hạn chế tình trạng vượt trần thanh toán bảo hiểm những năm vừa qua
1.4.1.1 Thực trạng về tỷ lệ hồ sơ và chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối thanh toán tại một số cơ sở y tế
Bảng 1.3 Thực trạng về chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một số cơ sở y tế
STT Tên tác giả (năm nghiên cứu) Địa điểm nghiên cứu
Hồ sơ Chi phí (VNĐ)
Số lương từ chối thanh toán
Tỷ lệ hồ sơ bị từ chối (%)
Tổng chi phí KCB đề nghị thanh toán
Chi phí bị từ chối
Kết quả của một số nghiên cứu đã tiến hành trong giai đoạn từ năm 2016-
2021 được trình bày tại bảng 1.3 cho thấy về tỷ lệ hồ sơ bị từ chối thanh toán BHYT tại một số cơ sở y tế đang dao động từ 0,9% đến 9,37% trong tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán
Trong đó, nghiên cứu năm 2017 tại BV Quân Y 7 của tác giả Đặng Thị Son có số lượng hồ sơ bị từ chối thanh toán cao nhất, với đề nghị 61.122 hồ sơ nhưng có đến 5.728 hồ sơ bị từ chối thanh toán chiếm tỷ lệ 9,37% Kết quả nghiên cứu của
Lê Thị Thanh Thủy tại bệnh viện tâm thần Trung ương II năm 2020 cho thấy lượng hồ sơ bị từ chối thanh toán là rất cao đề nghị 16.420 hồ sơ những đã có đến 830 hồ sơ bị từ chối thanh toán chiếm tỷ lệ 5,1% Tại TTYT huyện Phú Giáo có số lượng hồ sơ đề nghị 76.172 hồ sơ bị từ chối 4,2%,TTYT Huyện Hàm Thuận Nam với 147.418 hồ sơ đề nghị thanh toán và bị từ chối 0,9%,, TTYT huyện Thanh Miện có số hồ sơ đề nghị thanh toán là 144.165 hồ sơ, hồ sợ bị từ chối thanh toán là 3.568 hồ sơ chiếm tỷ lệ 2,5%, BVĐK Thủ Đức và BVĐK Hoài Đức có số lượng hồ sơ bị từ chối thanh toán KCB BHYT lần lượt là 138.257 hồ sơ đề nghị thanh toán,6.090 hồ sơ bị từ chối thanh toán chiếm 4,4% và 77.882 hồ sơ đề nghị thanh toán 2.983 hồ sơ bị từ chối chiếm 3,83%
Về chi phí từ chối thanh toán KCB BHYT được phản ánh trong một số nghiên cứu đã thực hiện trước đây cho thấy tỷ lệ chi phí bị từ chối dao động từ 0,1% -1,9% trong chi phí đề nghị thanh toán của một số cơ sở khám chữa bệnh [19],[18],[4],[21] Trong đó tại các TTYT tuyến huyện tỷ lệ chi phí từ chối thanh toán chi ở mức 0,5% đến 0,7% Tại các bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố tỷ lệ chi phí bị từ chối cao hơn so với các TTYT từ 1.05% đến 1,28% [4],[19],[21]
1.4.1.2 Cơ cấu chi phí KCB bị từ chối thanh toán BHYT tại một số cơ sở y tế
Tổng quan kết quả một số nghiên cứu trong giai đoạn từ năm 2017-2021 cho thấy, cơ cấu chi phí bị từ chối chi trả BHYT tại một số bệnh viện khá tương đồng, bao gồm nhóm chi phí chẩn đoán hình ảnh – thăm dò chức năng, công khám bệnh, chi phí xét nghiệm, chi phí giường bệnh, chi phí thuốc, chi phí giường bệnh, chi phí máu, chi phí Vật tư y tế, chi phí DVKT, TTPT Kết quả được trình bày tại bảng 1.4
Bảng 1.4 Thực trạng về cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối chi trả tại một số cơ sở y tế
STT Cơ cấu chi phí
Chi phí bị từ chối thanh toán (ĐVT: đồng)
Từ kết quả ghi nhận trong một số nghiên cứu trước đây cho thấy đối với nguyên nhân bị từ chối thanh toán thuộc về CĐHA dao động từ 2 triệu đến hơn 920 triệu đồng Trong đó Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức có giá trị bị từ chối thanh toán cao nhất là 920.591.000 đồng Bệnh viện tâm thần Trung Ương 2 không bị từ chối thanh toán Đối với DVKT-TTPT các chi phí bị từ chối thanh toán giao động từ 54 ngàn đến hơn 870 triệu, giá trị bị từ chối cao nhất vẫn ở BVĐKKV Thủ Đức với giá trị 870.412.000 đồng và thấp nhất là Bệnh viện tâm thần Trung Ương 2 với 54.800 đồng
Chi phí về thuốc bị từ chối thanh toán dao động từ 3 triệu đến hơn 1 tỷ, ở TTYT Phú Giáo nghiên cứu năm 2017 thì chi phí thuốc bị từ chối thanh toán là 174.928.905 đồng, đối với ngày giường thì bị từ chối thanh toán cao nhất là BVĐKKV Thủ Đức và BV Quân Y 7, đối với chi phí thuộc về xét nghiệm chi phí bị từ chối dao động từ 113 ngàn đến hơn 263 triệu đồng trong đó BV ĐKKV Thủ Đức bị từ chối thanh toán cao nhất, đối với chi phí chuyển viện và chi phí VTYT, chi phí ngày giường có chi phí bị từ chối thanh toán cao nhất là 82 triệu đồng.Cao nhất về chi phí ngày giường bị từ chối thanh toán vẫn là tại BVĐK KV Thủ Đức là 82.006.000 đồng và thứ hai là BV Quân Y 7là 74.460.000 đồng
Tổng hợp kết quả nghiên cứu về cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán BHYT theo hình thức KCB nội trú, ngoại trú tại một số cơ sở y tế như sau:
Bảng 1.5: Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán BHYT theo hình thức KCB nội trú, ngoại trú tại một số cơ sở y tế STT Tên tác giả (năm nghiên cứu) Địa điểm nghiên cứu
Nội trú Ngoại trú Chi phí từ chối thanh toán
Chi phí từ chối thanh toán
TTYT huyện Hàm Thuận Nam
Kết quả nghiên cứu đã tiến hành cho thấy tỷ lệ chi phí KCB điều trị nội trú bị từ chối thanh toán dao động từ tỷ lệ 0,63% đến 1,5% Tỷ lệ chi phí KCB điều trị ngoại trú dao động từ 0,3% đến 2,08%
Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên
1.5.1 Giới thiệu về Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên
Bệnh viện được xây dựng từ năm 1924, từ năm 2013 đến nay bệnh viện đã được công nhận bệnh viện loại I với 1000 giường bệnh
Căn cứ quyết định số 1227/QĐ-UBND ngày 4/6/2018 của Ủy ban Nhân dân tỉnh Daklak về việc đổi tên Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk thành Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên trực thuộc Sở y tế Đắk Lắk Ngày 12/2/2019 Bệnh viện chính thức chuyển sang cơ sở mới khang trang tại 184 Trần Quý Cáp, phường Tự
An, Thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk
Hình 1.1 Logo bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên
(Nguồn: https://benhvienvungtaynguyen.vn) Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên là đơn vị sự nghiệp công lập hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh Đắk Lắk; hoạt động theo mô hình đơn vị sự nghiệp tự đảm bảo chi thường xuyên (nhóm II); có tư cách pháp nhân, có trụ sở làm việc, có con dấu riêng, được mở tài khoản riêng theo quy định của pháp luật; chịu sự chỉ đạo, quản lý trực tiếp về tổ chức, biên chế, chuyên môn kỹ thuật, nghiệp vụ và hoạt động tài chính, cơ sở vật chất của Sở Y tế nhằm đảm bảo thống nhất quản lý của ngành y tế; chịu sự quản lý hành chính theo lãnh thổ của UBND tỉnh
Chức năng và nhiệm vụ của bệnh viện
Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên có chức năng cung cấp dịch vụ cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng cho người bệnh và các đối tượng khác có yêu cầu trong phạm vi toàn tỉnh, một số tỉnh lân cận và nước bạn Lào, Campuchia Thực hiện các nghiên cứu khoa học, triển khai ứng dụng khoa học, công nghệ, kỹ thuật hiện đại để nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh Tham gia đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực y tế, phòng chống dịch bệnh, hợp tác quốc tế và công tác chỉ đạo chuyên môn tuyến dưới trong phạm vi toàn tỉnh và khu vực được phân công
Bệnh viện có các nhiệm vụ chính là:
- Cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, nội trú và ngoại trú và toàn bộ bệnh tật từ các nơi khác chuyển đến cũng như tại địa phương
- Đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ về y tế
- Nghiên cứu khoa học về y học và ứng dụng những tiến bộ kỹ thuật y học
- Thực hiện hoạt động chỉ đạo và kết hợp với các bệnh viện tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật
- Tuyên truyên, giáo dục sức khoẻ cho cộng đồng
- Quản lý, sử dụng hiệu quả ngân sách Nhà nước và các nguồn kinh phí hợp pháp khác
- Tổ chức các hoạt động công tác xã hội trong bệnh viện
Cơ cấu tổ chức tại Bệnh viện
- Lãnh đạo Bệnh viện: Gồm Giám đốc và 03 Phó Giám đốc;
+ Giám đốc Bệnh viện là người đứng đầu, chịu trách nhiệm trước Giám đốc
Sở Y tế và trước pháp luật về toàn bộ hoạt động của Bệnh viện;
+ Phó Giám đốc Bệnh viện là người giúp Giám đốc Bệnh viện phụ trách một số lĩnh vực công tác; chịu trách nhiệm trước Giám đốc Bệnh viện và trước pháp luật về nhiệm vụ được phân công;
- Gồm 07 phòng chức năng và 30 khoa chuyên môn Trong đó gồm 22 khoa Lâm sàng, 05 khoa cận lâm sàng và 03 khoa hậu cần
- Các hội đồng tư vấn chuyên môn: Gồm 07 hội đồng
Hình 1.2 Cơ cấu tổ chức tại Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên
Khoa Hồi sức tích cực- Chống độc
Khoa Hồi sức cấp cứu Nhi,
Khoa Phẫu thuật-Gây mê hồi sức
Khoa Chấn thương chỉnh hình
Khoa Ngoại Thần kinh Khoa Ngoại
Tổng hợp Khoa Cấp cứu
Khoa Ngoại Thận Khoa Phụ sản
Khoa Tai Mũi Họng Khoa Mắt Khoa Lão
Khoa Nội Tim mạch Khoa Nội
Khoa Nhi tổng hợp Khoa Truyền nhiễm
Khoa Răng hàm mặt Khoa Y học cổ truyền
Khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng
Khoa Cấp cứu và Can thiệp tim mạch
P Vật tư Trang thiết bị
P Kế hoạch – Quản lý chất lượng
Khoa Thăm dò chức năng Khoa Chẩn đoán hình ảnh Khoa Giải phẫu bệnh Khoa Nội soi Khoa Xét Nghiệm
Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn
TỔ CHỨC ĐẢNG ĐOÀN THỂ CÁC HỘI ĐỒNG
Cơ cấu về nhân lực
Tổng số nhân viên y tế của Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên tính đến ngày 31/12/2022 là 1.265 người, gồm:
- Số viên chức: 818 người (chiếm 64,7%), trong đó: hợp đồng lao động theo Nghị định 111/2022/NĐ-CP (NĐ 68-NĐ 161) của Chính phủ là 81 người
- Hợp đồng bệnh viện: 447 người (chiếm 35,3%)
1.5.2 Thực hiện giám định theo tỷ lệ tại Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên
1.5.2.1 Hoạt động khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện:
Theo kết quả thống kê năm 2022, Bệnh viện ĐK Vùng Tây Nguyên đã tiếp nhận hơn 247.226 lượt bệnh nhân đến khám và điều trị
Trong đó: Số bệnh nhân khám và điều trị ngoại trú là 173.046 lượt và điều trị nội trú là 74.180 lượt Với tổng số ngày điều trị nội trú là 506.094 ngày
1.5.2.2 Hoạt động giám định BHYT tại Bệnh viện:
Hàng quý, BHXH căn cứ trên tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí BHYT của bệnh viện được nhập vào phần mềm FPT.eHospital Trên phần mềm FPT.eHospital, các giám định viên của BHXH nhặt ngẫu nhiên 30% trên tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán của bệnh viện theo ngày, lập danh sách các hồ sơ cần giám định và thông báo đến bệnh viện để thực hiện giám định.
Tính cấp thiết của đề tài
Trong thời gian qua, chính sách BHYT Việt Nam đã thường xuyên được rà soát, đổi mới và ngày càng hoàn thiện hơn, tạo điều kiện thuận lợi, phục vụ tốt hơn cho người tham gia BHYT Tuy nhiên, hiện nay, vẫn còn những tồn tại, hạn chế không nhỏ trong công tác kiểm soát, thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB Tình trạng vượt định mức quỹ BHYT và tình trạng không quyết toán một phần hoặc toàn bộ hồ sơ chi phí điều trị BHYT cũng là vấn đề đặt ra tương đối lớn đối với các bệnh viện.Tại Bệnh viên ĐK Vùng Tây Nguyên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh do BHYT chi trả nên các nguyên nhân dẫn tới từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh vẫn chưa được làm rõ Vì vậy bệnh viện chưa có những giải pháp
27 hiệu quả nhằm hạn chế tình trạng vượt quỹ và từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Do đó, tiến hành phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh do BHYT chi trả là hết sức cần thiết Từ đó góp phần tăng cường việc chỉ định hợp lý nhưng vẫn đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi khám tại CS KCB để hoàn thiện cơ chế chính sách BHYT và nâng cao hiệu quả, thuận lợi trong việc thanh toán chi phí KCB BHYT, cân bằng lợi ích của đơn vị và người bệnh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
Toàn bộ hồ sơ bị từ chối thanh toán của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú có BHYT tại Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên tỉnh Đắk Lắk từ 01/01/2022 đến 31/12/2022
2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu:
Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2022 đến 31/12/2022 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên, địa chỉ 184 Trần Quý Cáp, Phường Tự An, Thành Phố Buôn Ma Thuột.
Phương pháp nghiên cứu
- Các nguyên nhân từ chối thanh toán do chi phí DVKT, TTPT
Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh do BHYT chi trả tại Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên tỉnh Đắk Lắk năm 2022
- Cơ cấu chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán và bị từ chối thanh toán tại
BVĐK Vùng Tây Nguyên năm 2022
- Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bị từ chối thanh toán
- Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bị từ chối thanh toán phân loại theo nhóm chi phí
- Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bị từ chối thanh toán theo nhóm điều trị
- Các nguyên nhân từ chối thanh toán do chi phí ngày giường
- Các nguyên nhân từ chối thanh toán liên quan tới thuốc
- Các nguyên nhân từ chối thanh toán liên quan tới chi phí công khám bệnh
- Các nguyên nhân từ chối thanh toán do chi phí DVKT, TTPT
- Các nguyên nhân từ chối thanh toán do chi phí xét nghiệm,
- Các nguyên nhân từ chối thanh toán do chi phí CĐHA, TDCN, VTYT
Mô tả cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bị từ chối thanh toán tại bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây
Phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bệnh viện Đa Khoa Vùng
Hình 2.4 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu
Các biến số của nghiên cứu trong đề tài được xác định như sau:
Bảng 2.6 Các biến số trong mô tả cơ cấu chi phí điều trị của Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán năm 2022
TT Tên biến Định nghĩa/Giải thích Phân loại biến
Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã bị cơ quan BHYT từ chối thanh toán tại Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên năm
Cơ cấu hồ sơ bị từ chối thanh toán KCB
Là hồ sơ BHXH từ chối thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị của đối tượng bệnh nhân ngoại trú và nội trú
Hồi cứu số liệu từ Báo cáo quyết toán của BHXH với bệnh viện
2 Chi phí thanh toán BHYT
Là tổng chi phí khám chữa bệnh của tất cả các bệnh nhân BHYT tham gia khám chữa bệnh năm 2022 mà
BV Đa khoa vùng Tây nguyên đề nghị thanh toán với cơ quan BHXH
Hồi cứu từ tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán, các biểu C79a-
TT Tên biến Định nghĩa/Giải thích Phân loại biến
Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán BHYT theo nhóm
KCB điều trị nội trú và ngoại trú
Chi phí đã thực hiện điều trị cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú, nhưng không được BHXH thanh toán cho CS KCB
Hồi cứu từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB
Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bị từ chối thanh toán
BHYT phân loại theo nhóm chi phí điều trị
Chi phí đã thực hiện điều trị cho bệnh nhân nội trú,ngoại trú nhưng không được BHXH thanh toán cho CS KCB
Hồi cứu từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB
Cơ cấu chi phí thuốc bị từ chối thanh toán
Là chi phí cho các chỉ định thuốc của người bệnh điều trị nội trú, ngoại trú
Hồi cứu từ bảng kê thanh toán viện phí và biên bản giám định
Cơ cấu chi phí khám bệnh bị từ chối thanh toán
Là chi phí khám bệnh của người bệnh nội trú, ngoại trú bị từ chối thanh toán trong quá trình khám điều trị
Hồi cứu từ bảng kê thanh toán chi phí khám, viện phí và biên bản giám định
TT Tên biến Định nghĩa/Giải thích Phân loại biến
DVKT, TTPT bị từ chối thanh toán
Chi phí cho các chỉ định DVKT, TTPT thực hiện trên người bệnh để điều trị bệnh
Hồi cứu từ bảng kê thanh toán chi phí khám, viện phí và biên bản giám định
Cơ cấu chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán
Chi phí cho các xét nghiệm cận lâm sàng của người bệnh điều trị nội trú, ngoại trú,
Hồi cứu từ bảng kê thanh toán viện phí và biên bản giám định
CĐHA, TDCN bị từ chối thanh toán
Chi phí cho các chỉ định CĐHA, TDCN của người bệnh điều trị nội trú, ngoại trú
Hồi cứu từ bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị ngoại trú và nội trú
Mục tiêu 2:Phân tích một số nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh điều trị bảo hiểm y tế của Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên năm 2022
Nguyên nhân từ chối do chi phí ngày giường
Những chi phí bị từ chối thanh toán liên quan đến thực hiện thủ tục thanh toán ngày giường
Hồi cứu từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB
TT Tên biến Định nghĩa/Giải thích Phân loại biến
Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí liên quan đến thuốc
Những sai sót trong quá trình chỉ định thực hiện khám bệnh, điều trị bệnh, phối hợp sử dụng thuốc, cơ sở dữ liệu, thực hiện các thông tư nghị định và các công tác liên quan đến thanh toán BHYT chi phí thuốc
Hồi cứu từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CS KCB
Nguyên nhân từ chối thanh toán liên quan chi phí công khám bệnh
Những sai sót trong quá trình chỉ định thực hiện khám bệnh, điều trị bệnh và công tác thanh toán BHYT công khám
Hồi cứu từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CS KCB
Nguyên nhân từ chối thanh toán liên quan chi phí DVKT,
Những sai sót trong quá trình chỉ định thực hiện khám bệnh, điều trị bệnh, thanh toán các DVKT, TTPT
Hồi cứu từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CS KCB
Nguyên nhân từ chối thanh toán liên quan chi phí xét nghiệm
Những sai sót trong quá trình thực hiện điều trị liên quan đến thực hiện, thanh toán các xét ngiệm
Hồi cứu từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CS KCB
TT Tên biến Định nghĩa/Giải thích Phân loại biến
Nguyên nhân từ chối thanh toán liên quan chi phí CĐHA,
Những sai sót trong quá trình thực hiện điều trị liên quan đến thực hiện, thanh toán các chi phí CĐHA, TDCN
Hồi cứu từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CS KCB
Nguyên nhân từ chối thanh toán liên quan chi phí VTYT
Những sai sót trong quá trình thực hiện điều trị, thanh toán liên quan đến sử dụng VTYT
Hồi cứu từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CS KCB
Nhóm nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB
Những sai sót về thủ tục hành chính, do chuyên môn, sai sót do chưa cập nhật văn bản và nguyên nhân khác
Hồi cứu từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CS KCB
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu:
2.2.3.1 Kỹ thuật, công cụ thu thập số liệu:
* Kỹ thuật thu thập số liệu: Hồi cứu đối với các tài liệu, sổ sách liên quan đến mục tiêu nghiên cứu trong năm 2022
- Bảng kê thanh toán chi phí thuốc BHYT biểu 20/BHYT, lưu tại phòng tài chính kế toán bệnh viện
- Bảng tổng hợp thanh toán chi phí điều trị ngoại trú BHYT biểu C79a-HD, lưu tại phòng tài chính kế toán bệnh viện
- Bảng thống kê thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật biểu 21/BHYT, lưu tại phòng tài chính kế toán bệnh viện
- Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT biểu C82-HD quý 1, 2, 3, 4 năm 2022, lưu tại phòng tài chính kế toán bệnh viện
- Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT số 19/HD-BHYT, báo cáo quyết toán của Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên và Bảo hiểm xã hội tỉnh Đắk Lắk năm 2022, lưu tại phòng tài chính kế toán bệnh viện
- Báo cáo tổng hợp xuất, nhập tồn thuốc năm 2022 của khoa dược bệnh viện lưu tại Khoa dược bệnh viện
* Công cụ thu thập số liệu: Biểu mẫu thu thập số liệu từ các tài liệu sẵn có trên phần mềm quản lý bệnh viện FPT information System (Chi tiết tại phụ lục)
2.2.3.2 Cách thu thập dữ liệu:
- Trích xuất số liệu cần thu thập từ biên bản quyết toán BHYT năm 2022, biên bản giám định 4 quý năm 2022
- Trích xuất số liệu cần cho phân tích trong bảng kê thanh toán BHYT được tổng hợp trên biểu 79a, 79b bảng kê thanh toán DVKT trên biểu 21, bảng kê thanh toán thuốc trên biểu 20 có trên phần mềm Microsoft Excel
- Trích xuất các số liệu cần thiết cho phân tích thuốc bị từ chối thanh toán trong báo cáo tổng hợp xuất, nhập tồn thuốc năm 2022 của khoa dược để phân loại thuốc theo nguồn gốc, theo nơi sản xuất, theo nhóm tác dụng
- Dùng các hàm VLOOKUP, SUM, IF, COUNT, SUMIF, AUTOFILTER, PIVOT TABLE… để tổng hợp dữ liệu giữa các bảng biểu khác nhau
Toàn bộ hồ sơ bị từ chối thanh toán tại Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên tỉnh Đắk Lắk từ 01/01/2022 đến 31/12/2022
2.2.4 Xử lý và phân tích số liệu:
2.2.4.1 Phương pháp xử lý số liệu:
- Kiểm tra dữ liệu trong biên bản quyết toán, các biểu 79a, biên bản giám định BHYT, đối chiếu bảng kê chi phí khám, chữa bệnh của từng hồ sơ bệnh án Sau đó chuẩn hoá, làm sạch số liệu và tổng hợp vào phần mềm Microsoft Excel,
35 trình bày bằng phần mềm Microsoft Excel for windows và Microsoft Word for windows Tổng hợp và phân tích bằng Microsoft Excel
- Dùng lệnh Sort & Filter để lọc các dữ liệu muốn lọc riêng Ví dụ: mã thẻ BHYT
- Dùng lệnh Sort để sắp xếp theo thứ tự và kết hợp dùng lệnh Filter để lọc tất cả những dữ liệu giống nhau Sau đó dùng SUM để tính tổng Ví dụ như tính tổng toàn bộ chi phí bị từ chối thanh toán do sai giá xét nghiệm
- Các kết quả được trình bày dưới dạng bảng bằng phần mềm Microsoft excel và Microsoft Word
- Phân tích số liệu bằng phương pháp:
Phương pháp so sánh: so sánh các giá trị, số liệu trong phân tích
Phương pháp tỷ lệ: tỷ lệ giữa các đại lượng trong các yếu tố hợp thành tại các bảng số liệu
+ CP: chi phí từ chối thanh toán + ∑CP: Tổng chi phí từ chối thanh toán + P: Tỷ lệ chi phí từ chối thanh toán
Mục tiêu 1 Mô tả cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã bị cơ quan bảo hiểm y tế từ chối thanh toán tại Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên năm
- Tỷ lệ cơ cấu hồ sơ KCB BHYT điều trị bị từ chối thanh toán
- Tỷ lệ kết quả thanh toán chi phí KCB BHYT
- Tỷ lệ cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán BHYT theo nhóm KCB điều trị nội trú, ngoại trú
- Tỷ lệ cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bị từ chối thanh toán BHYT phân loại theo nhóm chi phí điều trị
- Tỷ lệ cơ cấu chi phí thuốc bị từ chối thanh toán
- Tỷ lệ cơ cấu chi phí khám bệnh bị từ chối thanh toán
- Tỷ lệ cơ cấu chi phí DVKT, TTPT bị từ chối thanh toán
- Tỷ lệ cơ cấu chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán
- Tỷ lệ cơ cấu chi phí CĐHA, TDCN bị từ chối thanh toán
- Tỷ lệ cơ cấu chi phí VTYT bị từ chối thanh toán
Mục tiêu 2: Phân tích một số nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên năm 2022
- Tỷ lệ từ chối thanh toán do chi phí ngày giường
- Tỷ lệ từ chối thanh toán do chi phí thuốc
- Tỷ lệ từ chối thanh toán do chi phí công khám bệnh
- Tỷ lệ từ chối thanh toán do chi phí DVKT, TTPT
- Tỷ lệ từ chối thanh toán do chi phí xét nghiệm
- Tỷ lệ từ chối thanh toán do chi phí CĐHA, TDCN
- Tỷ lệ từ chối thanh toán do chi phí VTYT
- Tỷ lệ nhóm nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Mô tả cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bị từ chối thanh toán tại Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên năm 2022
3.1.1 Cơ cấu hồ sơ KCB BHYT điều trị bị từ chối thanh toán
Trong năm 2022, tổng số hồ sơ KCB BHYT của Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên đề nghị thanh toán là 247.226 hồ sơ Kết quả phân tích cơ cấu hồ sơ thanh toán KCB BHYT được trình bày tại bảng 3.7
Bảng 3.7 Cơ cấu tỷ lệ hồ sơ KCB BHYT điều trị bị từ chối thanh toán năm 2022 Đối tượng
Tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán
Lượng hồ sơ lấy giám định
Hồ sơ từ chối thanh toán
Nhận xét: Trong 247.226 hồ sơ đề nghị thanh toán năm 2022 có 7.694 hồ sơ bị từ chối thanh toán chiếm tỷ lệ 3,1% so với tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán Trong đó, tỷ lệ hồ sơ KCB nội trú bị từ chối là 3,4% cao hơn so với tỷ lệ hồ sơ KCB ngoại trú bị từ chối 3,0%
3.1.2 Kết quả thanh toán phí khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên năm 2022
Kết quả thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên năm 2022 như sau:
Bảng 3.8 Kết quả tỷ lệ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên năm 2022 Đơn vị: đồng
STT Đối tượng Chi phí
Thanh toán (VNĐ) Tỷ lệ (%)
1 Tổng chi phí KCB đề nghị thanh toán BHYT 422.872.678.595 100,0
2 Chi phí của các hồ sơ lấy giám định
3 Tổng chi phí KCB BHYT được chấp nhận thanh toán 422.314.248.276 99,9
4 Chi phí bị từ chối thanh toán
Nhận xét: Tổng chi phí khám chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT năm
2022 của Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên là 422.872.678.595 đồng Chi phí thanh toán BHYT năm 2022 là 422.314.248.276 tương đương đạt 99.99% Trong đó chi phí điều trị bị từ chối thanh toán trong năm 2022 là 558.430.319 đồng chiếm tỷ lệ 0.1% tổng chi phí khám chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT
3.1.3 Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán BHYT theo nhóm KCB điều trị nội trú, ngoại trú
Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán phân loại theo nhóm điều trị ngoại trú và nội trú tại bệnh viện ĐK vùng Tây Nguyên năm 2022 Đơn vị: đồng Đối tượng
Tổng chi phí KCB đề nghị thanh toán (VNĐ)
Chi phí bị từ chối thanh toán
Ngoại trú 83.376.261.869 86.352.011 0,1 15,5 Nội trú 339.496.416.726 472.078.307 0,14 84,5 Tổng 422.872.678.595 558.430.319 0,13 100.0
Nhận xét: Xem xét cơ cấu chi phí KCB bị từ chối thanh toán BHYT theo nhóm điều trị trong năm 2022 cho thấy chi phí điều trị nội trú bị từ chối thanh toán chiếm chủ yếu với 472.078.307 đồng, chiếm tỷ trọng 84,5% tổng chi phí bị từ chối của bệnh viện Chi phí điều trị ngoại trú bị từ chối thanh toán là 86.352.011 đồng thấp hơn, chỉ chiếm tỷ trọng 15,5%
3.1.4 Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bị từ chối thanh toán BHYT phân loại theo nhóm chi phí điều trị
Khi tới cơ sở KCB BHYT, người bệnh sẽ được sử dụng các gói dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm: chi phí ngày giường (giường bệnh), chi phí khám bệnh, chi phí thuốc, chi phí vật tư y tế (VTYT), chi phí xét nghiệm, chi phí chẩn đoán hình ảnh (CĐHA), thăm dò chức năng (TDCN), chi phí dịch vụ kỹ thuật (DVKT), các thủ thuật, phẫu thuật (TTPT), nên có kết quả phân tích cơ cấu điều trị theo nhóm chi phí như sau:
Bảng 3.10 Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán KCB BHYT phân loại theo nhóm chi phí điều trị Đơn vị tính: đồng
STT Nhóm chi phí Chi phí từ chối thanh toán
Nhận xét: Trong tổng số 588.430.319 đồng chi phí bị từ chối thanh toán bao gồm 7 nhóm chi phí là chi phí giường bệnh, chi phí thuốc, chi phí khám bệnh, chi
40 phí DVKT, TTPT, chi phí xét nghiệm, chi phí CĐHA, TDCN và chi phí VTYT Trong đó nhóm chi phí giường bệnh bị từ chối thanh toán cao nhất với giá trị 226.051.029 đồng chiếm tỷ lệ 40,5% Đối với nhóm chi phí thuốc bị từ chối thanh toán đứng thứ 2 với giá trị 123.513.737 đồng chiếm tỷ lệ 22,1%, chi phí nhóm khám bệnh với giá trị 80.421.059 đồng chiếm tỷ lệ 14,4% đứng thứ 3, thấp nhất là nhóm chi phí VTYT giá trị là 7.715.275 đồng chiếm 1,4%
3.1.4.1 Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú bị từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị
Bảng 3.11 Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT điều trị ngoại trú bị từ chối thanh toán tại bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên năm 2022 Đơn vị tính: đồng
Nhận xét: Xem xét chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT điều trị ngoại trú bị từ chối thanh toán bao gồm 6 nhóm chi phí là chi phí khám bệnh, chi phí thuốc, chi phí xét nghiệm, chi phí CĐHA/TDCN, chi phí DVKT/TTPT và chi phí VTYT Trong đó chi phí bị từ chối thanh toán cao nhất là chi phí khám bệnh với giá trị 48.658.284 đồng chiếm tỷ lệ 56,3%, tiếp sau đó là chi phí thuốc bị từ chối thanh toán với giá trị 31.274.667 đồng chiếm tỷ lệ 36,2% Các chi phí xét
TT Nhóm chi phí Chi phí từ chối thanh toán
41 nghiệm chiếm 4,9%, chi phí CĐHA/TDCN chiếm 1,1%, chi phí DVKT/TTPT, chi phí VTYT bị từ chối lần lượt với tỷ lệ 1,0% và 0,41%
3.1.4.2 Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT nội trú bị từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị
Bảng 3.12 Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT điều trị nội trú bị từ chối thanh toán tại bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên năm 2022 Đơn vị tính: đồng
TT Nhóm chi phí Chi phí từ chối thanh toán
Nhận xét: Xem xét chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT điều trị nội trú bị từ chối thanh toán bao gồm 7 nhóm chi phí là chi phí ngày giường, chi phí thuốc, chi phí DVKT/TTPT, chi phí xét nghiệm, chi phí khám bệnh, chi phí CĐHA/TDCN, chi phí máu và chi phí VTYT Đáng chú ý là chi phí ngày giường bị từ chối thanh toán chiếm chủ yếu với tổng 226.051.029 đồng, chiếm tỷ lệ là 47,9% Đứng thứ hai là chi phí thuốc có giá trị 92.239.070 đồng chiếm 19,5%, đứng thứ ba là chi phí DVKT/TTPT chiếm tỷ lệ 12,0% Các chi phí khác
42 chiếm tỷ lệ ít như chi phí xét nghiệm chiếm 9,2%, chi phí khám bệnh ciếm 6,7%, chi phí CĐHA/TDCN chiếm 3,1% và chi phí VTYT chiếm tỷ lệ ít nhất là 1,6%
3.1.5 Cơ cấu chi phí thuốc bị từ chối thanh toán
3.1.5.1 Cơ cấu chi phí thuốc điều trị cho bệnh nhân nội trú, ngoại trú bị từ chối thanh toán Để hiểu rõ hơn vấn đề cơ cấu chi phí thuốc bị từ chối thanh toán chủ yếu thuộc nhóm thuốc điều trị cho bệnh nhân nội trú, ngoại trú, cơ cấu chi phí thuốc được phân loại như sau:
Bảng 3.13 Cơ cấu chi phí thuốc bị từ chối thanh toán cho bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú tại bệnh viện đa khoa vùng tây nguyên năm 2022 Đơn vị tính: đồng
STT Nhóm chi phí thuốc điều trị
Chi phí thuốc từ chối thanh toán (VNĐ) Tỷ lệ %
Phân tích một số nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên năm 2022
3.2.1 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí ngày giường
Phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán KCB BHYT tại bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên theo nhóm chi phí ngày giường cho kết quả trình bày tại bảng 3.23
Bảng 3.23 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí ngày giường
STT Nguyên nhân từ chối thanh toán
Chi phí ngày giường bị từ chối thanh toán (VNĐ)
1 Thanh toán ngày giường sai quy định (1 ngày giường lớn hơn 4h) 190.534.520 84,3
2 Thanh toán chi phí có ngày y lệnh ra sau ngày ra viện 32.670.823 14,5
Nhận xét: Tổng chi phí ngày giường bị từ chối thanh toán là 226.051.029 đồng, đáng chú ý nguyên nhân bị từ chối thanh toán cao nhất là do thanh toán ngày giường sai quy định (1 ngày giường lớn hơn 4h) giá trị là 190.534.520 đồng chiếm tỷ lệ 84,3%.Việc áp mã ngày giường khá phức tạp, đồng thời sự thay đổi các thông tư hướng dẫn về áp giá, áp mã ngày giường cũng như thay đổi cách tính số lượng ngày điều trị là một trong những nguyên nhân dẫn tới sai sót loại này
3.2.2 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc
Phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán KCB BHYT tại bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên theo nhóm chi phí thuốc cho kết quả trình bày tại bảng 3.24
Bảng 3.24 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc
STT Nguyên nhân từ chối thanh toán
Chi phí thuốc bị từ chối thanh toán (VNĐ)
1 Thuốc phối hợp không phù hợp, thuốc kê không đúng tờ hướng dẫn sử dụng 51.378.347 46,8
Thuốc ngoài danh mục sử dụng tại bệnh viện không nằm trong danh mục được thực hiện, thuốc có trong cơ cấu giá
3 Bệnh viện đề nghị sai mức hưởng 2.418.837 2,2
4 Giá thuốc thanh toán lớn hơn giá thuốc được phê duyệt chênh lệch giá 2.280.718 2,1
5 Thanh toán không đúng theo TT30 2.162.320 2,0
Danh mục thuốc chưa cật nhật hoặc sai thông tin thuốc như: mã thuốc thuộc gói thầu nhóm thầu
8 Mã bác sĩ không đúng với danh mục được duyệt 144.630 0,1
Nhận xét: Tổng chi phí thuốc bị BHYT từ chối thanh toán là
109.839.737 đồng, trong đó chiếm tỷ lệ bị từ chối thanh toán cao nhất là nguyên nhân do thuốc phối hợp không phù hợp, thuốc kê không đúng tờ hướng dẫn sử dụng với 46,8% có giá trị 51.378.347 đồng, nguyên nhân do thuốc ngoài danh
51 mục sử dụng tại bệnh viện không nằm trong danh mục được thực hiện, thuốc có trong cơ cấu giá DVKT đứng vị trí thứ hai với giá trị là 48.500.623 đồng chiếm tỷ lệ 44,2%
3.2.3 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí công khám bệnh
Phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán KCB BHYT tại bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên theo nhóm chi phí công khám bệnh cho kết quả trình bày tại bảng 3.25
Bảng 3.25 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí công khám bệnh Đơn vị tính: đồng
STT Lý do từ chối thanh toán
Chi phí công khám bị từ chối thanh toán (VNĐ)
1 Hồ sơ sử dụng một dịch vụ khám bệnh nhiều hơn 1 lần 52.192.779 64.9
2 Mã thẻ không có dữ liệu thẻ (so với CSDL quản lý thẻ của BHXHVN) 13.492.024 16,8
3 Sai mức hưởng BHYT (đúng tuyến trái tuyến, thẻ mới thẻ cũ) 5.560.401 6,9
4 Khám bệnh đề nghị tiền khám trên 1 chuyên khoa sai quy định 4.757.070 5,9
Thẻ sai nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (so với CSDL quản lý thẻ của
Nhận xét : Nguyên nhân tiền công khám bị BHYT từ chối thanh toán là do hồ sơ sử dụng một dịch vụ khám bệnh nhiều hơn 1 lần có giá trị 52.192.779 đồng chiếm tỷ lệ 64,9% (do chuyển phòng khám và tính khám hai phòng
52 khám khác nhau nhưng vẫn cùng chuyên khoa (do không có bác sĩ khám) nên bị từ chối thanh toán tiền khám bệnh nguyên nhân này một phần do quy định của phần mềm), nguyên nhân do mã thẻ không có dữ liệu thẻ (so với CSDL quản lý thẻ của BHXHVN) đứng vị trí thứ hai với giá trị là 13.492.024 đồng chiếm tỷ lệ 16,8%, nguyên nhân do sai mức hưởng BHYT (đúng tuyến trái tuyến, thẻ mới thẻ cũ) có giá trị 5.560.401 đồng chiếm tỷ lệ 6,9%
3.2.4 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT-TTPT
Phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán KCB BHYT tại bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên theo nhóm chi phí DVKT-TTPT cho kết quả trình bày tại bảng 3.26
Bảng 3.26 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT-TTPT Đơn vị tính: đồng
STT Nguyên nhân từ chối thanh toán Chi phí công khám bị từ chối thanh toán (VNĐ)
1 DVKT không nằm trong danh mục được thực hiện 30.618.482 53,1
2 DVKT thanh toán không đúng quy định thông tư 39 /2018/TT-BYT 9.711.165 16,9
3 Chỉ định không phù hợp với chẩn đoán 9.505.661 16,5
4 Hồ sơ sử dụng chi phí phẫu thuật nhiều hơn 1 lần trong 1 ngày 7.460.461 12,9
5 Thay băng vết mổ ngoài quy định theo CV 1044/BYT 329.600 0,6
Nhận xét: Nguyên nhân phổ biến nhất bị từ chối thanh toán chi phí DVKT-
TTPT là do thực hiện các DVKT không nằm trong danh mục thực hiện
(DVKT thí điểm) với giá trị 30.618.482 đồng chiếm tỷ lệ 53,1% bị từ chối thanh toán nhiều nhất, sau đó là DVKT thanh toán không đúng quy định thông tư 39 /2018/TT-BYT và Chỉ định không phù hợp với chẩn đoán bị từ chối thanh toán chiếm tỷ lệ lần lượt là 16,9% và 16,5%
3.2.5 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm
Phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán KCB BHYT tại bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên theo nhóm chi phí xét nghiệm cho kết quả trình bày tại bảng 3.27
Bảng 3.27 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm Đơn vị tính: đồng
STT Nguyên nhân từ chối thanh toán
Chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán (VNĐ)
Thực hiện phân tích máu tế bào ngoại vi không đúngTT35/2016/TT-
Xét nghiệm thực hiện không đúng quy chế, xét nghiệm không hợp lý
(bệnh viện hết hoá chất)
3 Thực hiện xét nghiệm không đủ điều kiện của thông tư 35/2016-BYT 2.815.900 5,9
Nhận xét: Nguyên nhân bị từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm phổ biến nhất là do các chỉ định này được phòng giám định BHXH xác định không tuân thủ theo thông tư số 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 và thông tư 35/2016/TT- BYT của Bộ Y tế ngày 31/12/2021 dẫn đến xuất toán các chi phí Trong đó, chi phí xét nghiệm khi Bệnh viện đề nghị BHYT thanh toán thực hiện dịch vụ CLS cụ thể là tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bị xuất toán nhiều nhất 25.548.600
54 đồng chiếm tỷ lệ 53,6%.(Cụ thể tháng 07/2022 Bệnh viện thực hiện XN máu tại BVĐK Thiện Hạnh 2.275 ca, nhưng chỉ mã hoá đúng theo quy định 1.722 ca Còn 553 ca mã hoá không đúng theo quy định) tiếp theo chi phí bị từ chối thanh toán cao thứ hai là xét nghiệm thực hiện không đúng quy chế, xét nghiệm không hợp lý có giá trị 19.301.957 đồng chiếm tỷ lệ 40,5%
3.2.6 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí CĐHA, TDCN
Phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán KCB BHYT tại bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên theo nhóm chi phí CĐHA, TDCN cho kết quả trình bày tại bảng 3.28
Bảng 3.28 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí CĐHA, TDCN
STT Nguyên nhân từ chối thanh toán
Chi phí CĐHA, TDCN bị từ chối thanh toán (VNĐ)
Không có chỉ định, chỉ định không phù hợp với chẩn đoán, chỉ định trùng lặp, không đúng TT 35/2016/ TT-BYT
2 Dịch vụ không có trong danh mục thực hiện 5.203.476 33,7
3 Thiếu chỉ định của bác sĩ, thiếu y lệnh 2.232.000 14,5
4 Chênh lệch giá, áp sai giá 414.267 2,7
Nhận xét: Chi phí CĐHA,TDCN bị BHYT từ chối thanh toán là do thực hiện không có chỉ định, chỉ định không phù hợp với chẩn đoán, chỉ định trùng lặp, không đúng TT 35/2016/ TT-BYT bị từ chối thanh toán nhiều nhất chiếm tỷ lệ tới 49,1%, dịch vụ không có trong danh mục thực hiện chiếm tỷ lệ bị từ chối thanh toán cao thứ hai với giá trị 5.203.476 đồng chiếm 33,7%
3.2.7 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí VTYT
BÀN LUẬN
Phân tích một số nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên năm 2022
Nguyên nhân từ chối do chi phí ngày giường
Qua kết quả nghiên cứu ta thấy chi phí giường bị từ chối thanh toán tới 226.051.029 đồng chiếm tỷ lệ 40,5% Chủ yếu do chi phí ngày giường bị kéo dài ngày do bác sĩ ở khoa điều trị nội trú kéo dài ngày nằm viện của bệnh nhân, bộ phận giám định BHYT đã trừ bớt số ngày nằm viện của bệnh nhân vì cho rằng diễn biến của bệnh không phù hợp với ngày điều trị nội trú; sai thanh toán ngày giường, lỗi này thuộc về điều dưỡng hành chính khi thanh toán ngày giường cao hơn với ngày bệnh nhân nằm điều trị nội trú;
Nguyên nhân từ chối thanh toán liên quan đến thuốc điều trị
Chi phí xuất toán liên quan đến thuốc là 123.513.737 đồng Trong đó, chi phí bị từ chối do mã bác sĩ không đúng với danh mục được duyệt là 144.630 đồng chiếm tỷ lệ 0,13%, chi phí bị từ chối này là thấp nhất Cao nhất trong các nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán do thuốc là do thuốc phối hợp không phù hợp và thuốc kê không đúng chỉ định với số tiền bị từ chối thanh toán là 51.378.347 đồng chiếm tỷ lệ 46.78% Bị từ chối thanh toán cao không kém là chi phí thuốc bị từ chối do thuốc ngoài danh mục sử dụng tại bệnh viện không nằm trong danh mục được thực hiện, thuốc có trong cơ cấu giá DVKT với 48.500.623 đồng chiếm tỷ lệ 44.16% nguyên nhân từ chối do bệnh viện đề nghị
65 sai mức hưởng giá trị là 2.418.837 đồng chiếm tỷ lệ 2.2%, nguyên nhân do giá thuốc thanh toán lớn hơn giá thuốc được phê duyệt chênh lệch giá là 2.280.718 đồng, chỉ chiếm 2.08%, ngoài ra còn một số nguyên nhân khác như: thanh toán không đúng theo TT30, danh mục thuốc chưa cật nhật hoặc sai thông tin thuốc như: mã thuốc thuộc gói thầu nhóm thầu và thống kê sai.
Việc xuất toán chi phí thuốc ngoài danh mục cho thấy các lỗi sai sót trong việc cập nhật thông tin thuốc lên phần mềm FPT.eHospital tại khoa Dược Từ lỗi do sai các chi tiết nhỏ nhưng gây ra thiệt hại lớn đến nguồn quỹ bảo hiểm y tế của bệnh viện Do đó, cần xem xét lập ra quy trình ánh xạ thuốc và quy trình cập nhật thông tin thuốc lên phần mềm của bệnh viện, nhằm đảm bảo loại trừ nguyên nhân sai sót trên
Là một bệnh viện đa khoa tuyến cuối của khu vực 5 tỉnh Tây Nguyên, số lượng thuốc sử dụng tại bệnh viện khá lớn, bên cạnh số lượng thuốc điều trị bệnh chính được cấp dài ngày, số lượng thuốc hỗ trợ điều trị được kê toa cũng vì thế tăng theo số lượng ngày điều trị cũng vì vậy sai sót chỉ định cùng lúc các cặp thuốc có trong danh mục tương tác chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, chỉ định không phù hợp với tờ hướng dẫn sử dụng, không theo phác đồ của Bộ y tế cũng thường xuyên diễn ra tại bệnh viện
Nguyên nhân là do thiếu sự liên kết và chia sẻ thông tin giữa các khoa/phòng liên quan trong việc cập nhật thông tin từ bảo hiểm xã hội, phần mềm chưa có tính năng cảnh báo khi việc kê đơn xuất hiện tình trạng tương tác chống chỉ định
Thuốc điều trị là một phần không thể thiếu trong công tác khám, chữa bệnh cho bệnh nhân tại bệnh viện nói chung và bệnh nhân bảo hiểm y tế nói riêng, việc đảm bảo cung cấp thuốc đầy đủ trong công tác cấp, phát thuốc ở khoa Dược của bệnh viện phải luôn được đảm bảo về chất lượng và số lượng, đồng thời đảm bảo việc tuân thủ các quy định của Bộ Y tế, Sở Y tế về thông tin thuốc, đơn giá, gói thầu,… Việc sai sót về áp giá thuốc tại bệnh viện cho thấy công tác quản lý về thông tin thuốc, giá thuốc tại khoa Dược và các bộ phận liên quan còn
66 nhiều vấn đề cần xem xét và khắc phục, nhằm tránh việc bị từ chối thanh toán bảo hiểm y tế như hiện nay
Một số nguyên nhân dẫn tới việc thuốc có trong cơ cấu giá DVKT bị từ chối thanh toán như: bệnh viện thực hiện gây tê nhưng thanh toán giá gây mê và đề nghị thanh toán thêm tiền thuốc gây tê là không đúng quy định, DVKT là thủ thuật gây tê nhưng phải thực hiện gây mê thì được thanh toán thêm giá gây mê khác,DVKT rừa bàng quang bệnh viện đề nghị BHYT thanh toán dụng dịch Natri Clorid 0,9% (500ml) đã được cơ cấu giá DVKT rửa bàng quang là không đúng theo quyết định 3955/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 của Bộ y tế Ban hành định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ khám chữa bệnh và Điều 3 thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của BYT về việc quy định thống nhất giá dịch vụ KB BHYT trên toàn quốc [23]
Từ các nguyên nhân xuất toán thuốc trên, cho thấy sự hạn chế trong công tác quản lý thuốc tại khoa Dược và trên phần mềm FPT.eHospital dược, đồng thời sự thiếu đồng bộ trong cách phối hợp làm việc, theo dõi, quản lý, sử dụng danh mục thuốc bảo hiểm y tế tại các khoa/phòng liên quan như công tác triển khai công văn, kế hoạch của Bộ Y tế, Sở Y tế địa phương từ Ban Giám đốc đến các khoa, phòng qua nhiều cấp dẫn đến việc triển khai chậm, không thống nhất và thiếu đồng bộ giữa các bộ phận liên quan như phòng kế hoạch tổng hợp, khoa Dược, phòng công nghệ thông tin, phòng tài chính kế toán Phòng công nghệ thông tin còn thiếu sót trong việc xử lý dữ liệu báo cáo thuốc trên phần mềm FPT.eHospital
Nguyên nhân từ chối thanh toán do chi phí công khám
- Chi phí công khám bệnh bị xuất toán là 80.110.829 đồng chiếm 14,4% trên tổng số tiền bị từ chối thanh toán, ở ngoại trú bị từ chối thanh toán nhiều hơn so với nội trú, chủ yếu do nguyên nhân hồ sơ sử dụng một dịch vụ khám bệnh nhiều hơn 1 lần và mã thẻ không có dữ liệu thẻ (so với CSDL quản lý thẻ của BHXHVN) Bên cạnh đó còn một số nguyên nhân khác như: Sai mức hưởng BHYT (đúng tuyến trái tuyến, thẻ mới thẻ cũ), Khám bệnh đề nghị tiền khám trên 1
67 chuyên khoa sai quy định, Thẻ sai nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (so với CSDL quản lý thẻ của BHXHVN)
Nguyên nhân từ chối thanh toán do chi phí DVKT-Phẫu thuật-Thủ thuật
Tổng chi phí được xác định bị từ chối thanh toán do DVKT-TTPT là 57.625.369 đồng, chiếm tỷ lệ 10,3% Nguyên nhân bị từ chối là do các DVKT đang triển khai thí điểm không thuộc quỹ BHYT (DVKT không nằm trong danh mục thực hiện) chiếm tỷ lệ 53.13%, nguyên nhân do DVKT thanh toán không đúng quy định thông tư 39 /2018/TT-BYT chiếm tỷ lệ 16.85%, nguyên nhân do chỉ định không phù hợp với chẩn đoán chiếm tỷ lệ 16.5%, hồ sơ sử dụng chi phí phẫu thuật nhiều hơn 1 lần trong 1 ngày chiếm tỷ lệ 12.95%, thay băng vết mổ ngoài quy định theo CV 1044/BYT chiếm tỷ lệ 0.57%.
- Theo kết quả nhiên cứu, chi phí bị xuất toán của các thủ thuật, phẫu thuật là không nhiều, tuy nhiên cần tuân thủ theo thông tư hướng dẫn của Bộ Y tế để tránh xảy ra những lỗi xuất toán này Có thể thấy việc kiểm soát các chỉ định dịch vụ kỹ thuật tại bệnh viện được thực hiện rất chặt chẽ Việc các bác sĩ hiểu rõ được các thông tư, nghị định qui định trong chẩn đoán, kê toa là rất cần thiết để đưa ra các chỉ định cận lâm sàng phù hợp, không lạm dụng trong kê toa chẩn đoán tránh tình trạng chỉ định chưa phù hợp, chỉ định xét nghiệm chưa hợp lý, xét nghiệm không đúng Thông tư số 35/2016/TT-BYT [24]
Nguyên nhân từ chối thanh toán do chi phí xét nghiệm
Tổng chi phí được xác định bị từ chối thanh toán do xét nghiệm là 47.666.457 đồng, chiếm tỷ lệ 8,5% Chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán ở bệnh nhân nội trú nhiều hơn so với bệnh nhân ngoại trú Kết quả nghiên cứu chi phí xét nghiệm bị từ chối cho thấy chủ yếu sai sót như xét nghiệm thực hiện không đúng quy chế, xét nghiệm không đúng quy chế, chỉ định xét nghiệm chưa hợp lý, xét nghiệm không đúng Thông tư số 35/2016/TT-BYT [24]
So sánh với kết quả nghiên cứu năm 2020 của Lê Thị Thanh Thủy về khảo sát thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do BHYT chi trả tại Bệnh viện tâm thần Trung ương II năm 2020 cho thấy: Chi phí xét nghiệm tại Bệnh viện
68 tâm thần Trung ương II bị từ chối do xét nghiệm rộng rãi không đúng với Thông tư 35/2016/TT-BYT, kết quả này cũng cho thấy sự giống nhau giữa Trung tâm Y tế huyện Ea Kar, tỉnh Đắk Lắk và Bệnh viện tâm thần Trung ương II [21]
Nguyên nhân từ chối thanh toán do chi phí CĐHA.TDCN
Hạn chế của đề tài
Đề tài chưa đi sâu nghiên cứu được cụ thể từng nguyên nhân và nhóm thuốc bị từ chối thanh toán trong tổng số tiền thuốc bị từ chối thanh toán, đồng thời chưa nghiên cứu sâu từng bệnh án bị từ chối thanh toán, dịch vụ nào bị từ
69 chối thanh toán, tên thuốc nào trong nhóm thuốc thuộc cơ cấu chi phí DVKT nào bị từ chối thanh toán Đề tài chưa nghiên cứu sâu nguyên nhân từ chối thanh toán do các tổ chức hay do các cá nhân như: Bác sĩ, dược sĩ, nhân viên tiếp nhận
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1.1 Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã bị cơ quan bảo hiểm y tế từ chối thanh toán tại Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên năm 2022
Trong năm 2022, tổng chi phí KCB đề nghị thanh toán là 422,872,678,595 đồng, trong đó số tiền BHXH chấp nhận thanh toán là 422,314,248,276 đồng chiếm tỷ lệ 99,9% và số tiền BHXH từ chối thanh toán là 588,430,319 đồng chiếm tỷ lệ 0,1% Trong đó, tỷ lệ chi phí điều trị nội trú bị từ chối thanh toán cao hơn nhiều so với bệnh nhân điều trị ngoại trú, cụ thể chi phí bị từ chối thanh toán ở nội trú là 472,078,307 đồng chiếm tỷ lệ 84.5%, còn lại ngoại trú là 86,352,011 đồng chiếm tỷ lệ 15.5%
Cơ cấu chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán gồm 7 nhóm: Chi phí giường bệnh (ngày giường), chi phí thuốc, chi phí khám bệnh, chi phí DVKT, TTPT, chi phí xét nghiệm, chi phí CĐHA, TDCN, chi phí VTYT Trong đó:
- Nhóm chi phí ngày giường có tỷ lệ bị từ chối thanh toán cao nhất chiếm 40,5% với số tiền là 226.051.029 đồng
- Nhóm chi phí thuốc có tỷ lệ bị từ chối thanh toán cao đứng thứ 2 cụ thể chiếm 22,1% với giá trị 123.513.737 đồng
- Nhóm chi phí công khám bệnh có tỷ lệ từ chối thanh toán chiếm 14,4% tổng số tiền bị từ chối thanh toán với giá trị 80.421.059 đồng
- Nhóm chi phí DVKT, TTPT chiếm tỷ lệ bị từ chối thanh toán 10,3% với giá trị 57,625,369 đồng
- Nhóm chi phí xét nghiệm có tỷ lệ bị từ chối thanh toán là 8,5% với giá trị 47.666.457 đồng
- Nhóm CĐHA, TDCN có số tiền bị từ chối thanh toán 15.437.393 đồng, chiếm tỷ lệ 2,8%
- Nhóm chi phí máu bị từ chối thanh toán số tiền 13.674.000 đồng, chiếm tỷ lệ 2.45%
- Nhóm chi phí VTYT có tỷ lệ từ chối thanh toán thấp nhất với tỷ lệ 1,4% với 7.715.275 đồng
1.2 Phân tích một số nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên năm
Nguyên nhân chi phí thủ tục giường bệnh (chi phí ngày giường) nhận thấy là chi phí bị từ chối cao nhất là do: chi phí này chỉ bị ở bệnh nhân điều trị nội trú, trong đó nguyên nhân thanh toán ngày giường sai quy định (1 ngày giường lớn hơn 4h) là nguyên nhân bị từ chối thanh toán nhiều nhất, chiếm tỷ lệ tới 84.3%, thanh toán chi phí có ngày y lệnh ra sau ngày ra viện là nguyên nhân bị từ chối thanh toán cao thứ 2, chiếm tỷ lệ 14.5%
Nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối thanh toán nhận thấy nguyên nhân bị từ chối cao nhất là khoản thuốc phối hợp không phù hợp, thuốc kê không đúng tờ hướng dẫn sử dụng, sau đó là nguyên nhân do sử dụng thuốc ngoài danh mục sử dụng tại bệnh viện không nằm trong danh mục được thực hiện, thuốc có trong cơ cấu giá DVKT
Nguyên nhân chi phí công khám bệnh bị từ chối thanh toán chủ yếu do nguyên nhân hồ sơ sử dụng một dịch vụ khám bệnh nhiều hơn 1 lần và mã thẻ không có dữ liệu thẻ (so với CSDL quản lý thẻ của BHXHVN) Bên cạnh đó còn một số nguyên nhân khác như: Sai mức hưởng BHYT (đúng tuyến trái tuyến, thẻ mới thẻ cũ)
Nguyên nhân Chi phí DVKT (PTTT) từ chối thanh toán tập trung chủ yếu ở DVKT không nằm trong danh mục được thực hiện (bệnh viện chưa cung cấp hồ sơ máy theo quy định để ký phụ lục hợp đồng KCB BHYT đồng thời gửi danh mục DVKT lên hệ thông giám định BHYT để thực hiện thanh toán), bên cạnh đó là nguyên nhân do DVKT thanh toán không đúng quy định thông tư 39 /2018/TT-BYT hay chỉ định không phù hợp với chẩn đoán
Nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán đáng chú ý do thực hiện phân tích máu tế bào ngoại vi không đúngTT35/2016/TT-BYT là nguyên
72 nhân chiếm tỷ lệ xuất toán cao nhất, cao thứ hai là nguyên nhân do xét nghiệm thực hiện không đúng quy chế, xét nghiệm không hợp lý Trong năm 2022, bệnh viện đa khoa vùng tây nguyên hết hoá chất xét nghiệm, không đấu thầu được hoá chất dẫn tới việc thực hiện các xét nghiệm bị xuất toán cao
Nguyên nhân chi phí cận lâm sàng CĐHA/TDCN bị từ chối thanh toán do không có chỉ định, chỉ định không phù hợp với chẩn đoán, chỉ định trùng lặp, không đúng TT 35/2016/ TT-BYT, dịch vụ không có trong danh mục thực hiện, thiếu chỉ định của bác sĩ, thiếu y lệnh, chênh lệch giá, áp sai giá
Nguyên nhân chi phí VTYT bị từ chối thanh toán nhận thấy do VTYT nằm trong gói dịch vụ kỹ thuật và nguyên nhân do VTYT không thanh toán riêng
Nhóm nguyên nhân từ chối thanh toán: nguyên nhân do sai sót thủ tục hành chính chiếm tỉ lệ từ chối thanh toán cao nhất, đứng ở vị trí thứ hai là nguyên nhân sai sót do chưa cập nhật các cơ chế
2 KIẾN NGHỊ Để hạn chế từ chối thanh toán chi phí vì lí do chưa nắm rõ các thông tư, quy định thì Bệnh viện cần:
- Tổ chức cập nhật hệ thống thông tin liên tục cho đội ngũ cán bộ y tế của bệnh viện (bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, nhân viên hành chính) thực hiện đúng với nhiều hình thức đa dạng như: thông báo trên giao ban bệnh viện hang ngày, trên hệ thống mạng nội bộ các văn bản mới, các quy trình khám, chữa bệnh Họp định kỳ các bộ phận sau mỗi lần quyết toán để tìm ra nguyên nhân xuất toán và khắc phục các lỗi sai
Thống kê lại các lỗi xuất toán thường gặp, giải pháp điều chỉnh và gửi xuống các khoa/phòng bằng văn bản hướng dẫn cụ thể để các khoa/phòng làm căn cứ điều chỉnh cũng như tránh gặp phải các lỗi tương tự
Cần tập huấn đào tạo về sử dụng phần mềm quản lý khám bệnh cho nhân viên y tế làm công tác nhập liệu, lưu trữ thông tin tại khoa dược, khoa khám
